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Medical Certification - FMLA/CFRA (Spanish)
Certificación médica - FMLA/CFRA
Utilice este formulario para obtener la certificación de un médico o profesional médico donde se deje constancia de la discapacidad del
empleado o de un integrante de la familia debido a un “problema de salud grave”, según se define en el Anexo A: Definiciones.
Debido al carácter confidencial de esta información, le recomendamos utilizar este formulario del siguiente modo:
1.
Suminístrele al empleado una copia de la descripción de su puesto junto con este formulario. Asegúrese de que en la
descripción del puesto se indiquen las funciones esenciales del mismo.
2.
Solicítele al empleado que:
a.
b.
c.
Entregue la descripción del puesto y la sección Certificación del profesional de la salud de este formulario al
profesional de la salud.
Llene y firme la sección Declaración del empleado respecto de un familiar que padece una enfermedad grave, si el
empleado solicita una licencia por motivos familiares para cuidar a un familiar que padece una enfermedad grave, y
entregue esta sección por separado al profesional de la salud.
Le pida al profesional de la salud que llene y firme la sección Certificación del profesional de la salud.
d.
3.
Firme y le entregue a usted la sección Certificación del profesional de la salud para sus registros, una vez que la llene
el profesional de la salud.
Archive la sección Certificación del profesional de la salud en el expediente médico confidencial del empleado.
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Certificación del profesional de la salud - A llenar por el profesional de la salud del paciente:
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Nombre del empleado
Nombre de la empresa
______________________________
Nombre del paciente (en caso de no ser el empleado)
1.
Fecha en que comenzó el problema de salud o la necesidad de recibir tratamiento:
__________
(Nota: El profesional de la salud no podrá divulgar el diagnóstico subyacente sin el consentimiento del paciente.)
______________________________
2.
Duración probable del problema de salud o del tratamiento:
3.
En Anexo A: Definiciones se explica qué se entiende por “problema de salud grave” según la Ley federal de Licencia por Motivos
Médicos y Familiares (FMLA, por sus siglas en inglés) y la Ley de Derechos Familiares de California (CFRA, por sus siglas en
inglés). ¿El problema de salud del paciente está comprendido en alguna de las categorías descritas?
Sí
4.
No
Si la certificación se extiende por un problema de salud grave del empleado, responda las siguientes preguntas:
a. ¿El empleado está en condiciones de realizar algún tipo de tarea?
Sí
No
b.
¿El empleado está en condiciones de realizar las funciones esenciales su puesto? (Responda después de haber leído la
descripción adjunta del puesto suministrada por el empleado, donde se detallan las funciones esenciales del mismo.)
Sí
No
c.
Si responde afirmativamente las preguntas 4a o 4b, indique las adaptaciones propuestas o recomendadas:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
5.
Si la certificación se extiende para el cuidado de un familiar del empleado, responda lo siguiente:
a. El paciente necesita, o necesitará, asistencia para atender sus necesidades médicas básicas, su higiene personal, sus necesidades
nutricionales, su seguridad y su traslado..
Sí
No
b.
6.
Después de haber leído la Declaración del empleado respecto de un familiar que padece un enfermedad grave, firmada por el
empleado, ¿el problema de salud del paciente justifica la atención del empleado? (Esta atención puede incluir el consuelo
psicológico o hacer los arreglos necesarios para que un tercero cuide al familiar.)
Sí
No
Indique el tiempo estimado durante el cual será necesario el cuidado o durante el cual la presencia del empleado sería conveniente
para el paciente:
____________________________________________________________
7.
Responda lo siguiente únicamente si el empleado solicita licencia intermitente o una reducción del horario laboral:
a. ¿Existen motivos médicos que justifiquen que el empleado se tome días libres en forma intermitente o que trabaje menos horas
de lo habitual para atender el problema de salud grave del empleado o del familiar?
Sí
No
b.
Si responde afirmativamente la pregunta 7a, indique la cantidad de consultas médicas o duración del tratamiento médico
estimados por el profesional de la salud u otro proveedor de servicios de salud, por recomendación del profesional de la salud.
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Firma del profesional de la salud
Fecha
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Firma del empleado
Fecha
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Declaración del empleado respecto de un familiar que padece una enfermedad grave
Deberá ser llenado y firmado por el empleado que necesita tomarse una licencia para cuidar a un familiar que padece una enfermedad
grave. El empleado deberá entregar esta sección al profesional de la salud por separado. Esta información no deberá entregarse al
empleador.
Cuando el empleado necesita tomarse una licencia por motivos familiares para cuidar a un familiar que padece una enfermedad grave,
deberá indicar el tipo de cuidado que le brindará al paciente y el tiempo estimado durante el cual lo hará, y deberá presentar un calendario
en caso de solicitar una licencia intermitente o una reducción del horario laboral:
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Firma del empleado
Fecha
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Anexo A: Definiciones
Se entiende por “problema de salud grave” toda enfermedad, lesión, afección, o problema físico y mental que implique uno de los
siguientes:
1. Atención hospitalaria
Internación (es decir, pasar la noche) en un hospital, centro de cuidados paliativos o establecimiento residencial de atención médica,
incluido cualquier período de incapacidad o tratamiento posterior relacionados con dicha internación o que resulten de ella.
2. Ausencia más tratamiento
a. Período de incapacidad de más de tres días corridos (incluido cualquier tratamiento posterior o período de incapacidad
relacionados con el problema de salud) que también requiera:

Tratamiento dos veces o más por parte de un profesional de la salud (únicamente para la FMLA, los dos tratamientos deben
realizarse dentro de un plazo de 30 días***), una enfermera o un auxiliar médico bajo la supervisión directa de un
profesional de la salud, o por parte de un proveedor de servicios de salud (p. ej., fisioterapeuta) bajo las órdenes, o por
recomendación, del profesional de la salud; o

Tratamiento brindado por un profesional de la salud por lo menos una vez y que implique un régimen de tratamiento
continuo bajo la supervisión del profesional de la salud.

ÚNICAMENTE para la FMLA, el primer tratamiento del empleado debe brindarse dentro de los siete días posteriores al
primer día de incapacidad.***
3.
Embarazo
Período de incapacidad por embarazo o para cuidados prenatales.
(Nota: La incapacidad de una empleada por embarazo queda cubierta como un problema de salud grave según la ley FMLA,
pero no según la ley CFRA.)
4.
Problemas de salud crónicos que requieren tratamiento
Un problema de salud crónico que:
a. Requiere consultas periódicas (ÚNICAMENTE para la FMLA, “periódicas” implica como mínimo dos veces al año***) para
recibir tratamiento de un profesional de la salud, o de una enfermera o auxiliar médico bajo la supervisión directa de un
profesional de la salud;
b. Se extiende durante un tiempo prolongado (quedan incluidos los episodios recurrentes de un problema de salud subyacente); y
c. Puede causar episodios de incapacidad en lugar de un lapso prolongado de incapacidad (p. ej., asma, diabetes, epilepsia, etc.).
5.
Problemas de salud permanentes o a largo plazo que requieren supervisión
Período de incapacidad permanente o a largo plazo debido a un problema de salud para el cual el tratamiento no es efectivo. El
empleado o el familiar deben estar bajo la supervisión permanente de un profesional de la salud, aunque no estén recibiendo un
tratamiento activo. Algunos ejemplos son el mal de Alzheimer, un accidente cardiovascular grave o las etapas terminales de una
enfermedad.
6.
Tratamientos múltiples (problemas de salud que no son crónicos)
Cualquier período durante el cual el empleado deba ausentarse para recibir distintos tratamientos (quedan incluidos los períodos
necesarios para recuperarse del tratamiento) de un profesional de la salud o de un proveedor de servicios de salud bajo las órdenes,
o por recomendación, de un profesional de la salud, ya sea por una cirugía reconstructiva producto de un accidente u otra lesión, o
por un problema de salud que podría causarle un período de incapacidad mayor de tres días corridos ante la falta de intervención
médica o tratamiento, tal como cáncer (quimioterapia, radiación, etc.), artritis aguda (fisioterapia) o insuficiencia renal (diálisis).
***La ley de California no establece estos plazos. Si solicita una licencia de acuerdo con las leyes FMLA/CFRA, siga lo dispuesto por la
ley de California sin estos plazos.
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