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Fotografía: Cortesía de Getty Images
Guía de beneficios
e inscripción para
empleados activos
Departamento de Recursos Humanos
Centro de Servicios
de Beneficios
1
Índice
Carta de bienvenida...............................................................................................................................................................................3
¿Qué hay de nuevo para el año 2014?.............................................................................................................................................3
Nueva cobertura de los Mercados de seguro médico...............................................................................................................4
¿Quién es elegible?.................................................................................................................................................................................8
Cómo hacer cambios en sus beneficios durante el año............................................................................................................8
Recordatorios............................................................................................................................................................................................9
WellPoints .................................................................................................................................................................................................10
Cómo ganar WellPoints.........................................................................................................................................................................11
Formulario de Verificación de examen físico anual/Pruebas biométricas objetivo........................................................12
Beneficios principales............................................................................................................................................................................14
Resumen de los beneficios..................................................................................................................................................................15
Seguro médico EPO 70/30 Opción alta...........................................................................................................................................16
Seguro médico EPO 70/30 Opción baja..........................................................................................................................................17
Seguro médico EPO 75/25 HRA.........................................................................................................................................................18
Programa de beneficios de recetas de CVS Caremark...............................................................................................................19
Cuentas de gastos flexibles (FSA)......................................................................................................................................................23
Plan FSA de gastos médicos de empleados..................................................................................................................................23
Plan FSA de cuidado de dependientes...........................................................................................................................................23
Cuadro de fondos prorrateados de HRA.........................................................................................................................................24
Descripción general de los servicios médicos de la clínica de salud local de Concentra.............................................24
Descripción del Programa de descuentos para empleados de Concentra-Ciudad de Dallas.....................................25
Información general sobre el seguro odontológico y primas mensuales..........................................................................26
Información general sobre el seguro oftalmológico y primas mensuales.........................................................................27
Información general sobre el plan de seguro de vida...............................................................................................................28
Primas mensuales de seguro de vida suplementario................................................................................................................29
Primas mensuales de seguro por muerte accidental y desmembramiento......................................................................29
Primas mensuales por seguro de vida de dependientes..........................................................................................................29
Beneficios voluntarios: Colonial Life.................................................................................................................................................30
Beneficios voluntarios: Aflac...............................................................................................................................................................32
Beneficios voluntarios: The Standard...............................................................................................................................................34
Aviso legal..................................................................................................................................................................................................36
Directorio de proveedores...................................................................................................................................................................49
Resumen de beneficios y cobertura
Los beneficios médicos disponibles representan un componente significativo del paquete de remuneración del empleado. También
implican una protección importante para usted y su familia en caso de enfermedades o lesiones.
Su plan ofrece una serie de opciones de cobertura médica. Elegir una cobertura médica es una decisión importante. Para ayudarlo a
comparar distintas opciones y tomar una decisión consciente, el seguro pone a su disposición un Resumen de Beneficios y Cobertura
(SBC) con información importante sobre todas las opciones de cobertura médica en un formato estándar.
El SBC está disponible en Internet en http://dallascityhall.com/human_resources/benefits_employees.html y
www.cityofdallasbenefits.com. También puede obtener una copia impresa sin cargo llamando al 1-888-752-9122.
2
¡Bienvenidos a los beneficios del año 2014!
Bienvenidos, colegas:
Es una gran satisfacción darles la bienvenida al período de inscripciones abiertas para 2014. La Ciudad de Dallas ofrece un
período anual de inscripciones abiertas para que los empleados analicen su cobertura de beneficios y elijan nuevas opciones
para el año entrante.
Detalles importantes para la afiliación del año 2014:
„„ El período de inscripciones abiertas para 2014 empieza el 7 de octubre de 2013 y termina el 4 de noviembre de 2013.
„„ El período de inscripciones abiertas estará activo
‰‰ Debe registrarse nuevamente en sus planes de seguros médico, odontológico y oftalmológico.
‰‰ Debe seleccionar la cobertura de sus beneficios; de lo contrario, entrará en vigencia un plan predeterminado —el
seguro médico 70/30/$3,000 de deducible de opción baja (NUEVO) con cobertura sólo para empleados— el 1 de
enero de 2014. En ese momento, no podrá cambiar su plan, a menos que experimente un evento de vida calificante.
‰‰ Sus seguros básico de vida, suplementario de vida, de vida de dependientes y por muerte y desmembramiento
accidental (AD&D) se trasladan automáticamente al plan del nuevo año.
‰‰ La cuenta de gastos flexibles (FSA), que incluye el Plan de gastos médicos del empleado (EMSP) y el Plan de cuidado del
dependiente (DCAP), no se traslada. Usted debe renovar su FSA cada año para continuar recibiendo este beneficio.
„„ Para modificar las opciones de su plan de beneficios o inscribirse en un plan FSA para 2014, debe registrarse nuevamente
durante el período de inscripciones abiertas. Hay tres formas de registrarse:
‰‰ Inscríbase en línea a través de Lawson HRIS
•• Usted puede ver y/o modificar su plan de beneficios en línea en el portal web de Lawson. Visite
https://hris.dallascityhall.com/lawson/portal; puede acceder en forma permanente a este sitio web desde
cualquier computadora con conexión a Internet.
•• Utilice su ID de red y su contraseña para acceder al portal.
‰‰ Comuníquese con el Centro de Servicios de Beneficios (BSC) al 1-888-752-9122.
‰‰ Visite el BSC en la Municipalidad de la Ciudad de Dallas, sala 1DS (horario: de lunes a viernes, de 8:15 a. m. a 5:15 p. m.)
„„ Si necesita agregar o suprimir a algún dependiente, comuníquese con el BSC al 1-888-752-9122. Asegúrese de contar
con la documentación necesaria para agregar las personas a su cargo. También puede enviar sus documentos por fax
al número 1-888-202-5571; no olvide incluir su nombre, número de ID de empleado y un teléfono de contacto en cada
página enviada para que su solicitud sea procesada.
¿Qué hay de nuevo para 2014?
La Ciudad de Dallas ha agregado un nuevo plan de beneficios para 2014. El Plan 70/30/$3,000 de deducible de opción baja
incluirá un deducible médico y de farmacia combinado, y un monto máximo de bolsillo. Revise los resúmenes de los beneficios
para obtener información adicional de este plan.
La guía de inscripción y beneficios brinda detalles sobre las opciones de beneficios. Revise el material presentado en esta guía
para informarse y tomar decisiones acertadas sobre sus beneficios para 2014. Si tiene alguna pregunta, consulte la sección de
información de contacto de proveedores para acceder a nuestros proveedores de servicios.
Como siempre, espero que continúen sintiéndose satisfechos con estos programas y servicios, dado que nos esforzamos por
mantener un paquete de beneficios competitivos para usted y su familia.
Atentamente.
El Equipo de beneficios de la Ciudad de Dallas
3
Estimado empleado de la Ciudad de Dallas:
Mediante la Ley de Atención Asequible (Affordable Care Act), se establecerán en todo el país "bolsas" de seguro médico
(Health Insurance Exchanges). Cada Estado tiene la opción de establecer un Mercado de seguro estatal que permitirá que
las personas y empleadores comparen y evalúen fácilmente los planes de seguro médico. El estado de Texas ha elegido
no implementar un mercado del estado, por lo tanto, este será administrado por el gobierno federal. La inscripción en la
cobertura de salud en el Mercado abrirá el 1 de octubre de 2013, con planes vigentes el 1 de enero de 2014. La Ley de
Protección al Paciente y Atención Asequible (Patient Protection and Accountable Care Act) exige que los empleadores
cubiertos por la Ley de Normas Laborales Justas (FLSA) avisen a los empleados antes de la fecha de inicio del Mercado
(Exchange).
En las siguientes páginas, encontrará el Aviso de Exchange que notifica a los empleados sobre los mercados. Tenga en
cuenta que el plan de la Ciudad de Dallas cumple con el valor mínimo requerido para los planes de salud, por lo tanto, es
posible que los empleados de la Ciudad no sean elegibles para un subsidio en el Mercado. Específicamente, este aviso está
diseñado para:
‰‰ Informar a los empleados la existencia del Mercado (Exchange) y dar una descripción de los servicios allí proporcionados;
‰‰ Explicar cómo los empleados pueden ser elegibles para un crédito impositivo de prima o una reducción de los costos
compartidos si el plan del empleador no cumple con determinados requisitos;
‰‰ Informar a los empleados que si adquieren cobertura mediante el Mercado (Exchange), pueden perder cualquier
aporte del empleador del costo de la cobertura proporcionada por el empleador, y que todo o parte de este aporte del
empleador puede excluirse a los fines de los impuestos federales sobre los ingresos; e
‰‰ Incluir información de contacto del Mercado (Exchange) y una explicación de los derechos de apelación.
Si tiene alguna pregunta sobre su cobertura o si desea información adicional sobre este formulario, comuníquese con el
Centro de Servicios de Beneficios al 1-888-752-9122.
Atentamente.
Ciudad de Dallas
Departamento de Recursos Humanos
Centro de Servicios de Beneficios
4
Nueva cobertura de los Mercados de seguro médico
Opciones y su cobertura de salud
Formulario aprobado
OMB N.º 1210-0149
(caduca el 30-11-2013)
PARTE A: Información general
Cuando partes clave de la ley de atención médica entren en vigencia en 2014, habrá una nueva manera de adquirir seguro
médico: el Mercado de seguro médico. Para asistirlo mientras evalúa opciones para usted y su familia, este aviso le brinda
información básica sobre el nuevo Mercado y la cobertura de salud basada en el empleo ofrecida por su empleador.
¿Qué es el Mercado de seguro médico?
El Mercado está diseñado para ayudarlo a encontrar un seguro médico que cumpla con sus necesidades y se ajuste a su
presupuesto. El Mercado ofrece un sólo lugar donde encontrar y comparar opciones de seguro médico privado. También es
posible que sea elegible para un nuevo tipo de crédito impositivo que reduzca su prima mensual de inmediato. El período de
inscripción abierta para la cobertura de seguro médico mediante el Mercado comienza en octubre de 2013 para las coberturas
que comienzan el 1 de enero de 2014.
¿Puedo ahorrar dinero en las primas de mi seguro médico en el Mercado?
Es posible que califique para ahorrar dinero y disminuir su prima mensual, pero sólo si su empleador no ofrece cobertura o si
ofrece cobertura que no cumple con determinados estándares. Los ahorros en la prima para la que es elegible depende de
los ingresos de su grupo familiar.
¿La cobertura de salud del empleador afecta la elegibilidad para ahorros en las primas mediante el
Mercado?
Sí. Si usted tiene una oferta de cobertura médica de su empleador que cumple con determinados estándares, no será elegible
para un crédito impositivo mediante el Mercado y es posible que desee inscribirse en el plan de salud de su empleador.
Sin embargo, puede ser elegible para un crédito impositivo que disminuya su prima mensual o para una reducción en
determinados costos compartidos si su empleador no le ofrece ninguna cobertura o no ofrece cobertura que cumpla con
determinados estándares. Si el costo de un plan de su empleador que lo cubriría a usted (y no a otros miembros de su familia)
es superior al 9.5% de los ingresos de su grupo familiar en el año o si la cobertura que ofrece su empleador no cumple con
el estándar de "valor mínimo" estipulado por la Ley de Atención Asequible (Affordable Care Act), puede ser elegible para un
crédito impositivo.1
Nota: Si adquiere un plan de salud mediante el Mercado en lugar de aceptar la cobertura médica ofrecida por su empleador,
es posible que pierda el aporte del empleador (si existiera) a la cobertura ofrecida por el empleador. Asimismo, el aporte
del empleador —así como el aporte del empleado a la cobertura ofrecida por el empleador— a menudo se excluye de los
ingresos a los fines de los impuestos federales y estatales sobre los ingresos. Sus pagos para la cobertura mediante el Mercado
se hacen después de impuestos.
¿Cómo puedo obtener más información?
Para obtener más información sobre la cobertura ofrecida por su empleador, consulte la descripción de su plan o comuníquese
con el Centro de Servicios de Beneficios de la Ciudad de Dallas al 1-888-752-9122.
El Mercado puede ayudarlo a evaluar las opciones de cobertura, incluida su elegibilidad para cobertura mediante el Mercado
y su costo. Visite HealthCare.gov para obtener más información, incluida una solicitud en línea para cobertura de seguro de
salud e información de contacto de un Mercado de Seguro Médico en su área.
_______________________________
1
Un plan de salud patrocinado por el empleador cumple con el "estándar de valor mínimo" si la parte del plan de los costos de beneficios totales
autorizados por el plan no es menos del 60% de dichos costos.
5
Nueva cobertura de los Mercados de seguro médico (continuación)
Esta sección incluye información sobre cualquier cobertura de salud ofrecida por su empleador. Si decide completar una
solicitud para cobertura en el Mercado, se le solicitará que brinde esta información. Esta información está numerada para que
se corresponda con la solicitud del Mercado.
6
Nueva cobertura de los Mercados de seguro médico (continuación)
_______________________________
*
Un plan de salud patrocinado por el empleador cumple con el "estándar de valor mínimo" si la parte del plan de los costos de beneficios totales
autorizados por el plan no es menos del 60% de dichos costos (Sección 36B©(2)(C)(ii) del Código de Rentas Internas de 1986).
7
¿Quién es elegible?
Usted puede elegir su cobertura de servicios de salud y la de sus dependientes elegibles durante el período anual de
inscripciones abiertas y mediante inscripción especial de ocurrir un evento de vida calificante. Entre los dependientes
elegibles, se incluye:
Tipo de dependiente elegible
Cónyuge
Documentación requerida
‰‰ Copia de la libreta de matrimonio, copia de la tarjeta de seguridad social y
fecha de nacimiento
‰‰ En el caso de unión de hecho, envíe el formulario de pareja de unión libre*
Pareja de hecho (mismo sexo)
Hijos a su cargo: Hijos casados o solteros, menores
de 26 años, hijos biológicos, legalmente adoptados o
hijastros de uno o de ambos cónyuges, o miembros de la
pareja (unión de hecho o unión libre)
Nietos a su cargo: Nietos casados o solteros, menores
de 26 años, que sean nietos biológicos de uno o de
ambos cónyuges, o miembros de la pareja (unión de
hecho o unión libre)
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
y copias de la documentación que demuestre que usted y su pareja han
vivido juntos durante al menos seis meses (provea dos documentos de la
lista a continuación).
„„ Algunos ejemplos serían copias de:
„„ Contrato de alquiler o escritura nombrando a ambos cónyuges
„„ Estado de cuenta corriente conjunta
„„ Cuentas de servicios públicos y/o cuentas de crédito
„„ Testamento y/o pólizas de seguro de vida
Formulario de pareja de unión libre** y copias de documentación que
demuestre que usted y su pareja han vivido juntos durante al menos seis
meses (provea dos documentos de la lista a continuación).
„„ Algunos ejemplos incluyen copias de:
„„ Contrato de alquiler o escritura nombrando a ambos miembros de
la pareja
„„ Estado de cuenta corriente conjunta
„„ Cuentas de servicios públicos y/o cuentas de crédito
„„ Testamento y/o pólizas de seguro de vida
Tarjeta de la seguridad social, y fecha de nacimiento
Copia de la partida de nacimiento donde su nombre conste como padre/
madre, o
copia del contrato de adopción, o
copia de documentos de custodia o tutela, o
copia parcial del acta de divorcio donde conste el nombre de la persona
dependiente, o
copia de solicitud de apoyo del tribunal médico habilitado (QMCSO) y
copia de la tarjeta de la seguridad social
*Para acceder al formulario de cónyuge de hecho, diríjase a http://www.dallascounty.org/department/countyclerk/marriage-license.html.
**Para acceder al formulario de pareja de unión libre, comuníquese con Centro de Servicios de Beneficios al 1-888-752-9122.
Tenga en cuenta que sus dependientes (cónyuge y/o hijos) no pueden tener cobertura de un plan si usted no está cubierto.
Cómo hacer cambios en sus beneficios durante el año (fuera del período de inscripciones abiertas)
El Servicio Interno de Ingresos (IRS) exige que tome decisiones de beneficios durante nuestro período de inscripciones
abiertas para que sus beneficios estén vigentes durante el año del plan 2014. No puede cambiar sus elecciones de beneficios
después del período de inscripción abierta, a menos que experimente un evento de vida calificante, que puede incluir:
‰‰ Casamiento
‰‰ Divorcio, separación legal o anulación
‰‰ Nacimiento o adopción de un hijo elegible
‰‰ Cambio en su estado laboral (o el de su cónyuge) que afecte la elegibilidad de los beneficios (por ejemplo, cambio de
estado de trabajo a tiempo completo a trabajo a tiempo parcial)
‰‰ Un cambio en la elegibilidad de los beneficios de su hijo
‰‰ Una orden de manutención infantil calificada
8
Cambios en sus beneficios (continuación)
Debe informar su evento de vida calificante al Centro de Servicios de Beneficios dentro de los 30 días del evento con
la documentación requerida para respaldar su reclamo. Si no notificara el evento de vida calificante dentro del período
requerido, deberá esperar hasta el siguiente período de inscripciones abiertas para cambiar sus opciones de beneficios.
Si sus dependientes no cumplen las reglas de elegibilidad actuales durante el período especificado y/o usted no provee la
documentación requerida, dichos dependientes no podrán ser incluidos en su plan de beneficios.
Recordatorios
Para inscribirse en un plan de beneficios o para cambiar su plan actual, recuerde:
1. Los empleados nuevos tienen 30 días a partir de la fecha de contratación para inscribirse en un plan de beneficios; de lo
contrario, deberán esperar hasta el período de inscripción abierta o tener un evento de vida calificante.
2. El período de inscripciones abiertas para 2014 comienza el 7 de octubre de 2013 y termina el 4 de noviembre de
2013.
3. Usted debe comunicar un evento de vida calificante en un plazo de 30 días a partir de dicho evento para poder
modificar su plan de beneficios.
9
WellPoints es el programa de incentivos de bienestar para los empleados de la Ciudad
inscriptos en un plan de salud patrocinado por la Ciudad. Al participar en WellPoints, podrá
disminuir su prima del plan médico en 2015 y ganará efectivo adicional para su HRA. Para
obtener una prima médica reducida para 2015, debe ganar un mínimo de 250 puntos de
bienestar.
Para participar, debe estar inscripto en un plan de salud patrocinado por la Ciudad.
Utilice esta guía del programa en la siguiente página para determinar cómo ganar puntos
de bienestar.
Los empleados activos pueden ganar WellPoints para el año de beneficios 2015 a
partir del 1 de octubre de 2013 hasta el 31 de agosto de 2014.
Para obtener más información:
Municipalidad de Dallas
Departamento de Recursos Humanos
Centro de Servicios de Beneficios
1500 Marilla Street, Room 1D-South
Dallas, Texas 75201
(Teléfono) 1-888-752-9122
(Correo electrónico) [email protected]
(Sitio web) www.cityofdallasbenefits.com
Divulgación en el programa de bienestar
De resultarle sumamente difícil alcanzar los objetivos para una recompensa dentro
de este programa de bienestar debido a una afección médica o si no es recomendable,
del punto de vista médico, que usted intente cumplir los objetivos para la recompensa
según este programa, comuníquese con el Centro de Servicios de Beneficios al
1-888-752-9122, y trabajaremos con usted para encontrar otra manera de calificar para la
recompensa.
10
11
Verificación de examen físico anual
Verificación de pruebas biométricas objetivo
Instrucciones para médicos y empleados
Programa de incentivos de bienestar para empleados
Este formulario debe ser utilizado por empleados elegibles de la Ciudad de Dallas (a tiempo completo o tiempo parcial), que
deseen presentar los resultados del Examen físico anual o Pruebas biométricas objetivo al Centro de Servicios de Beneficios
como parte de su participación en el Programa de Incentivos de Bienestar para Empleados WellPoints.
Para las Pruebas biométricas objetivo, se deben recopilar e informar las siguientes mediciones a través de un médico:
o
Presión arterialo
Índice de Masa Corporal (IMC)
o
Colesterol LDL en ayunas
Glucosa en ayunas (azúcar en sangre)
o
El empleado debe presentar los resultados en el
Centro de Servicios de Beneficios antes del 31 de agosto de 2014.
Instrucciones para el médico:
Complete la Sección 2 del formulario (si corresponde).
Complete la Sección 3 del formulario y devuélvala al paciente (empleado) para que lo entregue.
Instrucciones para el empleado de la Ciudad de Dallas:
Complete la Sección 1 del formulario —incluida la firma— y entrégueselo a su médico en su cita médica. Pídale al médico
que complete la información requerida. Debe entregar el formulario completo directamente al Centro de Servicios de
Beneficios (por correo o entrega en mano). El formulario no puede enviarse por fax o correo electrónico.
Benefits Service Center
Dallas City Hall
1500 Marilla Street, Room 1DS
Dallas, TX 75201
(Teléfono) 1-888-752-9122
(Horario) De 8:15 a. m. a 5:15 p. m. (de lunes a viernes)
Recordatorios para el empleado
El Centro de Servicios de Beneficios no puede aceptar una copia de sus resultados enviada por fax o electrónica.
Envíe por correo o entregue en mano los resultados en la dirección proporcionada.
Entregue los resultados antes del 31 de agosto de 2014.
WellAware
Programa de Bienestar para Empleados de la Ciudad de Dallas
12
Verificación de examen físico anual
Verificación de pruebas biométricas objetivo
Programa de incentivos de bienestar para empleados
SECCIÓN 1: INSTRUCCIONES PARA EL MÉDICO
Estimado doctor:
La Ciudad de Dallas ha iniciado un nuevo programa de incentivos de bienestar llamado WellPoints. Como participante de WellPoints,
un empleado puede recibir incentivos manteniendo un estilo de vida saludable. Una de las medidas requeridas para participar en
WellPoints es la realización de un examen físico anual.
Los empleados obtienen puntos de bienestar por cumplir con los siguientes objetivos biométricos:
Valores objetivo de pruebas biométricas
Mediciones y objetivos clave
Índice de Masa
Presión arterial
Corporal
Sistólica: Menos de 140
(IMC) Menos de 30
Diastólica: Menos de 90
Colesterol LDL
Glucosa en ayunas
en ayunas
(azúcar en sangre)
Menos de 130
Menos de 100
Médico: Complete la Sección 2. El empleado debe entregar el formulario
completado al Centro de Servicios de Beneficios de la Ciudad de Dallas una vez
que usted lo llena. No puede enviarse por fax ni por correo electrónico.
Nota: Si considera que el objetivo establecido está contraindicado para la salud
de su paciente, el paciente puede obtener los puntos de bienestar deseados
participando en otros programas, como seminarios de aprendizaje, ferias de salud
y programas de capacitación en línea.
SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DEL PACIENTE (Paciente: Complete esta sección. Escriba en letra de imprenta.)
Nombre: _________________________________________________ Apellido: _____________________________________________
Id. de empleado: _______________________________
Ciudad: ______________________________________________ Estado: ________ Código postal: ___________________
Teléfono: (_______)______-____________
Sexo: o Hombre o Mujer
Fecha de nacimiento: ______/______/___________ Edad: _________
Firma: ____________________________________________________________ Fecha: ______/______/___________
PACIENTE: Este formulario debe entregarse antes del 31 de agosto de 2014.
No envíe por fax ni por correo electrónico.
SECCIÓN 3: OBJETIVOS BIOMÉTRICOS DEL PACIENTE
DOCTOR: Firme en la línea junto a la cifra de los objetivos biométricos alcanzados por el empleado. Utilice los parámetros de objetivos
biométricos enumerados en la Sección 1.
o 0-1 Objetivo alcanzado __________________________
o 2 Objetivos alcanzados __________________________
Fecha del examen: ______/______/___________
q 3 Objetivos alcanzados __________________________
q 4 Objetivos alcanzados __________________________
Teléfono: (_______)______-____________
SECCIÓN 4: VERIFICACIÓN DE EXAMEN FÍSICO ANUAL
DOCTOR: Su firma a continuación confirma que el empleado ha completado su examen físico anual.
Firma del médico: ___________________________________________________ Fecha: ______/______/___________
13
Beneficios principales
Los siguientes beneficios principales están
patrocinados por la Ciudad de Dallas:
™™
™™
™™
™™
Seguro médico
Farmacia
Cuenta de Gastos Flexible
Programa de descuentos para empleados de
Concentra
™™ Seguro odontológico
™™ Seguro oftalmológico
™™ Seguro de vida
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Resumen de los beneficios
Beneficios/proveedores
Fondos
Opciones
Aportes de la Ciudad y de los
empleados
Tres opciones de seguros médicos:
™™ EPO—70/30/3000 Opción alta
™™ EPO—70/30/3000 Opción baja (NUEVO)
™™ EPO—75/25/HRA
100% pagados por el empleado
Tres opciones:
™™ HMO
™™ PPO (indemnización)
™™ EPO
Oftalmológico (UHC)
100% pagados por el empleado
Dos opciones:
™™ Plan básico
™™ Plan adicional
Exámenes: $10 de copago
Materiales: $25 de copago
FSA (UHC)
FSA Gastos médicos del empleado
FSA cuidado del dependiente
100% pagados por el empleado
Médico (UHC)
Farmacia (CVS/Caremark)
Odontológico (UHC)
Seguro de vida
Seguro de vida básico
Seguro de vida suplementario
Seguro de vida para dependientes
100% pagados por la Ciudad
100% pagados por el empleado
100% pagados por el empleado
Seguro por muerte accidental y
desmembramiento
100% pagados por el empleado
Seguro por discapacidad a largo plazo
(NUEVO)
100% pagados por el empleado
15
máximo de $2,500
máximo de $5,000
$50,000 por empleado a tiempo completo
Hasta tres veces el salario anual ($500,000 máx.)
Dos opciones de seguro de vida para
dependientes:
(Opción 1) $15,000 para cónyuge;
$5,000 por hijo
(Opción 2) $25,000 para cónyuge;
$10,000 por hijo
$25,000-250,000
Beneficio de LTD mensual: Incrementos de $100
(hasta $2,000)
Tres opciones de período de beneficios máx.: 2
años; 5 años; o edad de jubilación normal de seguro
social
Cuadro de seguro médico EPO 70/30 de opción alta
(sólo beneficios dentro de la red)
$3,000 (solteros) $9,000 (con dependiente/s)
Total deducible
No disponible
Asignación de la HRA ($$ de la Ciudad)
Igual al total deducible
Deducible (su $$)
El asegurado paga el 30%; el seguro paga el 70%
Coaseguro
El seguro paga el 100%
Servicios preventivos (Vea SPD sobre inyecciones)
Servicios ambulatorios
El seguro paga el 70% después del deducible
Servicios hospitalarios
El seguro paga el 70% después del deducible
Servicios hospitalarios de emergencia (Vea SPD para servicios de
ambulancia)
$100 de copago, y el seguro paga el 70% después del
deducible
Servicios de especialistas y servicios de atención de urgencia
El seguro paga el 70% después del deducible
Máximo desembolso
$6,350 (solteros) $12,700 (con dependiente/s)
Cobertura de medicamentos recetados (CVS/Caremark):
$240/persona
Deducible
Genéricos (31 días)
10% o mínimo de $10
Preferidos (31 días)
25% o mínimo de $25
No preferidos (31 días)
40% o mínimo de $40
$3,650 / persona
Máximo desembolso
Primas mensuales del seguro médico EPO 70/30 de opción alta (usuario no fumador)
Primas para empleados de tiempo completo
Empleado solamente
Empleado + cónyuge
Empleado + hijo(s)
Empleado + familia
Primas para empleados permanentes de
tiempo parcial
Empleado solamente
Empleado + cónyuge
Empleado + hijo(s)
Empleado + familia
Incentivos de WellPoints
obtenidos
$44
$351
$119
$459
Incentivos de WellPoints NO obtenidos
$64
$371
$139
$479
$107
$335
$221
$480
$127
$355
$241
$500
Primas mensuales del seguro médico EPO 70/30 de opción alta (usuario fumador)
Primas para empleados de tiempo completo
Empleado solamente
Empleado + cónyuge
Empleado + hijo(s)
Empleado + familia
Primas para empleados permanentes de
tiempo parcial
Empleado solamente
Empleado + cónyuge
Empleado + hijo(s)
Empleado + familia
Incentivos de WellPoints
obtenidos
Incentivos de WellPoints NO obtenidos
$64
$84
$371
$139
$479
$391
$159
$499
$127
$355
$241
$500
16
$147
$375
$261
$520
Cuadro de seguro médico EPO 70/30 de opción baja (sólo beneficios dentro de la red)
$3,000 (solteros) $9,000 (con dependiente/s)
Total deducible
No disponible
Asignación de la HRA ($$ de la Ciudad)
Igual al total deducible
Deducible (su $$)
El asegurado paga el 30%; el seguro paga el 70%
Coseguro
El seguro paga el 100%
Servicios preventivos (Vea SPD sobre inyecciones)
Servicios ambulatorios
El seguro paga el 70% después del deducible
Servicios hospitalarios
El seguro paga el 70% después del deducible
$100 de copago, y el seguro paga el 70% después del
deducible
Servicios hospitalarios de emergencia (Vea SPD para
servicios de ambulancia)
Servicios de especialistas y servicios de atención de urgencia
El seguro paga el 70% después del deducible
Máximo desembolso
$6,350 (solteros) $12,700 (con dependiente/s)
Cobertura de medicamentos recetados (CVS/Caremark):
Igual que (su $$) el deducible anterior
Deducible
Genéricos (31 días)
10% o mínimo de $10
Preferidos (31 días)
25% o mínimo de $25
No preferidos (31 días)
40% o mínimo de $40
$6,350 (solteros) $12,700 (con dependiente/s)
Máximo desembolso
Primas mensuales del seguro médico EPO 70/30 de opción baja (usuario no fumador)
Incentivos de WellPoints
obtenidos
Incentivos de WellPoints NO obtenidos
Empleado solamente
Empleado + cónyuge
Empleado + hijo(s)
$39
$346
$114
$59
$366
$134
Empleado + familia
$454
$474
Primas para empleados de tiempo completo
Primas para empleados permanentes de
tiempo parcial
Empleado solamente
$102
$122
Empleado + cónyuge
$330
$350
Empleado + hijo(s)
$216
$236
Empleado + familia
$475
$495
Primas mensuales del seguro médico EPO 70/30 de opción baja (usuario fumador)
Incentivos de WellPoints
obtenidos
Incentivos de WellPoints NO obtenidos
Empleado solamente
$59
$79
Empleado + cónyuge
Empleado + hijo(s)
$366
$134
$386
$154
Empleado + familia
$474
$494
Primas para empleados de tiempo completo
Primas para empleados permanentes de
tiempo parcial
Empleado solamente
Empleado + cónyuge
Empleado + hijo(s)
$122
$350
$236
$142
$370
$256
Empleado + familia
$495
$515
17
Cuadro comparativo de seguro médico EPO 75/25 HRA (sólo beneficios dentro de la red)
Incentivos de WellPoints obtenidos
Total deducible
Asignación HRA ($$ de la Ciudad)
Deducible (sus $$)
Total deducible
Asignación HRA ($$ de la Ciudad)
Deducible (su $$)
Coseguro
Servicios preventivos
(Vea SPD sobre inyecciones)
Servicios ambulatorios
Servicios hospitalarios
Servicios hospitalarios de emergencia
(Vea SPD para
servicios de ambulancia)
Servicios de especialistas y servicios de
atención de urgencia
Máximo desembolso
Cobertura de medicamentos recetados
(CVS/Caremark):
Deducible
Genéricos (31 días)
Preferidos (31 días)
No preferidos (31 días)
Incentivos de WellPoints NO obtenidos
$2,500 (soltero/a)
$1,000 (soltero/a)
$1,500 (soltero/a)
$2.500 (soltero/a)
$700 (soltero/a)
$1,800 (soltero/a)
$5,000 (con dependiente/s)
$2,000 (con dependiente/s)
$3,000 (con dependiente/s)
El asegurado paga el 25%;
el seguro paga el 75%
El seguro paga el 100%
(sólo dentro de la red)
Sin reducción de la asignación HRA
El seguro paga el 75% después
del deducible
El seguro paga el 75% después
del deducible
$5,000 (con dependiente/s)
$1,700 (con dependiente/s)
$3,300 (con dependiente/s)
El asegurado paga el 25%;
el seguro paga el 75%
El seguro paga el 100%
(sólo dentro de la red)
Sin reducción de la asignación HRA
El seguro paga el 75% después
del deducible
El seguro paga el 75% después
del deducible
El seguro paga el 75% después
del deducible
El seguro paga el 75% después
del deducible
El seguro paga el 75% después
del deducible
$6,350 (soltero/a) $12,700
(con dependiente/s)
El seguro paga el 75% después
del deducible
$6,350 (soltero/a) $12,700
(con dependiente/s)
Igual que (su $$) el deducible anterior
10%
25%
40%
Igual que (su $$) el deducible anterior
10%
25%
40%
Primas mensuales del seguro médico EPO 75/25 HRA (usuario no fumador)
Primas para empleados de
tiempo completo
Incentivos de WellPoints obtenidos
Incentivos de WellPoints NO obtenidos
Empleado solamente
$75
$95
Empleado + cónyuge
$443
$463
Empleado + hijo(s)
$221
$241
$568
$588
Empleado + familia
Primas para empleados
permanentes de tiempo parcial
Empleado solamente
$226
$246
Empleado + cónyuge
$607
$627
Empleado + hijo(s)
$446
$466
Empleado + familia
$792
$812
Primas mensuales del seguro médico EPO 75/25 HRA (usuario fumador)
Primas para empleados de
Incentivos de WellPoints obtenidos
Incentivos de WellPoints NO obtenidos
tiempo completo
Empleado solamente
$95
$115
Empleado + cónyuge
$463
$483
Empleado + hijo(s)
$241
$261
Empleado + familia
$588
$608
Primas para empleados permanentes de
tiempo parcial
Empleado solamente
$246
$266
Empleado + cónyuge
$627
$647
Empleado + hijo(s)
$466
$486
Empleado + familia
$812
$832
Programa de beneficios de recetas de CVS Caremark
Seguro HRA
Bienvenido a su nuevo beneficio de recetas administrado por CVS Caremark. Su beneficio de recetas está diseñado para
brindarle atención farmacéutica de calidad que le permitirá ahorrar dinero.
A continuación encontrará un resumen de sus beneficios de recetas. En el reverso, encontrará detalles sobre su plan de
beneficios de recetas, que le ofrece dos maneras de ahorrar en sus medicamentos a largo plazo. CVS Caremark y la Ciudad de
Dallas confían en que el programa de beneficios de recetas será valioso para usted.
$6,350 para una persona/$12,700 para una familia
El copago o coseguro es el monto que un asegurado debe pagar por una receta de acuerdo
con el Plan; este monto puede ser un deducible, un porcentaje del precio de la receta, un
valor fijo u otro cargo, con cualquier saldo pagado por un Plan.
Su privacidad es importante para nosotros. Nuestros empleados están capacitados para
manejar adecuadamente su información médica confidencial.
19
Programa de beneficios de recetas de CVS Caremark (Continuación)
Seguro HRA
Utilice este seguro para conseguir sus medicamentos a largo plazo
Este seguro le ofrece opciones y ahorros cuando tiene que adquirir medicamentos recetados a largo plazo. Ahora tiene dos
maneras de ahorrar:
Farmacia de servicio por correo de CVS Caremark:
‰‰ Disfrute de una conveniente entrega en su hogar
‰‰ Reciba sus medicamentos en un paquete privado, inviolable y (cuando sea necesario) con temperatura controlada
‰‰ Hable con su farmacéutico por teléfono
Farmacia minorista por 90 días:
‰‰ Busque su medicamento en el momento más conveniente
‰‰ Disfrute de la disponibilidad de la receta en el mismo día
‰‰ Hable con su farmacéutico cara a cara
Además, puede adquirir fácilmente sus recetas y administrar sus medicamentos en cualquier momento visitando www.
caremark.com.
Para comenzar
El siguiente cuadro le ofrece pasos detallados para que comience a disfrutar de todos los beneficios de su plan de
beneficios de recetas.
20
Programa de beneficios de recetas de CVS Caremark
Seguro 70/30
Bienvenido a su nuevo beneficio de recetas administrado por CVS Caremark. Su beneficio de recetas está diseñado para
brindarle atención farmacéutica de calidad que le permitirá ahorrar dinero.
A continuación encontrará un resumen de sus beneficios de recetas. En el reverso, encontrará detalles sobre su plan de
beneficios de recetas, que le ofrece dos maneras de ahorrar en sus medicamentos a largo plazo. CVS Caremark y la Ciudad de
Dallas confían en que el programa de beneficios de recetas será valioso para usted.
$150 for an individual
$2500 for an individual
El copago o coseguro es el monto que un asegurado debe pagar por una receta de acuerdo
con el Plan; este monto puede ser un deducible, un porcentaje del precio de la receta, un
valor fijo u otro cargo, con cualquier saldo pagado por un Plan.
Su privacidad es importante para nosotros. Nuestros empleados están capacitados para
manejar adecuadamente su información médica confidencial.
21
Programa de beneficios de recetas de CVS Caremark (Continuación)
Seguro 70/30
Utilice este seguro para conseguir sus medicamentos a largo plazo
Este seguro le ofrece opciones y ahorros cuando tiene que adquirir medicamentos recetados a largo plazo. Ahora tiene dos
maneras de ahorrar:
Farmacia de servicio por correo de CVS Caremark:
‰‰ Disfrute de una conveniente entrega en su hogar
‰‰ Reciba sus medicamentos en un paquete privado, inviolable y (cuando sea necesario) con temperatura controlada
‰‰ Hable con su farmacéutico por teléfono
Farmacia minorista por 90 días:
‰‰ Busque su medicamento en el momento más conveniente
‰‰ Disfrute de la disponibilidad de la receta en el mismo día
‰‰ Hable con su farmacéutico cara a cara
Además, puede adquirir fácilmente sus recetas y administrar sus medicamentos en cualquier momento visitando www.
caremark.com.
Para comenzar
El siguiente cuadro le ofrece pasos detallados para que comience a disfrutar de todos los beneficios de su plan de
beneficios de recetas.
22
Cuenta de Gastos Flexible (FSA)
¿Qué es una Cuenta de Gastos Flexible?
Una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) es una cuenta libre de impuestos que le permite pagar gastos médicos esenciales que no están
cubiertos o están parcialmente cubiertos en sus planes de seguros médicos, odontológicos y oftalmológicos; o pagar los gastos de
asistencia médica de hijos/dependientes. Usted ahorra dinero para sus desembolsos por gastos en salud, incluidos los costos de
medicación con receta, gastos médicos, odontológicos, oftalmológicos y otorrinolaringológicos, y/o los gastos de cuidado de hijos o
dependientes, incluidos los gastos de guardería y de atención infantil antes y después del horario escolar.
¿Cómo funciona?
„„ Usted decide cuánto desea deducir de su nómina antes del cálculo de impuestos federales, estatales o de Medicare.
„„ Usted se reembolsa a sí mismo desde la cuenta cuando paga por asistencia médica elegible o los gastos de asistencia de
dependientes.
Usted ahorra dinero al reducir sus ingresos imponibles. Es así de sencillo. Los empleados de la Ciudad de Dallas tienen dos opciones
FSA: FSA para gastos médicos por empleado y FSA para cuidado de dependientes.
¿Qué puede pagar con una FSA de Gastos Médicos del Empleado?
Encontrará una lista de gastos elegibles en myuhc.com® o consulte la
información de su plan de beneficios. He aquí algunos ejemplos de gastos:
La FSA para cuidado de dependientes puede usarse
para pagar:
„„ Servicios de guardería para niños menores de 13 años
de edad
„„ Su parte de gastos del plan de salud, como los deducibles y copagos (las „„ Atención a otros dependientes que califican y que no
primas del seguro no califican)
son capaces de ocuparse de sí mismos
„„ Anteojos y lentes de contacto
„„ Servicios odontológicos, ortodoncia y dentaduras postizas
La FSA para cuidado de dependientes es sólo
para cuidados diurnos de dependientes. No debe
Ya no puede utilizar su FSA de Gastos Médicos del Empleado para comprar confundirse con los gastos en atención médica de
medicamentos o fármacos de venta libre (OTC) sin receta. Este cambio se dependientes, que deben considerarse en su cálculo de
incluyó en la Ley Ley de Cuidado de la Salud Asequible aprobada en 2010. aportes FSA para gastos médicos del empleado.
Vigente a partir del 1 de enero de 2014: El máximo aporte anual para
su FSA de Gastos Médicos del Empleado será de $2,500.
El aporte anual máximo a su FSA de cuidado de
dependientes es de $5,000.
Usted cuenta con más tiempo para gastar sus dólares FSA.
Actualmente, el gobierno federal otorga un "período de gracia" para darle más tiempo para usar sus dólares FSA. Dicho período de
gracia minimiza cualquier preocupación si usted tiene dólares FSA sobrantes a fin de año.
¿Cuánto dura el período de gracia?
Dos meses y medio después del cierre del año calendario. Usted tiene tiempo hasta el 15 de marzo de 2014 para usar sus dólares FSA
2013 en gastos elegibles. Todas las solicitudes de reembolso deben enviarse hasta el 31 de marzo de 2015.
¿Qué sucede con la regla "úselo o piérdalo"?
La regla sigue vigente. No obstante, el período de gracia le permite usar los fondos restantes hasta el 15 de marzo de 2014.
Todas las solicitudes de reembolso deben enviarse hasta el 31 de marzo de 2015.
Hay algunas maneras de acceder a sus fondos FSA que le podrán ahorrar tiempo y papeleo; también podrán reducir el
tiempo de espera para recibir reembolsos.
1. Cuando United Healthcare procesa su solicitud de reembolso de gastos (médicos, odontológicos u oftalmológicos) o CVS Caremark
procesa su solicitud de reembolso de gastos farmacéuticos, la responsabilidad del paciente en cuestión se "traspasa" a la cuenta
FSA. De haber fondos disponibles, usted recibirá un reembolso de su cuenta FSA. Observe que si usted también está inscripto en el
seguro médico HRA, la solicitud de reembolso por gastos médicos se traspasará primero a su cuenta HRA y luego a su cuenta FSA,
una vez que sus fondos HRA hayan sido usados.
23
Cuenta de gastos flexibles (continuación)
2. Junto con su FSA recibirá una conveniente tarjeta Consumer Accounts MasterCard® que le permitirá pagar gastos elegibles
dondequiera que sea aceptada esa tarjeta MasterCard®.
3. Para reembolso de todos los demás gastos elegibles, deberá presentar las solicitudes de reembolso correspondientes. No
obstante, usted podrá inscribirse para depósitos directos, usando "Account Settings" (Configuración de la cuenta) en www.
myuhc.com. Esto permite que sus reembolsos FSA se depositen automáticamente en su caja de ahorros o cuenta corriente.
Fondos de la HRA prorrateados (en base al mes de inscripción)
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Setiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
$700.00
$641.67
$583.34
$525.01
$466.68
$408.35
$350.02
$291.69
$233.36
$175.03
$116.70
$58.37
$1,700.00
$1,558.33
$1,416.66
$1,274.99
$1,133.32
$991.65
$849.98
$708.31
$566.64
$424.97
$283.30
$141.63
Si se inscribe como nuevo contratado o
experimenta un evento de vida calificante (QLE)
después del 31 de enero, los fondos asignados
al saldo de su cuenta se reducirán de acuerdo
con la tabla anterior.
El Centro de Salud y Bienestar Concentra TotalCare es la clínica médica local ubicada en la Municipalidad de Dallas.
Las ofertas del centro seleccionan servicios preventivos y de diagnóstico para empleados y dependientes (de 5 años de edad
o más) cubiertos gratuitamente por el plan de salud de la ciudad. Los empleados no inscriptos en los seguros médicos de la
Ciudad de Dallas también pueden recibir tratamiento al costo nominal.
Servicios de la clínica local para empleados inscriptos en los seguros médicos de la Ciudad de Dallas
Descripción de la visita
Servicios de cuidados preventivos
„„ Servicios brindados en clínica local
„„ Las muestras de laboratorio enviadas a
LabCorp se procesan de acuerdo con los
beneficios de su seguro médico.
Atención por lesión o enfermedad:
Servicios de diagnóstico
„„ Servicios brindados por una clínica local
„„ Las muestras de laboratorio enviadas a
LabCorp se procesan de acuerdo con los
beneficios de su seguro médico.
Seguro EPO 75/25 HRA
Seguro EPO 70/30
„„ Sin costo para empleados o
„„ Sin costo para empleados o
dependientes
„„ Se paga el 100%
dependientes
„„ Se paga el 100%
„„ Sin costo para empleados o
„„ Sin costo para empleados o
dependientes
dependientes
„„ Los servicios están sujetos a
„„ Los servicios están sujetos a un
un coseguro del 25% una vez
coseguro del 30% una vez alcanzado
alcanzado el deducible de $2,500;
el deducible de $3,000
se usarán los fondos HRA si todavía
estuvieran disponibles
Centro de Salud y Bienestar Concentra TotalCare | 1500 Marilla, Room 1CS, Dallas, TX 75201
Teléfono: 214-671-9140 | Fax: 214-749-0412 | Horario: de lunes a viernes, de 7:30 a. m. a 5:30 p. m.
24
Programa de descuentos para empleados de Concentra/Ciudad de Dallas
El Programa de descuentos para empleados de Concentra/Ciudad de Dallas permite que los empleados de la Ciudad y los jubilados
menores de 65 años cubiertos por el seguro de salud de la Ciudad visiten cualquier Centro de Atención de Urgencia de Concentra
en el área metropolitana de Dallas y reciban un servicio médico inigualable a un precio inigualable. Los empleados de la Ciudad y
los jubilados menores de 65 años cubiertos por un plan de seguro de salud de la Ciudad pueden seguir usando el Centro de Salud y
Bienestar Concentra TotalCare en la Municipalidad y no pagar nada por la mayoría de los servicios, que incluyen tratamiento para lesiones
y enfermedades comunes, como esguinces, cortes, gripe e infección de las vías respiratorias superiores. Los empleados no cubiertos por
el seguro de salud de la Ciudad seguirán pagando un copago de sólo $25 por los mismos servicios en la Municipalidad.
Si usted es:
Empleado activo cubierto por el plan de seguro
de salud de la Ciudad
Empleado activo NO cubierto por el plan
de salud de la Ciudad
Jubilado menor de 65 años cubierto por
el plan de salud de la Ciudad
Jubilado menor de 65 años NO cubierto
por el plan de salud de la Ciudad
Jubilado elegible para Medicare
1
Concentra (Municipalidad de Dallas)
Concentra (DFW Metroplex)
Costo: $01
Costo: $251*/$351**
Costo: $251
No elegible para descuento
Costo: $01
Costo: $251*/$351**
No elegible para descuento
No elegible para descuento
No elegible para descuento
No elegible para descuento
Puede incurrir en cargos adicionales por servicios como análisis de laboratorio y radiografías durante su consulta clínica.
*
Copago para afiliados al seguro 75/25 HRA **Copago para afiliados al seguro 70/30
Elija cualquier localidad de DFW Metroplex:
Arlington South
511 E. 1-20
Arlington, TX 76018
Horario: de 8 a.m. a 8 p.m.(L a V)
De 9 a.m. a 5 p.m. (Sáb./Dom.)
Teléfono: 817-261-5166
Fax: 817-275-5432
Burleson
811 NE Alsbury Blvd.,
Suite 800
Burleson, TX 76028
Horario: de 8 a.m.
a 8 p.m. (L a V)
De 8 a.m. a 5 p.m. (Sáb.)
Teléfono: 817-293-7311
Fax: 817-551-1066
Fort Worth Forest Park
2500 West Fwy. (I-30),
Suite 100
Fort Worth, TX 76102
Horario: de 8 a m. a 8 p.m.(L a V)
De 8 a.m. a 5 p.m. (Sáb.)
Teléfono: 817-882-8700
Fax: 817-882-8707
Fort Worth Fossil Creek
4060 Sandshell Drive
Fort Worth, TX 76137
Horario: de 8 a.m. a 5 p.m. (L a V)
Teléfono: 817-306-9777
Fax: 817-306-9780
Frisco
8756 Teel Pkwy., Suite 350
Frisco, TX 75034
Horario: de 8 a.m.
a 8 p.m. (L a V)
De 8 a.m. a 5 p.m. (Sáb.)/
de 9 a.m. a 5 p.m. (Dom.)
Teléfono: 972-712-5454
Fax: 972-712-5442
Garland
1621 S. Jupiter Rd., Suite 101
Garland, TX 75042
Horario: de 8 a.m.
a 5 p.m. (L a V)
Teléfono: 214-340-7555
Fax: 214-340-3980
Irving/Las Colinas
5910 N. MacArthur Blvd.,
Suite 133
Irving, TX 75039
Horario: de 8 a.m. a 8 p.m. (L a V)
De 8 a.m. a 5 p.m. (Sáb.)
Teléfono: 972-554-8494
Fax: 972-438-4647
Lewisville
2403 S. Stemmons Fwy.,
Suite 100
Lewisville, TX 75067
Horario: de 8 a.m. a 8 p.m.(L a V)
De 9 a.m. a 5 p.m. (Sáb./Dom.)
Teléfono: 972-829-2999
Fax: 972-459-7929
Mesquite
4928 Samuell Blvd.
Mesquite, TX 75149
Horario: de 8 a.m.
a 5 p.m. (L a V)
Teléfono: 214-328-1400
Fax: 214-328-2884
Plano
1300 N. Central Expy.
Plano, TX 75074
Horario: de 8 a.m.
a 8 p.m. (L a V)
De 8 a.m. a 5 p.m. (Sáb.)
Teléfono: 972-578-2212
Fax: 972-881-7666
Redbird
5520 Westmoreland, Suite 200
Dallas, TX 75237
Horario: de 8 a.m. a 5 p.m. (L a V)
Teléfono: 214-467-8210
Fax: 214-467-8192
Stemmons
2920 N. Stemmons Fwy.
Dallas, TX 75247
Horario: de 8 a.m. a 8 p.m.(L a V)
De 9 a.m. a 5 p.m. (Sáb./Dom.)
Teléfono: 214-630-2331
Fax: 214-905-1323
Upper Greenville
5601 Greenville Ave.
Dallas, TX 75206
Horario: de 8 a.m.
a 8 p.m.(L a V)
De 9 a.m. a 5 p.m. (Sáb./Dom.)
Teléfono: 214-821-6007
Fax: 214-821-6149
Addison
15810 Midway Rd.
Addison, TX 75001
Horario: de 8 a.m.
a 8 p.m. (L a V)
De 8 a.m. a 5 p.m. (Sáb.)
Teléfono: 972-458-8111
Fax: 972-458-7776
Arlington North
2160 E. Lamar Blvd.
Arlington, TX 76006
Horario: de 8 a.m. a 5 p.m.(L a V)
De 9 a.m. a 5 p.m. (Sáb./Dom.)
Teléfono: 972-988-0441
Fax: 972-641-0054
Carrollton
1345 Valwood Pkwy.,
Suite 306
Carrollton, TX 75006
Horario: de 8 a.m.
a 5 p.m. (L a V)
Teléfono: 972-484-6435
Fax: 972-484-6785
25
Información general del seguro odontológico
United Healthcare es nuestro proveedor de ofertas odontológicas en 2014. Sus opciones incluyen:
•• Seguro odontológico PPO, que le permite elegir el proveedor que prefiera
•• Seguro odontológico HMO, que incluye tan sólo proveedores dentro de la red y tiene una lista de copagos
•• Seguro odontológico EPO, que le permite elegir el proveedor que prefiera e incluye una lista de copagos
Características del plan
UHC PPO
En la
red
Fuera de
la red
$50
$150
Deducible del año calendario
•• Individual
•• Familiar
Máximo
•• Año calendario
•• Ortodoncia de por vida
UHC HMO
Dentro de la red
únicamente
$0
$0
$1,000 por persona
Período de espera de 12 meses
para servicios de ortodoncia
$0
********
UHC EPO
$50
$150
$1,250
$1,500 (período de espera de
12 meses para servicios de
ortodoncia)
Visitas y exámenes
•• Visita al consultorio
•• Examen oral
•• Radiografías
Usted
paga 0%
Usted paga
cualquier cargo que
exceda el
monto permitido*
Visita al consultorio: $5
Examen oral: $0
Radiografías: $0
Los copagos varían según
el servicio de acuerdo con
la Lista de cargos para el
paciente*
Servicios básicos
•• Empastes
•• Servicios generales
•• Espaciadores
Usted
paga 0%
Usted paga el 20%
y cualquier cargo
que exceda el
monto permitido*
Los copagos varían según
el servicio
de acuerdo con la Lista de
cargos para el paciente*
Los copagos varían según
el servicio de acuerdo con
la Lista de cargos para el
paciente*
Servicios mayores
•• Coronas
•• Dentaduras postizas/
Puentes
Usted
paga el
50%
Usted paga 50%
y cualquier cargo
que exceda el
monto permitido*
Los copagos varían según
el servicio de acuerdo con
la Lista de cargos para el
paciente*
Los copagos varían según
el servicio de acuerdo con
la Lista de cargos para el
paciente*
No están cubiertos
Los copagos varían según
el servicio de acuerdo con
la Lista de cargos para el
paciente*
Los copagos varían según
el servicio de acuerdo con
la Lista de cargos para el
paciente*
Servicios de ortodoncia
No están
cubiertos
El porcentaje del beneficio aplica a la lista de cargos máximos permitidos. Los cargos máximos permitidos son limitaciones sobre los cargos
facturados en el área geográfica en la cual se generó el gasto.
**
Primas mensuales del seguro odontológico
Nivel de cobertura
Odontológico PPO
Odontológico HMO
Odontológico EPO
Sólo empleado
$24.13
$7.76
$18.02
Empleado + cónyuge
$48.27
$14.29
$33.15
Empleado + hijo(s)
$49.23
$14.36
$33.32
Empleado + familia
$73.39
$20.20
$46.86
26
Información general sobre el seguro oftalmológico
La Ciudad de Dallas tiene dos opciones del seguro oftalmológico para 2014: el Plan básico y el Plan adicional Ambos planes incluyen un
examen integral y materiales, marcos y lentes (incluidas lentes de contacto). El plan adicional incluye las siguientes opciones adicionales
de lentes: lentes de policarbonato y lentes estándar con revestimiento antirreflejo. Los lentes de policarbonato resistentes a impactos
se utilizan con frecuencia en anteojos para niños. El revestimiento antirreflejo de lentes estándar reduce el encandilamiento. El plan
adicional también incluye el beneficio de cirugía láser fuera de la red.
Plan básico
Plan adicional
Proveedor dentro
de la red UHC
Reembolso
fuera de la red1
Proveedor dentro de la
red UHC
Reembolso
fuera de la red1
Copago de $10
hasta $40.00
Copago de $10
hasta $40.00
Copago de $25
Vea a continuación los
beneficios relativos a
lentes de anteojos y
armazones
Copago de $25
Vea a continuación los
beneficios relativos a
lentes de anteojos y
armazones
Copago de $25
Unifocal hasta $40.00
Bifocal hasta $60.00
Trifocal hasta $80.00
Lenticular hasta $80.00
Copago de $25
Unifocal hasta $40.00
Bifocal hasta $60.00
Trifocal hasta $80.00
Lenticular hasta $80.00
Armazones
(cada 24 meses)
Asignación de
$130.00 por armazón
en tienda minorista
Hasta $45.00
Asignación de
$130.00 por armazón en
tienda minorista
Hasta $45.00
Lentes de contacto**
(cada 12 meses)
••Adaptación/evaluación
••Lentes de contacto
••Dos visitas de seguimiento
(después de $25 de
copago).
Selección de
Optativo hasta $105.00
cobertura total o
Necesario hasta $210.00
asignación de $105.00
Selección de cobertura
total o asignación de
$105.00
Optativo hasta $105.00
Necesario hasta $210.00
No disponible
Reembolso máximo
de por vida de $500
Beneficio/Servicio
Examen integral
(cada 12 meses)
Materiales
Lentes de anteojos*
(cada 12 meses)
Plan básico:
••Recubrimiento resistente a
rayas estándar
Plan adicional:
••Recubrimiento resistente a
rayas estándar
••Lentes de policarbonato
••Revestimiento antirreflejo
estándar
Laser Vision***
No disponible
No disponible
Reembolsos fuera de la red: Los recibos por servicios y materiales comprados en fechas diferentes deben remitirse juntos en el mismo momento para recibir el
reembolso. Los recibos deben remitirse en un plazo de 12 meses a partir de la fecha del servicio a la siguiente dirección:
UHC Vision, ATTN: Claims Dept., P. O. Box 30978, Salt Lake City, UT 84130.
1
*
Los beneficios están disponibles cada 12 a 24 meses (dependiendo de la frecuencia del
beneficio), basado en la última fecha de servicio.
Su asignación de $105 para lentes de contacto se aplica a las tarifas de adaptación/
evaluación y a la compra de lentes de contacto. Por ejemplo, si la tarifa de adaptación/
evaluación es de $30, usted tendrá $75 para la compra de lentes de contacto. En algunas
cadenas minoristas, la asignación puede dividirse entre el médico examinador y la óptica.
Si usted elige lentes de contacto descartables, podrá recibir hasta cuatro cajas de lentes
de contacto descartables (dependiendo de la receta). Este beneficio se cubre en lugar de
anteojos cuando se lo obtiene de un proveedor de la red. Las lentes de contacto tóricas,
permeables al gas y bifocales no están incluidas en nuestra selección de cobertura total.
**
UHC se ha asociado con Laser Vision Network of America (LVNA) para brindar a los
asegurados acceso con descuento a proveedores de corrección con láser (877-28-SIGHT).
Primas mensuales del seguro oftalmológico
Nivel de cobertura
Plan básico
Plan
adicional
Empleado solamente
$4.79
$5.76
Empleado + cónyuge
$8.75
$10.52
Empleado + hijo(s)
$9.19
$11.04
Empleado + familia
$14.14
$17.01
***
27
Información general sobre el plan de seguro de vida de The Standard
Uno de los aspectos más importantes sobre el seguro de vida es la tranquilidad que brinda a sus seres queridos. El seguro de
vida de The Standard ofrece una cobertura que le permite satisfacer las necesidades de otros en caso de muerte suya o de
sus dependientes. Elija entre las siguientes opciones:
‰‰ Seguro de vida básico: La cobertura básica de seguro de vida a término de $50,000 está disponible sin costo para
empleados de tiempo completo que califiquen. Los empleados de tiempo completo no necesitan inscribirse. Los
empleados de tiempo parcial deben contactar al Centro de Servicios de Beneficios para inscribirse y deben pagar la
mitad del costo.
‰‰ Seguro de vida suplementario: Incluye opciones de cobertura de hasta tres veces el salario base anual de un empleado
con un tope de $500,000. El costo de este producto aumenta con la edad. Los nuevos empleados pueden elegir uno,
dos o tres veces su salario anual.
„„ Los empleados actualmente inscriptos en el seguro de vida suplementario sólo podrán agregar un aumento en su
cobertura en el período de inscripción abierta sin necesidad de enviar prueba de asegurabilidad. Por ejemplo, un
empleado que actualmente tiene cobertura equivalente a una vez el monto de su salario anual podrá aumentar su
cobertura a dos veces su salario anual. Si usted desea incrementar su cobertura en más de un salario anual, entonces
deberá presentar el Formulario de prueba de asegurabilidad (EOI). Comuníquese con el representante local en la
Municipalidad de Dallas, Sala 1DS, o llame al 214-670-4181.
‰‰ Seguro de vida para dependientes: Usted puede adquirir cobertura de seguro de vida colectivo a término para
dependientes. Si usted no acepta inicialmente la cobertura para su cónyuge, deberá presentar prueba de asegurabilidad
para inscribirlo en fecha posterior. La prueba de asegurabilidad no es necesaria para inscribir a sus hijos. Un empleado
no puede estar asegurado como empleado y como dependiente. Un hijo no puede estar asegurado por más de un
empleado.
‰‰ Muerte accidental y desmembramiento (AD&D): Puede comprar protección contra accidentes con cobertura de
24 horas. Se ofrecen planes individuales y familiares. Un empleado no puede estar asegurado como empleado y como
dependiente. Un hijo no puede estar asegurado por más de un empleado. Usted puede elegir voluntariamente cobertura
AD&D para su cónyuge/pareja de unión libre e hijos dependientes. El monto de cobertura para cada dependiente es el
siguiente:
„„ Sólo cónyuge/pareja de unión libre; 60% del monto de la cobertura voluntaria AD&D del empleado
„„ Sólo hijos; 20% del monto de la cobertura voluntaria AD&D del empleado; el monto del seguro AD&D de su hijo no
debe superar los $50,000.
„„ Cónyuge/pareja de unión libre e hijos; 50% del monto de la cobertura voluntaria AD&D del empleado para el
cónyuge/pareja de unión libre y 15% del monto de la cobertura voluntaria AD&D del empleado para cada hijo. El
monto del seguro AD&D de su hijo no debe superar los $50,000.
‰‰ Formularios de designación de beneficiarios: puede obtenerlos en los sitios en Internet/Intranet de la Ciudad de
Dallas, en el enlace de Life Insurance (Seguro de Vida).
‰‰ Para presentar un reclamo de seguro de vida, llame al 1-877-474-4250 o al 214-670-4181.
‰‰ Para ampliar esta información, sírvase leer su póliza de seguros.
28
Información general sobre el plan de seguro de vida de The Standard (continuación)
Primas mensuales del seguro de vida suplementario en 2014
Edad del empleado
(al 1 de enero próximo pasado)
Menor de 25
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70 o mayor
Prima (por cada $1,000
de cobertura total)
$0.05
$0.06
$0.08
$0.09
$0.11
$0.19
$0.32
$0.47
$0.68
$1.27
$2.25
Para calcular su prima:
1. Seleccione el monto: (1, 2 o 3 veces su
salario anual)
2. Divida por $1,000
3. Seleccione su prima sobre la base de su
edad en el cuadro de la izquierda
4. Multiplique la línea 2 por la línea 3 para
obtener su prima mensual
Ejemplo: (1) $40,000 de salario anual / (2) $1,000 - 40 x
(3) $0.09 (35 años) = (4) $3.60 por mes
Primas mensuales de seguro por muerte accidental y desmembramiento (AD&D) en 2014
Empleado solamente
25,000
50,000
75,000
100,000
125,000
150,000
175,000
200,000
225,000
250,000
<70
$0.75
$1.50
$2.25
$3.00
$3.75
$4.50
$5.25
$6.00
$6.75
$7.50
70-74
$0.49
$0.98
$1.46
$1.95
$2.44
$2.93
$3.41
$3.90
$4.39
$4.88
75-79
$0.34
$0.68
$1.01
$1.35
$1.69
$2.03
$2.36
$2.70
$3.04
$3.38
80-84
$0.23
$0.45
$0.68
$0.90
$1.13
$1.35
$1.58
$1.80
$2.03
$2.25
85 +
$0.11
$0.23
$0.34
$0.45
$0.56
$0.68
$0.79
$0.90
$1.01
$1.13
Empleado/familia
25,000
50,000
75,000
100,000
125,000
150,000
175,000
200,000
225,000
250,000
<70
$1.13
$2.25
$3.38
$4.50
$5.63
$6.75
$7.88
$9.00
$10.13
$11.25
70-74
$0.73
$1.46
$2.19
$2.93
$3.66
$4.39
$5.12
$5.85
$6.58
$7.31
75-79
$0.51
$1.01
$1.52
$2.03
$2.53
$3.04
$3.54
$4.05
$4.56
$5.06
80-84
$0.34
$0.68
$1.01
$1.35
$1.69
$2.03
$2.36
$2.70
$3.04
$3.38
85 +
$0.17
$0.34
$0.51
$0.68
$0.84
$1.01
$1.18
$1.35
$1.52
$1.69
Primas mensuales del seguro de vida de dependientes en 2014
Opción 1
$15,000 (cónyuge); $5,000 (hijos de hasta 25 años)
$2.85
Opción 2
$25,000 (cónyuge); $10,000 (hijos de hasta 25 años)
$5.25
29
Beneficios voluntarios: Colonial Life
No patrocinados por la Ciudad de Dallas
(disponibles de forma individual)
™™
™™
™™
™™
Seguro de incapacidad temporal
Seguro por enfermedad grave
Seguro de indemnización por hospitalización
Seguro de vida universal
La Ciudad de Dallas no patrocina los Beneficios voluntarios publicados en la próxima página.
30
¡Aproveche lo que Colonial Life tiene para ofrecerle!
¡Usted tiene la oportunidad de solicitar productos de seguros personales en Colonial Life! Estos beneficios pueden
mejorar su cartera actual de beneficios y pueden personalizarse para que se ajusten a sus necesidades individuales.
‰‰ Tiene disponibles coberturas para usted y su familia, en la mayoría de los productos.
‰‰ Podrá disfrutar la conveniencia de pagos de primas a través de las deducciones en su cheque de nómina.
‰‰ Podrá seguir teniendo la mayoría de las coberturas en caso de cambiar de trabajo o jubilarse.
Durante el período de inscripción abierta, se ofrecerán los siguientes planes de seguro:
zz El Seguro de incapacidad temporal ayuda a compensar las pérdidas financieras que surgen cuando no puede
trabajar debido a lesiones o enfermedades cubiertas.
zz El Seguro por enfermedad grave complementa su cobertura médica principal al brindarle un monto fijo que
puede usar para pagar los costos directos e indirectos, relacionados con una enfermedad grave cubierta, que por
lo general pueden ser costosos y prolongados.
zz El Seguro de indemnización por hospitalización lo ayuda con los elevados costos relacionados con la
hospitalización con cobertura o cirugía ambulatoria elegible.
zz El Seguro de vida universal le permite adaptar la cobertura a sus necesidades individuales y lo ayuda a
proporcionar seguridad financiera a sus familiares. Esta póliza trae un anexo de beneficios de asistencia
prolongada.
Un asesor de beneficios de Colonial Life le explicará cómo estos beneficios pueden protegerlo a usted y
a su familia. Podemos analizar sus necesidades en tan sólo unos minutos. Con Colonial Life, usted puede
seleccionar los beneficios que le permitan satisfacer sus necesidades personales.
Los productos tienen exclusiones y restricciones que pueden afectar las prestaciones debidas. Para obtener
información completa, consulte el resumen de la cobertura.
Los nuevos empleados pueden afiliarse a estos productos de Colonial Life siguiendo estos pasos:
‰‰ Reúna toda la información que pueda necesitar para afiliarse, como nombres de dependientes, fechas de
nacimiento, edades, números de seguro social y direcciones.
‰‰ Llame al Centro de Servicios de Beneficios (1-888-752-9122) para hablar con un asesor de beneficios, quien estará
allí durante la inscripción abierta para responder sus preguntas e inscribirlo en la cobertura que usted elija.
Si desea modificar un beneficio voluntario de Colonial o afiliarse, diríjase a un asesor de beneficios de Colonial Life,
que estará a disposición in situ, o comuníquese con el Centro de Servicios de Beneficios
(1-888-752-9122); de llamar durante el período de inscripción abierta, digite las opciones 1, 4 y 1.
Por consultas sobre su cobertura con Colonial Life, llame al Departamento de Servicios a Asegurados de Colonial Life
(1-800-325-4368) o visite el sitio web de Colonial Life (www.coloniallife.com).
Colonial Life & Accident Insurance Company
1200 Colonial Life Boulevard, Columbia, SC 29210
Servicios al Asegurado: 1-800-325-4368
Sitio web: www.coloniallife.com
31
Beneficios voluntarios: Aflac
No patrocinado por la Ciudad de Dallas
(disponible individualmente)
™™ Cáncer
™™ Accidente
La Ciudad de Dallas no patrocina los Beneficios voluntarios publicados en la próxima página.
32
33
Beneficios voluntarios: The Standard
No patrocinado por la Ciudad de Dallas
(disponible individualmente)
™™ S u seguro voluntario de grupo por
discapacidad a largo plazo
La Ciudad de Dallas no patrocina los Beneficios voluntarios publicados en la próxima página.
34
35
Aviso legal
A continuación encontrará avisos legales sobre sus
derechos en virtud de los planes de salud patrocinados
por la Ciudad.
La Ciudad de Dallas debe proporcionarle esta información.
36
Declaración de prácticas de privacidad – Planes de salud de la Ciudad de Dallas
Fecha de entrada en vigencia: 14 de abril de 2003
Revisado: 19 de septiembre de 2013
Esta declaración describe cómo puede usarse y divulgarse su información médica, y cómo usted puede acceder a dicha
información. Esta declaración aborda los cambios estipulados en la Regla General Final de HIPAA. Revísela detenidamente.
NUESTROS PRINCIPIOS DE PRIVACIDAD
La ley nos exige mantener la privacidad de su información médica confidencial e informarle lo siguiente:
••
••
••
••
••
las prácticas del Plan sobre el uso y la divulgación de su información médica confidencial;
sus derechos con respecto a su información médica confidencial;
las responsabilidades del Plan con respecto a su información médica confidencial;
su derecho a presentar un reclamo sobre el uso de su información médica confidencial;
a quién contactar para obtener información adicional sobre las prácticas de privacidad del Plan; y cualquier violación de su
PHI no respaldada.
Esta declaración explica cómo podemos usar y divulgar su información médica para brindarle beneficios, y nuestra promesa de
proteger su información médica. Comprendemos la importancia de mantener la privacidad de esta información. Nos guiamos
con sus derechos de consultar cómo usamos o divulgamos su información médica. Esta declaración describe los derechos que le
otorgamos en virtud de la Regla de Privacidad y nuestras obligaciones legales con respecto a ellos. Cumpliremos con todos los
términos de esta declaración para toda la información médica o de salud que conservemos.
En esta declaración, los términos "nosotros", "nuestros" y "planes de salud" se utilizan indistintamente para referirnos a los planes
de salud enumerados a continuación. El término "planes de salud" describe los planes médicos ofrecidos por la Ciudad de Dallas y
enumerados a continuación. El término "información médica" se refiere a la información suya o de un suscriptor secundario de su
plan que se utiliza o divulga a los planes de salud sobre su salud física o mental, o los servicios médicos que recibió, o los beneficios
y pagos de su seguro médico. La información médica incluye toda la información identificatoria que usted proporciona a los planes
de salud para inscribirse y recibir cobertura o beneficios médicos.
Esta declaración se aplica a los siguientes planes de salud de la Ciudad de Dallas:
Plan de Cuenta de Reintegro de Salud 75/25 de UnitedHealthcare
Plan de Organización de Proveedores Exclusivos 70/30 de UnitedHealthcare (con deducible de $3,000)
Plan Caremark Pharmacy Services
Si tiene alguna pregunta con respecto a esta declaración, comuníquese con el Funcionario de Privacidad:
Funcionario de Privacidad
Llame a la línea directa de cumplimiento: (855)345-4022
Correo electrónico: [email protected]
CÓMO PUEDE USARSE O DIVULGARSE SU INFORMACIÓN MÉDICA CONFIDENCIAL
Podemos acceder a su información médica en diferentes momentos en función de la tarea que deba completarse en su cuenta para
mantener sus beneficios de salud. También podemos documentar sus conversaciones con la División Beneficios. Los empleados
y socios comerciales tendrán acceso para ver su información médica y realizar ciertas actividades para los planes médicos. Ellos
tendrán acceso a su información para ayudarlo con las inquietudes que usted tenga relacionadas con su plan. También pueden
acceder a su información para realizar funciones comerciales o administrativas para los planes médicos. En todo momento,
tomamos medidas para garantizar que el uso o la divulgación sean coherentes con la Regla de Privacidad. Los registros médicos
relacionados con sus historias de salud mental (por ejemplo, notas de psicoterapia), consumo de drogas o sustancias, y consumo
de alcohol, y la información relacionada con el resultado de la prueba de VIH están sujetas a reglas de divulgación más estrictas de
conformidad con la legislación de Texas. Requerimos su autorización por escrito o la de su representante autorizado para divulgar
esta información cuando sea solicitada.
37
Aviso legal (Continuación)
La Ciudad ha certificado que su información médica no se utilizará para ninguna medida o decisión relacionada con el trabajo,
o para actividades que se desvíen de la administración de planes de salud. Las violaciones a estas reglas están sujetas a medidas
disciplinarias. A continuación, describimos las diversas maneras en que podemos usar y divulgar su información médica, y brindamos
ejemplos de diferentes divulgaciones.
Tratamiento: En sí, los planes de salud no brindan servicios de tratamiento (pero sí lo hace su proveedor de atención médica
o médico). Nosotros (o la tercera parte administradora del plan) podemos confirmar sus beneficios médicos a un proveedor de
atención médica. Por ejemplo, si su médico desea determinar si su plan cubre un posible tratamiento o medicamento, puede
comunicarse con el plan de salud (o la tercera parte administradora) para obtener esta información.
También podemos compartir su información personal (nombre, fecha de nacimiento, seguro social, domicilio u otra información
identificatoria) con UnitedHealthcare, o Caremark Pharmacy Services, u otros socios comerciales, que actualizan la información que
tenemos archivada para usted en las bases de datos de los planes de salud. Por ejemplo, un socio comercial puede tener acceso a
las bases de datos de los planes de salud para agregar suscriptores nuevos o adicionales a su plan, para modificar sus elecciones
de beneficios, o para actualizar la información de su perfil, a fin de proporcionar la información más actualizada para facilitar las
actividades de tratamiento de su proveedor de atención médica.
Para pagar las primas o los beneficios de su seguro médico: Los planes de salud pueden usar y divulgar su información
médica a fin de obtener primas para el seguro médico, para pagar los servicios de atención que médica que recibe (reclamaciones
pagadas por la tercera parte administradora), para subrogar una reclamación. Por ejemplo, es posible que debamos proporcionar
su información médica a una compañía de seguros diferente para obtener el reembolso de los beneficios de atención médica
proporcionados a usted o a un suscriptor secundario en virtud de los planes de salud. Los planes de salud también pueden
proporcionar su información médica a socios comerciales (por ejemplo, empresas de facturación, empresas de procesamiento de
reclamaciones) que participan en el procesamiento de reclamaciones de atención médica.
Operaciones del Plan: Podemos usar y divulgar su información médica confidencial para nuestras actividades de prestación
de servicios de salud. Esta interacción es necesaria para administrar los planes de manera más eficiente y ofrecer una cobertura
efectiva. Las actividades de prestación de servicios de salud podrían incluir: administrar y revisar los planes de salud, contratar
beneficios del plan de salud, determinar pólizas de cobertura, realizar planificación comercial, organizar servicios legales y de
auditoría, brindar actividades de capacitación relacionadas con atención al cliente, determinar los criterios de elegibilidad del plan,
etcétera. Su información puede compartirse con socios comerciales que presten un servicio para los planes de salud. Sin embargo,
tenga en cuenta que los planes de salud nunca utilizar PHI genética con fines de contratación.
Los planes de salud sólo divulgarán la información mínima necesaria con respecto a la cantidad de información médica utilizada
o divulgada para estos fines. En otras palabras, sólo se usará o divulgará la información relacionada con la tarea que se realiza. La
información que no se requiere para la tarea no se utilizará ni divulgará.
Los planes de salud también pueden contactarlo para brindarle información sobre alternativas del tratamiento y otros beneficios y
servicios relacionados con la salud que podrían interesarle.
A socios comerciales: Podemos compartir su información médica con socios comerciales externos que realizan ciertas actividades
comerciales para los planes de salud. Entre los ejemplos, se incluyen asesores, empresas de facturación o procesamiento de
reclamaciones, intérpretes, y auditores. Los socios comerciales deben, según el contrato celebrado con nosotros y por ley, resguardar
de manera segura su PHI.
Los planes de salud también pueden usar o divulgar su información médica sin su autorización por escrito, como lo exige la ley.
Eliminación de información médica confidencial: Cuando ya no necesitemos su información médica confidencial, la
destruiremos, devolveremos o, si eso no fuera posible, la almacenaremos de forma segura, y prohibiremos su uso y divulgación
posteriores, a menos que sea inevitable.
38
Aviso legal (Continuación)
Otros usos y divulgaciones que requieren de su autorización: Tenemos prohibido usar o divulgar su información médica
si el uso o la divulgación no están cubiertos por una situación anterior. Solicitaremos su autorización por escrito para otros usos
o divulgaciones. De otorgarnos su autorización escrita para usar o divulgar su información médica confidencial, usted podrá
cancelar dicha autorización, también por escrito, en cualquier momento, pero no en cuanto a hechos ya ocurridos. De cancelar su
autorización, deberá especificar a qué entidad autorizada se refiere en dicha cancelación.
Derechos que usted tiene sobre su información médica
Derecho a revisión y copia: Usted tiene derecho a revisar y copiar la información médica que el Plan de salud mantiene para
inscripción, pago, determinación de reclamaciones o actividades de administración de casos o médica, o que el Plan utilice para
tomar decisiones de inscripción, cobertura o pago (el "expediente designado"). Sin embargo, usted no tiene derecho a revisar u
obtener copias de las notas de psicoterapia o de la información compilada para procesos civiles, penales o administrativos.
Es posible que el Plan le brinde un resumen o una explicación de la información, en lugar de acceso a la información médica o copias
de ella, si usted lo acepta con anterioridad y paga cualquier costo aplicable. El Plan también puede cobrarle un cargo razonable por
las copias o los gastos de envío. Debe presentar su solicitud por escrito ante la División Beneficios. Es posible que le cobren un cargo
por los costos relacionados, como copiado y envío postal. Si se ha denegado su solicitud de inspeccionar o copiar su información
médica, se le notificará por escrito sobre los derechos de apelación que tiene en ese momento.
Derecho a acceder a los registros electrónicos: Puede solicitar acceso a los registros médicos electrónicos (generalmente,
compilados por los proveedores de atención médica) o copias electrónicas de su PHI incluidos en un expediente designado, o puede
solicitar por escrito o de manera electrónica que otra persona reciba una copia electrónica de estos registros. La PHI electrónica se
proporcionará en un formato acordado mutuamente, y es posible que se le cobre el costo del medio electrónico (como una unidad
flash USB) utilizado para brindar una copia de la PHI electrónica.
Derecho a enmendar: Si usted piensa que la información médica confidencial que se encuentra en el archivo oficial del Plan de
salud es incorrecta o está incompleta, debe presentar una solicitud por escrito para que se enmiende dicha información; usted
deberá brindar la documentación necesaria para justificar dicha solicitud. No se nos exige que aceptemos dicha solicitud si no
guardamos o creamos dicha información, o si es correcta. Debemos responder a su solicitud dentro de un plazo de 60 días, a menos
que se brinde una notificación por escrito que indique una prórroga de 30 días.
Derecho a un detalle de la información divulgada: Puede solicitar un detalle de ciertas divulgaciones pidiendo una lista de las
veces que hemos compartido su información médica. Su solicitud se debe hacer por escrito. Su solicitud debe señalar el medio en
que desea recibir la lista (por ejemplo, impresa o medio electrónico). La primera lista solicitada en un plazo de 12 meses es gratuita.
De solicitar más listas en el mismo período, se le cobrará el costo correspondiente. Recibirá una respuesta antes de los 60 días de la
recepción de su solicitud, a menos que se brinde una notificación por escrito que indique una prórroga de 30 días.
Derecho a solicitar restricciones: Puede solicitar que limitemos la manera en que usamos o compartimos su información médica.
Debe presentar su solicitud por escrito. Analizaremos su solicitud y responderemos en consecuencia. El hospital no está obligado
a acceder a la solicitud.
Derecho a solicitar comunicación confidencial: Puede solicitar que nos comuniquemos con usted de determinada manera o en
determinado lugar, por ejemplo, puede solicitar que sólo lo contactemos en su trabajo o por correo electrónico. Su solicitud debe
especificar cómo y dónde desea ser contactado. Debido a limitaciones de procedimiento o sistema, en algunas instancias, puede
que no sea razonable enviar comunicaciones confidenciales a diversas direcciones para personas que residen en el mismo hogar
u obtener la cobertura a través del mismo participante individual. Sin embargo, los planes médicos deben aceptar su solicitud
razonable de recibir comunicaciones de PHI por medios alternativos o en lugares alternativos si usted claramente explica que la
divulgación de toda o parte de la información mediante procesos normales podría ponerlo en peligro de algún modo. El Funcionario
de Privacidad supervisará y administrará este proceso en función de las protecciones otorgadas en virtud de la ley aplicable.
39
Aviso legal (Continuación)
Derecho a recibir notificación de una violación: Usted puede recibir de parte nuestra una notificación de violación de su
información de salud no respaldada si se ve afectado. Le informaremos las medidas que tomaremos y cómo puede protegerse de
un daño potencial.
Recepción de una copia de este Aviso
Puede solicitar una copia impresa de este aviso llamando a la División Beneficios al
1-888-752-9122. También puede ver este aviso en los sitios web de planes de salud: http://www.dallascityhall.com/human_resources/benefits_employees.html
o www.cityofdallasbenefits.com.
Cambios en este Aviso
Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso y circularlo como sea necesario. Nos reservamos el derecho de hacer efectivo el
Aviso modificado en relación con la información médica que ya tenemos sobre usted, así como cualquier información que podamos
recibir en el futuro. Publicaremos la copia modificada en los sitios web de los planes de salud y distribuiremos la información sobre
la actualización como lo exijan las regulaciones.
Reclamos y Preguntas
Si tiene alguna consulta sobre sus derechos de privacidad HIPAA, o si cree que sus derechos han sido violados, puede contactarse
con la Ciudad o uno de los representantes de los Planes de salud que se listan a continuación, o elevar una queja al Departamento
de Salud y Servicios Humanos. No habrá multa por presentar una queja.
Departamento de Recursos Humanos
Información de contacto de los representantes del plan de salud
ATTN:
División Beneficios
1500 Marilla Street, Room 1D South
Dallas, Texas 75201-6390
Teléfono: 1-888-752-9122
Fax: 1-888-202-5571
UnitedHealthcare (UHC) Planes EPO (75/25/HRA y 70/30)
Caremark (CVS) - Servicios de receta
40
800-736-1364
855-465-0023
Aviso legal (Continuación)
¿Qué es COBRA?
La Ley de Reconciliación del Presupuesto General Consolidado (COBRA) prescribe que todos los empleadores con planes de beneficios
de salud ofrezcan a sus empleados la oportunidad de continuar, temporalmente, con la cobertura del servicio de salud para su grupo
familiar dentro del plan del empleador, en aquellos casos en los que la cobertura caducaría debido a una terminación de la relación de
trabajo, cesantía o cualquier otro tipo de modificación en la situación de empleo (Denominados "eventos calificantes").
¿Durante cuánto tiempo debe estar disponible la extensión de la cobertura COBRA?
„„Hasta 18 meses por desvinculación laboral o reducción de horas
„„Hasta 29 meses para aquellos empleados cuya invalidez haya tenido lugar efectivamente en el transcurso de los primeros 60 días de
la cobertura COBRA; y para los miembros no discapacitados a cargo de dicho empleado.
„„Hasta 36 meses para cónyuges y personas cargo, en caso de muerte del empleado, divorcio o separación legal.
¿Qué planes pueden incorporarse a COBRA?
Los planes (EMSP) con cuentas de gastos grupales para la cobertura de servicios de salud, oftalmología y odontología se incluyen en
COBRA.
¿A qué circunstancias específicas se las considera eventos calificantes?
„„Muerte del empleado
„„Terminación voluntaria o involuntaria del empleo (salvo por razón de comportamiento altamente deshonroso)
„„Jubilación
„„Reducción de horas
„„Divorcio o separación legal
„„Hijo dependiente que cesa de ser dependiente
¿Cuánto cuesta COBRA para los planes patrocinados por la Ciudad?
COBRA
(incluye el 2% admin.)
Empleado solamente
Empleado + cónyuge
Empleado + hijo(s)
Empleado + familia
Tarifas mensuales
de 70/30/EPO
(Opción baja)*
Tarifa de
fumador
$355
$773
$667
$1,011
$375
$793
$687
$1,031
COBRA
100% aporte del empleado
Empleado solamente
Empleado + cónyuge
Empleado + hijo(s)
Empleado + familia
Tarifa de
fumador
$367
$801
$691
$1,047
$397
$821
$711
$1,067
Empleado solamente
Empleado + cónyuge
Empleado + hijo(s)
Empleado + familia
100% aporte del empleado
*
COBRA
Tarifas mensuales
de 70/30/EPO
(Opción alta)*
*
Tarifas mensuales de
75/25/HRA EPO*
$481
$959
$879
$1,244
Tarifa de
fumador
$501
$979
$899
$1,264
100% aporte del empleado
*
Tarifas mensuales del seguro oftalmológico de COBRA
Nivel de cobertura
Empleado solamente
Empleado + cónyuge
Empleado + hijo(s)
Empleado + familia
Plan básico
Plan adicional
$4.89
$8.93
$9.37
$14.42
$5.88
$10.73
$11.26
$17.35
Tarifas mensuales del seguro odontológico de COBRA
Nivel de cobertura
Sólo empleado
Empleado + cónyuge
Empleado + hijo(s)
Empleado + familia
Odontológico PPO
Odontológico HMO
Odontológico EPO
$24.61
$49.24
$50.21
$74.86
$7.92
$14.58
$14.65
$20.60
$18.38
$33.81
$33.99
$47.80
41
Aviso legal (Continuación)
Notificación de inscripción de la ley de derechos del cáncer en la salud de la mujer (WHCRA)
Si usted tuvo o planea tener una mastectomía, es posible que tenga derecho a obtener determinados beneficios en virtud de la ley
de derechos del cáncer en la salud de la mujer de 1998 (WHCRA). Para aquellas personas que reciben beneficios relacionados con una
mastectomía, se brindará cobertura en la manera que se determine con el médico tratante y el paciente para:
„„ Todas las etapas de la reconstrucción del seno en el que se realizó la mastectomía;
„„ Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir un apariencia simétrica;
„„ Prótesis; y
„„ Tratamiento de las complicaciones físicas de la mastectomía, incluido el linfedema.
Los beneficios brindados están sujetos a los mismos deducibles y coseguro aplicables a otros beneficios médicos y quirúrgicos
brindados en virtud de este plan. Si desea obtener información adicional sobre los beneficios WHCRA, llame al administrador de su
plan al 800-736-1364.
Continuación de la cobertura médica durante la licencia médica o familiar (FMLA)
La ley de licencia médica o familiar de 1993 (FMLA) exige que los empleadores ofrezcan hasta un total de 12 semanas de licencia
no paga con protección del empleo, por cada período de 12 meses, a aquellos empleados que califiquen por determinadas razones
familiares o médicas. Esta disposición busca cumplir las leyes y normas pertinentes, y su interpretación está controlada por ellas.
Consulte las Reglas de Personal de la Ciudad de Dallas para saber cómo esto se aplica a usted.
Durante la duración de la licencia FMLA, el empleador debe mantener la cobertura de salud del empleado. El empleado puede
continuar los beneficios del plan para sí mismo y para sus dependientes en los mismos términos que si el empleado hubiera continuado
trabajando. El empleado debe pagar los mismos aportes en relación con el costo de la cobertura que pagaba cuando estaba trabajando.
Si el empleado no realiza los pagos en el plazo correspondiente, el empleador, luego de notificar por escrito al empleado, puede
terminar la cobertura durante la licencia si el pago está atrasado más de 30 días. Luego de regresar de la licencia FMLA, la mayoría de
los empleados debe volver al mismo puesto que tenía o a puestos equivalentes con pagos, beneficios y otras condiciones laborales
equivalentes. El uso de la licencia FMLA no puede resultar en la pérdida de ningún beneficio del empleo que se hubiera devengado
antes del comienzo de la licencia de un empleado.
Aviso sobre la Ley de recién nacidos
Los planes colectivos de salud y los emisores de seguros de salud no podrán, por lo general, en virtud de la ley federal, restringir los
beneficios para una estadía en un hospital en conexión con un parto, tanto para la madre como para el recién nacido a menos de 48
horas luego de un parto vaginal o menos de 96 horas para un parto por cesárea. Sin embargo, la ley federal, por lo general, no prohíbe
que el médico de la madre o del recién nacido, luego de consultarlo con la madre, decida darle el alta a la madre o al recién nacido
antes de las 48 horas (o 96 horas si fuera aplicable) siguientes al parto. En cualquier caso, los planes y los emisores no podrán, en virtud
de la ley federal, exigir que un médico obtenga autorización del plan o del emisor del seguro para una estadía que no exija las 48 horas
(o 96 horas).
Aviso importante sobre su cobertura de medicación con receta y Medicare
Sírvase leer este aviso con detenimiento y consérvelo en un lugar de fácil acceso. El presente aviso contiene información sobre su
actual cobertura de medicación con receta con la Ciudad de Dallas y sobre sus opciones con la cobertura de medicación con receta
de Medicare. Esta información lo puede ayudar a decidir si usted quiere o no inscribirse en un plan de medicación de Medicare. Si
está pensando inscribirse, debe comparar su cobertura actual, por ejemplo, qué medicamentos están cubiertos y a qué costo, con la
cobertura y los costos de los planes que ofrecen cobertura de medicación con receta de Medicare en su área. La información sobre
dónde obtener ayuda para tomar decisiones sobre su cobertura de medicación con receta se encuentra al final de este aviso.
Hay dos cosas importantes que debe de saber sobre su cobertura actual y sobre la cobertura de medicación con receta de Medicare:
1. La cobertura de medicación con receta de Medicare se hizo disponible en 2006 para todas las personas que tenían Medicare.
Para obtener esta cobertura, es necesario inscribirse en un plan de cobertura de medicación con receta de Medicare o en un plan
Advantage de Medicare (como puede ser un HMO o un PPO) que ofrece cobertura para medicación con receta. Todos los planes de
medicación de Medicare brindan, por lo menos, un nivel básico de cobertura fijado por Medicare. Es posible que algunos planes
ofrezcan, incluso, más cobertura con el pago de una prima mensual más alta.
42
Aviso legal (Continuación)
2. La Ciudad de Dallas ha determinado que se espera que la cobertura de medicación con receta ofrecida por United MedicareRx
ofrecida por United Healthcare, en promedio para todos los participantes del plan, pague tanto como paga la cobertura básica de
medicación con receta de Medicare, y, por lo tanto, se la considera una Cobertura acreditable. Debido a que su cobertura existente
es una Cobertura acreditable, usted puede mantener esta cobertura y no pagar una prima más alta (una multa) si luego decide
inscribirse en un plan de medicación de Medicare.
¿Cuándo se puede inscribir en un plan de medicación de Medicare?
Se puede inscribir en un plan de medicación de Medicare cuando califique por primera vez para Medicare y cada año, del 15 de octubre
al 7 de diciembre. Sin embargo, si usted pierde su cobertura de medicación con receta acreditable, y esto no sucede por su culpa, usted
podrá calificar para un período especial de inscripción (SEP) de dos meses para inscribirse en un plan de medicación de Medicare.
¿Qué sucede con su cobertura actual si usted decide inscribirse en un plan de medicación de Medicare?
Si usted está inscripto en el plan de salud de empleado activo o EPO jubilado menor de 65 años de la Ciudad, dicha cobertura paga
los gastos médicos, además de los gastos de medicación con receta que se incluyen en el diseño del plan. Como jubilado, si usted
decide inscribirse en un plan de medicación de Medicare que no está patrocinado por la Ciudad de Dallas, su cobertura actual a través
de la Ciudad de Dallas se verá afectada, ya que usted no puede estar inscripto en dos planes. Si usted decide inscribirse en un plan
de medicación de Medicare como jubilado que no está patrocinado por la Ciudad de Dallas y abandona su actual cobertura a través
de la Ciudad de Dallas, ni usted ni sus dependientes podrán recuperar esta cobertura. Consulte las páginas siete a nueve de la Guía CMS
"Aviso de divulgación de la cobertura ccreditable para los individuos elegibles a la Parte D de Medicare" (disponible en http://www.cms.hhs.gov/
CreditableCoverage/), que describe las disposiciones/opciones que las personas que califican para Medicare pueden tener a su disposición cuando
califican para Medicare Parte D.
¿Cuándo pagará una prima más alta (multa) para inscribirse a un plan de medicación de Medicare?
Asimismo, le informamos que si deja o pierde su cobertura actual con la Ciudad de Dallas, y no se inscribe en un plan de medicación
de Medicare dentro de un plazo de 63 días a partir del momento que termina su cobertura actual, pagará una prima más alta (una
multa) para inscribirse a un plan de medicación de Medicare más adelante. Si usted pasa 63 días seguidos o más sin una cobertura
de medicación con receta acreditable, es posible que su prima mensual suba por lo menos un 1% de la prima base de beneficiario de
Medicare por mes por cada mes que usted no tuvo dicha cobertura.
Por ejemplo, si usted no tiene cobertura acreditable durante diecinueve meses, es posible que su prima sea por lo menos un 19%
mayor que la prima de beneficiario base de Medicare. Es posible que tenga que pagar esta prima más alta (una multa) mientras tenga
cobertura de medicación con receta de Medicare. Además, es posible que tenga que esperar hasta octubre del año siguiente para
inscribirse.
Para obtener más información sobre este aviso o sobre su cobertura actual de medicación con receta
Comuníquese con el Centro de Servicio sobre Beneficios al 1-888-752-9122 o envíe correspondencia a la dirección que figura al final
de este aviso.
NOTA: Este aviso se publicará en cada guía anual de inscripción y, también, en caso de modificación de esta cobertura a través de la
Ciudad de Dallas. También puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento.
Para obtener más información acerca de sus opciones en virtud de la cobertura de medicación con receta de Medicare...
Encontrará información más detallada sobre los planes de Medicare que ofrecen cobertura de medicación con receta en la guía
"Medicare & You" (Medicare y usted). Cada año Medicare le enviará una copia de esta guía por correo. Es posible que también lo
contacten directamente de Medicare para informarle sobre los planes de medicación.
Para obtener más información sobre la cobertura de medicación con receta de Medicare, visite www.medicare.gov. Llame al Programa
de Asistencia sobre Seguros de Salud de su Estado (vea la cara interior de la contratapa de su copia de la guía "Medicare & You" para
obtener el número de teléfono correspondiente) para obtener asistencia personalizada. Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
43
Aviso legal (Continuación)
Si usted tiene ingresos o recursos limitados, existe asistencia adicional para pagar la cobertura de medicación con receta de Medicare.
Para obtener más información acerca de esta asistencia adicional, visite el sitio web del Seguro Social en www.socialsecurity.gov o
llame al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Recuerde: Si decide inscribirse en uno de los planes de cobertura de medicación de Medicare, es posible que deba brindar
una copia de este aviso al momento de inscribirse para demostrar si ha mantenido o no una cobertura acreditable, y si,
por lo tanto, debe o no pagar una prima superior (una multa). Para recibir una copia de esta notificación, sírvase utilizar
la información de contacto que figura a continuación.
City of Dallas
Benefits Service Center
1500 Marilla Street, 1D-South, Dallas, TX 75201
(Teléfono) 1-888-752-9122
CIUDAD DE DALLAS
Notificación sobre prácticas de confidencialidad médica
ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE UTILIZA Y DIVULGA LA INFORMACIÓN MÉDICA
CONFIDENCIAL, Y CÓMO USTED PUEDE ACCEDER A DICHA INFORMACIÓN.
SÍRVASE EXAMINAR LA INFORMACIÓN DETENIDAMENTE.
Protección de la información médica confidencial
La Ciudad de Dallas entiende que su información médica es personal y privada. Asumimos el compromiso de proteger la privacidad
de su información médica confidencial y la de los miembros de su familia, que nosotros y los planes de salud que patrocinamos para
el beneficio de nuestros empleados recibamos y conservemos. En esta notificación, se denomina "información médica confidencial"
a la información de carácter médico.
La ley –la Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud de 1996 (HIPAA)– nos exige:
‰‰Mantener el carácter privado de la información médica confidencial
‰‰Brindarle esta notificación sobre nuestros deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a su información médica
confidencial
‰‰Seguir los términos de esta Notificación, que se encuentran en vigor en la actualidad.
Esta notificación está vigente desde el 14 de abril de 2003 y se aplica a todas las historias clínicas que la Ciudad y nuestros socios
comerciales conservan y que han llegado a nosotros a través de los planes de salud. Si usted tiene cobertura con alguno de los planes
de seguro de salud de la Ciudad, es probable que reciba una notificación similar de nuestro asegurador de planes de salud.
Cómo se puede usar y divulgar la información médica personal
Los Planes de Salud de la Ciudad podrán divulgar la información médica confidencial a los encargados de reembolsar gastos médicos,
a los socios comerciales y a ciertos empleados de la Ciudad. Dichas personas sólo podrán usar la información médica confidencial
para el pago y operaciones del Plan de Salud, y para otros fines limitados, tal como se describe a continuación. No podremos usar ni
usaremos la información médica confidencial para ninguna acción o decisión relativa a su empleo o en conexión con ninguno de los
planes de beneficios de la Ciudad que no son relativos a la salud. Las violaciones a estas reglas están sujetas a medidas disciplinarias.
La Ciudad certifica que no utilizará ni divulgará su información médica confidencial más allá de lo establecido en este Aviso o de
acuerdo con lo que exige la ley. Cualquier socio empresarial al que se le entregue su información médica confidencial deberá aceptar
ceñirse a estas restricciones y condiciones sobre su información médica confidencial.
44
Aviso legal (Continuación)
Pago del Plan de salud: Utilizaremos y divulgaremos su información médica confidencial para las actividades de pago del Plan
de salud. Por ejemplo, la tercera parte administradora (TPA) de las FSA utilizará información médica confidencial para determinar la
elegibilidad para cobertura, procesar solicitudes de reembolso y coordinar beneficios con otros programas de asistencia médica o
compañías de seguros.
Operaciones de asistencia médica: Podremos utilizar y divulgar su información médica confidencial para operaciones del Plan de
salud, como control de Compañías de seguro y TPA para asegurarnos de que están reembolsando gastos médicos de acuerdo con los
términos y condiciones de los documentos del Plan de salud, y de que están brindándole servicios adecuados y oportunos de acuerdo
con lo establecido en los Planes de salud. Funcionarios especialmente designados de la Ciudad podrán recibir, utilizar y divulgar
información médica confidencial al ayudarlo con problemas o preguntas que tenga sobre el Plan de salud, como la elegibilidad,
cobertura de beneficios y apelaciones. La información médica confidencial también podrá usarse al realizar evaluaciones de calidad
y actividades de perfeccionamiento; al suscribir y solicitar propuestas de Compañías de seguro o TPA potenciales; al establecer
los aportes de la Ciudad y del empleado para las primas y demás actividades vinculadas a fondos; al determinar la necesidad de
programas de gestión de enfermedades; al presentar reclamos para reaseguro que fija el límite de pérdida; al organizar revisiones
médicas o legales, o programas de detección de fraudes; y costos administrativos. También podemos compartir su información
médica confidencial con socios comerciales que nos ayudarán en el control de los costos, utilización diseño, controversias relativas al
Plan de salud, así como pagos y operaciones similares relacionadas. Nuestros auditores, abogados y otros socios comerciales pueden
utilizar su información médica confidencial con miras a asegurar el cumplimiento total y exacto de los términos del Plan de salud.
De acuerdo con lo que establezca la Ley u Orden Judicial: Divulgaremos su información cuando la ley federal, estatal o local así
lo solicite, incluso cuando sea requerido por órdenes y citaciones judiciales, o por la policía u otras organizaciones gubernamentales
autorizadas. Por ejemplo, podremos divulgar su información médica confidencial ante requerimiento por orden de relaciones
domésticas, orden de manutención infantil u orden judicial vinculada a juicio civil o penal. En la mayoría de las instancias, esta
información será brindada por la Compañía de seguros o el TPA.
Para evitar una amenaza grave para la salud o seguridad: Podemos utilizar y divulgar su información médica confidencial
cuando sea necesario para evitar una amenaza grave a su salud y seguridad, o a la salud y seguridad de los demás. No obstante,
la información sólo se revelará a quien pueda ayudar a mitigar o prevenir la amenaza a la salud o seguridad, y sólo en la medida
necesaria para prevenir o mitigar el problema.
Situaciones especiales: Aunque sea poco probable, por la ley HIPAA, se nos podría exigir o autorizar a utilizar o divulgar información
médica confidencial en algunas situaciones especiales, incluidas, entre otras, las siguientes: (1) exigencia de cumplir requisitos de
indemnización laboral; (2) apoyo a la aplicación de la ley, por ejemplo, identificar un individuo o testigo desaparecido; (3) apoyo
a agencias de supervisión de la salud, por ejemplo, en el desarrollo de auditorías de Medicare y el cumplimiento de otras leyes
aplicables; y (4) información de riesgos para la salud pública, por ejemplo, informar sobre reacciones adversas a medicamentos.
Eliminación de información médica confidencial: Cuando ya no necesitemos su información médica confidencial, la destruiremos,
devolveremos o, si eso no fuera posible, la archivaremos de forma segura, y prohibiremos su uso y divulgación posteriores, a menos
que sea inevitable.
Su autorización escrita para divulgar información
Además de los usos y las divulgaciones de información médica confidencial descrita en este Aviso, o según lo establecido en el
reglamento de la ley HIPAA, su información médica confidencial se utilizará o divulgará únicamente con su autorización escrita. De
otorgarnos su autorización escrita para usar o divulgar su información médica confidencial, usted podrá cancelar dicha autorización,
también por escrito, en cualquier momento, pero no en cuanto a hechos ya ocurridos. De cancelar su autorización, deberá especificar
a qué entidad autorizada se refiere en dicha cancelación.
45
Aviso legal (Continuación)
Sus derechos en relación con la información médica confidencial
Derecho a revisar y copiar: Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar la información médica confidencial que se encuentra en
el archivo oficial del Plan de salud, con algunas excepciones, como ser que no se le puede dar acceso a las notas de psicoterapia
o información preparada para un litigio. Si usted solicitó una copia de la información, se le puede cobrar una tarifa por los costos
relacionados, como el de las copias y del envío por correo. Si se ha denegado su solicitud de inspeccionar o copiar la información médica
confidencial, se le notificará por escrito sobre los derechos de apelación que tiene en ese momento.
Derecho a enmendar: Si usted piensa que la información médica confidencial que se encuentra en el archivo oficial del Plan de Salud
es incorrecta o está incompleta, debe presentar una solicitud por escrito para que se enmiende dicha información; usted deberá brindar
la documentación necesaria para justificar dicha solicitud. No se nos exige que aceptemos dicha solicitud si no guardamos o creamos
dicha información, o si es correcta. Debemos responder a su solicitud dentro de un plazo de 60 días, a menos que se brinde una
notificación por escrito que indique una prórroga de 30 días.
Derecho a información sobre divulgaciones: Usted tiene el derecho de solicitar una rendición de cuentas o lista de algunas
revelaciones fuera de lo común de su información médica confidencial. Su solicitud de una lista de divulgaciones debe incluir el
período sobre el cual solicita rendición de cuentas, pero su solicitud no debe abarcar un lapso superior a seis años y no podrá incluir el
período anterior al 14 de abril de 2003. Su solicitud debe señalar el medio en que desea recibir la lista (por ejemplo, impresa o medio
electrónico). La primera lista solicitada en un plazo de 12 meses es gratuita. De solicitar más listas en el mismo período, se le cobrará el
costo correspondiente. Su solicitud de una rendición de cuentas sobre las divulgaciones de su información médica confidencial deberá
ser atendida en un plazo máximo de 60 días a partir de la recepción de la solicitud, a menos que se otorgue prórroga de 30 días por
escrito.
Derecho a solicitar restricciones: Usted tiene el derecho de solicitar la restricción o limitación de la información médica confidencial
que utilizamos o revelamos sobre usted para el pago u operaciones de su Plan de Salud. Usted también tiene el derecho de solicitar
un límite en su información médica confidencial divulgada a alguien involucrado en su atención o en el pago de su atención, como un
familiar o amigo, cuando usted está incapacitado o no disponible. En su solicitud de restricciones, debe señalar: (1) qué información
desea limitar; (2) si desea limitar su uso, divulgación o ambos; y (3) a quién desea que se apliquen los límites, por ejemplo, prohibir
revelación de información a su cónyuge.
Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales: Usted tiene el derecho de solicitar que las comunicaciones con usted sobre
su información médica confidencial se hagan de determinada manera o en determinado lugar. Por ejemplo, puede solicitar que lo
contactemos únicamente en su trabajo o por correo electrónico. Su solicitud debe especificar cómo y dónde desea ser contactado. Si
bien no se nos exige estar de acuerdo con su solicitud, intentaremos adaptarnos a todos los pedidos que consideremos razonables.
Uso de representantes personales: Su representante personal puede actuar por usted. Por ejemplo, un padre es el representante
personal de un menor dependiente, y una persona con un poder otorgado por usted o con una orden judicial puede ser su representante
personal.
Departamento de
Recursos Humanos
ATTN:
División Beneficios
1500 Marilla Street, Room 1D South
Dallas, Texas 75201-6390
Teléfono: 1-888-752-9122
Fax: 1-888-202-5571
Información de contacto de los representantes del plan de salud
United Healthcare (UHC) Planes EPO (75/25/HRA & 70/30)
Caremark (CVS) - Servicios de receta
United Healthcare (UHC) - Cuentas de gastos flexibles
United Healthcare (UHC) - Seguros odontológicos PPO & EPO
United Healthcare (UHC) - Seguro odontológico HMO
United Healthcare (UHC) - Seguros oftalmológicos básicos y adicionales
OptumHealth EAP (Programa de asistencia al empleado)
Colonial Life - Plan de beneficios voluntarios
AFLAC - Plan de beneficios voluntarios
46
800-736-1364
855-465-0023
877-311-7849
877-816-3596
800-232-0990
800-638-3120
800-586-6875
800-325-4368
800-992-3522
Aviso legal (Continuación)
Cambios en este Aviso
Nos reservamos el derecho de cambiar este Aviso y circularlo como sea necesario. Nos reservamos el derecho de hacer efectivo el
Aviso modificado en relación con la información médica confidencial que ya tenemos sobre usted, así como cualquier información
que podamos recibir en el futuro. Vamos a publicar una copia del Aviso actual en los sitios web del Plan http://www.dallascityhall.com/
human_resources/benefits_employees.html y www.cityofdallasbenefits.com.
Reclamos y preguntas
Si tiene alguna consulta sobre sus derechos de privacidad HIPAA, o si cree que sus derechos han sido violados, puede contactarse con
la Ciudad o uno de los representantes de Planes de Salud que se listan a continuación, o elevar una queja al Departamento de Salud y
Servicios Humanos. No habrá multa por presentar una queja.
Aviso sobre inscripción especial
Si usted rechaza su inscripción o la de sus dependientes (incluido su cónyuge) debido a otro seguro de salud o plan de salud de
cobertura de plan de salud colectivo, podrá afiliarse a este plan, así como a sus dependientes, si usted o sus dependientes dejan
de calificar para su otra cobertura (o si el empleador deja de hacer los aportes para su otra cobertura o la de sus dependientes). No
obstante, usted debe solicitar la inscripción dentro de los 30 días posteriores al término de su otra cobertura o de sus dependientes (o
posteriores al momento en que el empleador suspende sus aportes a la otra cobertura).
Además, si tiene un nuevo dependiente como resultado de matrimonio, nacimiento, adopción o puesta en adopción, usted podrá
inscribirse y también a sus dependientes. Sin embargo, debe solicitar dicha inscripción dentro de los 30 días posteriores al matrimonio,
nacimiento, adopción o puesta en adopción.
Para solicitar inscripción especial u obtener más información, póngase en contacto con el Centro de Servicios de Beneficios al 1-888752-9122.
Divulgación en el programa de bienestar
De resultarle sumamente difícil alcanzar los objetivos para una recompensa dentro de este programa de bienestar debido a una
afección médica o si no es recomendable, del punto de vista médico, que usted intente cumplir los objetivos para la recompensa según
este programa, comuníquese con el Centro de Servicios de Beneficios al 1-888-752-9122, y trabajaremos con usted para encontrar otra
manera de calificar para la recompensa.
Aviso sobre el programa de seguro médico para niños
Servicio subsidiado de Medicaid y del Programa de seguro médico para niños (CHIP)
o Cobertura médica de bajo costo para familias y niños
Si usted califica para cobertura médica de su empleador, pero no puede hacerse cargo de las primas, algunos estados cuentan con
programas que pueden ayudarlo. Dichos estados usan fondos de sus programas Medicaid o CHIP para ayudar a personas elegibles
para cobertura patrocinada por el empleador, pero que necesitan ayuda para pagar sus primas de salud.
Si usted o sus dependientes ya están afiliados a Medicaid o CHIP, póngase en contacto con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado
para averiguar si existe ayuda en el pago de las primas. Si usted o sus dependientes NO están afiliados a Medicaid o CHIP, y usted
entiende que usted o cualquiera de sus dependientes podría calificar para uno de estos programas, póngase en contacto con la
oficina de Medicaid o CHIP de su estado, o llame al 1-877-KIDS-NOW. También puede consultar el sitio www.insurekidsnow.gov para
averiguar qué debe hacer para afiliarse. De calificar, puede preguntarle al estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las
primas de un plan patrocinado por el empleador.
Una vez que se determine que usted o sus dependientes califican para asistencia con las primas de Medicaid o CHIP, se solicita al plan
de salud del empleador que permita su afiliación y la de sus dependientes al plan, siempre que usted y sus dependientes califiquen,
pero aún no estén afiliados al plan de su empleador. Esto se denomina oportunidad de "inscripción especial". Usted debe solicitar
la cobertura dentro de los 60 días a partir de la determinación de que usted es elegible para la asistencia con las primas.
47
Aviso legal (Continuación)
Es posible que usted califique con las primas del plan de salud de su empleador. Para informarse sobre la elegibilidad,
póngase en contacto con su estado:
Residentes de Texas: visite http://www.gethipptexas.com/ o llame al 1-800-440-0493.
Para ver qué estados implementaron el programa de asistencia con las primas desde el 31 de enero de 2011 o para ampliar la
información sobre los derechos a afiliación especial, puede utilizar los siguientes recursos:
Departamento de Trabajo de los Estados Unidos
Administración de Seguridad de Beneficios del
Empleado
Sitio web: www.dol.gov/ebsa
Teléfono: 1-866-444-EBSA (3272)
Número de control de OMB 1210-0137
(vence el 30-09-2014)
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
Estados Unidos
Centros de Atención de Medicare y Medicaid
Sitio web: www.cms.hhs.gov
Teléfono: 1-877-267-2323, int. 61565
48
Directorio de proveedores
RR. HH. del Centro de Servicios de Beneficios – Ciudad de Dallas
Sitio web de Beneficios de la Ciudad de Dallas
Sitio web
www.cityofdallasbenefits.com
Teléfono
1-888-752-9122
Sitio web de la Ciudad de Dallas
Seguro médico
United Healthcare (UHC)
Planes EPO y HRA
Servicios al afiliado
EPO/HRA myNurseLine
Sitio web
Seguro farmacéutico
CVS/Caremark
Sitio web
http://www.dallascityhall.com/
1-800-736-1364
1-800-586-6875
www.myuhc.com
1-855-465-0023
www.caremark.com
Seguro oftalmológico (UHC)
Servicios oftalmológicos
Sitio web
1-800-638-3120
www.myuhcvision.com
Seguro odontológico (UHC)
HMO Odontológico
PPO y EPO Odontológico
Sitio web
1-800-232-0990
1-877-816-3596
www.myuhcdental.com
COBRA (UHC)
Servicios al afiliado
Sitio web
1-866-747-0048
www.uhcservices.com
Seguro de vida (Standard Life)
Servicios al afiliado
Sitio web
1-877-474-4250 o 214-670-4181
www.standard.com
Programa de Asistencia al Empleado (EAP): OptumHealth
Servicios al afiliado
Sitio web
Código de acceso
1-800-586-6875
www.liveandworkwell.com/public
CityofDallas
Compensación diferida
Planes 401K y 457 (Fidelity)
Sitio web
1-800-343-0860
www.mysavingsatwork.com/atwork.htm
Fondo de jubilación para empleados
Teléfono
Sitio web
214-580-7700/1-877-246-1791
www.dallaserf.org
Pensión y jubilación para policías y bomberos de Dallas
Teléfono
Sitio web
1-800-638-3861
www.dpfp.org
de Bienestar
Sitio Web de WellAware
http://cod/HumanResources/WellAware/index.htm
Beneficios voluntarios
Colonial Life
Servicios al afiliado
Sitio web
Aflac
Servicios al afiliado
Sitio web
1-800-325-4368
www.coloniallife.com
972-480-0109/1-800-992-3522
www.aflac.com NOTES:
NOTAS:
NOTES:
NOTAS:
Publicación de la Ciudad de Dallas N.º 12-13:51
Podrá obtener otro ejemplar en el Centro de Servicios de Beneficios.
Sobre esta guía
Esta guía 2014 de beneficios e inscripción presenta, en un lenguaje sencillo, las principales características del Plan de Beneficios de
Salud de la Ciudad de Dallas (El Plan). Ha sido preparada únicamente como referencia. No es un Documento General oficial del Plan de
Beneficios de Salud de la Ciudad de Dallas, que incluye beneficios odontológicos, oftalmológicos, de vida y voluntarios. Únicamente
el Documento General adoptado por el Consejo de la Ciudad de Dallas establece los términos y condiciones de cobertura. De haber
diferencias entre lo que presentan esta Guía y el Documento Resumido del Plan (SPD), remítase al Documento General.
Departamento de Recursos Humanos
Centro de Servicios de Beneficios | 1500 Marilla Street, Room 1DS | Dallas, TX 75201
1-888-752-9122 (tel.) | 1-888-202-5571 (fax)
52
El Centro de Servicios de Beneficios está abierto de lunes a viernes, de 8:15 a m. a 5:15 p.m.