Download Augmentation Therapy

La Terapia
Sustitutiva
El tratamiento específico para
enfermedades pulmonares por alfa-1
INTRODUCCIÓN
En una serie de países, las agencias reguladoras han aprobado el uso de proteína purificada alfa-1 antitripsina derivada de plasma humano (AAT) para el
tratamiento de la deficiencia de alfa-1 antitripsina (alfa-1). Esta terapia se
conoce también como terapia de reemplazo porque reemplaza los niveles en
circulación de AAT en personas con alfa-1. Normalmente se administra
semanalmente en forma de infusión intravenosa y la dosis se calcula en función del peso del paciente. Existen actualmente cuatro terapias sustitutivas
disponibles en los EE UU y se están fabricando un total de tres productos
para diversos países europeos. La terapia sustitutiva no está disponible para
todos los afectados de alfa-1 y se debate todavía la efectividad real del tratamiento. En todos los países en que está aprobado, se usa únicamente para
tratar la enfermedad pulmonar asociada con alfa-1.
La esperanza es que la terapia sustitutiva ralentice o detenga la progresión
acelerada de la enfermedad pulmonar en los afectados de alfa-1. El tipo de
enfermedad pulmonar asociado con alfa-1, el enfisema, no es reversible y
ningún tratamiento actual puede “curar” el enfisema, aparte de un trasplante
de pulmón.
Pese a que la terapia sustitutiva se considera el único tratamiento específico
de enfermedades pulmonares asociadas con alfa-1, el plan terapéutico para
dichos pacientes debería incluir también varios frentes como el uso apropiado
de antibióticos, un programa de inmunización que incluya la vacunación
contra la hepatitis y la gripe, la reducción o eliminación de factores de riesgo
medioambientales, una medicación inhalada adecuada, un programa de ejercicios y oxígeno, si es necesario.
Este folleto monotemático forma parte de una serie extraída de la
Gran Guía de Referencia de Alpha-1 (BFRG, por sus siglas en inglés).
Copyright© AlphaNet, Inc. 2013
1
¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS
DEL TRATAMIENTO?
El objetivo principal de la terapia sustitutiva es incrementar el nivel de proteína
AAT en los pulmones. La alfa-1 antitripsina protege a los pulmones de los efectos
destructivos de la elastasa de los neutrófilos, una enzima liberada por las células
blancas de nuestro cuerpo en respuesta a una inflamación o infección. El objetivo
último es ralentizar o detener la progresión de la destrucción pulmonar gracias a la
sustitución de la proteína deficiente. El tratamiento no puede recuperar la función
pulmonar perdida, ni se considera una cura. Existen también pruebas de que la
terapia sustitutiva puede reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones pulmonares y parece ser un tratamiento efectivo para la enfermedad de la piel asociada
con alfa-1, la paniculitis necrotizante.
LECCIÓN CLAVE: El tratamiento no puede recuperar la función pulmonar perdida, ni se considera una cura. La esperanza es ralentizar
o detener la progresión de la destrucción pulmonar gracias a la sustitución de la proteína deficiente.
¿QUIÉN RECIBE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO Y
CUÁNDO DEBERÍA EMPEZARLO?
Si está disponible, la terapia sustitutiva se administra a personas con un alfa-1 grave
y un enfisema documentados. No obstante, hasta ahora ha resultado controvertida
su administración a pacientes de enfermedades pulmonares muy leves o muy graves.
En algunos de los estudios realizados desde la introducción del tratamiento, los
beneficios se identificaron principalmente en un cierto segmento de afectados de
alfa-1 con una enfermedad pulmonar. En dichos estudios, los efectos más espectaculares se documentaron en las personas cuya función pulmonar se encontraba en el
rango medio de gravedad. No resulta sorprendente si tenemos en cuenta que resulta
complicado mejorar la función pulmonar de alguien que está sólo levemente afectado. Asimismo, las personas con un estado más grave de la enfermedad pulmonar
tienden a presentar un ritmo muy lento de declive; no es nada fácil detectar las sutiles diferencias que aparecen entre los sujetos de estudio a los que se ha administrado
diferentes formas de tratamiento.
Algunos miembros de la comunidad biosanitaria han utilizado estos resultados para
sugerir que sólo deberían recibir tratamiento sustitutivo las personas con una enfermedad pulmonar moderada. No obstante, dado que la terapia sustitutiva se consi2
dera preventiva más que curativa (es decir, frena la destrucción pulmonar, no la
revierte), resulta lógico empezar el tratamiento en cuanto sea posible desde la detección de la enfermedad pulmonar por alfa-1.
TEMA CANDENTE: Dado que la terapia sustitutiva se considera
preventiva más que curativa (es decir, frena la destrucción pulmonar, no la revierte), resulta lógico empezar el tratamiento tan
pronto como sea posible desde que se ha detectado la enfermedad pulmonar por alfa-1.
El caso es que no sabemos qué afectados de alfa-1 desarrollarán una enfermedad
pulmonar y los métodos actuales para la detección temprana de las mismas son bastante pobres, por lo que se podría argumentar que todos los afectados de alfa-1
deberían recibir el tratamiento sustitutivo para mantener sus pulmones sanos. Si la
terapia de reemplazo fuese segura del todo, fácil de administrar, económica, hubiese
demostrado su eficacia y estuviese disponible de forma ilimitada, probablemente
todos los afectados de alfa-1 estarían recibiéndola. Por desgracia, ninguna de estas
condiciones se cumple.
CONSIDERACIONES ANTES DE INICIAR
LA TERAPIA SUSTITUTIVA
Antes de comenzar el tratamiento sustitutivo, el paciente debería someterse a pruebas para detectar una deficiencia de IgA, una afección hereditaria que aumenta la
probabilidad de desarrollar una reacción potencialmente grave de tipo alérgico ante
productos del plasma.
Aunque ya no es necesario vacunar al paciente contra la hepatitis B antes de
comenzar el tratamiento, AlphaNet continúa recomendando a todos los afectados
de alfa-1 la inmunización contra las hepatitis A y B para reducir el riesgo de daño
hepático.
TEMA CANDENTE: AlphaNet recomienda a todos los afectados de
alfa-1 la inmunización contra las hepatitis A y B para reducir el riesgo de daño hepático.
3
¿LA TERAPIA SUSTITUTIVA TIENE
EFECTOS SECUNDARIOS?
Además, al igual que ningún estudio controlado aleatorio ha evaluado la eficacia
del tratamiento sustitutivo, tampoco ha habido ningún estudio que haya determinado la dosis óptima de la terapia. Por lo tanto, nuestra sugerencia es seguir la
dosis recomendada de 60 mg/kg de peso corporal a la semana, sin ajuste por control de niveles en sangre.
Las personas que están recibiendo actualmente el tratamiento sustitutivo han informado de diversos efectos secundarios, aunque la gran mayoría no ha tenido ningún
problema grave. El efecto secundario más común es la sensación de agotamiento o
presentar síntomas como de gripe que duran normalmente hasta 24 horas desde la
infusión. Este tipo de síntomas suelen reducirse o eliminarse disminuyendo la velocidad de infusión. Algunos pacientes presentan síntomas que sugieren una reacción
alérgica suave, como urticaria, picor, rigidez en el pecho, disnea y/o sibilancias.
Muchos de estos pacientes pueden continuar con el tratamiento si se les trata antes
de las infusiones con antihistamínicos como la difenhidramina. En algunos pocos
casos, los efectos secundarios son tan graves que debe interrumpirse el tratamiento
por completo.
Un apunte interesante.
Resulta interesante apuntar que las personas sometidas a tratamiento sustitutivo
que han reevaluado su fenotipo obtendrán un resultado de PiMZ si eran PiZZ
antes de la terapia. Esto es debido a que el fenotipaje se centra en los tipos de proteína AAT en sangre y el tratamiento proporciona proteína PiMM normal a personas que son PiZZ. Por tanto, las pruebas de fenotipaje revelarán tanto el fenotipo
AAT propio del afectado de alfa-1 como el fenotipo normal proporcionado por el
tratamiento. Así, para determinar la genética subyacente de AAT de la persona
bajo tratamiento será necesario realizar un estudio genético.
DETERMINAR LA DOSIS ADECUADA DEL
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
La Agencia estadounidense de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha aprobado una
dosificación de 60 mg/kg de peso corporal, con una administración semanal
mediante infusión intravenosa, para cada uno de los productos sustitutivos disponibles actualmente. Por lo tanto, la dosis recomendada para una persona que pese
aproximadamente 75 kg sería de 4.500 mg a la semana. Algunos médicos creen que
deben controlar los niveles de AAT en sangre y luego ajustar la dosis del tratamiento
para lograr una cierta protección frente al daño pulmonar. En la actualidad no se
recomienda este enfoque para determinar la dosificación.
El potencial error de este enfoque reside en el hecho de que los niveles de AAT
encontrados en los pulmones pasado un tiempo desde el comienzo del tratamiento
tienden a ser muchos más estables y constantes que los niveles encontrados en sangre. Por lo tanto, los ajustes rutinarios de la dosis basados en los niveles sanguíneos
pueden no conducir al efecto deseado en los pulmones. Las recomendaciones de
dosificación aprobados por la FDA se basan en la necesidad de lograr un nivel de
AAT en los pulmones que los proteja constantemente.
4
ACCESO I.V. PARA LA TERAPIA SUSTITUTIVA
Una amplísima mayoría de los afectados de alfa-1 sometidos a tratamiento eligen
que les coloquen un catéter o aguja intravenosa en la mano o el brazo a la hora de
la infusión. Estos catéteres se toleran bien, se colocan durante poco tiempo y las
complicaciones son mínimas. Tiene diversos dispositivos a su disposición, todos
ellos diseñados para facilitar la colocación y que el paciente esté cómodo.
Algunas personas optan, normalmente por recomendación de sus terapeutas, por
un catéter i.v. permanente para sus infusiones. Estos incluyen el Dispositivo
implantable de acceso venoso (IVAD, por sus siglas en inglés), también llamado
puerto, y diversos tipos de catéteres centrales tunelizados o los Catéteres centrales
de inserción periférica (PICC, por sus siglas en inglés).
La decisión entre un método de acceso i.v. u otro debería investigarse bien y ser
una determinación informada. Contar con un dispositivo de estas características
puede facilitar el acceso i.v., pero también puede plantear riesgos adicionales.
Asegúrese de entender bien los procedimientos necesarios para la inserción de cada
uno de estos dispositivos a la hora de tomar una decisión. Es importante analizar
exhaustivamente con el terapeuta los riesgos y beneficios de cualquiera de estos
accesos i.v. y elegir en consecuencia la herramienta que mejor se adapte a nuestra
situación.
5
INFECCIONES DEL PUERTO Y DEL
CATÉTER CENTRAL
Una infección del puerto o del catéter central puede plantear importantes problemas al personal sanitario y a los pacientes en tratamiento ya que los signos y síntomas de una infección a menudo imitan los síntomas de una reacción contra la terapia sustitutiva. En un paciente con un puerto implantable o un catéter central, lo
primero que hay considerar es una infección y descartarla antes de asumir que se ha
producido una reacción contra la medicación.
Si se confirma la infección, dependiendo de su gravedad y de las bacterias en cuestión, el tratamiento puede requerir el uso de antibióticos intravenosos. En algunos
casos, puede incluso que haya que quitar el dispositivo.
La mejor intervención para tratar una infección de un puerto u otro catéter central
es la prevención. La prevención de infecciones debería ser la prioridad para todas
las personas que cuentan con un puerto o dispositivo similar, así co-mo para el personal sanitario que accede a los mismos. Dado que estos dispositivos facilitan una
conexión entre el entorno exterior y los grandes vasos sanguíneos del cuerpo, resulta esencial para la prevención de infecciones lavarse impecablemente las manos y
mantener una higiene y esterilización adecuadas mientras se llevan a cabo todos los
procedimientos relacionados con el dispositivo.
TEMA CANDENTE: Aunque algunos pacientes puede experimentar
efectos secundarios de la terapia, un paciente con un puerto implantable o un catéter central debería considerar en primer lugar una infección y esta debería quedar descartada antes de asumir que se ha producido una reacción contra la medicación.
Este folleto ha sido creado por AlphaNet como parte de su
Programa de Control y Prevención de alfa-1 (ADMAP, por sus siglas en inglés).
AlphaNet es una organización sin ánimo de lucro que ofrece servicios de gestión y
control de enfermedades, así como apoyo a los afectados de alfa-1, a través de un
equipo de profesionales médicos y Coordinadores de Servicios al Paciente, que han
recibido una formación especial a tal efecto por parte de AlphaNet.
6