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UNIVERSIDAD DE MAGALLANES FACULTAD DE HUMANIDADES Y CIENCIAS SOCIALES Y DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE KINESIOLOGÍA ESTUDIO Y ANÁLISIS DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL, CARDIORESPIRATORIA, FÍSICA Y MUSCULO-ESQUELÉTICA EN PACIENTES DIALIZADOS, PERTENECIENTES A LOS CENTROS HOSPITALARIOS DOCTOR LAUTARO NAVARRO AVARIA Y AUGUSTO ESSMAN BURGOS DE LA REGIÓN DE MAGALLANES Y ANTÁRTICA CHILENA. Tesis para optar al grado de Licenciado en Kinesiología Valeria Daisy Gesell Montenegro. Viviana Elizabeth Maldonado Ulloa. Profesor Guía: Klgo. Pedro Quintana Peña Profesional Colaborador: Dr. Humberto Hurtado Yutronich. Punta Arenas, Chile 2009 AGRADECIMIENTOS A los pacientes de las unidades de diálisis, del Hospital Doctor Lautaro Navarro Avaria y Hospital Augusto Essman Burgos, por su buena disposición y colaboración frente a lo solicitado, ya que sin ellos no hubiera sido posible la realización del presente trabajo, el cual esperamos sea un aporte que contribuya a mejorar su calidad de vida, a todos ellos muchas gracias. A los funcionarios encargados de las respectivas unidades de diálisis, por su acogida, apoyo, facilitación de espacio físico y tiempo en cada una de las actividades realizadas por las tesistas. Al Doctor Humberto Hurtado Yutronich, por su motivación e interés en este proyecto y por la facilitación de material bibliográfico. Al profesor guía Kinesiólogo Pedro Quintana Peña, en primer lugar por acceder a orientarnos desde el inicio de esta tesis y además por su gran apoyo y colaboración. A los Kinesiólogos Carolina Saldivia Lillo y Rodrigo Magas Varas, por su colaboración prestada en la realización del examen de espirometría en los pacientes dializados. A Sergio Cares Barrientos y César Escalona Oyarzo, por su colaboración y apoyo en la realización de este trabajo, gracias por el tiempo y el esfuerzo dedicado. “Mientras los ríos corran al mar, hagan sombra a los valles los montes y haya estrellas en el cielo, debe durar la memoria del beneficio recibido en la mente del hombre agradecido”. ii ÍNDICE Página RESUMEN vii ABSTRACT viii INTRODUCCIÓN 1 CAPÌTULO I EL PROBLEMA 2 1.1 Área y delimitación 2 1.2 Formulación del problema 2 1.3 Justificación 2 1.4 Viabilidad 2 1.5 Limitación 4 1.6 Hipótesis 5 1.7 Preguntas de la investigación 5 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 7 2.1. Enfermedad renal crónica 2.1.1 Definición 2.1.2 Clasificación de enfermedad renal 2.1.3 Epidemiología 2.1.4 Causas de Insuficiencia Renal 2.1.5 Mecanismos de progresión en la enfermedad renal crónica 2.1.6 Factores de progresión de la enfermedad renal crónica 2.1.6.1 Dependientes del tipo de enfermedad renal. 2.1.6.2 Factores no modificables 2.1.6.3 Factores modificables 7 7 8 12 12 15 18 18 20 21 iii 2.1.6.3.1. Hipertensión Arterial y ERC 2.1.6.3.1.1 Definición 2.1.6.3.1.2 Epidemiología y Comorbilidad 2.1.6.3.1.3 Fisiopatología de la hipertensión arterial en presencia de insuficiencia renal 2.1.6.3.2. Diabetes y ERC 2.1.6.3.2.1 Definición 2.1.6.3.2.2. Epidemiología y Comorbilidad 2.1.6.3.2.3 Curso de la enfermedad renal con diabetes 25 25 26 27 2.2 Técnicas de depuración extrarrenal 28 2.2.1 Tipos de técnicas 2.2.2 Descripción de Procedimiento de hemodiálisis 2.2.2.1 Definición 2.2.2.2. Duración y frecuencia 2.2.2.3. Complicaciones 2.2.3. Historia de hemodiálisis en Chile 2.2.3.1 Historia de hemodiálisis de hospital Doctor Lautaro Navarro Avaria y Augusto Essman Burgos. 2.2.4 Indicaciones para inicio de tratamiento. 2.2.4.1 Marcadores de la función renal 2.2.4.2 Indicaciones clínicas de inicio de diálisis 2.2.5. Pronostico del paciente con diálisis 23 23 23 24 28 29 29 31 32 34 38 40 41 41 42 2.3 Manifestaciones sistémicas en Enfermedad Renal Crónica 2.3.1 Sistema Músculo-esquelético 2.3.1.1 Fisiopatología 2.3.1.2 Lesiones asociadas 2.3.2 Sistema Nervioso 2.3.3 Sistema Respiratorio 2.3.4 Sistema Cardiovascular 43 43 44 45 47 48 48 2.4 Componentes de la condición física en el paciente con ERC. 2.4.1Capacidad aeróbica o Resistencia cardiorrespiratoria 2.4.2 Desempeño muscular 2.4.3 Flexibilidad o rango de movilidad articular 2.4.4 Características antropométricas 49 49 51 53 54 iv 2.5 Concepto de una unidad Multidisciplinaria 2.5.1 Objetivos teóricos de la intervención de pacientes con ERC 2.5.2 Posibles beneficios de la intervención de fisioterapia con el paciente con ERC 56 57 58 2.6 Ventajas y beneficios del ejercicio físico en la ERC 2.6.1Entrenamiento de ejercicio aeróbico 2.6.2 Ejercicio de resistencia 59 60 61 2.7 Riesgos del ejercicio en insuficiencia renal crónica. 62 CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO 3.1 Tipo de investigación 3.2 Población y muestra 3.3 Objetivos 3.3.1 General 3.3.2 Específicos 3.4 Criterios de inclusión 3.5 Criterios de exclusión 3.6 Variables 3.7 Materiales y Métodos 3.7.1 Instrumentos 3.7.1.1 Consentimiento informado 3.7.1.2 Ficha clínica 3.7.1.3 Cuestionario IPAQ 3.7.1.4 Evaluación Músculo Esquelética. 3.7.1.4.1 Movilidad Activa 3.7.1.4.2 Fuerza muscular 3.7.1.4.2.1 10 RM 3.7.1.4.2.2 STS 10 y STS 60 3.7.1.5. Evaluación composición corporal 3.7.1.5.1. IMC 3.7.1.5.2 Porcentaje de grasa corporal 3.7.1.5.3 Nivel de grasa visceral. 3.7.1.6. Evaluación de capacidad funcional 3.7.1.6.1. Test de Marcha 6 minutos 3.7.1.6.1.1. Descripción del Espacio Físico 3.7.1.6.1.2. Recursos Materiales. 3.7.1.6.1.3. Preparación del Paciente. 3.7.1.6.1.4 Realización de la Prueba 63 63 63 63 63 64 64 65 68 68 68 69 69 70 71 72 72 73 75 75 75 76 77 77 77 78 78 79 v 3.7.1.7. Evaluación de función pulmonar 3.7.1.7.1 Examen de Espirometría. 80 80 3.7.1.8. Evaluación de equilibrio. 81 3.8 Procedimiento estadístico 83 CAPÍTULO IV RESULTADOS 84 84 CAPÍTULO V CONCLUSIONES DISCUSIÓN ANEXOS BIBLIOGRAFÍA 95 95 97 98 135 vi RESUMEN En el presente estudio de tipo cuantitativo y de corte transversal, tiene por objetivo principal describir el nivel de actividad física, condición cardiorespiratoria y músculo-esquelética de los pacientes sometidos a hemodiálisis (HD), con el fin de aportar mayores antecedentes acerca de la problemática del paciente dializado. Para lo anterior, se reclutaron de los hospitales Doctor Lautaro Navarro Avaria y Augusto Essman Burgos de la Región de Magallanes y Antártica Chilena, un total de 49 pacientes, de los cuales 30 de ellos corresponden al sexo femenino y 19 al masculino, cuyas edades fluctúan entre 23 y 81 años. Del grupo en estudio 29 pacientes fueron clasificados en nivel bajo, 9 de ellos en nivel moderado y sólo 3 en nivel alto, según la aplicación del cuestionario de actividad física. Con el fin de medir la capacidad funcional cardiorrespiratoria se aplicó el test de marcha 6 minutos a un total de 40 pacientes, de los cuales el mayor número se concentró en el nivel malo. Por otro lado, para medir la función pulmonar se realizó el examen de espirometría, dando como resultado 23 pacientes con un patrón normal, 2 con un patrón restrictivo y 2 con un patrón obstructivo. La evaluación músculo-esquelética reveló que las limitaciones funcionales articulares más relevantes se encuentran en el hombro y la cadera. Con el objetivo de describir el promedio de la fuerza muscular se calculó el 10 RM y posteriormente se aplicaron las pruebas STS 10 y STS 60. Finalmente se describió el nivel de composición corporal, calculando el IMC, el porcentaje de grasa corporal y el nivel de grasa visceral por medio de un impedianciómetro. vii ABSTRACT The current study of quantitative type and cross section has as a main objective to describe not only the level of physical activity, cardiorespiratory and muscle-skeletal condition of patients who were undergone to hemodialysis (HD) but also the purpose of giving more background about the problems that dialyzed patients might have. For this purpose, a total of 49 patients were recruited from Doctor Lautaro Navarro Avaria and Augusto Essman Burgos Hospitals of Magallanes and Chilean Antarctic Region, 30 of them were female patients and 19 were male whose ages fluctuated between 23 and 81 years old. From the group of study, 29 patients were classified under low level, 9 under moderate level and only 3 under high level according to the application of the physical activity questionnaire. On the one hand, to measure the cardiorespiratory functional capacity, the 6minute walk test was applied to a total of 40 patients in which the biggest number was concentrated in the bad level. On the other hand, to measure the pulmonary function, the spirometry exam was carried out resulting 23 patients with a normal pattern, 2 with a restrictive pattern and 2 with an obstructive pattern. The muscle-skeletal evaluation revealed that the most relevant joint functional limitations were found in the shoulder and the hip. With the purpose of describing the average of muscular strength, the 10 RM was calculated and the STS 10 and STS 60 tests were applied subsequently. Finally, the level of body composition was described by calculating the IMC, the percentage of body fat and the level of visceral fat using an impedianciometer. viii INTRODUCCIÓN La Enfermedad Renal Crónica (ERC) ha sido reconocida recientemente como un problema de salud pública global por su carácter epidémico y debido a las complicaciones devastadoras que produce. En Chile el número de pacientes en diálisis crónica, terapia de sustitución renal de alto costo, ha experimentado un aumento de más de 30 veces en los últimos 25 años. Los pacientes en tratamiento de hemodiálisis presentan alteraciones del sistema cardiovascular, músculo esquelético y alteraciones psicosociales. Las alteraciones musculares que padecen estos pacientes son el principal factor limitante de la capacidad funcional y se caracterizan por debilidad muscular, fatiga, mioclonus y calambres. Además existen una serie de anormalidades musculares, metabólicas y morfológicas. El paciente con enfermedad renal crónica, presenta alteración de la condición física con pobre tolerancia al ejercicio debido al compromiso sistémico, la cual se ve reflejada en una limitación funcional y por consiguiente en una posible discapacidad. La mayoría de los profesionales en salud que atienden a éste tipo de pacientes, enfocan su acción hacia la problemática de base de la enfermedad renal, debido a la complejidad de la patología, sin detenerse a analizar el compromiso sobre la calidad de vida que se genera con la progresión de la misma. Usualmente, los pacientes que son sometidos a procedimientos para controlar la enfermedad, tal como la hemodiálisis; viven en función del tratamiento, reduciendo así el desenvolvimiento como entes actuantes dentro de una sociedad, convirtiéndose en individuos sedentarios. De ahí la importancia de analizar de forma integral la condición física resultante de la enfermedad renal, con el fin de diseñar programas que incluyan el ejercicio físico como herramienta básica en la promoción de la salud; teniendo como fin último la mejoría de la calidad de vida desde el punto de vista físico de éste tipo de pacientes. 1 CAPÍTULO I EL PROBLEMA 1.1 Área y delimitación. El presente estudio corresponde al Área de la Salud, enfocándose en los pacientes dializados pertenecientes a los hospitales públicos de la Región de Magallanes y Antártica Chilena (Hospital Doctor Lautaro Navarro Avaria, de la ciudad de Punta Arenas y Hospital Augusto Essman Burgos, de la ciudad de Puerto Natales). 1.2 Formulación del problema. A pesar de tener una cantidad importante de pacientes que son sometidos diariamente a hemodiálisis en la Región de Magallanes y Antártica Chilena, no existe estudio alguno que revele el nivel de actividad física, cardiorespiratoria y musculo-esquelética de este tipo de pacientes. 1.3 Justificación. Debido a la importancia de conocer el nivel de deterioro de actividad física, cardiorespiratoria y musculo-esquelética en este grupo de pacientes, es que se hace necesaria una caracterización de ellos. 1.4 Viabilidad. En primer lugar para llevar a cabo este estudio se solicitará el acceso a las respectivas unidades de diálisis del Hospital Doctor Lautaro Navarro Avaria, de la ciudad de Punta Arenas y del Hospital Augusto Essman Burgos de la ciudad 2 Puerto Natales, a través de una petición escrita (Anexo Nº 1) dirigida a los directores de los respectivos establecimientos hospitalarios y a la Superintendencia de Salud de la Región de Magallanes y Antártica Chilena, para la utilización de dichas dependencias en la evaluación de los pacientes y de los recursos disponibles. La participación de los pacientes en estudio se realizará en conformidad a lo dispuesto en el Código de Ética del Colegio Médico de Chile, el cual en su artículo 25 menciona que: “toda atención médica deberá contar con un consentimiento informado (Anexo Nº 2), procedimiento mediante el cual se garantiza que el paciente exprese voluntariamente su intención de participar en la investigación”. La compilación de los datos de los pacientes será obtenido mediante la revisión de la ficha clínica en la unidad correspondiente, con el fin de asegurar la veracidad de los antecedentes clínicos obtenidos. Las pruebas funcionales encaminadas a evaluar la condición funcional cardiorespiratoria de los pacientes serán el Test de Marcha 6 minutos y el examen de Espirometría, los que han sido validados como métodos objetivos para establecer un pronóstico mediante su categorización. La recopilación de los datos referentes a la evaluación musculo-esquelética se llevarán a cabo mediante métodos validados, como lo son: la evaluación de la movilidad activa funcional, el 10 RM, SIT TO STAND TO SIT o STS 10 y STS 60. 3 La obtención del nivel de actividad física será otorgada mediante la aplicación del cuestionario IPAQ, medición internacional aceptada para aplicar en diferentes escenarios e idiomas. La clasificación de la composición corporal se obtendrá mediante la utilización de un monitor de composición corporal con balanza modelo HBF 500 INT, el cual entrega datos objetivos sobre la cantidad de tejido graso presente en el organismo. El riesgo de caídas será evaluado mediante el Test de Tinetti, el cual ha sido validado como instrumento de medición clínica, que se ha utilizado en numerosos estudios para la valoración del equilibrio. Todos los métodos expuestos anteriormente son los que se utilizarán para llevar a cabo la evaluación en los pacientes dializados, de los cuales obtendremos datos confiables y fidedignos, dada la alta viabilidad de cada uno de ellos. 1.5 Limitaciones. A) No aceptación del centro hospitalario para llevar a cabo este estudio, por temor a que los pacientes corran algún tipo de riesgo. B) Poco interés por parte de los pacientes, producto de falta de conocimiento de los beneficios que este estudio les traerá. C) Deserción o retiro de los pacientes, debido a complicaciones propias de su enfermedad lo que le impedirían seguir participando de la investigación. 4 D) Margen de error en los resultados obtenidos en el examen de Espirometría, debido a la utilización de diferentes equipos para su medición. 1.6 Hipótesis. La capacidad funcional (cardiorespiratoria) y física en pacientes dializados se encuentra significativamente deteriorada, alterando la calidad de vida de éstos. La inactividad de la hemodiálisis, además del vivir sedentario de los pacientes dializados, genera limitación de la movilidad activa funcional y disminución de la fuerza muscular en los principales grupos musculares involucrados en la locomoción. La composición corporal en los pacientes con ERC sometidos a hemodiálisis se concentra en niveles altos de grasa corporal. 1.7 Preguntas de la investigación. Estadísticamente: • ¿Cuál es el sexo predominante en pacientes dializados? • ¿Cuál es el rango etario de los pacientes sometidos a hemodiálisis? • ¿Cuánto tiempo llevan en hemodiálisis? • ¿Cuáles son las principales comorbilidades asociadas a los pacientes dializados? 5 • ¿Los pacientes con insuficiencia renal sometidos a hemodiálisis presentarán disminución de fuerza muscular en los principales músculos de la locomoción? • ¿Existirá algún grado de limitación funcional en la movilidad activa de este tipo de pacientes? • ¿Cuál será el nivel de composición corporal predominante en este tipo de pacientes? • ¿En qué nivel de capacidad funcional se clasificarán los pacientes dializados? • ¿Se concentrará el mayor número de pacientes en un nivel de actividad física bajo? • ¿Cuál es el resultado obtenido en un examen de Espirometría en pacientes dializados? • ¿Existirá alto riesgo de caídas en los pacientes dializados? 6 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 2.1.1 Definición En relación a la ERC se han usado una serie de términos que muchas veces han causado confusión. Con el fin de introducir una terminología uniforme, la National Kidney Foundation (NKF-USA), en su Iniciativa para la Mejoría de los Resultados Globales en Enfermedades Renales (Kidney Disease Improving Global Outcome - KDIGO) (1), ha propuesto recientemente una definición formal para la ERC, dejando fuera de la nomenclatura nefrológica actual el término Insuficiencia Renal crónica . Las guías de la KDIGO apoyan el uso de la expresión "enfermedad renal crónica" (ERC) para referirse a todo el espectro de la enfermedad que ocurre luego del inicio del daño renal. La severidad del síndrome resultante está representado en un esquema de etapificación que se extiende desde el daño renal con función conservada (fase 1) hasta el nivel de insuficiencia renal que requiere tratamiento de sustitución renal (fase 5). Enfermedad Renal Crónica (ERC) es tener una Velocidad de Filtración Glomerular (VFG) <60 mL/min/1,73 m2, y/o la presencia de daño renal, independiente de la causa, por 3 meses o más (54). • Una VFG <60 ml/min/1,73 m2 por sí sola define ERC, porque implica la pérdida de al menos la mitad de la función renal, lo que ya se asocia a complicaciones. 7 Si VFG es mayor o igual a 60 ml/min/1,73 m2, el diagnóstico de ERC se establece mediante evidencias de daño renal, que puede ser definido por: – Alteraciones urinarias (albuminuria, microhematuria) – Anormalidades estructurales (por ej: imágenes renales anormales) – Enfermedad renal genética (riñones poliquísticos) – Enfermedad renal probada histológicamente. El requerimiento de un período mínimo de 3 meses en la definición de ERC implica que las alteraciones deben ser persistentes y habitualmente serán progresivas. 2.1.2 Clasificación de la Enfermedad Renal crónica La US NKF-KDOQI (National Kidney Foundation- Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) ha propuesto una clasificación de la ERC, que se ha difundido rápidamente en la comunidad nefrológica internacional.. Esta clasificación, simple y fácil de usar, divide la ERC en 5 etapas, de acuerdo a la VFG estimada con ecuaciones de predicción (Cockcroft-Gault ó MDRD) La insuficiencia renal crónica podría dividirse claramente en algunas etapas de acuerdo a su relación entre las manifestaciones clínicas, los trastornos metabólicos que ocurren y la función renal remanente. 8 Etapa I: Se caracteriza por la pérdida silente de la filtración glomerular hasta en un 50% aproximadamente. En esta etapa no hay manifestaciones clínicas específicas de la insuficiencia renal ni manifestaciones bioquímicas significativas detectables en el laboratorio rutinario. Metabólicamente sin embargo, una incapacidad temprana en la capacidad absortiva del calcio intestinal y una temprana pérdida de la capacidad de excreción tubular de fósforo, manifiestan uno de los problemas más serios de la insuficiencia renal: las anormalidades en el manejo del ion divalente (calcio, fósforo y magnesio) y el desarrollo temprano del hiperparatiroidismo asociado a la enfermedad ósea de la insuficiencia renal crónica. Etapa II: En esta etapa, hay una pérdida entre el 50 y el 20% de la filtración glomerular. Probablemente se aprecie un discreto y sostenido incremento de los valores de la úrea y la creatinina séricas, una incapacidad de concentrar la orina, una leve anemia normocítica y normocrómica, una leve y sostenida pérdida de peso inexplicable y muy probablemente, una sutil anorexia Etapa III: En esta etapa el paciente desarrolla manifestaciones claras de la enfermedad porque su función renal remanente está entre el 5 y el 20% de lo normal. Generalmente hay una notable pérdida de peso, una anemia importante objetiva en una palidez notoria; la anorexia suele estar casi siempre presente; también puede haber una serie de manifestaciones gastrointestinales como estreñimiento severo o a veces diarreas, un sabor metálico en la boca que incrementa la anorexia y la nicturia suele ser la manifestación de la incapacidad para concentrar la orina. Los cambios del carácter y del humor del enfermo, suelen ser también manifestaciones importantes de la enfermedad en el área neurológica. El paciente tiene una abulia permanente o a veces un estado anímico muy irritable. 9 En el laboratorio la creatinina y la urea sérica suelen estar definitiva y sostenidamente altos, usualmente con una tendencia a ir en aumento en el tiempo. Sin embargo, cuando el paciente ha perdido gran cantidad de peso y la anorexia es muy severa, no debe extrañar el hecho de que los valores de urea y creatinina no se encuentren muy elevados. Se debe recordar que la creatinina es un producto metabólico de la degradación de proteínas musculares y si estas han sido consumidas en forma significativa, el valor sérico de la creatinina se encontrará relativamente bajo. La urea es también el resultado del consumo proteico exógeno entre su componente más importante, si el paciente está en una anorexia importante, la úrea no se elevará. Se debe recordar que hay una relación úrea/creatinina séricas de 20/1 en una situación estable. Si la anorexia es lo predominante, esta relación disminuirá. Por el contrario, ante una situación imprevista de una enfermedad intercurrente, esta relación aumentará como por ejemplo ante un sangrado digestivo (a veces oligosintomático) o un estado hipercatabólico, generalmente secundario a un proceso infeccioso. En estas situaciones, es fundamental evaluar la función renal mediante la depuración de la creatinina para definir la real función renal residual. Desde el punto de vista metabólico, el paciente en esta etapa pierde su capacidad de gobernar su medio interno y es detectable una acidosis metabólica, inicialmente con anion gap normal, dado que una manifestación temprana de la insuficiencia renal es la pérdida de la capacidad de acidificar la orina, pero en una situación avanzada de la enfermedad, la acidosis metabólica es con anion gap alto, por la incapacidad de eliminar la carga de ácidos por el riñón. El hiperparatiroidsimo como repuesta a una hipocalcemia persistente es claro. La hiperfosfatemia suele ser una constante, a no ser que el paciente esté ante una anorexia severa o se encuentre en tratamiento con agentes quelantes del 10 fósforo en el tracto digestivo. En esta etapa, el paciente tiene una gran labilidad inmunológica y es susceptible a ciertas infecciones, que rápidamente descompensan su medio interno y su función renal y ponen al paciente en una situación crítica de emergencia con manifestaciones de uremia aguda que requiere usualmente soporte dialítico transitorio. Etapa IV: En esta etapa, también llamada insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), el paciente tiene generalmente manifestaciones inequívocas de UREMIA. La función renal es inferior al 5% de lo normal, la urea y la creatinina están marcadamente elevados y el paciente se encuentra con una acidosis metabólica grave con anion gap alto. Otros trastornos del medio interno graves suelen ser hiperkalemia severa, sobrehidratación con hiponatremia e hipocalcemia sintomática. En esta etapa, el paciente suele tener manifestaciones múltiples de diversos órganos y sistemas. La presión arterial puede estar elevada por efecto de la hipervolemia cuando la diuresis se ha reducido notablemente o el paciente está oligoanúrico, la frecuencia respiratoria puede estar incremntada como respuesta a la acidosis metabólica presente y la frecuencia cardíaca puede estar elevada si no hay hiperkalemia, pero en su presencia, la bradicardia y la extrasistolia pueden ser indicadores de una situación de extrema gravedad. 11 2.1.3 Epidemiología La ERC se ha transformado en un problema médico y de salud pública que ha adquirido proporciones epidémicas. La información más sólida proviene de la ERC en fase terminal, cuya incidencia no ha cesado de aumentar en las últimas décadas, es de pronóstico pobre y provoca un enorme impacto económico en los presupuestos de salud a nivel mundial. (24) Un reciente estudio realizado en nuestro país (Encuesta Nacional de Salud, 2009), revela que la prevalencia de ERC en etapas 3 y 4 es de 5,7% y 0,2%, respectivamente. (14) En la xxix cuenta de hemodiálisis crónica (HDC) en chile (al 31 de agosto de 2009), se informó un total de 14.563 con Enfermedad Renal crónica, de los cuales 7832 pertenecen al sexo masculino y 6731 al femenino. 2.1.4 Causas de Enfermedad Renal Crónica Las principales enfermedades que conducen a la insuficiencia renal terminal presentadas en orden de frecuencia, son: 12 Fuente: United States Renal Data System. USRDS 2007 Annual Data Report. A) Glomerulopatías - Primarias (glomerulonefritis crónica) - Asociadas a una enfermedad sistémica (diabetes, lupus, amiloidosis) Glomerulonefritis crónica: Es una enfermedad de evolución progresiva, más frecuente en el sexo masculino, que aparece generalmente entre los 20 y 40 años. Su causa se desconoce; sin embargo en su patogenia participa el depósito de complejos inmunes o de anticuerpos en diversas estructuras glomerulares, lo que se acompaña de una respuesta inflamatoria, depósito de colágeno y finalmente destrucción glomerular. Ocasionalmente, la glomerulopatía está asociada con una enfermedad sistémica, en la cual el riñón es un órgano más de los afectados por la enfermedad. 13 B) Nefroesclerosis hipertensiva vascular Es la segunda causa de IRT. Además, la hipertensión arterial agrava el daño anatómico y acelera el curso de cualquier otra causa de insuficiencia renal crónica. Se calcula que en Chile el 20% de la población es hipertensa, lo que implica la existencia de un gran número potencial de pacientes con daño vascular renal si la hipertensión no es tratada adecuadamente. C) Riñón poliquístico Es una enfermedad hereditaria que se transmite en forma autosómica dominante. Se caracteriza por la presencia de múltiples quistes en ambos riñones. Desde el punto de vista clínico su curso es lento, y se suele presentar con hematuria macroscópica, dolor lumbar, hipertensión arterial e infecciones del tracto urinario. D) Comprenden Nefritis intersticiales crónicas un grupo heterogéneo de enfermedades que producen inflamación crónica y fibrosis del intersticio renal. Desde el punto de vista clínico, en estos enfermos predominan la anemización, la poliuria, la pérdida de sodio por incapacidad de concentrar la orina y la acidosis metabólica. La causa más común de nefritis intersticial son las drogas, en especial, ciertos analgésicos, anti-inflamatorios noesteroidales y algunos antibióticos. E) Uropatía obstructiva: En el adulto, puede conducir a la IRT si no se corrige oportunamente; más aún, este es uno de los factores reversibles de IRC. Es necesario destacar que la infección recurrente del tracto urinario sólo conduce a IRT cuando se acompaña de malformaciones o uropatía obstructiva concomitante. 14 2.1.5 Mecanismos de progresión en la enfermedad renal crónica En la práctica clínica, la mayoría de las nefropatías progresan lentamente hacia la pérdida definitiva de la función renal, sin embargo, algunas enfermedades renales tienen una rápida evolución a la insuficiencia renal crónica terminal, pero esto es un hecho raro de observar. En 1952, R. Platt observó que en ratas, a las cuales se les removía el 80% de la masa renal, se producía hipertrofia de las nefronas remanentes, interpretando este hallazgo como un mecanismo adaptativo para compensar la pérdida funcional (70). Treinta años después, en 1982, B. Brenner y cols, introdujeron el concepto de que la naturaleza progresiva de la pérdida funcional renal es el resultado de cambios hemodinámicos compensatorios a nivel glomerular, fundamentalmente hipertensión e hiperfiltración glomerular en las nefronas remanentes. Estos cambios hemodinámicos causan daño sostenido en dichas nefronas. (7) Posteriormente, en 1986, T. Bertani y cols, destacaron la importancia del daño tubulointersticial asociado a la proteinuria, sugiriendo que las proteínas filtradas a través del capilar glomerular pueden tener toxicidad renal intrínseca y contribuyen a la progresión del daño renal. (6) Desde la publicación de los estudios de Brenner, los nefrólogos han concordado en definir la progresión de las enfermedades renales como la pérdida progresiva de la VFG a una velocidad mayor que la fisiológica, que correspondería a 1 mL por año, en adultos mayores de 40 años. Este deterioro progresivo se asocia a un reemplazo del tejido renal por tejido fibroso a diferentes niveles, involucrando una progresiva glomeruloesclerosis, nefroesclerosis y fibrosis túbulo-intersticial. La pérdida nefronal, independientemente de su etiología, provoca respuestas adaptativas en las nefronas remanentes que conllevan hipertensión e 15 hiperfiltración glomerular, paso de proteínas al espacio urinario con proteinuria, activación intrarrenal del sistema renina angiotensina (SRA), activación tubular con compromiso túbulo-intersticial, transdiferenciación de células epiteliales tubulares a miofibroblastos y finalmente fibrosis del parénquima renal con pérdida definitiva de la función. Figura 1: Consecuencias de la reducción de masa nefronal y sus mecanismos adaptativos. 16 Figura 2. Mecanismos activados por el tráfico tubular de proteínas que conducen a la esclerosis renal. Aparentemente, la glomeruloesclerosis puede evolucionar en etapas, con un daño e inflamación endotelial inicial, seguido de proliferación y activación mesangial, y una etapa final de esclerosis y fibrosis. En estas etapas patogénicas se ha observado una similitud con el daño aterosclerótico de grandes vasos (17). Por otra parte, la fibrosis túbulo-intersticial juega también un rol clave en la progresión de la ERC y es así como la severidad de los cambios túbulointersticiales se correlacionan mejor con la pérdida de función renal que la presencia de glomeruloesclerosis. Basados en numerosas evidencias experimentales, los factores más importantes de daño túbulo-intersticial son la presencia y magnitud de la proteinuria y la activación del SRA. 17 En nuestro laboratorio, hemos obtenido evidencia directa de la participación de los mecanismos mencionados en nefropatías progresivas en humanos, en pacientes diabéticos y en no diabéticos. La proteinuria persistente influye en la progresión de las enfermedades glomerulares determinando una activación tubular de los factores de transcripción nuclear kappa B (NF-kB) y proteína activada 1 (AP-1), los que participan en la transcripción de genes proinflamatorios (MCP-1, RANTES, osteopontina) y genes profibrogénicos (TGF-ß, PDGF), conducentes a una reacción inflamatoria y fibrosis del intersticio. El infiltrado inflamatorio compuesto, fundamentalmente, de linfocitos CD4, CD8 y monocito/macrófagos CD68, puede, además, participar en la génesis de la hipertensión sal-sensible y en la retención hidrosalina. (74,29) La generación de colágeno, elemento central en la fibrosis renal, deriva en un porcentaje importante de la transdiferenciación o cambio fenotípico de las células epiteliales tubulares en células mesenquimáticas miofibroblásticas, siendo el TGF-ß el principal inductor de esta transdiferenciación. 2.1.6 Factores de progresión de la enfermedad renal crónica 2.1.6.1 Factores de progresión dependientes del tipo de enfermedad renal La historia natural de la mayoría de las enfermedades renales crónicas (ERC) indica que el filtrado glomerular va disminuyendo a lo largo del tiempo, progresando hacia estadios más avanzados de insuficiencia renal. Desde la publicación de los primeros trabajos del grupo de estudio sobre modificaciones de la dieta en la enfermedad renal (MDRD) (33-12), se han identificado múltiples factores que pueden acelerar esta evolución. Algunos de estos factores dependen del tipo de enfermedad renal: la nefropatía diabética, las 18 glomerulonefritis crónicas y la enfermedad poliquística del adulto son las que progresan más rápidamente, mientras que la enfermedad vascular hipertensiva y las nefropatías tubulointersticiales lo hacen más lentamente. En general las nefropatías con más proteinuria progresan con mayor rapidez a la insuficiencia renal terminal que las nefropatías no proteinúricas. La proteinuria no solo es un marcador de daño renal sino también es un potente factor de progresión. Pero además de estos factores de progresión dependientes de la etiología, se han identificado varios factores comunes a todas ellas y que pueden acelerar la evolución de la enfermedad renal. Algunos de estos factores no son modificables, pero sobre otros podemos intervenir y así modular su efecto y frenar la evolución hacia la insuficiencia renal. El conjunto de medidas encaminadas a corregir estos factores aceleradores de la enfermedad renal es lo que se conoce con el término de renoprotección. La mayor parte de los factores de progresión de la enfermedad renal son también factores clásicos de riesgo cardiovascular global (RCV), como también lo es la propia ERC. Por este motivo la corrección de estos factores tendría un doble efecto positivo sobre los pacientes: No solo frenaría el deterioro de la enfermedad renal, sino que además contribuiría a mejorar el elevado RCV asociado a la ERC. Así se tiende a sustituir el término renoprotección por otro más amplio y global: Protección cardiovascular y renal. 19 2.1.6.2 Factores de progresión de la ERC no modificables El mayor grado de insuficiencia renal en el momento del diagnóstico de la ERC es un factor de mal pronóstico (13). Aunque no está en nuestra mano modificar la función renal inicial si podemos dirigir nuestros esfuerzos hacia una detección precoz de las nefropatías y referencia precoz de los pacientes al nefrólogo, lo que facilita implementar las medidas renoprotectoras en estadios iniciales de la enfermedad, donde estas son más eficaces, y además, detectar causas reversibles de deterioro de la función renal. Los factores raciales (69) también modifican la incidencia y evolución de las enfermedades renales. La enfermedad vascular hipertensiva y la nefropatía diabética no solo son más frecuentes entre la población negra en Estados Unidos sino que además su evolución hacia la insuficiencia renal es más rápida, pero es difícil separar la influencia de los factores raciales y de factores sociales, económicos, ambientales o dietéticos que influyen sobre la incidencia y evolución de las enfermedades renales. Así, en humanos el número de glomérulos al nacimiento se correlaciona directamente con el peso al nacer y probablemente con la ingesta proteica durante el embarazo. La disminución de la reserva glomerular en niños de bajo peso al nacimiento, conllevaría una hipertensión glomerular compensatoria que podría acelerar la evolución hacia la insuficiencia renal. También pueden existir otras alteraciones genéticas que favorezcan la rápida progresión de la ERC: los portadores del genotipo DD del gen de la enzima convertidora de la angiotensina progresan más rápidamente que los portadores de los genotipos II o DI. Los hombres parecen tener un peor pronóstico en relación a las mujeres y los ancianos tienen una masa renal disminuida y un 20 elevado porcentaje de glomérulos esclerosados que va aumentando con los años. (46,22) Tabla I. Factores no modificables • Grado de función renal inicial • Raza • Sexo • Edad • Peso al nacimiento • Otros factores genéticos 2.1.6.3 Factores de progresión de la ERC modificables (Tabla II) Tabla II • Proteinuria • Presión arterial elevada • Mal control glucémico en diabetes • Tabaquismo • Obesidad • Síndrome metabólico/Resistencia a la insulina • Dislipemia • Anemia • Factores metabólicos (Ca/P; Ácido úrico) • Evitar el uso de Nefrotóxicos Múltiples estudios clínicos han demostrado una correlación entre el grado de proteinuria y la progresiva pérdida de función renal y en base a ello hoy se 21 considera a la proteinuria como el más potente predictor de progresión de la ERC, por encima incluso de la hipertensión arterial (HTA). Asi el MDR Study Group1-3 demostró que el riesgo asociado al incremento de la presión arterial (PA) es más relevante en presencia de proteinuria significativa y en base a ello se recomienda el control estricto en las cifras de PA (< 125/75 mmHg) en pacientes con proteinuria superior a 1 g/día. Asumiendo que la proteinuria es el factor de riesgo independiente más importante en la progresión de la ERC, es de suponer que cualquier medida que consiga disminuir la proteinuria debería frenar esta evolución. Esta hipótesis se ha confirmado en numerosos ensayos clínicos que han demostrado una relación estadísticamente significativa entre la disminución de la proteinuria y el menor deterioro de la función renal a largo plazo. La mayoría de los estudios se han realizado utilizando bloqueantes del sistema reninaangiotensina (SRA), Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina (IECA) (19,26) o Antagonistas de las receptores AT1 de la angiotensina II (ARA II) (67) que reducen la presión intraglomerular y bloquean los efectos tisulares proliferativos de la angiotensina, lo que condiciona un efecto antiproteinúrico añadido a la acción antihipertensiva. Pero no debemos olvidar que independientemente de los fármacos usados, el control de la PA (12,4) por sí mismo ejerce un efecto beneficioso respecto a la proteinuria y a la progresión de la enfermedad renal. Así que el efecto óptimo sobre la proteinuria se conseguirá con un estricto control de las cifras de PA (< 125/75 mmHg) utilizando un régimen antihipertensivo que incluya bloqueantes del SRA en dosis adecuada. También la restricción de proteínas y de sal en la dieta y el uso de diuréticos, probablemente a través de su efecto sobre la PA, potencian el efecto antiproteinúrico de estos fármacos. 22 Igualmente se ha demostrado que la pérdida de peso en los pacientes obesos se acompaña de una marcada reducción de la proteinuria. En general se acepta como objetivo mantener la proteinuria en niveles inferiores a 0,5 g/día, pero debemos tener presente que la albuminuria, además de ser el principal factor de progresión de la ERC, es un factor mayor de RCV reconocido. Los datos del estudio PREVEND (24) demuestran que el RCV asociado a la albuminuria comienza a partir de cifras tan bajas como 10 mg/día y también se ha demostrado que la regresión de la albuminuria se acompaña de una disminución significativa de la mortalidad cardiovascular. 2.1.6.3.1 Hipertensión Arterial y Enfermedad Renal Crónica 2.1.6.3.1.1 Definición Hipertensión arterial (presión sistólica ≥140 o presión diastólica ≥90) es simultáneamente causa y consecuencia de enfermedad renal crónica (ERC) (14), asociándose a una declinación más rápida de la función renal y mayor probabilidad de enfermedad cardiovascular. 2.1.6.3.1.2 Epidemiología y Comorbilidad Hipertensión arterial es una complicación bien descrita en ERC, pero no forma parte de su definición. Su prevalencia es alta, entre 50% y 75% de personas con velocidad de filtración glomerular <60 ml/min/1,73 m2 (ERC etapas 3- 5), son hipertensos, variando según la causa de ERC y nivel de función renal (34). 23 2.1.6.3.1.3 Fisiopatología de la hipertensión arterial en presencia de insuficiencia renal En situaciones fisiológicas, el aumento de la volemia va seguido de un aumento de la natriuresis que mantiene constante la relación entre el volumen del espacio intravascular y la capacitancia vascular. Esto se realiza, a través de la supresión del sistema renina angiotensina-aldosterona, inactivación del sistema nervioso simpático y cambios hemodinámicos intrarrenales. Cuando la función renal disminuye, se produce un incremento paralelo en la excreción de sodio por nefrona, paralelo a la disminución de nefronas funcionantes. Este incremento se ha atribuido a un aumento de la secreción de factores natriuréticos circulantes que inhiben la reabsorción distal de sodio (3). El péptido atrial natriurético liberado en respuesta a la expansión del espacio extracelular incrementa la excreción de sodio a través de una variedad de mecanismos, incluyendo el aumento de presión hidráulica capilar glomerular y el aumento del coeficiente de ultrafiltración glomerular. Estos dan lugar a un aumento del filtrado glomerular (GFR) y por tanto un aumento del sodio filtrado, pero sobre todo el péptido atrial natriurético aumenta la excreción de sodio a través de disminuir la reabsorción tubular de sodio (71). Otros péptidos natriuréticos como el péptido natriurético cerebral y el péptido natriurético tipo-C tienen menor efecto diurético y natriurético. La liberación de factores endógenos similares a la ouabaina, lleva a un aumento del calcio citosólico a nivel del músculo liso vascular resultando en vasoconstricción y aumento de la sensibilidad ante diferentes agentes vasoactivos. Si a esto añadimos el aumento de la resistencia a la insulina, la elevación de la PTH (hormona paratiroidea), la inadecuada activación del sistema renina-angiotensina y del sistema nervioso simpático y las alteraciones del endotelio vascular, el resultado es un incremento de la resistencia vascular periférica. Los niveles de 24 activación del sistema renina-angiotensina están alterados en presencia de insuficiencia renal. Los niveles de actividad renínica plasmática están elevados de forma inapropiada para el grado de expansión del espacio extracelular. A medida que la insuficiencia renal progresa hasta fases finales, la excreción total de sodio disminuye a pesar del aumento de la excreción de sodio por nefrona. En situación extrema, el balance de sodio positivo puede hacer que el paciente se presente con edema pulmonar y/o anasarca. Sin embargo, la manifestación más frecuente de expansión del espacio extracelular en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) es la hipertensión. Hipertensión se presenta en la mayor parte de pacientes con IRCT, especialmente, cuando la enfermedad primaria es de origen glomerular o vascular. 2.1.6.3.2. Diabetes y Enfermedad Renal Crónica 2.1.6.3.2.1 Definición Nefropatía diabética es un diagnóstico clínico, basado históricamente en el hallazgo de proteinuria (excreción de albúmina por la orina) en una persona con diabetes. (35) Hay dos tipos de Diabetes: - Diabetes tipo 1: ausencia total de insulina. Es la forma que aparece en los niños y en personas menores de 30 años. Es necesario el tratamiento con insulina. - Diabetes tipo 2: ausencia parcial de insulina. Es la más frecuente, aparece en los adultos y se asocia a la obesidad. Se puede controlar con pastillas 25 (antidiabéticos orales), pero si no se logra hay que usar tratamiento con insulina. 2.1.6.3.2.2. Epidemiología y Comorbilidad Estudios chilenos (ENS 2003) estiman en 4,2% la prevalencia de diabetes en el adulto. Cerca del 10% de las personas entre 45 y 64 años, y algo más del 15% sobre 65 años, son diabéticos. Aproximadamente un tercio de los pacientes con diabetes tipo 1 desarrollan microalbuminuria en un período de 20 años, apareciendo casi siempre después de los 5 años del inicio de la enfermedad. La historia natural de la mayoría de ellos es progresión a proteinuria clínica e insuficiencia renal, pudiendo llegar a la fase terminal entre 50% y 75% a los 10 y 20 años respectivamente. (26) Entre 20% y 30% de pacientes con diabetes tipo 2 tendrá albuminuria patológica en el momento del diagnóstico; de éstos, 75% tendrá microalbuminuria y 25% proteinuria clínica. Esto indica que la diabetes generalmente ha estado presente durante varios años antes del diagnóstico. Sin intervención específica, 20%-40% de diabéticos tipo 2 con microalbuminuria desarrollan nefropatía clínica, pero sólo 20% de ellos progresarán a la fase terminal. (26) . 26 2.1.6.3.2.3 Curso de la enfermedad renal con diabetes La enfermedad renal diabética toma años en desarrollarse. En algunas personas, la filtración de los riñones funciona mejor de lo normal durante los primeros años de padecer diabetes. Con el paso de los años, en las personas que padecen la enfermedad renal, pequeñas cantidades de albúmina (una proteína de la sangre) empiezan a pasar a la orina. Esta primera etapa de CDK (insuficiencia renal) se conoce como microalbuminuria. Durante este periodo las funciones de filtración del riñón generalmente permanecen normales. A medida que la enfermedad progresa, pasa más albúmina a la orina. Esta etapa se puede denominar macroalbuminuria o proteinuria. Mientras aumenta la cantidad de albúmina en la orina, generalmente se deterioran las funciones de filtración de los riñones. El cuerpo retiene algunos materiales de desecho cuando la filtración se deteriora. Mientras progresa el daño renal, frecuentemente aumenta la presión arterial también. En general, el daño renal rara vez ocurre durante los primeros 10 años de padecer diabetes, y normalmente pasan entre 15 y 25 años antes de que se presente la insuficiencia renal. Las personas que han padecido diabetes por más de 25 años sin presentar signo alguno de insuficiencia renal corren menos riesgo de sufrirla. 27 2.2. TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL La introducción de métodos de depuración sanguínea ha permitido reducir las complicaciones derivadas del estado urémico y entregar un soporte temporal en espera de la recuperación de la función renal. La hemodiálisis y otros procedimientos de depuración renal sólo reemplazan la función filtradora del riñón pero no otras tan importantes como: reabsorción de glucosa, aminoácidos, electrolitos; regulación de la homeostasis; funciones metabólicas (gluconeogénesis, amoniogénesis, catabolismo de hormonas) o propiedades endocrinas (síntesis de eritropoyetina, vitamina D). De manera que se trata de terapias de soporte y no de reemplazo renal. Las características comunes a todas ellas son la simplicidad de su manejo y el hecho de que permiten una pérdida continua y progresiva de agua y de solutos durante un período prolongado. 2.2.1 Tipos de técnicas Existen varias técnicas de depuración extrarrenal: • Hemodiálisis: entenderemos como tal la técnica terapéutica que consiste en realizar una diálisis o depuración exterior de la sangre por medio de un riñón artificial. Sin perjuicio que más adelante ahondaremos de este procedimiento con mayor profundidad. • Diálisis peritoneal: se engloban todas aquellas técnicas de tratamiento sustitutivo que utilizan como membrana de diálisis la membrana 28 peritoneal, que es una membrana biológica que se comporta funcionalmente como una membrana dialítica. • Ultrafiltración: es un tipo particular de filtración en la cual, la membrana se comporta como un tamiz molecular y es capaz de separar moléculas de peso reducido, el resultado es la producción de un líquido privado de proteínas. Se produce cuando el agua es empujada por una fuerza hidrostática u osmótica a través de la membrana. Los solutos pasan a través de los poros de la membrana sin requerir gradiente de concentración. • Ultradiafiltración: consiste en introducir en el compartimiento de ultrafiltrado un flujo continuo en dirección contraria de una sustancia dializante por lo que añadimos difusión al mecanismo de funcionamiento del hemofiltro, siendo esta una técnica mucho más completa. 2.2.2 Descripción de Procedimiento de hemodiálisis 2.2.2.1 Definición Hemo es una palabra griega que significa sangre, y diálisis significa proceso de filtración; por lo tanto el término “hemodiálisis” designa el proceso por el que se filtra la sangre. 29 Por lo tanto, la hemodiálisis es una técnica de depuración sanguínea extracorpórea y es el método más común para tratar la insuficiencia renal avanzada y permanente. (2) Para poder efectuar este tipo de tratamiento es necesario crear una “fístula” o “acceso” arteriovenosa, mediante una operación quirúrgica menor generalmente en el brazo. Se pueden crear tres tipos de accesos distintos: una fístula, un injerto o un catéter. (55) Como se sabe, los riñones son los órganos del cuerpo humano encargados de regular la cantidad de agua en el organismo, limpiar las impurezas de la sangre, regular la cantidad adecuada de sales y el equilibrio acido-básico entre otras funciones. La máquina de hemodiálisis es capaz de reproducir estas funciones por medio del intercambio de agua y solutos a través de una membrana semipermeable o filtro hemodializador fabricado con un elemento sintético biocompatible. Durante las sesiones de hemodiálisis se introducen en la fístula dos agujas que están acopladas a las líneas que conducen la sangre hasta la máquina que bombea la sangre. Una de estas agujas extrae la sangre del cuerpo, la cual pasa a través del filtro dializador, seguidamente vuelve a entrar en el cuerpo a través de la otra aguja. (27) El circuito de sangre consta de una bomba peristáltica que extrae sangre del paciente a través de una línea arterial, la lleva al filtro hemodializador, para luego retornarla al cuerpo humano a través de una línea venosa. El flujo de sangre se regula a través de la velocidad de giro de la bomba peristáltica, que debe controlarse de manera que el flujo corresponda al valor fijado por el médico. Asimismo, en el circuito sanguíneo se usan dos manómetros para medir la presión diferencial a la entrada y salida del filtro hemodializador. 30 Como se mencionó anteriormente, una de las funciones del riñón es la eliminación de agua del organismo. En la máquina de hemodiálisis esto se logra a través de un adecuado gradiente de presión entre la cámara sanguínea y la cámara de líquido dializante del filtro hemodializador. Este gradiente de presión se conoce como presión transmembrana PTM y puede controlarse a través de una microbomba colocada en la salida del filtro hemodializador, en el lado del circuito del líquido dializante. La sangre, al salir del cuerpo, circula por un sistema de tubos y atraviesa el filtro hemodializador. Este circuito sanguíneo tiene una longitud cercana a los 3 m. de longitud, en el que la sangre puede enfriarse a niveles de temperatura no aceptables por el cuerpo humano. En tal sentido, es importante mantener la temperatura de la sangre, para lo cual se usa un calentador eléctrico que eleva la temperatura del líquido dializante y transfiere calor a la sangre a través del filtro hemodializador. La forma más precisa para determinar la dosis de diálisis se denomina modelo cinético de la urea. El número que indica la dosis de diálisis recibida es la Kt/V. El número de Kt/V al que se querrá llegar puede variar dependiendo de la frecuencia con que reciba diálisis y el nivel de su función renal. Para muchos pacientes de diálisis que reciben tres tratamientos por semana, el Kt/V debe ser por lo menos 1.2 para cada tratamiento. (26) 2.2.2.2. Duración y Frecuencia La hemodiálisis tiene capacidad de filtración igual al riñón humano, de esta forma, una hora de hemodiálisis equivale a una hora de funcionamiento del riñón normal. 31 La diferencia entre la diálisis y el riñón normal es que en la diálisis se realizan 3 sesiones de 4 horas, equivalente a 12 horas semanales. Un riñón normal trabaja en la limpieza del organismo 24 horas por día, 7 días por semana haciendo un total de 168 horas semanales. Por lo tanto, el tratamiento con un riñón artificial deja el paciente 156 horas semanales sin filtración (168-12=156). La duración de la diálisis dependerá de: • El grado de funcionamiento de los riñones. • Cuánto peso líquido aumenta de un tratamiento a otro. • El peso. • Cuánto producto de desecho existe en la sangre. • El tipo de riñón artificial que use el centro de diálisis. 2.2.2.3 Complicaciones Siendo la hemodiálisis una técnica de depuración sanguínea extracorpórea, sumándole el contacto de la sangre con sustancias sintéticas de diálisis y agentes físicos (presión transmembrana, calor, etc) esto puede llevar a complicaciones durante el proceso. Además el estado previo a la diálisis puede ser un predictor de complicaciones intradiálisis. Las complicaciones más frecuentes son: • Hipotensión arterial: ésta se relaciona con el excesivo o brusco descenso del volumen plasmático, disminución de las respuestas periféricas o 32 vasoconstricción y factores cardiacos (disfunción diastólica que puede originar una disminución de la presión arterial periférica). • Contracturas musculares: suele aparecer sobre todo en los miembros inferiores, las causas son desconocidas, aunque suelen relacionarse con cambios en la perfusión muscular. • Náuseas y/o vómitos: es de causa multifactorial, habitualmente preceden o acompañan los episodios de hipotensión. • Cefaleas: constituye una causa de intolerancia a la hemodiálisis, su origen puede estar en una crisis hipertensiva, un síndrome de desequilibrio, el uso de acetato y otras causas sin determinar o también puede ser de origen psicogénico. • Alteraciones cardiovasculares como: - Arritmias: debido a los cambios en el equilibrio acido-base y electrolítico bruscos, especialmente en pacientes que toman digital, en los cuales la hipopotasemia y también la alcalosis van a generar estas arritmias. - Dolor torácico: la causa es desconocida, pero puede estar relacionado con la activación del complemento que se produce en algunos pacientes que son dializados con membranas de cuprofán. • Hipertensión arterial: suele presentarse en el curso de la hemodiálisis en pacientes hipertensos, se debe, en general a UF excesivamente rápida, respodiendo el sistema renina-angiotensina con un efecto hipertensor excesivo, ante la pérdida de líquido. 33 • Hemorragias: la hemodiálisis tiene un mayor riesgo de fenómenos hemorrágicos, debido sobre todo a la anticoagulación de la misma, pudiendo aparecer hemorragias sistémicas. Puede aparecer un cuadro típico de anemia aguda. Complicaciones menos frecuentes: • Reacciones alérgicas durante la hemodiálisis • Síndrome de desequilibrio durante la hemodiálisis Complicaciones Iatrogénicas: • Desconexión o rotura de elementos del circuito extracorpóreo • Coagulación del circuito de hemodiálisis • Hemólisis durante la hemodiálisis • Embolismo gaseoso 2.2.3. Historia de Hemodiálisis en Chile La primera hemodiálisis en Chile, se realizó en el Otoño de 1958 en el Hospital San Borja, en la ciudad de Santiago. El Dr. David Brailowsky, hoy connotado cardiólogo que reside en E.E.U.U., y el Dr. Smilan Kukolj, en ese tiempo interno de medicina, fueron los primeros en dializar un paciente con un riñón artificial, se trataba de una mujer joven con séptico toxemia a perfringes secundaria a un aborto provocado. El segundo riñón artificial comenzó a funcionar en Julio de 1958, en el Hospital San Juan de Dios, a cargo de los Doctores Alejandro Kuzmanic y Mordo Alvo. Usaron el riñón de Kolff modificado por Merrill, llamado de "Kolff-Brigham", también en una mujer con séptico toxemia a perfringes. 34 Brailowsky y Kuzmanic, habían realizado en los años anteriores estadías en el extranjero, en las que efectuaron gestiones para traer un riñón artificial a Chile; el primero en el John Hopkins Hospital, el segundo en el Peter Bent Brigham Hospital, entrenándose con Elkinton y Merrill respectivamente. Las primeras H.D. fueron realizadas íntegramente por médicos, al interior de hospitales del Servicio Nacional de Salud (S.N.S.) Kuzmanic recuerda la participación de técnicos laborantes (predecesores de los Tecnólogos Médicos) en la preparación del baño de diálisis. Calcular y diluir las sales para el baño en forma manual era engorroso y entrañaba riesgos. Entregar el cuidado del paciente a las enfermeras, quienes dedican su vida profesional a cuidar enfermos, fue un paso natural. Los primeros beneficiados con esta nueva terapia fueron enfermos beneficiarios del Servicio de Seguro Social y con IRA. Los accesos vasculares disponibles, denudación arterial y venosa o canulación directa con trocar metálico o de vidrio, limitaban el número de H.D. a realizar ya que significaban la pérdida del vaso sanguíneo. Unos años después, el Shunt de Scribmer permitió el ingreso de pacientes crónicos, pero pronto quedaron en evidencia sus múltiples problemas: infección, sangramiento y también pérdida de vasos sanguíneos. El año 1967 o 1968, la Fístula Arterio Venosa (FAV) ideada por Cimino y Brescia se comienza a realizar en Chile, adelanto que permitió salvar el obstáculo más importante para la H.D. a largo plazo. En el año 1970, disponían de H.D. cinco Hospitales en todo el país, se habían agregado los Hospitales Deformes de Valparaíso, El Salvador y el J.J. Aguirre y durante la década del 70 varios centros más en Santiago y en Provincia. 35 Desde el principio la realidad impuso la necesidad de priorizar debido a la escasez de recursos, como ya se había hecho en otros países, se establecieron criterios para seleccionar los pacientes que ingresarían al programa de crónicos. Los cupos eran pocos y los pacientes muchos, faltaba financiamiento. La Asociación de Dializados (ASODI), creada en 1975 por familiares de pacientes renales crónicos, consigue, a nivel de gobierno, que se dicte un decreto ley, el famoso decreto #1772 de 1977, que permite a ASODI realizar una importación anual de insumos para H.D. con un 80% de bonificación por parte del gobierno. La consecuencia de estos logros es un aumento en el número de pacientes que acceden al tratamiento y la creación de nuevas unidades de Hemodiálisis, entre ellas la primera Unidad de Diálisis privada del país; Diálisis Ltda, el año 1978. Se trata del grupo del Hospital Barros Luco Trudeau, con el Dr. Jorge Morales y Gabriela Artigas a la cabeza. El año 1981 se promulga la ley que fusiona el Servicio de Seguro Social y el Servicio Médico Nacional de Empleados (SERMENA) en una entidad llamada Fondo Nacional de Salud (FONASA) y crea las ISAPRES. Primero FONASA y luego las ISAPRES, incluyen bonificación para hemodiálisis, pero la parte que tiene que pagar el paciente todavía es muy alta. La Asociación de dializados, los propios pacientes, sus familiares y abogados que se interesaron por su causa presionan a las autoridades, piden un sistema de ayuda económica gubernamental que permita salvar más vidas. Se presentan recursos de amparo en favor de pacientes que morirán si no se dializan, basándose en el derecho a la vida y a la salud que otorga la Constitución Política del Estado a todos los chilenos. Increíblemente, los jueces fallan a favor de los pacientes. En algunas unidades de Nefrología, algunos 36 médicos comenzaron a practicar FAV a todos los pacientes que requerían H.D. crónica. En la segunda mitad de la década del 80 el gobierno asigna recursos para que FONASA otorgue un préstamo a los pacientes, el que es descontado en una cantidad fija mínima de la renta del enfermo y tiene seguro de degravamen. Quedan fuera los pacientes indigentes y los FONASA sin libre elección que si no tienen cupo en los hospitales, no tienen diálisis. Se crea, entonces, un sistema de convenio entre los servicios de salud y el área privada. Los hospitales pagan a los centros privados por dializar estos enfermos. El problema es que el presupuesto de los servicios de salud es limitado y los pacientes cada año aumentan, sumándose los ingresos al remanente de pacientes antiguos. Los hospitales se ven obligados a seleccionar a estos enfermos. El logro de financiamiento, los esfuerzos que en esa época el gobierno realiza para estimular la empresa privada y la falta de restricciones para instalar centros de hemodiálisis, provocan una gran expansión en el área. Muchos médicos y enfermeras instalan centros de diálisis privados en la década del 80 y 90. Las cifras se acercan al 100% de cobertura, pero aún es difícil para los enfermos que viven lejos de ciudades importantes, los pacientes indigentes y los Fonasa sin libre elección. Los años 80 y 90 se caracterizan también por importantes adelantos tecnológicos y avances en el tratamiento integral de los pacientes. En los 80 se acortan las H.D. a 4 horas, gracias a los filtros capilares y los "convertidores de presión negativa". Luego, gradualmente, los monitores pasan de mecánicos a computarizados y son cada vez más seguros, hasta llegar a las actuales 37 máquinas con ultrafiltración controlada y múltiples alarmas que protegen al paciente durante el procedimiento. Los grandes beneficiados en esta historia: los pacientes, que hoy cuentan con mayor accesibilidad económica y geográfica al tratamiento de H.D. crónica. 2.2.3.1 Historia de hemodiálisis Hospitales Doctor Lautaro Navarro Avaria y Augusto Essman Burgos. La unidad de hemodiálisis del hospital regional de Pta. Arenas fue creada en 1977, siendo su médico jefe el Dr.Carlos Smok Ubeda hasta 1988, siendo reemplazado por el Dr.Humberto Hurtado Yutronich, quien permanece a cargo de la unidad junto a la enfermera supervisora Sra. Nelly Maldonado Ojeda. Inicialmente se utilizaron máquinas TRAVENOL, 4 monitores. A partir de 1991 se incorporaron dos módulos Gambro y uno Drake Willock. En 1994 se tiene acceso a diálisis con baño de bicarbonato a través de una donación de los familiares de una paciente. Recién en el año 2000 se adquirieron máquinas Fresenius, con bicarbonato y perfiles de sodio y ultrafiltración, contando en la actualidad con nueve en total. El centro dializa actualmente a 42 pacientes además de pacientes agudos, a lo que hay que agregar el trabajo de un centro privado, inaugurado en Noviembre 1996 que cuenta con 52 pacientes. 38 En lo que respecta a trasplante renal el primer paciente de la región fue trasplantado en Agosto de 1988, de donante vivo, constituyéndose en este momento en uno de los pacientes más antiguos del país. Desde ese momento se han trasplantado a nivel de Servicio de Salud 35 pacientes, 10 han fallecido, 22 tienen injerto funcionante, y tres rechazaron el injerto renal y continúan en diálisis. Como programa de trasplante se está centralizado con el hospital de la ciudad de Valdivia al igual que con el estudio de nefropatías en general. En la unidad de cuidados intensivos se realizan con cierta frecuencia hemodiálisis de pacientes en falla renal aguda con técnica de hemodiafiltración a partir de 1995. En lo que respecta a peritoneodiálisis ambulatoria continua se tiene el antecedente de un caso en 1998, no habiéndose continuado con la técnica por falta de finaciamiento del programa. Otro hecho a destacar es el primer rescate de órganos efectuado en Punta Arenas con fecha 13 de Abril del 2002 con procuramiento de riñones y más recientemente la primera paratiroidectomía en Marzo del 2003. Actualmente la Unidad de diálisis del Hospital de Pta. Arenas cuenta con 11 máquinas, en la cual se dializa un total de 59 pacientes. El equipo está constituido por el jefe médico, una enfermera supervisora, dos enfermeras para proceso de hemodiálisis, dos enfermeras para proceso de peritoneodiálisis, dos técnicos paramédicos y dos auxiliares de servicio. 39 Mientras que la Unidad de diálisis del Hospital de Pto. Natales actualmente cuenta con 5 máquinas dializándose un total de 18 pacientes y el equipo está constituido por el jefe médico (Dra. Paulina Folch), una enfermera supervisora (Jessica Muñoz), una enfermera por turno encarga del proceso de hemodiálisis, un técnico paramédico y un auxiliar de servicio. 2.2.4. Indicaciones para inicio de tratamiento. Uno de los aspectos importantes del cuidado del paciente con Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA) es el de preparar al paciente para que inicie la Terapia Renal Sustitutiva (TRS) en las mejores condiciones posibles y en el momento más adecuado. Elegir el momento óptimo para el inicio de la TRS es una decisión en la que junto a elementos puramente médicos, se añaden factores psicológicos, sociales, económicos,... que hacen que, como decía Jacobs: «... iniciar la diálisis en el momento apropiado representa un sofisticado ejercicio de medicina clínica constituido por una mezcla equilibrada de Ciencia y Arte». (25) El momento de inicio de la TRS tiene una doble importancia. En primer lugar por prevenir las complicaciones derivadas de la uremia que podrían aparecer si este no comenzara en el momento adecuado. En segundo lugar, está claramente demostrado que uno de los factores que más influye en la supervivencia de los pacientes en TRS son las características que presentas dichos enfermos al inicio de esta terapia. Tanto la comorbilidad al inicio de la técnica como otros factores como desnutrición, presencia de factores de riesgo asociados,... influyen de forma significativa en la supervivencia del paciente en diálisis (73). 40 En los últimos 10-15 años se ha visto que alguno de estos factores (especialmente la malnutrición) podrían influirse por un inicio más o menos tardío de la TRS. Estos razonamientos llevaron a, como comentaremos posteriormente, recomendar inicios más precoces de forma que la TRS se iniciara antes de que estos datos aparecieran. De aquí la trascendencia de la forma y el momento de inicio de diálisis. 2.2.4.1 Marcadores de la función renal Los marcadores que se han valorado clásicamente para incluir a un paciente en TRS, se ha relacionado casi siempre con la medición del filtrado glomerular. Ello es debido a que la mayoría de recomendaciones para el inicio de la TRS se basan en la asunción (no siempre cierta) de que las funciones del riñón decrecen paralelas a la perdida de filtrado glomerular y que es a partir de un determinado nivel de filtrado glomerular cuando se debe iniciar la TRS. Por ello es importante medir de forma segura la tasa de filtrado glomerular. 2.2.4.2 Indicaciones clínicas de inicio de diálisis Las indicaciones clínicas de inicio de TRS se recogen en las Normas de Actuación Clínica publicadas por la Sociedad Española de Nefrología en 1999 (59) y se dividen en: • Absolutas: Pericarditis, neuropatía y encefalopatía avanzada, sobrecarga de volumen refractaria al tratamiento conservador, HTA severa a pesar de un tratamiento adecuado, diátesis hemorrágica, náuseas y vómitos persistentes. 41 • Relativas: anorexia, astenia y debilidad, disminución de la memoria y atención, depresión, prurito severo. Ahora bien, esperar a la aparición de una indicación absoluta supone exponer al paciente a un riesgo muy importante y a veces no reversible, precisando una TRS urgente, con la influencia negativa que esto tiene sobre la supervivencia del paciente. Las indicaciones relativas son fácilmente modificadas por el tratamiento (EPO, Vitamina D,...) y pueden estar fácilmente influidas por factores ajenos a la función renal (edad, depresión,...). Por ello, no es recomendable esperar a la aparición de una indicación clínica de TRS, sino decidir el inicio de esta terapia en función de otros parámetros (Fuerza de Recomendación B ). (21) 2.2.5. Pronóstico del paciente dializado Aunque recientemente se han realizado importantes avances en el manejo de la insuficiencia renal crónica terminal, las tasas de morbimortalidad siguen siendo altas. Esta morbimortalidad está influida por diversos factores como el incremento progresivo de la edad de los pacientes que inician tratamiento sustitutivo renal (TSR), la presencia de importante comorbilidad asociada, especialmente cardiovascular y diabetes mellitus, y el estado clínico de los pacientes al inicio del TSR. Este último aspecto se ha considerado de gran importancia. De hecho, un estudio reciente analiza las características de los pacientes al inicio de diálisis en los Estados Unidos ha mostrado que los pacientes con insuficiencia renal crónica prediálisis no reciben una atención óptima (77), 42 hecho que podría influir en una peor evolución posterior. Por otra parte, un porcentaje todavía demasiado alto de pacientes es remitido tardíamente a los Servicios de Nefrología. Esta situación se ha asociado a un inicio de diálisis urgente o no programada, falta de información para elección de técnica sustitutiva renal, comienzo de diálisis en condiciones del paciente no óptimas(60,,9,38), incremento de los costos(40,30,31) y una mayor morbilidad y mortalidad. 2.3 Manifestaciones sistémicas de Enfermedad Renal Crónica 2.3.1 Sistema músculo-esquelético Osteodistrofia renal ha sido un término empleado tradicionalmente para referirse a las alteraciones del metabolismo óseo-mineral de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Recientemente, la Fundación KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) ha propuesto nuevas definiciones y un sistema de clasificación más integrado, relegando el término tradicional de Osteodistrofia Renal (40, 56, 57, 52). - Osteodistrofia Renal (ODR): Este término queda restringido a las alteraciones de la morfología y arquitectura ósea propias de la ERC. El diagnóstico de confirmación es la biopsia ósea. - Alteración óseo-mineral asociada a la ERC: Este término integra todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extra esqueléticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la 43 ERC. Se manifiesta por una, o la combinación de las siguientes manifestaciones: 1) Anormalidades del calcio (Ca), fósforo (P), hormona paratiroidea (PTH) y vitamina D. 2) Alteraciones en el remodelado, mineralización, volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto. 3) Calcificaciones cardio-vasculares o de otros tejidos blandos. 2.3.1.1 Fisiopatología La salud de los huesos depende de un adecuado equilibrio entre el calcio y el fósforo. Cuando los riñones funcionan correctamente, fabrican la vitamina D3 la cual favorece la absorción del calcio depositándolo en los huesos. Además los riñones son los encargados de eliminar el fósforo que sobra de nuestra dieta. Es por esto que frente a una falla renal, se fabrica menos vitamina D3 y el calcio de los alimentos no se absorbe bien. El nivel de calcio baja en la sangre, entonces la hormona llamada PTH, se dedica a sacar calcio del hueso a modo de compensar. Además, el nivel de fósforo se acumula en el cuerpo por la incapacidad del riñón de poder eliminar las cantidades necesarias. 44 Es conocido que moderados descensos del aclaramiento de creatinina (inferior a 70 mL/min aproximadamente) pueden provocar un aumento de la fosfatemia tras una sobrecarga de fósforo, junto con disminución de la calcemia, que pueden objetivarse de forma puntual y precoz en la evolución de la ERC (44). A medida que la insuficiencia renal progresa van apareciendo alteraciones en la producción de síntesis de calcitriol que disminuye la absorción intestinal de calcio. La retención de fósforo, junto al déficit de calcitriol y la enfermedad renal per se, son también responsables de la resistencia esquelética a la acción de la PTH (47). El incremento de los niveles de PTH se observa especialmente con filtrados glomerulares inferiores a 60 mL/min/1,73 m2. Junto a la retención de fósforo, déficit de calcitriol e hipocalcemia, en el establecimiento del hiperparatiroidismo secundario (HPT2), es posible que también puedan jugar un papel precoz moléculas producidas por el propio tejido renal enfermo, o bien la disminución, falta de afinidad o infraregulación de receptores como la megalina u otros, factores correguladores, etc. 2.3.1.2 Lesiones asociadas Como consecuencia de estas alteraciones se producirá un daño en los tejidos diana. El esqueleto y el sistema cardiovascular son los tejidos principalmente afectados. Las calcificaciones de tejidos blandos y la calcifilaxis son también 45 complicaciones de gran importancia pues se asocian a un aumento importante de la morbi-mortalidad de los pacientes con ERC. Las miopatías afectan a las extremidades superiores e inferiores, progresando con el tiempo hasta llegar a conducir a una limitación funcional. (49) Los músculos que primero se ven afectados y con mayor severidad son el Glúteo Medio, los Isquiotibiales y el músculo Psoas .Los individuos pueden experimentar dificultad para deambular, subir y bajar escalera, pararse de asientos bajos o para salir y entrar de la bañera. Más tarde se ven afectadas las actividades de vida diaria que implican las extremidades superiores (Ej: cepillarse los dientes, peinarse el pelo, etc). (47) Aunque la etiología de la miopatía no sea claramente los niveles aumentados de PTH; los niveles disminuidos de fosfato y vitamina D, y la acumulación excesiva de aluminio parecen estar implicados. (81,49) Las rupturas espontáneas de tendones pueden ocurrir con la tensión mínima y comúnmente son observadas en el cuádriceps, el tríceps, o los tendones de extensor de los dedos (81). El tendón de cuádriceps puede romperse simplemente al caminar a paso ligero, o al bajar la escalera. Estas rupturas pueden conducir al dolor, la deformidad o limitación funcional. El Hipertiroidismo y la acidosis metabólica son los responsables del colágeno anormal que causa tendones débiles (81,49, 68). La calcificación vascular de arterias, causada por la insuficiencia vascular, puede ser observada vía radiografías en casi el 100 % de individuos con ESRD (etapa final de la enfermedad renal) por la edad de 50 años (50). La 46 calcificación visceral surge cuando los depósitos de fosfato de calcio son encontrados en los pulmones, el músculo esquelético, y el miocardio. Los depósitos de calcificación también pueden ser encontrados en la conjuntiva del ojo, alrededor de las uniones (calcificación periarticular), y en el fluido sinovial de las articulaciones (la artritis) secundaria a la hiperpotasemia. 2.3.2 Sistema Nervioso Tanto los sistemas centrales como periféricos nerviosos son afectados por ESRD. Los tempranos síntomas que afectan el sistema nervioso central incluyen la capacidad disminuida de concentrarse o pensar abstractamente. Síntomas posteriores incluyen la apatía, el letargo, la labilidad, y el insomnio. Síntomas severos incluyen hipereflexia, la coordinación disminuida, clonus, y el estupor (49). Los rasgos psicológicos que pueden seguir durante el curso de ESRD incluyen ilusiones, depresión, manía, y la euforia. La causa de los síntomas de sistema nervioso central no es clara, pero puede ser debido a un aumento tóxico de PTH o una disminución en el metabolismo cerebral secundario a inhibición de varias enzimas (49). La neuropatía es otra complicación en los individuos con ESRD y también es común en los pacientes con diabetes. El sesenta y cinco por ciento de personas con ESRD tiene neuropatía periférica comenzando el tratamiento de diálisis (49). Puede experimentar la pérdida 47 sensorial que es por lo general distal y simétrica en las extremidades inferiores y la pérdida motora que conduce a la atrofia del músculo. El síndrome de pierna agitado y el síndrome de túnel carpiano pueden desarrollarse como consecuencia del daño neuronal. Los niveles aumentados de PTH pueden contribuir a la neuropatía periférica por elevados niveles de calcio intracelulares de los nervios periféricos (10). 2.3.3 Sistema respiratorio La gente con ESRD es susceptible al desarrollo de tuberculosis y otras infecciones respiratorias porque su sistema inmunológico ya es deprimido. El edema pulmonar es una complicación común respiratoria y ocurre cuando la microcirculación se hace agujereada. Tan mencionado antes, la calcificación visceral puede ocurrir cuando el calcio es depositado en los alveolos conduciendo a la fibrosis. Finalmente, la acidosis metabólica, que ocurre en ESRD, causa un aumento de la ventilación conocida como Kussmaul. (5) 2.3.4 Sistema cardiovascular Las fluctuaciones en el potasio son comunes durante ESRD y pueden conducir a complicaciones que amenazan la vida, como arritmia fatal. La hipertensión, que es común entre individuos con diabetes tipo 2, aumenta el riesgo de morbilidad cardiovascular y acelera la progresión de enfermedad de riñón. Sin embargo, las enfermedades del riñón también pueden conducir a la 48 hipertensión secundaria como consecuencia de cambios del sistema renina angiotensina. El paro cardíaco congestivo con frecuencia ocurre. La patología es multifactorial; sin embargo, la anemia, arteriosclerosis, la sobrecarga fluida, níveles de PTH elevado y la hipertensión son factores que aumentan el riesgo de paro. Los síntomas de paro cardíaco congestivo incluyen la dificultad de respirar, disnea sobre el esfuerzo, palpitaciones, dolor del pecho, ortopnea, disnea paraxistica nocturna, el edema periférico, ascitis, el edema pulmonar, y la efusión pulmonar. 2.4 Componentes de la condición física en el paciente con ERC. De acuerdo con Heyward (2001), la condición física debe ser estudiada teniendo en cuenta la capacidad aeróbica, la fuerza, la flexibilidad y la composición corporal (características antropométricas). 2.4.1 Capacidad aeróbica o Resistencia cardiorrespiratoria, Se define como la habilidad del corazón, los pulmones y el sistema circulatorio para suplir de oxígeno y nutrientes de forma eficiente al músculo activo. El compromiso sistémico de la enfermedad renal crónica puede afectar los componentes de la capacidad aeróbica, influyendo sobre las respuestas cardiovasculares tanto centrales como periféricas ante un estímulo estresor. Por esta razón, los pacientes que cursan con enfermedad renal crónica presentan una pobre funcionalidad debida a una menor tolerancia al ejercicio; es así, como estos pacientes presentan una capacidad aeróbica relacionada con el 50% de la alcanzada por los individuos sedentarios normales. 49 De acuerdo con Painter (1994), la capacidad de ejercicio de los pacientes con falla renal sometidos a hemodiálisis es baja, comparada con valores predichos para la edad. El nivel de tolerancia en la realización de las actividades de la vida diaria (AVD) y las tareas ocupacionales interfieren sobre la capacidad de buen desempeño de dichas tareas. Por lo tanto, no debe sorprender que estos pacientes no trabajen, ya que físicamente es imposible sostener los requerimientos energéticos necesarios. Una de las mayores razones que genera disminución de la capacidad aeróbica en el paciente renal crónico, es el compromiso en el sistema hematológico relacionado con anemia. La anemia se presenta como una complicación de la enfermedad debida a disminución en el proceso de eritropoyesis que tiene lugar en el riñón. En los pacientes renales crónicos a medida que declina la función renal, disminuye la liberación de eritropoyetina, la cual da la base para la formación de glóbulos rojos, produciéndose la anemia. Diversos factores disminuyen la vida media de los eritrocitos de 120 días a 70 u 80 días, estos incluyen traumatismos por enfermedad microvascular, por diabetes o hipertensión arterial y por aumento del estrés oxidativo. Adicionalmente, los trastornos de la coagulación incluyen disfunción plaquetaria; la disminución de la agregación plaquetaria se genera entre otros, por disminución del adenosin difosfato, de la serotonina y del tromboxano A2, aumento de la producción de óxido nítrico que inhibe la agregación, alteración de la activación del complejo de la glicoproteína lib-IIIa con el receptor del factor de Von Willebrad y toxinas urémicas. Existe también disminución de los niveles de antitrombina III y disminución de la actividad fibrinolítica. Finalmente, al disminuir el hematocrito, se está comprometiendo la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos. 50 Por esta razón, el organismo tiende a reorganizar la distribución de los glóbulos rojos hacia los órganos blancos, sacrificando así la cantidad de aporte de oxígeno a los tejidos activos. Por esta razón, los requerimientos energéticos para los músculos estriados activos se disminuye, desestimando la posibilidad de obtener energía a partir de metabolismo aeróbico, el cual mejoraría la eficiencia del movimiento en los pacientes renales. 2. 4.2 Desempeño muscular El acondicionamiento muscular incluye, la fuerza máxima y la fuerza de resistencia muscular. El desempeño muscular se refiere a la habilidad del sistema muscular para realizar el trabajo de forma eficiente. La fuerza muscular es el máximo nivel de tensión que puede producir un grupo muscular; y la resistencia muscular es la habilidad de un músculo para mantener niveles de fuerza submáximo por periodos prolongados de tiempo. En los pacientes con enfermedad renal crónica se presenta compromiso del desempeño muscular (tanto de la fuerza máxima como de la fuerza de resistencia) por dos fuentes principales; una de ellas relacionada con la presencia de neuropatía urémica y la otra por compromiso en el metabolismo del calcio, fósforo y aluminio. La neuropatía urémica se caracteriza por adormecimiento, debilidad y dolor en la parte distal de los miembros inferiores; dicho compromiso se manifiesta de forma primaria como sensitivo más que motor, presentando disestesias y parestesias en distribución de guante y/o bota y miopatías. Es frecuente la aparición del “síndrome de la piernas inquietas”, cuya etiología y tratamiento se desconocen, y está caracterizado por movimientos continuos e involuntarios de las piernas, principalmente en las noches. 51 Teniendo en cuenta que el riñón desempeña un papel importante en la homeostasis mineral, por el mantenimiento del equilibrio externo del calcio, el fósforo, el magnesio y el pH, es predecible la aparición de osteopatías metabólicas en los pacientes con enfermedad renal crónica. Es así, como en 1999, Greenberg, relaciona el término osteodistrofia renal con todos los trastornos esqueléticos que ocurren en los pacientes que padecen de insuficiencia renal. Estos trastornos incluyen osteítis fibrosa, osteomalacia, lesiones óseas mixtas y adinámicas y amiloidosis inducida por diálisis. Estos trastornos llevan a acumulación de cristales en la zona periarticular y en los tendones, presentándose de forma común como seudocalcificaciones, cuando se presentan depósitos de pirofosfato cálcico o tendinitis calcificada, cuando los depósitos de cristales de hidroxiapatita exceden de 75 el producto de calcio plasmático y fósforo. El aluminio puede producir osteomalasia, lo cual lleva a fracturas patológicas, miopatías, demencia o convulsiones. La retención de fosfatos asociada con disminución en la habilidad de los riñones para sintetizar el metabolito activo de la vitamina D, lleva a osteodistrofia renal propiamente dicha, la cual está caracterizada por osteomalasia, hiperparatiroidismo y supresión en la remodelación ósea. En aquellos pacientes sometidos a tratamiento con hemodiálisis por tiempo prolongado es fácil encontrar amiloidosis renal, por la acumulación irreversible de proteína plasmática B2 – microglobulina, la cual se localiza por debajo del tendón, bursa, articulación y hueso. Los pacientes presentan dolor articular severo sin cambios radiológicos de artritis, derrame articular y desgaste muscular, con una complicación común que es la ruptura tendinosa. La triada usualmente consiste en dolor de hombro, síndrome de túnel del carpo y contracturas del tendón flexor en mano. Por otro lado, una de las complicaciones musculares a largo plazo de los pacientes con transplantes de riñón está relacionado con la presencia de 52 osteonecrosis. Según Baker (2000), cerca del 5% de los receptores la presentan después de un año de intervención y el 85% de los pacientes que la padecen tienen 2 o más lugares comprometidos siendo usuales los huesos con mayor carga como la cabeza femoral. Las alteraciones anteriores llevan al compromiso no sólo de la estructura muscular, sino de su metabolismo y funcionamiento; por lo tanto, la capacidad para generar fuerza se ve deteriorada de tal forma que puede llegar a comprometer la habilidad del paciente para desplazarse. Esta situación hace que los pacientes renales presenten posiciones mantenidas por largos periodos de tiempo, lo que disminuye la posibilidad de mejorar la tolerancia al ejercicio, convirtiéndose en un círculo vicioso, en el cual el paciente adopta un estilo de vida sedentario, el cual se va ha tornarse en detrimento de su estado de base. De acuerdo con un estudio realizado por Kettner-Melsheimer en 1987, la disfunción del músculo esquelético es el mayor limitante de la capacidad de ejercicio, por que el VO2 pico se correlaciona con la fuerza muscular más que con la hemoglobina. Por lo tanto, la fatiga de miembros inferiores es la limitación más común para la realización de ejercicio. 2.4. 3. Flexibilidad o rango de movilidad articular, Es la habilidad para movilizar una articulación fluidamente a lo largo de un rango completo de movimiento. La flexibilidad está limitada por factores tales como estructura ósea de la articulación, tamaño y longitud muscular, ligamentaria y de otros tejidos blandos. El paciente renal presenta alteraciones del tejido óseo, ya que para mantener una homeostasis del calcio y fósforo, es necesaria la interacción entre el tracto 53 gastrointestinal y el riñón (Borrero, 2003). La absorción secundaria del calcio es pobre y necesita la acción de la vitamina D. De otra parte, ambos elementos forman rápidamente compuestos insolubles en el tracto digestivo como; fosfato de calcio, oxalato de calcio y fosfato de magnesio, imposibles de reabsorber. Las alteraciones en el manejo del calcio y fósforo, así como la disminución en la producción de vitamina D por el riñón, va a traer como consecuencia que las glándulas paratiroideas intenten corregir estos defectos. Cuando se produce un incremento de la paratohormona, aumenta la eliminación de fósforo por el riñón y se va a generar reabsorción de calcio en el hueso. Esta reabsorción produce la osteodistrofia renal, que fue revisada como causa de disminución del desempeño muscular. Lo que quiere decir que en los pacientes con osteodistrofia se presentan al tiempo compromiso de la fuerza y de la flexibilidad, lo que generará una disminución importante en la funcionalidad individual. 2.4.4. Características antropométricas, Peso y composición corporal El peso se refiere al tamaño o talla del individuo. La composición corporal mira al cuerpo en términos de cantidad absoluta y relativa de músculo, hueso, y tejido graso. En las primeras fases de la enfermedad renal crónica, las nefronas sanas son capaces de mantener un buen equilibrio, incrementando su trabajo. A medida que se destruyen más nefronas, comienza a aparecer en sangre aumento del fósforo y del potasio, que al no eliminarse, producen disminución del calcio por la reducción en la producción de vitamina D; y reducción del sodio por retención de agua. Al generarse retención de agua, se induce edema, que es la acumulación anormal de líquido intersticial que causa inflamación 54 detectable de un tejido; este se presenta en casi todos los pacientes en algún momento durante el curso de su enfermedad. Según Borrero (2003), el paciente renal cursa con hipoalbuminemia, la cual genera reducción de la presión coloidosmótica del plasma alterando la Ley de Frank-Starling de los capilares y favorece el movimiento del agua desde el espacio intravascular hacia el intersticial, con formación de edema e hipovolemia. La hipovolemia activa los barorreceptores, que a través de sensores mecanismos de volumen y los neurohormonales y hemodinámicos estimulan la retención de agua y sal por el riñón para restaurar el volumen plasmático hacia la normalidad, perpetuando el edema. En las condiciones anteriores, y teniendo en cuenta la localización y extensión del edema, se puede tomar éste como una forma de tope blando que impide la excursión articular, disminuyendo la extensibilidad muscular. Adicionalmente, el edema puede conjugarse con la presentación de disestesias y parestesias a nivel distal de las extremidades. Las complicaciones de la enfermedad renal crónica reducen la condición física de los individuos que la padecen, determinando la importancia de un programa de acondicionamiento físico estructurado, que sea capaz de abarcar no sólo los componentes que van a incidir de forma directa sobre la condición de los pacientes renales sino que a todas las categorías de medición. 55 2.5 Concepto de una unidad multidisciplinaria. La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es muy prevalente, conlleva una elevada morbimortalidad, sobre todo de origen cardiovascular (16,20) y consume una parte considerable de los recursos en todo sistema de salud. Por todo ello, la Nefrología debe cambiar su práctica asistencial tradicional, ya que, además de la sobrecarga numérica, el cuidado demandado por el paciente con ERC es cada vez más complejo y consumidor de tiempo. Una asistencia óptima en la fase de ERCA, antes del inicio de la diálisis, debe contemplar una detección precoz de la enfermedad renal progresiva, intervenciones para retardar su progresión, prevenir las complicaciones urémicas, atenuar las condiciones comórbidas asociadas, adecuar la preparación para el TRS (Tratamiento Renal Sustitutivo) e iniciarlo en el momento adecuado de forma programada. En este sentido, es imperativo desarrollar estrategias basadas en una evidencia aun por demostrar, que optimicen los resultados. Descrita desde hace años, la importancia de conseguir una referencia precoz al nefrólogo admite poca discusión, tanto sobre el manejo prediálisis, como en el pronóstico una vez iniciado el TRS. La realidad en este aspecto está lejos de una situación óptima (61,32). Frente a la habilidad individual del nefrólogo para atender los múltiples y complejos aspectos del cuidado de estos pacientes, una alternativa de futuro son los equipos multidisciplinarios (EMD) de manejo de la ERC avanzada (51). Estrategia sugerida por primera vez, hace más de 10 años, en un informe del NIH (58), y corroborada como altamente beneficiosa en el manejo de otras enfermedades crónicas (80,18). Hasta la actualidad, se han publicado escasos 56 trabajos sobre el manejo de la ERC basado en EMD (42,39). A pesar de tiempos similares en el cuidado por el nefrólogo, los pacientes tratados en un EMD tienen mejores parámetros bioquímicos (hemoglobina, calcio y albúmina) al inicio de diálisis que aquellos tratados de modo estándar, y ello independiente de la función renal y de otros factores que pueden influir en la morbilidad y mortalidad de estos pacientes en diálisis (edad, sexo, raza, diabetes (12). Asimismo, la elección de técnica de diálisis es más libre y proporciona la posibilidad de que un número de pacientes más elevado entre de forma programada en diálisis (48). 2.5.1 Objetivos teóricos de la intervención de fisioterapia con el paciente con enfermedad renal crónica Los objetivos generales de tratamiento interdisciplinario varían de acuerdo a la fase en la que se encuentra el paciente, siendo los más importantes los siguientes: “1. Procurar la máxima calidad de vida del paciente durante todas las etapas de su tratamiento, 2. Retardar la progresión del daño y la insuficiencia renal, 3. Revertir y/o aminorar el síndrome Urémico y 4. Evitar y/o corregir las complicaciones consecutivas al tratamiento del síndrome Urémico”. (13) Desde fisioterapia y de acuerdo a la teoría expuesta el primer objetivo es implementar las actividades fisioterapéuticas correspondientes a las necesidades de los pacientes en el manejo de las alteraciones musculoesqueléticas, de control de los movimientos corporales, alteraciones posturales, manejo de síndromes dolorosos. 57 En segundo lugar, es necesario implementar las actividades para prevenir y/o tratar los efectos del desacondicionamiento físico general. De igual manera, es importante mantener el efecto trófico del movimiento tanto para la parte osteomuscular como para la activación del sistema nervioso autónomo (78) Finalmente, dar al organismo los estímulos tróficos que requiere para la estabilización de procesos metabólicos, así como la reeducación en el uso consciente e inconsciente del cuerpo por medio de la actividad física recreativa y terapéutica. 2.5.2. Posibles beneficios de la intervención de fisioterapia con el paciente con enfermedad renal crónica Dentro de los posibles beneficios encontramos: - Facilitar la independencia funcional del paciente en actividades básicas cotidianas y en actividades laborales mediante el reacondicionamiento físico (abandono de sedentarismo). - Disminuir dolores osteomusculares por inactividad física, atrofia muscular por desuso, espasmo musculares por mala postura, dolor muscular por estrés, calambre por desbalance electrolítico, corrección de posturas inadecuadas cotidianas y durante la hemodiálisis. - Reacondicionar al organismo para tolerar el desgaste físico ocasionado por el tratamiento integral de IRC, manteniendo la capacidad de movimiento (coordinación, postura y equilibrio), la masa muscular y la integridad del sistema osteoarticular. - Mejorar los valores de presión con ejercicio aeróbico de larga duración y baja intensidad con la disminución de eventos trombóticos- hemorrágicos a nivel cerebral, abdominal, cardiaco o pulmonar. - Uso racional del tiempo libre. 58 2.6 Ventajas y beneficios de ejercicio físico Muchos de los conocidos beneficios del ejercicio físico en la población general son de particular importancia en las personas con ESRD. Además, el deficiente funcionamiento físico que experimentan los pacientes que asisten a diálisis son potencialmente influenciables por el ejercicio. El estudio del ejercicio en la población ESRD se remonta a 30 años aproximadamente, y numerosas intervenciones, incluyendo el entrenamiento aeróbico, el entrenamiento con ejercicios de resistencia, y programas combinados de entrenamiento, han reportado efectos benéficos. Recientemente, las intervenciones durante las sesiones de hemodiálisis se han hecho más populares y han demostrado ser seguras. Varios de los beneficios conocidos de la actividad física regular en la población general están relacionados con áreas de interés específicos para los pacientes con ESRD, como la reducción del riesgo en la mortalidad cardiovascular, la mejoría del control de presión arterial en individuos hipertensos, la mejora en el control de diabetes, y la mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud como consecuencia del bienestar psicológico y mejorías en el funcionamiento físico. (62-68) La baja capacidad de ejercicio (el consumo máximo de oxígeno) (63-79), el gasto muscular (27-36) y el pobre funcionamiento físico (28-8), son sumamente frecuente en los pacientes con ESRD y además potencialmente modificables con intervenciones del ejercicio. (12-76) Estos problemas están asociados con el desarrollo de la incapacidad, pérdida de la independencia, y muerte entre los individuos adultos mayores, exponiendo 59 nuevamente la posibilidad que las intervenciones a través de ejercicios podrían ser benéficos en pacientes con ESRD y podrían mejorar la supervivencia. 2.6.1 Entrenamiento de Ejercicio aeróbico Varios estudios han examinado los efectos del ejercicio aeróbico sobre el consumo de oxígeno máximo (VO2 máx) en esta población (53). Aunque la intensidad y la duración de ejercicio en los estudios varían, todos han incluido un entrenamiento aeróbico inicial moderado que progresa a un entrenamiento vigoroso durante 30 minutos, tres veces por semana o más, desde 8 semanas hasta 12 meses. Los estudios de los efectos de ejercicio sobre el VO2 máx han proporcionado información importante porque ellos mostraron que los pacientes con ESRD podrían responder fisiológicamente de manera similar a otros grupos pacientes al realizar el entrenamiento. En un estudio de ciclismo aeróbico realizado durante la diálisis en 12 pacientes, se mejoró la fuerza muscular y la fatigabilidad en pacientes que realizaron ejercicio comparado con un grupo de control que no entrenó. (78). Hay varios motivos que señalan que el entrenamiento durante la diálisis es en particular atractivo. Primero, hay posibilidad de mayor adhesión a un régimen que no incluye visitas extra, una posibilidad que fue confirmada en un estudio comparativo. 60 Segundo, las sesiones de hemodiálisis típicamente representan un período de inactividad forzada y así directamente pueden contribuir al funcionamiento pobre de esta población. Por lo tanto, el ejercicio durante la diálisis representa una oportunidad de invertir el impacto potencialmente negativo de ésta. (11) Tercero, es posible que el ejercicio pudiera mejorar el retiro de solutos durante la diálisis por el flujo de sangre creciente al músculo y conduciendo a un eflujo mayor de urea y otras toxinas en el compartimento vascular, donde ellos pueden ser quitados. (65) En realidad, varios estudios han mostrado que los programas a corto plazo de ejercicio o el entrenamiento por ejercicio a largo plazo pueden aumentar la eliminación de urea. (66). Las ventajas potenciales del ejercicio deben ser equilibradas, por un lado por la posibilidad de tolerancia reducida durante la diálisis como consecuencia del fluido y cambios del electrolito y por otro lado por la posibilidad que el ejercicio podría exacerbar la hipotensión asociada a diálisis. Sin embargo, los efectos beneficiosos del ejercicio intradiálisis han sido observados, y el ejercicio es bien tolerado las primeras horas (1-2 hrs.) de las sesiones de diálisis. (64) 2.6.2 Ejercicio de resistencia Los pacientes que son sometidos a diálisis son débiles comparados con los sujetos de control sano sedentarios (15), y es probable que la debilidad sea una limitante importante en el funcionamiento físico en pacientes con la ESRD. Headley (23) ha relatado los resultados de un programa de entrenamiento de resistencia de 12 semanas en un grupo de 10 pacientes que estaban en hemodiálisis. Los pacientes mejoraron varias pruebas de funcionamiento físicas 61 después del entrenamiento, incluyendo el test de marcha de 6 minutos, la velocidad de marcha, y el tiempo para completar la prueba up and go 10 veces. No había ninguna complicación o herida relacionada con el entrenamiento por ejercicios. 2.7 Riesgos del ejercicio Los riesgos del ejercicio en esta población no han sido rigurosamente estudiados, pero no ha habido reportes de daños serios producto de la participación en un programa de entrenamiento por ejercicio. El riesgo músculo-esquelético puede estar aumentado en pacientes con ESRD como consecuencia de la osteoporosis e hiperparatiroidismo. La osteoporosis puede situarlos en un riesgo más alto para padecer fracturas (1), y rupturas de tendón de cuadríceps espontáneas han sido relatadas, probablemente como consecuencia del hiperparatiroidismo secundario mal controlado. El riesgo para acontecimientos cardíacos durante las pruebas de ejercicio máximas es bajo, se estima que está basado en las pruebas que fueron conducidas en sujetos sanos y poblaciones de enfermos. La carencia de datos aleatorios sobre resultados a menudo es citada como una razón en que la actividad física no ha sido incorporada en el cuidado rutinario de pacientes de diálisis. 62 CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO 3.1 Tipo de Investigación. Este es un estudio cuantitativo, de corte transversal. 3.2 Población y muestra. La población objetivo del estudio está constituida por todos los pacientes pertenecientes al Hospital Doctor Lautaro Navarro Avaria, de la ciudad de Punta Arenas, y Hospital Augusto Essman Burgos, de la ciudad de Puerto Natales, que son sometidos al procedimiento de hemodiálisis en dichos centros hospitalarios, debido a su diagnóstico médico de Enfermedad Renal Crónica. La muestra de estudio corresponde a un total de 49 pacientes de la población señalada que cumplen con los criterios de inclusión. 3.3 Objetivos. 3.3.1 General. Describir el nivel de actividad física, condición cardiorespiratoria y musculoesquelética en los pacientes con diagnóstico médico de Enfermedad Renal Crónica sometidos al procedimiento de hemodiálisis, con el objetivo de que la evaluación kinésica permita aportar mayores antecedentes acerca de la problemática del paciente dializado. 3.3.2 Específicos. • Identificar distribución por sexo de los pacientes sometidos a hemodiálisis. • Categorizar a los pacientes dializados según edad. • Determinar el periodo de tiempo que llevan en hemodiálisis. 63 • Identificar la presencia de comorbilidades en este grupo de pacientes. • Establecer el promedio de fuerza muscular en los principales grupos musculares que presentan los pacientes dializados según sexo y edad. • Reconocer las limitaciones de la movilidad activa funcional de las principales articulaciones en los pacientes dializados. • Identificar el nivel de composición corporal en este grupo de pacientes. • Identificar el nivel de capacidad funcional que presenta este grupo de pacientes. • Describir el nivel de actividad física en este grupo de pacientes. • Determinar los niveles de función respiratoria en pacientes dializados. • Describir las alteraciones del equilibrio en este grupo de pacientes. 3.4 Criterios de inclusión. • Todo paciente con diagnóstico médico de Enfermedad Renal Crónica que actualmente se encuentra en procedimiento de hemodiálisis en los centros hospitalarios Doctor Lautaro Navarro Avaria y Augusto Essman Burgos, con un periodo de tiempo mínimo de 3 meses y que se encuentre estable médicamente. • Todo paciente que acepte el consentimiento informado respecto a la investigación. • Todo paciente que participe al menos de 2 evaluaciones realizadas por este estudio. 3.5 Criterios de exclusión. • Infarto de miocardio en las seis semanas previas. • Disritmias incontroladas. • Angina inestable al ejercicio o en reposo. 64 • Alteraciones neurológicas, músculo-esqueléticas o respiratorias que empeoraran con el ejercicio. 3.6 Variables. Pertenecientes a la Condición Músculo-esquelética: Variable Tipo Movilidad activa funcional Dependiente Fuerza muscular Dependiente Definición conceptual Definición operacional Capacidad para desplazar un segmento o parte del cuerpo dentro de un arco de recorrido lo más amplio posible manteniendo la integridad de las estructuras anatómicas implicadas. Normal: Realiza el desplazamiento del segmento óseo en su totalidad, manteniendo la integridad de las estructuras anatómicas. Limitada: Existe un grado de restricción que le impide realizar el desplazamiento completo del segmento óseo. Capacidad neuromuscular de superar una resistencia externa o interna gracias a la contracción muscular, de forma estática o dinámica. Determinada por el 10 RM Determinada por el STS 10. Determinada por el STS 60 Indicadores Normal Limitada 1 2 Kilogramos Segundos Número de repeticiones 65 Pertenecientes a la Composición corporal: Variable Tipo Definición conceptual Índice de grasa corporal Dependiente Medida de asociación entre el peso y talla de un individuo. Porcentaje de grasa corporal Dependiente Grasa visceral Dependiente Definición operacional Indicadores IMC < 18.5 Bajo peso IMC 18.5 – 25 Normal IMC 25 – 30 Sobrepeso IMC ≥ 30 Obeso Bajo peso Normal Sobrepeso Obeso 1 2 3 4 Corresponde al porcentaje de grasa oculta que tiene un individuo y el cual no es revelado por el IMC. Bajo Normal Alto Muy alto (Ver Tabla 4) Bajo Normal Alto Muy alto 1 2 3 4 Es la grasa que rodea los órganos internos de un individuo. Normal <9 Alto ≥ 10 Normal Alto 1 2 Pertenecientes a la Condición física y Cardiorespiratoria: Variable Capacidad funcional o cardiorespiratoria Función pulmonar Tipo Dependiente Dependiente Definición conceptual Habilidad de los individuos para desarrollar actividades y papeles que son parte de la vida independiente y productiva. Distintos volúmenes de aire característicos en la respiración humana. Definición Operacional Determinada a través del Test de Marcha 6 minutos en: Malo: < 350 metros Regular: 350-450 metros Bueno: 450 – 650 metros Muy bueno:> 650 metros Determinada a través de la espirometría en: Normal Patrón Restrictivo Patrón Obstructivo Patrón Mixto (Ver Tabla 8) Indicadores Normal Regular Bueno Muy bueno 1 2 3 4 Normal Restrict. Obstruc. Mixto 1 2 3 4 66 Es cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos y que produce un gasto energético por encima de la tasa de metabolismo basal. Determinada por el cuestionario IPAQ, clasificando el nivel de actividad física en: Bajo Moderado Alto (Ver Tabla 1) Actividad física Dependiente Variable Tipo Definición conceptual Definición Operacional Riesgo de caídas Dependiente Probabilidad de que una persona sufra alguna caída. Determinada por el puntaje dado por la aplicación del Test de Tinetti. Variable Tipo Definición conceptual Definición Operacional Edad Independiente Tiempo que ha vivido una persona, animal o vegetal desde que nació. Edad Sexo Tiempo en hemodiálisis Independiente Independiente Condición orgánica que distingue en femenino y masculino según las características anatómicas del sujeto. Cantidad de tiempo que el sujeto lleva sometiéndose a hemodiálisis Masculino: Género perteneciente al hombre, que denota al sexo que produce espermatozoides. Bajo Moderado Alto 1 2 3 Indicadores Anormal Adaptado Normal 0 0-1 2 Indicadores Número de años M F 1 2 Femenino: Género perteneciente a la mujer, que denota al sexo que produce óvulos. Tiempo transcurrido desde que el paciente comenzó a dializarse. Número de meses 67 Pertenecientes a las Comorbilidades son: Variable Tipo Hipertensión Independiente Diabetes Independiente Definición conceptual Definición Operacional Condición médica caracterizada por un incremento continúo de la presión arterial. Valores de presión arterial mayor a: Grado I:140-159/ 90-99 mm/hg Grado II:160-179/ 100-109 mm/hg Grado III: > 180/ >110 mm/hg Trastorno metabólico originado en la incapacidad celular para incorporar glucosa. Presente: presenta diagnostico médico que acredita estar controlada. Ausente: Presenta niveles de glucosa dentro de los límites normales. Indicadores Presente Ausente 1 2 Presente Ausente 1 2 3.7 Materiales y métodos. 3.7.1 Instrumentos. 3.7.1.1 Consentimiento informado. El primer paso para llevar a cabo este estudio fue la aplicación del consentimiento informado a todos los pacientes dializados en las respectivas unidades hospitalarias, con el fin de garantizar que el paciente exprese voluntariamente su intención de participar en la investigación. De un total de 52 pacientes pertenecientes al Hospital Doctor Lautaro Navarro Avaria, se logró reclutar un número de 38 pacientes. En el Hospital Augusto Essman Burgos, 19 son los pacientes inscritos en esta unidad de los cuales 11 pacientes decidieron participar del estudio. 68 3.7.1.2 Ficha Clínica. La ficha clínica constituye uno de los documentos más relevantes en salud, asegurando la veracidad de los datos obtenidos. La revisión de la ficha se realizó en las respectivas unidades de diálisis de los dos centros hospitalarios en estudio, luego de haber solicitado por petición escrita la autorización para acceder a ellas. Se revisaron las fichas de los 49 pacientes que accedieron a participar; con el fin de extraer información referente a datos personales (nombre, edad, dirección y teléfono) e historia clínica (diagnóstico, presencia de comorbilidad y tiempo de hemodiálisis). (Anexo Nº 3) 3.7.1.3 Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ forma corta). El cuestionario internacional sobre actividad física (IPAQ) utilizado en este estudio, fue el “FORMATO CORTO AUTOADMINISTRADO DE LOS ULTIMOS 7 DIAS” (Anexo Nº 4), el cual indaga sobre la realización de actividades físicas intensas, moderadas, caminatas y también las horas del día que pasa sentado durante la última semana de referencia; debiendo ser aplicada en adultos jóvenes y de mediana edad (15- 69 años). La aplicación de éste cuestionario permite la siguiente clasificación: 69 Tabla 1 Nivel Criterios Bajo Sin actividad reportada o no incluido en niveles moderado o alto. Cualquiera de los siguientes: 3 o más días de actividad intensa de al menos 20 minutos por día. Moderado 5 o más días de actividad moderada y/o Caminata de al menos 30 minutos. 5 o más días de cualquier combinación de caminata, moderada o intensa llegando a 600 METS-minutos por semana. Cualquiera de los siguientes: Alto Actividad intensa 3 días acumulando 1500 METS-minuto por semana 7 o más días de cualquier combinación (caminata, moderada, intensa) acumulando 3000 METS-minutos por semana. Se aplicó el cuestionario a un total de 41 pacientes que se encontraban dentro del rango de edad establecido por el IPAQ (8 excluidos), en el horario correspondiente a su proceso de hemodiálisis, de los cuales 27 eran mujeres y 14 hombres. 3.7.1.4 Evaluación Músculo Esquelética (Anexo Nº 5). Diversos fueron los factores que se consideraron para la realización de ésta evaluación. En primer lugar se citó a la totalidad de los pacientes con 30 minutos de antelación a su proceso de hemodiálisis, con el fin de asegurar que se encuentren en igualdad de condiciones, es decir, que el tiempo transcurrido desde su última hemodiálisis sea relativamente constante. 70 Por otro lado, para asegurar la veracidad de los datos obtenidos la evaluación se realizó pre- hemodiálisis y no post- hemodiálisis, puesto que en esta última la mayoría de los pacientes presentan una serie de complicaciones propias del proceso al que son sometidos. En último lugar, se consideró la asistencia de los pacientes ya que gran parte de ellos eran trasladados hasta el hospital por sus familiares, por lo que se dependía de la disponibilidad de éstos, y además que la hora de evaluación del primer turno era de madrugada (06:00 y 07:00 AM). Con el objetivo de evitar la poca asistencia por las razones antes mencionadas es que se coordinó con cada paciente el transporte particular desde su domicilio hasta los centros hospitalarios. Múltiples son los ITEMS con los que cuenta esta evaluación, sin embargo su desarrollo dependía de la disposición de tiempo de los pacientes, para lo cual se priorizó sólo los expresados a continuación. 3.7.1.4.1 Movilidad Activa Funcional. Capacidad para desplazar un segmento o parte del cuerpo dentro de un arco de recorrido lo más amplio posible manteniendo la integridad de las estructuras anatómicas implicadas. Los movimientos activos funcionales evaluados en este ítem fueron: hombro (flexión, extensión, abducción, aducción, rotación externa y rotación interna); codo (flexión, extensión, pronación y supinación); muñeca (flexión y extensión); cadera (flexión, extensión, abducción, aducción, rotación externa y rotación interna); rodilla (flexión y extensión) y tobillo (flexión y extensión). Se solicitó autorización a la enfermera supervisora de las respectivas unidades de diálisis para utilizar una sala dentro de la misma, con el fin de asegurar la privacidad del paciente. Se indicó a cada paciente realizar los movimientos antes descritos, con el fin de clasificarlos en: normal (realiza el desplazamiento 71 del segmento óseo en su totalidad, manteniendo la integridad de las estructuras anatómicas) y limitada (existe un grado de restricción que le impide realizar el desplazamiento completo del segmento óseo). De los 38 pacientes pertenecientes al Hospital Doctor Lautaro Navarro Avaria se evaluaron 36, quedando excluidos de esta evaluación 2 por deserción. Mientras que en el Hospital Augusto Essman Burgos se evaluó un total de 11 pacientes. De los 47 individuos reclutados en ambos centros hospitalarios, 29 de ellos correspondían a mujeres y 18 a hombres. 3.7.1.4.2 Promedio de Fuerza Muscular. 3.7.1.4.2.1 Promedio de Fuerza de 10 RM. Para obtener el promedio de fuerza muscular, se realizó la evaluación de los principales grupos musculares tanto en extremidad superior e inferior, a través del 10 RM (peso máximo que puede levantarse durante 10 repeticiones del ejercicio). Se utilizaron pesas de arenas correspondientes a 1 kg., 2 kg., 3 kg., 4 kg. y 5 kg., las que eran ubicadas en la parte más distal de cada extremidad. Una vez calculado el peso máximo que sostenía cada paciente, se solicitaba llevar a cabo los movimientos de flexión de hombro, abducción de hombro, flexión de codo, abducción de cadera y flexo-extensión de rodilla, con un intervalo de 1 minuto entre cada movimiento evaluado. La evaluación se realizó en el hemicuerpo contrario al que se encontraba la fístula. De los 49 pacientes en estudio, 3 de éstos desertaron, siendo evaluados un total de 46, con el fin de obtener una interpretación más acabada de los datos 72 obtenidos, éstos fueron agrupados según sexo y rango etario, quedando clasificados de la siguiente forma: • 4 de los pacientes en el grupo 1; los cuales fluctúan entre los 20 y 30 años, perteneciendo 3 al sexo femenino y 1 al masculino. • 13 de los pacientes en el grupo 2; los cuales fluctúan entre los 30 y 50 años, perteneciendo 9 al sexo femenino y 4 al masculino. • 29 de los pacientes en el grupo 3; que correspondían a pacientes con edad superior a 50 años, perteneciendo 17 al sexo femenino y 12 al masculino. 3.7.1.4.2.2 Promedio de Fuerza de Sit to stand to sit 10 (STS 10) y Sit to stand to sit 60 (STS 60). En primer lugar se realizó el STS 10, que consiste en medir los segundos que necesita el paciente para, desde una posición de sentado, levantarse y volver a sentarse 10 veces consecutivas. Se utilizó una silla sin apoyabrazos de 44,5 cms. de altura y 38 cms. de profundidad apoyada en la pared para minimizar el riesgo de caída durante la prueba, además el paciente utilizó un calzado sin tacones. El sujeto permaneció unos minutos sentado antes de la realización de la prueba, para registrar su presión arterial y frecuencia cardiaca basal. Una vez medidos los parámetros se le indicó al paciente iniciar la prueba. Tras realizar las 10 repeticiones, se registró en la planilla de datos (Anexo Nº 5) el tiempo obtenido, presión arterial final, frecuencia cardiaca final y Escala de Borg Modificada. 73 Se esperó unos minutos hasta que se normalizaron los parámetros antes mencionados dando paso a la realización del STS 60. Se explicó al paciente que el test consiste en realizar el máximo número de repeticiones de levantarse y volver a sentarse a la silla en un tiempo de 60 segundos. Transcurrido el tiempo se registró en la planilla de datos: el número de repeticiones, presión arterial final, frecuencia cardiaca final y Escala de Borg Modificada. De los 49 pacientes en estudio, se evaluó a un número total de 42 pacientes, quedando excluidos 4 por deserción y 3 por causa medica, los que fueron agrupados según sexo y rango etario: • 4 pacientes en el grupo 1; con edades que fluctúan entre los 20 y 30 años, perteneciendo 3 al sexo femenino y 1 al masculino. • 13 pacientes en el grupo 2; con edades que fluctúan entre los 30 y 50 años, perteneciendo 9 al sexo femenino y 3 al masculino. • 25 en el grupo 3; que correspondían a pacientes con edad superior a 50 años, perteneciendo 13 al sexo femenino y 12 al masculino. 3.7.1.5. Evaluación composición corporal (Anexo Nº 6). 3.7.1.5.1 Monitor de composición corporal con balanza. La evaluación se realizó en un total de 43 pacientes, los que fueron citados 30 minutos antes de ser conectados al proceso de hemodiálisis. Del total de pacientes, 28 correspondían al sexo femenino y 15 al masculino. Del resto de la muestra, a 2 pacientes no se le registró los parámetros en el monitor, 3 pacientes presentaban contraindicación para realizar la evaluación y 1 no asistió. 74 El modelo del monitor utilizado fue el HBF-500INT, el cual entrega el valor calculado de porcentaje de grasa corporal, índice de grasa corporal y nivel de grasa visceral utilizando el método de impedancia bioeléctrica (IB). Para medir la composición corporal se configuraron los datos personales de edad, sexo y altura. 3.7.1.5.1.1 Índice de grasa corporal Este índice utiliza la fórmula simple que aparece a continuación para indicar la proporción entre el peso y la altura de la persona: Tabla 2 IMC= peso (kg)/altura(m) 2 El monitor utiliza la información de altura que se guardan dentro de los datos personales, entregando la clasificación de: Tabla 3 IMC Menos 18,5 18,5 o más y menos de 25 25 o más y menos de 30 30 o más 3.7.1.5.1.2 IMC (designación de la OMS) Peso insuficiente Normal Sobrepeso Obeso Porcentaje de Grasa Corporal. La distribución de la grasa corporal en hombres y mujeres es distinta, de modo que la base para clasificar el porcentaje de grasa corporal para los hombres es diferente para las mujeres. 75 Tabla 4 SEXO FEMENINO MASCULINO EDAD 20-39 40-59 60-79 20-39 40-59 60-79 BAJO <21 <23 <24 <8 <11 <13 NORMAL 21-32,9 23- 33,9 24-35,9 8-19,9 11-21,9 13-24,9 ALTO 33-38,9 34-39,9 36-41,9 20-24,9 22-27,9 25-29,9 MUY ALTO ≥ 39 ≥ 40 ≥ 42 ≥ 25 ≥ 28 ≥ 30 3.7.1.5.1.3 Clasificación de Grasa Visceral. Tabla 5 Grasa Visceral = Grasa que rodea los órganos internos Se considera que el exceso de grasa visceral está estrechamente vinculado con el aumento de los niveles de grasa en el flujo sanguíneo, lo que puede provocar condiciones comunes como: colesterol alto, enfermedades cardiovasculares y diabetes. Para prevenir o mejorar las condiciones provocadas por estas enfermedades comunes, es importante intentar reducir los niveles de grasa visceral a un nivel aceptable. La interpretación del resultado del nivel de grasa visceral, es la siguiente: Tabla 6 Normal Alto <9 ≥ 10 76 3.7.1.6 Evaluación de Capacidad Funcional. 3.7.1.6.1 Aspectos técnicos del Test de Marcha 6 minutos (Anexo Nº 7). Es un Test submáximo, útil para medir capacidad funcional en sujetos con deterioro moderado a severo, siendo considerada la prueba ideal por su fácil realización, bajo costo y alta correlación con la vida cotidiana. Se les aplicó este Test a 40 pacientes (24 mujeres y 16 hombres) del total de 49, siendo 5 excluidos por deserción y 4 por causa médica, con el fin de evaluar su capacidad funcional cardiorespiratoria y poder clasificarlos dentro de alguna de las siguientes categorías: Tabla 7 NIVEL Malo Regular Bueno Muy bueno DISTANCIA RECORRIDA <350 metros 350-450 metros 450-650 metros >650 metros 3.7.1.6.1.1. Descripción del Espacio Físico. El Test se llevó a cabo en un pasillo plano y recto de 30 metros de longitud ubicado dentro del mismo recinto hospitalario. El recorrido fue marcado cada 3 metros, señalando la partida y el término del circuito con huincha fosforescente. 77 3.7.1.6.1.2. Recursos Materiales. • Un reloj con cronómetro. • Cinta fosforescente. • Huincha métrica. • Conos para marcar los puntos de retorno en el circuito de caminata. • Una silla liviana y fácil de transportar a lo largo del circuito de caminata. • Planillas de registro de los datos. • Esfigmomanómetro de mercurio y fonendoscopio. • Un monitor de frecuencia cardiaca. • Teléfono en caso de urgencia. 3.7.1.6.1.3. Preparación del Paciente. El día en que se citó a los pacientes para la realización del test, se hizo entrega a cada uno de ellos una hoja con las siguientes indicaciones: • Uso de ropa confortable. • Zapatos cómodos para caminar. • Continuar con su tratamiento medicamentoso habitual (si corresponde). • Consumir una comida liviana con 2 horas de anticipación. • Los pacientes no deben haber realizado ejercicio vigoroso a lo menos 2 horas antes del inicio del Test. 78 3.7.1.6.1.4 Realización de la Prueba. Se comenzó el Test sin haber realizado calentamiento previo. Se esperaron 10 minutos con el paciente sentado cerca de la posición de partida. Durante este tiempo se registraron de los datos personales, se midió la frecuencia cardiaca y la presión arterial. También se les explicó que el objetivo de la prueba era caminar lo más rápido posible durante 6 minutos. Se les indicó que: “durante este tiempo caminará ida y vuelta el circuito varias veces. En caso que sienta que le falta el aire o se fatigue puede bajar el ritmo o incluso si fuera necesario detenerse, retomando la caminata lo antes posible.” Luego, con el paciente de pie en el punto de partida, se les aplicó la Escala de Borg Modificada (Anexo Nº 8) para evaluar la percepción de dificultad respiratoria (disnea) y nivel de cansancio. Seguidamente se les señaló iniciar la marcha para poder poner en curso el tiempo en el cronómetro. Una vez iniciada la prueba se estimuló al paciente informando el tiempo restante minuto a minuto con frases estandarizadas por el protocolo del Test, diciéndole: “Lo está haciendo bien, le quedan 5 minutos”. “Siga, lo está haciendo muy bien, le quedan 4 minutos”. “Lo está haciendo muy bien, ya completó la mitad del tiempo”. “Siga caminando, le quedan tan sólo 2 minutos”. “Lo está haciendo muy bien, le queda sólo un minuto”. 79 “En 15 segundos más finalizará la prueba y en ese momento deberá detenerse y quedarse en el lugar”. Una vez finalizada la prueba se marcó el lugar de detención, midiendo la distancia recorrida hasta ese punto desde el lugar de inicio, con el fin de sumarla al número total de vueltas que logró realizar el paciente. Inmediatamente post-test se midió la frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxigeno y frecuencia respiratoria; y se aplicó nuevamente la Escala de Borg Modificada. 3.7.1.7 Evaluación de Función Pulmonar. 3.7.1.7.1 Examen de Espirometría. Es una prueba de función pulmonar que mide volúmenes y flujos pulmonares, después de una inspiración y espiración máxima. Según los resultados del examen, la función pulmonar se clasificó en: Tabla 8 Patrón Normal Corresponde a los volúmenes y flujos pulmonares normales. Patrón Restrictivo Es aquella reducción de la capacidad pulmonar total. Patrón Obstructivo Es la reducción del flujo espiratorio máximo respecto de la capacidad vital forzada, y se detecta mediante la relación FEV1/FVC, que será menor del 70%. Patrón Mixto Es aquella que combina las características de los patrones restrictivo y obstructivo. Para la realización de esta prueba se solicitó a los médicos encargados de ambas unidades de diálisis en estudio, realizar las interconsultas, para destinar las fechas disponibles por el SOME y llevar a cabo la espirometría, la cual fue fijada en un día en que el paciente no era conectado al proceso de hemodiálisis. 80 Dicha evaluación fue llevada a cabo por el Kinesiólogo encargado de la Sala ERA, de cada uno de los centros hospitalarios en estudio. En primera instancia de los 49 de pacientes que participan del estudio, sólo 18 fueron evaluados en la sala ERA del Hospital Regional Doctor Lautaro Navarro Avaria y 6 pacientes en la sala ERA del CESFAM en la ciudad de Puerto Natales. Debido al bajo porcentaje de sujetos evaluados se buscó como alternativa la realización de nuevas espirometrías, pero ésta vez en la sala ERA del policlínico Tomás Fenton, puesto que en los centros antes mencionados no existía disponibilidad horaria, sin embargo los nuevos pacientes evaluados en este recinto fueron sólo 3. Las fechas correspondientes a la realización de las espirometrías se encuentran entre los meses de Octubre, Noviembre y Diciembre del año 2009. 3.7.1.8 Test de Tinetti Es un instrumento de medición clínica del riesgo de caída que permite valorar la movilidad de un individuo a través de la marcha y el equilibrio, en donde su principal objetivo es la prevención de caídas. De los 49 pacientes que cumplían los requisitos para la realización del Test, 5 de ellos no se presentaron, por lo tanto el total fue de 44 pacientes, de ellos 29 fueron de sexo femenino y 15 de sexo masculino. Este Test consta de dos partes: la primera evalúa la calidad de la marcha y se utilizan 7 ítems con una puntuación de 0 a 2. La suma total de la puntuación máxima de los parámetros es de 12, en donde un puntaje inferior a 9 corresponde a un alto riesgo de caída. 81 La segunda evalúa el equilibrio sentado, las funciones de levantarse y sentarse y el equilibrio de pie. Se utilizan 9 ítems con una puntuación que pasa por los niveles: 0 alterado, 1 adaptado y 2 normal. La suma total de la puntuación de los parámetros máxima es de 16 puntos, en donde un puntaje inferior a 10 corresponde a un alto riesgo de caída. La puntuación total del Test de Tinetti es la suma de la parte del equilibrio y la parte de la marcha siendo la puntuación máxima de 28, en donde un puntaje inferior a 19 corresponde a un alto riesgo de caída. (Tinetti y cols., 1986). Considerando que en el presente estudio se ha incluido el Test de Marcha 6 minutos, para la realización de este Test sólo se incluye el componente de equilibrio. (Anexo Nº 9) Los pacientes fueron citados el día correspondiente a su hemodiálisis y se les realizó este Test 30 minutos antes de ingresar a su proceso de hemodiálisis. Este test se aplicó de manera individual, el paciente se encontraba sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Una de las personas evaluadoras permanecía cerca del paciente para darle a conocer las instrucciones y aplicar el Test, la otra persona evaluadora se encontraba a una cierta distancia utilizando una cámara filmadora para la grabación de la prueba en su totalidad. Los pacientes se levantaron de la silla, permanecieron de pie, después estando de pie se empujó al paciente tres veces desde el esternón, luego cerraron los ojos, dieron una vuelta en 360 grados y se sentaron nuevamente en la silla finalizando el Test. 82 Posteriormente se analizaron cada uno de los videos, asignándole un correcto puntaje a cada uno de los ítems evaluados en el Test de equilibrio. 3.8 Procedimiento Estadístico El registro de los datos se realizó en planillas Excel (Ver Anexos Nº 10 – Nº 24) Para el análisis se utilizó el programa estadístico STATA 10.1 83 CAPÍTULO IV RESULTADOS Caracterización de la muestra El presente estudio incluyó a 49 pacientes en hemodiálisis, de los cuales 11 correspondían a la Unidad del Hospital Augusto Essman en Puerto Natales y 38 a la Unidad del Hospital Lautaro Navarro Avaria; cuyas edades fluctúan entre 23 y 81 años (promedio de edad de 54,2 años con una desviación estándar de 14,7 años) Gráfico 1: Porcentaje de la muestra según sexo En el gráfico 1 se observa que del total de 49 pacientes; 61,2% corresponden al sexo femenino y 39% al masculino. Gráfico 2: Porcentaje de presencia de Hipertensión y Diabetes en pacientes dializados 84 En el Gráfico 2 se detallan las dos Comorbilidades más relevantes en los pacientes con Enfermedad Renal Crónica terminal sometidos a hemodiálisis, en las cuales predomina la Hipertensión con un 81,2%, seguida por la diabetes con un 60,4%. Gráfico 3: Tiempo en hemodiálisis v/s número de pacientes. El gráfico 3 agrupa a un total de 47 pacientes según el tiempo (meses) que llevan en hemodiálisis, con un mínimo de 5 meses y un máximo de 276 meses, mostrando que el mayor número de pacientes se concentró en los 60 meses. El promedio de meses corresponde a 59,0 y la desviación estándar de 47,5. 85 Nivel de Actividad Física Gráfico 4: Porcentaje de pacientes según clasificación del nivel de actividad física En el gráfico 4 podemos observar los distintos niveles de actividad física obtenidos a través del IPAQ del total de 41 pacientes evaluados, los que revelaron que en un 70,73% se encuentran en un nivel bajo, seguido por el 21,95 % en un nivel moderado y un bajo porcentaje (7,31%) en nivel alto. Evaluación Músculo Esquelética Movilidad Activa Funcional: Los Movimientos activos funcionales evaluados en este Ìtem fueron: Hombro (Flexión, Extensión, Abducción, Aducción, Rotación externa y Rotación Interna); Codo (Flexión, Extensión, Pronación y supinación); Muñeca (Flexión, Extensión); Cadera (Flexión, Extensión, Abducción, Aducción, Rotación Externa y Rotación Interna); Rodilla (Flexión, Extensión) y Tobillo (Flexión, Extensión). 86 Del total de movimientos antes descritos y en relación a los 47 pacientes evaluados; en los que se obtuvo limitación significativa son los expresados en los Gráficos 4 y 5. Gráfico 5: Número de pacientes que presentan limitación en la movilidad activa de hombro. En el gráfico 5 se observa que los movimientos de hombro en los que se presentó mayor limitación de manera decreciente fueron la rotación externa, abducción, flexión y rotación interna quedando en menor proporción los movimientos de aducción y extensión de hombro. 87 Al comparar el hombro derecho con el izquierdo se puede evidenciar que en 4 movimientos (rotación externa, abducción, y rotación interna) predomina la limitación del lado izquierdo; sólo en aducción predomina la limitación del lado derecho, no existiendo diferencia en el movimiento de extensión. Gráfico 6: Número de pacientes que presentan limitación en la movilidad activa de cadera. En el gráfico 6 se puede observar que los movimientos que presentaron mayor limitación activa de cadera fueron la rotación externa y la rotación interna. Fuerza muscular: Se dividió en hombres y mujeres agrupándolos según rango etario: los del grupo 1 integrados por pacientes entre 20 y 30 años, grupo 2 entre 30 y 50 años y grupo 3 mayores de 50 años. Se evaluó el 10 RM de los principales grupos musculares dando a conocer el promedio de fuerza muscular en kilogramos. 88 Los siguientes datos se dan a conocer en las tablas 1 y 2. Tabla 1: Promedio de Fuerza Muscular de 10 RM en Mujeres según rango etario. Rango etario/ promedio de fuerza muscular (kg) Grupo 1 ( 3 pacientes) Grupo 2 ( 9 pacientes ) Grupo 3 ( 17 pacientes) Flexión Rodilla Extensión Rodilla Abducción de Cadera Flexión Hombro Abducción Hombro Flexión codo 7 8 6 3.6 3 4 6.6 7.3 5.8 3.6 3.1 4 3.9 4.9 3.2 2.5 2.1 2.9 Tabla 2: Promedio de Fuerza Muscular de 10 RM en hombres según rango etario. Rango etario/ promedio de fuerza muscular (kg) Grupo 1 ( 1 pacientes ) Grupo 2 ( 4 pacientes ) Grupo 3 ( 12 pacientes) Flexión Rodilla Extensión Rodilla Abducción de Cadera Flexión Hombro Abducción Hombro Flexión codo 12 13 8 5 4 10 12.3 10 8 6.5 4.5 6.75 6.5 7.4 4.6 4.5 3.6 5.1 En las tablas 1 y 2 el promedio de fuerza de los 46 pacientes evaluados, nos indica que existe una relación inversa entre el promedio de fuerza muscular y rango etario, ya que a mayor edad menor promedio de fuerza. 89 Tabla 3: Promedio de fuerza según la prueba de STS 10 clasificados según edad y sexo. Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 STS 10 (segundos) Femenino 18 (s) 21, 8 (s) 51 (s) Masculino 17,5 (s) 17,6 (s) 34,4 (s) Tabla 4: Promedio de fuerza según la prueba de STS 60 clasificados según edad y sexo. Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 STS 60 (Repeticiones) Femenino 31,6 30 16,7 Masculino 26,5 31.3 19,5 La tabla 3 nos expresa que en ambos sexo existe una relación directa entre la edad y los segundos requeridos para llevar a cabo la prueba, puesto que a mayor edad mayor tiempo para cumplir las 10 repeticiones. La tabla 4 muestra la tendencia que a mayor edad se realizan menor cantidad de repeticiones en 1 minuto. Lo expresado anteriormente corresponde sólo a los 42 pacientes evaluados en este Item. Composición corporal Gráfico 7: Índice de grasa corporal 90 Del total de 42 pacientes evaluados; un 49% cabe en la clasificación de sobrepeso (entre 25 y 30), 35 % obeso (> 30), quedando sólo un 16% dentro de los límites normales (entre 18.5 y 25). Gráfico 8: Porcentaje de grasa corporal. En el gráfico 8 se puede observar que el 54 % de los pacientes se clasifican en un nivel muy alto de grasa corporal, quedando en forma equitativa los niveles alto y normal con un 23%. Gráfico 9: Nivel de grasa visceral El nivel de grasa visceral se observa que el 51% de los pacientes se clasifica en nivel alto (< o =10) y el 49% restante en un nivel normal (<9). 91 Capacidad Funcional Gráfico 10: Porcentaje de pacientes según clasificación test de marcha 6 minutos En el gráfico 10 podemos observar que de un total de 40 pacientes evaluados, los diferentes niveles de clasificación del test de marcha 6 minutos, reveló que un 45% de los pacientes caminata), se encuentra en el nivel malo (<350 metros de 28% en nivel regular (350-450 metros de caminata), 25% nivel Bueno (450-650 metros de caminata) y por último un bajo porcentaje (3%) en muy bueno (> 650 metros). 92 Espirometrías Gráfico 11: Porcentaje de pacientes clasificados según la función pulmonar determinada por la espirometría. En el gráfico 11 podemos observar que de un total de 27 pacientes, el mayor número de pacientes son clasificados con patrón pulmonar normal corresponden a 22 pacientes y el resto de igual manera para 2 para el restrictivo y dos para el obstructivo. 93 Evaluación de equilibrio Gráfico 12: Clasificación de pacientes según nivel otorgado en test de Tinetti. Del gráfico 12 se desprende que el Ítem 9 del Test de Tinetti fue el que presentó mayor alteración (corresponde a volver a sentarse), donde de un total de 44 pacientes, 20 se clasificaron en adaptado, 21 en normal y 3 en alterado. Es importante resaltar que en los ítems 1 y 3 (que corresponden al equilibrio sentado e intentos para levantarse, respectivamente) los pacientes en su totalidad se clasificaron como normal. 94 CAPÍTULO V CONCLUSIONES Según el análisis de los datos recopilados, se determinó que el nivel de actividad física (IPAQ) y la capacidad funcional (TM 6`) de los participantes, se concentró en mayor proporción en un nivel malo. Esto se puede atribuir al nivel sedentario que les otorga su patología de base, obligándolos a permanecer 12 horas a la semana en una posición sedente, mientras se lleva a cabo el procedimiento de hemodiálisis. Sumado a lo anterior existen las complicaciones post- hemodiálisis como mareos, fatiga, calambres, debilidad entre otras, que exigen al paciente mantener un cierto estado de reposo. En lo que respecta a la evaluación músculo-esquelética se encontraron importantes limitaciones de la movilidad activa funcional en determinados movimientos de hombro y cadera. Es importante destacar que éste tipo de pacientes presenta mayormente su fístula en la extremidad superior donde se encontró una mayor limitación, lo que se podría atribuir como una de las posibles causas. En lo referente a la medición de la fuerza muscular, se demostró una relación inversa entre la edad de los pacientes y el máximo peso levantado en 10 repeticiones (10 RM), es decir, a mayor edad menor promedio de fuerza muscular. Además en la prueba STS 10 se demostró que a mayor edad mayor es el tiempo que requiere el paciente para realizar las 10 repeticiones y en el STS 60 a mayor edad menor es el numero de repeticiones en 60 segundos. Dichos resultados no nos indican si el promedio de fuerza muscular encontrado es el óptimo para las características de estos pacientes, puesto que no poseemos de una evaluación anterior que nos permita realizar algún tipo de comparación. 95 Los datos sobre la composición corporal, nos revelaron un alto grado de índice de grasa corporal y grasa visceral, además de un muy alto porcentaje de grasa corporal. La causa de estos antecedentes se puede atribuir al nivel de sedentarismo expresado anteriormente, es decir, podríamos tener un mejor control de éstos si se lograran aumentar los niveles de actividad física en los pacientes dializados. De los resultados sobre la valoración del riesgo de caídas (Test de Tinetti) se encontró mayor dificultad en la acción de levantarse de la silla y volver a sentarse, ésto se puede deber a las alteraciones propias de la edad de los pacientes en estudio que corresponde a un promedio de 54,2 años, o bien a una disminución de la fuerza en los miembros inferiores. Aunque la bibliografía relata la presencia de complicaciones pulmonares que pueden llegar a producir diferentes alteraciones de la función pulmonar en este grupo de pacientes, esto no se demostró debido a que los resultados obtenidos del examen de Espirometría revelaron que un alto porcentaje pacientes se clasifica en un patrón normal de función pulmonar. En evidencia quedó a lo largo del presente estudio que los datos obtenidos en las diversas evaluaciones, presentaba diferencias en el número de pacientes evaluados. Es así que de todo lo expresado anteriormente podemos afirmar, la urgente necesidad de una intervención kinésica que ayude a mejorar el nivel de actividad física, control de comorbilidades, control de composición corporal y manejo de alteraciones músculo-esquelética; contribuyendo así a una mejor calidad de vida de los pacientes dializados de la Región de Magallanes y Antártica Chilena. 96 DISCUSIÓN Escasos son los antecedentes a nivel nacional que describen la problemática del paciente dializado desde el punto de vista kinésico, aún así el trabajo de investigación trató de incluir la medición de las variables más relevantes extraídas de estudios realizados a nivel mundial. La mayor parte de las hipótesis planteadas quedaron demostradas, puesto que efectivamente los datos de la composición corporal se encontraban en niveles altos de grasa corporal. Así también los niveles de capacidad funcional ciertamente se clasificaban en niveles bajos, demostrando un grado de deterioro físico que posiblemente afecta su calidad de vida. Sin embargo, lo desprendido de la valoración musculo-esquelética sólo nos permitió demostrar las limitaciones funcionales de las principales articulaciones, quedando aún como interrogante si existe o no disminución de la fuerza muscular en los principales músculos. Claro está el poco interés o escaso conocimiento a cerca de la necesidad de intervenir kinésicamente a los pacientes dializados, sin embargo la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative declara que, "todos los pacientes de diálisis deberían ser aconsejados y con regularidad animados por la nefrología y el personal de diálisis para aumentar su nivel de actividad física". Es así que el presente estudio tuvo como enfoque principal sólo dar el primer paso para llevar a cabo una intervención, es decir la evaluación; con el fin de dar paso a nuevos estudios que contribuyan al conocimiento de la problemática del paciente dializado, para que en un futuro el kinesiólogo forme parte del equipo multidisciplinario que involucra a este tipo de pacientes. 97 ANEXOS ANEXO Nº 1 PUNTA ARENAS, Agosto del 2009 Presente De mi consideración: Junto con saludarle cordialmente, el motivo de la presente para solicitar a Usted, tenga a bien, autorizar permiso para efectuar un trabajo de investigación en la de Unidad de diálisis..., ….., la cual consideraría revisión de fichas clínicas, evaluación e intervención kinésica de pacientes y entrevistas con el personal de dicha unidad. Esta actividad se llevará a cabo por alumnas de 4° año de la carrera de Kinesiología de la Universidad de Magallanes bajo la supervisión del Klgo. Lic Pedro Quintana Peña, como requisito para optar al grado de Licenciado en Kinesiología. Nuestra investigación busca la incorporación del profesional Kinesiólogo, como parte del equipo multidisciplinario, de esta unidad y a la vez registrar el deterioro físico que pudieran presentar este tipo de pacientes, con el fin de aportar al conocimiento de la problemática que afecta al pacte. renal crónico , y contribuir a una mejor calidad de vida, Dicho trabajo lleva por nombre “Estudio y análisis de la Capacidad Funcional Cardiorespiratoria, Física y Musculo-Esquelética en pacientes dializados, pertenecientes a los centros hospitalarios Doctor Lautaro Navarro Avaria y Augusto Essman Burgos en la Región de Magallanes”, período agosto a noviembre 2009. Todo lo expresado a lo largo del trabajo de investigación se encuentra basado en la evidencia científica existente en el contexto internacional, con excelentes resultados, el cuál todavía no es desarrollado en nuestra región y que sin duda alguna traería mucho beneficio a los pacientes renales crónicos. 98 Profesor Guía de este estudio Klgo. Lic. Pedro Quintana Peña C.I. Nº Alumnos Tesistas: • C.I. Nº 16.439.974-5 Srta. Valeria Daisy Gesell Montenegro. • C.I. Nº 16.1 Srta. Viviana Elizabeth Maldonado Ulloa. Sin otro particular y quedando a su servicio, atentamente, Pedro Quintana Peña Jefe Carrera de Kinesiología Universidad de Magallanes [email protected] 99 ANEXO Nº 2 CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo _____________________________________________________________ Paciente de la Unidad de diálisis del Hospital Dr Lautaro Navarro, consiento en forma voluntaria que las estudiantes de 4to. año de la carrera de Kinesiología, Universidad de Magallanes, Srtas. Valeria Daisy Gesell Montenegro y Viviana Elizabeth Maldonado Ulloa, bajo la supervisión del Kinesiólogo Sr. Pedro Quintana Peña me realicen una completa Evaluación Kinésica. Cuyo objetivo principal, es la recopilación de antecedentes que contribuirán a realizar una Tesis de investigación titulada: “Estudio y análisis de la Capacidad Funcional Cardiorespiratoria, Física y Musculo-Esquelética en pacientes dializados, pertenecientes a los centros hospitalarios Doctor Lautaro Navarro Avaria y Augusto Essman Burgos en la Región de Magallanes” Tengo pleno conocimiento de cada una de las actividades que se llevarán a cabo, y entiendo que la revisión de mis datos personales y clínicos, además de la evaluación física y cardiorrespiratoria, serán protegidos, asegurando su confedencialidad. Se me ha explicado que cómo todo trabajo de investigación los resultados obtenidos serán publicados con el fin de aportar al conocimiento de la problemática que afecta al paciente renal crónico, y contribuir a mejorar su calidad de vida. Firma del paciente________________________________________________ Cédula de Identidad_______________________________________________ Ciudad y fecha___________________________________________________ 100 ANEXO Nº 3 DATOS DE LA FICHA CLÍNICA Datos Personales • • • • Nombre: ________________________________________________ Edad: _________ Dirección: _______________________ Teléfono: ________________________ Historia Clínica • • • Diagnóstico: ______________________________________ Tiempo en hemodiális: ___________________ (años y/o meses) Presencia de Comorbilidad: * HTA arterial: si__ * Diabetes: si__ no__ no__ 101 ANEXO Nº 4 CUESTIONARIO INTERNACIONAL DE ACTIVIDAD FISICA IPAQ: FORMATO CORTO AUTOADMINISTRADO DE LOS ULTIMOS 7 DIAS PARA SER UTILIZADO CON ADULTOS JOVENES Y DE MEDIANA EDAD(15- 69 años) Los cuestionarios internacionales sobre actividad física (IPAQ) comprenden una serie de 4 cuestionarios. Las versiones disponibles son: largos (5 campos de actividad sobre los que se pregunta individualmente) y cortos (4 ítems genéricos), para ser utilizados por vía telefónica o autoadministrados. La finalidad de estos cuestionarios es proporcionar instrumentos comunes que puedan usarse para obtener información internacional comparable sobre la actividad física relacionada con la salud. Antecedentes de IPAQ El desarrollo de un sistema de medición internacional de la actividad física comenzó en Ginebra en 1998, y continuó con ensayos extensivos de confiabilidad y validación llevados a cabo en 12 países (14 lugares), en 6 continentes durante el 2000. Los resultados finales sugieren que estas mediciones tienen atributos aceptables de medición para aplicar en muchos escenarios y en diferentes idiomas, y son adecuados para los estudios de prevalencia basados en poblaciones nacionales sobre la participación en la actividad física. El uso de IPAQ Se alienta el uso de los instrumentos de IPAQ a nivel mundial para fines de monitoreo e investigación. Se recomienda no cambiar el orden o lenguaje de las preguntas, ya que esto afectaría las propiedades psicométricas de los instrumentos. Traducción del Inglés y Adaptación Cultural Se apoya la traducción del inglés para facilitar el uso mundial de IPAQ. La información sobre la disponibilidad de IPAQ en diferentes lenguas puede obtenerse en www.ipaq.ki.se Si se emprende una nueva traducción, recomendamos fuertemente el uso de los métodos de retro traducción disponibles en el sitio Web. De ser posible, por favor piense en hacer que su versión 102 traducida de IPAQ esté disponible para otros como contribución al sitio Web de IPAQ. Detalles adicionales sobre la traducción y la adaptación cultural pueden descargarse desde el sitio Web. Desarrollos Adicionales de IPAQ La colaboración internacional con IPAQ está en marcha, y un Estudio Internacional de Prevalencia de Actividad Física está en progreso. Para información adicional vea el sitio Web. Más Información Información más detallada sobre el proceso de IPAQ y los métodos de investigación utilizados para desarrollar los instrumentos de IPAQ se encuentran disponibles en www.ipaq.ki.se y en Booth, M.L (2000). Assessment of Physical Activity: An International Perspective. Research Quarterly for Exercise and Sport, 71(2):s114-20. Otras presentaciones y publicaciones científicas sobre el uso de IPAQ se resumen en el sitio Web. www.ipaq.ki.se 103 CUESTIONARIO INTERNACIONAL DE ACTIVIDAD FISICA Estamos interesados en averiguar acerca de los tipos de actividad física que hace la gente en su vida cotidiana. Las preguntas se referirán al tiempo que usted destinó a estar físicamente activo en los últimos 7 días. Por favor responda a cada pregunta aún si no se considera una persona activa. Por favor, piense acerca de las actividades que realiza en su trabajo, como parte de sus tareas en el hogar o en el jardín, moviéndose de un lugar a otro, o en su tiempo libre para la recreación, el ejercicio o el deporte. Piense en todas las actividades intensas que usted realizó en los últimos 7 días. Las actividades físicas intensas se refieren a aquellas que implican un esfuerzo físico intenso y que lo hacen respirar mucho más intensamente que lo normal. Piense solo en aquellas actividades físicas que realizó durante por lo menos 10 minutos seguidos. 1. Durante los últimos 7 días, ¿en cuantos realizó actividades físicas intensas tales como levantar pesos pesados, cavar, hacer ejercicios aeróbicos o andar rápido en bicicleta? ______ días por semana Ninguna actividad física intensa 2. Vaya a la pregunta 3 Habitualmente, ¿cuánto tiempo en total dedicó a una actividad física intensa en uno de esos días? ______ horas por día ______ minutos por día No sabe/No está seguro Piense en todas las actividades moderadas que usted realizó en los últimos 7 días. Las actividades moderadas son aquellas que requieren un esfuerzo físico moderado que lo hace respirar algo más intensamente que lo normal. Piense solo en aquellas actividades físicas que realizó durante por lo menos 10 minutos seguidos. 104 3. Durante los últimos 7 días, ¿en cuántos días hizo actividades físicas moderadas como transportar pesos livianos, andar en bicicleta a velocidad regular o jugar dobles de tenis? No incluya caminar. ______ días por semana Ninguna actividad física moderada 4. Vaya a la pregunta 5 Habitualmente, ¿cuánto tiempo en total dedicó a una actividad física moderada en uno de esos días? ______ horas por día ______ minutos por día No sabe/No está seguro Piense en el tiempo que usted dedicó a caminar en los últimos 7 días. Esto incluye caminar en el trabajo o en la casa, para trasladarse de un lugar a otro, o cualquier otra caminata que usted podría hacer solamente para la recreación, el deporte, el ejercicio o el ocio. 5. Durante los últimos 7 días, ¿En cuántos caminó por lo menos 10 minutos seguidos? ______ días por semana Ninguna caminata 6. Vaya a la pregunta 7 Habitualmente, ¿cuánto tiempo en total dedicó a caminar en uno de esos días? ______ horas por día ______ minutos por día No sabe/No está seguro La última pregunta es acerca del tiempo que pasó usted sentado durante los días hábiles de los últimos 7 días. Esto incluye el tiempo dedicado al trabajo, en la casa, en una clase, y durante el tiempo libre. Puede incluir el tiempo que pasó sentado ante un escritorio, visitando amigos, leyendo, viajando en ómnibus, o sentado o recostado mirando la televisión. 105 7. Durante los últimos 7 días ¿cuánto tiempo pasó sentado durante un día hábil? ______ horas por día ______ minutos por día No sabe/No está seguro 106 ANEXO Nº 5 EVALUACIÓN MUSCULO-ESQUELÉTICA Nombre: _____________________ Fecha: _____________ Evaluación de la Movilidad Activa Funcional Miembro Superior Flexión Extensión Abducción Aducción Rotación Externa Rotación Interna Pronación Supinación N = (normal) L = (limitada) Hombro Codo Muñeca Cadera Rodilla //////// /////// /////// /////// //////////// /////////// //////////// //////////// /////////// /////////// /////////// ////////// /////////// ////////// ///////// ///////// ///////// ///////// ///////// ///////// Tobillo ////////// ////////// ////////// ///////// ///////// ///////// Fuerza Muscular (10 RM) Derecho Izquierdo Flexión cadera Extensión cadera Flexión rodilla Extensión rodilla Flexión pie Extensión pie (Kg) Derecho Izquierdo Flexión hombro Extensión hombro Flexión codo Extensión codo Flexión muñeca Extensión muñeca (Kg) 107 * No olvidar: no evaluar la extremidad donde se encuentre la fístula PRUEBA DE SENTADO A DE PIE Y DE NUEVO SENTADO STS10 (TIEMPO DE DEMORA PARA PONERSE DE PIE TRAS 10 REPETICIONES) P.A BASAL FRECUENCIA CARDIACA BASAL DURACIÓN DE LA PRUEBA P.A FINAL FRECUENCIA CARDIACA FINAL ESCALA DE BORG STS60 (REPETICIONES EN 60 SEGUNDOS) P.A BASAL FRECUENCIA CARDIACA BASAL REPETICONES P.A FINAL FRECUENCIA CARDIACA FINAL ESCALA DE BORG 108 ANEXO Nº 6 EVALUACIÓN DE COMPOSICIÓN CORPORAL Nombre: ________________________________ Fecha: _____________ Estatura Índice de grasa corporal Porcentaje de grasa corporal Grasa visceral 109 ANEXO Nº 7 TEST DE MARCHA 6 MINUTOS Nombre: _____________________________ Fecha: ____________ 110 ANEXO Nº 8 ESCALA DE BORG MODIFICADA 111 ANEXO Nº 9 TEST DE TINETII (COMPONENTE DE EQUILIBRIO) Nombre: ___________________________ Fecha: ___________ 112 Anexo Nº 10 Nombre Edad Sexo Hipertensión Diabetes Tiempo en hemodiálisis (meses) 1 55 1 2 2 2 46 2 1 1 3 25 2 2 1 4 50 2 2 1 96 5 60 1 2 2 36 6 40 2 1 2 276 7 72 1 1 2 72 8 48 2 2 1 48 9 59 2 1 1 60 10 53 2 2 2 72 11 77 2 2 2 72 12 76 2 2 2 144 13 63 1 2 2 12 14 64 2 2 2 72 15 56 2 2 2 12 16 74 1 1 2 24 17 71 1 2 2 36 18 67 1 2 1 72 19 49 2 2 1 60 20 58 1 2 2 60 21 58 2 1 1 108 22 63 1 1 1 48 23 27 1 2 1 48 24 37 2 25 27 2 2 1 84 26 81 1 2 2 24 27 52 2 2 2 12 28 51 2 2 2 60 29 59 2 2 2 12 30 60 2 2 2 48 31 42 1 2 1 84 32 70 2 2 1 120 33 44 2 2 2 12 34 45 2 2 1 24 35 44 1 2 2 12 36 47 1 2 1 24 60 36 113 37 53 2 1 2 72 38 63 1 2 2 156 39 69 1 2 2 24 40 66 2 2 1 72 41 75 1 2 2 24 42 58 2 2 2 60 43 64 2 2 1 84 44 32 2 2 1 60 45 28 2 2 2 24 46 38 2 2 2 84 47 59 2 2 2 5 48 23 1 2 1 60 49 62 1 1 2 12 Anexo Nº 11 Movilidad activa funcional de hombro derecho Nombre Flexión Extensión Abducción Aducción Rotación externa Rotación interna 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 5 2 1 2 1 2 1 6 2 1 2 1 2 1 7 2 1 2 2 2 1 8 1 1 1 1 1 1 9 1 1 1 1 1 1 10 1 1 1 1 1 1 11 1 1 2 1 2 2 14 1 1 1 1 1 1 15 2 1 1 1 2 1 16 1 1 1 1 1 1 17 1 1 1 1 2 1 18 1 1 1 1 1 1 19 1 1 1 1 1 1 20 1 1 1 1 1 1 12 13 114 21 1 1 1 1 1 1 22 1 1 1 1 2 1 23 1 1 1 1 1 1 24 1 1 1 1 1 1 25 1 1 1 1 1 1 26 2 1 2 1 1 1 27 1 1 1 1 2 1 28 1 1 1 1 2 1 29 2 1 1 1 2 2 30 1 1 1 1 2 1 31 1 1 1 1 1 1 32 1 1 1 1 2 1 33 1 1 1 1 1 1 34 2 1 1 2 2 1 35 1 1 1 1 1 1 36 1 1 1 1 1 1 37 1 1 2 1 2 2 38 1 1 1 1 1 1 39 1 1 2 1 2 2 40 1 1 1 1 1 1 41 2 1 2 1 2 2 42 2 1 2 1 2 1 43 2 1 2 1 2 2 44 1 1 2 1 2 1 45 1 1 1 1 2 1 46 1 1 1 1 2 2 47 2 2 2 1 2 2 48 1 1 1 1 1 1 49 1 1 1 1 1 1 115 Anexo Nº 12 Movilidad activa funcional de hombro izquierdo Nombre Flexión Extensión Abducción 1 1 1 1 2 1 1 1 3 1 1 1 4 1 1 5 2 6 2 7 Aducción Rotación externa Rotación interna 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 8 1 1 1 1 1 1 9 1 1 1 1 1 1 10 1 1 1 1 1 1 11 2 1 2 1 2 2 14 1 1 1 1 1 1 15 2 1 2 1 2 1 16 1 1 1 1 1 1 17 1 1 1 1 2 1 18 1 1 1 1 1 1 19 1 1 1 1 1 1 20 1 1 1 1 1 1 21 1 1 1 1 1 1 22 1 1 1 1 2 1 23 1 1 1 1 1 1 24 1 1 1 1 1 1 25 1 1 1 1 1 1 26 2 1 2 1 1 1 27 1 1 1 1 2 1 28 1 1 1 1 2 1 29 2 1 2 1 2 2 30 1 1 1 1 2 1 31 1 1 1 1 1 1 32 1 1 1 1 2 1 33 1 1 1 1 1 1 34 1 1 1 1 2 1 12 13 116 35 1 1 1 1 1 1 36 1 1 1 1 1 1 37 1 1 2 1 2 2 38 1 1 1 1 1 1 39 2 1 2 1 2 2 40 1 1 1 1 1 1 41 2 1 2 1 2 2 42 2 1 2 1 2 1 43 2 1 2 1 2 2 44 1 1 1 1 2 1 45 1 1 1 1 2 1 46 1 1 1 1 2 2 47 2 2 2 1 2 2 48 2 1 1 1 1 1 49 1 1 1 1 1 1 Anexo Nº 13 Movilidad activa funcional de codo Nombre Flex. Dº Ext. Dº Pron. Dº Sup. Dº Flex. Iº Ext. Iº Pron. Iº Sup. Iº 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 1 1 6 1 1 1 1 1 1 1 1 7 1 1 1 1 1 1 1 1 8 1 1 1 1 1 1 1 1 9 1 1 1 1 1 1 1 1 10 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1 1 1 1 15 1 1 1 1 1 1 1 1 16 1 1 1 1 1 1 1 1 17 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 1 1 1 1 1 1 19 1 1 1 1 1 1 1 1 12 13 117 20 1 1 1 1 1 1 1 1 21 1 1 1 1 1 1 1 1 22 1 1 1 1 1 1 1 1 23 1 1 1 1 1 1 1 1 24 1 1 1 1 1 1 1 1 25 1 1 1 1 1 1 1 1 26 1 1 1 1 1 1 1 1 27 1 1 1 1 1 1 1 1 28 1 1 1 1 1 1 1 1 29 1 1 1 1 1 1 1 1 30 1 1 1 1 1 1 1 1 31 1 1 1 1 1 1 1 1 32 1 1 1 1 1 1 1 1 33 1 1 1 1 1 1 1 1 34 1 1 1 1 1 1 1 1 35 1 1 1 1 1 1 1 1 36 1 1 1 1 1 1 1 1 37 1 1 1 1 1 1 1 1 38 1 1 1 1 1 1 1 1 39 1 1 1 1 1 1 1 1 40 1 1 1 1 1 1 1 1 41 1 1 1 1 1 1 1 1 42 1 1 1 1 1 1 1 1 43 1 1 1 1 1 1 1 1 44 1 1 1 1 1 1 1 1 45 1 1 1 1 1 1 1 1 46 1 1 1 1 1 1 1 1 47 1 1 1 1 1 1 1 1 48 1 1 1 1 1 1 1 1 49 1 1 1 1 1 1 1 1 118 Anexo Nº 14 Movilidad activa funcional de Muñeca Nombre Flex. Dº Ext. Dº Abd. Dº Ad. Dº Flex. Iº Ext. Iº Abd. Iº Ad. Iº 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 1 1 6 1 1 1 1 1 1 1 1 7 1 1 1 1 1 1 1 1 8 1 1 1 1 1 1 1 1 9 1 1 1 1 1 1 1 1 10 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1 1 1 1 15 1 1 1 1 1 1 1 1 16 1 1 1 1 1 1 1 1 17 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 1 1 1 1 1 1 19 1 1 1 1 1 1 1 1 20 1 1 1 1 1 1 1 1 21 1 1 1 1 1 1 1 1 22 1 1 1 1 1 1 1 1 23 1 1 1 1 1 1 1 1 24 1 1 1 1 1 1 1 1 25 1 1 1 1 1 1 1 1 26 1 1 1 1 1 1 1 1 27 1 1 1 1 1 1 1 1 28 1 1 1 1 1 1 1 1 29 1 1 1 1 1 1 1 1 12 13 30 1 1 1 1 1 1 1 1 31 1 1 1 1 1 1 1 1 32 1 1 1 1 1 1 1 1 33 1 1 1 1 1 1 1 1 34 1 1 1 1 1 1 1 1 35 1 1 1 1 1 1 1 1 119 36 1 1 1 1 1 1 1 1 37 1 1 1 1 1 1 1 1 38 1 1 1 1 1 1 1 1 39 1 1 1 1 1 1 1 1 40 1 1 1 1 1 1 1 1 41 1 1 1 1 1 1 1 1 42 1 1 1 1 1 1 1 1 43 1 1 1 1 1 1 1 1 44 1 1 1 1 1 1 1 1 45 1 1 1 1 1 1 1 1 46 1 1 1 1 1 1 1 1 47 1 1 1 1 1 1 1 1 48 1 1 1 1 1 1 1 1 49 1 1 1 1 1 1 1 1 Anexo Nº 15 Movilidad activa funcional de cadera derecha Nombre Flexión Aducción Rotación externa Rotación interna 1 1 Extensión Abducción 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 6 1 1 1 1 1 1 7 1 1 1 1 1 1 8 1 1 1 1 1 1 9 1 1 1 1 1 1 10 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1 1 15 1 1 1 1 1 1 16 1 1 1 1 1 1 17 1 1 1 1 1 1 18 1 1 1 1 1 1 19 1 1 1 1 1 1 20 1 1 1 1 1 1 12 13 120 21 1 1 1 1 1 1 22 1 1 1 1 1 1 23 1 1 1 1 1 1 24 1 1 1 1 1 1 25 1 1 1 1 1 1 26 1 1 1 1 1 1 27 1 1 1 1 1 1 28 1 1 1 1 1 1 29 2 1 1 1 2 2 30 1 1 1 1 1 1 31 1 1 1 1 1 1 32 1 1 1 1 2 2 33 1 1 1 1 1 1 34 1 1 1 1 2 1 35 1 1 1 1 1 1 36 1 1 1 1 1 1 37 1 1 1 1 2 2 38 1 1 1 1 1 1 39 1 1 1 1 1 1 40 1 1 1 1 1 1 41 1 1 2 2 42 1 1 1 1 1 1 43 1 2 1 2 1 2 44 1 1 1 1 1 1 45 1 1 1 1 1 1 46 1 1 1 1 1 1 47 1 1 1 1 1 1 48 1 1 1 1 1 1 49 1 1 1 1 1 1 Anexo Nº 16 Movilidad activa funcional de cadera izquierda Nombre Flexión Extensión Abducción Aducción Rotación externa Rotación interna 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 121 6 1 1 1 1 1 1 7 1 1 1 1 1 1 8 1 1 1 1 1 1 9 1 1 1 1 1 1 10 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1 1 15 1 1 1 1 1 1 16 1 1 1 1 1 1 17 1 1 1 1 1 1 18 1 1 1 1 1 1 19 1 1 1 1 1 1 20 1 1 1 1 1 1 21 1 1 1 1 1 1 22 1 1 1 1 1 1 23 1 1 1 1 1 1 24 1 1 1 1 1 1 25 1 1 1 1 1 1 26 1 1 1 1 1 1 27 1 1 1 1 1 1 28 1 1 1 1 1 1 29 2 1 1 1 2 2 30 1 1 1 1 1 1 31 1 1 1 1 1 1 32 1 1 1 1 2 2 33 1 1 1 1 1 1 34 1 1 1 1 2 1 35 1 1 1 1 1 1 36 1 1 1 1 1 1 37 1 1 1 1 2 2 38 1 1 1 1 1 1 39 1 1 1 1 1 1 40 1 1 1 1 1 1 42 1 1 1 1 1 1 43 2 1 2 1 2 2 44 1 1 1 1 1 1 45 1 1 1 1 1 1 12 13 41 122 46 1 1 1 1 1 1 47 1 1 1 1 1 1 48 1 1 1 1 1 1 49 1 1 1 1 1 1 Anexo Nº 17 Movilidad activa funcional de rodilla Nombre Flexión Dº Extensión Dº Flexión Iº Extensión Iº 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 3 1 1 1 1 4 1 1 1 1 5 1 1 1 1 6 1 1 1 1 7 1 1 1 1 8 1 1 1 1 9 1 1 1 1 10 1 1 1 1 11 1 1 1 1 14 1 1 1 1 15 1 1 1 1 16 1 1 1 1 17 1 1 1 1 18 1 1 1 1 19 1 1 1 1 20 1 1 1 1 21 1 1 1 1 22 1 1 1 1 23 1 1 1 1 24 1 1 1 1 25 1 1 1 1 26 1 1 1 1 27 1 1 1 1 28 1 1 1 1 29 1 1 1 1 30 1 1 1 1 12 13 123 31 1 1 1 1 32 1 1 1 1 33 1 1 1 1 34 1 1 1 1 35 1 1 1 1 36 1 1 1 1 37 1 1 1 1 38 1 1 1 1 39 1 1 1 1 40 1 1 1 1 41 1 1 42 1 1 1 1 43 1 1 1 1 44 1 1 1 1 45 1 1 1 1 46 1 1 1 1 47 1 1 1 1 48 1 1 1 1 49 1 1 1 1 Anexo Nº 18 Movilidad activa funcional de tobillo Nombre Flexión Dº Extensión Dº Flexión Iº Extensión Iº 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 3 1 1 1 1 4 1 1 1 1 5 1 1 1 1 6 1 1 1 1 7 1 1 1 1 8 1 1 1 1 9 1 1 1 1 10 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 12 13 14 124 15 1 1 1 1 16 1 1 1 1 17 1 1 1 1 18 1 1 1 1 19 1 1 1 1 20 1 1 1 1 21 1 1 1 1 22 1 1 1 1 23 1 1 1 1 24 1 1 1 1 25 1 1 1 1 26 1 1 1 1 27 1 1 1 1 28 1 1 2 2 29 1 1 1 1 30 1 1 1 1 31 1 1 1 1 32 1 1 1 1 33 1 1 1 1 34 1 1 1 1 35 1 1 1 1 36 1 1 1 1 37 1 1 1 1 38 1 1 1 1 39 1 1 1 1 40 1 1 1 1 41 1 1 42 1 1 1 1 43 1 1 1 1 44 1 1 1 1 45 1 1 1 1 46 1 1 1 1 47 1 1 1 1 48 1 1 1 1 49 1 1 1 1 125 Anexo Nº 19 Fuerza Muscular según el 10 RM (Kg) Nombre Flex. Rodilla Ext. Rodilla Abd. de Cadera Flex. Hombro Abd.Hombro Flex. codo 1 18 21 10 10 8 12 2 8 8 8 5 4 5 3 9 12 5 5 3 5 4 8 7 5 5 4 5 5 8 9 5 5 5 8 6 5 3 3 2 2 2 7 8 8 4 2 1 3 8 8 11 7 3 3 3 9 7 10 6 4 3 5 10 5 9 3 3 2 5 11 2 2 2 1 1 1 14 4 10 3 3 1 4 15 4 4 3 1 1 1 16 5 5 5 5 4 5 17 4 4 4 4 4 4 18 8 8 5 4 3 5 19 5 8 5 5 3 4 20 8 10 6 4 4 5 21 7 7 5 4 3 5 22 8 10 7 5 4 8 23 12 13 8 5 4 10 24 8 8 5 4 3 5 25 7 7 5 3 3 4 26 3 5 3 3 2 3 27 3 2 3 2 2 2 28 3 3 3 2 2 3 29 2 4 3 2 2 2 30 3 3 3 2 2 2 31 10 10 10 6 5 6 32 1 1 1 1 1 2 33 8 12 13 4 3 5 34 8 10 5 4 3 5 35 14 14 9 5 4 8 36 8 8 8 10 6 9 12 13 126 37 2 2 2 3 2 2 38 5 5 3 3 3 3 39 5 5 3 3 2 2 40 3 5 3 3 2 2 41 3 2 2 2 1 2 42 3 2 2 2 2 2 43 5 5 3 3 3 3 44 3 5 4 3 2 4 45 5 5 3 3 3 4 46 3 3 3 3 3 3 47 4 4 4 3 3 3 4 7 4 7 4 4 48 49 Anexo Nº 20 Prueba STS 10 y STS 60 Nombre STS 10 (segundos) STS 60 (repeticiones) 1 16 20 2 21 29 3 18 45 4 16 42 5 45 21 6 25 16 7 40 14 8 22 34 9 20 28 10 47 21 11 240 2 14 34 15 15 82 7 16 35 23 17 36 16 18 23 24 19 13 40 20 30 20 21 23 26 12 13 127 22 36 17 23 15 25 24 36 17 25 17 23 26 50 12 27 35 18 29 30 16 30 20 23 31 15 37 33 18 36 34 22 31 35 19 32 36 19 25 37 47 16 38 39 27 39 39 14 40 28 23 28 32 41 42 32 9 43 33 22 44 33 16 45 22 30 47 24 25 48 20 28 46 49 Anexo Nº 21 Test de Marcha 6 minutos y Cuestionario de actividad física (IPAQ) Nombre Clasificación del test de marcha Nivel de actividad física (IPAQ) 1 3 1 2 4 1 3 3 1 4 1 1 5 2 1 128 6 1 1 7 1 8 3 1 9 2 1 10 1 1 11 1 12 13 1 14 1 1 15 1 1 16 2 17 18 1 2 19 3 2 20 1 1 21 1 1 22 1 2 23 3 3 24 2 1 25 2 1 26 1 27 1 28 2 1 29 1 30 1 1 31 2 3 33 3 2 34 3 1 35 2 1 36 3 1 37 1 1 38 2 2 39 1 1 40 2 1 42 1 1 43 1 2 44 2 1 45 3 2 32 41 129 46 1 47 2 2 48 3 3 49 1 Anexo Nº 22 Composición Corporal Nombre IMC Porcentaje de grasa corporal Clasificación de grasa visceral 1 4 4 2 2 3 4 1 3 2 2 1 4 3 4 1 5 3 2 1 6 3 4 1 7 4 4 2 8 3 4 1 9 3 4 2 10 4 4 2 11 3 3 2 14 2 2 1 15 4 4 2 16 4 4 2 18 3 3 2 19 3 3 1 20 3 3 2 21 4 4 2 22 3 4 2 23 2 2 1 24 4 4 1 25 2 2 1 26 3 3 2 27 4 4 2 12 13 17 28 130 29 4 4 2 30 3 2 1 31 2 3 1 32 3 2 2 33 3 4 1 34 3 4 1 35 4 4 2 36 3 3 2 37 3 3 2 38 3 4 1 39 4 4 2 40 2 3 1 41 4 2 2 42 4 4 2 43 4 4 2 44 3 3 1 45 2 2 1 46 4 4 1 47 4 4 1 48 49 Anexo Nº 23 Función Pulmonar (Espirometría) Nombre Clasificación 1 1 2 1 3 4 5 1 6 1 7 3 8 1 9 10 1 11 12 3 131 13 1 14 15 16 17 18 19 20 1 21 22 1 23 1 24 25 26 1 27 28 1 29 1 30 1 31 1 32 1 33 1 34 35 1 36 1 37 1 38 39 2 40 41 42 43 1 44 2 45 1 46 47 1 48 49 132 Anexo Nº 24 Test de Tinetti Nombre Ítem 1 Ítem 2 Ítem 3 Ítem 4 Ítem 5 Ítem 6 Ítem 7 Ítem 8.1 Ítem 8.2 Ítem 9 1 2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 3 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 4 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 5 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 6 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 7 1 2 2 2 2 2 1 1 1 0 8 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 9 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 10 1 1 2 2 2 2 1 0 0 1 11 1 1 2 1 1 2 1 1 0 1 12 1 1 2 2 2 2 1 1 1 0 14 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 15 1 1 2 2 2 2 1 0 1 1 16 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 17 1 2 2 2 2 0 1 1 1 1 18 1 1 2 2 2 2 1 0 1 1 19 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 20 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 21 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 22 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 23 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 24 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 25 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 26 1 1 2 2 2 2 1 0 1 1 27 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 28 1 2 2 2 2 1 1 0 1 29 1 1 2 2 2 0 1 1 0 1 30 1 2 2 2 2 0 1 1 1 2 31 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 32 1 1 2 2 2 2 1 0 0 1 33 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 34 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 35 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 13 133 36 37 1 2 2 2 2 2 1 1 0 1 38 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 39 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 40 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 41 1 2 2 2 2 2 0 1 1 0 42 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 43 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 44 1 2 2 2 2 2 1 0 0 1 45 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 46 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 47 48 49 134 BIBLIOGRAFÍA 1.Alem AM, Sherrard DJ, Gillen DL, Weiss NS, Beresford SA, Heckbert SR, Wong C, Stehman-Breen C: Increased risk of hip fracture among patients with end-stage renal disease. 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