Download Pacientes con Hb<10,5 g/dl Pacientes con Hb ≥ 10,5 g/dl

Primer Registro Latinoamericano de
Anemia en Hemodiálisis Crónica
Comité de Anemia SLANH
II Jornadas Rioplatenses de Nefrología
Buenos Aires - Noviembre 2012
Comité de Anemia SLANH
Concebido en Río de Janeiro, Abril - 2007
Primera reunión presencial: Rosario, Setiembre - 2007

Integración:









Raul Carlini
Ricardo Correa Rotter
Raquel Bregman
Liliana Andrade
Nieves Campistrús
Liliana Chifflet
Alberto Locatelli
Hugo Poblete
Gregorio T. Obrador
Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión
Comité de Anemia
•
Objetivo Primario:
•
•
Promover el adecuado tratamiento de la anemia en el paciente con
ERC en Latinoamérica, con la finalidad de reducir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida de estos enfermos.
Objetivos Específicos:
•
•
•
•
Unificar los criterios diagnósticos y de tratamiento a través de la
elaboración de una guía Latinoamericana para el tratamiento de la
anemia en paciente con ERC.
Crear el registro de anemia en ERC en Latinoamérica.
Elaborar estrategias educativas para actualizar el conocimiento del
diagnóstico y tratamiento de la anemia del paciente con ERC.
Fomentar la investigación clínica en la región, para profundizar la
compresión y análisis del problema de la anemia.
Objetivos cumplidos:

Recomendaciones de Práctica Clínica de la Sociedad
Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) para
el Tratamiento de la Anemia. Nefrología Latinoamericana.
Vol 13 Nº 2; Mayo-Agosto, 2009.

Resultados del primer Registro de anemia en pacientes en
hemodiálisis en Latinoamérica, VI Congreso SLANH,
Cartagena, 2012.

Participación en varias actividades educativas para difundir
las “recomendaciones” y nuevos conocimientos.
Primer Registro LA de Anemia en pacientes en HDC

Métodos:
Estudio de corte transversal
 El formulario de la encuesta elaborado por el Comité fue enviado a
las Sociedades miembros de la SLANH, quienes promovieron la
participación voluntaria de sus nefrólogos socios.
 Recolección de datos: IX/2009 – III/2010


Criterios de inclusión:
Pacientes con ≥ 3 meses en HDC
 Edad ≥ 18 años
 Centros independientes, públicos o privados


Respuesta:

16 países; 134 nefrólogos; 9025 pacientes con datos válidos.
Plan a seguir:

Aspectos demográficos: características y distribución
de los pacientes registrados.

Tratamiento de la anemia de pacientes en HDC de LA.

Control de la anemia y análisis de factores asociados al
mismo.

Análisis de la población con anemia más severa.

Algunas reflexiones a compartir.

Conclusiones.
Aspectos Demográficos y Clínicos
Edad (años)
Género (masc)
Nefropatía:
Diabetes
Hipertensión arterial
Glomerulopatías
Otras
Tiempo en diálisis (años)
Kt/V
57,4 ± 15,7
58%
29,8%
41%
18,2%
11%
3,9 ± 3,8
1,46 ± 0,35
Distribución de pacientes y centros participantes
según países.
40
3000
35
2500
30
2000
25
20
1500
15
1000
10
500
5
0
Ar
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a
0
Nºpacientes
Centros
N
Argentina
1369
Bolivia
160
Brasil
3078
Chile
1582
Colombia
49
Ecuador
199
Honduras
124
México
395
Nicaragua
61
Panamá
104
Paraguay
187
Perú
193
Puerto Rico
24
Rep.Dominicana 23
Uruguay
590
Venezuela
887
Total
9025
%
15,2
1,8
34,1
17,5
,5
2,2
1,4
4,4
,7
1,2
2,1
2,1
,3
,3
6,5
9,8
100
Distribución de pacientes participantes comparando con datos del
Registro de Diálisis y Trasplante de SLANH.
3500
40
3000
35
2500
30
25
2000
20
1500
15
1000
10
500
5
0
0
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V
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p
Re
Nºpacientes
% pac HDC
Análisis de Representatividad
Argentina
Brasil
Chile
% pacientes
participantes
5,6
6,3
13,2
Edad (años)
>59,1: **
Masc/Fem
NS
**
NS
NS
Nefropatía
Diabética
**
NS
NS
s/d
Control de
Hb
≥ 65: NS > 60: **
Uruguay RLADT
26,5
4,8
≥ 65: NS
Hb≤10g/dl: Hb<11g/dlHb≤10g/dl Hb≤10g/dl
NS
: NS
: NS
: NS
Reciben
AEE
NS
**
**
**
Reciben
FeIV
**
**
**
**
Se comparan los datos de cada Registro regional con los del Registro de Anemia
SLANH (Chi-2, p<0,05: **)
Este “Registro” depende del compromiso y
participación de todos nosotros, cuyo único
fin consiste en mejorar la calidad asistencial
de nuestros pacientes .
Tratamiento de la anemia en 9025 pacientes en HDC
de América Latina.
Reciben AEE: 7608 pacientes (84.3%)
Epo alfa
73%
Ruta de administración:
 Subcutánea
83.9%
 Intravenosa
16.1%
Darbepoyetina
0%
No recibe AEE
15%
Cera
2%
Epo beta
10%
Reciben Fe IV: 6168 pacientes (68.4%)
Sacarato
82%
Gluconato
1%
Dextrán Alto PM
3%
Dextrán Bajo PM
14%
Transfusiones de GR en
los 2 meses previos (N y %):
737 pac. (8.2%)
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Bo
Ar
ge
Análisis del tratamiento recibido según los
distintos países
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
CON AEE
CON Fe IV
Resultados del Tratamiento de la Anemia de
pacientes en HDC de Latinoamérica.
HEMOGLOBINA (g/dl)
N
9025
1000
800
Hb (g/dl)
10.5 ± 1.8
Sat. Transferrina
(%)
29.8 ± 15
600
400
200
570 ± 539
Ferritina (µg/l)
0
3,
00
% Saturación Transferrina
4,
00
5,
00
6,
00
7,
00
8,
00
9,
00
10
11
12
13
14
15
16
,0
,0
,0
,0
,0
,0
,0
0
0
0
0
0
0
0
Ferritina sérica (ug/l)
1200
2500
1000
2000
800
1500
600
1000
400
500
200
0
0
5,
0
15
,0
25
,0
35
,0
45
,0
55
,0
65
,0
75
,0
85
,0
95
,0
10
5,
0
0,
0
40
80
0,
0
0,
12
0
16
00
,0
20
00
,0
24
00
,0
28
00
,0
32
00
,0
36
00
,0
40
00
,0
44
00
,0
00
,0
< 10.5 g/dl
10.5 – 12 g/dl
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ag
Pa ua
na
Pa má
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Distribución de pacientes en HDC según países y valor
de Hemoglobina.
> 12 g/dl
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Factores, dependientes del paciente, asociados al
control de la anemia.
Modelo de regresión logística
Variable dependiente: Hb<10,5 g/dl
El Modelo excluye de la ecuación final: Ferritina y Kt/V .
Factores asociados al
control de la anemia: Edad
60
58
56
54
52
Edad
56,9 ± 15,9
57,8 ± 15,6
Fem.
Masc.
p=
50
48
46
0,008
44
Hb<10.5 g/dl
Fem.
Hb≥10,5 g/dl
Masc.
Pacientes con edad ≥ 50 años:
Hb ≥ 10,5 g/dl
Hb < 10,5 g/dl
Masc.
54%
Fem.
46%
Masc.
63%
Fem.
37%
Factores asociados al control de la anemia: Género
Hb<10,5
Hb>=10,5
3500
Factor
Fem.
Masc
p
3000
Con AEE
85.3%
83.6%
0.03
2500
Dosis/ sem
137
± 91
117
± 76
0.000
2000
Con FeIV
68%
68.6%
NS
1500
Dosis/ mes
325 ±
251
323 ± 234
NS
Sat. Transf.
30.3% ±
15.5
30.1%
±15
NS
Ferrit.
586 ±
551
559 ± 530
0.03
Chi-2: p= 0.000
1000
500
0
Fem.
Masc
Análisis de Factores eventualmente asociados con el
control de la anemia en HDC
Según reciban AEE o no:
Según reciban FeIV o no:
3500
4000
Chi-2: p=0.03
3000
3500
3000
2500
2500
2000
2000
1500
1500
1000
1000
500
500
0
0
Sin AEE
Hb<10,5
Con AEE
Hb>=10,5
Sin FeIV
Hb<10,5
Con FeIV
Hb>=10,5
Análisis de Factores eventualmente asociados con el
control de la anemia en HDC: Dosis de Eritropoyetina
2000
1750
1500
1250
1000
750
500
250
0
Epo≤120
UI/Kg/sem
<10,5 g/dl
Epo>120
UI/Kg/sem
10,5-12 g/dl
>12 g/dl
51% de los pacientes con Hb <10,5 g/dl que reciben AEE, reciben dosis ≤ 120 UI/Kg/sem
Análisis de Factores eventualmente asociados con el control
de la anemia: Parámetros férricos.
3000
2500
4000
Chi-2: p=0.000
3500
NS
3000
2000
2500
2000
1500
1500
1000
1000
500
500
0
0
Sat.T≤20%
Hb<10,5
Sat.T>20%
Hb ≥10,5
•27.5% de los pacientes tienen carencia férrica;
•1/3 de los pacientes con Hb baja tienen Sat.T.≤20%;
•75% de pacientes con Hb adecuada tienen Sat.T>20%.
Ferrit≤100 ug/l
Hb<10,5
Ferrit>100 ug/l
Hb ≥10,5
Asociación entre Dosis de Eritropoyetina y
Saturación de Transferrina.
1800
1600
Chi-2: p=0.000
1400
1200
1000
≤120 UI/Kg/sem
>120 UI/Kg/sem
800
600
400
200
0
Sat.T<25%
Sat.T≥25%
La mayoría de los pacientes con TSAT< 25% reciben dosis de Epo> 120 UI/Kg/sem, en
tanto, la mayoría de pacientes portadores de TSAT≥ 25% necesitan dosis ≤120 UI/Kg/sem.
En resumen:

La mayoría de las mujeres en HDC están en el grupo portador de Hb
< 10,5 g/dl, aún cuando:
Mayor porcentaje de mujeres reciben AEE y a dosis mayor que los varones.
 El % Sat.Transferrina no es diferente entre los sexos.
 La Ferritina es levemente mayor en mujeres que en varones.
 La dosis de Fe IV no es diferente entre sexos para la población total.






14,8% de los pacientes con Hb<10,5 g/dl, no reciben AEE.
46,7% de los pacientes que reciben AEE no alcanzan el nivel
deseado de Hb.
51% de los pacientes con Hb<10,5 g/dl reciben Epo en dosis≤120
UI/Kg/sem.
31,5% de los pacientes con Hb baja tienen carencia férrica asociada
(Sat.T.<20%).
Se evidencia asociación inversa entre dosis de Epo recibida y la
Sat.Transferrina.
Análisis de la población “problema”:
4175 pacientes en HDC presentan Hb <10,5 g/dl
Reciben
AEE
Epo>120
UI/Kg/sem
No reciben
AEE
15%
Sat.T>20
%
Epo≤120
UI/Kg/sem
51%
No reciben
FeIV
32%
Sat.T≤20
%
32%
Sat.T.: N=2368; Sin dato: 1807 (43.3%)
Reciben
FeIV
Análisis de la población “problema”
(N=4175pac.), según género:
Factor
Fem.
Masc
p
Con AEE
85.3%
83.6%
0.03
60%
Dosis/ sem
137
± 91
117
± 76
0.000
40%
Con FeIV
68%
68.6%
NS
Dosis/ mes
325 ±
251
323 ±
234
NS
Sat. Transf.
30.3% ±
15.5
30.1%
±15
NS
Ferrit.
586 ±
551
559 ±
530
0.03
100%
Chi-2: p= 0.000
80%
20%
0%
Fem
Hb<10,5
Masc
Hb≥10,5
Análisis de la población “problema” (N=4175pac.),
según género:
Pacientes con Hb ≥ 10,5 g/dl
Pacientes con Hb<10,5 g/dl
Factor:
Fem.
Masc
p
Fem.
Masc.
p
Con AEE
86.1%
82%
0.000
84.4% **
85.8% **
NS
Dosis/Kg
/sem
123
± 84
105
± 72
0.000
146 ±
98 **
127 ±
80 **
0.000
Con FeIV
69.8%
68.1%
NS
66.1% **
69.3%
0.03
Dosis/ mes
292 ±
219
289 ±
211
NS
345 ±
274 **
349 ±
258 **
NS
Sat. Transf.
31% ±
15
31% ±
15
NS
28.4% ±
15 **
28.1% ±
14 **
NS
Ferrit.
602 ±
548
558 ±
535
0.01
570 ± 554
562 ± 523
NS
Comparación entre Grupos según control de la anemia: ** si p<0.05
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A
Pacientes con Hb<10,5 g/dl: Distribución según género y país.
600
500
400
Fem.
300
Masc.
200
100
0
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Control de la anemia en HDC según varios Registros
(2008-2010)
Hb g/dl
UI Epo/sem
12
20000
11,8
11,6
11,6
11,5
11,5
16000
11,3
11
12000
10,6
10,5
10,5
8000
10,3
10
4000
LA
Fr
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A
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cc
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Eu
ro
pa
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RD
UK
0
S
9,5
Asociación entre indicadores de desarrollo y
tratamiento de la anemia de pacientes en HDC.
Asociación entre PBI-PPA y TMI -1ºaño
Coef. Pearson= 0,8; p=0,000
Asociación entre Hb y PBI-PPA
14,0
45,0
40,0
12,0
35,0
10,0
30,0
Hb
25,0
20,0
15,0
8,0
6,0
10,0
4,0
5,0
0,0
2,0
0
10000
20000
30000
40000
50000
0
10000
20000
30000
40000
50000
PBI-PPA
Asociación entre PBI-PPA con porcentaje de
pacientes tratados con AEE
Asociación entre TMI-1º año con porcentaje de
pacientes tratados con AEE
%
100
100
90
90
80
% 80
70
70
Coef: -0.54; p=0.01
60
50
Coef.: 0.56; p=0.007
60
50
40
0
10000
20000
30000
PBI-PPA
40000
50000
40
0
10
20
30
40
TMI
Limitaciones del Primer Registro de Anemia en
HDC de la SLANH:
 Es un registro voluntario;
 No incluye pacientes tratados en Centros de empresas
multinacionales;
 No considera:
 Calidad del agua y concentrados para diálisis,
 Características de la diálisis: duración, filtro, método, etc,
 Comorbilidades asociadas (hemorragias, HPT, infecciones)
 Etc, etc.
Conclusiones:

Mayor número de pacientes debería recibir AEE,
sobre todo ante Hb de riesgo;

La dosis de Epo debería adecuarse mejor, sobre todo
en el grupo con Hb baja;

La Sat. Transferrina debería ser medida en todos y
todas los/as pacientes, a fin de prevenir y tratar la
frecuente carencia férrica observada (27,5%);

Más pacientes podrían beneficiarse del uso habitual
de FeIV.
Muchas gracias
Tratamiento de la anemia en 9025 pacientes en HDC de América Latina.
AEE utilizado (N y %):
Eritropoetina α
6.590 pac. (73%)
Eritropoyetina ß
916 pac. (10.1%)
CERA
143 pac. (1.6%)
Darbepoyetina- α
No reciben AEE
2 pac. (0 %)
1.368 pac. (15.2%)
Ruta de administración:
Subcutánea
83.9%
Intravenosa
16.1%
Tipo de Fe IV utilizado (N y %):
Hierro sacarato
5.066 pac. (56.3%)
Hierro dextrán de bajo PM
901 pac. (10%)
Hierro dextrán de alto PM
209 pac. (2.3%)
Hierro gluconato
No reciben Fe IV
60 pac. (0.7%)
2.768 pac. (30.7%)
Transfusiones de GR en 2 meses previos (N y %)
737 pac. (8.2%)
INTERCURRENCIAS EN
VALORES DE Hb






Altitud : se incrementa 0,6 g/dl (mujer) y 0,9 g/dl( varón)
x cada 1000 m sobre el nivel del mar.
Edad :Hb declina a partir de los 50 años en población
no renal .En ERC se mantiene estable.
Sexo; en la mujer disminuye en períodos menstruales y
embarazo
Raza :africanos y americanos tienen niveles más bajos
que los caucásicos y orientales
Tabaco :carboxihemoglobina aumenta concentración
total de Hb.
Modalidad dialítica : No presenta ventajas significativas
Distribución de pacientes en HDC según países y valor
de Hemoglobina.
Total
Venezuela
Uruguay
Rep.Dominicana
Puerto Rico
Perú
Paraguay
< 10.5 g/dl
Panamá
10.5 – 12 g/dl
Nicaragua
México
> 12 g/dl
Honduras
Ecuador
Colombia
Chile
Brasil
Bolivia
Argentina
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%