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Información del paciente Apellido: ________________Nombre:_______________ Fecha de nacimiento: _ /_ /_ Dirección: Ciudad:____________ Estado: Zip: _ Sexo: M[] F[] Teléfono particular: _______________Teléfono móvil: _______ Seguro Social N. º:_____________ Dirección de correo electrónico: _______________ Por favor, marque la casilla si autoriza el uso de la información de salud personal (PHI, por sus siglas en inglés). [] Médico que visitará hoy: [] Dr. A. Eli Gabayan [] Dr. Linnea Chap [] Dr. Jennifer Lang [] Dr. AriGabayan Gordon [] Dr. Steven O’ Day [] Dr. Donald P. Lombardi La visita del día de hoy: [] Consulta paciente nuevo [] Seguimiento [] Infusión [] Imagenología [] Radioterapia [] Dr. Patricia [] Análisis de sangre ¿Cómo se enteró sobre Beverly Hills Cancer Center? [] Doctor derivante [] Amigo/familia [] Internet [] Feria de salud [] anuncio [] Otros Nombre del referente o ubicación del anuncio:______________________________________ LOS MÉDICOS ESTÁN OBLIGADOS POR EL GOBIERNO FEDERAL O DEL ESTADO DE CA A SOLICITAR Y DOCUMENTAR LA INFORMACIÓN SIGUIENTE Raza: [] India asiática [] Pakistaní [] Negro [] Chino [] Filipino [] Hawaiano [] Hispano [] Japonés [] Coreano [] nativo Americano [] Vietnamita [] Blanco [] Otros [] Se niega a responder Grupo étnico: [] Hispano o latino [] No hispano o latino [] Se niega a responder IDIOMA PREFERIDO: ___________________________ Empleador: __________________________________ Teléfono del trabajo: __________________________ Dirección del empleador: ______________________ Pariente o amigo Información de contacto: En caso de que usted no esté disponible para ser contactado por nuestra oficina, por favor indique Sí o No para algún familiar o amigo al que podamos revelar toda o parte de la información relacionada con su condición médica. 1) Nombre: Relación: Número de teléfono: S [] N [] 2) Nombre: Relación: Número de teléfono: S [] N [] 3) Nombre: Relación: Número de teléfono: S [] N [] Asignación de beneficios y reconocimiento El abajo firmante autoriza, ya sea que firme como agente o paciente, el pago directo a Beverly Hills Cancer Center del beneficio del seguro o cualquier otro pagadero al abajo firmante por los servicios prestados. El abajo firmante entiende que es financieramente responsable de cargos que no fueran saldados en su totalidad con el pago de su seguro. Esto es para hacerle saber que su compañía de seguros puede denegar el pago por muchas razones. Según su plan, su seguro puede y podría denegar los pagos de conformidad con la cobertura de su póliza y también podría hacerlo responsable de una parte. No sabemos con certeza hasta que se factura a su compañía de seguros. Las compañías de seguros no garantizan el pago hasta que reciben su reclamo. Si su solicitud es denegada, Beverly Hills Cancer Center vuelva a presentar el reclamo. Después de dicha presentación, si el reclamo es continúa siendo denegado, le facturaremos a usted por el procedimiento. El abajo firmante se compromete a responsabilizarse personalmente del pago íntegro a Beverly Hills Cancer Center de todos los servicios y también será responsable de todos los honorarios de los abogados y costos de recaudación incurridos por Beverly Hills Cancer Center. Nombre en imprenta: _________________________________ Firma:__________________ Fecha:____________________ Parentesco (si usted no es el paciente):____________________________________________________________________ COPIA PARA EL COORDINADOR DEL PACIENTE 8900 Wilshire Boulevard, Beverly Hills, CA 90211 Teléfono: (310) 432-8900 · (800) TO-HEALTH · Fax: (310) 432-8901 · www.BHCancerCenter.com Médicos de atención primaria y derivantes Nombre del paciente: ______________________________________________________________________________ Enumere los nombres, direcciones y números de teléfono de otros médicos a los que también consulta. Esta información es muy importante para que podamos informar a sus médicos sobre su progreso. **Médico derivante: _____________________________________________________________________________ Dirección: _______________________________________________________________________________ Teléfono: _ _______________________________________________________________________________________ **Médico internista/de atención primaria:____________________________________________________________________ Dirección: _______________________________________________________________________________________ Teléfono: _ ________________________________________________________________________________________ Otro Médico: _ Dirección: Teléfono: _ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Otro Médico: _ Dirección: Teléfono: _ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Otro Médico: _ Dirección: Teléfono: _ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ COPIA PARA EL COORDINADOR DEL PACIENTE 8900 Wilshire Boulevard, Beverly Hills, CA 90211 Teléfono: (310) 432-8900 · (800) TO-HEALTH · Fax: (310) 432-8901 · www.BHCancerCenter.com Autorización para la emisión de Registros médicos Por el presente autorizo a: Emitir la siguiente información de mis expedientes médicos: a Beverly Hills Cancer Center o a Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: /_ / Registros solicitados específicamente: Informe(s) de cirugía Informe(s) de patología Informe(s) de imagenología, incluidos rayos x, TC, IRM, medicina nuclear Informe de consulta, como la historia médica y los exámenes físicos Registros de radioterapia (si corresponde) Registros de quimioterapia (si corresponde) Registro de seguimiento más reciente Otro: _ ________________________ Nombre en imprenta: ________ Firma del paciente: ________________ Fecha: __ /_ /_ COPIA PARA EL COORDINADOR DEL PACIENTE 8900 Wilshire Boulevard, Beverly Hills, CA 90211 Teléfono: (310) 432-8900 · (800) TO-HEALTH · Fax: (310) 432-8901 · www.BHCancerCenter.com ePRESCRIBE: AUTORIZACIÓN PARA OBTENER EL HISTORIAL DE MEDICAMENTOS YO,_______________________________________________________________________________________ (nombre del paciente en imprenta) , * autorizo a Beverly Hills Cancer Center a descargar mi historial de medicamentos con el fin de agilizar las recetas electrónicas de farmacia, según sean recetadas por mi médico. _______________________________________ Fecha ____________________________________________ Firma de paciente/firma de la parte responsable COPIA PARA EL COORDINADOR DEL PACIENTE 8900 Wilshire Boulevard, Beverly Hills, CA 90211 Teléfono: (310) 432-8900 · (800) TO-HEALTH · Fax: (310) 432-8901 · www.BHCancerCenter.com Historia médica del paciente y divulgación Nombre del paciente: _________________________________________________________________________ ¿Usted siente dolor en este momento? [] No [] Si Si es así, indique la ubicación del dolor: _____________ Nivel de dolor: (0 = Sin dolor, 10 = Dolor severo) []0 []1 []2 []3 []4 []5 []6 []7 []8 []9 []10 Antecedentes médicos (Por favor, marque todos los que correspondan) [] Diabetes: [] Transfusiones de sangre: [] Accidente cerebrovascular: [] Enfermedad cardíaca/ procedimientos: [] Asma: [] Enfermedad de la tiroides: [] Enfisema: [] Ictericia/cirrosis: [] Coágulo sanguíneo: [] Enfermedad renal: [] Presión arterial alta: [] Pólipos del colon: [] Úlceras: [] Enfermedad de la próstata: [] Convulsiones: [] Trastorno autoinmune: Otro: ________________________________________________ Otro: _________________________________________________ Otro: _________________________________________________ ¿Alguna vez ha sido tratado por cáncer?: [] No [] Sí, por favor explique: _________________________________ ¿Ha tenido alguna cirugía?: [] No []Sí Motivo: ____________________________ Fecha: __/__/ __ Hospital: ________________________________ Motivo: ____________________________ Fecha: __/ __/ __ Hospital: ________________________________ Motivo: ____________________________ Fecha: __/ __/ __ Hospital: ________________________________ Medicamentos actuales: Farmacia preferida: ________________________________ Número de teléfono: ______________________ Dirección: ______________________________________________________________________________________ Usted también puede enviar una lista de los medicamentos actuales si el espacio es insuficiente: Nombre: ________________________________________ Dosis: ______________ ¿Con qué frecuencia?: ________ Nombre: ________________________________________ Dosis: ______________ ¿Con qué frecuencia?: ________ Nombre: ________________________________________ Dosis: ______________ ¿Con qué frecuencia?: ________ COPIA PARA EL ASISTENTE MÉDICO 8900 Wilshire Boulevard, Beverly Hills, CA 90211 Teléfono: (310) 432-8900 · (800) TO-HEALTH · Fax: (310) 432-8901 · www.BHCancerCenter.com Historia médica del paciente y divulgación (continuación) Alergias: [] No [] Sí (En caso afirmativo, indique las alergias que tiene e incluya los medicamentos y el tipo de reacción) ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ SÓLO PARA PACIENTES FEMENINOS ¿Estás embarazada?: [] N [] S Edad del primer ciclo menstrual: __________ Edad del último ciclo menstrual: ______ ¿Ha tomado estrógeno? [] N [] S ¿Cuántos años? ___________________ ¿Ha tomado anticonceptivos? [] N [] S Tipo: _____________ ¿Cuánto tiempo? ____ N.º de embarazos: ______________ Edad del primer embarazo: ____________ N.º de hijos ___ ¿Tuvo alguna cirugía en los senos? [] N [] S Si es afirmativo, tipo de cirugía y fecha: ________ ¿Histerectomía? [] N [] S Si es afirmativo, tipo de cirugía y fecha: ____________________ ANTECEDENTES FAMILIARES DE PROBLEMAS DE SALUD (por favor, indique los principales problemas de salud que su familia ha experimentado) Madre: _________________________________________________________________________________________________ Padre: __________________________________________________________________________________________________ Hermanas: ______________________________________________________________________________________________ Hermanos: ______________________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES SOCIALES: Ocupación: ______________________________________________________________________________________________ Estado civil: [] C [] S [] V [] D N. º de hijos: ____ Edades del/los hombre(s):________ Edades de la/las mujer(es): ________ ¿Con quién vive usted? _____________________________________________________________________________________ ¿Bebe alcohol? [] N [] S ¿Consumía alcohol en el pasado? [] N [] S Cantidad: _________ Años de consumo: ___________ ¿Estaría interesado en?: [] Asesoramiento nutricional [] Asesoramiento psicológico [] Asesoramiento por un trabajador social [] Especialista en dolor [] Acupuntura o acu presión []Medicina naturista Condición de fumador: [] Actualmente es un fumador diario [] Actualmente es un fumador ocasional [] Ex fumador [] Nunca fue fumador [] Se niega a contestar Le damos la bienvenida a nuestra práctica médica. Como parte de la gestión de su atención, su médico (incluido cualquier posible propietario de la práctica médica) puede referirlo a uno o más de los siguientes servicios: laboratorio, imagenología, TC, IRM, TEP, medicina nuclear, ecografías, radioterapia, termoterapia u otros servicios que ofrecemos como parte de nuestro grupo médico. Esto es para informarle que su médico podría tener un interés financiero en uno o más de estos servicios. Usted puede elegir cualquier proveedor con el propósito de obtener servicios ordenados o solicitado por nuestros médicos. Reconozco y entiendo lo que antecede. Nombre en imprenta: ____________________________________________________________________________________ Firma: ________________________________________________________________________________________________ Fecha: ________________________________________________________________________________________________ COPIA PARA EL ASISTENTE MÉDICO 8900 Wilshire Boulevard, Beverly Hills, CA 90211 Teléfono: (310) 432-8900 · (800) TO-HEALTH · Fax: (310) 432-8901 · www.BHCancerCenter.com Historia médica del paciente y divulgación (continuación) Nombre del paciente: __________________________________________________________________________________ General: [] fiebre []escalofríos []sudoración profusa []aumento de peso []pérdida de peso libras en exceso___ meses____ Piel: [] cambios de color [] picazón []hematomas []sangrado Ganglios linfáticos: []agrandado [] dolor DÓNDE: [] Cuello []Axilas []erupción [] cambios en las marcas de nacimiento/lunares [] Ingle Cabeza/cuello: [] dolores de cabeza [] mareos [] anormalidades visuales/visión doble [] pérdida de [] vibraciones/dolores en el oído [] hemorragias nasales []llagas en la boca audición [] problemas dentales [] dolor de garganta [] cambios en la voz Vías respiratorias: []dificultad para respirar []expectoración Cardiovascular: []palpitaciones []latidos del corazón irregulares Gastrointestinales: [] náuseas/vómitos []sangre en heces [] tos []sibilancias [] producción de esputo con sangre []dolor en el pecho [] dificultad para deglutir [] heces oscuras [] dolor abdominal [] diarrea []piel u ojos amarillos Urológico: []ardor al orinar [] dificultar para iniciar un flujo []incontinencia []sangre en la orina Musculoesquelético: []artritis []articulaciones dolorosas/inflamadas []debilidad o pérdida muscular []dolor de espalda []hinchazón en las piernas Endocrino: [] intolerancia fría/caliente [] cambio de apetito []aumento de la sed Neurológico: []debilidad focal []entumecimiento/hormigueo []dificultades para caminar []problemas de coordinación []convulsiones Hematología: []anemia []hemorragia reciente []coágulos de sangre []infecciones recurrentes Notas del médico COPIA PARA EL ASISTENTE MÉDICO 8900 Wilshire Boulevard, Beverly Hills, CA 90211 Teléfono: (310) 432-8900 · (800) TO-HEALTH · Fax: (310) 432-8901 · www.BHCancerCenter.com Cuestionario de directivas de salud Por favor, si puede conteste las preguntas siguientes. Si es necesario, el personal de enfermería o el asistente médico lo ayudará. Nombre: ___________________________________________________ 1. Fecha: ____/ ____/ ____ ¿Tiene: • • Una Carta Poder para Servicios Médicos? Fideicomiso ejecutado? [] Sí [] Sí [] No [] No ** En caso de que la respuesta sea "Sí" para cualquiera de las anteriores, es su responsabilidad proporcionarnos una copia para sus archivos dentro de cinco días. 2. Si la respuesta es "No", ¿estaría interesado en obtener más información? [] Sí [] No Firma: _________________________________________________ Fecha: _____________________________ Nombre en imprenta del testigo: ____________________________ Firma del testigo: _____________________ COPIA PARA EL COORDINADOR DEL PACIENTE Aviso de prácticas de privacidad 8900 Wilshire Boulevard, Beverly Hills, CA 90211 Teléfono: (310) 432-8900 · (800) TO-HEALTH · Fax: (310) 432-8901 · www.BHCancerCenter.com ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE UTILIZARÁ Y DIVULGARÁ LA INFORMACIÓN MÉDICA RELACIONADA CON USTED, Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN SEGÚN LAS EXIGENCIAS DE LAS REGULACIONES DE PRIVACIDAD CREADAS COMO RESULTADO DE LA LEY DE PORTABILIDAD Y RESPONSABILIDAD DE SEGUROS MÉDICOS. Entendemos que la información médica acerca de usted es personal. Estamos comprometidos a proteger la información médica acerca de usted. Cada vez que visita un hospital, médico u otro proveedor de atención médica, se efectúa un registro de su visita. Este aviso tiene efecto para todos los registros que mantenemos sobre su atención médica, ya sea creado por personal de la institución o por su médico personal. Tal cual lo exige la ley, nos aseguraremos de: mantener información médica sobre usted en privado; proporcionar o poner a disposición, según corresponda, este aviso sobre nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la información médica acerca de usted; y cumplir con los términos del aviso vigente en este momento. Obtener una copia de este aviso Usted tiene el derecho a una copia actual de este aviso. Usted puede obtener una copia de este aviso en cualquier momento en persona o mediante solicitud escrita. Cómo podemos utilizar y divulgar información médica sobre usted Compartiremos información médica sobre usted para fines de tratamiento, como el envío de información médica sobre usted a su médico o especialista como parte de una derivación con el fin de obtener un pago por el tratamiento y para apoyar las operaciones de atención médica. Podemos utilizar información médica sobre usted sin previa autorización por varias otras razones. Conforme a la ley vigente para llevar a cabo sus deberes, podríamos entregar información médica sobre usted a otras entidades para: las autoridades de salud pública que estén autorizadas por la ley para recoger la información (por ejemplo, nacimientos, muertes, vigilancia pública) denuncias por abuso, negligencia o violencia doméstica cuando representa una amenaza para su seguridad y la seguridad de otra persona o del público auditorías de supervisión de la salud o inspecciones estudios de investigación propósitos de resarcimiento a trabajadores emergencias solicitudes para la aplicación de la ley, o en respuesta a órdenes judiciales o administrativas válidas Sus derechos sobre la información médica sobre usted Usted tiene el derecho a ver u obtener una copia de la información médica que usamos para tomar las decisiones relacionadas con su atención. Le proporcionaremos un formulario que puede completar para hacer la solicitud. Sin embargo, si usted solicita copias, podríamos cobrar una tarifa para la emisión de las copias, envío postal y otros servicios relacionados. Si denegamos su solicitud para revisar u obtener una copia, usted puede enviar una solicitud por escrito para la revisión de esa decisión. Usted tiene derecho a solicitar que enmendemos su información médica si usted cree que es incorrecta o incompleta. Nosotros le proporcionaremos un formulario que puede completar para hacer la solicitud. Podríamos denegar su solicitud para enmendar un registro si la información no fue creada por nosotros, si no es parte de la información médica conservada por nosotros o si determinamos que el registro es exacto. Si denegamos su solicitud de modificación, usted puede enviar una solicitud para que se vuelva a revisar la decisión que rechaza la modificación del registro. Usted tiene derecho a enviar una solicitud por escrito dirigida a nosotros para obtener una lista de instancias en las que hemos divulgado información médica sobre usted distinta de tratamientos, pagos, procedimientos de atención médica o cuando usted específicamente autorizó la divulgación. Usted tiene derecho a solicitar que se le comunique información médica sobre usted de manera confidencial. Usted puede solicitar, por escrito, que no usemos ni divulguemos su información médica para procedimientos de tratamientos, pagos o atención médica o a las personas involucradas en su cuidado excepto cuando específicamente hubiera sido autorizado por usted, cuando sea exigido por la ley o en caso de emergencias. Nosotros consideraremos su solicitud, pero nuestros procesos podrían no tener la capacidad de efectuar las modificaciones, y no estamos legalmente obligados a aceptarlo. Le informaremos nuestra decisión sobre su solicitud. Todas las solicitudes escritas para revisión de negaciones deben presentarse a nuestro Director de privacidad Otros usos de la información médica En cualquier otra situación que no se incluya en este aviso, le solicitaremos su autorización por escrito antes de usar o revelar información médica sobre usted. Si solicitamos y obtenemos su autorización para usar o divulgar su información médica, posteriormente puede revocar la autorización al notificarnos sobre ello por escrito. Reclamos Si considera que sus derechos de privacidad podrían haber sido violados o está en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre el acceso a sus registros, puede comunicarse con nuestra Oficina de privacidad por escrito. Finalmente, usted puede enviar un reclamo por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos Oficina de Derechos Civiles de los EE.UU. Bajo ninguna circunstancia se lo penalizará ni se tomarán represalias en su contra por presentar un reclamo. Si tiene alguna pregunta acerca de este Aviso de prácticas de privacidad por favor contáctenos en Beverly Hills Cancer Center, 8900 Wilshire Blvd., Beverly Hills, CA 90211 o llame al 310-432-8900. COPIA PARA EL COORDINADOR DEL PACIENTE 8900 Wilshire Boulevard, Beverly Hills, CA 90211 Teléfono: (310) 432-8900 · (800) TO-HEALTH · Fax: (310) 432-8901 · www.BHCancerCenter.com Declaración del paciente según la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés) Entiendo que como parte de mi atención medica, Beverly Hills Cancer Center origina y mantiene registros de salud que describen mi historia médica, síntomas, resultados de exámenes y análisis, diagnósticos, tratamientos y planes para atención o tratamientos futuros. Entiendo que esta información sirve como: una base para la planificación de mi atención y tratamiento; un medio de comunicación entre los profesionales de la salud que contribuyen con mi atención; una fuente de información para aplicar mi diagnóstico e información de salud para efectos de facturación; un medio por el cual un tercero pagador puede verificar que en realidad se prestaron los servicios facturados; una herramienta para operaciones rutinarias de salud tales como la evaluación de la calidad y competencia de los profesionales de la salud. Declaro que he recibido, leído y entiendo del Aviso de prácticas de privacidad de Beverly Hills Cancer Center que proporciona una descripción más completa de los usos y divulgaciones de la información. Tengo el derecho a leer este aviso antes de firmar el consentimiento. Reconozco que la organización se reserva el derecho a cambiar su aviso y las prácticas en cualquier momento, y que puedo solicitar una copia de cualquier aviso modificado al contactarme con el Director de privacidad al (310) 4328900. Entiendo que tengo derecho a solicitar restricciones en cuanto a cómo puede usarse o divulgarse mi información médica para llevar a cabo el tratamiento, pago u procedimientos de atención médicos, y que esta organización no está obligada a aceptar las restricciones solicitadas. Este reconocimiento se efectúa libremente con el entendimiento de los registros, ya sean escritos, orales o electrónicos, son confidenciales y no pueden divulgarse sin mi previa autorización por escrito, excepto según lo autorizado por la ley. Una fotocopia o fax de este consentimiento tiene la misma validez que el original. Nombre del paciente Firma del paciente (o representante personal) Fecha Fecha COPIA PARA EL PACIENTE 8900 Wilshire Boulevard, Beverly Hills, CA 90211 Teléfono: (310) 432-8900 · (800) TO-HEALTH · Fax: (310) 432-8901 · www.BHCancerCenter.com Políticas financieras ¡Gracias por elegir nuestra práctica! Estamos comprometidos con el éxito de su tratamiento y atención médica. Por favor, entienda que el pago de su factura es parte de este tratamiento y de la atención. Para su conveniencia, nosotros hemos contestado diferentes preguntas sobre políticas financieras. Si necesita más información sobre cualquiera de estas políticas, por favor pida hablar con un especialista de facturación o llame a nuestra oficina de facturación al 310-432-8959. Aceptamos pagos en efectivo, cheques, VISA, Discover, American Express y MasterCard. Tenemos un lugar seguro en nuestro sistema de facturación para almacenar información de las tarjetas de crédito al cual sólo tiene acceso el Departamento de facturación. Una vez que su compañía de seguros pague lo correspondiente, cobraremos su copagos, coseguro o deducible de la tarjeta de crédito. Esto reducirá las declaraciones que se le enviarán y que no requieren que efectúe su copago en el momento del servicio. Por favor, lea toda la política. Su responsabilidad financiera depende de varios factores como se explica a continuación. USTED ES FINANCIERAMENTE RESPONSABLE DE: NUESTRO PERSONAL PUEDE AYUDAR CON LO SIGUIENTE: Si los servicios que recibe están cubiertos por el plan: TODOS los copagos, coseguros y deducibles correspondientes se solicitaron en el momento del servicio. Si los servicios que recibe no son cubiertos por el plan: se solicita el pago total en el momento de la visita. Llame con anterioridad a su compañía de seguros para determinar copagos, coaseguros y deducibles. Presente un reclamo del seguro a su nombre. POS (PLAN DE PUNTO DE SERVICIO) El pago del copago, coseguro y deducible se vence en el momento del servicio. (FUERA DE LA RED) Si los servicios que recibe no están cubiertos por la cobertura fuera de la red: se solicita el pago total en el momento de la visita. Llame con anterioridad a su compañía de seguros para determinar copagos, coaseguros y deducibles. Presente un reclamo del seguro a su nombre. PLAN DE LA ORGANIZACIÓN DE PRESTADORES PREFERIDOS (PPO, por sus siglas en inglés) POS (PLAN DE PUNTO DE SERVICIO) (PROVEEDOR CONTRATADO o DENTRO DE LA RED) MEDICARE Si usted tiene Medicare sin seguro secundario, le pediremos que su deducible se pague en el momento de la visita. En el momento de la visita, se solicita el pago de su coseguro del 20 %. Presente el reclamo a su nombre y cualquier reclamo para su seguro secundario. MEDI-CAL Somos un proveedor de Medi-Cal Presente el reclamo a Medi-Cal y obtenga la autorización antes de que se proporcionen los servicios. SIN SEGURO Pago total en el momento del servicio o los trámites a realizarse antes, durante o después del tratamiento o la visita Podría solicitarse que los trámites financieros se firmen antes de que se proporcionen los servicios. El paciente es responsable de todos los costos. Información sobre nuestra lista de tarifas. Solicite que un miembro de nuestro equipo de facturación hable con usted cuando lo necesite. PLAN HMO La autorización y los copagos son necesarios antes de proporcionar cualquier servicio. Nuevos pacientes: las autorizaciones deben obtenerse por su médico de atención primaria antes de su visita. Pacientes existentes: nuestro personal garantizará la autorización antes de proveer los servicios. PLAN HMO (NO SOMOS UN PROVEEDOR CONTRATADO) Pago completo para visitas en el consultorio, laboratorios, quimioterapia, inyecciones y todos los demás servicios. Información sobre nuestra lista de tarifas. COPIA PARA EL COORDINADOR DE PACIENTES Y COPIA PARA EL PACIENTE (Página 11 de 3) Gastos administrativos varios a cargo de los pacientes: 8900 Wilshire Boulevard, Beverly Hills, CA 90211 Teléfono: (310) 432-8900 · (800) TO-HEALTH · Fax: (310) 432-8901 · www.BHCancerCenter.com El estándar de consulta de atención financiera se debate antes del tratamiento con un miembro del equipo de facturación o en el momento del proceso de aprobación por el médico, enfermero y/o el equipo de facturación. PARTICIPACIÓN EN ENSAYOS CLÍNICOS Estándar de atención: Servicios prestados si usted estaba en un régimen estándar: Servicios podrían incluir, entre otros, análisis de laboratorio, atención de la línea central, visitas al médico, radioterapia y pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios que serán cobrados a su compañía de seguros según lo permitido por la ley estatal de California. CASOS DE ACCIDENTES/GRAVÁMENES Antes de una prueba de diagnóstico o de cualquier servicio, El acuerdo deberá ser firmado por el paciente y el procurador antes se exige toda la información fiscal o un gravamen firmado. de los servicios a proveerse. El acuerdo será firmado, y en caso de que su causa legal no tenga éxito, usted, como paciente, es responsable por el costo de los servicios prestados. INDEMNIZACIÓN A TRABAJADORES Toda la información relacionada con un caso de indemnización laboral, incluido el número del reclamo sin costo, la fecha de la lesión, el nombre y dirección de la compañía de seguros, el nombre y el número de teléfono del ajustador y del empleador. Si no se ha establecido el caso de indemnización laboral, el caso puede tratarse como un caso de gravamen. Presente un reclamo del seguro a su nombre. Política de cancelación por falta de la presentación debida Consulta de un paciente nuevo: apreciaríamos la cortesía de una llamada si no puede asistir a la consulta, ya que normalmente hay una lista de espera de pacientes para visitar a los médicos de Beverly Hills Cancer Center y recibir sus servicios. Por favor, notifique su ausencia a nuestra oficina al menos cuarenta y ocho (48) horas antes de la consulta o se le cobrará $50,00 con la tarjeta de crédito que ha presentado con anterioridad que se incluye en la documentación sobre el paciente nuevo o, de lo contrario, recibirá una factura por este cargo. Consultas de control: apreciaríamos la cortesía de una llamada si no puede asistir a la consulta. Por favor, notifique su ausencia a nuestra oficina al menos veinticuatro (24) horas antes de la consulta. Nos reservamos el derecho de cobrar una consulta perdida de $30.00, que se cobrará automáticamente mediante su tarjeta de crédito o se le enviará una factura. Consultas por estudios por imágenes o radiologías: se aplican costos adicionales para estas consultas. Por favor, notifique a nuestra oficina al menos (24) horas antes (horas hábiles) antes de la hora de la cita o se le cobrará una tarifa por cancelación. Estas tarifas oscilan entre $50,00 - $350,00 según el servicio. Se cobrarán automáticamente mediante su tarjeta de crédito registrada o se le enviará una factura. Llamadas telefónicas del médico: Nuestros médicos no pueden evaluar las necesidades médicas del paciente por teléfono ni pueden tener acceso a la historia médica completa del paciente según desde dónde esté llamando. Si usted necesita hablar con su médico, como por ejemplo para hablar sobre los resultados de las pruebas de diagnóstico, programaremos una consulta. Para cuestiones urgentes, necesitará ser revisado por otro médico de Beverly Hills Cancer Center o la sala de emergencia más cercana según resulte médicamente apropiado. COPIA PARA EL COORDINADOR DE PACIENTES Y COPIA PARA EL PACIENTE (Página 12 de 3) 8900 Wilshire Boulevard, Beverly Hills, CA 90211 Teléfono: (310) 432-8900 · (800) TO-HEALTH · Fax: (310) 432-8901 · www.BHCancerCenter.com Cargo por cheque devuelto Se le cobrarán $25,00 cada vez que un cheque no pueda ser debitado por nuestra institución financiera. Cuota especial por formulario/informe Se le cobrarán $15,00 por cada documento que deba preparar el médico. Esto incluirá, por ejemplo, formularios estatales de incapacidad, formularios DMV, cartas de aerolíneas, cartas de los deberes de los jurados, etc. La factura será emitida a su nombre o se cobrará mediante su tarjeta de crédito. El pago será requerido antes de la documentación que se le devolverá. CD para estudios de diagnóstico por imágenes El primer CD es gratis. Se cobrarán $20,00 las copias adicionales por CD que se entregarán en el momento de su solicitud. Tarifas por cuentas morosas: Como usted sabe, ha habido muchos cambios en la cobertura de los seguros por servicios médicos durante los últimos años. Algunos de estos cambios han dado lugar al pago de reintegros significativamente reducidos a los médicos por los servicios prestados. En nuestra práctica, las compañías de seguros han retrasado continuamente el pago de tratamientos, incluido el reembolso para los agentes de quimioterapia que Beverly Hills Cancer Center ha adquirido para el cuidado del paciente. Este retraso y falta de pago, en algunos casos, ha puesto en peligro la capacidad de Beverly Hills Cancer Center para atender a otros pacientes; por lo tanto, hemos implementado los siguientes cargos para cuentas morosas o impagas: Se añadirá un cargo por servicio de cuenta morosa de $20.00 por mes a una declaración mensual a partir de los 75 días posteriores a la emisión del recibo de pago del seguro del paciente o la denegación del seguro. La autorización de la tarjeta de crédito ser guardará en el archivo y se cobrarán todos los copagos, coseguros y deducibles por cada explicación de beneficios del paciente. Una vez recibida la explicación de beneficios en nuestra oficina, se cobrará mediante su tarjeta de crédito sólo el copago, coseguro o deducible indicado. Agencia de cobranzas: si no se recibe el pago completo de manera oportuna, nos reservamos el derecho a referir su cuenta a una agencia de cobranzas. Yo, el abajo firmante, he leído, entendido y estoy de acuerdo con la política financiera anteriormente mencionada. Acuerdo pagar puntualmente según la política financiera para todos los productos recibidos y servicios prestados al paciente identificado más abajo. Entiendo que todos los cargos que no son cubiertos por mi compañía de seguro u otro pagador y los copagos y deducibles correspondientes son de mi responsabilidad, y los pagaré puntualmente. Si los pagos o cargos que vencen en el momento del servicio o antes no se efectúan en ese momento, entonces vencen inmediatamente después. El abajo firmante acepta ser personalmente responsable del pago completo a Beverly Hills Cancer Center por todos los productos, servicios, honorarios y costos de cobranza de abogados incurridos por Beverly Hills Cancer Center que se relacionen con el cobro. Autorizo a que mis beneficios del seguro se abonen directamente a Beverly Hills Cancer Center/Optima Diagnostic Imaging. Autorizo a Beverly Hills Cancer Center/Optima Diagnostic Imaging a divulgar la información médica pertinente a mi compañía de seguros cuando se solicite o a efectuar el pago de un reclamo. Aclaración del paciente: _____________________________________________________________________________________________________________ Firma del paciente (o del representante o la persona responsable): __________________________________________________________________________ Aclaración de la persona que firma:_____________________________________ ________________________________________________________ Fecha: NOTA: Por favor, devuelva el formulario de autorización de uso de tarjeta de crédito adjunto junto a esta carta firmada si decide autorizarnos a cobrarle automáticamente mediante su tarjeta de crédito como se describió anteriormente, entonces no se le cobrarán copagos el día de servicio ni recibirá estados de cuenta para esos montos. COPIA PARA EL COORDINADOR DE PACIENTES Y COPIA PARA EL PACIENTE (Página 3 de 3) 8900 Wilshire Boulevard, Beverly Hills, CA 90211 Teléfono: (310) 432-8900 · (800) TO-HEALTH · Fax: (310) 432-8901 · www.BHCancerCenter.com