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Disfunción cognitiva en el trastorno depresivo
mayor – Un nuevo objetivo de tratamiento
Esta actividad educativa está patrocinada por una beca educativa independiente de Lundbeck, Inc.
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Disfunción cognitiva en el trastorno depresivo mayor – Un nuevo objetivo de tratamiento
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Esta actividad formativa va dirigida a una audiencia internacional de profesionales sanitarios de fuera de los EE. UU.,
concretamente médicos de atención primaria, psiquiatras y neurólogos, involucrados en el tratamiento de pacientes con trastorno
depresivo mayor (TDM).
El objetivo de esta actividad es ampliar los conocimientos sobre nuevos hallazgos relacionados con los efectos de la disfunción
cognitiva en la actividad laboral en pacientes con TDM, así como sobre nuevos datos acerca de opciones de tratamiento y
hallazgos neurocognitivos.
Tras completar esta actividad, los participantes serán capaces de:
• Comentar el efecto de la depresión en la actividad laboral, incluido el deterioro cognitivo relacionado con la depresión
• Reconocer los avances en la comprensión de la depresión derivados de estudios con neuroimágenes
• Identificar los últimos hallazgos clínicos sobre antidepresivos procedentes de estudios que evalúan los síntomas cognitivos en la depresión
Facultativos y declaraciones de conflicto de intereses
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cualquier relación económica relevante que se haya producido durante los últimos 12 meses y que pudiera crear un conflicto de
intereses.
Moderador:
Dr. Siegfried Kasper, Profesor y Director del Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia, Universidad Médica de Viena, Viena,
Austria.
Declaración: El Dr. Siegfried Kasper ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Trabajó como asesor o consultor para: Angelini; Bristol-Myers Squibb Company; GlaxoSmithKline; Janssen Pharmaceuticals
Products, L.P.; Eli Lilly and Company; Lundbeck, Inc.; Merck Sharp &Dohme Corp.; Organon International Inc.; Pfizer Inc; Pierre
Fabre; Schwabe Pharmaceuticals; Sepracor Inc.; SERVIER; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.
Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Angelini; AstraZeneca Pharmaceuticals LP;
Bristol-Myers Squibb Company; GlaxoSmithKline; Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; Lundbeck, Inc.; Merck Sharp &Dohme
Corp.; Organon International Inc.; Pierre Fabre; Schwabe Pharmaceuticals; SERVIER; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.
Recibió becas para la investigación clínica de: Lundbeck, Inc.
El Dr. Kasper pretende comentar usos fuera de indicación de medicamentos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o
métodos diagnósticos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Y
El Dr. Kasper pretende comentar fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos en
investigación no aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
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Participantes:
Dr. Bernhard T. Baune, PhD, MPH, Profesor y Director de Psiquiatría; Jefe, Disciplina de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Royal
Adelaide Hospital, Universidad de Adelaida, Adelaida, South Australia, Australia
Declaración: El Dr. Bernhard T. Baune, PhD, MPH, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Trabajó como asesor o consultor para: Lundbeck, Inc.
Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers
Squibb Company; Lundbeck, Inc.; Pfizer Inc; SERVIER; Wyeth Pharmaceuticals Inc.
Recibió becas para la investigación clínica de: Consejo Nacional de Investigación Médica y Salud, Australia
El Dr. Baune pretende comentar usos fuera de indicación de fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos
diagnósticos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Y
El Dr. Baune pretende comentar fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos en
investigación no aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Catherine Harmer, DPhil, Directora del Laboratorio de Investigación Emocional y Psicofarmacología, Departamento de
Psiquiatría, Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido
Declaración: Catherine Harmer, DPhil, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Trabajó como asesora o consultora para: Lundbeck, Inc.; P1vital
Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Lundbeck, Inc.
Recibió becas para la investigación clínica de: Johnson&Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; Lundbeck, Inc.;
UCB S.A.
Posee acciones, opciones de compra de acciones u obligaciones de: Oxford Psychologists Ltd.
La Dra. Harmer no pretende comentar usos fuera de indicación de fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o
métodos diagnósticos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Y
La Dra. Harmer no pretende comentar fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos en
investigación no aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Dr. Josep Maria Haro, PhD, Director de Enseñanza, Investigación e Innovación, Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Barcelona, España;
Profesor adjunto, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
Declaración: El Dr. Josep Maria Haro, PhD, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Trabajó como asesor o consultor para: Eli Lilly and Company; Lundbeck, Inc.; Roche
Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Eli Lilly and Company; Otsuka Pharmaceutical
Co., Ltd.; Roche
Recibió becas para la investigación clínica de: Comisión Europea, Gobierno de España
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Disfunción cognitiva en el trastorno depresivo mayor – Un nuevo objetivo de tratamiento
El Dr. Haro no pretende comentar usos fuera de indicación de fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos
diagnósticos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
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El Dr. Haro no pretende comentar fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos en
investigación no aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Editora
Leanne Fairley, BJ Hon
Directora científica, WebMD Global, LLC
Declaración: Leanne Fairley, BJ Hon, ha declarado que no tiene ninguna relación económica relevante.
Revisor de contenido
Dr. Nafeez Zawahir
Director clínico de CME
Declaración: El Dr. Nafeez Zawahir ha declarado que no tiene ninguna relación económica relevante.
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Dr. Siegfried Kasper: Hola. Soy Siegfried Kasper, Profesor de Psiquiatría y Director del Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia
de la Universidad Médica de Viena en Austria. Me gustaría darles la bienvenida a este programa llamado “Disfunción cognitiva en
el trastorno depresivo mayor – Un nuevo objetivo de tratamiento”.
Me complace estar aquí con Josep Maria Haro, Profesor de Psiquiatría y Director de Enseñanza e Investigación en el Parc Sanitari
Sant Joan de Déu en Barcelona, España. También nos acompañan la Profesora Catherine Harmer, Directora del Laboratorio de
Investigación Emocional y Psicofarmacología, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Oxford en el Reino Unido; y Bernhard
Baune, Profesor y Director de Psiquiatría y Jefe del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Adelaida, Australia.
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Disfunción cognitiva en el trastorno depresivo mayor – Un nuevo objetivo de tratamiento
En este programa, analizaremos los hallazgos clínicos y neurocognitivos recientes sobre la depresión y sus componentes
cognitivos, así como las consecuencias de la depresión en el desempeño laboral. Comencemos por abordar las consecuencias
funcionales de los pacientes con depresión. Me gustaría preguntarle al Profesor Haro sobre los hallazgos de su estudio en esta
área.
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Dr. Josep Maria Haro, PhD: Gracias, profesor Kasper. Hablaré sobre el estudio PERFORM (Prospective Epidemiological Research
on Functioning Outcomes Related to Major Depressive Disorder). Se trata de un estudio que estamos realizando actualmente
en 5 países europeos: Francia, Alemania, España, Suecia y el Reino Unido. Es un estudio observacional, prospectivo, de 2 años de
duración que ha incluido aproximadamente 1500 pacientes con episodios depresivos mayores (EDM). Al comienzo del estudio,
todos los pacientes se encontraban bajo tratamiento antidepresivo prescrito por un médico de cabecera o por un psiquiatra a
nivel ambulatorio. En este estudio, el objetivo era evaluar los efectos de la depresión, no solo en el estado clínico de los pacientes,
sino también en su desempeño, su función cognitiva y su calidad de vida.
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Disfunción cognitiva en el trastorno depresivo mayor – Un nuevo objetivo de tratamiento
Para lograrlo, utilizamos instrumentos estandarizados para evaluar la gravedad de la depresión, la productividad laboral y
la cognición. Para evaluar la cognición, utilizamos el Cuestionario de deficiencias percibidas de 5 puntos (PDQ-5), y para la
productividad laboral utilizamos el Cuestionario de deterioro de la productividad laboral y de la actividad (WPAI). Cabe destacar
que el WPAI evalúa 2 tipos de impacto de la depresión en la productividad laboral: ausentismo y presentismo. Como ya saben, el
ausentismo es cuando el paciente pierde días de trabajo a causa de su afección. El presentismo, que también es muy importante,
es cuando el paciente asiste al trabajo, pero su desempeño es inferior al habitual. Nos hemos planteado como objetivo medir
el impacto de la gravedad de la depresión, así como de la cognición en el ausentismo y el presentismo. Como podemos ver en
la diapositiva, a medida que aumenta el deterioro cognitivo, el desempeño laboral empeora. Este dato es válido tanto para el
presentismo como para el ausentismo. Dado que ambas consecuencias están relacionadas con la gravedad de la depresión,
ajustamos los resultados según la gravedad de la depresión y continúan siendo significativos.
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También evaluamos la productividad laboral general y el desempeño en el hogar, y observamos un efecto claro de la cognición
en ambas áreas. A medida que el desempeño cognitivo empeoraba, el nivel de deterioro aumentaba, o el nivel de desempeño
disminuía, en estas 2 dimensiones.
Es importante destacar que hemos observado que estas consecuencias también son relevantes para la calidad de vida del
paciente. Al tratar a un paciente, queremos que se recupere, no solo de los síntomas clínicos, sino también que regrese a su nivel
de desempeño previo a la depresión, y que logre recuperar la calidad de vida de la que antes gozaba.
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Disfunción cognitiva en el trastorno depresivo mayor – Un nuevo objetivo de tratamiento
En nuestro estudio, evaluamos la calidad de vida mediante la Encuesta breve de salud de 12 puntos (SF-12), que es un
instrumento estándar ampliamente utilizado tanto para trastornos mentales como físicos. Detectamos que a medida que el
puntaje en la SF-12 disminuye, el deterioro cognitivo aumenta.
Dr. Kasper: Gracias, profesor Haro, por brindarnos detalles de su estudio. Cuando pienso en mi propia actividad en el hospital,
me doy cuenta que estas áreas, que ustedes estudiaron desde el punto de vista cuantitativo, afectan la vida de los pacientes,
especialmente su capacidad de desenvolverse en el entorno laboral, y esto tiene consecuencias específicas para la sociedad.
Muchas gracias. Ahora me gustaría invitar a la profesora Harmer, del Reino Unido, a que nos informe acerca de sus hallazgos
mediante estudios con imágenes en personas con depresión.
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Catherine Harmer, DPhil: Gracias. Sabemos que la depresión afecta aspectos de las denominadas “cognición caliente” y
“cognición fría”. Estos términos se refieren esencialmente a la cognición con un componente emocional y sin él. La cognición
caliente abarca la influencia de la emoción en cómo prestamos atención a la información, cómo planificamos, cómo tomamos
decisiones o cómo recordamos cosas. Podemos observar, por ejemplo, cómo la memoria se ve afectada por las cosas que
recordamos según sean positivas o negativas.
En cambio, la cognición fría es la creación de bloques de cognición, nuestra capacidad de planificar, tomar decisiones, recordar
cosas, aprender, todo sin un componente emocional explícito. La depresión genera dificultades en ambas áreas clave de la
cognición.
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Disfunción cognitiva en el trastorno depresivo mayor – Un nuevo objetivo de tratamiento
Por lo que respecta a la cognición caliente en la depresión, sabemos que la depresión se caracteriza por las denominadas
inclinaciones negativas en el procesamiento emocional. Esto significa que el procesamiento de la información se inclina, o se ve
atraído, hacia la información emocional negativa en lugar de la positiva. Si al paciente deprimido se le presentaran diferentes
patrones sociales o emocionales, es mucho más probable que se concentre en una expresión facial triste o temerosa, que vea un
rostro como negativo y que recuerde esta información negativa más adelante. Se cree que estas inclinaciones negativas refuerzan
posteriormente las experiencias, las creencias y las percepciones negativas que se observan en la depresión y, por lo tanto,
cumplen un rol clave en la etiología de la enfermedad.
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La red neuronal involucrada en el procesamiento de emociones parece subyacer a estas inclinaciones negativas en la depresión.
Se cree que la inclinación negativa ocurre cuando áreas clave del cerebro, que son importantes para la detección y la respuesta a
la información negativa, están hiperactivas. Áreas como el cuerpo amigdalino, que es importante para la detección de patrones
emocionalmente prominentes, se vuelven hipersensibles, incluso a niveles muy bajos, de información negativa.
La segunda parte de esta ecuación es que las áreas de rango superior, como la corteza prefrontal dorsolateral, que normalmente
regularía o inhibiría este tipo de hiperrespuesta, tampoco parecen funcionar con tanta eficacia en la depresión. La consecuencia
es un desequilibrio en esta red neuronal, por medio del cual se produce un exceso de detección en la actividad que responde a la
información negativa y un insuficiente control prefrontal.
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Hay datos que indican que estas inclinaciones negativas se pueden solucionar con un tratamiento eficaz con medicamentos
antidepresivos. Si tratamos a los pacientes con un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS) estándar,
observamos que estas inclinaciones negativas disminuyen, y lo hacen de forma temprana durante el tratamiento, incluso antes de
que el paciente note algún cambio en su estado de ánimo o en sus síntomas.
En el estudio que se muestra en la diapositiva, examinamos los efectos de un tratamiento breve de 7 días con escitalopram
en pacientes con depresión, mediante la observación de la respuesta del cerebro frente a expresiones faciales de emociones
positivas y negativas. El gráfico muestra la respuesta a expresiones faciales de temor y felicidad en el cuerpo amigdalino, parte
de este circuito crítico, que es importante para la respuesta a la información negativa. Sabemos que esta área tiende a generar
una respuesta excesiva a la información negativa en la depresión. El gráfico muestra que el tratamiento con el ISRS escitalopram
disminuyó la respuesta del cuerpo amigdalino en comparación con los pacientes que recibían placebo. Esto era evidente incluso
antes de que se produjeran cambios en la respuesta clínica en los 2 grupos, lo que sugiere que hay efectos clave en la red neuronal
que apoyan el procesamiento emocional en una fase muy temprana del tratamiento. Estos cambios tempranos se han relacionado
con el mecanismo de los tratamientos con medicamentos antidepresivos, y son predictivos de cambios clínicos posteriores.
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En cuanto al deterioro cognitivo frío en la depresión, sabemos que la depresión genera dificultades cognitivas en aspectos muy
diversos. La depresión afecta la atención, la memoria, la función ejecutiva, la planificación y la toma de decisiones. En estos
deterioros cognitivos fríos que ocurren con la depresión participa una red neuronal compleja, con algunas superposiciones con la
red neuronal involucrada en la cognición emocional o caliente.
Las deficiencias cognitivas frías probablemente estén relacionadas con disfunciones en el hipocampo, en partes de la corteza
prefrontal y en el cuerpo estriado. Sabemos que el hipocampo es muy importante para la memoria episódica, al ubicar los
recuerdos en tiempo y espacio. En las personas con depresión, hay pruebas de que el volumen de esta área y su funcionamiento
están deteriorados y también de la disminución de la influencia de áreas como la corteza prefrontal dorsolateral, que son
muy importantes para la inhibición, la planificación y la función ejecutiva. Nuevamente, las deficiencias cognitivas frías que
observamos en la depresión probablemente impliquen un sistema neuronal distribuido.
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No obstante, a diferencia de los efectos en la cognición caliente, hay pocas pruebas directas de que el tratamiento convencional
con ISRS pueda revertir estos deterioros cognitivos fríos, al menos de forma directa y temprana durante el tratamiento. En la
bibliografía al respecto, se mencionan efectos inconsistentes y muy dispares de los ISRS en la función cognitiva.
Si consideramos un tratamiento más prolongado, podremos observar que la función cognitiva tiende a mejorar durante
el transcurso del tratamiento con medicamentos antidepresivos convencionales, pero las deficiencias siguen presentes en
comparación con individuos de control sanos: no se solucionan por completo. El modelo estadístico sugiere que las mejorías
observadas con los antidepresivos convencionales están ampliamente mediadas de forma indirecta, es decir, la pequeña
recuperación de la función cognitiva que se da es debida en parte al hecho de que el paciente se siente mejor y porque los otros
síntomas de la depresión han mejorado.
Dr. Kasper: Gracias, profesora Harmer, por introducirnos en su fascinante línea de investigación que estudia la cognición fría
y caliente, y la vincula con el tratamiento antidepresivo. ¿Conoce otros estudios de antidepresivos mediante imágenes que
muestren un efecto en la cognición fría?
Dra. Harmer: Realizamos un estudio muy recientemente en el que observamos los efectos de la vortioxetina en la base neuronal
de las deficiencias cognitivas frías en la memoria de trabajo. El estudio muestra que la vortioxetina puede modular directamente
los mecanismos neuronales que participan en la función ejecutiva en la depresión. Los datos con los que contamos hasta ahora
indican que, aparentemente, se trata de un perfil único mediante el cual podemos apuntar directamente a estos deterioros
cognitivos fríos a nivel neuronal con este antidepresivo nuevo.[1]
Dr. Kasper: Gracias. Hasta aquí hemos hablado de diferentes áreas, como las dificultades cognitivas, y cómo afectan a los
pacientes a nivel personal y también laboral. Ahora es importante abordar los diferentes ámbitos y funciones en la depresión
mayor. Me gustaría pedirle al profesor Baune, de Australia, que comente estos aspectos con nosotros.
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Dr. Bernhard T. Baune, PhD, MPH: Gracias, profesor Kasper. Como sugirió, los ámbitos de la depresión son muy importantes,
y ya hemos visto la importancia de la cognición y del funcionamiento en general en la depresión. Me gustaría profundizar más
en esta área y explicar cómo podemos medirla. Estas áreas son extremadamente importantes para abordar la elevada carga de
enfermedad a que nos enfrentamos con el TDM.
Desde el punto de vista de nuestro campo de estudio, es muy importante el hecho de que la heterogeneidad observada en la
depresión nos impulsa a explorar un poco más y a seguir profundizando para comprender mejor esta patología. Atender a los
ámbitos del desempeño y de la cognición, por ejemplo, es una buena manera de hacerlo.
Por lo tanto, abordar el funcionamiento y los ámbitos del TDM será una forma de seguir avanzando. Las funciones y los ámbitos
a los que hacemos referencia incluyen la disfunción sexual y el estado de ánimo, que anteriormente hemos visto que pueden
tratarse con antidepresivos. Un ejemplo de un ámbito que incluye la cognición es la función ejecutiva, un ámbito altamente
relevante para el funcionamiento, como hemos visto en relación con el estudio PERFORM. Estas áreas de la cognición se pueden
valorar directamente y con rapidez utilizando pruebas muy breves.
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Me gustaría referirme a una prueba en particular, el Test de sustitución de dígitos por símbolos (DSST). Se trata de una test que
los médicos, incluidos los médicos de cabecera, pueden administrar en 90 a 120 segundos, dependiendo del test. Los pacientes
deben reemplazar los espacios en blanco por símbolos vinculados con ciertos números. Esta prueba es importante ya que está
relacionada con la actividad y el funcionamiento diarios a un nivel general.
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Algunos resultados de un estudio que estamos realizando actualmente en Adelaida sugieren que existe una relación estrecha
entre la función ejecutiva y los ámbitos del funcionamiento diario, según lo medido mediante la Prueba breve de evaluación
funcional (FAST). Incluye ámbitos como la autonomía del paciente, la ocupación, la cognición, las finanzas, las relaciones
interpersonales y las actividades de ocio. La diapositiva muestra que cuanto peor sea el resultado en la medición cognitiva de la
función ejecutiva, más probable será que los pacientes muestren deficiencias funcionales en esas diferentes áreas. Esto se aplica
a todos los ámbitos de FAST. Parece muy relevante abordar la función cognitiva y, quizás específicamente la función ejecutiva, en
los pacientes a fin de poder mejorar su funcionamiento general.
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Uno de los estudios más recientes, CONNECT, se llevó a cabo en pacientes adultos con TDM que padecían un EDM, habían
presentado episodios de depresión previos y habían recibido tratamiento para esos episodios. Estos pacientes habían informado
acerca de su disfunción cognitiva al inicio del estudio y, con frecuencia, seguían desempeñando su actividad laboral durante el
ensayo clínico.
El estudio comparó vortioxetina 10-20 mg con placebo y contaba con una referencia activa, duloxetina 60 mg, que también se
comparó con placebo. El criterio de valoración principal del estudio fue medir el cambio en los resultados en el DSST, lo que
formaría parte del ámbito de la función ejecutiva de la cognición. Mostró que la vortioxetina mejoró notablemente los resultados
del DSST en comparación con el placebo. También se observó una mejoría con duloxetina, pero la diferencia respecto al placebo
no fue significativa desde el punto de vista estadístico.
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Como hemos visto, evaluar su funcionamiento es altamente relevante en los pacientes con TDM. El estudio CONNECT incluía una
medición específica de la productividad funcional, la Evaluación de capacidades basada en el desempeño de la Universidad de
San Diego (UPSA). Este criterio de valoración adicional del estudio también mostró una mejoría con vortioxetina en comparación
con placebo, y ciertas mejorías con duloxetina sin relevancia estadística.
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El estudio CONNECT también midió la productividad en el lugar de trabajo para cada fármaco en comparación con el placebo,
mediante la escala de productividad laboral denominada Cuestionario de limitación laboral (WLQ). Aquí, con ambos fármacos,
vortioxetina y duloxetina, se hallaron diferencias cuantitativas respecto al placebo sin relevancia estadística.
Dr. Kasper: Muchas gracias por comentar este estudio tan importante. Me gustaría pedirle al profesor Haro que comente la
relevancia de los hallazgos en relación con la productividad en el lugar de trabajo.
Dr. Haro: Creo que es muy importante el hecho de que este estudio incluya la productividad en el lugar de trabajo en la
evaluación de las consecuencias para el paciente, ya que, como mencioné anteriormente, cuando logramos una mejoría para el
paciente en el entorno clínico, es muy importante que esa mejoría se refleje en un mejor desempeño en el trabajo y el hogar.
Como ya se mencionó, sabemos que el impacto de la depresión es muy alto en lo que respecta al desempeño del paciente. De
hecho, si observamos los costos sociales de la depresión, veremos que son mucho más altos por su impacto en la productividad
que por el propio tratamiento del trastorno.[2] Cuando analizamos y estudiamos nuevos tratamientos, también debemos
comprender cómo esos tratamientos afectan la productividad laboral y el desempeño en el hogar.
Dr. Kasper: Gracias. Profesor Baune, ¿podría comentarnos otros hallazgos del estudio, como los relacionados con el Cuestionario
de deficiencias percibidas (PDQ) o la Escala de clasificación de la depresión de Montgomery-Åsberg (MADRS)?
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Dr. Baune: Un aspecto importante de este estudio fue la observación adicional de otras mediciones. Cabe destacar que el PDQ
se utilizó para evaluar la percepción informada por el propio paciente de su capacidad de atención y concentración, y de sus
capacidades de planificación y organización. Tanto la vortioxetina como la duloxetina mejoraron la percepción del paciente en
esta importante medición.
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Tampoco debemos olvidar otra consecuencia importante, que es el tratamiento del estado de ánimo en general. Se mide
mediante la escala MADRS. Ambos fármacos modificaron y mejoraron significativamente esta medición, el puntaje para la
depresión en general, que se midió durante 8 semanas.
Si bien el estudio CONNECT ha logrado algunos avances importantes, como ya se debatió, en las mediciones de la productividad
laboral y del funcionamiento general, hay que tener en cuenta algunas limitaciones del estudio. Por ejemplo, una comparación
directa entre los fármacos representaría un avance importante, en lugar de utilizar solo un fármaco activo como referencia. Otra
medición importante sería vincular los hallazgos cognitivos con los hallazgos del desempeño en general. Por ejemplo, asociar las
variaciones en el DSST con el cambio funcional en la evaluación UPSA o en el cuestionario WPAI. Estos aspectos podrían abordarse
en futuros estudios o análisis.
Dr. Kasper: Permítanme preguntar a los ponentes en qué difiere este estudio de estudios anteriores que se han publicado en la
literatura médica.
Dr. Haro: Creo que es importante que los estudios sobre la depresión analicen todos los efectos que el trastorno podría tener en
el desempeño personal, como la cognición. Es un área que se consideró hace algunos años, pero sobre todo desde la perspectiva
de la disfunción cognitiva. En la actualidad entendemos que la depresión no solo tiene un efecto en la disfunción cognitiva sino
también en el desempeño cognitivo.
Dr. Kasper: Profesora Harmer, ¿qué podría aportar sobre esto?
Dra. Harmer: Coincido con las observaciones del profesor Haro. Creo que es muy importante comprender más ampliamente
cómo los tratamientos afectan la experiencia completa de los pacientes con depresión. Esos deterioros cognitivos no siempre
se miden ni se tienen en cuenta, pero todas las pruebas disponibles sugieren que son muy importantes para recuperar el
funcionamiento, que es el objetivo principal de cualquier tratamiento.
Dr. Kasper: Dr. Baune, usted es médico clínico. ¿Qué piensa sobre la selección de pacientes? ¿Podría esto afectar el resultado?
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Dr. Baune: Creo que afectaría notablemente el resultado. En el estudio CONNECT participaron pacientes con deterioro cognitivo
autoinformado y medido con el DSST al inicio. Si considero mi propia práctica clínica y pienso en los pacientes que trabajan y
presentan deterioro cognitivo, es un área importante a abordar.
Dr. Kasper: Me gustaría pedirle al profesor Baune que nos esboce algunas ideas sobre otros antidepresivos y agentes
farmacológicos para abordar la cognición en el TDM.
Dr. Baune: Es un tema importante. Hoy contamos con una variedad de fármacos en este campo que aseguran tener efectos
en la cognición. Estos fármacos incluyen potenciadores cognitivos, como tratamiento útil de la demencia, metilfenidato en el
tratamiento del trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDA-H) y otros fármacos, como el modafinilo, que se ha estudiado
en individuos con enfermedad de Parkinson o con esquizofrenia comparados con controles sanos. No obstante, ninguno de
estos fármacos es realmente adecuado para el tratamiento del TDM. Ningún ensayo clínico ha sido convincente al utilizarlos
en monoterapias o como tratamiento complementario a un antidepresivo. Hay indicios acerca de que el metilfenidato podría
funcionar junto con un antidepresivo en pacientes con un diagnóstico primario de TDA-H con TDM como comorbilidad, pero es
un área muy limitada.
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Se sabe que otro fármaco, el levomilnacipran, es un noradrenérgico muy activo y se ha comenzado a comercializar recientemente.
Se trata de un fármaco que podría tener algunos efectos en la regulación emocional. Como escuchamos anteriormente, la
regulación emocional es importante para futuros efectos indirectos en la cognición. Es posible que pudiera aportar beneficios
es este aspecto. Incluso los enfoques no farmacológicos, como las intervenciones psicológicas, el entrenamiento cognitivo o la
terapia cognitivo-conductual (TCC) podrían ser tratamientos útiles para el deterioro cognitivo.
Dr. Kasper: Profesora Harmer, ¿podría detallarnos algo más acerca de la TCC o del entrenamiento cognitivo?
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Dra. Harmer: El entrenamiento cognitivo también se está convirtiendo en un área de investigación muy intensa. Hay
investigaciones activas que estudian programas de entrenamiento para abordar los problemas cognitivos fríos y calientes en la
depresión. Estos programas de investigación muestran indicios prometedores. Hay pruebas que indican que se puede cambiar
la inclinación hacia la información emocional, por ejemplo, mediante paradigmas de entrenamiento relativamente indirectos e
implícitos o inconscientes. Esto parece tener algunos efectos secundarios en los síntomas y en la función neurobiológica.
Igualmente, interesa la investigación centrada en mejorar la función cognitiva fría mediante el ejercicio de algunas funciones
ejecutivas con la introducción de variaciones diarias.[3] Aún es muy pronto para saber si estas estrategias se pueden utilizar en la
práctica clínica. Puede ser que solo sean útiles para un subgrupo de pacientes.
Dr. Kasper: En relación con el entrenamiento cognitivo, ¿cuenta con datos relacionados con el cuerpo amigdalino a corto plazo?
Dra. Harmer: Hay pruebas que indican que se puede incidir en áreas como la corteza prefrontal dorsolateral con este tipo
de entrenamiento específicamente, y podemos suponer que esto tendría efectos indirectos en el funcionamiento del cuerpo
amigdalino.[3] Es una pregunta interesante porque cabe esperar que estas intervenciones de entrenamiento cognitivo operen en
un sentido descendente, es decir, que incidan en mayor medida en las áreas bajo control prefrontal, que serían así más eficaces en
el control de otras áreas como el cuerpo amigdalino. Por el contrario, los tratamientos farmacológicos podrían estar actuando en
la dirección opuesta. Es un área apasionante.
Dr. Kasper: Gracias. También debemos tener en cuenta que hay que abordar las comorbilidades físicas, como la hipertensión y
la diabetes, cuando pensamos en la función cognitiva, ya que también podrían empeorarla.[4] No entraré en detalle en este tema
ahora, pero es un área que debemos tener en cuenta.
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Sobre la base de lo aprendido en este debate, ¿qué nos depara el futuro? ¿Un tratamiento del TDM basado en ámbitos? ¿Debemos
ampliar nuestra perspectiva de la cognición como una de las partes integrantes de la depresión? Creo que abordaremos esto
en el futuro. Los ensayos clínicos a los que hicimos referencia hoy pueden alentar a los médicos clínicos a prestar atención al
ámbito de la cognición, que es un ámbito que se solía considerar como un área difícil, reservada para psicólogos especializados o
especialistas en este campo. Es una parte integrante de la depresión.
Como puntos para recordar, me gustaría agregar que la cognición no es tan difícil como se la solía considerar, y que hoy contamos
con hallazgos neurobiológicos subyacentes fascinantes que provienen de estudios con neuroimágenes, y que probablemente
también estén relacionados con los hallazgos de la biología molecular en la expresión génica. Los deterioros cognitivos también
se pueden tratar eficazmente con agentes psicofarmacológicos específicos y con entrenamiento cognitivo.
Me gustaría agradecer a los ponentes su participación en esta reunión. Gracias por ver este programa. Muchas gracias.
Este documento ha sido editado por razones de estilo y claridad.
Este documento es solo para fines educativos. No se otorgará ningún crédito de Formación Médica Continuada (CME) por leer los
contenidos de este documento. Para participar en esta actividad, visite www.medscape.org/collection/mdd05
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Para asistencia técnica, póngase en contacto con [email protected]
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Cláusula de exención de responsabilidad
La actividad educativa presentada más arriba puede incluir situaciones simuladas basadas en casos. Los pacientes que se
describen en esas situaciones son ficticios y no se pretende establecer ni se debe inferir ninguna relación con pacientes reales.
El material aquí presentado no refleja necesariamente las opiniones de WebMD Global, LLC o de las empresas que patrocinan los
programas educativos en medscape.org. Estos materiales pueden comentar productos terapéuticos que no han sido aprobados
por la Agencia Europea de Medicamentos para su uso en Europa y usos fuera de indicación de productos aprobados. Antes de
utilizar cualquiera de los productos terapéuticos que aquí se comentan, se debe consultar a un profesional de la salud cualificado.
Los lectores deben verificar toda la información y los datos antes de tratar a pacientes o aplicar cualquiera de las terapias que se
describen en esta actividad educativa.
Medscape Education © 2014 WebMD Global, LLC
Bibliografía
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