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Atención primaria de la disfunción
cognitiva en el TDM
Esta actividad educativa cuenta con la financiación de una beca educativa independiente
de Lundbeck Inc.
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Atención primaria de la disfunción cognitiva en el TDM
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Esta actividad educativa va dirigida a un público internacional de profesionales sanitarios de fuera de EE. UU., en particular a
médicos de atención primaria, psiquiatras y neurólogos que traten a pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM).
El objetivo de esta actividad es saber más sobre los enfoques relativos a la identificación, diagnóstico, tratamiento, derivación y
revisión de pacientes con TDM y disfunción cognitiva, en particular desde la perspectiva de la atención primaria.
Al finalizar esta actividad, los participantes serán capaces de:
•
•
•
Evaluar las cuestiones clínicas vinculadas con el diagnóstico, derivación y revisión de pacientes con TDM y disfunción
cognitiva en el contexto de la atención primaria.
Identificar los factores específicos de la atención primaria en el abordaje de la disfunción cognitiva en el TDM.
Describir una conversación típica entre un médico y un paciente para entrevistar e informar a los pacientes con disfunción
cognitiva en el TDM.
Instructores y declaraciones de conflicto de intereses
WebMD Global exige que todas las personas que tengan control sobre el contenido de una de sus actividades educativas declaren
cualquier relación económica relevante que se haya producido en los últimos 12 meses y que pudiera crear un conflicto de
intereses.
Participantes
Dr. Larry Culpepper, MPH
Profesor de Medicina General en la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston y médico del Boston Medical Center de
Boston (Massachusetts, Estados Unidos)
Declaración de conflicto de intereses: el Dr. Larry Culpepper, MPH, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Trabajó como asesor o consultor para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Elsevier Press; Forest Laboratories, Inc.; Lundbeck, Inc.;
Merck & Co., Inc.; Shire; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.
Posee acciones, opciones de compra de acciones u obligaciones de: M3 (My Mood Monitor)
Recibió regalías de: UpToDate, Oxford University Press. Recibió pagos por trabajar como editor jefe de: Primary Care Companion for
CNS Diseases
Dra. Sarah Bromley, MBChB
Médica de atención primaria y directora médica nacional de Offender Health, Care UK, Reino Unido.
Declaración de conflicto de intereses: la Dra. Sarah Bromley, MBChB ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Trabajó con interés comercial para: Care UK
Junta directiva
Guy M. Goodwin, FMedSci
Profesor de Psiquiatría del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Oxford (Oxford, Reino Unido)
Declaración de conflicto de intereses: Guy M. Goodwin, FMedSci, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Trabajó como asesor o consultor para: Lundbeck, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.; Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.; SERVIER;
Sunovion Pharmaceuticals Inc.; Teva Neuroscience, Inc.
Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Eli Lilly and
Company; GlaxoSmithKline; Lundbeck, Inc.; Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.; SERVIER
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Recibió becas de investigación clínica de: SERVIER
Posee acciones, opciones de compra de acciones u obligaciones de: P1vital
John Harrison, CSci, CPsychol
Profesor asociado en el Centro para el Alzheimer del Centro Médico de la Universidad VU de Ámsterdam (Países Bajos)
Declaración de conflicto de intereses: el Dr. John Harrison ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Trabajó como asesor o consultor para: AbbVie Inc.; Amgen Inc.; Anavex Life Sciences Corp.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP;
Avraham Pharmaceuticals; AXON; Biogen Idec Inc.; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bracket Global; Catenion;
CRF Health; Dendron UK; Eisai Co., Ltd; Eli Lilly and Company; EnVivo Pharmaceuticals; Enzymotec Ltd.; ePharmaSolutions;
Heptares; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; Kyowa Hakko Kirin Co., Ltd.; Lundbeck, Inc.;
MedAvante; Mind Agilis; MyCognition; Neurocog; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Nutricia; Orion Corporation; Pfizer
Inc.; Prana Biotechnology; Pricespective; ProPhase; ProStrakan, Inc.; Reviva Pharmaceuticals Inc.; Roche; SERVIER; Shire; Takeda
Pharmaceuticals North America, Inc.; TCG; TransTech Pharma; UCB Pharma, Inc.; Velacor
Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Lundbeck, Inc.
Posee acciones, opciones de compra de acciones u obligaciones de: Neurotrack
Trabajó con interés comercial para: Metis Cognition Ltd
Recibió regalías de: Oxford University Press y Blackwell Publishers
Dr. Siegfried Kasper
Profesor y jefe del Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia de la Universidad Médica de Viena, Viena (Austria)
Declaración de conflicto de intereses: el Dr. Siegfried Kasper ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Trabajó como asesor o consultor para: Angelini; Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company GlaxoSmithKline; Janssen
Pharmaceuticals; Lundbeck, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.; Organon International Inc.; Pfizer Inc.; Pierre Fabre; Schwabe
Pharmaceuticals; Sepracor Inc.; SERVIER; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.
Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Angelini; AOP Orphan Pharmaceuticals AG;
AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; GlaxoSmithKline; Janssen Pharmaceuticals; Lundbeck, Inc.;
Merck Sharp & Dohme Corp.; Organon International Inc.; Pierre Fabre; Schwabe Pharmaceuticals; SERVIER; Takeda Pharmaceuticals
North America, Inc.
Recibió becas de investigación clínica de: Lundbeck, Inc.
Dr. Raymond W. Lam, FRCPC
Profesor y director asociado de Investigación del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Columbia Británica; director
del Centro de Trastornos del Estado de Ánimo del Hospital UBC de la Vancouver Coastal Health; director ejecutivo de la Red
Canadiense para el Tratamiento de los Trastornos del Ánimo y la Ansiedad (CANMAT), Vancouver (Columbia Británica, Canadá)
Declaración de conflicto de intereses: el Dr. Raymond W. Lam ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Trabajó como asesor o consultor para: Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; Johnson & Johnson Pharmaceutical
Research & Development, L.L.C.; Lundbeck, Inc.; Mochida; Pfizer Inc.; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.
Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Lundbeck, Inc.;
Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.; SERVIER
Recibió becas de investigación clínica de: Bristol-Myers Squibb Company; Lundbeck, Inc.; Pfizer Inc.; St. Jude Medical
Recibió regalías de: Cambridge University Press, Oxford University Press, Informa Press
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Atención primaria de la disfunción cognitiva en el TDM
Dr. Roger S. McIntyre, FRCPC
Profesor de Psiquiatría y Farmacología de la Universidad de Toronto; jefe de la Unidad de Trastornos del Estado de Ánimo y
Psicofarmacología de la University Health Network de Toronto (Ontario, Canadá)
Declaración de conflicto de intereses: el Dr. Roger S. McIntyre ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Trabajó como asesor o consultor para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company;
GlaxoSmithKline; Janssen-Ortho Inc.; Lundbeck, Inc.; Merck & Co., Inc.; Organon Pharmaceuticals USA Inc.; Pfizer Inc.; Shire
Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Eli Lilly and
Company; Janssen-Ortho Inc.; Lundbeck, Inc.; Merck & Co., Inc.; Pfizer Inc.
Recibió becas de investigación clínica de: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Eli Lilly and Company; Janssen-Ortho Inc.; Lundbeck,
Inc.; Pfizer Inc.; Shire
Dr. David J. Nutt, PhD
Profesor de la cátedra de Neuropsicofarmacología “Edmond J. Safra”; director del Centro de Neuropsicofarmacología del Imperial
College London, Londres (Reino Unido)
Declaración de conflicto de intereses: el Dr. David J. Nutt, PhD, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Trabajó como asesor o consultor para: Eli Lilly and Company; Lundbeck, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.
Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and
Company; GlaxoSmithKline; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; NalPharm; Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.
Recibió becas de investigación clínica de: GlaxoSmithKline; Lundbeck, Inc.
Posee acciones, opciones de compra de acciones u obligaciones de: P1vital
Recibió honorarios de autor de: Reckitt Benckiser
Editora
Leanne Fairley (periodista), directora científica de WebMD Global, LLC
Declaración de conflicto de intereses: Leanne Fairley ha declarado que no tiene ninguna relación económica relevante.
Revisor de contenido
Robert Morris, farmacéutico
Director clínico asociado de CME
Declaración de conflicto de intereses: Robert Morris ha declarado que no tiene ninguna relación económica relevante.
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ATENCIÓN PRIMARIA DE LA DISFUNCIÓN COGNITIVA EN EL TDM Dr. Larry Culpepper, MPH Profesor de Medicina General Facultad de Medicina de la Universidad de Boston Médico Boston Medical Center Boston, EE. UU. Dra. Sarah Bromley, MBChB Médica de atención primaria Directora médica nacional Offender Health Care UK Reino Unido Dr. Larry Culpepper, MPH: Hola. Soy Larry Culpepper, profesor de Medicina General en la Facultad de Medicina de la Universidad
de Boston y médico del Boston Medical Center de Boston (Massachusetts, Estados Unidos). Me gustaría darles la bienvenida a este
programa, llamado “Atención primaria de la disfunción cognitiva en el TDM”. Me complace contar con la participación de Sarah
Bromley, médica de atención primaria (MAP) y directora médica nacional de Offender Health, Care UK, en Reino Unido.
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Atención primaria de la disfunción cognitiva en el TDM
Planteamiento general del programa •  Consideraciones clínicas sobre el diagnósHco, derivación y revisión de los pacientes. •  Factores de especial importancia para los MAP en nuestra opinión. •  Conversación Kpica entre un médico y un paciente para entrevistar e informar a los pacientes con disfunción cogniHva en el TDM. Dr. Culpepper: En este programa, analizaremos la perspectiva del MAP en el abordaje de pacientes con trastorno depresivo mayor
(TDM) y disfunción cognitiva. Para ello, hablaremos sobre el diagnóstico, la derivación y la revisión de los pacientes, así como sobre
los factores que son de especial importancia para los MAP. Asimismo, analizaremos las cuestiones clave de una conversación típica
entre médico y paciente en cuanto a la entrevista y la entrega de información a pacientes con TDM y posibles síntomas cognitivos.
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Signos y síntomas iniciales de la disfunción cogniLva en el TDM •  Los pacientes pueden referir problemas laborales, que pueden indicar dificultades cogniHvas (p. ej., concentración). –  Un superior puede haberles llamado la atención con respecto a su rendimiento laboral. –  Pueden senHrse menos seguros y más nerviosos y ansiosos al ir a trabajar. •  Los pacientes pueden referir problemas de memoria en las tareas o acHvidades del día a día. •  El comportamiento del paciente cambia con respecto a la normalidad, por lo que se angusHa. Dr. Culpepper: Sarah, en tu opinión, ¿cuáles son los primeros indicios de que un paciente podría tener una disfunción cognitiva
como parte de la depresión?
Dra. Sarah Bromley, MBChB: En mi experiencia, suelen presentarlos aquellos pacientes que refieren dificultades laborales.
Podrían tener dificultades para concentrarse. Podrían tener problemas con el jefe por no hacer las cosas bien. Podrían comenzar a
sentirse menos seguros con respecto a su rendimiento y a estar nerviosos y ansiosos al ir a trabajar. Cuando un paciente menciona
cosas así, tiendo a pensar que es posible que no se concentre con la facilidad de siempre y que podría ser necesario explorarlo.
Dr. Culpepper: A veces, mis pacientes me cuentan que se olvidan totalmente de cosas básicas. Por ejemplo, me dicen: “No suelo
olvidarme del cumpleaños de mi hijo y ayer se me fue por completo”.
Dra. Bromley: El cambio es muy importante. Para algunas personas, los despistes forman parte de su vida y están totalmente
acostumbradas. Sin embargo, cuando se angustian, se preocupan por ello y son conscientes del cambio en su propio
funcionamiento, debemos evaluarlas.
Dr. Culpepper: Totalmente. Otros pacientes reconocen que no pueden seguir el ritmo de la vida en general. Acuden a las
reuniones y no son capaces de saber todo lo que sucede. Esto puede llegar a ser muy molesto para alguien con responsabilidades.
Dra. Bromley: Comienzan a preocuparse por su propia seguridad laboral y por su futuro. Luego vienen las inquietudes
económicas y la preocupación por el impacto que esto tendrá en su familia. Todo ello implica una ansiedad real.
Dr. Culpepper: ¿Cómo evalúas a un paciente que crees que podría tener problemas cognitivos?
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Atención primaria de la disfunción cognitiva en el TDM
CuesLonario de 9 preguntas sobre la salud del paciente En las úlLmas dos semanas, ¿con qué frecuencia se ha senLdo incómodo por alguno de los siguientes problemas? (UHlice un “✔” para indicar su respuesta) Para nada Varios días Más de la mitad de los días Casi todos los días 1. Poco interés o falta de ganas por hacer cosas. 0 1 2 3 2. SenHmiento de tristeza, depresión o desesperación. 0 1 2 3 3. Dificultad para dormir o para quedarse dormido o facilidad para dormir demasiado. 0 1 2 3 4. Sensación de cansancio o falta de energía. 0 1 2 3 5. Inapetencia o exceso de apeHto. 0 1 2 3 6. SenHrse mal con usted mismo o senHr que ha fracasado o se ha decepcionado a usted mismo o a su familia. 0 1 2 3 7. Dificultad para concentrarse en cosas como leer el periódico o ver la televisión. 0 1 2 3 8. Movimiento o habla tan lentos que otras personas han podido notarlo. O por el contrario, una sensación de inquietud o preocupación tan importante que ha provocado mucho más movimiento del habitual. 0 1 2 3 9. Sensación de que estaría mejor muerto o si se autolesionara de algún modo 0 1 2 3 SiHo web del cuesHonario sobre la salud del paciente (PHQ). Puntuación total Dra. Bromley: Es bastante complejo. Algunas veces, los pacientes lo notifican de forma espontánea, como ya hemos comentado.
Sin embargo, otras veces no son capaces de expresarlo o no han sido ellos quienes se han dado cuenta, sino que se lo han
mencionado otras personas. Es muy importante preguntarles. Para adentrarnos en el tema, podemos utilizar el Cuestionario de
9 preguntas sobre la salud del paciente (PHQ-9), que la mayoría de los MAP de Reino Unido utilizan para evaluar la depresión.
El cuestionario incluye una serie de preguntas que examinan el funcionamiento cognitivo.[1] Se aconseja hacer un seguimiento
posterior con más conversación. Si un paciente refiere dificultades para concentrarse o que le es imposible leer el periódico o un
libro y que solía encantarle leer, debemos hacerle un seguimiento.
Dr. Culpepper: La puntuación del PHQ-9 es un buen indicativo. Lo utilizamos mucho. Además de resultar útil a la hora de detectar
problemas, posibilita un seguimiento mucho más eficaz e informativo al indagar con mayor profundidad en los síntomas.
Dra. Bromley: Estoy de acuerdo. ¿Utilizas alguna otra escala de clasificación?
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Evaluación de dificultades funcionales Pueden uHlizarse varias escalas de autoevaluación para determinar la función, tales como la Escala de discapacidad de Sheehan de 3 preguntas: "Los síntomas han interferido con…" •  El trabajo o la escuela •  La vida familiar o las responsabilidades del hogar •  La vida social o las acHvidades de ocio Sheehan, K.H. et ál. Int Clin Psychopharmacol. 2008;23(2):70-­‐83. Dr. Culpepper: Hay varias escalas. Antes mencionaste la evaluación de la función, que es algo con lo que estoy de acuerdo. Los
problemas de funcionamiento pueden ser un indicio de problemas cognitivos. Por ejemplo, existen escalas formales que pueden
ser muy educativas.[2] Los dominios clave sobre los que indago, incluyen el empleo y la determinación de si el paciente tiene
problemas laborales; si el paciente no trabaja, le pregunto si se debe a los problemas que está teniendo. Algunos pacientes no
responden las preguntas relacionadas con el empleo porque no trabajan. Pero ¿por qué no trabajan? La respuesta a esa pregunta
suele revelar si existen problemas cognitivos. Otro dominio clave son los problemas y responsabilidades familiares. Algunos
pacientes dicen que no son conscientes de todas las cosas.
Dra. Bromley: Cabe mencionar también las actividades extraescolares de los hijos.
Dr. Culpepper: Sí; cuando nos dicen: “Se me olvidó recoger a mi hijo”. Tenía un paciente al que le pasaba eso y las cosas en su
casa no iban bien para nada. Algunas veces, al indagar en mayor profundidad, obtenemos una respuesta del tipo: “Mi esposa y
yo tenemos problemas”. A continuación, revelan que se debe a que se olvidó de recoger a su hijo algún día. Esto puede ser muy
informativo. Por último, el impacto en las relaciones sociales y la capacidad para participar en las actividades de ocio puede ser
otro área funcional objeto de evaluación.
Dra. Bromley: Estas escalas nos indican las áreas que vale la pena explorar. No son el criterio de valoración. Son un indicador de
que debemos seguir hablando con el paciente.
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Atención primaria de la disfunción cognitiva en el TDM
Conversación entre el médico y el paciente •  IdenHficar las prioridades del paciente puede ser úHl para tratarlo y evaluar su respuesta. •  Abordar las inquietudes del paciente acerca de la disfunción cogniHva puede ayudar a aliviar el miedo de desarrollar demencia. •  Tranquilizar al paciente puede ayudarlo a comprender que los síntomas cogniHvos son una parte del TDM. Dr. Culpepper: Creo que las escalas, además de tener un valor diagnóstico, vista la información que nos proporcionan, también
son útiles para el paciente. Ayudan al paciente a saber que lo estoy escuchando y que lo entiendo. También nos ayudan a
identificar las prioridades del paciente. Para algunos pacientes, se trata de lidiar una batalla que les permita continuar en su
empleo. Otros podrían retrasarse tanto en la escuela que tendrán que repetir curso. Conversar con el paciente e identificar sus
prioridades puede ser muy útil y motivador.
Dra. Bromley: Otra cuestión que debemos tener en cuenta al indagar en el funcionamiento cognitivo y laboral de los pacientes
es que son bastante temerosos cuando algo les sale mal. Se preocupan demasiado. Se podrían preocupar porque un familiar haya
tenido demencia y llegar a pensar que ellos tienen lo mismo. Quizá hayan leído sobre esta y se piensan que la están desarrollando.
Cuando les preguntamos, suelen liberarse y decirnos qué les ha estado pasando y qué les asusta. Podemos iniciar la conversación
asegurándoles que eso forma parte de la enfermedad en su totalidad y que puede tratarse.
Dr. Culpepper: Esto puede romper la sensación de aislamiento y soledad del paciente. Es una parte fundamental de la
conversación. ¿Se te ocurren otros recursos o herramientas? Supongo que lo primero que se nos ocurre es el Mini-examen del
Estado Mental (MMSE), que es una de las escalas que podríamos utilizar con los ancianos cuando intuimos que podrían tener
Alzheimer. La desventaja de esta escala es que no es muy sensible.
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Magnitud moderada del deterioro cogniLvo en el TDM •  Metanálisis de 15 muestras independientes (N = 644) de primer episodio de TDM Magnitud del deterioro (g de Hedges) •  Los efectos más importantes se validaron en pruebas psicomotrices, de la atención, de la memoria visual, de fluidez y de flexibilidad. * * * * *EstadísHcamente significaHvos y no considerados por la intensidad en general (euHmia, situación de paciente interno) •  El deterioro cogniHvo es de una magnitud moderada; inferior al observado en la esquizofrenia y más o menos igual al observado en el límite legal de alcohol en sangre (CAS: 0,05 %) Lee, R.S. et ál. J Affect Disord. 2012;140:113-­‐124. Dra. Bromley: Estoy de acuerdo. Algunos pacientes funcionan normalmente a un nivel muy alto, por lo que incluso el cambio más
leve les afecta.[3] Es importante saber cómo se sienten con respecto a ellos mismos y cómo se encuentra su autoestima, ya que
este tipo de cuestiones suele repercutir enormemente en su trabajo. Resulta verdaderamente importante incluso una disminución
leve de su capacidad para hacer algo. En mi opinión, estas escalas no son particularmente útiles al respecto.
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Cognición como pieza integrante del TDM: definición de TDM del DSM-­‐5 •  Presencia de, al menos, cinco de los siguientes síntomas en un período de dos semanas. Estos deberán suponer un cambio con respecto a la acLvidad previa; al menos uno de los síntomas debe ser (1) un estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de la libido: –  Estado de ánimo depresivo –  Pérdida de interés/de la libido –  Cambios de peso –  Trastornos del sueño –  Agitación o enlentecimiento psicomotores –  FaHga o pérdida de energía –  SenHmientos de inuHlidad o de culpa excesivos o inapropiados –  Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisión –  Pensamientos recurrentes de muerte o ideas suicidas •  AngusLa de relevancia clínica o dificultades para desempeñarse en lo social, laboral o en otras áreas importantes de la vida DSM-­‐5, 5.a edición. Dr. Culpepper: El nivel de funcionamiento es una cuestión importante, pero lo verdaderamente importante para el paciente es
cómo ha cambiado su funcionamiento y en qué ha variado en comparación con lo que tenían antes de la depresión. Esto resulta
informativo porque, con frecuencia, pasamos por alto la cognición, que forma parte de la depresión.[4] A veces, no nos damos
cuenta de que es la tercera pata de la depresión. Pensamos en los signos físicos de la depresión, como la fatiga, el sueño, la
energía o la falta de energía. También pensamos en los signos emocionales de la depresión, pero no pensamos verdaderamente
en la cognición como un componente clave.
Dra. Bromley: Estoy de acuerdo. Durante años, he atendido a pacientes que me han dicho: “Sencillamente no soy capaz de
recordar” o “No sé qué me pasa”. Son síntomas comunes. Sin embargo, tendemos a pasarlos por alto y a centrarnos en los síntomas
del estado de ánimo. Creo que ya es hora de prestar más atención a los signos cognitivos.
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Frecuencia del deterioro cogniLvo en pacientes con TDM Rendimiento basado en los cinco dominios del conjunto de pruebas de los signos vitales del SNC: Pacientes (%) •  Memoria •  Velocidad psicomotriz •  Tiempo de reacción •  Atención compleja •  Flexibilidad cogniHva Una puntuación < 70 indica ≥ 2 desviaciones estándar por debajo de la media Puntuaciones en el dominio < 70 Pacientes con TDM sin tratar con < 70 en 1 de los dominios: 39 % GualHeri, C.T. et ál. J Clin Psychiatry. 2008;69:1122-­‐1130. Dr. Culpepper: Si echamos un vistazo a los datos publicados, veremos que los problemas cognitivos no afectan a todos los
pacientes con depresión. Sin embargo, hay un grupo de pacientes, entre el 20 % y el 40 %, que sí tienen problemas cognitivos
significativos.[5] Dentro de ese grupo, hay un subgrupo muy importante de pacientes que tienen problemas cognitivos graves.
Si los evaluamos de forma objetiva, demuestran una disminución importante de la capacidad de pensar con claridad y a una
velocidad normal de procesamiento, de organizar sus ideas, de fijar prioridades de forma efectiva, de tomar decisiones, de cumplir
con sus tareas y de recordar cosas. Todo esto complica las cosas, ya que los pacientes con depresión y este tipo de problemas se
encuentran prácticamente en un círculo vicioso que afecta a cómo podemos abordar su problema.
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Atención primaria de la disfunción cognitiva en el TDM
La cognición y la capacidad de cumplir con las indicaciones terapéuLcas •  Las dificultades cogniHvas pueden influir en la capacidad del paciente para cumplir con el tratamiento y acudir a las consultas de derivación. •  Los enfoques clínicos que pueden resultar úHles son los siguientes: –  Recordar las dificultades cogniHvas al hablar con los pacientes. –  Proporcionarles información por escrito. –  Dar seguimiento por teléfono. Dra. Bromley: Estoy de acuerdo. Sabemos que uno de los principales problemas es que algunos pacientes no toman los
antidepresivos que se les recetan. Dejan de tomarlos con mucha rapidez. Otro de los grandes problemas es que algunos pacientes
no acuden a sus citas con los psicólogos o psiquiatras o con quien sea que deban reunirse para su tratamiento. Es posible que no
hayamos considerado los aspectos cognitivos en suficiente profundidad cuando nos comunicamos con los pacientes. Hay una
serie de medidas sencillas que podemos tomar, como anotarles la información básica a los pacientes para que se la lleven a casa.
La experiencia me dice que si voy al hospital o me reúno con alguien, solo recuerdo una pequeña parte de lo que me dice. Creo
que nos pasa a la mayoría.
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Seguimiento telefónico en la atención primaria y cumplimiento del tratamiento con anLdepresivos Porcentaje de pacientes Pacientes con farmacoterapia adecuada durante 90 días P = 0,01 Simon, G.E. et ál. JAMA. 2004;292(8):935-­‐942. Se han dirigido algunos estudios sobre el efecto del seguimiento telefónico después de que un paciente comience a tomar un
antidepresivo.[6] Que alguno de los empleados del consultorio llame por teléfono al paciente pocos días después de la cita y le
pregunte si se está tomando los antidepresivos, si está trabajando y cómo se siente, puede aumentar la cantidad de pacientes que
toman la medicación. Sin lugar a dudas, esto marca la diferencia.
Dr. Culpepper: Sí, puede mejorar el cumplimiento inicial en un 25 % o un 30 %. Asimismo, debemos reconocer que, a veces,
ver un cambio real y aliviar la depresión no se consigue con facilidad. Un paciente con un tratamiento eficaz podría tardar varias
semanas en reflejar una mejora. Debemos educar a los pacientes.
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Seguimiento después del tratamiento inicial •  Puede darse seguimiento poco después de la primera prescripción de anHdepresivos para alentar a los pacientes y apoyarlos hasta que los anHdepresivos surtan efecto •  ParHcipación de la familia •  Información por escrito sobre qué esperar del tratamiento •  ParHcipación del entorno laboral si el paciente lo desea Dra. Bromley: Sí. Darles ánimo en este período también ayuda. Evidentemente, cuando los pacientes vienen buscando ayuda,
ya han dado el paso para conseguirla. Si el medicamento no funciona inmediatamente, los pacientes pueden dejar de tomarlo.
Apoyar al paciente durante este período – diciéndole que conseguirá salir poco a poco y volviéndonos a reunir con él – es una
parte esencial del tratamiento de los pacientes con depresión.
Dr. Culpepper: Sí. A veces, debemos ir más allá del paciente e incluir a la familia. Debemos dar al paciente información que pueda
llevar a su familia. Si tiene un problema laboral, podría ser útil, obviamente con el permiso del paciente, participar en su entorno
laboral para que los demás comprendan que la ausencia o la disminución del funcionamiento es temporal y terminará por
cambiar.
Dra. Bromley: No solemos hacer mucho por comunicarnos con los superiores de nuestros pacientes. Se tiende a simplificar el
proceso concediendo una baja por enfermedad, para que el paciente no vaya a trabajar. Creo que ha llegado el momento de
debatir con los entornos laborales, tras preguntar a nuestros pacientes si están de acuerdo. Debemos intentar buscar formas de
apoyar a los pacientes en el trabajo cuando tienen dificultades de este tipo.
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Vínculo entre el TDM y el desempleo: estudio prospecLvo internacional Razón de posibilidades
(IC del 95 %) Razón de posibilidades de estar desempleado a los 6 meses (N=3869) en comparación con sujetos sanos •  Los adultos desempleados también corrieron el riesgo de desarrollar un trastorno depresivo mayor. Jefferis, B.J. et ál. Soc Sci Med. 2011;73(11):1627-­‐1634. Dr. Culpepper: Creo que esa es una tarea más restringida a los psiquiatras que a los MAP. Sin embargo, no es raro que yo atienda
a un paciente con depresión que ha dejado de trabajar.[7] Quizá lleve semanas sin ir a trabajar. De hecho, es posible que por eso
acuda a una cita conmigo. Debo asegurarme de que sea cognitivamente capaz de regresar al trabajo y de mantenerlo. No quiero
que vuelva a trabajar si sé que va a fracasar. Esto es parte de lo que debemos evaluar.
Dra. Bromley: Hay una gran diferencia entre el funcionamiento cognitivo y la confianza. A veces solo se trata de la confianza
y tratarla requiere apoyo. Otras veces, se trata del funcionamiento cognitivo, por lo que debemos ser capaces de determinar la
diferencia entre los dos.
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Atención primaria de la disfunción cognitiva en el TDM
Comorbilidades en la depresión vinculadas con la función cogniLva •  Diabetes •  Disfunción Hroidea •  Inflamación •  Insomnio •  Obesidad •  Sedentarismo McIntyre, R.S. et ál. Ann Clin Psychiatry. 2012;24(2):163-­‐169. Dr. Culpepper: En realidad, es cuestión de entrevistar a los pacientes de forma sensible. La otra realidad es que los pacientes no
solo acuden con depresión. Generalmente, acuden con un amplio abanico de problemas.[8]
Dra. Bromley: Esa es la parte divertida de la medicina familiar. Nunca se sabe con qué nos vamos a encontrar. Creo que tienes
razón y que, generalmente, las personas pueden haber desarrollado depresión como consecuencia de afecciones crónicas
o dolorosas. Es posible que no duerman bien, por lo que es importante recetarles medicamentos que puedan influir en el
funcionamiento cognitivo. De hecho, es muy importante. Ese es el papel del médico de cabecera: observar el panorama general
de una persona, intentar desglosar lo que puede estar afectando a su funcionamiento y ver qué podemos hacer para ayudarla.
Dr. Culpepper: Solíamos abordar esto de forma secuencial. Detectábamos la depresión, la tratábamos y la volvíamos a evaluar en
tres o cuatro semanas. Si el paciente seguía teniendo problemas para dormir o refería dolor, pensábamos en tratar esos síntomas.
Ahora sabemos que un enfoque más eficaz es idear un plan para el paciente, que aborde esas múltiples inquietudes desde el
principio. También es fundamental pensar en la cognición, ya que queremos mejorar su cognición. Si sus problemas cognitivos se
deben en parte a la depresión, pero también se deben a otras afecciones, debemos adoptar un enfoque integral para ayudarlos a
mejorar con rapidez.
Dra. Bromley: Este enfoque se aparta del modelo médico que piensa en los pacientes como enfermedades. Ahora pensamos en
los pacientes como personas y observamos todas sus necesidades, prioridades y objetivos como un todo, en lugar de solo pensar
en la depresión.
Dr. Culpepper: En Estados Unidos, la atención primaria se encarga de gran parte del tratamiento de la depresión.
Dra. Bromley: Lo mismo sucede en Reino Unido. Diría que aproximadamente un 90 % de las depresiones se tratan en el entorno
de la atención primaria sin que sea necesario acudir a un psiquiatra.
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Dr. Culpepper: Es nuestra responsabilidad evaluar estas dimensiones. Debemos tenerlas en cuenta a la hora de planificar
el tratamiento y hacer el seguimiento de los pacientes. En lo que atañe al seguimiento, si tienes a un paciente con deterioro
cognitivo, ¿utilizas simplemente el PHQ-9? ¿Cómo haces el seguimiento de ese paciente?
Seguimiento para evaluar el efecto del tratamiento •  Combinación de escalas y entrevista con el paciente •  Necesidad de evaluar las prioridades de los pacientes y si se han observado mejoras o no: –  en el estado de ánimo –  en el entorno laboral –  en la capacidad para concentrarse •  Si los pacientes refieren una recuperación parcial, debemos evaluar cómo lograr una recuperación total. Dra. Bromley: Combino varias escalas y entrevistas y me aseguro de preguntar a los pacientes qué es lo más importante para
ellos y para su funcionamiento. Algún paciente podría decir que ha mejorado mucho su estado de ánimo, pero que aún no rinde
bien en el trabajo, que aún no se concentra o que sigue sin ser capaz de leer. Una de las cosas más importantes que he aprendido
es a reconocer que esto indica una recuperación parcial y no total. No se trata simplemente de mejorar el estado de ánimo. Se
trata de que las personas puedan funcionar mejor y ser capaces de volver a rendir con normalidad en el trabajo. Deberíamos
comenzar por pensar un poco qué más podríamos cambiar o hacer por los pacientes o qué otros recursos podríamos utilizar para
ayudar a alguien que no rinda bien en el trabajo, incluso si ha mejorado su estado de ánimo.
Dr. Culpepper: En nuestro entorno, a veces recomendamos a los pacientes un tratamiento cognitivo-conductual.
Dra. Bromley: Nosotros también.
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Atención primaria de la disfunción cognitiva en el TDM
Enfoque conjunto de la atención • 
A pesar de que, en EE. UU. y en Reino Unido, la gran mayoría de los pacientes recibe tratamiento en el entorno de la atención primaria, algunos pueden requerir una derivación a un psiquiatra o psicólogo. • 
El MAP y el psiquiatra deben trabajar mano a mano. • 
El psiquiatra aportará un tratamiento especializado para el TDM, mientras que el MAP estará al tanto de las comorbilidades y medicamentos concomitantes. Psiquiatra MAP Paciente Dr. Culpepper: Hay pacientes que querremos que vayan al psiquiatra. Una de las cuestiones clave, para mí, es asegurarme de que
ese paciente acuda a un psicólogo o a un psiquiatra que vaya a poder ayudarle. Alguien que interactúe conmigo, de modo que
podamos crear un equipo eficaz para el paciente.
Dra. Bromley: Es realmente importante que trabajemos juntos. El modelo antiguo, que se basaba en derivar al paciente a otro
médico, ya no funciona, en particular cuanto más complejos son los problemas de los pacientes. Si trabajamos mano a mano
con el psiquiatra, podremos supervisarlo todo y, al mismo tiempo, conseguiremos la ayuda del especialista contra la depresión o
cualquier otra afección.
Dr. Culpepper: Ellos deben conocer la información que nosotros manejamos. Nosotros tenemos los antecedentes del paciente.
Sabemos qué otros medicamentos toman y qué otras afecciones tienen. A veces, también somos sus ojos y oídos. Eso sí, espero
el mismo tipo de intercambio de información en cuanto a la evaluación que el psiquiatra haga del paciente y en cuanto a las
decisiones terapéuticas que este pueda tomar.
Dra. Bromley: El modelo de decisiones terapéuticas conjuntas es muy interesante, ya que tomamos mejores decisiones entre
dos – tres, si incluimos al paciente también – que si pensamos nosotros solos.
Dr. Culpepper: ¿Puedes darnos algún consejo para hablar con los pacientes, en particular con pacientes con un deterioro
importante?
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Consejos para hablar con los pacientes •  Para determinar las prioridades de los pacientes, uHlice preguntas abiertas que exijan explicación por parte del paciente: –  ¿Qué le está pasando? ¿Cómo le afecta esto? –  ¿Qué es lo que más problemas le da? –  ¿Cómo aborda estos problemas? •  Haga los comentarios y preguntas de forma posiHva, ya que los pacientes con TDM, con o sin síntomas cogniHvos, Henen una visión negaHva del mundo. –  Aconseje al personal sanitario que haga lo mismo. Dra. Bromley: Es muy importante tratar a los pacientes como personas y simplemente conversar. Podemos utilizar preguntas
abiertas en lugar de preguntarles si presentan determinados síntomas. Preguntas abiertas del tipo: ¿Qué le está pasando? ¿Cómo
le afecta esto? ¿Qué es lo que más le preocupa? Algunas veces, también puede ser útil preguntarles cómo abordan los problemas.
Esto nos da pistas acerca de si creen que los abordan bien. ¿Se ha dado cuenta de este problema hace poco? Es posible que digan
que no lo están abordando en absoluto. Podemos detectar las prioridades de los pacientes. Esa es una técnica que utilizo con
bastante frecuencia. ¿Cómo le afecta esto? ¿Qué es lo que más problemas le da?
Dr. Culpepper: Es importante reconocer que, para un paciente con una depresión grave y un deterioro cognitivo importante,
el mundo es un lugar muy complejo. Con frecuencia, lo ven como una batalla perdida. Piensan que sencillamente no pueden
avanzar. Es importante ayudarles a comprender que esto forma parte de su enfermedad. No debemos hacerlo solamente
durante la primera visita, sino de forma repetida en las consultas de revisión. Por ejemplo, podemos decirles: “Ha tomado
los medicamentos cinco veces esta semana y eso es un gran avance para usted”, en lugar de decirles: “Solo ha tomado los
medicamentos cinco veces esta semana y sabe que debe tomarlos todos los días”. Depende de cómo enfoquemos los mensajes
clave.
Dra. Bromley: Es muy importante construir ese vínculo. Las consultas de revisión pueden ser esenciales. Cuando vemos al
paciente, debemos intentar comprender, a partir de nuestras conversaciones, cuáles son las cuestiones que debemos abordar. Una
buena relación y entendimiento es muy importante. Cuando las personas están deprimidas, generalmente tienen pensamientos
muy negativos, por lo que su visión del mundo es muy negativa. Debemos ser muy cautelosos con lo que les decimos, ya que
interpretarán todo de forma muy negativa. Es muy importante que, como médicos, les proporcionemos información precisa y que
no provoquemos que se sientan más negativos acerca del mundo en el que viven.
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Atención primaria de la disfunción cognitiva en el TDM
Dr. Culpepper: Creo que es importante que el personal del consultorio sea consciente de esto, ya que suelen hacer recordatorios
fríos o hacer bromas que los pacientes se toman como algo personal. Los pacientes podrían interpretar que a la recepcionista,
que suele estar ocupada con teléfono, no le importan los pacientes y que es algo personal. ¿Qué estoy haciendo aquí? Ese tono
negativo, generalmente, forma parte del deterioro cognitivo y es algo que debemos tener muy en cuenta.
Dra. Bromley: Estoy de acuerdo. Es muy sencillo hacer recordatorios fríos sin darnos cuenta de cómo afectan a las personas.
Dr. Culpepper: Sarah, ¿con qué mensaje crees que deberían quedarse?
Con qué debe quedarse •  Es importante evaluar y prestar atención al funcionamiento cogniHvo de los pacientes con TDM, ya que es una pieza fundamental de dicha afección. •  El trabajo, la familia y las relaciones sociales son áreas importantes para evaluar. •  Los síntomas cogniHvos de la depresión pueden conHnuar incluso después de mejorar el estado de ánimo y otros síntomas. •  Contamos con tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para abordar los síntomas cogniHvos en pacientes con TDM. Estos deberán ajustarse a medida que mejoran los síntomas de los pacientes. Dra. Bromley: Evaluar y prestar total atención al funcionamiento cognitivo son cuestiones realmente importantes para los
pacientes. Por otro lado, es esencial revisar al paciente una vez iniciado el tratamiento contra la depresión.
Dr. Culpepper: Sabemos que el empleo es una de las áreas críticas que debemos evaluar en materia de funcionamiento, pero las
relaciones familiares y sociales son igual de importantes. Es muy importante saber que el deterioro cognitivo puede preceder a
la depresión y que también puede continuar después de haber aliviado otros síntomas. Por último, cabe mencionar que existen
tratamientos. Cuando revisemos a los pacientes, debemos pensar en la cognición, así como en ajustar el tratamiento para
mantener los avances que se obtengan con respecto a la mejora del deterioro cognitivo.
Gracias por participar en esta actividad.
Este documento ha sido editado por razones de estilo y claridad.
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Los lectores deben verificar toda la información y los datos antes de tratar a pacientes o aplicar cualquiera de las terapias que se
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