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Dr. Brian A. Sellick,FFACR. (1918-1996). “ Cricoid Pressure to Control Regurgigation of Stomach Contents during Induction of Anaesthesia” The Lancet. August 19, 1961: 404-6. ……Pero, no fue el primero... El 8 de agosto de 1774, en una carta dirigida a Lord Cathcat por el Dr. Wiiliam Cullen y publicada en 1776, relata un método de reanimación boca-a-boca. Para prevenir que el aire pase al estómago “presionanado la parte baja de la laringe sobre el esófago”. Hunter, en 1776 describe en un artículo publicado en Philosoph Trans: “ la laringe debe ser suavemente presionada contra el esófago y la columna y esto prevenirá que el esómago y los intestinos se distiendan por aire…. Esta presión sin embargo debe manejada con jucio y precaución… La maniobra consiste en una temporal oclusión del extremo superior del esófago por medio de la presión ejercida sobre el cartílago cricoides contra los cuerpos de las vértebras cervicales. Definición (Autor) “ la maniobra consiste en una temporal oclusión del extremo superior del esófago por medio de la presión ejercida sobre el cartílago cricoides contra los cuerpos de las vértebras cervicales ” B. A. Sellick. M.B. London, F.F.A.R.C.S. Consultant Anaesthetist. Con esta simple maniobra durante la inducción de anestesia se puede: Evitar la regurgitación de contenidos gástricos o esofágicos pueden ser controlados hasta que la intubación traqueal por medio de un tubo con cuff se ha completado. Prevenir la insuflación del estómago( una potente causa de regurgitación) resultante de ventilación a presión positiva . Uso del Método Se deben tomar todas las medidas posibles para vaciar el estómago. Retirar la sonda gástrica. Posición: suave Trendelemburg. Cabeza y cuello en total extensión (posición de amigdalectomía). Uso del Método Técnica anestésica: la inducción con un barbitúrico/relajante muscular permite una rápida intubación y es el mejor método. La pre oxigenación del paciente es una sabia precaución, sea el método usado. Presión cricoídea: debe ser ejercida por un ayudante. Insuflación pulmonar: puede ser ejercida durante la maniobra sin riesgo de distensión gástrica. Intubación : se realiza en la forma acostumbrada. Ciertamente, el desplazamiento de la laringe la facilita. Precaución No debe ser usada, sin embargo para controlar vómito activo, porque se puede dañar el esófago por el vómito a gran presión. Resultados 26 pacientes de alto riesgo fueron inducidos con este método. 23 pacientes no presentaron regurgitación ni vómito antes, durante o después de la presión cricoídea. En los otros 3 casos liberación de la presión cricoídea después de la intubación fue seguida inmediatamente por reflujo en la laringe de contenido gástrico o esofágico, sugiriendo en estos casos que la maniobra había sido efectiva. ¿ El Por Qué de la PC ? Miedo a la regurgitación y a la aspiración pulmonar Anestesiólogos aceptamos que hay pacientes en “alto riesgo” de aspiración” ---- riesgo significa---- peligro y resultado peligroso----- aceptamos a priori los “factores de riesgo” que reducirán o aumentarán la frecuencia dando poca importancia a la evidencia-----tomamos medidas que basadas en nuestra experiecia parecen ser efectivas------ pero si éstas no están basadas en la evidencia vamos a caer en conclusiones erradas----- esto ha hecho que por 40 años busquemos el amuleto que nos libre de la aspiración y de la culpa y los juicios asociados. ¿Cuán “alto” es el “alto riesgo” que tanto tememos? Algunos Hitos 1946 – Mendelson. 1961 – Sellick. 1974 – Roberts y Shiley. (1980). 1986 – Olsson. 1993 - Warner . 1999 – ASA. “ La evidencia epidemiológica sugiere que debido a que nuestro miedo a la aspiración es exagerado, todas las estrategias aparecen ser efectivas ”. ¿ Las ropas nuevas del Emperador ? ……Y 40 años son nada Durante este período se ha transformado en práctica standard para la inducción del paciente con estómago lleno. En menos de 40 publicaciones se estudia su uso y en ninguno de ellos se confirma sus beneficios clínicos. No existen estudios randomizados acerca de PC. Opiniones polarizadas. La mayoría de las aspiraciones suceden en tiempos no relacionados a la anestesia. El conocimiento acerca de la maniobra por anestesiólogos y asistentes es pobre. Encuesta I Pregunta 1- 62.5% tuvo entrenamiento fuera de pabellón. Pregunta 2- 62.5% no ha realizado la PC en pacientes despiertos. Pregunta 3- 83.3% ha realizado la CP en pacientes anestesiados. Pregunta 4- 58.3% sabe lo que es un Newton. Encuesta II Pregunta 5- 87% no sabe los N que se deben aplicar a un paciente despierto durante la PC. Pregunta 6- 79.1% no sabe los N que se deben aplicar a un paciente anestesiado durante la PC. Pregunta 7-54.1% aplica la PC al ojo. 16.6% hasta sentir que le duelen los dedos. 16.% hasta tener sensación de oclusión esofágica. 12.5% provocarse dolor al presionarse la nariz. Pregunta 8- 87% piensa que la PC tiene complicaciones. Posición Sellick sugiere la posición de “amigdalectomía”, pero ésta dificulta la laringoscopía y no hay diferencia en la eficacia de PC a 15N con o sin almohadilla. La presión se ejerce sobre C5. Se ha recomendado la posición de Magill con un “picarón”, lo ideal de 6 cms, con lo cual la presión se ejerce sobre C6. Momento de Aplicación Reducción de la Presión del Esfínter Esofágico Superior (PEES) comienza antes de la pérdida de conciencia por lo que la PC se debe aplicar en el paciente conciente. Esta maniobra puede causar dolor y estimular vómitos y arcadas en el paciente despierto. Voluntarios humanos soportaron hasta 40N de PC. La mitad acusó dificultad respiratoria, especialmente en inspiración. La mayoría de los voluntarios soportó 20N por 20´´. Varner sugiere CP de 20N hasta que se alcance la pérdida de conciencia y luego aumentar a 30N. Awaredness Paciente de 54 años, programado para colecistectomía por estar cursando pancreatitis. Paciente considerado como “alto riesgo” de aspiración. Anestesiólogo explica inducción rápida que incluye PC. Paciente asevera tener mal recuerdo de la inducción anestésica especialmente en relación a la PC: una enfermera le palpaba el cuello seguido de compresión con sus manos (estrangulamiento). Recuerda que era incapaz de respirar y trató de liberarse de la presión con sus propias manos. Se sintió ansioso y estresado. Desde entonces siente el mismo pánico al tratar de quedarse dormido. Una Mano PC por medio de Una Mano (PCUM) involucra poner el pulgar y el dedo medio a ambos lados del cartílago cricoides y el dedo índice por sobre éste, de esta manera se previene los movimientos laterales del cricoides. El asistente se debe poner a la derecha del paciente para evitar entorpecer la laringoscopía. En niños, la PCUM se puede aplicar con el dedo medio o el índice de la mano que sostiene la mascarilla, mientras se mantiene la extensión del cuello. Bimanual PC Bimanual (PCB) una mano debajo ejerce contrapresión debajo del cuello. Tiene variaciones, pero el objetivo es hacer más estable el cuello, por lo tanto se aconseja usarla en situaciones con columna cervical inestable ya que mantendría mejor la arquitectura cervical. La laringoscopía es mejor con el paciente con el cuello en posición de Magill y con la maniobra CPUM. La Fuerza Regurgitación La Presión Intragástrica (PIG) es normalmente de <7mmHg. La Presión Esfínter Esofágico Inferior (PEEI) es 38 mmHg. y disminuye 7-14 mmHg con la anestesia general dependiendo del grado de relajación muscular. La PIG máxima del paciente en ayunas es de 25 mmHg y aumenta a 35 mmHg con la distensión gástrica. La Fuerza requerida para prevenir la regurgitación depende de la presión esofágica (PO) y la eficacia con la que se transmite dicha fuerza al lumen esofágico. Vanner y Pryle calcularon que una fuerza de 30N produciría una presión sobre el ESP de 200 mmHg, pero en la práctica solo produce 40 mmHG. Salem et als. distendieron esófago de cadáveres hasta 75 mmHg y encontraron que la firme PC previno la regurgitación. Fanning determinó que la PO varían entre 27-70 mmHg antes de que goteo ocurriera. No se midió la Fuerza. Se define un Newton como la fuerza necesaria para acelerar 1 kg de masa a 1m/seg. Poco práctico. Fuerza suficiente aplicada sobre el puente de la nariz capaz de provocar de dolor. Entrenamiento en modelos. Entrenamiento Jeringa de 50 cc. llena con aire y cerradas en su extremo, apretar hasta: - 37 cc. = 20N. - 33 cc. = 30 N. - 30 cc. = 40 N. La Fuerza requerida para producir dolor sobre el puente de la nariz equivale aproximadamente a 40N. ¿ Cual es la Fuerza óptima ? Fuerza Necesaria 44 N es ampliamente aceptada como el “gold standard” para preenir regurgitación en el paciente dormido. Sin embargo, estudios en cadáveres muestran que 30 N son suficientes para prevenir regurgitación desde una presión intra esofágica de 42 mmHg. Con esto se disminuye el riesgo de ruptura esofágica. En el paciente despierto se recomiendan 20N. Fuerzas mayores pueden provocar vómitos y arcadas con el peligro de ruptura esofágica. En niños, 5 años, la fuerza recomendada es de 22N, sin embargo no hay estudios que lo avalen. ¿ La Fuerza puede ser mantenida? ___________20N________30N_______40N___ Flectado Extendido 9.6´ 12.5´ 4.0´ 7.5´ 2.3´ 5.4´ PC y SG En su trabajo original, Sellick aconseja retirar la SG. Trabajos experimentales posteriores confirman lo opuesto. Aún la eficacia de la PC puede aumentar debido a que la SG ocupe la porción del lumen esofágico no obliterada por la PC. Tubos gástricos plásticos permanecen permeables durante la aplicación de la PC, pero los tubos de látex se ocluyen fácilmente. Un tubo plástico se debe dejar abierto a la atmósfera para eliminar líquidos y gases gástricos y así disminuir las posibilidades de aumento de PIG. PC y ML Estudios que la inserción de la ML se dificulta mientras se aplica la PC. Una vez que la ML está in situ, la CP puede hacer más difícil la mantención de la vía aérea y la intubación a través de la ML. La broncoscopía vía ML se dificulta con visión de rallas que producen desde una leve hasta severa distorsión. Complicaciones Awaredness. Roturas esofágicas. Fracturas del cricoides. Disminución de la presión del esfínter esofágico inferior mientras que la PIG no cambia. Distorsión anatómica de la vía aérea superior, lo que hace su manejo más difícil. Obstrucción total de la vía aérea superior. ¿PC y RCP? Eficacia de la PC No hay pruebas que la introducción de la PC en la práctica médica haya mejorado el outcome de los pacientes. Estudios de doble ciego. ¿ Son éticos ? La gran mayoría de los anestesiólogos la usa en casos de “alto riesgo”. El 50% de los anestesistas pediátricos la usa en pilorotomías. Una encuesta en Francia reveló que la PC es raramente usada y mostró además una frecuencia menor de aspiración que en otras encuestas más grandes. Conclusiones El actual conocimiento sobre la PC es limitado. Se requieren más estudios para probar tanto su efectividad como su seguridad. Necesidad de entrenamiento.
