Download Menor (Para paciente menos de 18 anos)

New Patient Child Spanish
Fecha:
Por Favor Escriba a Continuacion
Apellido del paciente:
Primer Nombre:
Direccion del paciente:
Ciudad, Estado, Codigo postal:
Fecha de nacimiento:
Estado Matrimonial:
Telefono casa:
Numero de seguro social:
Numero celular:
Idioma:
Email:
Contacto de Emergencia:
Numero de contacto:
Nombre de la farmacia:
Numero de la farmacia:
Doctor Primario:
Nombre de seguro primario:
Numero poliza:
Persona responsable:
Relacion:
Fecha de nacimiento del asegurado:
Sexo:
Nombre de seguro adicional:
M
Numero poliza:
Persona responsable:
Relacion:
Fecha de nacimiento del asegurado:
Sexo:
H
Esta cubierto por algun otro segudo debido al conyuge, trabajo, o cobertura alternativa?
Abogado
Tiene un abogado debido esta lesion?
Si
Direccion:
No
M
Si
No
Nombre del abogado:
Ciudad, Estado, Codigo postal:
Telefono:
Fax:
________________________________________
Paciente/ tutor o responsible
Total Orthopaedic Care
H
Confidential Health Information
____________________
Fecha
____________________________
Testigo
4850 W Oakland Park Blvd #201 Lauderdale Lakes Fl 33313
954-735-3535
v01-08-2015 NPCS Pg 1
Razon de Visita
Nombre del paciente:
Edad
Altura
Peso
Sexo
H
M
Diestro
Cuales son los problemas ortopedicos que tiene su hijo(a) el dia de hoy?
Zurdo
Hace cuanto a tenido el problema?
Alguna vez ha tenido dolor, molestias o sintomas similares en esta area antes?
Su mal fue causado por alguna lesion?
Le lesion tiene relacion con su trabajo
Si
Si
No
No
Si
No
Fecha de la lesion
Le lesion tiene relacion con accidente de auto?
Si
No
Si es una lesion, en donde sucedio?
Como ocurrio la lesion:
Cuando noto esta problema, que estaba haciendo?
Quien esta acompanando al nino a esta cita?
Madre
Padre
Hermano
Abuelo
Otro
Quien la refirio a nuestro oficina?
Doctor primario (nombre)
Hospital/ER (nombre)
Urgent Care (nombre)
Directorio de Seguro
Work Comp (nombre)
Otro (nombre)
En una balanza de uno a diez, que tan severo es el dolor ?
Marque Areas Problematicas
Por favor describa su dolor:
Parecido a dolor de muelas
Quemazon, caliente o en fuego
Frio, hielo o frizado
Calambre, apretado o ceñido
Electrico, corriente o chispa
Pesado, presion o presion baja
Picazon como un mosquito
Adormecido
Irradiado o referido
Sensitivo o sencible
Filudo como un cuchillo
Tiron
Hormigueo, pinchazon de agujas
Golpeteo, palpitante
No agradable, molestia, fastidioso
Derecha
Izquerda Izquerda
Derecha
Que tan constante es su dolor? (Escoja)
Intermitente (A veces, pero no
siempre)
Variable (Fastidioso a todo momento, pero en
ocasion severo)
Estable (Dolor constante no cambia
mucho)
A recivido tratamiento para este problema?
Medicamento
Fisioterapia
Inyecciones
Radio - X
Resonancia magnetica
Total Orthopaedic Care
Cat Scan
Gammagrafia osea
Analisis de sangra
Consulta Neurologica
Consulta del manejo del dolor
Confidential Health Information
Otro lista a continuacion
4850 W Oakland Park Blvd #201 Lauderdale Lakes Fl 33313
954-735-3535
v01-08-2015 NPCS Pg 2
Historia Medica
Nombre del paciente:
Altura:
Fecha:
Peso:
Diestro /
Zurdo
Less than 18.5 = Underweight
Staff only:
BMI:
18.5 – 24.9 = Normal Weight
25 or greater = Overweight
2) Toma Coumadin/ Plavix / Lovenox / Aggrenox o algun otro anticoagulante?
3) Tiene un marcapaso?
Si
Si
5) Fecha de su primera menstruacion?
No
Esta amantando
Arthritis (juvenil)
Asma
Dolor de espalda
Hemorragia
Coagulos de sangre
Cancer
Colesterol
Diabetes
Epilepsia
Enfermedad del corazon
Hepatitis
HIV
Hernia
Presion alta
Historal de Cirugias
Apendectomia
Cancer
Las cataratas
Vesicula
Ginecological
Mano
Corazon
Histerectomia
Articulacion (protesis)
Cuello/espina dorsal
Sondas (cateterismo)
Ninguna
El nino vive con:
Padre
Piedras en el riñon
Enfermedad respiratoria
Desorden neurologico
Hermano (a)
Abuela (a)
Otro
Alergias
Psicologica
Sin alergias conocidas
Enfermedad del Reflujo
Enfermedad urinaria
Tuberculosis
Otro lista a continuacion
Anti-inflammatorios
Aspirina
Tintes
Latex
Penicilina
Sulfa/Sulfur
Otro lista a continuacion
Ninguna
Ninguna
Ulceras
Derrame cerebral
Enfermedad de la tiroides
Total Orthopaedic Care
Medicacion
Liste sus medicamentos
a continuacion
Confidential Health Information
________
Historal Famliar
Padre
Vivo
Fallecido
Si fallecio, indique la causa
Madre
Vivo
Fallecido
Si fallecio, indique la causa
Hermano
Vivo
Fallecido
Si fallecio, indique la causa
Problema de Anestesia
Si
No
Madre
Enfermedad intestinal
No
Initials of Registration
Fecha
Ha tenido algun
Historia Social
Si
Fecha de la ultima menstruacion
6) Por favor, marque todas las que se aplican
Desorden de Atencion
No
No
4) Es possible que este embarazada?
Historial Medico
Si
Historal Social
Esta Vacunado
Si
Tipo de Parto
Vaginal
No
Cesarea
Comportamiento Escobar
Excelente
Bueno
Aceptable
Malo
Participa en Deporte
Si
No
Physician Notes:
4850 W Oakland Park Blvd #201 Lauderdale Lakes Fl 33313
954-735-3535
v01-08-2015 NPCS Pg 3
Paciente:
Fecha:
Revision de Sistemas
Su hijo(a) ha tenido alguno de los sintomas a continuacion entre las ultimas dos semanas? Anote Si o No. Explicar
Sintomas
Fiebre
Escalofrios
Dolor de cabeza
Otro
Vision Nublada
Vision doble
Dolor de ojos
Otro
Fiebre del heno
Alergias a medicinas
Otro
Temblores
Mareos
Entumecimiento
Otro
Si
No
Usuales
S
N
S
N
S
N
S
N
Ojos
S
N
S
N
S
N
S
N
Alergias
S
N
S
N
S
N
Neurologico
S
N
S
N
S
N
S
N
Endocrina
Sed excesiva
S
N
Mucho frio o calor
S
N
Cansancio/ desanimo S
N
Otro
S
N
Dolor abdominal
Nausea/ vomitos
Indigestion/acidez
Otro
Gastrointestinales
S
N
S
N
S
N
S
N
Dolor de pecho
Venas Varicosas
Presion alta
Otro
Cardiovasculares
S
N
S
N
S
N
S
N
Explicar
Sintomas
Si
No
Explicar
Integumentario
Erupcion de la piel
S
N
Ampollas
S
N
Rasquina
S
N
Otro
S
N
Musculosqueleticos
Dolor de los conjunta
S
N
Dolor de cuello
S
N
Dolor de espalda
S
N
Otro
S
N
Oido/Nariz/Garganta/Boca
Infeccion del oido
S
N
Dolor de garganta
S
N
Sinusitis
S
N
Otro
S
N
Genitourinario
Retencion de orina
S
N
Dolor al orinar
S
N
Orina frecuentemente
S
N
Otro
S
N
Espasmo Bronquial
Tos Frecuente
Falta de aire
Otro
Respiratorio
S
N
S
N
S
N
S
N
Hematologico/ Linfatico
Glandulas Inflamadas
S
N
Problemas de coagulacion
S
N
Otro
S
N
Esta usted bajo el cuidado de
un professional de salud
mental?
Esta usted deprimido
Otro
Sicologico
S
N
S
S
N
N
Paciente/ tutor o responsible______________________ Date ________________ Physician Initials _________________
Paciente/ tutor o responsible______________________ Date ________________ Physician Initials _________________
Paciente/ tutor o responsible______________________ Date ________________ Physician Initials _________________
Paciente/ tutor o responsible______________________ Date ________________ Physician Initials _________________
___________________________________________________ _______________________________________________________ ____________________
Total Orthopaedic Care
Confidential Health Information
4850 W Oakland Park Blvd #201 Lauderdale Lakes Fl 33313
954-735-3535
v01-08-2015 NPCS Pg 4
Autorizacion/Intercambio de Informacion
Total Orthopaedic Care, P.A.
Notificacion de Privacidad
______ Al Iniciar aqui, yo reconozco que recibí una copia de TOC, P.A. de aviso de privacidad.
Consentimiento para Tratamiento
Al Iniciar aqui, yo doy consentimiento y autorizacion al Medico y personal de salud de TOC. Para realizar examen fisico,
______ procedimientos, procedimiento diagnostico y prescibir regimen terapeutico a seguir.
Intercambio de Informacion Medica
Al Iniciar aqui yo autorizo los Medicos de TOC. a intercambiar cualquier tipo de informacion, incluyendo el diagnostico
adquirido durante el curso de mi examen, con otras instalaciones de atención en salud, medicos, seguros o agencias de colección.
Asignacion de Beneficios
Al Iniciar aqui, yo autorizo a mi aseguradora a pagar directamente a TOC. Los beneficios medicos, en vez de ser pagados a mi, por sus
servicios, sin exceder los cargos por los servicios prestados. Yo estoy totalmente de acuerdo que soy
responsable absoluto por el
pago de los servicios que no estan cubiertos por mi aseguradora.
Yo asigno irrevocablemente a TOC por los beneficios que esten bajo mi poliza de seguro, acuerdo de indemnizacion, o cualquier
otra fuente que se define en los estatutos de la Florida, por cualquier servicio prestado por TOC.
Comunicación
Al iniciar aqui, yo estoy de acuerdo con recibir correos electronicos y mensajes de texto, a los numeros por mi otorgados, ademas de
asumir los cargos por los mensajes de texto segun mi plan de telefonia celular. El personal de TOC esta
autorizado a llamarme a estos
numeros, en caso de que yo no este disponible, ellos estan autorizados a dejar mensajes con quien conteste y/o mensajes de voz.
Responsabilidad Financiera del Paciente
Como cortesia hacia nuestros pacientes, TOC verifica su seguro de antemano, sin embargo es la responsabilidad del paciente estar
informado acerca de los copagos y deducibles, cualquier cuota de responsabilidad del paciente dada por TOC, no
refleja el monto real
de deuda por los servicios prestados, cualquier cargo adicional sera cobrado al paciente tras el recibo del formulario EOB por parte de
la compañia del seguro, estas cantidades son solamente responsabilidad de los pacientes, sin
importar cualquier cifra proporcionada
anteriormente por TOC.
Las Politicas de esta oficina son colectar los copagos, deducibles y co-aseguradoras indicadas por la compañia seguradora del
paciente, nosotros no podemos quitar o reducir ninguna responsabilidad monetaria del paciente, dado nuestro contrato con la compañia
de seguros.
Al iniciar aqui, yo entiendo que soy el responsable de cualquier cantidad asignada a mi de acuerdo con mi plan de seguro y estoy de
acuerdo a pagarlo puntualmente.
Costo de Cancelation
Hay un costo de $35.00 para los paciente que no cancela la cita en 24 hours.
Al poner sus iniciales entiendo que yo soy responsible para este costo
Intercambio de Expedientes.
Al firmar en la parte inferior, yo autorizo el intercambio de el resultado de mi diagnostico, expediente medico, expediente
hospitalario, colsutas, laboratorios, o cualquier otra informacion medica de parte de cualquier proveedor de salud, hospital, abogado o
compania de seguro tras el recibo de la copia de este formato, a:
Total Orthopaedic Care Phone: 954-735-3535, Fax:954-484-7000
________________________________________
_______________________________
___________________
Nombre (Impreso)
Firma
Fecha
Total Orthopaedic Care
Confidential Health Information
4850 W Oakland Park Blvd #201 Lauderdale Lakes Fl 33313
954-735-3535
v01-08-2015 NPAS Pg 5
Join the TOC Circle
Sign up for email
and text message
appointment
reminders!
Patient’s Name: ___________________________________
Account Number:__________________________________
Cell Phone Number: ________________________________
Email: ___________________________________________
I attest that I am the owner of the above email address and cell phone number.
I request to be added to the automatic appointment reminder system and receive
both emails and texts to confirm my appointment.
I understand that I will be subject to the text messaging rates of my cellular plan.
Signature: ________________________________________
Date: ________________________________________
Total Orthopaedic Care
Confidential Health Information
4850 W Oakland Park Blvd #201 Lauderdale Lakes Fl 33313
954-735-3535
v01-08-2015 NPCS Pg 6
Total Orthopaedic Care Aviso de Prácticas de Privacidad
Vigente a partir del 9 de septiembre de 2013
ESTE AVISO DESCRIBE LA FORMA EN QUE SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A
ESTA INFORMACIÓN. SÍRVASE REPASARLO CON ATENCIÓN.
Si tiene preguntas sobre su privacidad, llame a nuestro Funcionario de privacidad, Debra Bilodeau.
¿Quién cumplirá con este aviso?
Autorizaciones y otros usos de la información médica
El sistema de salud proporciona atención a la salud a nuestros pacientes, residentes y clientes a través de En cualquier otra situación no cubierta por este aviso, le pediremos su permiso escrito antes de compartir
médicos y otros profesionales y negocios de atención a la salud.
su información médica. Por ejemplo, se requiere su permiso para divulgar su información para la mayoría
• Todos los empleados, médicos o voluntarios, incluyendo estudiantes en capacitación.
de los casos de investigación o marketing, para vender su información médica, o
• Cualquier asociado o socio comercial que utilice su información de salud.
para compartir sus notas de psicoterapia. Si proporciona su permiso por escrito para divulgar su
Nuestro compromiso con usted
información, más tarde puede notificarnos por escrito para cancelar su permiso.
Sabemos que su información médica es personal y nos comprometemos a proteger su privacidad.
Sus derechos con respecto a la información médica sobre usted
Creamos un registro de su atención y servicios para cumplir con los requisitos legales y para
En la mayoría de los casos, tiene el derecho de mirar o de obtener una copia de la información médica que
proporcionarle la mejor atención. Este aviso se aplica a su historia clínica que mantenemos para servicios mantenemos, cuando presenta una solicitud por escrito. Si solicita copias, podemos cobrar una tarifa por
o artículos que le proporcionamos en nuestros centros. La ley nos exige lo siguiente:
el costo de copiado, envío por correo u otros suministros relacionados.
• Mantener privada la información médica sobre usted.
Debemos proporcionar una copia gratuita de su información médica cuando se solicita para el
• Entregarle este aviso, explicando nuestras obligaciones legales para proteger su privacidad.
Departamento de compensación laboral, la Comisión industrial o el Departamento de empleo y servicios
• Cumplir con las condiciones del aviso que está vigente actualmente.
familiares. Cuando proporciona documentación que establece que necesita una copia de su historia clínica
• Notificarle si fallamos en la protección de su privacidad.
para un reclamo de beneficios del Seguro social, le proporcionaremos una copia sin cargo.
Cambios a este aviso
Puede recibir una copia electrónica de su información de salud cuando esté disponible en un formato
Podemos cambiar nuestras políticas en cualquier momento y los cambios se aplicarán a la información
electrónico y puede indicar que proporcionemos la copia directamente a otra persona o entidad. Debe
médica actual y a cualquier nueva información médica que recopilemos. Antes de realizar un cambio
proporcionar detalles claros para la transmisión, incluyendo el nombre completo y la dirección de correo u
importante en la política, cambiaremos nuestro aviso y lo publicaremos en las áreas de espera y en
otra información de identificación.
nuestro sitio web en www.toc.md. Puede solicitar el aviso actual en cualquier momento. Cuando
Si considera que su historia clínica contiene información incorrecta o que falta información, puede solicitar
cambiamos nuestro aviso, le ofreceremos una copia del aviso actual en su siguiente visita, y le pediremos una corrección presentando una solicitud por escrito que proporcione su motivo para solicitar el cambio.
que reconozca por escrito que recibió este aviso. Este aviso está vigente actualmente, con la fecha de
Podemos negar su solicitud, si la información no fue creada por nosotros o si no forma parte de la
entrada en vigencia que se muestra justo debajo del título.
información médica que mantenemos o si determinamos que el registro es correcto. Puede apelar nuestra
¿Cómo podemos usar y compartir información médica sobre usted.
decisión de no enmendar su historia clínica.
Podemos usar y compartir información médica sobre usted para:
Puede solicitar una lista por escrito de las divulgaciones de su información de salud que nosotros hayamos
• Tratamiento (compartir su información médica con otros proveedores de atención a la salud que realizado o que nuestro asociado comercial haya realizado en los seis años anteriores a la fecha en la que
participan en su atención, o con un especialista para una derivación)
solicite la lista, si esa divulgación es:
• Pago (enviar información de facturación a su compañía de seguros o a Medicare)
• Una no permitida por la ley HIPAA, a menos que haya recibido una notificación de nuestra parte
• Operaciones de atención a la salud (compartir datos del paciente para mejorar los estándares de
de una divulgación no permitida;
tratamiento)
• Para actividades de salud pública, excepto divulgaciones para reportar abuso o negligencia de
• Intercambio de información de salud (Health Information Exchange, HIE) (Un HIE maneja
menores;
información médica electrónica compartida con frecuencia entre las compañías de seguro y
• Para procedimientos legales o administrativos:
sus proveedores de atención a la salud)
• Para fines de cumplimiento de la ley según se prevén en §164.512(f) de las reglamentaciones de
1) Enviaremos su información médica por medios electrónicos a un HIE para proporcionarle
HIPAA;
servicios o artículos de atención a la salud.
• Para impedir una amenaza grave a la salud o la seguridad;
2) El HIE protegerá la privacidad y la seguridad de su información médica.
• Para actividades militares y de veteranos, las determinaciones de idoneidad médica del
3) El HIE limitará el uso de su información médica a las personas autorizadas.
Departamento de estado, y programas de gobierno que proporcionen beneficios públicos; y
4) Usted tiene el derecho de solicitar por escrito que hagamos una o ambas de las siguientes: a) No
• Para divulgaciones para compensación laboral.
enviar nada de su información médica al HIE aprobado; o
Puede recibir la lista de divulgaciones en papel o en formato electrónico. Produciremos en forma gratuita
b) No enviar categorías específicas de su información médica al HIE aprobado.
la primera lista solicitada en un período de 12 meses. Para solicitudes adicionales cobraremos una tarifa
5) Cualquier limitación que nos solicite podría evitar que compartamos información médica que es administrativa y le informaremos el costo antes de que incurra en cualquier costo.
necesaria para que el proveedor le brinde la atención adecuada.
Puede solicitar recibir un informe escrito que enumere quién ha tenido acceso a su información médica
6) Si solicita cualquier limitación, debemos cumplir con su solicitud.
por hasta tres años antes de la fecha de la solicitud. Puede limitar el informe a una fecha específica, un
7) Si solicita limitaciones de categorías específicas de su información médica, debemos cumplir con período de tiempo o una persona, o a una organización específica o un asociado comercial específico.
su solicitud, si la limitación cumple con las leyes estatales aplicables.
Produciremos en forma gratuita la primera lista solicitada en un período de 12 meses. Para solicitudes
En las siguientes leyes y reglamentaciones de privacidad, debemos cumplir con las leyes y
adicionales cobraremos una tarifa administrativa y le informaremos el costo antes de que incurra en
reglamentaciones estatales o federales que sean más estrictas. Cuando las leyes estatales son más
cualquier costo.
estrictas que las leyes federales, cumpliremos con las leyes estatales.
Puede solicitarnos que nos comuniquemos con usted en un modo alternativo, como por ejemplo enviando
Usaremos o compartiremos su información médica sin su permiso para:
el correo a una dirección diferente a su dirección particular. Su solicitud debe realizarse por escrito
• Registros de salud pública (prevención de enfermedades; nacimiento o muerte; o discapacidad) detallando la forma o la dirección específica con la que desea que nos comuniquemos con usted.
• Otros informes requeridos (informes de datos de calidad y satisfacción del paciente)
Puede solicitar que limitemos compartir su información médica que no sea de otra forma exigida por la ley.
• Auditorías o inspecciones por descuidos en la salud (Departamento de Salud, Organizaciones de Tomaremos en cuenta su solicitud pero no se nos exige legalmente aceptarla, a menos que usted solicite
Revisión Independientes o Encuestas de Habilitación)
restricciones para un plan de salud sobre los servicios que usted pagó personalmente. Le informaremos
• Estudios de investigación calificados (según sean aprobados por una Junta de Revisión
de nuestra decisión sobre su solicitud y usted puede apelar nuestra decisión por escrito dirigiéndose a
Independiente)
nuestro Funcionario de privacidad.
• Directores de funerarias (para identificar al fallecido para arreglos del funeral)
Si este aviso se le envió en formato electrónico, puede solicitar una copia impresa de este aviso.
También divulgaremos información médica cuando la ley lo exija para:
Quejas
• Violencia doméstica, abuso o negligencia (para proteger la salud y la seguridad de los pacientes) Si le preocupa que sus derechos de privacidad hayan sido violados, o si no está de acuerdo con una
• Donación y obtención de órganos y tejidos (cuando la muerte sea una seguridad)
decisión que tomamos sobre el acceso a su historia clínica, puede ponerse en contacto con el Funcionario
• Compensación laboral (elegibilidad para reclamos por lesiones relacionadas con el trabajo)
de privacidad. También puede ponerse en contacto con la línea de informes “ReportLine”, una línea
• Emergencias de salud, seguridad u otras (para evitar o disminuir la gravedad de amenazas para directa de atención las 24 horas, llamando al 1-888-302-9224. Por último puede enviar una queja por
usted, otra persona o el público en general)
escrito a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.
• Policía o instituciones correccionales (en casos de custodia legal o de un presidiario)
Nuestro Funcionario de privacidad puede proporcionarle la dirección.
• Jueces de instrucción o médicos forenses (para identificar al fallecido)
• Órdenes judiciales o administrativas (juicios u otras disputas en respuesta de una orden judicial o Bajo ninguna circunstancia será sancionado ni se tomarán represalias contra usted por presentar una
citación)
queja.
• Funciones de gobierno especializadas (actividades militares y de veteranos, actividades de
seguridad nacional, y servicios de protección para el Presidente y otros)
Locations:
Podemos compartir resultados de pruebas de VIH sin su consentimiento para determinados propósitos,
Total Orthopaedic Care
tales como emergencias médicas, donaciones de órganos, investigaciones calificadas y otros fines
4850 W Oakland Park Blvd Suite 201 Lauderdale Lakes Fl 33313
similares. Cualquier divulgación debe estar acompañada por la siguiente declaración o una similar: “Esta 1074 Pines Blvd Suite 104 Pembroke Pines Fl 33026
información le ha sido divulgada de registros confidenciales protegidos contra la divulgación por las leyes
estatales aplicables. No debe realizar ninguna divulgación posterior de esta información sin la
autorización de divulgación específica, por escrito e informada de la persona a quien le pertenece, o como
sea permitido de otro modo por las leyes estatales aplicables. Una autorización general para la
divulgación de la información médica o de otro tipo no es suficiente para los fines de divulgación de
resultados de pruebas o diagnósticos de VIH”.
Podemos compartir información que incluya su nombre, dirección, otra información de contacto, edad,
sexo, y fecha de nacimiento; fechas en las que se proporcionó atención a la salud incluyendo del
departamento que brindó el servicio, los médicos tratantes, los resultados y el estado de seguro de salud
Podemos compartir su información médica con asociados comerciales que tengan contratos con este
sistema de salud. Todos los asociados comerciales deben cumplir con este aviso, y son directamente
responsables por el cumplimiento de las leyes y reglamentaciones de privacidad estatales y federales que
se apliquen.
Total Orthopaedic Care Notice of Privacy Practices
Effective 09/09/2013 - Updated 01/08/2015
Si necesita la versión en español de esta notificación, favor de dejarle saber a la persona en recepción.
THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW
IT CAREFULLY.
If you have questions about your privacy, please call our Privacy Officer, Debra Bilodeau
Who will follow this notice?
This health system provides health care to our patients, residents, and clients through physicians
and other healthcare professionals and businesses. This notice applies to all of our locations,
including:
• All employees, physicians, or volunteers, including students in training.
• Any business associate or partner that uses your health information.
Our Pledge to You
We know your medical information is personal and we are committed to protect your privacy. We
create a record of your care and services to meet legal requirements and to provide you the best
care. This notice applies to your medical record that we maintain for services or items we provide
you at our locations. We are required by law:
• To keep medical information about you private.
• To give you this notice, explaining our legal duties to protect your privacy.
• To follow the terms of the notice that is currently in effect.
• To notify you if we fail to protect your privacy.
We may share information including your name, address, other contact information, age, gender,
and date of birth; dates of health care provided including department of service, treating physician,
outcomes, and health insurance status.
We may share your medical information with business associates that contract with this health
system. All business associates must follow this notice, and are directly responsible for compliance
with applicable state and federal privacy laws and regulations.
Authorizations and other uses of medical information
In any other situation not covered by this notice, we will ask for your written permission before
sharing your medical information. For example, your permission is required to release your
information for most research or marketing, to sell your medical information, or to share your
psychotherapy notes. If you provide written permission to release your information, you can later
notify us in writing to cancel your permission.
Your rights regarding medical information about you
In most cases, you have the right to look at or get a copy of medical information that we maintain,
when you submit a written request. If you request copies, we may charge a fee for the cost of
Changes to this Notice
copying, mailing, or other related supplies.
We may change our policies at any time and the changes will apply to current and any new medical We must provide a free copy of your medical information when requested for the Bureau of
information we collect. Before we make a major change in policy, we will change our notice and
Workers’ Compensation, the Industrial Commission, or to the Department of Jobs and Family
post it in waiting areas and on our website at www.toc.md. You may request the current notice at Services. When you provide documentation that you need a copy of your medical record for your
any time. When we change our notice, we will offer you a copy of the current notice at your next
Social Security benefit claim, we will provide a copy without charge.
visit, and we will ask you to acknowledge in writing your receipt of this notice. This notice is
You may receive an electronic copy of your health information when available in an electronic
currently effective, with the effective date shown just below the title.
format, and you may direct that we provide the copy directly to another person or entity. You must
provide clear details for the transmission, including complete name and mailing address or other
How we may use and share medical information about you.
identifying information.
We may use and share medical information about you for:
If you believe that your medical record contains incorrect or missing information, you may request a
• Treatment (sharing your medical information with other health care providers involved in correction by submitting a written request that provides your reason for requesting the change. We
your care, or to a specialist for a referral)
could deny your request, if the information was not created by us or if it is not part of the medical
• Payment (sending billing information to your insurance company or Medicare)
information maintained by us or if we determine that the record is correct. You may appeal our
• Health Care Operations (comparing patient data to improve treatment standards)
decision not to amend your record.
• Health Information Exchange (HIE) (An HIE manages electronic medical information often
shared between insurance companies and your healthcare providers)
You may request a written list of disclosures of your health information that we or our business
1) We will send your medical information electronically to a HIE to provide health care associate made in the six years before the date you request the list, if that disclosure is:
services or items to you.
• One not permitted by HIPAA law, unless you have received notification from us of an
2) The HIE will protect the privacy and security of your medical information.
impermissible disclosure;
3) The HIE will limit the use of your medical information to permitted individuals.
• For public health activities, except disclosures to report child abuse or neglect;
4) You have the right to request in writing that we do either or both of the
• For legal and administrative proceedings:
following: a) Not send any of the your medical information to the approved
• For law enforcement purposes as provided in §164.512(f) of the HIPAA regulations;
HIE; or
• To avert a serious threat to health or safety;
b) Not send specific categories of your medical information to the approved HIE.
• For military and veterans activities, the Department of State’s medical suitability
5) Any limitations you request of us may prevent the sharing of medical information
determinations, and government programs providing public benefits; and
that is necessary for the provider to give you appropriate care.
• For disclosures for workers’ compensation.
6) If you request any limitations, we must honor your request.
7) If you request limitations of specific categories of your medical information, we must You may receive the list of disclosures in paper or electronic form. We will produce the first list
honor your request, if the limitation meets applicable state law.
requested in a 12-month period for free. We will charge an administrative fee for additional
requests, and we will inform you of the cost before you incur any costs.
In following privacy laws and regulations, we must meet the stricter of state or federal laws and
You may request to receive a written report that lists who has accessed your medical information
regulations. Where state laws are stricter than federal laws, we will meet the applicable state law. for up to three years before the date of the request. You may limit the report to a specific date, time
We will use or share your medical information without your permission for:
period, or person or to a specific organization or a specific business associate. We will produce the
• Public Health Registries (disease prevention; birth or death; or disability)
first list requested in a 12-month period for free. We will charge an administrative fee for additional
• Other required reporting (quality data and patient satisfaction reporting)
requests, and we will inform you of the cost before you incur any costs.
• Health oversight audits or inspections (Health Department, Independent Review
You may request that we communicate with you in an alternative manner, such as sending mail to
Organizations, or Accreditation Surveys)
an address other than your home. Your request must be in writing detailing the specific way or
• Qualified research studies (as approved by an Institutional Review Board)
address for us to communicate with you.
• Funeral Directors (to identify the decedent for funeral arrangements)
You may request that we limit sharing your medical information that is not otherwise required by
law. We will consider your request but we are not legally required to agree, unless you request
We will also disclose medical information when required by law for:
restrictions to a health plan about services that you personally paid for. We will inform you of our
• Domestic Violence, Abuse or Neglect (to protect the health and safety of patients)
decision on your request and you may appeal our decision in writing to our Privacy Officer.
• Organ and Tissue Donation & Procurement (when death is certain)
• Workers’ Compensation (eligibility for claims due to work-related injury)
If this notice was sent to you electronically, you may request a paper copy of this notice.
• Health, Safety, or other emergencies (to prevent or lessen serious threats to yourself,
another person, or the general public)
Complaints
• Law Enforcement or Correctional Institution (while in lawful custody or an inmate)
If you are concerned that your privacy rights may have been violated, or you disagree with a
• Coroners or Medical Examiners (to identify the decedent)
decision we made about access to your records, you may contact the Privacy Officer. You may also
• Judicial or administrative orders (lawsuits or other disputes in response to court order or contact the ReportLine, a 24-hour hotline, at 1-888-302-9224. Finally, you may send a written
subpoena)
complaint to the U.S. Department of Health and Human Services Office of Civil Rights. Our Privacy
• Specialized Government functions (military and veteran’s activities, national security
Officer can provide you the address.
activities, and protective services for the President and others)
Under no circumstance will you be penalized or retaliated against for filing a complaint.
We may share HIV test results without your consent for certain purposes, such as medical
emergencies, organ donations, qualified research, and other similar purposes. Any such disclosure
must be accompanied by the following, or a similar, statement: “This information has been
disclosed to you from confidential records protected from disclosure by applicable state law. You
shall make no further disclosure of this information without the specific, written, and informed
release of the individual to whom it pertains, or as otherwise permitted by applicable state law. A
general authorization for the release of medical or other information is not sufficient for the
purposes of the release of HIV test results or diagnosis.”
Locations:
Total Orthopaedic Care
4850 W Oakland Park Blvd Suite 201 Lauderdale Lakes Fl 33313
1074 Pines Blvd Suite 104 Pembroke Pines Fl 33026