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Patient Label Page 1 of 1 Formulario de solicitud de acceso del paciente a los registros médicos #CHCR-002 rev. 10/11 Formulario de solicitud de acceso del paciente a los registros médicos AUTHPHI Thomas More Hospital 1338 Phay Avenue Canon City,CO 81212 Nombre de la institución/entidad:__St. __________________________________________________________________________________________ Nombre completo del paciente Correo electrónico: Dirección: Ciudad: Estado:Código postal: Fecha de Teléfono: nacimiento: Últimos 4 digitos del núm. Núm. de licencia de manejo/ del seguro social: emitida por el estado: Solicito acceso a (por favor marque uno): Ver sólo resitros Obtener copias de los registros Por favor complete la siguiente información: Fecha(s) del servicio relacionadas con la solicitud (por ejemplo, fecha de tratamiento, fecha de visita al consultorio): Si solicita copias, por favor describa la razón de la solicitud: Atención médica adicional Describa la información que está solicitando ver o de la cual quiere sacar copias: Resumen del alta Análisis de laboratorio Radiología Historial y examen fisico/Consulta Registros de Sala de Urgencias Informe de operaciones Medicamentos Notas de progreso/Instrucciones del médico Estudios especificos Salud mental Todo el expediente médico Otro:_____________________________________________________________ Compensación de trabajadores Uso personal Seguro Otro:__________________________________________________________________________ Legal Certifico que esta solicitud para acceder a la información de salud se realiza de forma voluntaria y que la información proporiconada es exacta a mi leal saber y entender. Entiendo que Centura Health no pueda concederme el acceso a ciertos tipos de información de salud y que no hay acceso a la información relativa a menores entre las edades de 13 a 17 años para garantizar el complimiento con los requerimientos legales respecto al acceso a los registros del paciente. Entiendo que sí necesito obener copias impresas puede haber un cargo asociado con dichas copias. Firma del paciente o representante legal:___________________________________________ Fecha: ____________________ Hora:__________________ Si es el representante legal, su nombre con letra de molde:_________________________________ Parentesco con el paciente:________________________ Centura Health Use Only: Individual Who Received Request: ______________________________ Date Request Received:_____________________ Verification of Identity (driver’s license or other ID):_________________________________________________________________________________________ Medical Record #: _______________________________ Request Approved Request Denied Date Approved/Denied: ___________________________ Date Fulfilled (copies delivered/inspection complete): _______________________ Individual Who Fulfilled:______________________________________ Patient Acknowledgement of Inspection (viewing only). __________________________________________________ Date:____________________________ Reason for Denial (if applicable):__________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Psychiatric Record Physician Approval: I am the attending physician for the above named patient. I have reviewed the medical record(s) to determine if they contain information relative to psychological or psychiatric problems which, if revealed to the patient is reasonably likely to endanger the life or physical safety of the individual or another person. These portions of medical record(s): May be released to the patient May NOT be released to the patient Signature of Physician or Designee:___________________________________________________ Date: ____________________ Time:___________________ Print Name of Physician:______________________________________________________________
