Download Úlceras por presión en el paciente crítico

◆
19
Úlceras por presión
en el paciente crítico
◆
FRANCISCO PEDRO GARCÍA FERNÁNDEZ
PEDRO LUIS PANCORBO HIDALGO
JOAN ENRIC TORRA I BOU
sor oscila entre 0,5 y 4 mm, según su localización
(es más gruesa en las palmas de las manos y en las
plantas de los pies). Sus funciones fundamentales
son servir de barrera entre el medio interno y el
ambiente exterior y proteger al organismo de posibles agresiones químicas, físicas y biológicas.
Introducción
En el presente capítulo se analiza primero la piel y el
proceso biológico de reparación de las heridas.
Después se valora al paciente con úlceras por presión
y se determinan los aspectos generales de las mismas, así como el riesgo de desarrollarlas en función
de las escalas de valoración. Finalmente se verá cuáles son las medidas de prevención y de tratamiento:
cuidados de la piel, manejo de la humedad y de la
presión, limpieza y desbridamiento de las úlceras y
productos y materiales para su curación, además del
plan de cuidados aplicable a estos pacientes.
Estructura
En cuanto a su anatomía, consta de tres capas principales. En la Imagen 1 se presentan detalladamente las distintas capas y órganos anejos de la piel, que
a continuación se analizan más detenidamente.
Epidermis
Generalidades de la piel
Es la capa más superficial de la piel. Se trata de un
epitelio escamoso estratificado que contiene cuatro
tipos de células. La renovación de la epidermis se
La piel es un órgano formado por distintos tipos de
tejidos unidos con una finalidad específica. Su gro785
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Cuidados al paciente crítico adulto ••
Capa córnea
Epidermis
Capilar
Dermis
Vaso sanguíneo
Glándula sudorípara
Hipodermis o
capa
subcutánea
Nervio
Folículo capilar
Imagen 1. Capas y elementos de la piel
produce en un periodo aproximado de treinta días,
desde que ocurre la división celular hasta que llega
el desprendimiento de las células cornificadas. Los
tipos celulares que la forman son:
◆
◆
◆
Queratinocitos: constituyen el 90% de las células
epidérmicas. Contienen una proteína llamada
queratina que impermeabiliza y protege la piel.
Hay dos tipos de queratinas: queratinas duras
(alfa-queratinas), que forman uñas y pelo, y queratinas blandas (beta-queratinas), que forman el
estrato externo de la piel.
Melanocitos: son el 8% de las células. Contienen
la melanina, un pigmento entre pardo y negro
◆
que da color a la piel y absorbe la radiación ultravioleta (UV).
Células de Langerhans: se trata de células originarias de la medula ósea que migran hacia la epidermis. Actúan en los fenómenos de respuesta
inmunitaria, pues presentan antígenos a los linfocitos T cooperadores.
Células de Merkel: están en la capa más profunda, junto a la dermis, y participan de la sensibilidad al tacto.
Dentro de la epidermis se encuentran una serie de
capas o estratos que permiten diferenciarla. Así, se
aprecian:
786
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Úlceras por presión en el paciente crítico
La sustancia fundamental es el tercer componente
de la dermis. Como ya se ha mencionado, ocupa los
espacios entre las fibras y las células. Está compuesta por mucopolisacáridos ácidos (ácido hialurónico
y condroitin-sulfato), los cuales forman complejos
de alto peso molecular con gran capacidad de retener agua.
Estrato córneo: es el más externo. Está formado
por entre 25 y 30 hileras de células planas y
muertas, ocupadas por queratina.
Estrato lúcido: sólo está presente en las zonas de
piel gruesa.
Estrato granuloso: está formado por varias hileras de células en fase de degeneración. Contiene
precursores de la queratina.
Estrato espinoso: está constituido por varias hileras de células poliédricas unidas por “espinas” o
desmosomas.
Estrato basal: es el más profundo. Está configurado por una sola capa de células cúbicas, con
capacidad de dividirse y formar los queratinocitos y los melanocitos.
Hipodermis
Está formada por adipocitos, células que producen
y almacenan grasa. Constituyen grupos voluminosos, separados por haces de tejido conjuntivo que
contribuyen al aislamiento térmico del organismo,
protegiendo de traumatismos mecánicos. Además,
funciona como reserva de energía.
El desarrollo de las células epiteliales epidérmicas es
estimulado por una hormona proteica denominada
factor de crecimiento epidérmico (FCE).
Vascularización
La vascularización en la piel tiene una disposición
poco frecuente que se debe a su finalidad de cubrir
las necesidades funcionales, especialmente la nutrición de la piel y anejos y, sobre todo, los cambios en
el flujo sanguíneo para la termorregulación.
Dermis
Es la parte de la piel formada por tejido conectivo,
es decir, por colágeno y fibras elásticas. Contiene
los vasos sanguíneos, nervios, glándulas y folículos
pilosos. Se divide en dos capas: la región papilar,
junto a la epidermis, que contiene proyecciones
digitiformes (papilas), y la región reticular, más
profunda y con numerosas fibras. Entre ambas
aparece la sustancia fundamental.
En la Imagen 2 se presenta un esquema de la vascularización de la piel. Como se puede ver, las arterias
y venas se encuentran en la hipodermis y desde allí
extienden ramas transversas para formar dos plexos
de vasos anastomosados:
Las células que contiene son tres: fibrocitos, mastocitos e histiocitos. Además, la dermis contiene tres
tipos de fibras: las colágenas, las elásticas y las reticulares. Las fibras colágenas son unas escleroproteínas muy abundantes que se presentan en forma
de gruesos haces entrelazados, formando una red
más o menos paralela a la superficie de la piel. Las
fibras elásticas están formadas por la elastina, una
proteína fibrosa; son escasas y proporcionan la
capacidad de distensión a la piel. Por último, las
fibras reticulares están formadas por colágeno de
tipo III y componen una malla alrededor de los
vasos sanguíneos y de los adipositos.
◆
◆
Plexo cutáneo: situado entre la hipodermis y la
dermis. Irriga los adipocitos, las capas profundas
de la dermis y los folículos pilosos.
Plexo subpapilar: está por debajo de la dermis
papilar. Irriga la región superior de la dermis, los
anejos superficiales y las papilas dérmicas.
Inervación
La inervación de la piel se lleva a cabo mediante
fibras nerviosas mielínicas que siguen el trayecto de
787
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Cuidados al paciente crítico adulto ••
Plexo papilar
Plexo cutáneo
Arterias y venas
Imagen 2. Vascularización de la piel
- Corpúsculos de Pacini o corpúsculos laminares: son mecanorreceptores y captan la presión. Se sitúan más profundamente en la dermis.
- Corpúsculos de Meissner: son mecanorreceptores para el tacto discriminatorio. Se sitúan en
la zona papilar de la dermis.
- Corpúsculos de Krause: están ubicados en la
dermis superficial. Su función no está del todo
clara; antes se pensaba que eran termorreceptores.
los vasos sanguíneos. Estas fibras se vuelven amielínicas cuando llegan al límite entre la dermis y la
epidermis. Por eso, las sensaciones se reciben a través de receptores o terminaciones nerviosas, que
son de dos tipos (Ver Imagen 3):
◆
◆
Libres: formadas por fibras amielínicas. Se encuentran en la epidermis y en la dermis superficial. Su función es la de la termorrecepción (calor
y frío). Otro tipo de terminaciones nerviosas
libres actúan como nociceptores, es decir, receptores del dolor.
Corpusculares:
Funciones de la piel
- Discos de Merkel: son mecanorreceptores de
tipo I y captan la sensación táctil. Están en contacto con el estrato basal de la epidermis.
- Órganos de Ruffini: se trata de mecanorreceptores cutáneos de tipo II. Captan sensaciones
táctiles fuertes y continuas. Están situados en la
dermis profunda.
Básicamente, se observa que la piel presenta las
antagónicas funciones de aislarse y de relacionarse
con el entorno. Es decir, actúa como barrera protectora que ayuda a regular el medio interno y, a su
vez, contiene los órganos sensitivos que permiten
relacionarse con el exterior.
788
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Úlceras por presión en el paciente crítico
Corpúsculo de
Meissner
Disco de Merkel
Bulbo de Krause
Terminaciones
nerviosas libres
Corpúsculo de
Pacini
Imagen 3. Tipos de células
homeostasis mediante la regulación de la temperatura corporal, con la producción del sudor que
tiende a disminuirla o con la producción de cambios en su flujo sanguíneo, vasodilatación o vasoconstricción, en respuesta a las variaciones de temperatura.
Al actuar como barrera protectora, la piel protege
ante posibles lesiones causadas por agentes externos, tanto frente al efecto mecánico de los traumatismos (mediante la capa córnea externa) como
frente al efecto de las radiaciones ultravioletas
(mediante la melanina, el pigmento que contiene la
piel y que protege de las radiaciones) o frente a
otras sustancias químicas o microorganismos (por
eso también participa en la inmunidad).
También interviene en el equilibrio hidroelectrolítico, ya que colabora en la regulación de la pérdida de
agua e iones, y en el metabolismo, especialmente en
el de la vitamina D, al incidir la luz solar sobre un
importante precursor de la misma.
La piel juega además un papel muy importante en
la regulación del medio interno. Colabora en la
789
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Cuidados al paciente crítico adulto ••
cos (Ver Imagen 4). En ellas se da una pérdida de
células epidérmicas superficiales. Su proceso de
reparación comprende varios mecanismos o fases,
que ocurren de forma sucesiva:
El proceso biológico de la reparación
de las heridas
Se entiende por lesión o herida de la piel la solución
de continuidad de la misma con pérdida de sustancia en cualquier superficie epitelial del organismo.
◆
◆
Lesión aguda es aquélla que se produce de manera
accidental y que tiene una rápida tendencia a la
cicatrización. Las lesiones crónicas son las que, en
función de su etiología, sufren una cicatrización
más lenta; entre éstas se pueden encontrar lesiones
vasculares, neuropáticas, por presión o quemaduras, caracterizadas por su escasa o nula tendencia a
la cicatrización espontánea.
◆
División de células de la capa basal, que aumentan de tamaño.
Emigración de estas células epidérmicas a través
de la herida. La emigración se detiene cuando
una célula epidérmica entra en contacto con otra
del mismo tipo (inhibición por contacto).
Secreción del factor de crecimiento epidérmico
(FCE), una hormona que estimula el crecimiento de las células epidérmicas y de los fibroblastos.
Heridas profundas
Son las que afectan a los tejidos más profundos
(dermis), por lo que su proceso de reparación es
más complejo (Ver Imagen 5). Éste se produce en
cuatro fases diferenciadas y termina con la formación de una cicatriz de tejido conectivo.
Dependiendo de si la lesión es aguda o crónica y del
grado de profundidad de la misma, el proceso biológico de reparación variará en cuanto a la duración de sus diferentes fases o etapas.
Heridas epidérmicas
Fase inflamatoria o catabólica
Son las heridas producidas por abrasión o erosión
superficial, generalmente debidas a agentes mecánicos, o las quemaduras de primer o segundo grado,
causadas por agentes térmicos, eléctricos o quími-
© J. López Pérez
© S. Plasencia
El organismo pone en marcha diferentes elementos
para limpiar la lesión de cuerpos extraños, gérmenes y esfacelos con el fin de preparar las siguientes
Imagen 4. Quemadura de segundo grado
Imagen 5. Herida profunda
790
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Úlceras por presión en el paciente crítico
fases del proceso. Se inicia a los pocos minutos de la
producción de la herida, tras la hemostasia de la
posible hemorragia (Ver Imágenes 6 y 7).
◆
soluble, que forma el coágulo y recubre inicialmente el lecho lesional.
- Inflamación: debido a la vasodilatación local,
con la liberación de aminas vasoactivas e histamina, aumenta la permeabilidad capilar y se
produce la extravasación de leucocitos hacia la
zona de la herida con la consiguiente exudación. Es la responsable de la presencia de los
signos clínicos inflamatorios, eritema, calor
local y dolor.
- Cambios en el sistema inmunitario: comprenden la migración de leucocitos (neutrófilos y
monocitos) desde los vasos sanguíneos hasta el
lecho de la herida. También aumentan la concentración de inmunoglobulinas (anticuerpos)
y se produce una liberación de citoquinas y de
factores de crecimiento celular con actividad
quimiotáctica (de atracción de leucocitos).
Periodo de inflamación postraumática: durante
el mismo se producen simultáneamente varios
cambios en la herida, tales como:
- Coagulación: tras la lesión que causa la herida
arranca el proceso de la coagulación con el fin
de reducir la pérdida de sangre. Este proceso
comprende a su vez varios fenómenos:
• Vasoconstricción inicial de los vasos lesionados.
• Agregación plaquetaria.
• Activación de los factores coagulación (factor
XII), que pone en marcha una cascada que
finaliza con la conversión de la protrombina
en trombina. Esta enzima cataliza la transformación del fibrinógeno soluble en fibrina in-
◆
Imágenes 6 y 7. Fase inflamatoria del proceso de cicatrización
791
Periodo destructivo: se inicia en las primeras
horas tras la producción de la herida. Los leuco-
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Cuidados al paciente crítico adulto ••
citos neutrófilos y macrófagos migran hacia la
superficie de la herida y fagocitan las células
muertas y los gérmenes. En esta fase hay una disminución del aporte de oxígeno a los tejidos
dañados (hipoxia), por lo que aumenta el metabolismo anaerobio y se produce un pH ácido.
colágeno, necesaria para conseguir una mejor
resistencia del tejido. Además, se segrega una
enzima, la colagenasa natural, que se encarga de
fragmentar las fibras de colágeno mal orientadas
en elementos que son aprovechados para formar
nuevas fibras más resistentes. La matriz de fibrina existente facilita la situación de las distintas
células necesarias. Al finalizar esta fase se desprende la costra de fibrina superficial. Hoy, entre
los productos para el tratamiento de las lesiones,
se dispone de colagenasas de origen artificial que
se utilizan para el desbridamiento del tejido desvitalizado.
Fase proliferativa o anabólica
Al tercer o cuarto día tras la producción de la herida se inicia la fase propiamente dicha de reparación
tisular. Comprende dos periodos:
◆
Periodo proliferativo de formación de fibroblastos: precisa de una mayor aportación energética y
de oxígeno. En él tienen lugar cuatro mecanismos:
Fase de contracción
En esta fase la lesión se contrae debido a la actividad
de unas células estrelladas de tipo fibroblástico
(fibroblastos diferenciados) denominados miofibroblastos, que poseen capacidad contráctil. La lesión se
contrae y los vasos sanguíneos y el tejido de granulación pierden agua y se compactan. En todo este proceso el tejido conectivo avanza desde los bordes y el
fondo de la herida hasta extenderse por toda la
superficie y rellenar la separación tisular originada
por el traumatismo.
- Neoformación vascular (angiogénesis). El aumento de la presión hidrostática capilar y la
hipoxia estimulan la división de las células del
endotelio vascular, lo que da lugar a nuevos
capilares. Éstos aumentan y aseguran la aportación de oxígeno y nutrientes a los tejidos, lo que
favorece el desarrollo de las fases posteriores.
- Formación de fibroblastos. Los fibroblastos formados a partir del tejido sano adyacente migran
bajo la capa de fibrina del coágulo y empiezan a
sintetizar tejido cicatricial. El factor de crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estimula la producción de fibroblastos.
- Producción de colágeno. Los fibroblastos inician la síntesis de colágeno y la formación de
fibras del mismo, que se disponen de manera
desordenada. El colágeno es un elemento primordial para el soporte de los tejidos recién
formados.
- Producción de sustancia fundamental. La sustancia fundamental consiste en mucopolisacáridos ácidos y glucoproteínas, que se disponen
entre las fibras de colágeno y los fibroblastos.
◆
Epitelización
Finalmente, y tras el relleno del lecho lesional con
tejido conectivo, se produce la epitelización que,
como se ha visto en las heridas superficiales, es debida a la división de las células epiteliales (queratinocitos) a partir de la capa basal. Los queratinocitos
recién formados migran desde los bordes hacia el
centro de la herida. Este proceso es estimulado por el
factor de crecimiento epidérmico (FCE). Tras la epitelización, la cicatriz sigue madurando durante un
periodo de al menos un año y el tejido adquiere una
fuerza y una consistencia similares a las del tejido
originario. De todas maneras, la zona de la cicatrización presenta una resistencia menor a la originaria.
Periodo de maduración: a continuación se produce una orientación correcta de las fibras de
792
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Úlceras por presión en el paciente crítico
Factores que pueden interferir en el
proceso de cicatrización
◆
El proceso de cicatrización es complejo y a la vez
lábil, por lo que puede verse afectado por varios
factores, tanto locales como generales.
◆
Entre los factores locales se destacan:
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Presión en la zona de la herida: cuando una herida está sometida a presión disminuye el aporte
sanguíneo y se enlentece la cicatrización, lo que
puede suponer agresiones mecánicas en los tejidos. También es importante evitar la tensión en
los bordes de la herida para permitir su correcta
cicatrización.
Tamaño: las heridas de mayor tamaño o con
mayor pérdida de sustancia tienen un periodo de
cicatrización más prolongado.
Riego sanguíneo: el aporte de nutrientes para la
síntesis de proteínas y de oxígeno para los procesos metabólicos es esencial en la cicatrización.
Cuando el riego sanguíneo en la zona de la herida se ve disminuido por cualquier causa, el proceso de cicatrización se lentifica.
Carga bacteriana e infección: cuando una herida
está infectada se retrasa el proceso de cicatrización o incluso puede llegar a detenerse, dependiendo de la virulencia del microorganismo
infectante y de la resistencia del huésped.
Fármacos: la utilización local de fármacos citotóxicos, como los antisépticos locales, retrasa la
cicatrización. Los antisépticos son tóxicos para
los fibroblastos incluso en concentraciones muy
pequeñas (por ejemplo, la povidona yodada es
citotóxica hasta la dilución 1:10.000).
Úlceras por presión
El mantenimiento de la integridad de la piel forma
parte de los cuidados básicos de los pacientes. Las
úlceras por presión (UPP) constituyen una alteración frecuente de dicha necesidad básica. Se ha estimado que las UPP podrían haberse prevenido en
un 95% de los pacientes en los que aparecen, por
tanto, dependen en gran medida de la calidad de los
cuidados que se presten. Por eso, la prevención de
lesiones dérmicas, sobre todo de las UPP, se utiliza
como indicador de la calidad de los cuidados de
enfermería. Las UPP deben considerarse una patología yatrogénica; al ser fruto de una inadecuada
práctica profesional en muchas ocasiones, probablemente tiendan a enmascararse. Los pacientes en
estado crítico son particularmente vulnerables al
desarrollo de UPP, aunque éstas, a la luz de los
conocimientos y de los recursos existentes, no
deberían considerarse consecuencia directa de la
estancia en el hospital, sino problemas evitables.
Entre los factores generales hay que destacar:
◆
Desnutrición: la cicatrización se ve afectada tanto
por un déficit de proteínas, fundamentales para la
formación del colágeno, como por uno de vitaminas. Algunos nutrientes como la arginina, un aminoácido semiesencial, desempeñan un papel muy
importante en el proceso de cicatrización.
Diabetes: la hiperglucemia mantenida da lugar a
una cicatrización deficitaria, así como a un
aumento del riesgo de infección.
Fármacos: algunos fármacos pueden afectar al
proceso de cicatrización; es el caso de los que tienen un efecto citotóxico (los que interfieren con la
división celular) y de los que disminuyen la síntesis proteica (corticoides, por ejemplo).
Edad: el envejecimiento provoca un retraso en la
cicatrización. Hay una disminución en la elasticidad de las fibras y menor actividad del sistema
inmunitario.
Definición
Una úlcera por presión es una lesión de la piel y de
los tejidos adyacentes producida cuando se ejerce
793
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Cuidados al paciente crítico adulto ••
ción de las lesiones, se valoran las fuerzas de fricción como otra posible causa de las UPP.
una presión sobre un plano o prominencia ósea, lo
que provoca un colapso sanguíneo en esta zona
que, si se mantiene, puede producir una isquemia y,
por tanto, la muerte de los tejidos afectados (Ver
Imagen 8). La definición de UPP más utilizada en
el ámbito internacional es la aportada por la Agency
for Healthcare Quality and Research estadounidense
(AHQR) (Agencia para la Investigación y la Calidad en Cuidados de Salud) en 1994: “una UPP es
cualquier lesión producida por una presión constante
que produce una lesión de los tejidos subyacentes”.
También existe una definición basada en la evolución de estas lesiones: “la UPP es una lesión de la
piel, producida secundariamente a un proceso de
isquemia, que puede afectar a la dermis, epidermis y
tejido subcutáneo, pudiendo llegar a destruir el músculo hasta alcanzar el hueso” (Gallart et al, 2001).
Anteriormente se denominaba a este tipo de lesiones úlceras por decúbito; sin embargo, esta denominación cambió porque, si bien es cierto que el
decúbito es la posición más favorable para su producción, no es la única y, además, la expresión
“úlcera por presión” deja mucho más claro cuál es
el mecanismo fundamentalmente responsable de la
producción de este tipo de lesiones.
Sin embargo, esta definición no deja claro el origen
isquémico de la lesión. Quizá por ello la siguiente,
dada por Colina en 1988 y que además es la más
extendida en este medio, sea más completa: “la UPP
es la lesión de origen isquémico producida por el daño
tisular debido a una compresión prolongada de la piel
entre una prominencia ósea y un plano duro”. Esta
definición determina dos factores fundamentales
en la aparición de las UPP: por un lado, el origen
isquémico de la lesión y, por otro, la existencia de
dos fuerzas enfrentadas.
Etiopatogenia
Por lo que respecta a la etiopatogenia de las UPP, es
posible hacer referencia a tres grandes tipos de fuerzas que intervienen en su génesis: presión, fricción
y cizallamiento.
Otra definición utilizada es la publicada por
Almendáriz (1999): “la UPP es una lesión de origen
isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes
con pérdida de sustancia cutánea producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros”.
Así, además de considerarse el origen y la localiza-
Presión
© FP García-PL Pancorbo
Una UPP es consecuencia del aplastamiento de los
tejidos entre dos planos duros, uno perteneciente al
paciente (generalmente una prominencia ósea o, en
algunos casos, zonas cartilaginosas como la nariz o
los pabellones auriculares) y otro normalmente
externo a él (camas, silla, sillón, etc.). Dicho aplastamiento se produce cuando la presión que soporta
la piel es superior a la presión capilar de cierre (presión capilar máxima: 20 mmHg). De acuerdo con
los estudios de Landis (1930), la presión capilar
media oscila entre 16 y 32 mmHg, según se trate del
espacio capilar venoso o el arterial, por lo que presiones superiores a estos niveles sobre un área concreta y durante un tiempo prolongado provocan un
Imagen 8. Úlcera por presión
794
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Úlceras por presión en el paciente crítico
como puede deducirse, las altas presiones provocan
necrosis tisular en poco tiempo.
proceso de colapso capilar con la consiguiente
reducción del flujo sanguíneo capilar, lo que dará
lugar, si no se alivian, a un proceso de isquemia
local.
Fricción
Por efecto de la presión se produce una lesión de la
membrana capilar y aumenta la permeabilidad, con
la consiguiente vasodilatación, extravasación de
líquidos (edema) e infiltración celular. De este modo se inicia un proceso inflamatorio activo que origina hiperemia reactiva manifestada por un eritema
cutáneo. Si se reduce completamente la presión, la
hiperemia es reversible, lo que permite la perfusión
de los tejidos y la eliminación de los productos de
desecho. En ese caso habría que hablar de una hiperemia reactiva normal, entendida como el efecto
visible de la vasodilatación localizada que se produce en respuesta a la falta de irrigación del tejido; la
zona palidece al presionar con el dedo y vuelve a
enrojecer al liberar la presión, si bien la duración de
dicha hiperemia es de menos de 1 h (30 minutos
aproximadamente).
La fricción es una fuerza que actúa paralelamente a la
piel y se desencadena por el desplazamiento del
paciente sobre un plano duro al producirse roces o
arrastre en los movimientos. Se puede dar este fenómeno en situaciones como el desplazamiento del
paciente en la cama sin tener la precaución de separar
el cuerpo del colchón, ante la presencia de arrugas
ocasionadas por una mala postura o ante las arrugas
de la piel del propio paciente (personas ancianas), o
cuando la sujeción de un paciente le impone la necesidad de permanecer en una postura fija.
Cizallamiento
Se denomina cizallamiento a las fuerzas tangenciales
que combinan los efectos de presión y fricción y que
se ejercen en sentido contrario al desplazamiento del
paciente sobre un plano duro. Esta situación tiene
lugar con frecuencia cuando un paciente está en la
posición de sentado y resbala lentamente hacia
abajo; la piel queda entonces adherida en cierto
modo a la cama o al sillón. Estas fuerzas tangenciales
originan una angulación en los vasos sanguíneos
locales, lo que provoca hipoperfusión e hipoxia, así
como importantes daños en la zona de la unión entre
la epidermis y la dermis que está muy vascularizada,
de ahí la palabra cizallamiento (Ver Imagen 9).
Sin embargo, si no se reduce o no desaparece la presión, se produce en primera instancia una liberación continuada de radicales libres de oxígeno, los
cuales son tóxicos para el entorno celular. Posteriormente se presentará una isquemia local intensa en los tejidos, lo que forzará una hiperemia reactiva anormal, entendida como eritema cutáneo que
no palidece ante la presión, persiste una hora después de liberarla y suele ir asociado a induración.
Esto desencadena fenómenos de microtrombosis
venosa y alteraciones degenerativas irreversibles
que desembocan en fenómenos de necrosis tisular y
necrosis y ulceración de la piel.
Epidemiología
En la epidemiología de las UPP se consideran habitualmente dos grandes indicadores: la incidencia y
la prevalencia.
La presión y el tiempo son inversamente proporcionales, es decir, a mayor tiempo, menos presión se
necesita para producir la lesión. En la formación de
las UPP parece tener más importancia la continuidad de la presión en el tiempo, incluso aunque ésta
sea moderada, que la intensidad de la misma, tal
como estableció Kosiak en los años sesenta. Si bien,
Prevalencia
La prevalencia mide la proporción de personas de
una población que presentan UPP en un momento
795
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Cuidados al paciente crítico adulto ••
FRICCIÓN
Imagen 9. Fuerzas de cizallamiento
determinado. La población de referencia puede ser
una unidad hospitalaria, varios hospitales, pacientes en atención primaria, etc. Según datos del primer estudio nacional de prevalencia de úlceras por
presión realizado en España por el Grupo Nacional
para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por
Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) en 2002
(Torra i Bou et al, 2003b), las cifras actuales de prevalencia de UPP son de un 8,34% de los pacientes
que reciben atención domiciliaria, de un 8,81% en
hospitales (en Unidades de Cuidados Intensivos la
prevalencia es del 13,16%) y de un 7,6% en centros
sociosanitarios. Se puede comprobar que la prevalencia en UCI es más elevada que en otras unidades, al igual que ocurre en otros países desarrollados. Así, en EEUU esta prevalencia oscila entre el
3,5% y el 29,5%; en Holanda se sitúa en el 28,7%
(Bours et al, 2001).
Incidencia
La incidencia mide la proporción de personas de
una población que inicialmente no tenían UPP y
que las han desarrollado en un periodo de tiempo
determinado. Este indicador proporciona una
visión más real de la calidad de cuidados preventivos en una unidad o en un centro sanitario concreto. Los datos son muy variables entre países e
instituciones sanitarias, desde cifras tan elevadas
como un 46,6% en una residencia geriátrica
(Towey y Erland, 1988) hasta tan bajas como un
1,17% en un servicio de urgencias (Andersen et al,
1982). En España los estudios de incidencia ofrecen datos algo mejores, entre un 16,6% en pacientes ancianos hospitalizados (Pancorbo Hidalgo y
García Fernández, 2001) y un 8,2% en pacientes
quirúrgicos (Jürschik et al, 2000), aunque la mayo796
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Úlceras por presión en el paciente crítico
ría de los estudios reportan cifras de prevalencia
debido a la dificultad de obtener indicadores de
incidencia.
rial o de un parque de material preventivo) o al proceso (número de pacientes a los que se les han aplicado las actividades descritas en la guía de práctica
clínica, si se les ha aplicado el material preventivo
definido, etc.).
Limitaciones de los indicadores
epidemiológicos sobre las UPP
Epidemiología de las UPP en las Unidades de
Cuidados Intensivos
Sin lugar a dudas, los indicadores epidemiológicos
aportan importante información acerca del problema de las UPP, aunque es importante tener en
cuenta algunos factores que pueden alterar los
numeradores de los mismos y, por tanto, su validez
global. Entre estos elementos destacan:
◆
◆
◆
La incidencia de las UPP en las unidades de pacientes en situación crítica suele ser elevada, aunque se
aprecia una tendencia a la disminución en los últimos diez años. En EEUU, Bergstrom et al (1996)
encontraron en 1987 una incidencia del 40% en
pacientes de UCI, cifra que se reduce en 2001 hasta
un rango entre el 3,8% y el 8% (Eachempati et al,
2001). Una situación parecida se ha producido en
España: en 1995 se publicó una incidencia del 21%
en pacientes de cuidados intensivos (Arrondo et al,
1995), del 17% en el año 1997 (Ignacio et al, 1997;
Santoja et al, 1997) y del 6,4% en el año 2000
(Ramón et al, 2000), aunque recientemente
González et al (2001) han descrito una incidencia
tan elevada como del 22,8% en una UCI.
Qué se considera UPP, ya que en muchos estudios no existe una clara definición de lo que es
una UPP de estadio I y probablemente se infradiagnostican lesiones.
Quién recoge la información (el personal de la
unidad, personal experto de ésta, equipo de
investigación entrenado específicamente, etc.).
En qué contexto se recoge la información. No es
lo mismo ofrecer información epidemiológica
con consecuencias económicas directas (por
ejemplo, asignación de incentivos al personal de
una unidad o a un centro) que sin ellas.
Con respecto a los estudios publicados fuera de
España, se puede destacar el trabajo de Janet
Cuddigan (2001), que forma parte del interesante
documento Pressure ulcers in America: prevalence,
incidence and implications for the future, en el que se
presentan datos epidemiológicos acerca de las UPP
en las UCI que, en el caso de la incidencia, oscilan
entre el 5,2% y el 45%, mientras que su prevalencia
oscila entre un 22% y un 28,7% (Ver Tabla 1).
Por eso, y a pesar de las limitaciones de estos interesantes y útiles indicadores, conviene combinarlos
con otros indicadores relacionados no sólo en los
resultados (incidencia y prevalencia), sino con las
dimensiones relativas a la estructura (existencia de
una comisión de UPP en el centro, de una guía de
práctica clínica, de un adecuado petitorio de mateTABLA 1
Autores y país
◆
Epidemiología de las UPP en UCI (ámbito internacional)
Tipo de pacientes/UCI
Resultados/indicadores
Baldwin y Ziegler (1998)
(Estados Unidos)
Pacientes traumáticos en UCI
Incidencia del 30,6%
Estudio CALNOC (2001)
(Estados Unidos)
Pacientes agudos en UCI
Prevalencia del 22% (13% durante
la hospitalización)
797
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
TABLA 1
◆
◆
Cuidados al paciente crítico adulto ••
Epidemiología de las UPP en UCI (ámbito internacional) (continuación)
Autores y país
Tipo de pacientes/UCI
Resultados/indicadores
Carlson et al (1999)
Estados Unidos
Pacientes en UCI médicas y
quirúrgicas
Incidencia del 12%
Stordeurs et al (1998)
Bélgica
Pacientes de cirugía cardiaca
Incidencia del 29,5%
Jesurum et al (1996)
Estados Unidos
Pacientes de cirugía cardiovascular
con tiempo operatorio superior a 5
horas
Incidencia que oscila entre el
16,7% y el 40%
Ooka et al (1995)
Estados Unidos
Pacientes de una UCI quirúrgica
8% de incidencia
Sideranko et al (1992)
Estados Unidos
Pacientes de una UCI quirúrgica
14% de incidencia
Inman et al (1999)
Canadá
Pacientes agudos en UCI
Incidencia entre el 24,3% y el
29,7%
Inman et al (1993)
Canadá
Pacientes agudos en UCI
Incidencia entre el 16% y el 79%
Theaker et al (2000)
Reino Unido
Pacientes agudos en UCI
10% incidencia
Boyle y Green (2001)
Australia
Pacientes agudos en UCI
5,2% de incidencia (18,48 UPP por
1.000 días de paciente)
Bours et al (2001)
Países Bajos
UCI de Holanda
28,7% de prevalencia media en los
años 1998 y 1999
Fife et al (2001)
Estados Unidos
UCI de pacientes neurológicos
Incidencia del 12,4%
Hunt (1993)
Estados Unidos
Pacientes agudos en UCI
Incidencia del 13%
Zollo et al (1996)
Estados Unidos
UCI pediátrica
Incidencia del 7%
Bourdel-Marchason et al (1999)
Francia
Pacientes geriátricos en UCI
Incidencia del 20,2% y del 26,4%
en dos UCI diferentes
Wille (1998)
Países Bajos
Pacientes quirúrgicos en UCI
Incidencia del 40%
L’Her (2002)
Francia
Pacientes de UCI sometidos a
prono
Incidencia del 45%
Fuente: Arboix i Perejamo et al, 2004
798
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Úlceras por presión en el paciente crítico
En una reciente revisión bibliográfica sobre el
impacto del problema de las UPP en las Unidades
de Cuidados Intensivos efectuada por Arboix i
Perejamo et al (2004) se pudo constatar la importancia de este problema.
existente, pues sólo así es posible la visualización
completa del lecho de la úlcera.
Son numerosas las formas en las que se han clasificado las UPP a lo largo de los años, a medida que ha
evolucionado el conocimiento, atendiendo a diferentes criterios: sus mecanismos de producción, el tiempo de curación, etc. La clasificación aceptada actualmente en los ámbitos nacional e internacional, seguida también por el GNEAUPP y por el European
Pressure Ulcers Advisory Panel (EPUAP) (Panel
Europeo de Úlceras por Presión), es la clasificación
definida por la Agencia Estadounidense de Calidad e
Investigación en Cuidados de Salud (AHQR) que se
basa en la clasificación en cuatro grados o estadios (IIV) realizada sobre modificaciones de los trabajos de
Shea (1975) y Torrance (1983). No obstante, esta clasificación actualmente aceptada tampoco permanece
estática, como demuestra la reciente modificación de
los criterios del Estadio I realizada por el GNEAUPP
(2003) a partir de las recomendaciones del National
Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) (Panel
Nacional Estadounidense de Úlceras por Presión).
Por lo que hace referencia a la situación de la epidemiología de las UPP en las UCI en España,
Arboix y Torra (2004) realizaron un análisis de la
información contenida en la base de datos del
Primer Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras
por Presión, realizado en España por el GNEAUPP
(Torra i Bou et al, 2003), que aporta interesantes
informaciones que se han resumido en las Tablas 2
y 3.
Clasificación y estadiaje
El estadiaje de las UPP es un sistema de valoración
que permite clasificar las úlceras en función de la
profundidad de los tejidos dañados. Por tanto, este
sistema describe el estado anatómico de una úlcera
en el momento de valorarla y define la máxima
profundidad del tejido dañado. Por ello, el estadio
de una úlcera únicamente podrá determinarse una
vez que se haya eliminado el tejido desvitalizado
TABLA 2
◆
Esta clasificación se basa en la profundidad de los
tejidos dañados y clasifica las UPP a partir de los
siguientes estadios:
Prevalencia de las UPP en las Unidades de Cuidados Intensivos en España
UCI de adultos
UCI pediátricas
Número de
unidades estudiadas
26
4
Ocupación teórica
318
32
Ocupación real
285
32
% de ocupación
89,62%
96,87%
12,4 +/-13,8 (DE*)%
mín.: 0, máx.: 45,4%
18,1 +/- 14,4 (DE)%
mín.: 0, máx.: 33,3%
Prevalencia de UPP
* DE: desviación estándar (parámetro para determinar las variaciones de la muestra con respecto a la media)
Fuente: Arboix i Perejamo et al, 2004
799
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Cuidados al paciente crítico adulto ••
TABLA 3 ◆ Primer estudio nacional de prevalencia de UPP del GNEAUPP.
Información relativa a los pacientes con UPP y a las lesiones que presentaban los mismos en UCI en España
Paciente con UPP (*)
UCI de adultos N: 25
UCI pediátricas N: 2
Edad media
68,4 +/- 11,2 (DE) años
IC 95%: 63,8 ; 73,03
6 (24%) hasta 60 años
15 (60%) de 71 a 80 años
4 (16%) de más de 80 años
2 y 16 años
Lesiones (*)
UCI de adultos
N: 46 lesiones
UCI pediátricas
N: 3 lesiones
Origen
38 (82,6%) casos incidentes
34 procedentes de la misma UCI y
4 de otra unidad del hospital
3 (100%) casos incidentes, todos
ellos procedentes de la UCI
Antigüedad de las lesiones
18,5 +/- 16,7 (DE) días
IC 95%: 13,3; 23,6
8 +/- 1,73 (DE) días
IC 95%: 3,7; 12,3
◆
◆
◆
◆
◆
Localización
◆
◆
◆
◆
◆
Sacro 17 (36,9%)
Talón 13 (28,3%)
Occipital 6 (13,04%)
Maleolo 3 (6,52%)
Oreja 2 (4,34%)
Barbilla 1 (2,17%)
Espalda 1 (2,2%)
Nariz 1 (2,2%)
Costillas 1 (2,2%)
Trocánter 1 (2,2%)
-Occipital 2 (66,6%)
-Sacro 1 (33,3%)
(*) Se reportan datos del 71,5% de los pacientes y del 36,3% de las lesiones declaradas en el estudio
Fuente: Arboix i Perejamo et al, 2004
Estadio I
◆
◆
Alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema
cutáneo que no palidece con la presión (Ver
Imagen 10). En pacientes de piel oscura se debe
observar la decoloración como tonos rojos, azules
o morados.
En este estadio pueden estar afectadas la epidermis
y la la dermis, pero no llegan a estar destruidas.
Estadio II
Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis, a la dermis o a ambas. La úlcera es
superficial y tiene el aspecto de una abrasión o
excoriación, de una ampolla (flictena) o de un cráter superficial (Ver Imagen 11).
En comparación con un área (subyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede incluir
cambios en uno o más de los siguientes aspectos:
◆
Consistencia del tejido (edema, induración).
Y/o sensaciones (dolor, escozor).
Temperatura de la piel (caliente o fría).
800
◆
Úlceras por presión en el paciente crítico
© JC Bellido-FP García
© JC Bellido-FP García
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
Imagen 10. UPP de estadio I
Imagen 11. UPP de estadio II
Estadio III
◆
© FP García
Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión
o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente
(Ver Imagen 12). La úlcera se presenta clínicamente como un cráter profundo.
En la posición de decúbito supino las localizaciones más frecuentes son: talones, sacro, codos,
omóplatos y zona occipital.
Estadio IV
Pérdida total del grosor de la piel con destrucción
extensa, necrosis del tejido o lesión en el músculo,
en el hueso o en las estructuras de sostén (tendón,
cápsula articular, etc.) (Ver Imagen 13). En este
estadio, como en el III, pueden presentarse las lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
Como se ha referido anteriormente, en todos los
casos que proceda deberá retirarse el tejido necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera.
Localizaciones más frecuentes
Las UPP aparecen con más frecuencia en los puntos
de relieve óseo, en función de la posición del
paciente (Ver Imagen 14):
Imagen 12. UPP de estadio III
801
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Cuidados al paciente crítico adulto ••
© S. Díaz de Durana
◆
En el caso de los pacientes ingresados en las UCI
hay que destacar algunas zonas poco habituales,
como los pabellones auriculares (por tiras de mascarillas o sujeciones), la nariz (por catéteres nasogástricos), la zona frontal (por sistemas de ventilación de presión positiva) y la cara y los labios (por
pacientes en decúbito prono).
Imagen 13. UPP de estadio IV
◆
En decúbito prono destacan: dedos de los pies,
rodillas, órganos genitales en hombres, mamas
en mujeres, acromion, mejilla y oreja.
En España las localizaciones más frecuentes de UPP,
según diversos autores (Torra i Bou et al, 2003b;
Pancorbo et al, 1998), son: sacro (30-50%), talones
(20-43%) y trócanter (4-15%). En la Tabla 3 se
En decúbito lateral predominan: orejas, acromion, costillas, trocánter, cóndilos y maléolos.
Dedos
Posición decúbito supino
Occipucio
Omóplato
Codos
Sacro, coxis, pliegue interglúteo
Talones
Cresta ilíaca
Posición lateral
Maléolo-talón
interno/externo
Oreja
Hombro
Codo
Trocánter
Rodilla cara
latero-interna externa
Posición decúbito prono
Codos
Costillas
Cara anterior muslos
Imagen 14. Localizaciones más frecuentes de UPP
802
Rodilla
Dedos
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Úlceras por presión en el paciente crítico
aporta información relativa a las localizaciones en
pacientes de cuidados intensivos.
Factores de riesgo
◆
Los factores de riesgo para el desarrollo de UPP se
clasifican en extrínsecos e intrínsecos (Ver Tabla 4).
Factores extrínsecos
◆
Los factores extrínsecos son aquéllos externos al
paciente que aumentan el riesgo de desarrollar una
UPP:
◆
◆
Presión: la fuerza es ejercida de forma perpendicular. Si la piel se somete a presión entre dos planos duros y esa presión supera la presión capilar
durante un tiempo mantenido, tiene más riesgo
de sufrir UPP. Aunque es el más importante, no
es el único factor que influye en el desarrollo de
UPP.
Cizallamiento: se ejercen fuerzas tangenciales en
sentido contrario al desplazamiento del paciente
sobre un plano duro. El deslizamiento del paciente hace que los tejidos externos se mantengan
TABLA 4
◆
Factores de riesgo para el desarrollo de UPP
◆
Presión
Cizallamiento
Fricción
Humedad
Irritantes químicos
◆
Factores extrínsecos
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Factores intrínsecos
◆
paralelos y adheridos a las sábanas, a la vez que los
tejidos profundos se deslizan hacia abajo. Estas
fuerzas producen estiramientos, obstrucciones o
lesión en los tejidos.
Fricción: la piel del paciente roza con otra superficie; por ejemplo, el roce con las sábanas cuando
el paciente se escurre en la cama o cuando es
incorporado mediante una técnica inapropiada
en la que no se pierde el contacto de la piel con la
sábana sobre la que se encuentra acostado.
Humedad: si la piel está húmeda por sudor, orina
o cualquier otro líquido, aumenta el riesgo de
desarrollar una UPP. La humedad provocada por
la incontinencia urinaria o fecal, la sudoración
debida a la hipertermia, la presencia de secreciones o un mal secado tras el aseo del paciente
favorecen la maceración de la piel, con el consiguiente riesgo de erosión cutánea e infección. Por
otra parte, una piel extremadamente seca ve disminuida su capacidad de resistencia a la fricción
y sus propiedades de barrera.
Irritantes químicos: la orina y las heces contribuyen además, por sus componentes tóxicos e irritantes para la piel, a la formación de lesión. Esta
circunstancia se ve agravada cuando se presenta
una incontinencia mixta, ya que la urea de la
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Edad
Inmovilidad
Incontinencia urinaria, fecal y mixta
Malnutrición
Hipoalbuminemia
Disminución del peso corporal
Linfopenia
Hipotensión arterial
Estado de la piel
Nivel de consciencia
Patología de base
803
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Cuidados al paciente crítico adulto ••
orina puede degradar y activar algunas enzimas
fecales con gran capacidad de irritación para la
piel. También los irritantes pueden ser jabones
inadecuados, alcoholes, antisépticos, etc. Todos
estos irritantes pueden alterar la flora bacteriana
y, con ello, las defensas de la piel.
◆
◆
Factores intrínsecos
Son aquellas situaciones o condiciones inherentes
al propio paciente que aumentan el riesgo de desarrollo de una UPP.
◆
◆
◆
Edad: los dos grupos de edad con mayor riesgo
de UPP son los niños o lactantes y los ancianos.
Las UPP aparecen más frecuentemente en enfermos de edad avanzada, pues su piel es generalmente más fina y menos resistente, ya que presentan una pérdida de elasticidad y disminución
del tejido celular subcutáneo. De todas maneras,
cualquier persona, con independencia de su
edad, si es sometida a los factores causales de las
UPP y no se actúa de manera efectiva ante ellos,
corre un importante riesgo de desarrollar este
tipo de lesiones. Esta circunstancia es de gran
importancia para todos los pacientes ingresados
en Unidades de Cuidados Intensivos.
Inmovilidad: los pacientes con alteraciones en el
aparato locomotor o con enfermedades neurológicas que les supongan una inmovilidad tienen
una mayor predisposición al desarrollo de UPP. El
90% de los pacientes con menos de veinte movimientos espontáneos durante la noche desarrollan
úlceras (García Ruiz-Rozas et al, 2004), así como
los que no pueden levantarse de la cama por sí
mismos y las personas con alteración mecánica, es
decir, enfermos con fracturas portadores de escayolas, férulas o aparatos de tracción, que tienen un
riesgo añadido para el desarrollo de estas lesiones.
Incontinencia urinaria: aunque antes se hablaba
de la humedad como factor extrínseco o externo
al paciente, en el sentido de que puede controlarse, se hace referencia ahora al problema de la
◆
◆
804
incontinencia urinaria como problema del propio paciente.
Incontinencia fecal: al igual que la urinaria, la
incontinencia fecal hace que los pacientes que la
sufren estén más predispuestos al desarrollo de
UPP, tanto por la humedad que conlleva como
por los tóxicos que componen la orina y heces.
Malnutrición: el riesgo de formación de UPP tiene
una relación directa con el estado nutricional del
paciente. Los estados de mala nutrición retardan,
en general, la cicatrización de las heridas. El déficit
de vitamina C produce alteración en la síntesis del
colágeno. Los oligoelementos como el hierro, el
cobre o el cinc son también necesarios para la
correcta síntesis del colágeno. Además de afectar la
malnutrición al proceso de cicatrización, interfiere en los mecanismos de defensa del organismo.
Existe una asociación entre la presencia de malnutrición proteico-calórica y la aparición de UPP; la
energía es necesaria para que se produzca el proceso de cicatrización y las proteínas son precisas
para el sistema inmunitario y para compensar la
pérdida a través del exudado de la herida.
Hipoalbuminemia: algunos estudios encuentran
una relación entre el estadio de las UPP y la disminución del nivel de albúmina sérica, de modo
que a mayor gravedad de la UPP se determina un
menor nivel de albúmina. Ésta, como proteína,
interfiere en la cicatrización y en el sistema
inmunitario.
Disminución del peso corporal: se ha encontrado
asociación entre peso disminuido y aparición de
UPP. Un paciente con peso deficiente tiene una
menor protección de la presión en las prominencias óseas, ya que se produce una disminución
del espesor del tejido graso que las protege. No
obstante, la obesidad también suele estar asociada a un mayor riesgo de desarrollo de UPP por
las características vasculares, entre otras, del tejido adiposo. Las variaciones en el peso son una
forma fácil de medir el efecto de las alteraciones
nutricionales, sobre todo el porcentaje de pérdida involuntaria de peso (PIP), aunque existen
otros parámetros nutricionales, tales como los
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Úlceras por presión en el paciente crítico
tendrán un riesgo añadido. Entre otras enfermedades de base, destacan los trastornos neurológicos, por implicar situaciones de pérdida de movilidad y sensibilidad, y los tumores en tratamiento quimioterápico.
indicadores antropométricos, la circunferencia
del brazo, el plexo bicipital, etc.
Linfopenia: la disminución de linfocitos también
se asocia con la aparición de UPP, pues forman
parte del sistema inmunitario y ayudan a la defensa del organismo ante agresiones. Sin embargo, se
ha visto que personas que presentan ya UPP tienen leucocitosis.
Hipotensión arterial: el descenso de la presión
arterial diastólica aumenta el riesgo de desarrollo
de UPP. Además, en algunos estudios se ha encontrado que la presión arterial diastólica más
elevada supone un ligero efecto protector frente a
la aparición de UPP. El efecto global de la presión
arterial sobre el riesgo de desarrollo de UPP se
puede explicar en términos de mejor o peor perfusión de los tejidos, de forma que una disminución de la presión arterial sistémica determina
que se produzcan fenómenos isquémicos ante
una presión externa local menor. Al reducirse la
presión en el interior de los vasos en casos de
hipotensión, es necesaria menos presión externa
para producir isquemia y, por tanto, lesión y
necrosis de la zona si la isquemia es mantenida.
Estado de la piel: la presencia de otro tipo de
afección en la piel también influye en la aparición
de UPP. Así, las pieles con eccemas, irritaciones,
edema, sequedad y falta de elasticidad presentan
una mayor predisposición a sufrir UPP.
Nivel de conciencia: los estados de desorientación, la confusión y el estado de coma pueden
contribuir de manera significativa, fundamentalmente porque un deterioro importante de la
conciencia se asocia a inmovilidad o a pérdida de
la sensibilidad.
Enfermedad de base: la presencia de determinadas enfermedades hacen a unas personas más
susceptibles al desarrollo de UPP que otras. Así,
por ejemplo, personas con diabetes son más propensas a su desarrollo por las alteraciones de la
microcirculación que conlleva dicha enfermedad. Del mismo modo, los pacientes con problemas vasculares que tengan comprometida la irrigación de la dermis y de los tejidos profundos
Además, se han descrito otros factores de riesgo
más específicos para pacientes en estado crítico
atendidos en Unidades de Cuidados Intensivos:
◆
◆
◆
◆
◆
Coma o sedación más parálisis terapéutica.
Inestabilidad cardiovascular y uso de fármacos
inotropos.
Prolongación de la estancia en UCI (por encima
de siete días el riesgo de desarrollo de UPP
aumenta notablemente).
Días sin recibir alimentación oral.
Pacientes a quienes no se les pueden efectuar
cambios posturales (personas con gran inestabilidad hemodinámica, pacientes con fracturas
vertebrales no fijadas o con dispositivos de monitorización de la presión intracraneal).
Escalas de valoración del riesgo
Una escala de valoración del riesgo de UPP
(EVRUPP) es un instrumento que permite cuantificar el riesgo de un paciente de sufrir UPP y, por
tanto, definir y adaptar la intensidad de las medidas
preventivas a la magnitud de este riesgo. De esta
forma se evita tanto la aplicación de medidas preventivas a pacientes que no las necesitan como
dejar sin prevención a aquéllos con riesgo elevado.
Actualmente están descritas numerosas EVRUPP,
construidas a partir de los factores de riesgo más
habituales. Sin embargo, la mayoría no han sido
sometidas a un adecuado proceso de validación clínica, por lo que su uso no puede ser recomendado.
En la validación de una escala deben considerarse
varios parámetros: sensibilidad (porcentaje de verdaderos positivos o pacientes con riesgo que final805
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Cuidados al paciente crítico adulto ••
mente desarrollan UPP), especificidad (porcentaje
de verdaderos negativos o pacientes clasificados
como sin riesgo y que no desarrollan UPP), valor
predictivo positivo (porcentaje de pacientes que
desarrollan UPP entre los clasificados como de riesgo), valor predictivo negativo (porcentaje de pacientes sin UPP entre los clasificados como sin riesgo) y fiabilidad inter-observadores (obtención de
igual puntuación al ser aplicada por distintas personas).
total que determina el nivel de riesgo de un paciente. Una puntuación menor que 14 supone riesgo y
menor que 12 riesgo alto (Ver Tabla 5).
De las múltiples EVRUPP existentes se examinan
las más relevantes para la práctica clínica a partir de
una clasificación en cuatro grupos:
Esta escala, inicialmente desarrollada por Ek en
1987, es muy utilizada en los países escandinavos.
Consta de siete factores: condición física, estado
mental, actividad, movilidad, incontinencia, alimentación e hidratación.
◆
◆
◆
◆
Es una escala de fácil aplicación y bastante conocida, aunque no considera algunos factores de riesgo
y tiene baja fiabilidad inter-observadores.
Escala de Norton modificada (MNS)
Escala de Norton y derivadas (escala de Norton
Modificada –MNS–; escala EMINA).
Escala de Waterlow.
Escala de Braden.
Escalas para pacientes especiales: críticos (escala
de Cubbin-Jackson), pediátricos (escala de Braden Q).
Escala EMINA
Es una escala elaborada y validada por el grupo de
enfermería del Instituto Catalán de la Salud para el
seguimiento de las úlceras por presión (Fuentesaz et
al, 2001). Contempla cinco factores de riesgo: estado
mental, movilidad, incontinencia, nutrición y actividad. Con la primera letra de cada factor se le ha dado
nombre a la escala (EMINA). Cada factor puntúa de
0 a 3, según el nivel de alteración de cada uno. A partir de la suma total de las puntuaciones se obtiene el
nivel de riesgo de desarrollo de UPP de una persona.
El nivel de riesgo se agrupa así: sin riesgo (0 puntos),
de riesgo bajo (1-3 puntos), de riesgo medio (4-7
Escala de Norton
Fue la primera EVRUPP que se elaboró, en 1962, y
es las más conocida. Contempla cinco factores de
riesgo: estado general, estado mental, actividad,
movilidad e incontinencia. Cada factor puntúa de 4
a 1, según el grado de alteración; puntuando cada
uno y sumando los resultados se obtiene el valor
TABLA 5
◆
Escala de Norton
Puntuación
Estado general
Estado mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
4
Bueno
Alerta
Camina
Total
No incontinente
3
Débil
Apático
Camina con
ayuda
Limitación
ligera
Ocasional
2
Malo
Confuso
Silla de ruedas
Muy limitada
Urinaria
1
Muy malo
Estuporoso
En cama
Inmóvil
Doble
incontinencia
806
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Úlceras por presión en el paciente crítico
puntos) y de riesgo elevado (8-15 puntos). Los factores de riesgo tienen una definición operativa que
facilitan su aplicación y mejoran la fiabilidad (Ver
Tabla 6).
Humedad r/c incontinencia
0. No: tiene control de esfínteres o lleva sonda vesical permanente o no tiene control de esfínter
anal pero no ha defecado en 24 horas.
1. Urinaria o fecal ocasional: tiene incontinencia
urinaria o fecal ocasional, o lleva colector urinario, o cateterismo intermitente o tratamiento evacuador controlado.
2. Urinaria o fecal habitual: tiene incontinencia
urinaria o fecal o tratamiento evacuador no controlado.
3. Urinaria y fecal: tiene ambas incontinencias o
incontinencia fecal con deposiciones diarreicas
frecuentes.
Estado mental
0. Orientado: paciente orientado y consciente.
1. Desorientado, apático o pasivo: apático, pasivo o
desorientado en el tiempo y en el espacio (capaz
de responder a órdenes sencillas).
2. Letárgico o hipercinético: letárgico (no responde
órdenes) o hipercinético por agresividad o irritabilidad.
3. Comatoso: inconsciente. No responde a ningún
estímulo. Puede ser un paciente sedado.
Nutrición
0. Correcta: toma la dieta completa, nutrición enteral o parenteral adecuada. Puede estar en ayunas hasta tres días por prueba diagnóstica, intervención quirúrgica o con dieta sin aporte proteico. Albúmina y proteínas con valores iguales o
superiores a los estándares de laboratorio.
1. Ocasionalmente incompleta: ocasionalmente
deja parte de la dieta (platos proteicos). Albúmina y proteínas con valores iguales o superiores a los estándares de laboratorio.
Movilidad
0. Completa: autonomía completa para cambiar de
posición en la cama o en la silla.
1. Ligeramente limitada: puede necesitar ayuda
para cambiar de posición o reposo absoluto por
prescripción médica.
2. Limitación importante: siempre necesita ayuda
para cambiar de posición.
3. Inmóvil: no se mueve en la cama ni en la silla.
TABLA 6
◆
Escala EMINA
Puntos
Estado mental
Movilidad
Humedad
r/c incontinencia
Nutrición
Actividad
0
Orientado
Completa
No
Correcta
Deambula
1
Desorientado
Limitación
ligera
Urinaria o fecal
ocasional
Incompleta
ocasional
Deambula con
ayuda
2
Letárgico
Limitación
importante
Urinaria o fecal
habitual
Incompleta
Siempre precisa
ayuda
3
Coma
Inmóvil
Urinaria y fecal
No ingesta > 72 h
No deambula
Fuente: Grupo de enfermería del Institut Català de la Salut para el seguimiento de las úlceras por presión, 2002
807
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Cuidados al paciente crítico adulto ••
ción operativa y son puntuados de 1 a 4 (excepto el
último, que sólo tiene 3), de forma que a menor
puntuación, mayor riesgo. El punto de corte de
riesgo si sitúa en 16 puntos (Ver Tabla 8).
2. Incompleta: diariamente deja parte de la dieta
(platos proteicos). Albúmina y proteínas con
valores iguales o superiores a los estándares de
laboratorio.
3. No ingesta: ni oral, ni enteral ni parenteral superior a tres días y/o desnutrición previa. Albúmina y proteínas con valores inferiores a los
estándares de laboratorio.
Percepción sensorial
Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presión.
Actividad
1. Completamente limitada: al tener disminuido el
nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no
reacciona ante estímulos dolorosos (quejándose,
estremeciéndose o agarrándose) o capacidad limitada de sentir en la mayor parte del cuerpo.
2. Muy limitada: reacciona sólo ante estímulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto
mediante quejidos o agitación o presenta un déficit sensorial que limita la capacidad de percibir
dolor o molestias en más de la mitad del cuerpo.
3. Ligeramente limitada: reacciona ante órdenes
verbales pero no siempre puede comunicar sus
molestias o la necesidad de que le cambien de
posición, o presenta alguna dificultad sensorial
que limita su capacidad para sentir dolor o
malestar en al menos una de las extremidades.
4. Sin limitaciones: responde a órdenes verbales. No
presenta déficit sensorial que pueda limitar su
capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.
0. Deambula: autonomía completa para caminar.
1. Deambula con ayuda: deambula con ayuda ocasional (bastones, muletas, soporte humano,
etc.).
2. Siempre precisa ayuda: deambula siempre con
ayuda (bastones, soporte humano, etc.).
3. No deambula: paciente que no deambula. Reposo absoluto.
Escala de Waterlow
Esta escala fue desarrollada por Waterlow (1985) en
el Reino Unido y suele ser utilizada en ese país.
Valora seis factores: relación talla/peso, aspecto de
la piel, continencia, movilidad, sexo/edad, apetito y
cuatro condiciones especiales. Es una escala heterogénea en cuanto a los aspectos valorados y a las
puntuaciones otorgadas a cada parámetro. La puntuación es directa: mayor puntuación a mayor riesgo. El punto de corte para considerar a un paciente
en riesgo es de más de 10 puntos (Ver Tabla 7).
Exposición a la humedad
Nivel de exposición de la piel a la humedad.
1. Constantemente húmeda: la piel se encuentra
constantemente expuesta a la humedad por
sudoración, orina, etc. Se detecta humedad cada
vez que se mueve o gira al paciente.
2. A menudo húmeda: la piel está a menudo, pero
no siempre, húmeda. La ropa de cama se ha de
cambiar al menos una vez en cada turno.
3. Ocasionalmente húmeda: lLa piel está ocasionalmente húmeda, por lo que requiere un cam-
Escala de Braden
Fue desarrollada por Bergstrom y Braden (1987) en
EEUU a partir de una esquema conceptual de factores de riesgo. La escala ha sido traducida al español por Torra i Bou (1997). Considera seis factores:
percepción sensorial, actividad, movilidad, exposición a la humedad, nutrición y roce y peligro de
lesiones. Cada uno de estos factores lleva su defini808
Relación
talla/peso
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Úlceras por presión en el paciente crítico
TABLA 7
◆
Escala de Waterlow
Aspecto de
la piel
Continencia
Movilidad
Sexo/edad
Apetito
Factores
especiales
0. Promedio
normal
0. Normal
0. Completa
0. Total
1. Varón
0. Normal
8. Mala nutrición,
caquexia
2. Por encima
de la media
1. Gerodérmica
1. Ocasional
1. Restringida
2. Mujer
1. Poco
5. Privación
sensorial
3. Por debajo
de lo normal
1. Seca
Catéter/o
incontinencia
heces
2. Lenta,
escasa y
difícil
1. 14-49 años
2. Anorexia
1. Edematosa
3. Doble
incontinencia
3. Muy poca,
con ayuda
2. 50-65 años
1. Muy fumador
4. Nula
3. 65-75 años
3. Fractura
reciente, cirugía
1. Fría y
húmeda
2. Alterada en
color
4. 75-80 años
3. Lesionada
5. Más de 81
años
TABLA 8
◆
Escala de Braden
Percepción sensorial
Exposición a la
humedad
Actividad
Movilidad
Nutrición
Roce y peligro
de lesiones
1. Completamente
limitada
1. Constatemente
húmeda
1. Encamado/a
1. Completamente
inmóvil
1. Muy pobre
1. Problema
2. Muy limitada
2. A menudo
húmeda
2. En silla
2. Muy limitada
2. Probablemente
inadecuada
2. Problema
potencial
3. Ligeramente
limitada
3. Ocasionalmente
húmeda
3. Deambula
ocasionalmente
3. Ligeramente
limitada
3. Adecuada
3. No existe
problema
4. Sin limitaciones
4. Raramente
húmeda
4. Deambula
frecuentemente
4. Sin
limitaciones
4. Excelente
Fuente: Torra i Bou, 1997
bio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al día.
4. Raramente húmeda: la piel está generalmente
seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo
con los intervalos fijados para los cambios de
rutina.
Actividad
Nivel de actividad física.
1. Encamado/a: paciente constantemente encamado/a.
809
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Cuidados al paciente crítico adulto ••
2. Probablemente inadecuada: raramente come una
comida completa y generalmente come sólo la
mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye tres servicios de carne o productos lácteos por día. Ocasionalmente toma un
suplemento dietético o recibe menos de la cantidad óptima de una dieta líquida o por sonda
nasogástrica.
3. Adecuada: toma más de la mitad de la mayoría
de las comidas. Come un total de cuatro servicios al día de proteínas (carne o productos lácteos). Ocasionalmente puede rehusar una comida, pero tomará un suplemento dietético si se le
ofrece, o recibe nutrición por sonda nasogástrica o por vía parenteral que cubre la mayoría de
sus necesidades nutricionales.
4. Excelente: ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehúsa una comida. Habitualmente
come un total de cuatro o más servicios de carne
y/o productos lácteos. Ocasionalmente come
entre horas. No requiere suplementos dietéticos.
2. En silla: paciente que no puede andar o con
deambulación muy limitada. No puede sostener
su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a
una silla o a una silla de ruedas.
3. Deambula ocasionalmente: deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, durante el día pero para
distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las
horas diurnas en la cama o en silla de ruedas.
4. Deambula frecuentemente: deambula fuera de
la habitación al menos dos veces al día y dentro
de la habitación al menos dos horas durante las
horas de paseo.
Movilidad
Capacidad para cambiar y controlar la posición del
cuerpo.
1. Completamente inmóvil: sin ayuda no puede
realizar ningún cambio en la posición del cuerpo o de alguna extremidad.
2. Muy limitada: ocasionalmente efectúa ligeros
cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por sí solo.
3. Ligeramente limitada: efectúa con frecuencia
ligeros cambios en la posición del cuerpo o de
las extremidades por sí solo.
4. Sin limitaciones: efectúa frecuentemente importantes cambios de posición sin ayuda.
Roce y peligro de lesiones
1. Problema: requiere de moderada o máxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo
completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sábanas. Frecuentemente se
desliza hacia abajo en la cama o en la silla, por lo
que requiere frecuentes cambios de posición con
máxima ayuda. La existencia de espasticidad,
contracturas o agitación ocasiona un roce casi
constante.
2. Problema potencial: se mueve muy débilmente o
requiere una mínima asistencia. Durante los
movimientos, la piel probablemente roza contra
parte de las sábanas, la silla, los sistemas de sujeción u otros objetos. La mayor parte del tiempo
mantiene una posición relativamente buena en
la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede
resbalar hacia abajo.
3. No existe problema aparente: se mueve en la
cama y en la silla con independencia y tiene sufi-
Nutrición
Patrón usual de ingesta de alimentos.
1. Muy pobre: nunca ingiere una comida completa. Raramente toma más de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente
come dos servicios o menos con aporte proteico
(carne o productos lácteos). Bebe pocos líquidos. No toma suplementos dietéticos líquidos o
está en ayunas y/o a dieta líquida o con sueros
más de cinco días.
810
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Úlceras por presión en el paciente crítico
na puede ser < 10 mg/dl; o el relleno capilar puede
ser > 2 segundos y el valor de pH sérico, < 7.40.
3. Adecuado: normotenso, la saturación de oxígeno puede ser < 95% o la cifra de hemoglobina de
< 10 mg/dl; o el relleno capilar puede ser > 2
segundos y el valor de pH sérico, normal.
4. Excelente: normotenso, saturación de oxígeno
> 95%, cifras de hemoglobina normal, relleno
capilar < 2 segundos.
ciente fuerza muscular para levantarse completamente. En todo momento mantiene una buena posición en la cama o en la silla.
Escala de Cubbin-Jackson
Se trata de una EVRUPP desarrollada de forma
específica para pacientes en estado crítico (Jackson,
1999). Consta de quince parámetros en total: doce
factores que puntúan de 1 a 4 (edad, peso, historia
médica previa, estado de la piel, estado mental,
movilidad, estado hemodinámico, respiración,
requerimientos de oxígeno, nutrición, incontinencia e higiene) y tres factores que restan un punto si
están presentes (administración de hemoderivados,
cirugía o traslado en las 24 horas previas e hipotermia). El rango de puntuación posible está entre 48
y 9 puntos y se considera a un paciente con riesgo si
su puntuación es igual o menor que 29. Se han
publicado algunos estudios de validación de esta
escala, aunque sería necesario realizar más investigaciones sobre la misma. Además, se trata de una
escala compleja, difícil de utilizar.
Aunque inicialmente la puntuación de corte para
indicar que el paciente está en situación de riesgo se
situó en < 23 puntos, posteriormente se ha propuesto reducirla a < 16. También se ha propuesto
una escala de Braden Q modificada, con sólo tres
factores (movilidad, percepción sensorial y oxigenación y perfusión tisular) y que se comportaría
igual que la escala completa. No obstante, es necesario realizar más investigación clínica sobre ella
antes de generalizar su uso.
Prevención de las úlceras por presión
La prevención de las UPP es la herramienta fundamental para el control del problema de las mismas.
Algunos autores como Pam Hibbs (citada por
Waterlow, 1996) sostienen que un 95% son evitables.
Probablemente esta cifra sea más una llamada de
atención que un objetivo fácil de conseguir en una
UCI, pero lo que es cierto es que las cifras de incidencia y prevalencia antes descritas pueden ser reducidas con una concienciación por parte de las instituciones que se traduzca en la implementación de
programas de prevención y de tratamiento basados
en las últimas evidencias clínicas, en el soporte de
programas educativos interdisciplinares y en la adecuada monitorización epidemiológica del problema.
Escala de Braden Q
Esta escala fue desarrollada por Quigley y Curley
(1996) para pacientes pediátricos a partir de la escala de Braden de adultos y posteriormente validada
por Curley et al (2003). Mantiene los seis factores
de la escala de Braden para adultos (aunque realiza
algunas modificaciones en las definiciones para
adaptarlas al contexto pediátrico) y añade otro: oxigenación y perfusión tisular con cuatro estados
posibles:
1. Muy comprometido: hipotenso (presión arterial
media < 50 mmHg o < 40 mmHg en neonatos)
o el paciente no tolera fisiológicamente cambios
de posición.
2. Comprometido: normotenso, la saturación de
oxígeno puede ser < 95% o la cifra de hemoglobi-
Los objetivos de un programa de prevención de
UPP incluyen:
◆
811
Identificar a los pacientes con riesgo que necesitan medidas de prevención, así como los factores
específicos que motivan el riesgo.
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Cuidados al paciente crítico adulto ••
Mantener y mejorar la tolerancia a la presión de
los tejidos para prevenir las lesiones.
Proteger frente a los efectos perjudiciales de fuerzas externas: presión, fricción y cizallamiento.
Mejorar los resultados de los pacientes con riesgo mediante programas educativos.
Las especiales características de los pacientes ingresados en la UCI justifican la valoración diaria de su
riesgo.
Para lograr estos objetivos, y de acuerdo con las evidencias disponibles, se propone la aplicación de
una serie de recomendaciones agrupadas basadas
en los siguientes apartados:
A todos los pacientes con riesgo se les debe hacer
una inspección sistemática de la piel (de la cabeza a
los pies), observándose especialmente las zonas de
prominencia ósea, al menos una vez al día (certeza
C). Esta valoración puede realizarse en el momento
de la higiene del paciente. En ella hay que considerar:
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Cuidados de la piel
Valoración del riesgo.
Cuidados de la piel.
Control del exceso de humedad.
Manejo de la presión.
Nutrición.
Educación.
◆
◆
Valoración del riesgo
Todo paciente con movilidad o actividad disminuida, especialmente aquéllos encamados o en sillón,
ha de ser valorado lo antes posible tras su ingreso.
Prácticamente todos los pacientes ingresados en las
UCI cumplen con el criterio anterior. Debe realizarse una valoración sistemática usando una escala
de valoración del riesgo de UPP validada y repetir
la valoración periódicamente o cuando cambie el
estado del paciente (certeza A). Un reciente estudio
de Pancorbo et al (2006) encuentra que la escala de
Braden ofrece los mejores resultados de predicción
del riesgo y tanto ésta como la escala de Norton son
mejores que el juicio clínico aislado de las enfermeras para identificar a los pacientes con riesgo.
Las valoraciones del riesgo realizadas deben documentarse en la historia clínica del paciente (certeza
C).
◆
◆
◆
◆
En el caso de que el paciente ya presente UPP, se
considerará automáticamente como de muy alto
riesgo y se le aplicarán las medidas preventivas
correspondientes a este nivel de riesgo.
Se deberá detectar de forma temprana la presencia de edema, eritema local, calor, cambios de
turgencia, excoriaciones, pequeñas lesiones, induración, etc., como alteraciones de alarma.
Se ha de hacer hincapié en la valoración de las prominencias óseas, vigilando los puntos de apoyo
específicos según la posición del paciente (sacro,
coxis, codos, talones, caderas, omóplatos, isquion,
etc.).
Se vigilarán con mayor atención las zonas lesionadas con anterioridad, ya que son más susceptibles de desarrollar nuevas lesiones.
Es necesario valorar con atención las zonas expuestas a humedad por incontinencia, transpiración o estomas (zona perineal, perianal, pliegues
cutáneos, orificios de estomas, etc.).
Se tomarán precauciones en los puntos de apoyo
de determinados dispositivos, tales como sondas
nasogástricas, mascarillas y gafas de oxígeno,
sondas vesicales, tubos endotraqueales, drenajes,
ostomías, férulas, etc.
Se evitará la utilización de dispositivos que impidan la observación al menos una vez al día de las
zonas de riesgo (vendajes protectores, apósitos
adhesivos no transparentes, etc.).
Habrá que mantener la piel limpia, seca e hidratada. Para conseguirlo se realizará la higiene y se cambiará la ropa del paciente tantas veces como sea
812
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Úlceras por presión en el paciente crítico
necesario (certeza C). Para el cuidado correcto de la
piel, se tendrán en cuenta las siguientes medidas:
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Efectuar la higiene con agua tibia, utilizando un
jabón neutro que no altere el pH de la piel ni la
irrite (certeza C).
Tras el lavado, aclarar bien la piel y secarla minuciosamente sin fricción, prestando atención a los
pliegues cutáneos y a los espacios interdigitales
(certeza C).
No aplicar sobre la piel productos que contengan alcohol (de romero, colonia, etc.), ya que la
secan.
Evitar la sequedad de la piel mediante cremas o
lociones hidratantes aplicadas de forma suave y
sin masaje hasta conseguir su completa absorción (certeza C).
No masajear las zonas enrojecidas ni las prominencias óseas, pues no sólo no previene la aparición de UPP, sino que además puede ocasionar
daños adicionales (certeza B).
Valorar la posibilidad de utilizar productos con
ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de
riesgo de UPP cuya piel esté aún intacta. Estos
productos se deberán aplicar en las zonas de riesgo con suavidad (Gallart et al, 2001; Torra i Bou et
al, 2003a y 2004). Existen evidencias de que algunos productos de ácidos grasos hiperoxigenados
son efectivos para el tratamiento de UPP en estadio I (certeza A) (Torra i Bou et al, 2003a y 2004).
◆
◆
Manejo de la presión
En este caso las medidas de prevención están orientadas a minimizar el efecto de la presión como factor principal en la aparición de UPP. Para ello es
necesario llevar a cabo un programa activo de cambios posturales a los pacientes y utilizar dispositivos
y superficies especiales para el manejo de la presión.
Movilización y cambios de posición al paciente
Los cambios de posición del paciente (cambios
posturales) deberán efectuarse como una medida
básica de prevención de UPP, siempre que su estado clínico no se comprometa con la movilización
y la adopción de determinadas posiciones. Estos
cambios se realizarán cada dos horas y tendrán
que quedar registrados para garantizar una continuidad de los mismos y evitar repeticiones innecesarias. Además, tienen que seguir una rotación
programada (decúbito supino, decúbito lateral
izquierdo, decúbito prono, decúbito lateral derecho) e individualizada (certeza B). Para mantener
la posición y proteger las prominencias óseas pueden usarse dispositivos, tales como almohadas o
Control del exceso de humedad
Hay que reducir al mínimo la exposición cutánea a la
humedad debida a incontinencia, sudoración, drenajes y exudado de las lesiones existentes (certeza C).
Así mismo, valorar y tratar las diferentes situaciones que pueden producir un exceso de humedad en
la piel del paciente. Para ello se deberá:
◆
zar la higiene adecuada tras cada episodio de
incontinencia.
Escoger los sistemas de recogida de líquido más
adecuados en pacientes portadores de drenajes,
colostomías, urostomías, etc., prestando mucha
atención a la zona que rodea el orificio de salida de líquido para mantenerla libre de humedad.
Prestar atención a los pacientes con sudoración
profusa, por ejemplo en episodios febriles, y
cambiar la ropa y las sábanas cuando éstas se
encuentren húmedas.
Se pueden utilizar productos barrera tópicos que
protejan la piel contra el efecto del exudado y de
la humedad excesiva y continuada, así como de la
incontinencia.
En situaciones de incontinencia urinaria y fecal,
utilizar dispositivos de recolección adecuados
(colector de orina, pañales absorbentes) y reali813
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Cuidados al paciente crítico adulto ••
cojines de espuma (certeza C). En el caso de los
decúbitos lateralizados, la aplicación de una cuña
de almohada en la zona sacra puede ser de gran
utilidad para disminuir los niveles de presión
(posición tilt).
◆
Si se trata de pacientes que se encuentran sentados
de forma permanente, los cambios de posición
también se tendrán que considerar. En estos casos
se tratará de reposicionar a los pacientes en la silla
para minimizar la presión sobre las zonas de riesgo.
Si tiene capacidad para moverse solo, se le indicará
que cada quince minutos se reposicione; si por el
contrario depende para ello de otra persona, la frecuencia de reposición será de una hora (certeza C).
Además de la frecuencia, hay que considerar:
Las movilizaciones del paciente en la cama han de
hacerse utilizando una sábana travesera para evitar
la fricción sobre la piel (certeza C).
Hay que tener en cuenta, además, ciertas consideraciones:
◆
◆
◆
◆
◆
◆
En el caso de que se utilicen grúas se extremarán
las precauciones para evitar lesiones en la espalda de los pacientes.
En decúbito supino o lateral no deben sobrepasarse los 30º de elevación del cabecero de la
cama, para evitar el cizallamiento en sacro y talones (certeza C) (Ver Imagen 15).
En decúbitos laterales no deben sobrepasarse los
45º de inclinación para evitar lesiones en las
zonas trocantéreas (certeza C) (Ver Imagen 16).
Es necesario mantener el alineamiento corporal,
la distribución del peso y el equilibrio del paciente en todo momento (certeza C).
Hay que evitar el contacto entre dos prominencias óseas, utilizando para ello almohadas y dispositivos similares (certeza C).
Cuando el paciente presente UPP no se apoyará el
peso del cuerpo encima de las mismas (certeza C).
En la realización de los cambios posturales, el
personal que los efectúe deberá cumplir con las
normas de manejo de peso y de ergonomía para
evitar lesiones en su columna vertebral.
◆
◆
◆
◆
Si la zona que se va a tratar o de riesgo es el sacro
o el isquion. Si es la zona sacra la que hay que
liberar de la presión, la posición adecuada se consigue apoyando la espalda en el respaldo formando un ángulo de 90º con respecto al asiento. Si
por el contrario se pretende minimizar la presión
en el isquion, la posición que se debe adoptar
será con el respaldo más reclinado.
No se utilizarán dispositivos en forma de rosco,
pues no sólo no previenen las UPP, sino que pueden favorecer su desarrollo (certeza C).
Hay que extremar las precauciones en otras zonas de apoyo, como los talones, y con los sistemas
de sujeción física del paciente.
En los pacientes sentados hay que verificar periódicamente que estén correctamente sentados, ya
que con frecuencia se desplazan hacia delante.
Imágenes 15 y 16. En decúbito supino no deben sobrepasarse los 30o de elevación del cabecero de la cama, en decúbito lateral los 45o
814
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Úlceras por presión en el paciente crítico
Si no se pueden hacer cambios posturales cuando el
paciente está sentado, es preferible que esté encamado para que exista un mayor reparto de la presión, en lugar de que ésta se localice en un sólo
punto.
◆
◆
En las UCI hay pacientes a los que, por diferentes
motivos (inestabilidad hemodinámica, dispositivos
de presión intracraneal, fracturas vertebrales no
fijadas, lesiones esternales, etc.), no se les pueden
aplicar cambios posturales. Estos pacientes deberán
estar apoyados necesariamente en superficies dinámicas especiales para el manejo de la presión
(SEMP) que permitan disminuir los niveles de presión en las zonas de apoyo hasta cifras que no produzcan colapso vascular (16-20 mmHg) (Ruiz
Amaya et al, 2004; López Casanova et al, 2004).
© J. Enric Torra
◆
Riesgo bajo: se utilizarán superficies estáticas,
tales como colchonetas-cojines de aire (estáticos), colchonetas-cojines de fibras especiales (de
silicona), colchones de espumas especiales y colchones-cojines viscoelásticos.
Riesgo medio: en este caso se optará por superficies dinámicas (colchonetas o colchones de aire
de presión alternante) (Ver Imagen 17).
Riesgo alto: las superficies dinámicas son en este
caso las de elección (colchones de aire alternante, de presión alternante con flujo de aire, camas
y colchones de posicionamiento lateral, camas
fluidificadas o camas bariátricas) (Ver Imagen
18).
Superficies especiales para el manejo de la
presión
En todos los pacientes considerados con riesgo de
presentar UPP deben utilizarse superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) cuando
estén en cama (certeza B) y cuando estén sentados.
En el mercado existen dispositivos destinados a aliviar las presiones que se basan en el principio de
flotación y permiten el reparto de presiones en los
puntos de apoyo. El dispositivo ideal será aquél que
reduzca o elimine la presión en la piel y el tejido
subcutáneo, proporcione la estabilidad adecuada y
distribuya la presión uniformemente para conseguir reducirla al mínimo en las zonas de contacto
de la superficie con el organismo.
Imagen 17. Sobrecolchones de aire alternante para cama
® Smith & Nephew
Se consideran dos tipos de SEMP: los colchones
especiales o colchones de reemplazo (sustituyen al
colchón convencional) y los sobrecolchones o colchonetas (se colocan encima de un colchón convencional).
La elección de las superficies de apoyo debe hacerse
teniendo en cuenta el nivel de riesgo de UPP que
presente el paciente:
Imagen 18. Colchón de aire alternante para cama
815
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
◆
Cuidados al paciente crítico adulto ••
presión en las zonas de mayor riesgo: talones,
región occipital y maleolos. Algunos apósitos hidrocelulares almohadillados adaptados al talón son
mejores para prevenir las UPP en esta localización
que los sistemas de uso extendido y escasa eficacia,
como los vendajes protectores de talón (Torra i Bou
et al, 2000, 2001 y 2002; Verdú et al, 2004). En ningún caso se utilizarán dispositivos en forma de
rosco o anillo. Los apósitos hidrocoloides y los de
película de poliuretano carecen de acción protectora ante la presión y sólo sirven ante la fricción.
Durante la sedestación los pacientes con medio y
alto riesgo deben utilizar un cojín adecuado para
manejar la presión (estático de altas prestaciones
en los de medio riesgo y alternante de aire en los
de alto riesgo) (Ver Imagen 19).
A pesar de la gran variedad de dispositivos existentes en el mercado para el alivio de la presión, no hay
que olvidar que sólo constituyen una parte de las
medidas de prevención, por lo que no se ha de descuidar el resto de medidas destinadas al mismo fin.
Otro modo de protección local frente a la presión
en zonas expuestas a ésta y al rozamiento por sondas, mascarillas, sistemas de presión positiva, dispositivos de inmovilización, yesos, etc., es la aplicación de medidas de protección en dichas zonas,
como los apósitos hidrocelulares no adhesivos con
capacidad de manejo de la presión (Torra i Bou et
al, 2000 y 2001).
Si no se dispone de dicho material específico, se
usarán en su lugar cojines y almohadas colocados
de forma adecuada para liberar de la presión las
zonas de riesgo.
De todas maneras, la utilización de SEMP adecuadas al riesgo de los pacientes constituye una medida básica e imprescindible para prevenir las UPP en
cualquier entorno asistencial, especialmente en
aquéllos con pacientes de alta dependencia, como
los que están ingresados en Unidades de Cuidados
Intensivos.
Nutrición
Es muy importante garantizar una dieta equilibrada, ajustada a los requerimientos energéticos y a la
situación fisiopatológica en que se encuentre el
paciente para aportar una cantidad adecuada de
todos los nutrientes necesarios con el fin de mantener la integridad cutánea. Si existe malnutrición, la
dieta debe establecerse a partir de un plan de soporte nutricional (aumentar la ingesta de proteínas,
calorías, vitamina C y zinc) (certeza C). Se han
comercializado productos nutricionales que cumplen estos requisitos para la prevención. El aporte
hídrico óptimo a estos pacientes tiene que asegurarse mediante una ingesta diaria mínima de 1,5 a 2
litros de líquidos. Si la ingesta alimenticia es inadecuada, habrá que considerar la utilización de alimentación enteral o parenteral (certeza C).
Protección local
Además de las medidas descritas para aliviar y controlar la presión de forma general en el cuerpo del
paciente, se debe hacer una protección local de la
® Span-America
Educación
En la prevención de las UPP constituye un aspecto
importante el desarrollo de programas de educación
Imagen 19. Cojín especial para el manejo de la presión
816
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Úlceras por presión en el paciente crítico
estructurados, sistemáticos y adaptados a las características del paciente y de sus cuidadores. Así, se implicará a éste y a su familia en todo el proceso (certeza
A). Estos programas educativos deben planificarse,
realizarse y evaluarse teniendo en cuenta los principios didácticos de educación de adultos (certeza C).
Han de contemplar la dimensión interdisciplinar y
facilitar la continuidad de los cuidados de los pacientes en sus tránsitos dentro de las instituciones de
salud, así como en los diferentes niveles asistenciales.
úlceras debe ser considerado como de alto riesgo;
por lo tanto, lo primero que se hará será poner en
práctica las medidas preventivas adecuadas descritas antes. Además, los pacientes con úlceras por presión deben ser siempre colocados sobre superficies
dinámicas de alivio de la presión en lugar de sobre
colchones convencionales (certeza A).
Cuidados locales
En los programas educativos de prevención de las
UPP debe incluirse información sobre etiología y
factores de riesgo, escalas de valoración del riesgo,
valoración de la piel, selección y empleo de superficies de alivio de la presión, desarrollo y aplicación
de programas individualizados de cuidados de la
piel, movilización, cambios de posición y documentación de la información (certeza B).
Valoración de la lesión
En la valoración de cualquier úlcera por presión,
siempre habrá que considerar siete elementos fundamentales (certeza C):
◆
Un elemento fundamental para que la prevención
de las UPP sea efectiva es la continuidad de los cuidados a los pacientes de riesgo por parte de los diferentes profesionales que los atienden. En una misma
unidad la continuidad de los cuidados se facilita si
éstos quedan registrados correctamente. Además, el
registro de las medidas preventivas es un mecanismo de protección legal de los profesionales responsables de los pacientes ante las posibles demandas
relacionadas con la aparición de UPP.
◆
◆
Pero es preciso también que dicha continuidad se
mantenga entre distintos niveles asistenciales, para
lo que se requiere que en los informes de enfermería previos al alta queden detallados los cuidados
preventivos aplicados a cada paciente.
◆
◆
Tratamiento de los pacientes con úlceras
por presión
◆
Cuidados generales
◆
Aunque pueda parecer obvio, es muy importante
tener en cuenta el hecho de que el paciente con
817
Localización: se especificará el lugar exacto de la
lesión.
Estadio: se sigue la clasificación del GNEAUPP
en cuatro estadios descrita anteriormente en este
capítulo.
Dimensiones: longitud y anchura máxima de la
lesión expresada en centímetros. En el mercado
existen sistemas que permiten calcular de manera fácil la superficie de una lesión (Visitrak®, de
Smith & Nephew) y conservar registros de la
silueta y dimensiones de la lesión (Ver el apartado de Monitorización de las lesiones).
Tipo de tejido lecho ulceral: se especificará cuál
es el tejido que compone el lecho de la úlcera, si
es necrosis, esfacelos, tejido de granulación o epitelización.
Estado de la piel perilesional: es fundamental
para saber si la lesión va a tender a extenderse. Se
especificará la presencia de tejido sano, macerado, reseco, etc.
Secreción o exudado: generalmente será escasa o
nula o, en su caso, moderada o abundante.
Signos de infección: la presencia de los signos
tradicionales de infección, dolor, tumor, calor o
rubor.
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Cuidados al paciente crítico adulto ••
diagnósticas invasivas o, cuando se requiera, a disminuir la carga bacteriana en situaciones puntuales, como la realización de un desbridamiento quirúrgico o cortante (certeza C).
Limpieza de las úlceras por presión
La limpieza de las UPP consiste en la eliminación
por arrastre de tejidos necróticos, exudados y restos
metabólicos, con el fin de favorecer la cicatrización
y disminuir el riesgo de infección.
Es necesario distinguir entre la colonización (presencia transitoria de bacterias en la úlcera), contaminación (presencia de bacterias en la úlcera que se
replican pero no infectan los tejidos) e infección
(invasión de tejidos por las bacterias con fenómenos de destrucción tisular y de reacción al huésped). En las heridas crónicas en general y en las
úlceras por presión en particular siempre hay colonización y, en muchos casos, contaminación, pero
no siempre infección, que estará presente si se aprecian los signos clásicos de inflamación, dolor, olor y
exudado purulento.
Actualmente se sabe que hay que limpiar inicialmente en cada cura y usar única y exclusivamente
suero salino (certeza C). Para evitar dañar el tejido
sano de granulación en las mismas, se recomienda
aplicar el lavado mediante jeringa (de 20 a 50 ml)
conectada con una aguja o catéter 19 G, lo que proporcionaría una presión de arrastre óptima (de 2
kg/cm2), sin producir lesión tisular (certeza B).
Otro aspecto que se ha de considerar para no dañar
los tejidos es el uso de la mínima fuerza para el
secado (certeza C), ya que en muchas ocasiones es
aquí donde se lesionan los tejidos sanos.
Desbridamiento
Uno de los elementos más controvertidos es el uso
de antisépticos locales y desinfectantes cutáneos en
las úlceras por presión. Hoy es sabido por los estudios de Rodeheaver et al (1980) y Johnson et al
(1989) que los antisépticos son productos citotóxicos que lesionan el tejido sano y retrasan la cicatrización (certeza B) en dosis de diluciones muy altas
(por ejemplo, la povidona yodada lo es hasta diluciones de 1:10.000); pero es que, además, los estudios de Lineaweaver et al (1985) y de Teepe et al
(1993) han demostrado que su uso reiterado puede
provocar problemas sistémicos por su absorción
(certeza C). Por ello, como norma general se aconseja sólo el uso de suero salino para la limpieza de
las heridas o, en su defecto, de agua del grifo susceptible de ser bebida, ya que un reciente ensayo clínico a doble ciego, aunque de muestra pequeña,
confirma que no existen diferencias entre la tasa de
infecciones y/o curación de las mismas cuando se
utiliza suero o agua potable del grifo (certeza A).
El desbridamiento es una medida fundamental
dentro de lo que hoy en día se conoce como preparación del lecho de la herida (EWMA, 2004), que
consiste en la eliminación del tejido necrótico o
desvitalizado del lecho de la úlcera para proporcionar un ambiente favorable para la cicatrización.
Existen cuatro tipos de desbridamiento complementarios entre sí y, por lo tanto, combinables para
conseguir una mayor eficacia:
Por tanto, el uso de los antisépticos debería quedar
reservado únicamente a la realización de técnicas
◆
◆
818
Desbridamiento quirúrgico: es el método más
rápido de desbridamiento. Consiste en el corte
mediante tijeras y/o bisturí del tejido desvitalizado
(Ver Imagen 20). Es un método rápido y está especialmente indicado en caso de infección. No obstante, precisa de una técnica y un material estéril,
así como de conocimiento y habilidad. Debe
hacerse por profesionales cualificados y preferentemente tras prescripción, ya que sus dos potenciales complicaciones (dolor, hemorragia) pueden
requerir los servicios de otros profesionales.
Desbridamiento enzimático: es el que se realiza
mediante enzimas proteolíticas (colagenasa, fi-
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
Úlceras por presión en el paciente crítico
brinolisina y DNAasa; estas dos últimas, hoy en
desuso), lo que puede favorecer la granulación.
No obstante, los desbridadores enzimáticos no
son selectivos, por lo que pueden dañar la piel
perilesional, que debe ser protegida cuando se
opte por estos productos. También están indicados cuando existen necrosis secas (escara) que,
aplicándolas junto con los hidrogeles, favorecen
el paso a necrosis seca y su eliminación por
medios quirúrgicos. Para que se pueda actuar en
estos casos quizá sea necesario hacer cortes en
forma de cuadrícula con un bisturí para que la
mezcla colagenasa-hidrogel penetre y actúe.
Desbridamiento autolítico: se conoce como tal al
producido por los hidrogeles en estructura
amorfa o por los hidrogeles en malla. Es, por
tanto, un tipo de desbridamiento basado en la
cura húmeda y que actúa por hidratación de la
úlcera, fibrinolisis y acción de enzimas endógenas. Aunque con menor efectividad desbridante
que los anteriores, cualquier apósito que cree
condiciones de cura en ambiente húmedo puede
favorecer un cierto desbridamiento autolítico.
Por lo tanto, el desbridamiento autolítico es un
método selectivo, atraumático y bien tolerado.
No obstante, cuando es utilizado de manera aislada su acción es lenta. La utilización de apósitos
hidrocelulares, de hidrogel en malla en combinación con el desbridamiento enzimático, constituye una excelente combinación de desbridamiento enzimático y autolítico.
◆
Desbridamiento mecánico: es un método en desuso basado en la abrasión mecánica por dextranómeros, por cepillado o por la utilización de
apósitos húmedos que pasan a secos. Es una técnica no selectiva y muy traumática que lesiona el
tejido de granulación.
Manejo y control de la infección
Como se ha mencionado anteriormente, es necesario distinguir entre contaminación (presencia de
bacterias en la úlcera) e infección (invasión de tejidos por las bacterias y consiguiente reacción al huésped). En la mayoría de los casos el manejo y el control de la infección pasan únicamente por aumentar
la frecuencia de la limpieza y el desbridamiento.
Hasta ahora la mayoría de las guías de práctica clínica recomendaban el uso de la limpieza y el desbridamiento como pasos iniciales en el manejo de
las lesiones crónicas con signos de infección durante dos a cuatro semanas. Actualmente existen evidencias clínicas que demuestran la ventaja de la utilización conjunta de apósitos de plata y limpieza y
desbridamiento en lesiones infectadas, frente a la
limpieza y desbridamientos solos (certeza A).
Es importante destacar que la composición (cantidad de plata), el tipo de plata, el mecanismo de liberación de la plata y la capacidad de actuar como
barrera, así como la efectividad ante gérmenes multirresistentes y las posibilidades de combinación
con otros apósitos, varían de un tipo a otro de apósito, por lo que su elección estará determinada por
los objetivos que se desee conseguir en la herida en
relación con la carga bacteriana.
© J. Enric Torra
◆
◆
Por ello, hoy en día se recomiendan los apósitos de
plata como primera alternativa antes del uso de los
antibióticos locales, que sólo son aconsejados si,
transcurrido ese periodo de dos a cuatro semanas,
las lesiones no han mejorado. En el caso de que el
uso de los antibióticos tópicos no lograra disminuir
Imagen 20. Técnicas de desbridamiento quirúrgico
819
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Cuidados al paciente crítico adulto ••
los signos de infección tras otro periodo semejante
(certeza A), lo conveniente sería la toma de muestras para cultivo en ese momento y no antes.
◆
◆
◆
Es aquí donde se encuentra otro de los problemas
más comunes en el manejo de estas lesiones: el tipo
de técnica para la toma de la muestra. En la mayoría de los casos la más utilizada es la del frotis con
torunda, frente a otras que han demostrado ser más
eficaces y sensibles, como la aspiración percutánea
o la biopsia tisular.
◆
No existe el apósito o producto ideal; unos u otros
son más efectivos en función de las respuestas a las
preguntas anteriores. No obstante, hoy aparecen
algunos elementos que aportan cierta evidencia a la
hora de tomar decisiones sobre los materiales que se
han de elegir. Se sabe que tiene mayor efectividad la
cura en ambiente húmedo (CAH) (certeza A) que la
cura seca o tradicional, afirmación extensible a la
dimensión coste-beneficio (Capillas et al, 2000).
En la actualidad se dispone de adecuadas evidencias
(certeza A) de que la toma de muestras por frotis
puede multiplicar erróneamente el número de
casos positivos frente a la aspiración percutánea y
de que en más de la mitad de las muestras no existe concordancia entre los gérmenes que se aíslan
mediante ambos métodos, por lo que el uso del frotis proporciona un elevado número de falsos positivos, además de detectar los gérmenes contaminantes en vez de los patógenos y de no permitir la
detección de gérmenes anaerobios.
Los productos basados en la CAH y que son los
adecuados para esta fase de granulación se pueden
agrupar en:
◆
Granulación y epitelización de las lesiones
Quizás el aspecto más complejo en el cuidado local
de las úlceras por presión sea el de los productos que
se deben aplicar cuando se trata de lesiones limpias
cuya granulación y epitelización se pretende favorecer. Son innumerables las sustancias que se han
puesto en las heridas; así, por ejemplo, Rodeheaver,
ya en 1994, encontró que había censados en el mercado de EEUU más de 2.300 productos para el tratamiento de las heridas.
Es por ello por lo que antes de la elección de uno
u otro de estos productos se consideran varios aspectos:
◆
◆
¿Cuáles son los objetivos terapéuticos?
¿Se puede facilitar la comodidad del paciente y
del profesional?
¿De qué medios materiales se dispone?
¿Qué relación coste-efectividad tiene cada uno de
ellos?
¿Qué características presenta el paciente?
¿Qué características presentan la lesión y la piel
perilesional?
820
Apósitos hidrocelulares (espumas de poliuretano): también reciben el nombre de hidropoliméricos. Son derivados del poliuretano a los que se
le ha asociado una estructura hidrofílica que
favorece el uso en úlceras exudativas. Algunas
presentaciones incorporan adhesivo, lo que le
evita la necesidad de un apósito secundario.
Tienen capacidad autolítica como los hidrocoloides; a diferencia de estos últimos, no se deshacen
en contacto con el exudado de la herida. Existen
presentaciones para lesiones profundas o cavitadas compuestas por partículas hidrofílicas de
poliuretano no adherente o de espuma de gel de
poliuretano y presentaciones con gran compatibilidad con pieles perilesionales frágiles. Otra
labor importante de estos productos es la capacidad que la espuma de poliuretano ha demostrado para reducir las presiones en las zonas en las
que se aplica. Así, y aunque está en función del
grosor de las mismas, hoy se da la evidencia de
que algunos apósitos hidrocelulares son aptos no
sólo para el tratamiento, sino, como se ha visto
anteriormente, para la prevención. Por ejemplo,
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
Úlceras por presión en el paciente crítico
aplicados a los talones son más eficaces en este
sentido que el vendaje almohadillado (certeza A)
(Ver Imagen 21).
Apósitos hidrocoloides: son de los productos más
conocidos y más utilizados en el tratamiento de
las úlceras por presión y de las heridas crónicas,
aunque su uso no es extensible a cualquier lesión,
ya que su capacidad de absorción es limitada.
Están compuestos por formulaciones de carboximetilcelulosa sódica junto con otras sustancias
como las pectinas, sustancias adherentes y una
capa de poliuretano que les confieren propiedades de oclusividad. Son de fácil aplicación e hipoalérgicos; hay que extremar las precauciones
en su retirada ya que pueden dañar pieles perilesionales frágiles. Actúan al deshacerse en contacto con el exudado de la herida y crean un medio
ligeramente ácido bacteriostático y húmedo a
temperatura corporal que favorece la migración
◆
◆
© C. Quesada
◆
◆
© J. Cuesta
◆
celular y disminuye el dolor. Permiten mantener
el apósito varios días sin cambiar. Se pueden presentar solos, asociados con plata, asociados con
alginatos, con hidropartículas absorbentes, en
malla o tul y en forma de hidrofibras de hidrocoloide de gran capacidad de absorción.
Apósitos de hidrogel: son sistemas microcristalinos de polisacáridos y polímeros sintéticos que
actúan al favorecer el desbridamiento por hidratación de las costras secas, con efecto calmante
inmediato que favorece el crecimiento de los fibroblastos y el cierre de las lesiones. Pueden asociarse a otros productos, como la colagenasa, son
indoloros y no adherentes. Se pueden usar con
infección. Se presentan como placas, mallas o gel
granulado de estructura amorfa (Ver Imagen 22).
Apósitos de alginato cálcico: son polímeros de
cadena larga procedentes de las algas. Se caracterizan por su gran capacidad para absorber el exudado, hasta veinte veces su peso, hidratándose y
cambiando iones calcio por iones sodio, por lo
que son solubles en solución salina. Actúan al
crear un medio húmedo y caliente y favorecen la
cicatrización, a la vez que pueden retener gérmenes. Son asociables a los hidrocoloides y a los
hidrocelulares. Presentan una gran facilidad de
aplicación, aunque no tanto de retirada.
Apósitos de colágeno: constituyen una nueva
generación de productos que aportan colágeno
Imagen 21. Protección de los talones mediante apósitos de
espuma de poliuretano
Imagen 22. Aplicación de hidrogel en estructura amorfa
821
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
◆
◆
Cuidados al paciente crítico adulto ••
Como se ha visto, el estadiaje es un sistema de valoración que clasifica las úlceras por presión en función de la profundidad anatómica del tejido dañado. Este sistema de valoración sólo describe el estatus anatómico de una úlcera en el momento de
valorarla. Desde 1989, y con motivo de la falta de
instrumentos validados mediante investigación para poder medir la evolución de la cicatrización de
las úlceras por presión, los profesionales del ámbito
clínico empezaron a utilizar los sistemas de estadiaje de úlceras por presión en orden inverso para
poder describir la mejora de una úlcera, lo que se
denomina reversión de la úlcera.
externo. Actúan sirviendo de alimento a las proteasas del organismo, con lo que protegen los factores de crecimiento endógenos y los fibroblastos. Su relación coste-eficacia aún está por demostrar y por supuesto no son el producto de
elección inicial, sino que más bien parecen indicados para el uso en aquellos casos en los que el
resto de productos haya fracasado.
Nuevas generaciones (mezcla de diferentes productos): son apósitos denominados “combinados” porque, al asociar varios de los tipos analizados antes, pueden sumar sus efectos, con lo que
son útiles en diferentes fases del proceso de cicatrización de la lesión. No obstante, su relación
coste-eficacia aún no ha sido probada en todos
los casos y, en algunos, incluso es dudosa.
Otros productos: así mismo, hay otros productos
que suelen estar basados en terapias naturales y
para cuyo uso no existen trabajos de validación o
anulación. Así, se encontrarán productos fabricados por la industria, como los reservorios de
iones cinc, calcio y manganeso sobre una base de
alginato, el ácido hialurónico u otros como la
mezcla de miel, el aceite de girasol, el aceite de
hígado de bacalao y lanolina.
Posteriormente se demostró que éste no era un sistema válido, ya que cuando una úlcera cicatriza no
se produce realmente un reemplazamiento del
músculo, del tejido celular subcutáneo o de la dermis destruidos hasta que no tiene lugar la reepitelización, sino que el lecho ulceral es rellenado por
tejido de granulación (cicatriz), compuesto principalmente por células endoteliales, fibroblastos, colágeno y matriz extracelular. Por lo tanto, es erróneo considerar que una úlcera de estadio IV puede
pasar a ser de estadio III, estadio II y/o, consecuentemente, de estadio I.
Pero además hay evidencias que demuestran que
productos hasta ahora utilizados en la prevención
de las lesiones, como son los ácidos grasos hiperoxigenados, han ratificado su eficacia en la reversión
de las lesiones en estadio I (certeza A).
Cuando una úlcera de estadio IV ha cicatrizado
debe ser clasificada como una úlcera de estadio IV
cicatrizada y no como una úlcera de estadio 0. La
reversión del estadiaje no permite caracterizar de
una manera cuidadosa los fenómenos fisiológicos
que tienen lugar en la úlcera. La progresión de la
cicatrización de una úlcera sólo puede documentarse a partir de las características de la úlcera o bien
mediante la mejora de las características de la lesión
según un instrumento validado para determinar la
cicatrización de una UPP.
Monitorización de las lesiones
Teniendo en cuenta la importancia de disponer de
un instrumento validado que permitiera al profesional documentar y registrar la evolución de una
úlcera por presión, el GNEAUPP tomó hace poco
tiempo la decisión, tras obtener la autorización
correspondiente de sus autores, de utilizar un instrumento que resultara adecuado para este efecto y
que había sido diseñado, probado y validado por
parte del grupo americano de úlceras por presión
National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP).
Es por ello por lo que desde el año 1996 el NPUAP
ha desarrollado y validado un instrumento llamado
Pressure Ulcer Scale for Healing (de ahí su acrónimo
en inglés, PUSH) que permite documentar la cicatrización de una úlcera por presión.
822
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Úlceras por presión en el paciente crítico
El PUSH, traducido al castellano por el GNEAUPP
como instrumento para la monitorización de la
evolución de una úlcera, está conformado por tres
variables a las que se les pueden asignar diferentes
puntuaciones, según se recoge en la Tabla 9.
◆
◆
◆
4. Tejido necrótico (escara seca/húmeda): tejido
oscuro, negro o marrón que se adhiere firmemente al lecho o a los bordes de la herida y que puede
ser más fuerte o débil que la piel perilesional.
3. Esfacelos: tejido amarillo o blanco que se adhiere al lecho de la úlcera en bandas de aspecto
fibroso, en bloques o en forma de tejido blando
muciforme adherido.
2. Tejido de granulación: tejido rojo o rosáceo con
una apariencia granular húmeda y brillante.
1. Tejido epitelial: en úlceras superficiales, nuevo
tejido (o piel) rosado o brillante que crece en los
bordes de la herida o en islotes en la superficie
de la misma.
0. Cicatrizado/reepitelizado: la herida está completamente cubierta de epitelio (nueva piel).
Longitud por anchura: medir la longitud mayor
y la anchura mayor utilizando una regla en centímetros. Multiplicar las dos medidas para obtener la superficie aproximada en centímetros cuadrados. Heridas cavitadas: utilizar una regla en
centímetros y siempre el mismo sistema para
medir la superficie (largo por ancho).
Cantidad de exudado: estimar la cantidad de
exudado (drenaje) presente después de retirar el
apósito y antes de aplicar cualquier agente tópico
a la úlcera. Estimar el exudado como ninguno,
ligero, moderado o abundante.
Tipo de tejido: se refiere a los tipos de tejidos
que están presentes en el lecho de la úlcera.
Valorar como 4 si hay algún tipo de tejido
necrótico presente. Valorar como 3 si hay algún
tipo de esfacelo presente y no hay tejido necrótico. Valorar como 2 si la herida está limpia y
contiene tejido de granulación. Una herida
superficial que se esté reepitelizando se valorará
como 1. Cuando la herida esté cerrada se valorará como 0.
TABLA 9
◆
Como se ha dicho en el punto de valoración del
paciente, desde fecha reciente existen en el mercado
productos que permiten medir de manera digital la
extensión de las lesiones. Concretamente se trata de
Visitrack® (de Smith & Nephew) (Ver Imagen 23).
Consiste en una película transparente que permite
moldear mediante un rotulador la forma de la
lesión para posteriormente, y una vez desechada la
cara que ha estado en contacto con la misma, medir
mediante un lápiz óptico la superficie de la lesión
(Ver Imagen 24).
Instrumento PUSH para el control de las UPP
Día:
Longitud por
anchura
0
0 cm2
1
< 0,3 cm2
2
0,3-0,6 cm2
3
0,7-1 cm2
4
1,1-2,0 cm2
5
2,1-3,0 cm2
6
3,1-4,0 cm2
7
4,1-8,0 cm2
8
8,1-12,0 cm2
9
12,1-24 cm2
10
> 24 cm2
Subtotal:
Cantidad de
exudado
0
Ninguno
1
Ligero
2
Moderado
3
Abundante
Tipo de
tejido
0
Cerrado
1 Tejido
epitelial
2 Tejido de
granulación
3
Esfacelos
Subtotal:
4 Tejido
necrótico
Subtotal:
Puntuación total
823
Valor:
Cuidados al paciente crítico adulto ••
© J. Enric Torra
◆
© Smith & Nephew
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
Imagen 23. Visitrack®
Imagen 24. Medida de la superficie de la lesión con lápiz óptico
El sistema también permite el cálculo de áreas
menores dentro de la lesión, por ejemplo, tejido
esfacelado o necrótico etc. Posteriormente pueden
conservarse los registros de la historia clínica del
paciente.
Plan de cuidados
La valoración enfermera y el plan de cuidados ante
un paciente con UPP se presentan en las Tablas 10
y 11. ◆
824
825
Necesita ayuda para
alimentarse
Talla
Frecuencia, características y
cantidad de la eliminación
fecal y urinaria
Limitaciones dietéticas
Cultivo de orina
Cuestionario de
valoración de la
incontinencia urinaria
Incapacidad de realizar
por sí mismo las
actividades del uso
del WC
Sigue algún tipo de
dieta
Prótesis dental total o parcial,
fija o móvil
Evaluación del estado
nutricional –MNA–
Vitaminas A, B, C,
ácido fólico y Zn
Arginina
Escala de disnea
–MRC– modificada
Otros
Síntomas urinarios
Dificultad para tragar
Problemas de dentición
Problemas de la mucosa oral
Dificultad para
masticar
Signos de deshidratación
Vómitos
Ingesta de sólidos y líquidos
Dificultades para
comer o beber
Náuseas
Pérdida de peso
Índice de Masa Corporal (IMC)
Apetito
Datos subjetivos
Valoración del paciente con úlceras por presión
Peso
Deterioro de la circulación de
MMII
Edemas
Disnea de esfuerzo
Gasto cardiaco
Presión arterial
Datos objetivos
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Antecedentes: estreñimiento, diarreas u
otras alteraciones intestinales y/o
urinarias previas
Factores de influencia:
- Físicos: edad, transgresiones
dietéticas, hidrícas y/o alimentación
inadecuada (alcohol, ayuno),
consumo de glucocorticoides
- Psicológicos: situaciones de estrés
psíquico (acatixia)
- Socioculturales: estilo de vida,
exposición a contaminante, ambiente
laboral
Antecedentes: diabetes, pancreatitis
Factores de influencia:
- Físicos: hipotensión arterial, anemia,
disminución de la perfusión tisular
periférica
- Psicológicos: ansiedad o estrés
- Socioculturales: estilo de vida
Antecedentes: ACVA, quemaduras,
consumo de tabaco, medicación
respiratoria
Entrevista y factores de influencia
◆
ELIMINACIÓN
ALIMENTACIÓN/
HIDRATACIÓN
RESPIRAR
Necesidades
TABLA 10
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
Úlceras por presión en el paciente crítico
826
Falta o reducción de energía
para tolerar la actividad
Pérdida de fuerza
Equilibrio y estabilidad
Requiere ayuda para moverse
Nivel funcional para la
actividad/movilidad (situación
habitual previa deambulante,
sillón, cama)
Alteraciones sensoperceptivas
Dolor
Posiciones que no
puede adoptar
Falta o reducción de
energía o aliento para
tolerar la actividad
Cambio en el ritmo de
las actividades
Grado de actividad en
la vida cotidiana
Consumo de tóxicos
(alcohol, tabaco u
otras sustancias)
Sensación de malestar
o amenaza
Nivel de conciencia
Nivel de orientación, tiempo,
espacio y personas
Disminución de
capacidad de sentidos
Presencia de alergias a
alimentos o fármacos
Ayuda para la
defecación
Datos subjetivos
Índice de Katz
Índice de Barthel
Escala visual analógica
del dolor
Mini-examen
cognoscitivo (MEC)
Test de Pfeiffer
Escala de Glasgow
Fórmula leucocitaria
Hemograma
Otros
◆
◆
◆
◆
◆
Factores de influencia:
- Físicos: edad, deterioro de la
movilidad física, intolerancia a la
actividad
- Psicológicos: autoestima
- Socioculturales: estilo de vida
(sedentarismo)
Antecedentes: situación funcional
previa
Factores de influencia:
- Físicos: edad, dolor asociado,
limitaciones sensoriales y perceptivas
- Psicológicos: esperanza o
desesperanza, autoestima
- Socioculturales: estilo de vida, red de
apoyo social
Antecedentes: tolerancia al dolor, nivel
cognoscitivo previo, consumo de
medicamentos o tóxicos
Factores de influencia:
- Físicos: edad, dolor asociado a la
eliminación, uso de medicamentos
(diuréticos, laxantes, etc.)
- Psicológicos: intimidad, adicción a
laxantes
- Socioculturales: estilo de vida
(sedentarismo), tipo de dieta, errores
de concepto en cuanto a la dieta
Entrevista y factores de influencia
Valoración del paciente con úlceras por presión (continuación)
Otras pérdidas de líquidos
(sudoración profusa)
Diarreas
Control de esfínteres
Datos objetivos
◆
◆
MOVERSE Y
MANTENER
POSTURAS
ADECUADAS
EVITAR PELIGROS
ELIMINACIÓN
Necesidades
TABLA 10
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
Cuidados al paciente crítico adulto ••
827
ESCOGER LA ROPA,
VESTIRSE Y
DESVESTIRSE
MANTENER LA
TEMPERATURA
CORPORAL
Dificultades o limitaciones
para adaptarse a los cambios
de temperatura
Alguna preferencia que se
deba tener en cuenta
Le da importancia a la
ropa
Requiere ayuda para
ponerse/quitarse
ropa/calzado
Sensibilidad al calor:
aumentada/disminuida
Sensibilidad al frío:
aumentada/disminuida
Dificultades o
limitaciones
psicológicas para
mantener la higiene
corporal, bucal, del
cabello y de las uñas
Hábitos de higiene
corporal y bucal
Escala de Norton
Escala EMINA
Escala de Braden
Otros
◆
◆
◆
◆
Factores de influencia:
- Físicos: edad, estado neurológico,
deterioro de la movilidad
- Psicológicos: pérdida de autonomía,
imagen y autoestima
- Socioculturales: estilo de vida
(importancia de la imagen)
Factores de influencia:
- Físicos: edad,procesos infecciosos
asociados
- Psicológicos: sensación de soledad
- Socioculturales: hábitos de abrigo y
mantenimiento de la temperatura
corporal
Factores de influencia:
- Físicos: edad, limitaciones sensoriales
y perceptivas, intolerancia a la
actividad, incontinencia
- Psicológicos: pérdida de autonomía,
imagen y autoestima
- Socioculturales: estilo de vida, red de
apoyo social, situación
socioeconómica
Antecedentes: problemas previos de la
piel
Entrevista y factores de influencia
◆
Uñas y pelo
Estado y coloración e
hidratación de la piel y
mucosas (eccemas, dermatitis,
piel seca y frágil)
Dificultades o limitaciones
físicas para mantener la
higiene corporal, bucal, del
cabello y de las uñas
HIGIENE E
INTEGRIDAD
DE LA PIEL
Disminución del
tiempo de reacción
Requiere ayuda para
moverse
Datos subjetivos
Valoración del paciente con úlceras por presión (continuación)
Limitación/rigidez de amplitud
de movimientos
corporales/articulares
Datos objetivos
◆
MOVERSE Y
MANTENER
POSTURAS
ADECUADAS
Necesidades
TABLA 10
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
Úlceras por presión en el paciente crítico
828
TRABAJAR Y
REALIZARSE
Actividad profesional
Participa en aspectos
relacionados con su
enfermedad
Incapacidad o alteración para
participar en las prácticas
religiosas habituales
Participa en la toma de
decisiones que le
afectan
Percepción/aceptación/
adaptación de su
estado de salud e
imagen corporal
Es religioso
Apoyo/capacidad del
cuidador suficiente y
efectiva
Cambios en la voz
Problemas emocionales
Dispone de cuidador
principal
Manifiesta sus
emociones y
sentimientos
Estímulos ambientales
nocivos
Dificultades para
conciliar el sueño
Sensación de
descanso al levantarse
Dificultad para la
comunicación
Déficit sensorial (gafas,
audífonos, lentes de contacto,
etc.)
Ayuda para dormir (infusiones,
medicamentos)
Calidad del sueño
Cambios en el patrón
del sueño
Datos subjetivos
Escala de Goldberg
(ansiedad/depresión)
◆
◆
◆
Antecedentes: actividad laboral, social,
familiar y de rol habitual
Factores de influencia:
- Físicos: inmadurez, senilidad
- Psicológicos: adaptación a la
enfermedad
- Socioculturales: religiosidad,
prejuicios, valores morales
Antecedentes: problemas de salud
previos y/o creencias erróneas sobre su
imagen
Factores de influencia:
- Físicos: limitaciones sensoriales
- Psicológicos: deterioro cognitivo o del
pensamiento
- Socioculturales: apoyo familiar
◆
Cuestionario Apgar
familiar
Escala de valoración
sociofamiliar
Antecedentes: ser o tener cuidador
principal
Factores de influencia:
- Físicos: edad, uso de medicamentos,
dolor
- Psicológicos: miedo, desesperanza
- Socioculturales: la propia actividad de
la UCI
Antecedentes: problemas previos
◆
◆
◆
Entrevista y factores de influencia
Cuestionario de Zarit
Cuestionario de
Oviedo del Sueño
Otros
Valoración del paciente con úlceras por presión (continuación)
Distribución (nocturna-diurna)
Nº de horas de sueño
Patrón habitual del sueño
Datos objetivos
◆
◆
CREENCIAS Y
VALORES
COMUNICARSE Y
RELACIONARSE
CON LOS DEMÁS
DORMIR Y
DESCANSAR
Necesidades
TABLA 10
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
Cuidados al paciente crítico adulto ••
829
Pérdida de memoria
Presenta dificultad para el
aprendizaje
◆
◆
Pregunta y participa
Desea más
información sobre su
enfermedad
Factores de influencia:
- Físicos: dolor, limitaciones o secuelas
- Psicológicos: problemas de atención,
memoria o motivación
- Socioculturales: nivel cultural, actitud
ante el conocimiento
Antecedentes: conocimiento del
proceso y productos
Factores de influencia:
- Físicos: dolor, limitaciones o secuelas
- Psicológicos: deseo de realización y
superación
- Socioculturales: creencias, filosofía
personal, limitaciones
socioeconómicas, de rol, parentales
◆
Actividades que le
gusta realizar
Factores de influencia:
- Físicos: dolor, limitaciones o secuelas
- Psicológicos: deseo de realización y
superación
- Socioculturales: creencias, filosofía
personal, limitaciones
socioeconómicas, de rol, parentales
Antecedentes: actividades de de ocio
previas
◆
Entrevista y factores de influencia
◆
Otros
Se siente útil
Conoce los recursos
disponibles
Tiene dificultad para
realizar sus
pasatiempos
habituales
Datos subjetivos
Valoración del paciente con úlceras por presión (continuación)
Situación laboral e influencia
del trabajo en su estado de
salud
Datos objetivos
◆
◆
APRENDER
ACTIVIDADES
RECREATIVAS
TRABAJAR Y
REALIZARSE
Necesidades
TABLA 10
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
Úlceras por presión en el paciente crítico
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
TABLA 11
◆
Diagnósticos NANDA
47 Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea
(en el caso de los pacientes
identificados como de riesgo, pero
que no han desarrollado ninguna
lesión)
46 Deterioro de la integridad
cutánea
(en el caso de pacientes con una
lesión en estadio I o II)
44 Deterioro de la integridad tisular
(en el caso de pacientes con una
lesión en estadio III o IV)
Cuidados al paciente crítico adulto ••
Plan de cuidados
Criterios de resultado NOC
Intervenciones NIC
1101 Integridad tisular: piel y
membranas mucosas
110110 Ausencia de lesión
tisular
110111 Perfusión tisular
110113 Piel intacta
3540 Prevención de las úlceras
por presión
1103 Curación de la herida:
por segunda intención
110301 Granulación
110302 Epitelización
3540 Prevención de las úlceras
por presión
3520 Cuidados de las úlceras
por presión
1103 Curación de la herida:
por segunda intención
110301 Granulación
110302 Epitelización
110303 Resolución de la
secreción purulenta
110307 Resolución del
eritema cutáneo
circundante
110308 Resolución del
edema perilesional
110312 Resolución de la
necrosis
110314 Resolución de la
fistulización
110315 Resolución de la
excavación
110317 Resolución del olor
de la herida
110318 Resolución del
tamaño de la herida
3540 Prevención de las úlceras
por presión
3520 Cuidados de las úlceras
por presión
830
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
Úlceras por presión en el paciente crítico
Resumen
◆
◆
Las úlceras por presión son un problema de salud de primer orden tanto para el paciente y sus cuidadores como para los
sistemas de salud y los profesionales. La mayoría de las lesiones se pueden prevenir con los dispositivos y medios adecuados, que deben estar siempre en función del riesgo.
No existen productos mágicos que sirvan para todo tipo de lesiones y grados. Cada lesión, en función de su situación, necesita el producto más adecuado y hoy se aprecian suficientes evidencias para determinar cuál es este producto según el tipo
de lesión, su localización y el tejido del lecho ulceral.
Bibliografía
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Efectividad de los apósitos especiales en el tratamiento de las úlceras por presión y vasculares. Madrid: AETS. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2001.
Aguiló Sánchez S, Figueiras Mareque L, Quintillá Gatnau A, Veiga Bogo L. ¿Apósitos tradicionales o cura en ambiente húmedo? Eficacia y coste de ambos tratamientos en úlceras crónicas. Rev ROL Enferm 2001; 24(12):866-870.
Almendáriz Alonso MJ. Úlceras por presión. En: ¿Heridas crónicas y agudas? Madrid: EDIMSA; 1999.
Anaya Anaya J, Bujalance Hoyos J, Cañas Fuentes M et al. Estudio epidemiológico de las lesiones por presión en un hospital
público. Gerokomos 2000; 11(2):102-110.
Andersen KE, Jensen O, Kvorning SA, Bach E. Prevention of pressure sores by identifying patients at risk. Br Med J 1982;
284(6326):1370-71.
Arboix i Perejamo M, Torra i Bou JE, Rueda López J, Soldevilla Agreda JJ, Martínez Cuervo F, García González F et al. Úlceras por presión en las Unidades de Cuidados Intensivos. Gerokomos 2004; 15(3):167-174.
Arrondo Díez I, Huizi Egileor X, Gala de Andrés M, Gil Álvarez G, Apaolaza Garayalde C, Berridi Puy K et al. Úlceras por
presión en Unidad de Cuidados Intensivos: análisis y cuidados. Enferm Intensiva 1995; 6(4):159-164.
Ayelo EA, Braden B. How and why to do pressure ulcer risk assessment. Adv Skin Wound Care 2002; 15(3):125-131.
Baldwin KM, Ziegler SM. Pressure ulcer risk following critical traumatic injury. Adv Wound Care 1998; 11(4):168-173.
Barbero Juárez FJ, Villar Dávila R. Mejora continua de la calidad en las lesiones por presión mediante la valoración del riesgo de aparición. Enferm Clínica 1998; 8(4):141-150.
Berglund B, Nordström G. The use of the Modified Norton Scale in nursing-home patients. Scand J Caring Sci 1995; 9:165169.
Bergstrom N, Bennett MA, Carlson CE et al. Tratamiento de las úlceras por presión. Guía clínica práctica. Rockville, MD:
US Department of Health and Human Services. Publics Health Service. Agency for Health Care Policy and Research; 1996.
Bergstrom N, Braden B, Laguzza A, Holman V. The Braden Scale for predicting pressure sore risk: relability studies. Nurs
Res 1987; 36(4):205-210.
Best Practice. Pressure sores. Part 1: Prevention of pressure related damage. The Joanna Briggs Instituted for Evidence Based Nursing and Midwifery 1997; 1(1):1-6. [En línea] [fecha de acceso: 8 de diciembre de 2006]. URL disponible en:
http://www.joannabriggs.edu.au/pdf/bpwound1.pdf
Bourdel-Marchasson I, Barateau M, Sourgen C, Pinganaud G, Salle-Montaudon N et al. Prospective audits of quality of
PEM recognition and nutritional support in criticaly ill elderly patients. Clin Nutr 1999; 18(4):233-240.
Bours GJ, De Laat E, Halfens RJ, Lubbers M. Prevalence, risk factors and prevention of pressure ulcers in Dutch Intensive
Care Units. Results of a cross-sectional survey. Intensive Care Med 2001; 27(10):1599-1605.
Boyle M, Green M. Pressure sores in intensive care: defining their incidence and associated factors and assessing the utility
of two pressure sore risk assessment tools. Aust Crit Care 2001; 14(1):24-30.
Braden B, Bergstrom N. A conceptual schema for the study of the etiology of pressure sores. Rehab Nurs 1987; 12(1):8-16.
Braden B, Bergstrom N. Predictive validity of the Braden scale for pressure sore risk in a nursing home population. Res
Nurs Health 1994; 17:459-470.
CaINOC. A statewide nursing outcomes database. Linking patient outcomes to hospital nursing care. California Nursing
Coalition 2000. In: Cuddigan J, Ayello EA, Sussman C (eds.). Pressure ulcers in America: prevalence, incidence and implications for the future. Reston, VA: NPUAP; 2001. p. 25-48.
831
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Cuidados al paciente crítico adulto ••
Capillas Pérez R, Cabré Aguilar V, Gil Colomé AM, Gaitano García A, Torra i Bou JE. Comparación de la efectividad y coste de la cura en ambiente húmedo frente a la cura tradicional. Rev ROL Enferm 2000; 23(1):17-24.
Carlson EV, Kemp MG, Shott S. Predicting the risk of pressure ulcers in critically ill patients. Am J Crit Care 1999; 8(4):262269.
Coleridge Smith PD. Oxygen, oxygen free radicals and reperfusion injury. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG
(eds.). Chronic wound care: a clinical source book for health care professionals. 3rd ed. Wayne, PA: HMP Communications;
2001. p. 536-571.
Colin C, Barrois B, Allaert FA, Bontoux L. Análisis epidemiológico y costo de la úlcera por presión. Gerokomos/Helcos
1997; 8(20):4-7.
Colina J. Atención de enfermería a pacientes con úlcera por presión. Rev ROL Enferm 1988; 11(113):41-52.
Cuddigan J. Incidence and prevalence by clinical setting. Critical care. In: National Pressure Ulcer Advisory Panel. Cuddigan J, Ayello EA, Sussman C (dir.). Pressure ulcers in America: prevalence, incidence and implications for the future. Reston, VA: NPUPA; 2001.
Cullum N, Deeks J, Fletcher A, Mouneimne H, Sheldon T, Song F et al. The prevention and treatment of pressure sores:
how useful are the measures for scoring people’s risk of developing a pressure sore? Effective Health Care 1995; 2(1):1-18.
Curley MAQ, Razmus IS, Roberts KE, Wypij D. Predicting pressure ulcer risk in pediatric patients: the Braden Q Scale. Nurs
Research 2003; 52(1):22-33.
Eachempati SR, Hydo LJ, Barie PS. Factors influencing the development of decubitus ulcers in critically ill surgical patients.
Crit Care Med 2001; 29:1672-82.
European Pressure Ulcers Advisory Panel. Directrices sobre la prevención de úlceras por presión del Grupo Europeo de
Úlceras por Presión. Gerokomos 1999; 10(1):30-33.
European Pressure Ulcers Advisory Panel. Directrices para el tratamiento de las úlceras por presión. Gerokomos 2001; 12:
35-38.
European Wound Management Association (EWMA). Preparación del lecho de la herida. Documento de posicionamiento.
Londres: Medical Education Partnership; 2004.
Ferrell BA, Keeler E, Siu AL, Ahn SH, Osterweil D. Cost-effectiveness of low-air-loss beds for treatment of pressure ulcers.
Journal of Gerontology 1995; 3:141-146.
Ferrel BA, Osterweil D, Christenson P. A randomized trial of low-air-loss beds for treatment of pressure ulcers. JAMA 1993;
269:494-497.
Fife C, Otto G, Capsuto EG et al. Incidence of pressure ulcers in a neurologic intensive care unit. Crit Care Med 2001;
29(2):283-290.
Fuentesaz C, Aguado H, Berrueta A, Blasco C, Fernández E, Gonzaga J et al. Validación de la escala EMINA: un instrumento
de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión en pacientes hospitalizados. Enferm Clínica 2001; 11(3):97-103.
Gago Fornells M, García González RF, Gaztelu Valdés V, Roces Menéndez A. Protector cutáneo no irritante. Rev ROL Enferm 2002; 25(5):333-337.
Gallart E, Fuentesaz C, Vivas G, Garnacho I, Font L, Arán R. Estudio experimental para comprobar la efectividad de los ácidos grasos hiperoxigenados en la prevención de las úlceras por presión en pacientes ingresados. Enferm Clínica 2001;
11(5):179-183.
García FP, Bermejo J, Pérez MJ, Ramírez C, Fernández MA, Cano MC et al. Validación de dos escalas de Valoración de Riesgo de UPP. Gosnell y Nova-4. Rev ROL Enferm 1999; 22(10):685-687.
García Fernández FP, Pancorbo Hidalgo PL, Rodríguez Torres MC, Jiménez Díaz MC. Factores de riesgo de aparición de úlceras por presión en ancianos: análisis multivariante. Actas del III Simposio Nacional sobre Úlceras por Presión. Logroño:
Convatec SA; 2000.
García Fernández FP, Pancorbo Hidalgo PL, Laguna Parras JM. Guía para el cuidado del paciente con úlceras por presión
o con riesgo de desarrollarlas. Jaén: Hospital Universitario Princesa de España. Consejería de Salud. Junta de Andalucía;
2001.
García Ruiz-Rozas J, Martín Mateo A, Herrero Ballestar JV, Pomer Monferrer M, Masoliver Forés A, Lizán Tudela L. Úlceras
por presión. Cad Aten Primaria 2004; 11(2):87-94.
González Ruiz JM, Ayuso Gil E, Recuero Tejeda, Rodríguez Oliva AE, Díaz González E, Blanco Rodríguez JM. Monitorización de la incidencia y prevalencia de los pacientes con úlceras por presión en un hospital de agudos. Gerokomos 2001;
12(3):132-141.
Gosnell DJ. An assessment tool to identify pressure sores. Nursing Res 1973; 22(1):55-59.
Griffiths RD, Fernández RS, Ussia CA. Is a tap water a safe alternative to normal saline for wound irrigation in the community setting? J Wound Care 2001; 10:407-411.
832
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Úlceras por presión en el paciente crítico
Grupo de enfermería del Institut Català de la Salut para el seguimiento de las úlceras por presión. Cuidados de enfermería
para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. Lérida; 2002.
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión. Documentos del GNEAUPP. Logroño:
GNEAUPP; 2000.
Halfens RJG. Risk assessment scales for pressure ulcers: a theoretical methodological and clinical perspective. Ostomy
Wound Care 2000; 46(8):36-44.
Harrison MB, Wells G, Fisher A, Prince M. Practice guidelines for the prediction and prevention of pressure ulcers: evaluating the evidence. Appl Nurs Res 1996; 9(1):9-17.
Hibbs P. Taking off the pressure. Nurs Mirror 1985; 160(13):3-4.
Hunt J. Application of a pressure area risk calculador in an Intensive Care Unit. Intensive Crit Care Nurs 1993; 9(4):226231.
Ignacio García E, Herreros Rubiales M, Delgado Pacheco J, Álvarez Vega D, Salvador Valencia H, García Vela M et al. Incidencia de úlceras por decúbito en una Unidad de Cuidados Intensivos. Enferm Intensiva 1997; 8(4):157-164.
Inman KJ, Sibbald WJ, Rutledge FS, Clark BJ. Clinical utility and cost-effectiveness of an air suspension bed in the prevention of pressure ulcers. JAMA 1993; 269(9):1139-43.
Inman KJ, Dymock K, Fysh N, Robbins B, Rutledge FS, Sibbald WJ. Pressure ulcer prevention: a randomized controlled
trial of 2 risk directed strategies for patient surface assignement. Adv Wound Care 1999; 12(2):72-80.
Jackson C. The revised Jackson/Cubbin pressure sore risk calculador. Intensive and Critical Care Nurs 1999; 15:169-175.
Jastremski CA. Pressure relief bedding to prevent pressure ulcer development in critical care. J Crit Care 2002; 17(2):122125.
Jesurum J, Joseph K, Davis JM, Suki R. Balloons, beds and breakdown. Effects of low-air loss therapy on the development of
pressure ulcers in cardiovascular surgical patients with intra-aortic balloon pump support. Crit Care Nurs Clin North Am
1996; 8(4):423-40.
Jiricka MK, Ryan P, Carvalho MA et al. Pressure ulcer risk factors in ICU population. Am J Crit Care 1995; 4(5):361-367.
Johnson AR, White AC, McAnalley B. Comparison of common topical agents for wound treatment: cytotoxicity for human
fibroblast in culture. Wounds 1989; 1(3):186-192.
Jürschik Giménez MP, Torner Benet T, Guitard Sein-Echaluce ML, Allende Monclús P, San Martín MJ, Roure R. Estudio sobre factores de riesgo de úlceras por presión en pacientes quirúrgicos. Gerokomos 2000; 11(4):185-196.
Keller BP, Wille J, Van Ramshorst B, Van der Werken C. Pressure ulcers in intensive care patients: a review of risk and prevention. Intensive Care Med 2002; 28(10):1379-1388.
Kosiak M. Etiology and pathology of ischemic ulcers. Arch Phys Med Rehabil 1959; 40:61-69.
Kosiak M. Etiology of decubitus ulcers. Arch Phys Med Rehabil 1961; 42:19-29.
L’ Her E, Reanult A, Oler E, Robaux MA, Boles JM. A prospective survey of early 12h prone positioning effects in patients
with the acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 2002; 28:570-575.
Landis EM. Micro-injection studies of capillary blood pressure in human skin. Heart 1930; 15:209-228.
Lineaweaver W, Howard R, Soucy D, McMorris S, Freeman J, Crain C et al. Topical antimicrobial toxicity. Arch Surg 1985;
120(3):267-270.
López Casanova P, Fuentes Pagés G, Ruiz López AI, Verdú Soriano J, Torra i Bou JE. Estudio para determinar la incidencia
de UPP en pacientes a quienes no se les pueden practicar cambios posturales. Actas del V Simposio Nacional sobre Úlceras
por Presión. Oviedo: Convatec SA; 2004.
Lowery MT. A pressure sore risk calculator for intensive care patients. The sunderland experience. Intensive Crit Care Nurs
1995; 11(6):344-353.
Maklebust JA, Sieggreen M. Pressure ulcers. Guidelines for prevention and management. 3rd ed. Pennsylvania: Springhouse;
2001.
Martínez Cuervo F, Franco Gútiez T, López Rebordinos MT, Menéndez Menéndez S, Rodríguez Rodríguez B. Tratamiento
de las úlceras cutáneas crónicas en el anciano: estudio descriptivo sobre la utilización de un apósito hidrocelular. Rev ROL
Enferm 1998; 21(244):13-15.
McGough AJ. A systematic review of the effectiveness of risk assessment scales used in the prevention and management of
pressure sores. [Tesis doctoral]. New York: University of York; 1999.
Norton D, Exton-Smith AN, McLaren R. An investigation of geriatric nursing problems in hospital. National Corporation
for the Care of Old People. London: Churchill Livingstone; 1962.
Ooka M, Kemp MG, McMyn R, Shott S. Evaluation of three types of support surfaces for preventing pressure ulcers in patients in a surgical intensive care unit. J Wound Ostomy Continence Nurs 1995; 22(6):271-279.
833
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Cuidados al paciente crítico adulto ••
Pancorbo Hidalgo PL, García Fernández FP. Úlceras por presión en pacientes quirúrgicos. Enferm Científica 1999; 206207:33-37.
Pancorbo Hidalgo PL, García Fernández FP. Factores de riesgo de aparición de úlceras por presión en ancianos hospitalizados. Gerokomos 2001; 11(4):175-184.
Pancorbo Hidalgo PL, García Fernández FP. Estimación del coste económico de la prevención de úlceras por presión en una
unidad hospitalaria. Gerokomos 2002; 13(3):164-171.
Pancorbo Hidalgo PL, García Fernández F, Bermejo Cobo J, Pérez Catalán MJ, Ramírez Pérez MC, Alcázar Cámara MJ et al.
Efectividad de un programa de prevención de úlceras por presión en el hospital. Gerokomos 1998; 9(2):25-34.
Pancorbo Hidalgo PL, García Fernández FP, López Medina IM, Álvarez Nieto C. Risk assessment scales for pressure ulcer
prevention: a systematic review. J Adv Nurs 2006; 54(1):94-110.
Papanikolau P, Clark M, Lyne PA. Improving the accuracy of pressure ulcer risk calculators: some preliminary evidence. Int
J Nurs Stud 2002; 39:187-194.
Quigley SM, Curley MAQ. Skin integrity in the pediatric population: preventing and managing pressure ulcers. J Soc Pediatric Nurses 1996; 1:7-18.
Ramón Canton C, Salvador Guadayol C, Torra i Bou JE. Úlceras por presión: evaluación del uso sistemático de superficies
especiales de manejo de la presión en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Tarrasa. Enferm Intensiva 2000;
1(3):118-126.
Research dissemination Core. Prevention of Pressure Sore. Iowa City: University of Iowa Gerontological Nursing Interventions Research Center; 2002. p. 21.
RNAO. The nursing best practice guideline: risk assessment & prevention of pressure ulcers. [En línea] [fecha de acceso: 30
de enero de 2007]. URL disponible en: http://www.rnao.org/Page.asp?PageID=924&ContentID=816
Rodeheaver GT. Wound care update. Influence of antiseptics on wound healing. Nurs RSA 1994; 9(2):10-11.
Rodeheaver GT, Kurtz L, Kircher BJ, Edlich RF. Pluronic F-68: a promising new skin wound cleanser. Ann Emerg Med 1980;
9(11):572-576.
Romo Sanz MI. Tratamiento progresivo de las heridas en medio ambiente húmedo. Salamanca: Librería Cervantes; 1999.
Ruiz Amaya F, Malia Gázquez R, García Pavón F, Almozara Molle R, Rodríguez Palma M, Torra i Bou JE. ¿Pacientes sin
cambios posturales en la UCI? Negar la realidad, escurrir el bulto o afrontar el problema. Actas del V Simposio Nacional sobre Úlceras por Presión. Oviedo: GNEAPP; 2004.
Rycroft-Malone J, MacInnes E. Pressure ulcers risk assessment and prevention. Technical Report. London: Royal College of
Nursing; 2000.
Santonja Pastor T, Burguete Ramos MD, Cebrián Doménech J. Identificación de factores de riesgo para el desarrollo de
Úlceras por Presión en pacientes ingresados en unidades críticas. Gerokomos 1997; 8(22):14-22.
Schoonhoven L, Haalboom JRE, Bousema MT, Algra A, Grobbee DE, Grypdonck MH et al. Prospective cohort study of
routine use of risk assessment scales for prediction of pressure ulcers. BMJ 2002; 325:797-800.
Scott EM. The prevention of pressure ulcers through risk assessment. J Wound Care 2000; 9(2):69-70.
Shea JD. Pressure sores: classification and management. Clin Orthop Relat Res 1975; 112:89-100.
Sideranko S, Quinn A, Burns K, Froman RD. Effects of position and mattress overlay on sacral and heel pressures in a clinical population. Res Nurs Health 1992; 15(4):245-251.
Soldevilla Agreda JJ. Guía práctica en la atención de las úlceras de piel. 4ª ed. Madrid: Masson; 1998.
Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE. Epidemiología de las úlceras por presión en España. Estudio piloto en la Comunidad
Autónoma de La Rioja. Gerokomos 1999; 10(2):75-87.
Sollars A. Pressure area risk assessment in intensive care. Nurs Crit Care 1998; 3(6):267-273.
Stordeurs S, Laurent S, d’Hoore W. The importance of repeated risk assessment of pressure sores in cardiovascular surgery.
J Cardiovasc Surg (Torino) 1998; 39(3):343-349.
Stotts NA, Rodeheaver GT, Bartolucci AA, Thomas DR, Frantz RA, Sussman C et al. Testing the Pressure Ulcer Scale for
Healing (PUSH). J Gerontol Sci Med Sci 2001; 56(12):795-799.
Teepe RG, Koebrugge EJ, Lowik CW, Petit PL, Bosboom RW, Twiss IM et al. Cytotoxic effects of topical antimicrobial and
antiseptic agents on human keratinocytes in vitro. J Trauma 1993; 35(1):8-19.
Theaker J, Mannan M, Ives N, Soni N. Risk factors for pressure sores in the critically ill. Anaesthesia 2000; 55(3):221-224.
Thomas D. Issues and dilemmas in the prevention and treatment of pressure ulcers: a review. J Gastroenterol 2001;
56(6):328-340.
Thomas D. Prevention and treatment of pressure ulcers: what works? What doesn´t? Cleveland Clin J Med 2001; 68:704722.
834
SERIE CUIDADOS AVANZADOS
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Úlceras por presión en el paciente crítico
Torra i Bou JE. Valorar el riesgo de presentar úlceras por presión. Escala de Braden. Rev ROL Enferm 1997;224:23-30.
Torra i Bou JE. Epidemiología de las úlceras por presión. O el peligro de una nueva Torre de Babel. Rev ROL Enferm 1998;
238:75-88.
Torra i Bou JE, Cortés i Borra A, Manresa i Domínguez JM. Evaluación experimental “in vitro” de las capacidades de absorción y control del exudado de tres apósitos de prevention of pressure ulcers through risk assessment. J Wound Care 2000;
9(2):69-70.
Torra i Bou JE, Rueda López J. Apósito hidracelular para talones: evaluación experimental. Rev ROL Enferm
2001;24(2):131-135.
Torra i Bou JE, Rueda López J, Camañes G, Herrero E, Blanco J, Bastellé J et al. Úlceras por presión en los talones. Estudio
comparativo entre el vendaje protector y un apósito hidrocelular con forma especial para talones. Rev ROL Enferm 2002a;
25(5):371-376.
Torra i Bou JE, Rueda López J, Ramón Cantón C. Estudio experimental de reducción de la presión en zonas de riesgo para
desarrollar úlceras por presión con un apósito hidrocelular. Rev ROL Enferm 2000; 23(3):211-218.
Torra i Bou JE, Rueda López J, Segovia Gómez T, Bermejo Martínez M. Aplicación tópica de un compuesto de ácidos grasos
hiperoxigenados. Efectos preventivos y curativos en úlceras por presión. Rev ROL Enferm 2003a; 26(1):55-61.
Torra i Bou JE, Rueda López J, Soldevilla Agreda JJ, Martínez Cuervo F, Verdú Soriano J. 1er Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión en España. Epidemiología y variables definitorias de las lesiones y pacientes. Gerokomos 2003b;
14(1):37-47.
Torra i Bou JE, Segovia Gómez T, Verdú Soriano J, Nolasco Bonmatí A, Rueda López J, Arboix i Perejamo M. The effectiveness of a hyperoxygenated fatty acid compound in preventing pressure ulcers. J Wound Care 2005; 14(3):117-121.
Torra i Bou JE, Soldevilla Agreda JJ, Martínez Cuervo F, Rueda López J. Apósitos de colágeno en polvo en el tratamiento de
las úlceras por presión. Estudio comparativo multicéntrico evaluando efectividad y coste. Rev ROL Enferm 2002b;
25(9):611-617.
Torrance C. Pressure sores: what goes on? Community Outlook 1983; 9:332-340.
Towey AP, Erland SM. Validity and reliability of an assessment tool for pressure ulcer risk. Decubitus 1988; 1(2):40-48.
Verdú Soriano J. Apósitos hidrocelulares en heridas crónicas de diversa etiología. Rev ROL Enferm 2003; 26(5):347-352.
Verdú Soriano J, López Casanova P, Fuentes Pagés G, Torra i Bou JE. Evaluación sobre el impacto clínico y económico de un
protocolo de prevención de UPP en los talones en una unidad de medicina interna. Rev ROL Enferm 2004; 27(9):60-64.
Waterlow J. A risk assessment card. Nursing Times 1985; 81(49):51-55.
Waterlow J. Pressure sore prevention manual. Newtons, Curland: Taunton; 1996.
Wille J. Prevention of pressure sores in surgical patients with emphasis on intensive care patients. [Tesis doctoral]. Utrecht:
Utrecht University; 1998.
Xakellis G, Frantz RA. Pressure ulcer healing. What is it? What influences it? How is it measured? Adv Wound Care 1997;
10(5):20-26.
Zollo MB, Gostisha ML, Barrens RJ. Altered skin integrity in children admissted to a pediatric intensive care unit. J Nurs
Care Qual 1996; 111(2):62-7.
835