Download Protocolo de Intervención en el Infarto Agudo de Miocardio con

PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN
EN EL INFARTO AGUDO
DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN
DEL SEGMENTO ST
EN CASTILLA Y LEÓN
CÓDIGO INFARTO
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN CASTILLA Y LEÓN. CÓDIGO INFARTO
ÍNDICE DE CONTENIDOS
ABREVIATURAS
Capítulo I: INTRODUCCIÓN
Justificación. ¿Por qué un Código Infarto?
Recomendaciones de la “Guía Española y Europea en el IAMCEST”
Capítulo II: RECURSOS ASISTENCIALES PARA LA APLICACIÓN DEL CÓDIGO
INFARTO EN CASTILLA Y LEÓN
Emergencias sanitarias en Castilla y León
Áreas sanitarias correspondientes a un hospital de referencia con sala de
hemodinámica y capacidad para realizar angioplastia coronaria
Capítulo III: SITUACIÓN ACTUAL. ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA SITUACIÓN DEL IAMCEST EN CASTILLA Y LEÓN
Conclusiones del RIAMCYL
Capítulo IV: PROTOCOLO DE MANEJO DEL IAMCEST EN CASTILLA Y LEÓN.
CÓDIGO INFARTO
Objetivos
A) Generales
B) Específicos estructurales o estratégicos primarios
C) Específicos estratégicos secundarios
D) Esquema básico de organización
Formación
Evaluación y control de calidad
Investigación
Página 2
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN CASTILLA Y LEÓN. CÓDIGO INFARTO
ABREVIATURAS
AP: Angioplastia primaria
BdD: Base de datos
CyL: Castilla y León
ES: Emergencias sanitarias
FUCALEC: Fundación Castellano y Leonesa de Cardiología
IAM: Infarto agudo de miocardio
IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
ICP: Intervención coronaria primaria
ICPP: Intervención coronaria percutánea primaria
RIAMCYL: Registro del infarto agudo de miocardio en Castilla y León
SACYL: Sanidad de Castilla y León
SCACEST: Síndrome coronario agudo con elevación ST
SEC: Sociedad Española de Cardiología
SEM: Servicio de emergencias médicas
TR: Tratamiento de reperfusión
UME: Unidad medicalizada de emergencias
USVB: Unidades de soporte vital básico
Página 3
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN CASTILLA Y LEÓN. CÓDIGO INFARTO
Capítulo I
INTRODUCCIÓN
Página 4
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN CASTILLA Y LEÓN. CÓDIGO INFARTO
JUSTIFICACIÓN. ¿POR QUÉ UN CÓDIGO INFARTO?
El infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST o IAM) constituye uno de
los principales problemas de salud pública y una de las principales causas de mortalidad en Europa, en España y en nuestra población de Castilla y León (CyL). Así lo reconoce la Consejería de Sanidad de nuestra Comunidad al establecer el IAM como el
principal objetivo en sus planes de salud.
Desde hace años, diferentes trabajos han demostrado que un tratamiento precoz y
adecuado del IAM es fundamental y condiciona tanto la mortalidad precoz como el
pronóstico a medio y largo plazo de los pacientes que sobreviven al infarto.
En 2010 en Castilla y León se produjeron 27.097 defunciones, con una tasa total de
1.086 fallecimientos por millón de habitantes y un aumento de un 0,44% con respecto
a los datos del año 2009.
Del total de defunciones del año 2010, 8.437 fueron por enfermedades del sistema
circulatorio, lo que supone un 31% del total de defunciones, y de ellas 1.391 fueron
causadas directamente por IAM, es decir, un 5% del total.
Estos datos reflejan que el protagonista fundamental de la morbimortalidad cardiovascular es el infarto de miocardio, que no sólo tiene una elevada mortalidad aguda durante la hospitalización, sino que origina también una proporción elevada y creciente
de pacientes con infarto extenso que sobreviven a la fase aguda, pero desarrollan posteriormente insuficiencia cardiaca crónica por expansión del área infartada, dilatación
cardiaca progresiva (fenómeno conocido como remodelado) y fallo de bomba.
De hecho, a través de dicho mecanismo, el infarto constituye la causa más frecuente
de insuficiencia cardiaca crónica, síndrome de elevada importancia socio-sanitaria por
su alta prevalencia, su incidencia rápidamente creciente asociada a la del infarto, su
mal pronóstico y su alta tasa de hospitalizaciones.
Según datos recientemente publicados por la Sociedad Española de Cardiología (SEC),
un 7% de los pacientes que son ingresados por un infarto de miocardio fallece en el
hospital y otro 7% reingresa antes del primer mes.
Pero diversos estudios poblacionales han demostrado que la tasa total de mortalidad
en pacientes con un diagnóstico presumible de infarto de miocardio o síndrome coronario agudo durante el primer mes es de un 50%, y alrededor de la mitad de estas
muertes ocurren durante las primeras dos horas y antes de llegar al hospital.
A diferencia de la disminución de la mortalidad hospitalaria observada en los últimos
años, la mortalidad antes de llegar al hospital no ha cambiado mucho. Es, por tanto,
totalmente determinante en la calidad asistencial recibida por el paciente con IAM,
Página 5
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN CASTILLA Y LEÓN. CÓDIGO INFARTO
tanto en la reducción de los tiempos de asistencia extrahospitalaria como en los tiempos de traslado necesarios para recibir el tratamiento de reperfusión (TR) adecuado.
Para conseguirlo, el sistema sanitario que atiende una IAM debe estar coordinado,
trabajar en red y aplicar adecuadamente un TR precoz mediante angioplastia primaria
(AP) o, en su defecto, tratamiento fibrinolítico (TF).
Con un plan organizado para responder a un Código Infarto, la mortalidad del infarto
de miocardio podría reducirse un 30% y los reingresos hasta un 50%. Ello requiere la
coordinación de los Servicios de Urgencias del sistema sanitario, extrahospitalarios y
hospitalarios, con las Unidades de Hemodinámica capaces de realizar AP o en su defecto angioplastia complementaria del TF.
A pesar de que está demostrado que la aplicación precoz de las estrategias de reperfusión existentes en el IAMCEST mejora significativamente la evolución de los pacientes,
ya que reduce la mortalidad en la fase aguda y disminuye el tamaño de infarto y la
probabilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca, en España un porcentaje muy alto
de pacientes (32%) que sufren IAMCEST no recibe ninguna terapia de reperfusión, y,
en aquellos pacientes que la reciben, los tiempos de demora son mayores que los recomendados en las guías de práctica clínica.
En este sentido, el IAMCEST es un buen ejemplo para ilustrar la necesidad de organizar
programas asistenciales que aseguren la atención urgente, así como el tratamiento
adecuado.
RECOMENDACIONES
DE LA “GUÍA ESPAÑOLA Y EUROPEA EN EL IAMCEST”
Las guías de práctica clínica recomiendan, textualmente, los siguientes puntos clave:
● El tratamiento óptimo del IAMEST debe estar basado en la implementación de un
servicio médico de Urgencias que supervise una red de atención médica entre hospitales con distintos niveles de tecnología, conectada asimismo por un servicio eficiente de
transporte.
● Las principales características de dicha red de atención médica deben ser:
◌ Una definición clara de las áreas geográficas de actuación.
◌ Protocolos compartidos basados en la estratificación del riesgo.
◌ Un servicio de transporte, con ambulancias (o helicópteros), dotado de personal y
equipos adecuados.
● Un buen servicio regional de atención médica, basado en el diagnóstico prehospitalario y en la activación y transporte al centro médico apropiado, es la clave para
el éxito del tratamiento, mejorando significativamente los resultados.
Página 6
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN CASTILLA Y LEÓN. CÓDIGO INFARTO
● La reperfusión de la arteria ocluida debe practicarse de la forma más precoz posible.
● Se considera primer contacto médico el lugar (ambulancia u hospital) en que, en
principio, se puede administrar tratamiento de reperfusión.
● El retraso inherente a la angioplastia se considera capital para seleccionar la mejor
terapia de repercusión, siendo aceptable, como promedio, un retraso de hasta 120
minutos.
Las propias guías de práctica clínica del IAM reconocen los principales problemas en la
aplicación de la angioplastia primaria:
● No está disponible en todos los centros.
● Existen retrasos significativos en su aplicación.
Así se ha demostrado en nuestro estudio epidemiológico del IAM en Castilla y León,
donde los tiempos para la realización de angioplastia, con una media de 4 horas, está
muy por encima de las 2 horas establecido en las guías.
En este sentido, la principal ventaja del tratamiento fibrinolítico sobre la angioplastia
primaria es la posibilidad de su administración inmediata, en cuanto es realizado el
diagnóstico, incluso antes de la llegada del paciente al hospital, en su domicilio, por los
Servicios de Emergencias Médicas (SEM) o en centros que no disponen de programa
de angioplastia primaria.
Sin embargo, sus principales inconvenientes son que en el 1% de los casos puede producirse una hemorragia intracraneal y la reperfusión completa sólo se alcanza en el
50% de los casos y presenta una tasa elevada de re-oclusiones, por lo que precisa complementarse con angioplastia de rescate o electiva después de la fibrinólisis.
Con el fin de optimizar la reperfusión, es necesario reconocer que no hay una única
estrategia ideal para todas las situaciones clínicas, y debe individualizarse la elección,
según riesgo, retraso y disponibilidad de los métodos. Por este motivo, es necesario
recordar que los pacientes que presentan IAMEST acceden al sistema sanitario básicamente por dos vías:
● A través de los servicios de emergencias extrahospitalarios.
● Acceso directo al centro elegido por el paciente.
En el primer supuesto, los servicios de emergencias extrahospitalarios deberán procurar el traslado de los pacientes a centros con la capacidad de realizar angioplastia primaria y, dependiendo de las características del paciente y el tiempo de traslado a dichos centros, decidir la necesidad o no de tratamiento fibrinolítico previo.
Página 7
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN CASTILLA Y LEÓN. CÓDIGO INFARTO
En el segundo caso, el paciente puede acudir a un centro con o sin capacidad de realización de angioplastia primaria. En el caso de que acuda a un centro sin posibilidad de
realización de angioplastia primaria, debe ser trasladado preferentemente por parte
de los servicios de emergencia extrahospitalario y, en el menor tiempo posible, a un
centro con capacidad para poder realizarla. Igualmente se valorará la necesidad o no
de realizar tratamiento flbrinolítico, según los supuestos anteriormente citados.
Página 8
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN CASTILLA Y LEÓN. CÓDIGO INFARTO
Capítulo II
RECURSOS ASISTENCIALES PARA
LA APLICACIÓN DEL CÓDIGO INFARTO EN
CASTILLA Y LEÓN
Página 9
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN CASTILLA Y LEÓN. CÓDIGO INFARTO
Según los últimos datos estadísticos, la comunidad de Castilla y León cuenta con una
población neta de 2.558.463 personas, distribuidas a lo largo de 94.000 km2, lo que
supone una densidad de población de 27,15 habitantes por km2. El ser una población
tan extensa, y en la que algunos pequeños núcleos de población se encuentran ciertamente alejados de los complejos asistenciales, condiciona, en gran medida, la asistencia sanitaria necesaria.
La distribución demográfica en esta Comunidad castellana y leonesa es muy baja, tres
veces inferior a la media nacional, lo cual indica que se trata de una región escasamente poblada (con centenares de municipios que no superan los 100 habitantes) y demográficamente en declive, sobre todo en las áreas rurales e incluso en las pequeñas
ciudades tradicionales.
Las características demográficas del territorio muestran una población muy envejecida, con una baja natalidad y una mortalidad que se aproxima a la media estatal. De los
2.247 municipios de esta comunidad, el padrón del año 2000 registró 1.970 con menos
de 1.000 habitantes.
El bajo nivel de densidad de población tan característico en Castilla y León influye en la
dificultad de acceso a las infraestructuras sanitarias. El sistema de Sanidad de Castilla y
León (SACYL) se organiza en dos niveles: la Atención Primaria y la Atención Especializada. Estos dos niveles, junto con la Gerencia de Emergencias Sanitarias, constituyen
los pilares fundamentales de atención al paciente con IAMCEST.
La atención primaria recae fundamentalmente en los Centros de Salud, de los que Castilla y León cuenta con cerca de 2.500; los hospitales y complejos asistenciales de los
que cuenta la Comunidad son los siguientes: 4 cuentan con Servicio de Hemodinámica,
con un total de 8 salas.
RELACIÓN DE HOSPITALES DEL SACYL
Complejo Asistencial de Ávila
Complejo Asistencial Universitario de Burgos
Hospital Santos Reyes Aranda de Duero (Burgos)
Hospital Santiago Apóstol Miranda de Ebro (Burgos)
Complejo Asistencial de León
Hospital El Bierzo (Ponferrada)
Complejo Asistencial de Palencia
Hospital Medina del Campo (Palencia)
Complejo Asistencial de Salamanca
Complejo Asistencial de Segovia
Complejo Asistencial deSoria
Hospital Clínico Universitario de Valladolid
Hospital Universitario de Río Hortega (Valladolid)
Complejo Asistencial de Zamora
Página
10
Avda. Juan Carlos I, s/n
Avda. Cid, 96
Avda. Ruperta Baraya, 6
Crta Ordón, s/n
Altos de la Nava, s/n
Médicos sin Fronteras, 7
Donantes de Sangre s/n
Peñaranda, 24
Paseo de San Vicente, 58-182
Miguel Servet, s/n
Paseo de Santa Bárbara, s/n
Avda. Ramón y Cajal, 3
Dulzajna, 2
Avda. Requejo, 36
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN CASTILLA Y LEÓN. CÓDIGO INFARTO
En el siguiente gráfico se insertan los habitantes de cada provincia, así como la disponibilidad de salas de hemodinámica en Castilla y León.
El Servicio de Salud de Castilla y León (SACYL) dispone de 8 salas de hemodinámica que
cumplen las características necesarias para la realización de AP, pertenecientes a los
respectivos Servicios de Cardiología de los Complejos Hospitalarios de Burgos, León,
Salamanca y Valladolid.
CUADRO PROVINCIAL DE SALAS DE HEMODINÁMICA
Y CIRUGÍA CARDIACA
Provincia
Sala hemodinámica
Número de salas
Ávila
No
Alerta
Cirugía cardiaca
No
Burgos
Sí
1
León
Sí
2
12 h
24 h
No
Sí
Palencia
No
Salamanca
Sí
2
Segovia
No
Soria
No
24 h
No
Sí
Página
11
Valladolid
Sí
3
Zamora
No
24 h
No
No
Sí
No
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN CASTILLA Y LEÓN. CÓDIGO INFARTO
EMERGENCIAS SANITARIAS EN CASTILLA Y LEÓN
La Gerencia de Emergencias Sanitarias de Castilla y León pone a disposición del proyecto toda su infraestructura operativa, de coordinación y de recursos, aplicando, en cada
situación, modificadores internos de prioridad, así como un proceso de control de calidad en el procedimiento.
Castilla y León dispone de:
● 1 Centro Coordinador de Urgencias, desde donde se realizará la coordinación global
del código y los recursos de transporte sanitario asistido, que incluyen las Unidades
Medicalizadas de Emergencias terrestres (UME), ampliamente difundidas por todo el
territorio y los helicópteros sanitarios.
● 23 Unidades Medicalizadas de Emergencias (UMES): 4 en Burgos y Valladolid, 3 en
León, Salamanca y Zamora, 2 en Ávila y Palencia y 1 en Segovia y Soria. Las UMES están
dotadas de equipamiento avanzado, como monitor-desfibrilador, respirador volumétrico mecánico, bombas de perfusión, material para proporcionar RCP avanzada para
adulto y pediatría, equipos de intubación. En cuanto a los recursos humanos, cuenta
con médico, enfermero y dos técnicos de transporte sanitario.
● 4 helicópteros con base en León, Burgos, Salamanca y Valladolid, y con equipamiento y personal similar al de las UMES.
● 144 unidades de soporte vital básico (USVB): 22 en León, 17 en Burgos, 14 en Valladolid y Salamanca, 12 en Ávila, 11 en Zamora, 10 en Segovia y 8 en Palencia y Soria. Las
USVB están dotadas con desfibrilador semiautomático, tensiómetro, material para RCP
instrumentalizada, y cuentan con dos técnicos de transporte sanitario.
ÁREAS SANITARIAS CORRESPONDIENTES A UN HOSPITAL
DE REFERENCIA CON SALA DE HEMODINÁMICA
Y CAPACIDAD PARA REALIZAR ANGIOPLASTIA CORONARIA
Teniendo en cuenta la extensión de las provincias de Castilla y León, su asignación a
hospitales de referencia debe hacerse en función de las isocronas sanitarias y de la
disponibilidad de trasporte sanitario por las Unidades de Emergencias Sanitarias.
De forma orientativa:
1. El Centro Asistencial de Burgos sería el hospital de referencia para Burgos y provincia de Soria.
2. El Centro Asistencial de León sería el hospital de referencia para León.
Página
12
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN CASTILLA Y LEÓN. CÓDIGO INFARTO
3. El Hospital Clínico Universitario de Salamanca sería de referencia para la provincia
de Salamanca, Ávila y Zamora.
4. El Hospital Clínico de Valladolid sería de referencia para las provincias de Valladolid,
Palencia y Segovia.
Página
13
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN CASTILLA Y LEÓN. CÓDIGO INFARTO
Capítulo III
SITUACIÓN ACTUAL. ESTUDIO
EPIDEMIOLÓGICO DE LA SITUACIÓN
DE IAMCEST EN CASTILLA Y LEÓN
Página
14
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN CASTILLA Y LEÓN. CÓDIGO INFARTO
La Fundación de Cardiología de Castilla y León (FUCALEC) ha venido desarrollando desde el año 2009, en colaboración y con el patrocinio de la Consejería de Sanidad de Castilla y León, con una ayuda a la investigación del SACYL en los años 2010 y 2011, un
Registro de Pacientes con IAMCEST (RIAMCYL).
REGISTRO DE PACIENTES CON IAMCEST (RIAMCYL).
AÑOS 2010-2011
Participantes
Ignacio Santos Rodríguez
Flor de Castro Rodríguez
Germán Pérez Ojeda
Norberto Alonso Orcajo
Carolina Hernández Luis
María José Ruiz Olgado
María Cruz Bañuelos Ramón
J. M. Durán
Raúl Carbonell
José Antonio Ortiz de Murúa
Pedro Pabón Osuna
José Luis Santos Iglesias
Federico Gimeno de Carlos
Valentín del Villar Sordo
Sergio Estrada
Felipe Fernández Vázquez
Provincias
Salamanca
Junta Castilla y León
Burgos
León
Valladolid
Zamora
Junta Castilla y León
Burgos
León
Zamora
Salamanca
Zamora
Valladolid
Soria
Salamanca
León
Servicios
Hemodinámica
Emergencias Sanitarias
Cardiología
Cardiología
Unidad Coronaria
Cardiología
Emergencias Sanitarias
Cardiología
Cardiología
Cardiología
Unidad Coronaria
Cardiología
Cardiología
Medicina Interna
Hemodinámica
Hemodinámica
La realización del registro ha permitido realizar un análisis epidemiológico, multicéntrico e integral, extrahospitalario y hospitalario, del IAM en Castilla y León, que recoge los
datos demográficos, clínicos y el tratamiento actual del IAM en las áreas de Burgos,
León, Salamanca, Valladolid y Zamora (anexo: Estudio Epidemiológico, 2010-2011) como paso previo y necesario a la implantación de un programa de atención integral en
red, Código Infarto, en toda la comunidad de Castilla y León.
De los resultados del análisis del RIAMCYL, que se exponen en el anexo y han sido presentados en diferentes congresos nacionales e internacionales (anexo: Ponencias a
Congresos), se deducen una serie de características de la situación del IAM en Castilla y
León, de valor limitado y provisional, teniendo en cuenta el carácter de encuesta desigualmente representativo de la situación del IAM en Castilla y León en las diferentes
provincias y áreas de la Comunidad.
Sí deberíamos considerar, como muy relevantes, que los datos generales son suficientemente orientativos de la situación en las provincias de Burgos, León, Salamanca, Valladolid y Zamora.
Página
15
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN CASTILLA Y LEÓN. CÓDIGO INFARTO
CONCLUSIONES DEL RIAMCYL
En nuestro estudio, el 79% de los pacientes con IAMEST eran varones, y la edad media
era de 66 años. El 53% de los pacientes eran hipertensos, que es el factor de riesgo
más predominante, seguido de la dislipemia (el 44%) y del tabaquismo (37%). El 21%
eran diabéticos.
El tiempo medio de aplicación del tratamiento de reperfusión (TR) desde el comienzo
de los síntomas (parámetro que, es sabido, influye de forma importante en la mortalidad) fue de 3,1 horas en el caso de la FB (inferior a 2,3 horas en el 50% de los pacientes) y de 5 horas en el caso de la angioplastia primaria (inferior a 4 horas en el 50%).
Estos tiempos pueden considerarse excesivos si tenemos en cuenta que el objetivo
ideal es aplicar el TR en menos de 3 horas al 70-80% de los pacientes con IAMEST, y
son peores en el caso de la angioplastia primaria.
La mortalidad global de los pacientes con IAMCEST incluidos en el registro fue del
8,9%: la prehospitalaria fue del 1,1%, que no refleja la mortalidad hospitalaria real
(que sin duda es más alta), sino la de los pacientes atendidos por Emergencias Sanitarias e incluidos en el registro, cuya mortalidad hospitalaria fue del 7,8%, que puede
considerarse aceptable teniendo en cuenta la elevada edad de nuestra población.
Múltiples factores, como la edad, la DM, la ausencia de tabaquismo, la HTA, la PAS, la
FC, la FE, el grado de KILLIP, las complicaciones eléctricas, hemodinámicas y mecánicas
del infarto y los scores de riesgo TIMI y GRACE se correlacionaron con la mortalidad,
además del tipo de tratamiento recibido, con una mortalidad en los pacientes tratados
con FB del 4,4% y del 5,7% la de aquellos tratados con ACTP 1ª, significativamente inferior a la mortalidad de los pacientes que no recibieron TR, que fue del 19,5%, P 0,000.
Sin embargo, en el análisis multivariante, únicamente la edad (odds ratio 1,1 por año
de edad), el grado de KILLIP (OR hasta 54,5 en el caso del shock cardiogénico), las
complicaciones mecánicas (OR 8,9) y la terapia de reperfusión con FB o ACTP 1ª (disminución de la mortalidad de un 58% respecto a pacientes que no recibieron TR) fueron factores independientes de la mortalidad.
Los resultados del Registro demuestran que el 20% de pacientes que no recibieron
terapia de reperfusión tuvieron un 58% más de mortalidad. Ello pone en peligro la
equidad del sistema de salud en nuestra Comunidad, y obligan a establecer sistemas
correctores para aproximar la asistencia y el tratamiento del IAM a las guías de actuación de las sociedades española y europea de cardiología, independientemente de la
procedencia y características demográficas de los pacientes.
Además, hay que tener en cuenta que el Registro de Pacientes con IAMCEST (RIAMCYL)
se ha realizado en las áreas sanitarias con mayor disponibilidad técnica para la realización de angioplastia coronaria, lo que hace suponer que el tanto por ciento de pacientes que no reciben TR es mayor en otras áreas con menos recursos sanitarios.
Página
16
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN CASTILLA Y LEÓN. CÓDIGO INFARTO
Capítulo IV
PROTOCOLO DEL MANEJO
DEL IAMCEST EN CASTILLA y LEÓN.
CÓDIGO INFARTO
Página
17
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN CASTILLA Y LEÓN. CÓDIGO INFARTO
OBJETIVOS
El protocolo del manejo del Registro de Pacientes con IAMCEST (RIAMCYL) tiene los
siguientes objetivos:
A) GENERALES
♥ Disminuir la mortalidad y morbilidad.
♥ Promover la equidad en el acceso a las prestaciones del sistema sanitario en la Comunidad de Castilla y León.
B) ESPECÍFICOS ESTRUCTURALES O ESTRATÉGICOS PRIMARIOS
♥ Establecer un protocolo de actuación e intervención en el IAMCEST. CÓDIGO INFARTO como herramienta de gestión asistencial en el IAM, basado en la aplicación de la
“Guía de práctica clínica de las Sociedades Española y Europea de Cardiología”, en el
IAMCEST (Revista Española de Cardiología, 2009, 62 [3]: e1-e47), que contempla:
◌ La creación de una red específica para la atención del IAM en Castilla y León, coordinada y centralizada por la Dirección de Emergencias Sanitarias y Salas de
Hemodinámica.
◌ ICPP como tratamiento de elección en el IAMCEST.
◌ Fibrinolisis en las cuatro primeras horas del IAM cuando no sea posible la ICPP, seguida de ICP electivo en las 24-48 horas siguientes.
◌ La implantación de un Registro de que recoja los datos esenciales del Diagnóstico,
Tiempos de Asistencia, Tratamiento, Complicaciones y Mortalidad de los pacientes
con IAM incluidos en el protocolo.
C) ESPECÍFICOS ESTRATÉGICOS SECUNDARIOS
♥ Sectorización de la red asistencial del IAM, estableciendo áreas de asistencia en el
IAMCEST que determinen las isocronas y los hospitales de referencia con disponibilidad de Sala de Hemodinámica y Programa de ICPP.
♥ Facilitar el acceso a hospitales de referencia.
♥ Crear un informe clínico de alta por cada paciente (ver anexo).
♥ Al año, registrar la evolución clínica extrahospitalaria y hospitalaria en toda la red de
Castilla y León.
♥ Control de calidad del proceso asistencial del IAM.
Página
18
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN CASTILLA Y LEÓN. CÓDIGO INFARTO
ESQUEMA BÁSICO DE ORGANIZACIÓN
La estrategia del Código Infarto debe ir dirigida a la reperfusión coronaria precoz e implica intervenciones farmacológicas y/o mecánicas dirigidas a resolver prioritariamente
la oclusión de la arteria coronaria que provoca el IAMEST.
La reperfusión coronaria reduce el tamaño del infarto, disminuye la incidencia de complicaciones y la mortalidad a corto y largo plazo. Por ello, es el tratamiento de elección
en el IAMEST debe intentarse siempre que sea posible, y con la mayor rapidez, siguiendo el siguiente de diagrama de flujos (Van de Werf F., et al., “Guía de práctica
clínica sobre el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST”, en Revista Española de Cardiología, 2009, 62 [3]: e1-e47):
DIAGRAMA DE FLUJOS EN EL IAMCEST
Para cumplir los objetivos del protocolo y hacer posible el flujo adecuado de pacientes,
establecido en el diagrama anterior, es preciso organizar “una red de atención médica
entre hospitales con distintos niveles de tecnología, conectadas por un servicio eficiente de transporte” (“Guía europea y española del IAMCEST”) y que tenga en cuenta los
siguientes aspectos fundamentales en la organización de la red:
Página
19
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN CASTILLA Y LEÓN. CÓDIGO INFARTO
1. El lugar del IAM donde se realiza la primera atención médica y se activa el Código
Infarto:
□ Hospital con disponibilidad inmediata de ICPP.
□ Hospital sin disponibilidad inmediata de ICPP.
□ Emergencias sanitarias en el domicilio del paciente o en la vía pública.
□ Atención primaria en domicilio del paciente o Centro de Salud rural o urbano.
2. Los responsables médicos de la toma de decisiones respecto a la terapia de reperfusión en el caso de un Código Infarto, decidiendo sobre la prioridad del tratamiento
(Código Infarto 1, en caso de ICPP, o Código Infarto 2, en caso de TF), dependiendo de
la estratificación del riesgo y del lugar del primer contacto médico con el paciente con
Infarto Agudo de Miocardio (IAM):
□ Servicios de Urgencias y de Cardiología en el hospital con ICPP.
□ Servicios de Urgencias, Cardiología e Intensivista en el hospital sin ICPP.
□ Médicos de emergencias sanitarias, médicos de Servicios de Urgencias de Centros
de Salud.
3. La organización de un sistema de trasporte eficiente, gestionado por el Servicio de
Emergencias Sanitarias, con ambulancias (o helicópteros) medicalizados, y dotado de
personal y equipo adecuados para el traslado de pacientes a hospitales de área o de
referencia para ICPP desde el lugar del infarto extrahospitalario o para el trasporte
entre hospitales para la realización de ICPP y, en su caso, para su retorno al hospital
correspondiente.
4. Delimitación clara de las áreas geográficas de actuación, con definición de hospitales de referencia con y sin disponibilidad de ICPP y el acceso y las isocronas sanitarias
desde diferentes comarcas y zonas básicas de salud a los hospitales de referencia.
5. Establecimiento de protocolos compartidos basados en la estratificación del riesgo
y en los tiempos de demora.
6. Establecimiento de un Registro Común de Datos generados en el proceso asistencial. Se considera una herramienta esencial para la gestión asistencial y el control de
calidad del proceso, debiendo de cumplir los siguientes requisitos:
□ Debe ser sistemático e institucionalizado en su gestión.
□ Debe recoger la información básica y relevante del proceso con un número limitado, pero esencial, de variables que recoja:
a) Datos de identificación y demográficos.
b) Factores de riesgo y comorbilidades mayores.
c) Tiempos desde inicio de síntomas, de asistencia y tratamiento.
d) Terapia de reperfusión y tratamientos complementarios.
e) Complicaciones mayores.
f) Mortalidad.
g) Diagnósticos y tratamiento al alta.
Página
20
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN CASTILLA Y LEÓN. CÓDIGO INFARTO
□ Debe realizarse por los propios profesionales que intervienen en el proceso del Infarto Agudo de Miocardio (IAM).
□ En una base de datos común, ubicada en un servidor del Sacyl.
FORMACIÓN
La formación de los profesionales sanitarios constituye un complemento indispensable
de la puesta en marcha, desarrollo y mantenimiento del protocolo del Código Infarto.
El programa de formación debe cumplir los siguientes objetivos:
● Actualización básica del tratamiento del IAM.
● Difusión y explicación del protocolo Código Infarto entre los profesionales de los
diferentes niveles asistenciales.
● Elaboración de un manual de referencia de tratamiento del IAM que recoja las recomendaciones de las guías de práctica clínica con aplicación concreta al Código Infarto de Castilla y León.
● Instrucción sobre recogida de datos, cumplimentación del Registro in situ y on line y
utilización de la Base de Datos.
EVALUACIÓN Y CONTROL DE CALIDAD
La instauración del protocolo Código Infarto y su desarrollo serán evaluados por una
Comisión de Evaluación, que predefinirá unos indicadores de calidad que permitan
analizar los resultados y reformular los objetivos y metodología para la mejora del programa en años sucesivos.
En la primera fase del protocolo se consideran indicadores de calidad básicos los siguientes:
● Porcentaje de primer contacto médico realizado por los SES.
● Los tiempos de demora del primer contacto médico, de ICPP y TF desde el comienzo
de los síntomas.
● El tanto por ciento de pacientes que reciben TR.
● El porcentaje de pacientes que son tratados con ICPP y ICP secundaria del TF.
● Tasa de complicaciones y mortalidad.
● Tratamiento al alta.
● Grado de cumplimentación del Registro.
INVESTIGACIÓN
El programa Código Infarto debe fomentar la explotación científica de la experiencia
generada durante su desarrollo. Se constituirá una comisión responsable del Registro
de Datos con las siguientes funciones:
Página
21
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN CASTILLA Y LEÓN. CÓDIGO INFARTO
● Definir las condiciones para la utilización de los datos del Registro para todos los
profesionales implicados en el proceso asistencial.
● Coordinar la difusión, comunicación y publicación de los resultados anuales del Registro.
● Estimular y recoger las iniciativas de los profesionales participantes en el Código
Infarto con el objetivo de realizar análisis, subanálisis y estudios sobre el infarto en
Castilla y León.
Página
22