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Consentimiento para el uso y divulgación de la información de salud
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Propósito de Consentimiento: Al firmar este formulario, usted da su consentimiento a nuestro uso y divulgación de su
información médica protegida para realizar su tratamiento, actividades de pago y operaciones de atención médica.
Aviso de Prácticas de Privacidad: Usted tiene el derecho de leer nuestro aviso de prácticas de privacidad antes de decidir
si acepta firmar este consentimiento. Nuestro aviso proporciona una descripción de nuestro tratamiento, actividades de
pago y operaciones de atención médica, de los usos y divulgaciones que podemos hacer de su información de salud
protegida, y de otros asuntos importantes acerca de su información de salud protegida. Una copia de nuestro aviso
acompaña este Consentimiento. Le sugerimos que la lea cuidadosamente y por completo antes de firmar este
consentimiento. Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad como se describe en nuestro
aviso de prácticas de privacidad. Si cambiamos nuestras prácticas de privacidad, publicaremos un Aviso de Prácticas de
Privacidad, el cual contendrá los cambios. Esos cambios pueden aplicarse a cualquiera de su información de salud
protegida que mantenemos.
Revocación: Usted tendrá el derecho de revocar este consentimiento en cualquier momento mediante notificación
escrita de su revocación. Por favor, comprenda que la revocación de este consentimiento no afectará ninguna acción que
tomamos en confianza en este consentimiento antes de recibir su revocación y que podemos declinar el tratamiento o
dejar de tratarlo(a) si usted revoca este Consentimiento.
Envío de radiografías por correo electrónico: Con el fin del proporcionar el mejor tratamiento para nuestros pacientes,
puede ser necesario enviar por correo electrónico las radiografías a otros especialistas o dentistas. Yo entiendo que
puede ser necesario que se manden radiografías por medio de correo electrónico a otros especialistas y dentistas. Doy
mi permiso para este servicio.
Autorizaciones:
Por la presente, autorizo a Carol Stream Dental Associates y / o Elgin Dental Associates a revelar mi información de salud
personal a mi(s) representante(s) personal(es) siguiente (s): (cónyuge, hermano, padre, hijo, amigo, etc.)
Nombre_____________________________________ Parentesco______________
Nombre_____________________________________ Parentesco______________
□ No divulgue mi información de salud personal con nadie que no sea yo.
FIRMAS
He tenido la oportunidad de leer y considerar el contenido de este formulario de consentimiento y su Aviso de Prácticas de
Privacidad. Entiendo que al firmar este formulario de consentimiento, estoy dando mi consentimiento para su uso y divulgación
de mi información médica protegida para realizar el tratamiento, actividades de pago y operaciones de cuidado de la salud.
Firma: ________________________________________ Fecha: _________________________
Si este consentimiento es firmado por un representante personal en nombre del paciente, complete lo siguiente:
Nombre del representante personal: __________________________________________________
Relación con el paciente: __________________________________________________________