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Teléfono
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trabajo
Empleador
Ocupación
¿Cuánto
tiempo?
Género
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Responsable (si es distinto del paciente)
Médico de familia
Teléfono
Ciudad
Contacto de emergencia
Estado
Teléfono
Relación con el paciente
Teléfono
Información de seguros
Compañía de seguros
Teléfono
Nombre (apellido, primero, media inicial) nombre del suscriptor:
Número de seguro social
Dirección postal
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Estado
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Fecha de nacimiento
Empleador
ZIP
Relación con el paciente
¿Cuál es la mejor manera de comunicarnos con usted?
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______ Por favor confirmar por mensaje de texto a mi celular (cuando esté disponible).
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______ Por favor no envíar.
Rev 10/11
LLEGAR A CONOCERTE
Nombre: ________________________________
¿En primer lugar cómo aprendiste sobre Mid-America Dental & Hearing Center? (marque uno):
 Paciente, amigo o pariente (nombre) ____________________________________
 Periódico o revista (nombre de la publicación) __________________________
 Anuncio de carretera (ubicación General) __________________________________
 Otra razón (especifique) ________________________________________________
2. ¿Por qué eligió Venir Mid-America Dental & Hearing Center? (Marque todas las que apliquen):
 Precios razonables  Recomendado por alguien
 Referido por otro Dentista
 Cerca del hogar  Otra razón ________________________________________________
3. Conoces a alguien que podría estar interesado en cualquiera de nuestros servicios?
¿En caso afirmativo, quién? __________________________________________________
Sí
No
PACIENTES DENTALES
1. ¿Cuándo fue la última ves que visitaste un dentista? ____________________________________
¿Por qué razón? ___________________________________________
2. ¿Cuándo fue la última vez que se tomaron radiografías dentales? ________________________
3. ¿Cuándo fue su última limpieza? ________________________________________________
4. ¿Qué preocupaciones Te traen aquí hoy? ____________________________________________
5. Ha tenido alguna vez extracción de dientes?
Sí No
Si su respuesta es Si, han remplazado los dientes por cualquiera de los siguientes (marque todas las que
apliquen)?
Puente
Parcial Prótesis dental
Implantes
No sustituido
6. Nunca le sangran las encías?
Sí
No
7. Tienes algún problema de salud que te pondría en riesgo de infección?
Sí No
8. Ha recomendado su médico pre-medicación por cualquier articulación Del corazón o remplazo de coyuntura? Sí No
9. Te interesa salvar tus dientes naturales?
Sí No
PACIENTES DE LA AUDIENCIA
1. ¿Cuándo fue su última evaluación de audición? _______________________________________
2. ¿Cuándo notó un problema con su audición y comprensión por primera vez? _________________
3. Han visto un médico acerca de su problema de audición?
Sí No
4. Ha notado algún timbre u otros ruidos inusuales en sus oídos?
Sí No
5. A usado audífonos alguna ves?
Sí No
En caso afirmativo, ¿hace cuánto tiempo los a usado? _______ ¿Qué marca?________________________
6. ¿Ha tenido algún trauma/lesiones en su cabeza o las orejas? ____________________________
En caso afirmativo, describir ________________________________________________
7. Estás ahora o Han sido expuestos a alto nivel de ruido en el trabajo o en otras actividades? Sí No
En caso afirmativo, describir ________________________________________________
8. Hay un antecedente de pérdida de la audición en su familia?
Sí No
En caso afirmativo, describir ____________________________________________
Rev 10/11
Fecha:__________
Historia clínica
Nombre:______________________________
Con el fin de tratar a nuestros pacientes tanto de forma segura y efectiva, es necesaria una historia médica completa y
actualizada. Por favor, conteste las siguientes preguntas con la mayor precisión posible.
¿Tiene o ha tenido alguna vez:
¿Marca paso de corazón? *
☐Sí ☐No
¿Soplo cardíaco? *
Prolapso de la válvula mitral? *
☐Sí ☐No
¿Endocarditis bacteriana? *
¿Asma?
☐Sí ☐No
¿Fiebre reumática? *
¿Sinusitis?
☐Sí ☐No
¿Tuberculosis?
¿Enfisema?
☐Sí ☐No
¿EPOC?
¿Tos persistente?
☐Sí ☐No
¿Ictericia?
¿Dolor en la mandíbula?
☐Sí ☐No
¿Hepatitis? A B C (marque todas las que apliquen)
¿Diabetes?
☐Sí ☐No
¿Embarazada? (actualmente)
¿Embolia?
☐Sí ☐No
¿Amamantando? (actualmente)
¿infectiones o SIDA?
☐Sí ☐No
¿La presión arterial alta?
¿Tinnitus (zumbido en los oídos)?
☐Sí ☐No
¿Tratamiento psiquiátrico?
¿Anemia?
☐Sí ☐No
¿Epilepsia?
¿Ha perdido o subido más de 15 libras en el último año?
¿Está tomando actualmente (o ha tenido IV) diluyentes de la sangre?
(por ejemplo, aspirina, Plavix, Coumadin, Warfarin, Xarelto ) (Fortalecimiento de los huesos)
¿Está tomando actualmente medicamentos para la Osteoporosis?
(por ejemplo, Actonel, Fosamax, Boniva, Reclast, Aredia, Zometa, Prolia, xGeva) - píldora o inyección
☐Sí ☐No
☐Sí ☐No
☐Sí ☐No
☐Sí ☐No
☐Sí ☐No
☐Sí ☐No
☐Sí ☐No
☐Sí ☐No
☐Sí ☐No
☐Sí ☐No
☐Sí ☐No
☐Sí ☐No
☐Sí ☐No
☐Sí ☐No
☐Sí ☐No
¿La apnea del sueño?
☐Sí ☐No
¿Válvulas cardíacas artificiales?*
☐Sí ☐No
Si es así, cuando? ____ _
_______
¿Articulaciones vasculares (de angioplastia)?* ☐Sí ☐No
Si es así, cuando? ________
_______
¿Articulaciones artificiales?
☐Sí ☐No
Si es así, cuando? _____
_______
¿Cáncer
☐Sí ☐No
Si es así, cuando? ____
_______
¿Esta actualmente en tratamiento de cáncer? ☐Sí ☐No
¿En caso afirmativo, describir? ___________________________________________________________________________
¿Han estado hospitalizado en los últimos 2 años? Si es así, por favor explique e incluya fechas
☐Sí ☐No
________________________________________________________________________________________
¿Sangrado excesivo?
☐Sí ☐No
¿En caso afirmativo, describir? ___________________________________________________________________________
Por favor circule alguna alergia:
Ninguno penicilina codeína drogas de Sulfa
morfina
lidocaína/novocaína
Acrílico
Yeso
Látex
Adhesivos (cinta)
Haga una lista de otras alergias:
_______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Lista de todos los medicamentos y suplementos de hierbas que ha tomado en el año pasado: (incluye la aspirina)
_______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Por favor describa cualquier otra historia clínica significativa:
_______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
*Condición de salud que puede requerir pre-medication
Rev 8/15
Consentimiento de tratamiento y política financiera
Dental Centers
located at:
Mid America Hearing Center
Mid-America Dental & Hearing Center
558 MT. Vernon Blvd. & 1050 W. Hayward Dr.
MT. Vernon, MO 65712
Gracias por elegirnos para toda sus necesidades de audición y Dental.
POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE ANTES DE FIRMAR:
Nuestra misión es ofrecer Nuestro mejor esfuerzo para menos, en un día . Servicios dentales que requieren procesos de laboratorio
que deba ser rehecho para el ajuste y la función que el médico considere necesario. Estos servicios incluyen, pero no se limitan a
dentaduras, parciales, coronas, puentes, férulas de mordida, guardias de noche, dentaduras ponderadas y mensajes personalizados. Con
respecto a nuestros productos dentales removibles, dentaduras y parciales, si no está completamente satisfecho usted puede ser elegible
para hasta un rembolso del 50% de los servicios al devolver el producto desmontable.
Política financiera general
Tenga en cuenta que el pago completo es debido al tiempo de servicio.
Nuestra meta es proporcionarle una atención óptima basada en las necesidades de cada persona. Para ayudarle a recibir esta atención,
ofrecemos varias opciones de pago. Opciones de pago son efectivo, cheque y las tarjetas de crédito. También, ofrecemos un Plan de pago
con NO interéses (si paga dentro del período promocional) y planes de pago extendida a través de CareCredit, una división de GE Consume
Financia.
Por favor indique a continuación la forma de pago que elija:
Pago completo (Las que apliquen circule)
Aceptamos efectivo, cheque, Discover, Visa, MasterCard, American Express, Delta Dental y más 200 otras
Compañías de seguros.
Plan de pago de CareCredit
6 Meses sin Plan de pago de interés (si paga dentro del período promocional) ($700 o más) *
Pago de plan extendido 24/36/48/60 meses ($1,000 o más) * (reverso tasas)
* Sujeto a aprobación de crédito. Algunas restricciones aplican
Tarjeta de crédito
Como una conveniencia para usted, estaremos encantados de mantener su tarjeta de crédito para pagos o envíos. Tenga en cuenta que la
tarjeta de crédito en archivo puede ser necesario si asignar beneficios seguros desde algunos planes.
Por la presente autorizo a la práctica para conservar la información de mi tarjeta de crédito en archivo.
Si cualquier saldo restante no se paga dentro de 60 días después del servicio, por la presente autorizo la práctica para cargar el saldo
restante en la tarjeta de crédito.
Certifico que la información dada por mí en la solicitud de pago es correcta.
Certifico que he leído las políticas anteriores, entenderlas y de acuerdo a estas políticas.
Consentimiento de tratamiento
Por la presente autorizo y solicito el profesional (dentista - higienista - audiólogo - audición de instrumentos) para realizar cualquier tipo de
tratamiento, la medicación y la terapia que se fije con respecto a mi cuidado dental o de la audición. Entiendo que antes del tratamiento, el
proveedor o su personal le explicará el procedimiento (s) que participan en mi tratamiento del paciente. Me doy cuenta de que entre las
personas que asisten a los pacientes son el personal de salud en la formación y participan en mi atención como parte de su educación.
Autorizo a la toma de imágenes para utilizarlas en mi evaluación oral y la educación. Soy consciente de la práctica de la odontología y de la
instalación de aparatos auditivos no es una ciencia exacta, y entiendo que ninguna promesa, garantía o garantía ha sido con respecto a los
resultados del examen o tratamiento que recibo. Estoy de acuerdo en pagar todos los servicios en el día en que se prestan.
Paciente o parte responsable el que suscribe, han leído las políticas anteriores y entendidas totalmente.
______________________________
Firma
_________________________________
Relación con el paciente
_________________
Fecha
Rev 01/14
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE PACIENTE
Entiendo que tengo ciertos derechos a la privacidad de mi información de salud protegida. Me reciben estos
derechos bajo la ley de responsabilidad de 1996 (HIPAA) y portabilidad de seguro de salud. Entiendo que al
firmar este consentimiento que autorizo a utilizar y revelar mi información de salud protegida para llevar a cabo:
•Tratamiento (incluyendo tratamiento directa o indirecta por otros proveedores de salud involucrados en mitratamiento);
•Obtener el pago de terceros pagadores (por ejemplo, mi compañía de seguros);
•Las operaciones cotidianas de atención médicos de su práctica.
He también se ha informado de y dado el derecho a revisar y obtener una copia de su aviso de prácticas de privacidad, que contiene una descripción más completa de los usos y revelaciones de mi información de salud protegida, y mis derechos bajo HIPAA. Entiendo que se reserva el derecho de cambiar los términos de este aviso de
vez en cuando y que puedo contactarlo en cualquier momento para obtener la copia más reciente de este aviso.
Entiendo que tengo derecho a solicitar restricciones sobre cómo mi información de salud protegida es utilizada
y revelada para llevar a cabo el tratamiento, pago y operaciones de atención médica, pero que no es necesario
ponerse de acuerdo a estas restricciones solicitadas. Sin embargo, si usted acepta, entonces están obligados a
cumplir con esta restricción.
Entiendo que puedo revocar este consentimiento, por escrito, en cualquier momento. Sin embargo, cualquier
uso o divulgación que ocurrieron antes de la fecha que revocar este consentimiento no se ve afectado.
Firma_________________________________________día de __________________________ 20__________
Imprime el nombre del paciente:________________________________________________________________
Relación con el paciente: donde_________________________________________________________________
Firma: ____________________________________________________________________________________
DENTAL CENTERS
2 Ubicaciones
Dr. Hildreth & Associates
Ubicado en:
Dr. Hildreth & Associates
Ubicado en:
MID-AMERICA DENTAL & MID-AMERICA DENTAL &
HEARING CENTER-HWY. HEARING CENTER-LOOP
1050 W. Hayward Dr.
Mt. Vernon, MO 65712
(417) 466-7196
(800) 354-1905
MID-AMERICA
HEARING CENTER
1050 W. Hayward Dr.
Mt. Vernon, MO 65712
(417) 466-7196
(800) 354-1905
558 E. Mt. Vernon Blvd.
Mt. Vernon, MO 65712
(417) 466-4554
(800) 372-4554
558 E. Mt. Vernon Blvd.
Mt. Vernon, MO 65712
(417) 466-4554
(800) 372-4554
Updated 9/2013
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PACIENTE
Esta autorización establece su derecho a utilizar o revelar mi información de salud protegida tal como se especifica a
continuación de los propósitos y las partes designadas por debajo.
Descripción de información específica autorizada:
Si el personal de la Oficina es incapaz de contactar conmigo, les doy permiso para divulgar
información médica a las partes que se enumeran a continuación.
Descripción de los propósitos específicos para el uso y divulgación:
Si el personal de la oficina es incapaz de comunicarse conmigo, además les doy permiso para divulgar su información
médica por dejar un mensaje en mi mensaje de correo de voz de voz, correo electrónico o por mensaje de texto.
Solicitar información de las partes y autorizada a utilizar y divulgar la información:
DENTAL CENTERS y/o MID-AMERICA HEARING CENTER, INC.
Partes a quienes la información puede ser divulgada:
Nombre: Nombre: Nombre: Parentesco: Parentesco: Parentesco: Teléfono: (
Teléfono: (
Teléfono: (
)
)
)
Me reservo el derecho de:
Revocar esta autorización por escrito por enviarlo a la atención de su oficial de privacidad;
Inspeccionar o copiar la información protegida de salud para ser usada o divulgada;
Se niegan a firmar esta autorización sabiendo que no será condición tratamiento o pago en la prestación de esta
autorización (excepto para investigación relacionada con tratamiento).
•
•
•
Entiendo que información usada o divulgada en virtud de esta autorización puede ser objeto de revelación por el
destinatario y ya no protegida por HIPAA.
Esta autorización es efectiva inmediatamente y permanecerá en efecto hasta que yo le notifique.
Imprime el nombre del paciente: _______________________________
Paula Lush, Oficial de Privacidad
Dental Centers y/o
Relación (si es distinto del paciente): ____________________________
Mid-America Hearing Center, Inc.
1050 W. Hayward Dr.
Firma: ______________________________________________________
Mt. Vernon, MO 65712
DENTAL CENTERS
2 Ubicaciones
Dr. Hildreth & Associates
Ubicado en:
Dr. Hildreth & Associates
Ubicado en:
MID-AMERICA DENTAL & MID-AMERICA DENTAL &
HEARING CENTER-HWY. HEARING CENTER-LOOP
1050 W. Hayward Dr.
Mt. Vernon, MO 65712
(417) 466-7196 • (800) 354-1905
558 E. Mt. Vernon Blvd.
Mt. Vernon, MO 65712
(417) 466-4554 • (800) 372-4554
MID-AMERICA
HEARING CENTER
1050 W. Hayward Dr.
Mt. Vernon, MO 65712
(417) 466-7196
(800) 354-1905
558 E. Mt. Vernon Blvd.
Mt. Vernon, MO 65712
(417) 466-4554
(800) 372-4554