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CENTRO DE SALUD COMMUNITY ACTION PARTNERSHIP OF WESTERN
NEBRASKA ACUERDO FINANCIERO I
PACIENTES NUEVOS
Gracias por escoger al Centro de Salud Community Action Partnership of Western Nebraska
(CAPWN) para proveer servicios médicos a usted y a su familia. Estamos muy contentos de
participar en el cuidado de salud de su familia y esperamos establecer una relación como su
proveedor de atención médica primaria. Como parte de esta relación, queremos establecer
nuestras expectativas de sus responsabilidades financieras.
1. La Oficina de Atención Primaria de Salud (BPHC) proporciona algunos fondos para el
Centro de Salud CAPWN. La BPHC requiere que el Centro de Salud proporcionar a los
pacientes elegibles con un descuento de honorarios basada en los ingresos del hogar. Por
esta razón, debemos solicitar una prueba de ingresos para su familia completa. Le
informaremos de las pruebas aceptables de ingresos. Prueba de ingreso deben ser
suministradas anualmente durante su elegibilidad para la escala de descuento.
2. Se exige la prueba de ingreso para su familia completa para determinar la elegibilidad de
en la escala de descuento. Si no se provee prueba de ingresos del hogar, los servicios se
cobraran a costo competo. Todo paciente tiene derecho a optar por no revelar sus
ingresos y que se le provean servicios a costo completo. Todo paciente tiene derecho a
decidir cuando traer sus ingresos en cualquier momento.
3. Con el comprobante de ingresos, podemos determinar su nivel potencial de descuento.
Un descuento de costo puede significar un ahorro significativo en la atención médica para
usted y su familia. El cargo mínimo a costo completo para una visita intermedia es $
90.00. Esto no incluye laboratorio, rayos-x, y/o cualquier otro procedimiento adicional
como cirugías menores, etc., que pueden requerir los suministros y / o las inyecciones. Si
califica para algún descuento, su visita de oficina podría ser de entre $20.00 y $60.00 en
lugar de $90.00.
4. Para los pacientes no asegurados - Su pago es el costo mínimo por su visita y se debe
pagar al tiempo que los servicios se proporcionan. Cualquier cargo adicional, tal como
laboratorio y/o rayos-x, serán calculados en la escala de descuentos se aplica y serán su
responsabilidad. Usted será requerido en cubrir estos cargos adicionales.
5. Si su ingreso está por encima del 200% del nivel de pobreza, la BPHC no nos permitirá
ofrecerle un descuento.
6. Para pacientes de Medicare y seguros privados – Cualquier copago, deducibles y/o
servicios no cubiertos se deben pagar al tiempo que se prestan los servicios y será su
responsabilidad.
7. Para pacientes de Medicaid con un Costo de Pago (SOC) – Si usted aun no ha cumplido
con su costo de pago, usted será responsable de los servicios de acuerdo a la escala de
descuentos. Usted es responsable de cualquier formulario que usted quiere que su
proveedor complete según sus costos.
8. Para pacientes con Medicare, Medicaid, y Seguro privado – usted debe mostrar sus
tarjetas a la recepcionista en cada visita.
9. Si usted tiene una póliza complementaria de Medicare o un seguro privado secundario,
también tiene que mostrar esta tarjeta a la recepcionista en cada cita.
10. Para su visita a nuestra clínica el día de hoy, su pago mínimo será de 20.00 dólares;
después podemos mandar el cobro por cargos adicionales, incluyendo pero no limitado a,
rayos-x, laboratorio, procedimientos, etc., a su cuenta.
11. No podemos aplicar el descuento variable de costo para estos cargos hasta que recibamos
un comprobante de ingresos. Si usted trae su comprobante de ingresos dentro de dos días
hábiles aplicaremos su descuento. Si usted no trae la prueba de ingreso dentro de los dos
días hábiles, no estaremos en condiciones de aplicar el descuento para estos cargos. Si no
provee comprobante de ingresos antes o a la hora de sus citas futuras, su pago mínimo
será el costo completo. Este pago deberá ser hecho antes de que le provean los servicios
o se reprogramara su cita. Esto le descalificara de la escala de descuentos.
12. El Centro de Salud CAPWN reserva el derecho de cobrar cuotas específicas para
exámenes físicos específicos, vac8nas para adultos, pruebas de laboratorio, ciertos
procedimientos, una vasectomía, y varios otros servicios que no están sujetos a la escala
de descuentos. Estos servicios podrán exigir el pago total antes de ser provistos.
13. Si usted no tiene su pago antes de los servicios, y no se ha hecho un arreglo de pago
verificable con nuestro departamento de finanzas, su cita será reprogramada.
14. Hacemos todo lo posible para dar cabida a usted y miembros de su familia en caso de
necesitar asistencia médica; por lo tanto esperamos que usted hará todo lo posible para
pagar su cuenta puntualmente. Si tiene una dificultad financiera o dificultades, póngase
en contacto con nuestro departamento de finanzas para discutir opciones de pago. El
número de teléfono para comunicarse con el departamento de finanzas es 635-3089.
15. Si su cuenta esta en estado delincuente y no han hecho arreglos de pago con nuestro
departamento de finanzas, su cuenta será entregada a una agencia de cobros.
16. El Centro de Salud CAPWN no se hace responsable por gastos incurridos como resultado
de referencias con otros o todos los procedimientos/citas fuera de nuestras instalaciones.
17. Le pedimos a cada paciente que sea responsable de sus citas; por favor llame y
reprograme o cancele su cita por adelantado si es que no va a poder llegar a su cita.
Al firmar este documento, Me comprometo a proporcionar información verdadera para el
Centro de Salud CAPWN para determinar mi elegibilidad para la escala de descuento.
Firma del Paciente
Firma del testigo
Fecha de Nacimiento
Fecha de hoy
Fecha de hoy