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CONSENSO HISPANO-­‐LATINO-­‐
AMERICANO CONSENSO PARA EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL – 2009 ACTUALIZACIÓN 2014 Cartagena de Indias – Colombia 26 de Marzo de 2014 Comité de Redacción •  Mariano Ferreira (Coordinador), Luis Bechara Zamudio (Coordinador), Victor Lamelza (Coordinador) Gustavo Rubio, Alejandro Fabiani, Juan Barrera, Ignacio EscoWo, Manuel Espíndola, Juan Pablo Carbonell, Alejandro Esperón Antecedentes Revista del Colegio ArgenZno de Cirujanos Cardiovasculares, 2009;2:81-­‐92. 2009 2011/
2013 2011 CELA -­‐ Redacción •  Convocar a un grupo de especialistas de diferentes centros a fines de colaborar en la redacción del tema. •  Un análisis de los estudios más trascendentes, grandes meta análisis y revisiones sistemáZcas que modifiquen o sustenten nuestra prácZca diaria •  Base académica en castellano •  Enviar el texto dentro de los 6 meses. Presentación de los resultados Enfoque de la Actualización 1.  Abordaje del paciente con AAA. Visión del Cirujano Vascular. 2.  Rastreo del Aneurisma de Aorta. 3.  Indicaciones actuales del tratamiento. 4.  Aspectos anatómicos. Aneurismas con anatomía adversa. 5.  Nuevos disposiZvos para anatomía compleja 6.  Aneurismas rotos 7.  Seguimiento del paciente luego del tratamiento endovascular del aneurisma de aorta Abordaje del paciente con AAA. Visión del Cirujano Vascular 1.  Un momento clave para ayudar en el control de los factores de riesgo 2.  Es una manera de disminuir la incidencia de complicaciones CLINICAS perioperatorias 3.  Tienen un papel fundamental en la sobrevida del paciente Tabaquismo •  Abandonar el tabaquismo y la KST respiratoria pueden reducir las complicaciones postoperatorias. Recomendación I, Nivel B. •  En pacientes tabaquistas con AAA se recomienda uZlizar todos los recursos terapéuZcos disponibles, tanto farmacológicos como no farmacológicos para lograr la cesación tabáquica. Recomendación I, Nivel B Nuevas recomendaciones 2013 ACC/AHA Guidelines •  Modificación del esZlo de vida –  Adherencia a una dieta saludable –  Hábito de ejercicios regulares –  Abandonar el tabaquismo –  Mantener un peso adecuado •  UZlización de régimen de altas dosis de estaZna Recomendación I Nivel de Evidencia A Hipertensión Arterial •  El Control de la presión arterial debe ser iniciado para prevención secundaria y reducir la morbilidad cardiovascular. Recomendación I, Nivel B. •  Los cirujanos vasculares deben estar familiarizados con sus directrices nacionales actuales para el manejo de la hipertensión . Recomendación I, Nivel B. Evaluación prequirúrgica •  Todos los pacientes someZdos a la reparación de un AAA deben tener una evaluación formal de su riesgo cardiaco. Esto incluye un ECG antes de la operación en todos los casos . Recomendación I, Nivel B. Evaluación preoperatoria •  Los pacientes someZdos a TEVA, en presencia de factores de riesgo cardíaco, o historial cardiaco posiZvo deben tener un ecocardiograma transtorácico Nivel 2c, Recomendación B. Evaluación prequirúrgica •  Las pruebas de esfuerzo cardíaco antes del TEVA se recomiendan en pacientes con tres o más factores clínicos para la enfermedad cardíaca. (es decir, enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca congesZva, accidente cerebrovascular, la diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica) y una desconocida o pobre capacidad funcional (< 4 METS) Nivel B , Recomendación II. Evaluación prequirurgica •  La revascularización coronaria debe ser considerado antes de la reparación del AAA para los pacientes sintomáZca o enfermedad de la arteria coronaria izquierda . Nivel 1b, Recomendación B. Función renal •  Todos los pacientes deben tener una medición de creaZnina sérica y tasa de filtrado glomerular esZmada en el preoperatorio . Nivel 2C, Recomendación C •  La hidratación sigue siendo la piedra angular para la prevención de la necrosis tubular aguda. Solución salina isotónica ( 0,9 % ) debe ser iniciada 12 h antes (o al menos en la mañana) del procedimiento con una velocidad de infusión de 1 ml / kg de peso corporal por hora y se conZnua durante 24 h en el postoperatorio Nivel 2a, Recomendación A. Rastreo del Aneurisma de Aorta. Rastreo del AAA •  El rastreo para AAA en la población de hombres mayores de 60 años, en las regiones donde la prevalencia es de 4% o más, reduce la mortalidad relacionada con el aneurisma a casi la mitad en un plazo de 4 años, principalmente mediante la reducción de la incidencia de la ruptura del aneurisma. Rastreo •  Se recomienda el rastreo mediante ecograoa para AAA en hombre de 65 años o más UNA SOLA VEZ en la vida, y a los 55 en presencia de antecedentes familiares de aneurisma Recomendación I, Nivel A •  Es razonable buscar la presencia de AAA entre mujeres mayores de 65 años con antecedentes de un familiar de primer orden con AAA. Recomendación I, Nivel B •  En todo paciente con diagnósZco de aneurisma poplíteo, femoral o ilíaco se debe buscar la presencia de AAA Recomendación I, Nivel B Indicaciones actuales del tratamiento endovascular Management of abdominal AorZc Aneurysm. Clinical PracZce Guidelines of the European Society for Vascular Surgery Moll FL, Powell JT y col. Eur J Vasc Endovasc 2011;41:S1-­‐S58 F.L
Indicación del tratamiento endovascular •  La reparación abierta o endovascular del AAA infrarrenal y / o ilíaca común se indica en pacientes que son buenos candidatos quirúrgicos Recomendación I, Nivel de evidencia A •  La preferencia del paciente para el Zpo de reparación de un aneurisma debe ser considerado. Recomendación II. Nivel B Aspectos anatómicos. Aneurismas con anatomía adversa. Nuevos disposiZvos para anatomía compleja . Schanzer A, Greenberg RK, Hevelone N, Robinson WP, Eslami MH, Goldberg RJ, Messina L.Predictors of abdominal aorZc aneurysm sac enlargement arer endovascular repair. CirculaZon. 2011 Jun 21;123(24):2848-­‐55. •  En una base de datos imaginológicos en pacientes de alto riesgo anatómico sobre 10 228 pacientes con EVAR, solo el 42% presentaban una anatomía conservadora de acuerdo a IFU •  A 5 años el 41% de los pacientes desarrollaron un crecimiento del saco aneurismáZco . Factores independientes incluyeron endoleak, edad ≥ 80 años, cuello aórZco proximal de ≥ 28mm o angulación >60°, o arterias ilíacas comunes de >20 mm. . Schanzer A, Greenberg RK, Hevelone N, Robinson WP, Eslami MH, Goldberg RJ, Messina L.Predictors of abdominal aorZc aneurysm sac enlargement arer endovascular repair. CirculaZon. 2011 Jun 21;123(24):2848-­‐55. Los requisitos mínimos para las endoprótesis standart •  Cuello aórZco proximal •  Diámetro > 17 mm, <32 mm, ángulo entre la aorta y la aorta suprarrenal yuxtarrenal < 60 ° y ángulo entre la aorta yuxtarrenal y el eje largo de la aneurisma saco < 60 ° e 90 °, longitud del cuello > 10 mm; •  Trombo o calcificación cubriendo < 50 % de la circunferencia, dilatado < 3 mm a 10 mm del la arteria renal más caudal •  Diámetro bifurcación aórZca > 20 mm en caso de un injerto bifurcado • 
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Cuello ilíaco distal Diámetro luminal ilíaca > 7 mm Ángulo entre el eje largo del aneurisma y el eje ilíacas < 60 ° Calcificación : no extensivamente circunferencial Diámetro < 22 mm y longitud > 15 mm Técnica anestesia •  El uso preferente de anestesia local para el TEVA, restringiendo la anestesia regional o anestesia general sólo a aquellos con contraindicaciones predefinidas, es facZble y parece ser bien tolerado . Recomendación IIB, Nivel C. Arterias renales accesorias •  La oclusión de las arterias renales accesorias durante el TEVA no está asociado con signos o síntomas de infarto renal clínicamente significaZvos, no contribuye a un aumento en la tasa de endoleaks y no se recomienda la embolización preoperatoria. Recomendación IIb, Nivel 3. Arteria hipogástrica •  Se recomienda la preservación de flujo para al menos una arteria hipogástrica. Recomendación IIb, Nivel C. •  Se aconseja la embolización hipogástrica versus la cobertura sencillo de su osZum mediante la endoprótesis para evitar el riesgo de endoleak Zpo 2, pero los coils deben ser colocados lo más proximal posible para permiZr la circulación colateral. Recomendación IIb, Nivel C. Anatomía compleja •  La endoprótesis aórZcas debe ser seleccionada sobre la base de la anatomía del paciente: de acuerdo con las instrucciones de uso de las endoprótesis abdominales, en general, para que se garanZce sellamiento y fijación ópZma. Recomendación I, Nivel B. Nuevos disposiZvos para anatomía compleja •  En caso de cuello corto o enfermo el uso de endoprótesis fenestradas muestra resultados prometedores , pero se debe realizar con una formación adecuada y en centros con amplia experiencia en TEVA. Recomendación IIb, Nivel C •  Ch-­‐EVAR está jusZficada en pacientes agudos que no son aptos para la cirugía, como tratamiento de rescate o en el caso de la cobertura no intencional de la arteria renal Recomendación IIb, Nivel C Aneurismas Rotos Aneurisma Roto •  El tratamiento endovascular de emergencia se debe considerar para el tratamiento de un AAAr, si anatómicamente es facZble . Recomendación I, Nivel B •  Estudios AJAX, ECAR e IMPROVE •  Tipo de anestesia •  Estado pre-­‐quirúrgico del paciente Seguimiento •  Se debe realizar un seguimiento clínico-­‐ imaginológico para descartar la presencia de endoleaks, confirmar la posición de la endoprótesis, documentar el comportamiento del saco aneurismáZco y cambios estructurales y morfológicos del disposiZvo.