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R E V I S TA O F I C I A L D E L A S O C I E D A D D E C I R U J A N O S E N D O VA S C U L A R E S D E L AT I N O A M É R I C A
VOLUMEN XVI
2
MAYO - AGOSTO 2013
Ruptura de Aneurisma de Aorta
en pacientes nonagenarios:
Pensamientos personales
Seguridad y eficacia de la
trombolisis en oclusiones
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Diagnostico y tratamiento
endovascular del sindrome
de compresion de la vena iliaca
común izquierda
Aneurismas multiples tratados
con stentgraft fenestrado
arteriales perifericas
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VOLUMEN XVI
MAYO - AGOSTO 2013
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MAYO - AGOSTO 2013
VOLUMEN XVI
Sumario
E D I T O R I A L
11
Luis Bechara Zamudio
Presidente CELA
C A
O
PS
I NOI S
Ó NC L Í N I C O S
Ruptura de Aneurisma de Aorta en pacientes nonagenarios: Pensamientos personales
13
Luis Bechara-Zamudio
O R I G I N A L E S
Seguridad y eficacia de la trombolisis en oclusiones arteriales perifericas
26
Cesar Eduardo Jiménez MD / Clara Pedraza MD, / Fernando Alvarado MD,
Resolucion endovascular de aneurismas de aorta abdominal en pacientes
con transplante renal.
38
Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo / Dr. Cuacci Alejandro / Dr. Honaine Luciano / Dr. Maina Claudio / Dra. Tinto Gabriela.
Diagnóstico y tratamiento endovascular del sindrome de compresión de la vena
iliaca común izquierda
46
Amore. M, / Soracco.J, / Gerez.N, / Marcovecchio.L, / Bengoa.G, / Carlevaro.O, / Maffeo.H, / Tapia.L, / Mercado.D
Importancia de la arteria iliolumbar en la aparición de endofuga tipo II luego del tratamiento
endovascular del aneurisma de aorta.
58
Autores: L. Mariano Ferreira, MD, PhD; Sergio A. Escordamaglia, MD; Ricardo A. La Mura, MD.
C A S O S
C L Í N I CO S
Aneurisma Tóraco-Abdominal Tipo IV: solución endovascular
en un paciente de alto riesgo
64
Mujica, L.; Rodríguez, C.; Carbajal, V.; Mestres, G.; Riambau, V.
Aneurismas multiples tratados con stentgraft fenestrado
69
Por: Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo / Dr. Cuacci Alejandro / Dr. Honaine Luciano / Dr.Maina Claudio / Dra. Tinto Gabriela.
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N O V E D A D E S
The information and opinions
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exclusively those of the authors
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contents.
Técnicas Endovasculares is edited
3 times a year. Copyright © 1998.
No part of the articles of this
publication may be reproduced
without the prior written
permission of the editor.
C A L E N D A R I O
D E S DE
DE
L A
IN DUS T R IA
C O N G R E S O S
78
79
N O R M A S
D E
P UB L IC A C IÓ N
82
B O L E T Í N
D E
SUS C R IP C IÓ N
86
07
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MAYO - AGOSTO 2013
VOLUMEN XVI
Contents
E D I T O R I A L
11
Luis Bechara Zamudio
Presidente CELA
C A
O
PS
I NOI S
O NC L Í N I C O S
Ruptured aortic aneurysms in nonagenarian patients: Personal thoughts
13
Luis Bechara-Zamudio
O R I G I N A L S
Safety and eficacy of thrombolysis in peripheral arterial occlusions
26
Cesar Eduardo Jiménez MD / Clara Pedraza MD, / Fernando Alvarado MD,
Endovascular repair of abdominal aortic aneurysm
in kidney transplant recipients
38
Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo / Dr. Cuacci Alejandro / Dr. Honaine Luciano / Dr.Maina Claudio / Dra. Tinto Gabriela.
Diagnóstico y tratamiento endovascular del sindrome de compresión de la vena
iliaca común izquierda
46
Amore. M, / Soracco.J, / Gerez.N, / Marcovecchio.L, / Bengoa.G, / Carlevaro.O, / Maffeo.H, / Tapia.L, / Mercado.D
The role of the iliolumbar artery in type II endoleak formation after
endovascular treatment of aortic aneurysm
58
Autores: L. Mariano Ferreira, MD, PhD; Sergio A. Escordamaglia, MD; Ricardo A. La Mura, MD.
C A S E
R E PO R T S
Type IV Thoraco-Abdominal aortic aneurysm: an endovascular
solution for a high risk patient
64
Mujica, L Rodríguez, C; Carbajal, V.; Mestres, G; Riambau, V
Fenestrated stent-graft for multiple synchronous aneurysms.
69
Por: Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo / Dr. Cuacci Alejandro / Dr. Honaine Luciano / Dr.Maina Claudio / Dra. Tinto Gabriela.
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N E
OW
V ES D FARDOE M
S
The information and opinions
expressed in the articles are
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who are solely responsible of their
contents.
Técnicas Endovasculares is edited
3 times a year. Copyright © 1998.
No part of the articles of this
publication may be reproduced
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permission of the editor.
D
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S DI E
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C O
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C ADLEE N
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O AN RG R E S O S
79
INSTRUCTIONS
FOR
82
S U B S C R I PT I O N
F O R M
THE
AUTHORS
86
09
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Luis Bechara-Zamudio
Ruptura de Aneurisma de Aorta en pacientes nonagenarios:
Pensamientos personales
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
OPINIÓN
Ruptura de Aneurisma de Aorta en
pacientes nonagenarios: Pensamientos
personales
Ruptured aortic aneurysms in nonagenarian
patients: Personal thoughts
Luis Bechara-Zamudio
Sanatorio Ateneo, Buenos Aires, Argentina
Resumen
Abstract
El tratamiento de aneurismas rotos en pacientes
nonagenarios estimula la controversia en los
actuales momentos críticos desde la perspectiva
económica y del envejecimiento de la población.
A modo de ejemplo, presentamos dos casos
clínicos sometidos a tratamiento endovascular
y que al mismo tiempo sirven de excusa para
describir algunas reflexiones personales sobre
el tema.
Nowadays, ruptured aortic aneurysm repair
represents a controversial issue, in terms of
economical and ethical evaluation. We introduce
two clinical cases to excuse my personal
thoughts about this topic.
Keywords:
Ruptured aortic aneurysm, nonagenarian
patients, endovascular repair, personal opinion
Palabras clave
Aneurisma de aorta roto, pacientes
nonagenarios, tratamiento endovascular, opinión
personal.
Introducción
La ruptura de un aneurisma de aorta abdominal,
tanto torácico como abdominal, son cuadros
de los mas complejos y que llevan una muy
alta mortalidad. Esta reflexión es de mayor
consideración cuando se trata de pacientes
octogenarios y mucho más si se trata de
nonagenarios.
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Algunas veces estos pacientes no son tratados
debido a su condición física o su edad,
complicando más el futuro de estos pacientes.
13
Luis Bechara-Zamudio
Ruptura de Aneurisma de Aorta en pacientes nonagenarios:
Pensamientos personales
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
de evolución, y actualmente se encontraba con
un syndrome anemic y hematuria, así como
lentamente caía el hematocrito y tenía tendencia
a la hypotension. Este cuadro se presentó 10
días antes del arribo a nuestro centro, habiendo
sido descartado para la cirugía por su edad.
Presentamos dos casos con ruptura
aneurismática con resolución tardía, 10 días
después de producido el cuadro clínico. esta
situación suma una serie de consideraciones
desde el punto de vista clínico, quirúrgico y
êtico, que consideraremos brevemente.
Caso 1:
Se trata de un hombre de 91 años de edad
que presentaba dolor abdominal, con defensa
peritoneal y palpación de una masa pulsátil. En
su flanco izquierdo y en los testículos presentaba
un hematoma, como signo patognomonico de
hematoma retroperitoneal.
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El paciente poseía una coronariopatia de años
14
Además el paciente tenía otros 5 aneurismas:
uno toracico no complicado, uno en cada arteria
iliaca externa y uno en cada arteria poplitea.
Asimismo, las arterias iliaca eran muy calificadas
y con curvaturas importantes, que hacían difícil
su acceso al tratamiento endovascular.
No obstante y dado que el tratamiento con
cirugía abierta estaba contraindicado por el
estado del paciente, se decidió el abordaje
endovascular con una endoprótesis bifurcada
Luis Bechara-Zamudio
Ruptura de Aneurisma de Aorta en pacientes nonagenarios:
Pensamientos personales
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
de una sola pieza (Endologix), por considerarla
de rápida colocación en nuestras manos y
mantener el flujo por las dos piernas.
El procedimiento fue dificultoso por las
curvaturas, sus aneurismas iliacos externos,
que decidimos no tratar, ya que hubieran
prolongado el procedimiento en un paciente
en no muy buen estado. El paciente queda con
la prótesis colocada correctamente, pero con
un leak distal derecho, que no puede corregirse
en el procedimiento por presentar hipotensión
el paciente.
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El paciente estuvo 5 días en Sala de
Recuperación y 10 días más en la sala general,
mejorando el enfermo. La familia no autorizó
la resolución del endoleak, por lo que realizamos
controles tomográficos a los 30 días y 6 meses,
encontrando que el endoleak se mantiene, pero
sin aumento del diametro del aneurisma, y sin
signos de extravasación sanguínea alguna. El
paciente lleva 9 meses encontrándose en buen
estado de salud y caminando.
15
Caso 2:
Se trata de una paciente de 92 años de edad,
que ingresó en otro nosocomio 7 días antes
con un cuadro de dolor interescapular irradiado
a precordio, con hipertensión arterial severa.
Es derivada a nuestro centro, donde
diagnosticamos disección de aorta torácica
tipo B, con flap que salía inmediatamente
después de la arteria subclavia izquierda,
complicada con dilatación aneurismática y
ruptura de la aorta torácica al mediastino y
pleura. Estos datos son confirmados por la
radiografía de tórax y la tomografía, la cual
confirma también la presencia de otro aneurisma
de aorta abdominal voluminoso y con
curvaturas, de 7 cm de diametro. La paciente
continua con dolor, con una presión arterial
difícil de controlar.
No existiedo un cuello adecuado por debajo
de la arteria subclavia izquierda y debiendo
cubrir hasta el diafragma, decidimos colocar
dos prótesis Talent (ambas de 42x42x150),
cubriendo la arteria subclavia izquierda y toda
Luis Bechara-Zamudio
Ruptura de Aneurisma de Aorta en pacientes nonagenarios:
Pensamientos personales
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
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la aorta torácica hasta el diafragma. A fin de
evitar la paraplegia y la disfunción del brazo
izquierdo, se decide colocar
concomitantemente, una chimenea, utilizando
un stent forrado balón expandible con PTFE
Advanta B12 de 58 x 6 mm y que sobresaliera
2 cm por delante de la endoprótesis. El
procedimiento se realiza en de emergencia,
con colocación de catéter espinal para drenaje
del líquido cefalorraquídeo.
La paciente evolucionó bien con 5 días en la
Sala de Recuperación y 12 días en la sala
general. Antes de su alta, se realiza control
tomográfico que evidencia el correcto
funcionamiento de la endoprótesis y y de la
chimenea.La paciente fallece en su domicilio
16
dos días antes del día de programación de su
resolución del aneurisma de aorta abdominal,
presuntamente por rupture de dicho aneurisma.
Discusión
Nuestors dos casos presentados corresponden
a dos rupturas contenidas, una toracica y otra
abdominal, en dos pacientes nonagenarios que
fueron descartados para cirugia o mal
diagnosticados. Los mismos fueron tratados
tardiamente, con endoprotesis. en el primer
caso quedó con un endoleak tipo I, pero la
endoprotesis le solucionó el cuadro de ruptura,
llevando 9 meses en buen estado, a pesar de
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Pensamientos personales
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tener otros 5 aneurismas y su endoleak que la
familia decidió no resolver.
En el caso de la segunda paciente, se decidió
el tratamiento con chimenea de entrada, en
lugar de revascularización quirúrgica abierta,
con muy buen resultado. La paciente poseía
otro aneurisma de aorta abdominal voluminoso,
que fue la causa de muerte dos dias antes de
su internación para resolución del mismo.
Cabe destacar que estos hechos nos hicieron
reflexionar acerca de los siguientes temas:
- El hecho de sacar de quirófano un paciente
con endoleak tipo I por su inestabilidad, que
a pesar de ello el paciente solucionó su
ruptura y lleva 9 meses en buen estado.
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- En el segundo caso, la colocación de una
chimenea de entrada hace pensar en el
futuro de esta técnica con respecto a la
revascularización extranatómica.
- Se trataron dos pacientes con una
patología gravísima, que por su edad, su
estado o mal diagnóstico llegaron
tardiamente a la cirugía endovascular. Ambos
17
soportaron la cirugía endovascular y
resolvieron su cuadro agudo, lo cual hace
pensar que estos enfermos debe seguirse
la conducta quirúrgica más adecuada para
ellos, a fin de resolver el cuadro agudo.Qué papel deberíamos tomar en pacientes
como estos donde coexisten voluminosos
aneurismas no complicados en otras partes
del cuerpo.
Existen varios trabajos en los últimos años
presentando tratamientos de aneurismas de
aorta abdominal con endoprotesis (EVAR). Entre
ellos Bari (1) presentó 18 casos con dos de
ellos rotos (rEVAR) y un promedio de 92,4 años;
Goldstein (20) presentó 24 casos, con 91,5
años de edad promedio, habiendo tratado el
58 % con anestesia general y el 42 % con
anestesia local o regional; Karnwal (8) relató 12
casos (1 rEVAR); Jim (27) informó 18 pacientes
con un promedio de 91,2 años; Holpern (28)
presentó otros 23 casos, y al igual que Prenner
(29) sus casos tenían 91.5 años de promedio.
Geisbuch (30) tuvo otros 27 casos de
nonagenarios.
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Por otro lado, Larth (26) opero por vía
convencional a un paciente de 100 años, siendo
el paciente más anciano operado por aneurisma
de aorta en la literatura.
El diámetro promedio de los aneurismas fue
de 5,2 cm (29), 6,3 cm (20,28),6,8 cm (24) y
7,3 cm (1).
Él éxito técnico fue siempre alto, entre 100 %
(1,20, 26,27) y 85 % (30), pero en este caso,
el autor toma un periodo de 17 casos (desde
1994), donde se utilizaron endoprótesis de
primera generación. La estadía media (20) fue
de 3.2 días.
Ir al sumario
Las complicaciones totales variaron entre el 16
% (7) y el 39 % (1), que puede compararse
con los resultados en pacientes de todas las
18
edades (12,5 al 22 %) (2-5). Las complicaciones
sistémicas se encontraban entre el 17 % y el
25 % (1,20), y las complicaciones locales fueron
del 22 % (1), del 8.4 % en octagenarios (7) y
4,1 % en las estadísticas globales.
La tasa de endoleak Tipo I fue de 4.2 y Tipo II
de 12.5 % en general, siendo entre los de 80
años del Tipo I de 6,9-10 %; y del tipo II de 224.1 % ; y a los 90 años, el TI fue del 6-11 %
y el TII fue del 11-33% (20, 21,24)
La mortalidad hospitalaria varió del 3,3 % (7)
al 11 % (1); cerca de a mitad de los casos, la
causa de muerte no se relacionaba con EVAR
(20,28); la mortalidad referida al procedimiento
fue de 5,5 % (2-5). Pero la mortalidad general
de los pacientes con EVAR es similar, del 0,7
al 8,5 % (2-5).
Luis Bechara-Zamudio
Ruptura de Aneurisma de Aorta en pacientes nonagenarios:
Pensamientos personales
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
La mortalidad (26) fue del 5,6%, 41,2% y 58,3%
a los 30 días, 1 y 2 años, respectivamente, en
tanto que la sobrevida cumulativa esperada
para 12, 24, y 36 meses fue del 83%, 64%, y
50%, respectivamente. La sobrevida decreció
significativamente cuando presentó mas de 5
comorbilidades, siendo la sobrevida media de
36.1meses (20).
La mortalidad en la población general por EVAR
a los 30 días fue 0.6 a 5 % (9,13,14), en tanto
que en el rEVAR asciende a 17 % (10), y la
mortalidad electiva en cirugía abierta varia entre
5-10 % (13,14) y en ruptura 50 %.
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Cada uno de estos hallazgos sugieren una
ventaja para rEVAR sobre reparación abierta
en pacientes de 80 años de edad (11); en tanto
que los nonagenarios también se benefician
con EVAR, por su baja morbimortalidad y una
sobrevida media de 2.4 años, siendo la
19
sobrevida mayor en pacientes con menos de
5 comorbilidades asociadas (20). Timaran (25),
vio que los que poseían muchas comorbilidades
alcanzaban una mortalidad de 1.7 % y los que
tenían baja comorbilidades 0,4 %.
En la TablaI puede verse una comparación de
322 pacientes > 80 años con 24 casos > 90
años.
La conclusión que suele indicarse es que los
pacientes nonagenarios, a pesar de su
avanzada edad y sus factores de riesgo
quirúrgicos, suelen beneficiarse con EVAR,
debido a los resultados postoperatorios, pero
a pesar de la sobrevida de 2,5 años no pudo
demostrar la supervivencia prolongada de
nonagenarios tratados con EVAR en
comparación con la esperanza de vida de la
población en general (26,28).
Luis Bechara-Zamudio
Ruptura de Aneurisma de Aorta en pacientes nonagenarios:
Pensamientos personales
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
En muchos casos se usó anestesia local. La
técnica anestésica utilizada por Karwal (8) con
infiltración de anestesia regional y local, con
bloqueos de nervios ilioinguinal e iliohipogástrico
con 10 ml de bupivacaína a 0,25% en el nivel
de la espina ilíaca antero-superior. A
continuación se infiltró lidocaína al 0,5% en la
ingle. Se puede acompañar con fentanilo por
vía intravenosa, debiendo evitarese el uso de
midazolam, debido a que su efecto sinérgico
con el fentanilo puede causar confusión y la
agitación en pacientes ancianos (8). Algunos
autores relacionan los eventos coronarios con
la coronariopatía asintomática y la anestesia
general (20)
Un problema potencial de EVAR en
nonagenarios es la anatomía difícil. Los
octogenarios con anatomía inadecuada fueron
incapaces de someterse a EVAR, ya que existe
alta incidencia en el AAA de participación de
los vasos ilíacos (11,13). En varios pacientes,
los fallos técnicos (11), eran directamente
atribuibles a la anatomía complicada, lo mismo
que los leaks, los cuales en muchos casos
también se debió al uso de dispositivos de
primera generación que ya no se usan. También
puede estar relacionado con la anatomía
compleja el mayor tiempo de procedimiento,
la carga de contraste y las transfusiones (15,16).
Ir al sumario
En la experiencia de Miami, el éxito técnico se
consiguió sólo en 23 de los 27 nonagenarios
(85%), lo que podría reflejar "empujar la
indicación" para evitar la cirugía abierta en estos
pacientes, en los cuales un fallo técnico
provocaba el aborto del procedimiento por la
rotura de la arteria ilíaca (n = 1) o la imposibilidad
de pasar el sistema (30).
Los datos sugieren que incluso los pacientes
de alto riesgo de 80 años pueden ser tratados
con una baja mortalidad perioperatoria (2,5%).
Pacientes de alto riesgo de 80 años tuvieron
una tasa significativamente mayor de
complicaciones (n = 9 de 40; 22,5%), pero
20
cuatro de los nueve pacientes tenían
complicaciones no sistémicas (acceso,
obstrucción de la rama o sangrado) (30).
Sabemos que el 20 % de los costos
hospitalarios son causados por la atención en
la Unida de Cuidados Intensivos (UCI) (33) y
que el 28% de los gastos de Medicare en USA,
ocurre en el último año de vida. (34)
En un estudio sobre 5876 pacientes en UCI,
hubo 7 casos de 100 años y 140 de 90 años.
Al comparar el grupo de nonagenarios con el
grupo más joven, se encontró que la diferencia
en la mortalidad en UCI no fue significativa: 4.3
vs 2.3 %, pero si lo era la mortalidad hospitalaria,
que fue 12.9 vs 3 % respectivamente, siendo
el intervalo de alta de 13.6±3.2 días para los
pacientes >90 años, y de 29.6±3.0 días para
los jóvenes. Si bien en los dos grupos se
hallaban severamente enfermos, en la
integración en la sala general, fallecen más
personas de 90 años, debido a sus reservas
fisiológicas disminuidas. No obstante, la utilidad
de UCI en los nonagenarios no debe
cuestionarse (31).
Para los octogenarios, uno de los factores más
importantes a lograr en la recuperación es el
rápido retorno a la línea de base y la descarga
del sistema hospitalario, ya que las personas
mayores pueden tener menos reservas para
tolerar incluso las complicaciones menores (17).
Los octogenarios que se sometieron a EVAR
retornan más rápido a los valores basales en
forma estadísticamente significativa, en
comparación con los pacientes que se
sometieron a cirugía abierta, que presenta una
menor calidad de vida aún a los 6 meses (18).
En otro informe (19), el 36% de las personas
que se sometieron a reparación abierta de AAA,
no regresó a la línea de base, y el 18% declaró
que si se les da la opción, no se someterían a
este procedimiento. EVAR se asocia a menudo
con más intervenciones secundarias en
comparación con la reparación abierta, pero la
Luis Bechara-Zamudio
Ruptura de Aneurisma de Aorta en pacientes nonagenarios:
Pensamientos personales
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
menor tasa de complicaciones perioperatorias
puede justificar este hecho (31).
La importancia de una rápida recuperación a
los valores basales no se puede subestimar, ya
que gran parte de la morbilidad asociada a los
procedimientos abiertos se produce como
resultado de la estancia hospitalaria prolongada
que estas personas requieren. La disparidad entre la mortalidad referida al
aneurisma y la mortalidad global a los 5 años
sugiere abrumadoramente que los octogenarios
que se someten a EVAR están protegidos por
lo menos hasta 5 años de la muerte relacionada
con el aneurisma (32). Sin embargo, dada la
expectativa de vida de esta población, la
sobrevida global a los 5 años es del 27,4%,
debido a las comorbilidades extensas en esta
población.
La presencia de un aneurisma de gran tamaño
junto con un rápido crecimiento parecen ser
las indicaciones relativas a la EVAR en
nonagenarios. Los AAA complicados también
son buenas opciones para EVAR.
Los octogenarios poseen una mortalidad del
7.5 % tras la cirugía abierta, y a los 5 años, la
sobrevida es del 60 %, en tanto que en el grupo
EVAR, la mortalidad operatoria fue del 4.6 %
(14).
Ir al sumario
En los pacientes de 80 años, pudo verse que
la mortalidad operatoria en pacientes de riesgo
medio y bajo tienen una tasa similar (2,9 y 2.5
%), pero una tasa de complicaciones
significativamente mayor (9,2 vs. 22,5%).
Además, en pacientes de alto riesgo y > 80
años de edad, la edad no influyó en la
mortalidad a 30 días (2,5% vs 2,7%, p 0,978)
EVAR en los octogenarios y nonagenarios se
asocia con una mortalidad significativamente
mayor, pero sigue siendo baja al compararlos
con la cirugía abierta. La supervivencia a
mediano en los octogenarios y nonagenarios,
aunque significativamente menor que en
pacientes más jóvenes, aún es aceptable, lo
que indica que la edad > 80 años no debe ser
un criterio de exclusión para EVAR. Incluso los
pacientes de alto riesgo de 80 años pueden
ser tratados de forma segura con una baja
mortalidad perioperatoria y resultados a mediano
plazo comparable a los jóvenes de alto riesgo
(30)
Hay series que describen complicaciones
cardiopulmonares, como la principal causa de
muerte perioperatoria, lo que subraya la
necesidad de una evaluación rigurosa
cardiopulmonar preoperatoria y la optimización
de los pacientes (Complicaciones cardíacas
(3,2%) y renales (2,8%), pero que se hallan
dentro del rango informado de la literatura (1,7%
al 7,5% de complicaciones cardíacas y el 3,5%
a 6% de complicaciones renales).
Las complicaciones pulmonares fueron de 1,8
%, menos que en Eurostar 4.5 % y en el reporte
de Fonseca, 5.1 %. Un motivo es que en
Eurostar se uso en 70 % anestesia general y
en esta ultima serie solo en el 10%. (13,35)
Cabe desacar que en USA, en 1994 había 3.4
millones de personas mayores de 80 y se calcula
9 millones para el 2030. (42,43) Los mayores
de 85 años representan en la actualidad el
grupo demográfico de más rápido crecimiento
de la población estadounidense. El número de
personas > 85 años fue de 4 millones en 2000
(5 % de la población), y se espera que crezcan
a 7 millones en el 2020 (36), 11,5 millones para
el 2035, y 20,9 millones para para el 2050. (44)
Hallazgos similares se reportan para la Unión
Europea, donde el número de personas de 80
años es de 21.8 millones en 2008 y crecerá a
61.4 millones en 2060. (51)
En 2000, había 50,454 personas centenarias
en Estados Unidos (un promedio de uno por
cada 5.578), en el 2010 fue de 80.000, y en
2025, el número de personas centenarias será
175.000 (44).
La expectativa de vida a los 90 años en los
Países Bajos es de 4.8 años y a los 95, de 3.6
21
Luis Bechara-Zamudio
Ruptura de Aneurisma de Aorta en pacientes nonagenarios:
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Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
independiente para Endoleak y alta mortalidad
(56).
años, ascendiendo en 2006 a 3,8 años, por lo
que se entiende que el tratamiento de los
pacientes de 90 años no es costo efectivo.
Pero lo mismo ocurrió con los pacientes de 80
años y 70 años, que mostraron tener tiempos
medios de supervivencia de 7 y 14.1 años,
respectivamente (38).
La edad por sí sola puede ser un predictor de
mal pronóstico con la cirugía mayor electiva
(57), pero se sabe que el 34,3% de los
octogenarios sometidos a reparación abierta
de AAA experimenta al menos una complicación
mayor, en comparación con el 18,8% de las
personas de 51 a 60 años de edad (45). Como
resultado, muchos octogenarios se consideran
no aptos para ser sometidos a reparación
abierta (53). Pero la supervivencia a 3 años de
los octogenarios rechazados para cirugía abierta
es del 17%, con la mitad de todas las muertes
atribuibles a la ruptura (59).
En 2002, Lederle (47) encontró a 1 año, los
índices de ruptura de 19% para el AAA entre
6,5 y 6,9 cm y 32,5% para el AAA de 7,0 cm.
Conway (48) encontró en el seguimiento de
106 pacientes considerados aptos para la
reparación abierta, una tasa de mortalidad por
ruptura de un AAA durante los 3 años de
seguimiento de 50% en pacientes con
aneurismas de 6,0 a 7,0 cm y el 55% en
pacientes con aneurismas más grandes. El
subgrupo con AAA > 7 cm, tuvo una sobrevida
promedio de 9 meses y más de la mitad falleció
a causa de ruptura del AAA.
Cuando se utilizan las técnicas abiertas, los
octogenarios sufren tasas más altas de
mortalidad relacionada con el procedimiento:
la mortalidad de los pacientes en la sexta
década es de 2,2%, pero aumenta hasta el
7,3% de los pacientes en la octava década.
(60) En contraste con la reparación abierta,
EVAR se puede realizar bajo anestesia regional,
y es una alternativa conveniente de tratamiento
para los pacientes considerados de alto riesgo
para la reparación (61).
El AAA con 7 cm de diámetro, tiene una
incidencia de ruptura de 32,5 % y el de 8.0
cm, de 25.7% a los 6 meses (62). En
nonagenarios, seria mejor esperar a que
superen los 7 cm de diámetro (30).
Ir al sumario
La esperanza de vida actual a los 85 años es
de 6,4 años, y se prevé que muchos
octogenarios vivirán hasta la décima década.
(44) Por otra parte, la esperanza media de vida
de las personas que cumplen 90 años en la
población general es de casi 4 años (50).
Para hacer un estudio de tipo ético, debemos
considerar 4 puntos (53):
Primero, el principio de beneficiar y no hacer
daño (costo-efectividad).
Segundo, el principio de autonomía, o sea la
capacidad del paciente para tomar decisiones
médicas por sí mismo.
Un aneurisma de aorta abdominal (AAA) se
presenta en aproximadamente el 5% de la
población mayor de 50 años y hasta un 10%
en la población masculina mayor de 80 años.
Por lo tanto, la prevalencia del AAA, una
enfermedad relacionada con la edad, es
probable que continúe aumentando en la
población mayor (46-48). Schwarze (49) analizó
una muestra de reparaciones electivas de AAA
de 2001 a 2006 y demostró un aumento del
69% en el número de reparaciones de AAA
electivas en pacientes con más de 85 años.
Como sabemos, 80 años es un factor
Tercero, "el principio de la justicia" en relación
con la asignación de los recursos sanitarios
limitados. Hay dos lados opuestos, uno es para
asignar los recursos necesarios para el mayor
número de personas. La otra, sugiere que
debemos dar la ayuda a las personas que lo
necesitan.
Cuarto, el respeto de la vida humana, que tiene
muchos aspectos religiosos, morales y
22
Luis Bechara-Zamudio
Ruptura de Aneurisma de Aorta en pacientes nonagenarios:
Pensamientos personales
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
El debate económico debería centrarse en la
consecución de las tasas de supervivencia (ver
Tabla II), pero el hecho de que la rentabilidad
sea la consideración más importante, es
realmente una cuestión ética (66), que requiere
una discusión en otro ámbito.
culturales, que se hallan más allá del alcance
de esta discusión.
Debido a la corta expectativa de vida de los
pacientes con 90 años, el tratamiento es
muchas veces denegado. Sin embargo, los
pacientes eligieron el tratamiento, porque el
temor de la ruptura habría afectado a la calidad
de sus vidas. Dada la falta de evidencia en este
grupo muy anciano, que en teoría podría ser
tratado con EVAR, la decisión ética depende
principalmente de las opiniones del paciente,
la familia, y el médico tratante (63).
Ir al sumario
Otra consideración importante es el costo de
la EVAR, que ha sido calculado en 20.000 a
29.000 euros (64,65). El costo de la EVAR en
otro informe durante el primer año es de
alrededor de dólares 35.000 (67). En un informe
reciente, en comparación con la reparación
abierta, los pacientes mayores de 80 años que
se sometieron a EVAR tuvieron un rendimiento
estadísticamente significativo más rápido, para
llegar al valor basal de calidad de vida a los 6
meses (68). La calidad de vida pre y
postoperatorios anticipada son esenciales en
la consideración para intervenir a los
nonagenarios.
23
Pacientes de alto riesgo mostraron una
supervivencia a mediano plazo
significativamente reducida. Sin embargo, las
tasas de 3 y 5 años de supervivencia fueron
de 54% SE 8% y 39% SE 9% y una
supervivencia media de 3,5 años (rango: 010.8 años) podría indicar que incluso los
pacientes de alto riesgo por lo general no deben
ser excluidos de EVAR y que se requiere
mayores estudios de estos grupos etareos (30).
Los problemas cardiacos y renales, así como
la anemia (41 % en la serie) son factores
determinantes en la sobrevida, por lo que debe
extremarse el cuidado (30).
Conclusiones
El tratamiento endovascular de los aneurismas
de aorta en pacientes de 80 y 90 tienen una
mortalidad aumentada respecto a los mas
jóvenes, pero que aun es baja para justificar el
método. La sobrevida a medio término,
comparada con los más jóvenes es
significativamente mas baja, pero justifica su
uso. Aun se justifica su uso en pacientes de
alto riesgo, ya que tienen la misma tasa de
complicaciones y sobrevida a medio término. Las complicaciones cardiacas, renales y la
anemia deben cuidarse ya que son factores
pronóstico de sobrevida (30).
Luis Bechara-Zamudio
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Cesar Eduardo Jiménez - Clara Pedraza - Fernando Alvarado
Seguridad y eficacia de la trombolisis en oclusiones
arteriales perifericas
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
ORIGINALES
Seguridad y eficacia de la trombolisis
en oclusiones arteriales perifericas
Safety and eficacy of thrombolysis in peripheral
arterial occlusions
Cesar Eduardo Jiménez MD
Cirujano Vascular & Endovascular Hospital Universitario de San Ignacio
Profesor ad Honorem Universidad Javeriana Facultad de Medicina
Clara Pedraza MD, Residente I año Cirugía Plástica y Reconstructiva,
Pontificia Universidad Javeriana
Fernando Alvarado MD, Residente II año Cirugía General, Pontificia Universidad Javeriana
Resumen
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La Isquemia arterial aguda representa un reto
para el cirujano vascular y un riesgo de perdida
de extremidad o muerte para el paciente, el
manejo convencional con trombo
embolectomía y exploración arterial esta
asociado a complicaciones por el
procedimiento o los riesgos anestésicos con
empeoramiento de la isquemia en muchos
casos; los procedimientos endovasculares
han entrando a jugar un papel importante en
el manejo de esta patología, dados sus
beneficios mínimamente invasivos y con buenos
resultados.
El objetivo del estudio fue evaluar la seguridad
y eficacia de la Trombolisis para las oclusiones
arteriales agudas (menos de 2 semanas de
evolución) usando rTPA (activador tisular del
Plasminógeno) en el Hospital Universitario de
San Ignacio. Se realizo un estudio retrospectivo
observacional evaluando las Trombolisis
arteriales periféricas realizadas en el Hospital
Universitario de San Ignacio entre agosto del
26
2010 a agosto del 2012, encontrando 46
pacientes sometidos a Trombolisis arterial
intratrombo por vía endovascular, se estudiaron
diferentes variables siendo las principales, el
salvamento de extremidad y complicaciones
asociadas al procedimiento.
La tasa de salvamento de la extremidad fue
del 100% a 30 días, no se presento ningún
caso de síndrome de reperfusion o necesidad
de cirugía abierta adicional, con una mortalidad
del 6,5%.
La Trombolisis es una opción adecuada para
el manejo de la isquemia arterial aguda, con
disminución de complicaciones y tasas muy
altas de salvamento de extremidad. Todos los
procedimientos se realizaron con anestesia
local en una sala de hemodinamia y trasladados
a unidades de cuidado intensivo para
monitoreo.
Palabras clave:
Trombolisis- Isquemia aguda-PlasminógenoOclusión arterial
Cesar Eduardo Jiménez - Clara Pedraza - Fernando Alvarado
Seguridad y eficacia de la trombolisis en oclusiones
arteriales perifericas
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
Abstract
Introduccion
Acute arterial ischemia represents a challenge
for the vascular surgeon and a risk of limb loss
or death to the patient, conventional
management With open embolectomy is
associated with complications related to the
procedure or anesthesia with worsening
ischemia in many cases, endovascular
procedures are playing an important role in
the management of this condition, given its
minimally invasive benefits.
La principal causa de síndrome isquémico
agudo sigue siendo la enfermedad arterial, ya
sea de origen embolico o trombótico; esta
asociada a una alta mortalidad y riesgo de
perdida de extremidad (1,2). El objetivo del
tratamiento es la restauración del flujo arterial
ya sea por vía quirúrgica o endovascular. El
manejo quirúrgico ha sido el Gold estándar de
manejo, pero esta asociado a complicaciones
como síndrome de reperfusión, amputación,
complicaciones de la herida quirúrgica,
complicaciones asociadas a la anestesia,
empeoramiento de la extremidad al final de la
cirugía entre otras (3,4).
The aim of the study was to evaluate the safety
and efficacy of thrombolysis for acute arterial
occlusions (less than 2 weeks duration) using
rTPA (tissue plasminogen activator) in the
Hospital Universitario de San Ignacio. We
performed a retrospective observational study
evaluating peripheral arterial thrombolysis
performed in San Ignacio University Hospital
from August 2010 to August 2012 and found
46 patients undergoing arterial Thrombolysis,
different variables were studied ,specially limb
salvage and complications associated with
the procedure.
The rate of limb salvage was 100% at 30 days,
there were no cases of reperfusion syndrome
or need for additional open surgery, with a
mortality of 6.5%.
Thrombolysis is a suitable option for the
management of acute arterial ischemia, with
decreased complications and very high rates
of limb salvage. All procedures were performed
under local anesthesia in a cath lab and
transferred to the intensive care unit for
monitoring.
La Trombolisis ha ganado día a día una posición
preponderante en el manejo de los pacientes
con isquemias aguda, al ser un procedimiento
mínimamente invasivo que disuelve el trombo
de manera farmacológica, usa anestesia local
y los resultados son iguales o mejores que con
la cirugía convencional(5).
Diffin y Kandarpas demostraron que la
Trombolisis disminuye la necesidad de cirugía
en los casos de isquemias agudas sin
aumentar el riesgo de amputación o muerte;
mostrando que la rata de amputación en los
pacientes con isquemia aguda manejados con
Trombolisis es del 7% a 30 días, mientras
que con cirugía es del 14,5% (5). Sin embargo
el talón de Aquiles del procedimiento son las
complicaciones hemorrágicas y que no todos
los pacientes son candidatos para el
procedimiento por contraindicaciones al uso
de trombo líticos.
Se han usado diferentes medicamentos para
la lisis del coagulo, pero el mas seguro y de
mas disponibilidad en Colombia es el activador
tisular del Plasminógeno, Actilyse (BoehringerIngelheim). Existen diferentes protocolos de
infusión, con o sin heparina asociada; en
nuestra experiencia utilizamos un bolo de 20
a 30mgs y dejamos una infusión para 12 a 24
Keywords:
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Thrombolysis, acute ischemia-Plasminogen,
arterial occlusion
27
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horas de 20 a 30mg, para una dosis total de
50mgrs.
La tecnología utilizada para la liberación del
medicamento se basa en la colocación por
vía endovascular y guiado por fluoroscopia de
un catéter con múltiples orificios que permite
la liberación del medicamento directamente en
el trombo, comercialmente existe una catéter
con estas características (catéter de Fountain,
Merit Medical co. Fig. 1) con diferentes
longitudes y zonas fenestradas de trabajo de
acuerdo a cada caso.
Todos los pacientes se realizaron con anestesia
local en sala de hemodinamia, con
monitorización hemodinámica básica; des pues
del procedimiento todos los pacientes se
trasladaron a la unidad de cuidado intensivo o
intermedio para monitorización y vigilancia de
complicaciones hemorrágicas o asociadas a
síndrome de reperfusion.
Se indico el procedimiento en los pacientes
con isquemia arterial de las extremidades
superiores o inferiores con un periodo de
evolución de síntomas menor a dos semanas.
Los pacientes sometidos a Trombolisis no
tenían contraindicación absoluta o relativa para
Trombolisis, utilizando los siguientes criterios:
Contraindicaciones absolutas:
Materiales y metodos
Se realizo un estudio retrospectivo
observacional, durante un periodo de dos años
de agosto del 2010 a agosto del 2012, se
evaluaron 46 pacientes sometidos a Trombolisis
por isquemia arterial aguda (menor de dos
semanas de síntomas), se excluyeron los
pacientes sometidos a Trombolisis loco regional
intraoperatoria o Trombolisis para pacientes
con fistulas arteriovenosas para diálisis renal
trombosadas.
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del síndrome isquémico ( embolico o
trombotico), uso de derivados sanguíneos, uso
concomitante de heparina con el goteo de
trombolítico, uso de bolo de trombolítico,
tiempo de infusión del trombolítico (12 o 24
horas) ,mejoría clínica ( recuperación de pulsos
periféricos, mejoría en color y temperatura,
disminución del dolor de isquemia), tipo de
anestesia utilizada, realización de control
angiográfico luego de la Trombolisis, uso de
stents luego de la Trombolisis y presencia de
síndrome de reperfusion (dado por la
presentación de falla renal, arritmias cardiacas,
hipotensión con necesidad de inotrópicos).
Durante este periodo se analizaron las
siguientes variables: Edad, género,
comorbilidades asociadas (enfermedad
coronaria, diabetes, insuficiencia renal crónica
con remplazo dialítico, hipertensión arterial),
vaso ocluido (arteria nativa, injerto autólogo de
vena, o injerto sintético de PTFE o Dacrón) ,
abordaje percutáneo (femoral o Braquial),
Muerte y complicaciones durante los primeros
30 días después del procedimiento, etiología
28
1. Evento cerebrovascular o accidente
isquémico transitorio en los últimos dos
meses
2. Sangrado activo en cualquier parte del
cuerpo
3. Enfermedad hemorrágica adquirida o
congénita significativa ( enfermedad de von
Willebrand, trombocitopenia severa, sobre
anticoagulación con heparinas o
warfarinicos)
4. Sangrado gastro intestinal reciente (
menor de dos semanas)
5. Neurocirugía ( intracraneal o espinal) 3
meses antes
6. Trauma craneoencefálico en los últimos
3 meses
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piel con una sutura de prolene o seda dos
ceros y se trasladaba el paciente a la unidad
de cuidado intensivo, Fig. 1.
Contraindicaciones Relativas mayores:
1. Reanimación cardiopulmonar en los
últimos 10 días
2. Cirugía no vascular mayor o trauma mayor
en los últimos 10 días
3. Hipertensión arterial no controlada (>
180mms Hg. De presión sistólica o >110
mms de Hg. De presión diastólica)
4. Sitio de punción previo no compresible
( accesos vasculares subclavios o cavos)
5. Tumor intracraneano
6. Cirugía ocular reciente
Contraindicaciones relativas menores:
1. Falla hepática
2. Endocarditis bacteriana
Fig. 1 Catéter de Trombolisis por vía femoral izquierda
3. Embarazo
4. Retinopatía diabética hemorrágica
Cateter de trombolisis:
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Técnica endovascular
El procedimiento fue realizado en una sala de
hemodinamia con un angiografo fijo Phillips,
los pacientes se monitorizaron por medio de
un tensiómetro de manguito de presión,
visoscopio y saturación y una vena periférica
de calibre grueso para infusión de cristaloides;
se utilizo el abordaje femoral o braquial
dependiendo de la facilidad para llegar al sitio
ocluido, se utilizaron introductores 4 o 5 french
para puncionar la arteria y luego de un estudio
diagnostico se canalizaba la obstrucción con
una guía o, o35 hidrofilíca de 260 cts.
Posteriormente se procedió a avanzar el catéter
de Trombolisis para dejarlo dentro del trombo
Y se dejaba su extremo distal en un sitio
permeable distal a la oclusión confirmándolo
por una angiografía de tal manera que el catéter
de Trombolisis y el medicamento a infundir
penetrara todo el trombo, se fijo el catéter a la
29
Los primeros procedimientos de Trombolisis,
fueron realizados con catéteres no diseñados
para este objetivo, y se usaban catéteres con
un solo orificio en su extremo distal y se retiraba
un cm por hora para que el medicamento se
distribuyera en el trombo, lo cual era muy
engorroso y poco practico; posteriormente se
fenestraban de manera artesanal catéteres
diagnósticos que funcionaban como catéteres
de múltiples orificios pero con el riesgo de
fractura y cuerpo extraño.
La tecnología endovascular ahora ofrece guías
y catéteres con orificios realizados por medio
de laser en materiales especiales y con marcas
radio opacas para su visualización angiográfica,
con diferentes longitudes de catéter y zonas
fenestradas para cada tipo de obstrucción y
extensión anatómica.
El catéter especifico o para Trombolisis que se
uso en nuestro trabajo fue el Fountain de Merit
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Medical, el cua es un catéter que tiene múltiples
orificios en su estructura, distribuidos a lo largo
del catéter en forma de espiral, permitiendo
que el medicamento llegue a toda la extensión
del vaso ocluido y entre en contacto con el
trombo; el catéter es compatible con una guía
o, o35 pulgadas y viene en dos perfiles, 4 y 5
french y dos longitudes de shaft del catéter,
90 y 135 cts. de largo y con áreas de trabajo
de 30 o 50 cts. (Zona con agujeros).Fig. 2
Medicamento
Ir al sumario
En todos los pacientes se utilizo activador
tisular recombinante del Plasminógeno (rTPA,
Actilyse de Boheringer Ingelheim) presentación
de ampolla por 50mgrs. Polvo liofilizado para
reconstituir. Se utilizo este medicamento en
vista de ser un producto con menos
complicaciones que la Estreptoquinasa y de
fácil adquisición. La vida media de este
medicamento es de 3 a 6 minutos y tiene una
alta afinidad por el plasminógeno unido a la
fibrina y no al plasminógeno circulante y esto
da mayor seguridad en su uso (9,10).
EL ingrediente activo del ACTILYSE® es
alteplase, un activador recombinante del
Plasminógeno tipo tisular humano, una
glicoproteína que activa el plasminógeno
directamente a plasmina. Cuando se administra
vía intravenosa, el ACTILYSE permanece
relativamente inactivo en el sistema circulatorio.
Una vez fijado a la fibrina, se activa induciendo
la conversión de plasminógeno a plasmina,
conduciendo a la disolución del coágulo de
fibrina. Debido a su especificidad relativa por
la fibrina, el ACTILYSE a una dosis de 100 mg
lleva a una escasa reducción de los niveles de
fibrinógeno circulante hasta cerca del 60% en
4 horas, lo cual generalmente es revertido hasta
más del 80% después de 24 horas. El
plasminógeno y la alfa-2-antiplasmina,
disminuyen a cerca del 20% y 35%,
respectivamente, después de 4 horas, y
30
aumentan de nuevo a más del 80% a las 24
horas. Una reducción marcada y prolongada
del nivel de fibrinógeno circulante, sólo se
observa en unos pocos pacientes; La
eliminación se realiza por el hígado y el volumen
de distribución se aproxima al volumen
plasmático. (6,7)
Bajo condiciones asépticas, se disuelve el polvo
seco contenido en un vial de ACTILYSE, 50
mg con el agua estéril para inyección 50 ml
obteniendo una concentración de 1 mg de
alteplase por ml. El volumen de todo el solvente
proporcionado debe ser transferido dentro del
contenido de un vial de sustancia seca de
ACTILYSE para este propósito una cánula de
transferencia es incluida en el paquete de 50
mg. La preparación reconstituida es una
solución clara, amarilla pálida, antes de la
administración se debe inspeccionar el color
y las partículas de la misma (8,9).
Fig. 2 Catéter Fountain (Merit Medical)
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Protocolo de dosificacion
Definimos Trombolisis como la eliminación
farmacológica de trombos en el sistema arterial
o venoso periférico con el objetivo de restaurar
la circulación arterial o venosa. Los objetivos
para evaluar la efectividad de la Trombolisis
son que el paciente no pierda su extremidad
y que el vaso afectado se repermeabilize.
A diferencia de las Trombolisis para enfermedad
isquémica coronaria o embolica pulmonar, que
se hace por vía sistémica, en cirugía vascular
periférica preferimos las Trombolisis intratrombo
directamente.
El propósito de utilizar catéteres diseñados
para isquemia arterial periférica, es liberar el
medicamento de manera directa intratrombo,
disminuyendo la dosis y la circulación sistémica
del medicamento, con lo que aumentamos la
eficacia del medicamento y disminuimos sus
complicaciones. Además obtenemos una vía
de acceso para solucionar la causa de la
obstrucción por vía endovascular por medio
de angioplastias o stents periféricos, luego de
la Trombolisis.
Ir al sumario
Existen múltiples esquemas de tratamiento en
la literatura que se han diseñado especialmente
para Trombolisis coronaria o pulmonar y no
existen trabajos con protocolos de medicación
para isquemias periféricas. En algunos
protocolos se asocia la infusión concomitante
horaria de heparina no fraccionada con el
objetivo de disminuir el riesgo de trombosis
alrededor de los introductores y catéteres,
disminuir recurrencia de la trombosis y prevenir
la propagación de los trombos , pero esta
combinación aumenta el riesgo de
sangrado.(9,10)
Para el activador tisular del Plasminógeno las
dosis recomendadas oscilan entre 0,02 mg
/Kg/hora a 0,1 mg/kg/hora y de 0,25mg/h a
10mg/hora. (9,10)
Utilizamos una dosis de bolo de trombolíticos
de 20 a 25 mg lentos diluidos en solución
salina heparinizada para pasar en 10 a 20
minutos, el objetivo del bolo es saturar el trombo
de medicamento acelerando su lisis y
disminuyendo el tiempo de infusión posterior
de medicamento.
Posteriormente utilizamos una infusión de
0,01mg/kg/h a 0,02mg/kg/h para una dosis
aproximada de 1mg por hora, para una dosis
total de 25mgrs. Distribuidas en 12 a 24 horas
de infusión.
La literatura dice que se pueden controlar las
Trombolisis por medio de niveles de fibrinógeno,
pero este valor no es fidedigno para determinar
la continuidad o efectividad del medicamento
por lo que en nuestro estudio ningún paciente
se siguió con niveles de fibrinógeno para
controlar la infusión de Trombolisis.
Resultados
Se analizaron 46 historias clínicas de pacientes
con síndrome isquémico agudo de miembros
superiores o inferiores, se excluyeron los
pacientes con un tiempo de evolución mayor
a dos semanas, mujeres embarazadas o
pacientes con contraindicación mayor para
Trombolisis.
La edad promedio de la cohorte fue de 62,8
años, el paciente mas joven fue un hombre de
13 años con diagnostico de síndrome de
opérculo torácico de origen arterial con
isquemia aguda del miembro superior derecho
y el de mayor edad tenia 89 años.
El 52% de los pacientes fue de sexo masculino
(N=24) y el 48% (N=22) mujeres.
Dentro de las comorbilidades asociadas el 71%
de los pacientes tenia enfermedad coronaria
(N=33); el 32% de los pacientes eran diabéticos
(N=15)
El 4,3% de los pacientes cursaba con
31
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insuficiencia renal crónica con suplencia dialítica
(N=2)
El 82% de los pacientes tenia hipertensión
arterial de base (N=38)
Desde el punto de vista anatómico la isquemia
arterial se presento en los miembros superiores
en el 9% (N=4) y la mayoría de casos fue en
los miembros inferiores en un 91% (N=42)
El vaso ocluido fue nativo en un 89% de los
casos (N=41) y el resto de pacientes se
presento la isquemia en un injerto o puente
previamente colocado fuera de origen autólogo
de vena safena o sintético; en el 8,6% de los
casos la oclusión se presento en un injerto
sintético (N=4) y en el 2,1% en un injerto
autólogo (N=1)
El abordaje con punción femoral, se utilizo en
el 84% de casos (N=39) y el abordaje braquial
izquierdo en el 16% de casos (N=7)
Se presentaron 3 muertes de manera temprana
(menor a 30 días), lo que representa una
mortalidad del 6,5%; las cuales se manifestaron
por deterioro neurológico; El promedio de edad
de los pacientes que fallecieron fue de 76 años,
66% hombres (N=2) y 33% femenino (N=1).
Ninguno de los pacientes fallecidos presentaron
complicaciones menores durante el periodo
de tiempo que estuvieron bajo el efecto del
trombolítico, todos con infusiones de heparina
concomitantes y goteos de trombolítico de 24
horas, la etiología de la oclusión arterial en los
3 casos fue de origen trombotico.
Ir al sumario
El 19% de los pacientes presentaron
complicaciones menores, como epistaxis,
gingivorragia, sangrado por los sitios de
venopunción, hipertensión arterial leve,
hematuria, expectoración con pintas de sangre.
Desde el punto de vista etiológico, el 56% de
los casos el síndrome isquémico fue de causa
embolica (N=26) y el 44% de causa trombótica
(N=20)
32
Se requirió transfusión de productos hemáticos
en el 13% de casos (N=6), el 86% de pacientes
no requirieron transfusiones (N=40)
Se utilizo un goteo de 300 a 500 unidades
intravenosas de heparina por hora en conjunto
con el goteo de trombolítico en el 91% de
pacientes (N=42)
En todos los pacientes se utilizo anestesia local
para el procedimiento y se utilizo bolo de
trombolítico al inicio de la Trombolisis.
El esquema de infusión se realizo durante 12
horas en el 84% de pacientes (N=39) y en el
16% de pacientes el goteo fue por 24 horas
(N=7)
Se obtuvo mejoría clínica en el 100% de
pacientes, entre los 30 minutos a 24 horas
luego del inicio del trombolítico, representado
por disminución de dolor, aumento de
temperatura y movilidad de la extremidad,
mejoría del color y aparición de pulsos
periféricos.
El número de pacientes que requirieron
amputación mayor, entendiendo amputación
mayor cualquier amputación por encima de
los maléolos, fue de cero.
Se realizo control angiográfico después de la
infusión del trombolítico en el 39% de pacientes
(N=18) y el uso de stents post Trombolisis se
vio en el 10% de casos.
Ningún paciente presento síndrome de
reperfusion.
Discusion
La enfermedad arterial periférica sigue siendo
la principal causa de síndrome isquémico agudo
y esta asociada a una alta incidencia de muerte
y perdida de extremidad; el objetivo del
tratamiento es repefundir la extremidad al abrir
el vaso ocluido ya sea por vía quirúrgica con
una trombo embolectomía o por vía
endovascular con medicamentos como los
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trombolíticos o por medio de dispositivos
intravasculares de Trombectomia mecánica
como el aspirex o rotarex (9, 10,11).
Los procedimientos quirúrgicos están
asociados a mayores complicaciones y en
algunos estudios ha mostrado mayor tasa de
muerte y perdida de extremidad comparándolo
con Trombolisis; se presenta también mas
síndrome de reperfusion y empeoramiento de
la perfusión de la extremidad con la cirugía;
esto se explica porque el catéter de
Trombectomia impacta trombos distalmente
en la medida que se introduce en la arteria y
se produce un síndrome de reperfusion
inmediato al liberar de manera brusca los
metabolitos anaeróbicos del tejido isquémico
a la circulación sistémica; la literatura reporta
que para las obstrucciones agudas
femoropopliteas la trombo embolectomía
quirúrgica tiene éxito solamente en el 30% de
casos, con la angiografía inmediata en el 70%
de casos se evidencia trombo residual o distal
(9,19). La Trombolisis no deja de ser un
procedimiento peligroso y no para todos los
casos, su talón de Aquiles es el sangrado
mayor que conlleve a la muerte (10,11).En
nuestro trabajo la tasa de salvamento de
extremidad fue del 100% y ningún paciente
presento síndrome de reperfusion, es muy
importante que estos pacientes luego de la
Trombolisis vallan a unidades de cuidado
intensivo o intermedio para vigilar
complicaciones como sangrado o fenómenos
de reperfusion, nunca se pueden enviar a
habitaciones sin control medico permanente.
Ir al sumario
En nuestro estudio el principal sitio de
afectación fueron los miembros inferiores, los
casos de pacientes jóvenes fueron en los
miembros superiores asociado a síndromes
isquémicos agudos asociados a síndrome de
opérculo torácico.
En la mayoría de los pacientes se uso una vía
de abordaje endovascular femoral, pero se
utilizo la vía braquial, en algunos pacientes
33
siendo una buena opción para casos de
oclusión completa de la arteria iliaca común
que por vía femoral fue infranqueable o casos
con antecedente de injertos femoro femorales
previos.
Se han utilizado diferentes agentes
trombolíticos, como la estreptoquinasa,
urokinasa y el activador tisular del Plasminógeno
de origen recombinante; una forma de bajo
peso molecular de la urokinasa (Abbokinasa),
derivada de cultivos tisulares de células
neonatales de riñón, fue el medicamento de
mas amplio uso, pero fue retirado del mercado
en 1999 por problemas en su mano factura,
en 2002 fue reintroducido para el manejo de
trombo embolismo pulmonar (10,11).
La eficacia dela Trombolisis en isquemia arterial
aguda esta establecida en tres estudios
randomizados de la década delos años 90,
que son (11,12):
1. TOPAS I y II, Thrombolysis on peripheral
arterial surgery
2. STILE, surgery versus thrombolysis for
ischemia of the lower extremity
3. ROCHESTER
Estos estudios han mostrado que si hay
diferencias entre la cirugía y la Trombolisis para
isquemias agudas en términos de mortalidad
y riesgo de amputación, donde se demostró
que los pacientes llevados a cirugía de trombo
embolectomía tienen un riesgo mayor de
perdida de extremidad y muerte comparados
con los llevados a Trombolisis, disminuyendo
el riesgo de amputación en un 58% con la
Trombolisis. (11)
El estudio ROCHESTER, randomizo 57
pacientes con isquemia aguda a cirugía abierta
o Trombolisis, a un año la tasa libre de
amputación fue del 75% para Trombolisis y de
52% para cirugía. En el estudio STILE, se
randomizo igualmente pero se mezclaron
pacientes medicados con urokinasa y activador
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Fig. 3, injerto de PTFE (politetrafluroetileno) reperfundido con Trombolisis
tisular del plasminógeno (12).
Ir al sumario
Subsecuentes estudios no randomizados han
confirmado los resultados de estos tres estudios
clásicos y además el uso concomitante de
dispositivos endovasculares de Trombectomia
percutánea han mejorado los resultados (12,
13,17).
Es difícil proveer protocolos de manejo
específicos para isquemia arterial periférica
con base en la literatura actual, por razones
como: diferentes tipos de estudio y protocolos
34
de dosificación y medicamentos,
heterogeneidad en la escogencia de paciente
y vías de liberación del medicamento; no existe
correlación estadística entre la dosis de
trombolítico y el riesgo de sangrado (16,17,19).
En nuestro trabajo el esquema de bolo de 20
a 25mg y luego infusiones de 1mg hora
demostraron ser eficaces para Re permeabilizar
vasos ocluidos, ya sean autólogos o sintéticos,
el uso concomitante de heparina no se utilizo
en todos los pacientes pero se vio que los
pacientes con heparina asociada tenían mayor
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riesgo de sangrado y mortalidad que los que
no se utilizaba.
La incidencia de mortalidad en nuestro trabajo
fue del 6,5% dada por sangrado mayor, la
literatura revisada nos muestra que la incidencia
de sangrado mayor en casos de
revascularización por medio de Trombolisis
de arterias nativas es del 7,2% y para injertos
sintéticos del 12,1%. (14, 15, 18,21)
Las complicaciones menores, que se
presentaron fueron gingivorragia, asociada a
la presencia de caries y mal estado dental del
paciente y epistaxis, estos pacientes se
manejaron con observación y disminución o
suspensión del goteo de trombolítico por una
a dos horas control del sangrado y reiniciación
luego de este periodo de tiempo, sin presentar
mas sangrados.
Ir al sumario
Los tres pacientes que fallecieron tenían en
común la presencia de hipertensión arterial y
enfermedad coronaria, todos se abordaron por
vía femoral y en todos se uso goteo de heparina
asociado; los tres pacientes presentaron
deterioro neurológico dentro de las primeras
4 horas luego de iniciada la Trombolisis, se
35
documento en los 3 casos por tomografía axial
hemorragia intra parenquimatosa cerebral no
susceptible a drenajes quirúrgicos que
conllevaron a la muerte por herniación cerebral.
La efectividad de la Trombolisis fue del 100%,
en vista que todos los pacientes salvaron su
extremidad con la re permeabilización del vaso
ocluido, demostrada clínicamente o con control
angiográfico post Trombolisis.
En nuestro trabajo se vio que los pacientes
con injertos sintéticos ocluidos se logro Re
permeabilizarlos de manera completa y
encontrar estenosis significativas fijas que
fueron el origen de la trombosis del injerto y
se pudieron solucionar con stents en las zonas
hemodinámicamente significativas, ofreciendo
en estos casos salvamento del injerto y
aumentando su permeabilidad a largo plazo.
Esta es una de las claras ventajas en el aumento
de patencias secundarias en los pacientes con
injerto sintéticos o autólogos u ocluidos con
altas tasas de salvamento de extremidad según
la literatura de mas del 80% (16, 17, 18,
20,21).Fig. 3
Cesar Eduardo Jiménez - Clara Pedraza - Fernando Alvarado
Seguridad y eficacia de la trombolisis en oclusiones
arteriales perifericas
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
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Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo, et al.
Resolucion endovascular de aneurismas de aorta abdominal
en pacientes con transplante renal.
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
ORIGINALES
Resolucion endovascular de
aneurismas de aorta abdominal en
pacientes con transplante renal.
Endovascular repair of abdominal aortic
aneurysm in kidney transplant recipients
Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo1 / Dr. Cuacci Alejandro 2 /
Dr. Honaine Luciano3 / Dr.Maina Claudio4 / Dra. Tinto Gabriela5.
Resumen
Correspondencia: [email protected]
Sitio web: www.iaao.com.ar
1 Profesor Asociado de Cirugía Vascular de la Facultad de Ciencias
Médicas de la U.N.L.P., Especialista Consultor en Cirugía Vascular
Periférica. Director del Instituto Argentino de la Aorta.
2 Staff Médico del Instituto Argentino de la Aorta. Especialista en
Cirugía Vascular Periférica.
Ir al sumario
3 Staff Médico del Instituto Argentino de la Aorta. Especialista en
Cirugía Vascular Periférica.
En un período comprendido desde el año 1999
al año 2012, en el Instituto Argentino de la
Aorta, se resolvieron por vía endovascular tres
pacientes con Aneurisma de Aorta Abdominal
Infrarrenal los cuales eran receptores de
aloinjertos renales a causa de Insuficiencia
Renal Crónica Terminal. En el primero de ellos
se implantó una endoprótesis Corvita, mientras
que en los dos restantes se realizó el implante
de endoprótesis Zenith (Cook), todos ellos
con resultados satisfactorios especialmente
conservando la función del aloinjerto renal en
el transcurso del postoperatorio. Consideramos
que la resolución endovascular en pacientes
trasplantados renales con AAA es la opción
de elección, siempre y cuando se tomen los
recaudos técnicos necesarios para la protección
del aloinjerto.
4 Staff Médico del Instituto Argentino de la Aorta. Especialista en
Cirugía Vascular Periférica.
Palabras claves:
5 Staff Médico del Instituto Argentino de la Aorta. Especialista
Jerarquizado en Cirugía Vascular Periférica.
Aneurisma de Aorta Abdominal – Trasplante
renal - EVAR.
38
Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo, et al.
Resolucion endovascular de aneurismas de aorta abdominal
en pacientes con transplante renal.
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
A diferencia de la cirugía abierta, la resolución
endovascular de AAA permite la resolución del
caso sin clampeo aórtico y por lo tanto sin
isquemia renal. De todas maneras, no deja de
ser un desafío para el cirujano vascular a la
hora de preservar el injerto implantado12. Se
han publicado actualmente alrededor de 15
casos en la literatura de EVAR en trasplantados
renales, por lo que faltan consensuar varios
puntos a la hora de resolver un AAA en
pacientes con renoaloinjerto17.
Abstract
In a period of time between 1999 and 2012, in
the Argentine Aortic Institute, three patients
with Infrarenal Abdominal Aortic Aneurysm were
treated for endovascular approach in whom
they were recipient renal trasplant because of
Terminal Cronic Renal Disease. The first one,
a Corvita endograft was implanted, while Zenith
cook endograft were implanted in the others,
all of them with succesful results especially in
the postoperatory allorenal function
conservation. We considier that endovascular
approach is a gold standart in the abdominal
aortic aneurysm resolution in recipient renal
trasplant patients, if careful technical steps are
taken.
Existen una serie de recaudos técnicos
convenientes a tomar en el procedimiento
endovascular que de ser seguidos fielmente
nos garantizarían el éxito terapéutico12.
Keywords:
Material y metodos
Abdominal Aortic Aneurysm – Renal Trasplant
- EVAR.
Desde el año 1999 a la fecha hemos realizado
3 casos de AAA en pacientes trasplantados
renales por EVAR. Todos fueron programados
en la Sala de Intervencionismo endovascular
del Hospital Español de La Plata, Buenos Aires
Argentina. La anestesia utilizada fue regional
peridural en los tres casos.En todos los casos
se realizó disección y reparo de ambas arterias
femorales comunes sin necesidad de realizar
accesos Ilíacos o braquiales.
Ir al sumario
Introduccion
El Transplante renal es una de las terapias de
sustitución renal más desarrolladas en la
actualidad, y el implante de dicho órgano es
una práctica quirúrgica cotidiana1. El riguroso
seguimiento que requiere el paciente receptor
de un Aloinjerto renal, y la mayor sobrevida de
estos pacientes debido al desarrollo
multidisciplinario de las Unidades de Trasplante
conduce al diagnóstico de Aneurismas de
Aorta Abdominal con mayor frecuencia(AAA)2.
La prevalencia de AAA en pacientes
trasplantados es del 1%3. La resolución de un
aneurisma aórtico en un paciente trasplantado
renal ha sido siempre un desafío a la hora de
preservar el injerto durante el clampeo aórtico4.
Se han desarrollado técnicas para la protección
a la injuria isquémica del riñon trasplantado
como By pass femoro-femoral, Aorto - femoral
transitorio, la perfusión retrógrada de los vasos
ilíacos con circulación extracorpórea, el
enfriamiento selectivo con cristaloides a 4ºC y
el autotrasplante del injerto5,6,7,8,9.
Caso 1
En el primer procedimiento (1999) se realizó
en un paciente masculino de 50 años con un
AAA de 63 mm de diámetro, por lo que se
implantó una endoprótesis Corvita (endoprótesis
aórtica de segunda generación), no disponible
actualmente en el mercado.
39
Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo, et al.
Resolucion endovascular de aneurismas de aorta abdominal
en pacientes con transplante renal.
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
Fig.1: Colocación de la endoprótesis Corvita en un paciente trasplantado renal. Uno de los primeros casos publicados mundialmente en
1999 en el Instituto Argentino de la Aorta. Observe la flecha indicando la permeabilidad del injerto renal.
Caso 2
Los recaudos que se tomaron a continuación
fueron:
El segundo procedimiento consistió en un
paciente de sexo femenino de 58 años con un
AAA infrarrenal de 59 mm de diámetro y el
injerto renal en ubicación heterotópica en fosa
ilíaca izquierda, motivo por el cual se ascendió
el cuerpo principal (Zenith Cook ) por el lado
derecho para evitar la oclusión del flujo del
injerto con la vaina del dispositivo.
Máxima precaución a la hora de ascender
cuerda por la arteria ilíaca de donde nace el
injerto, debido a su ubicación angulada no es
extraño progresar la misma por la arteria renal
del injerto en vez que por el eje Ilíaco.
Aconsejamos en este paso realizar el ascenso
de la cuerda con proyección oblicua
contralateral a 30º lo que nos separa el
recorrido de ambos ejes.
Ir al sumario
Caso 3
EL tercer caso, realizado en el año 2012, en
un paciente de 58 años con un AAA infrarrenal
de 80mm de diámetro trasplantado hace 15
años, el cual presenta severa calcificación de
los accesos ilíacos asi como la bifurcación
aórtica. Se procedió a progresar un dispositivo
aórtico biilíaco Zenith-Cook por el lado
izquierdo.
Evitamos la utilización de gran cantidad de
contraste no realizando aortogramas con mucha
cantidad de volumen, recordando que la
circulación de los riñones nativos es escasa y
además carecen de función, confiriéndo más
importancia al landing distal. Incluso si se desea,
40
Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo, et al.
Resolucion endovascular de aneurismas de aorta abdominal
en pacientes con transplante renal.
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
se puede referir ambas arterias renales con
cuerdas hidrofílicas 0,018 pulg. sin la necesidad
de realizar contraste a la hora del despliegue
del cuerpo principal.
dispositivo por eje ilíaco del injerto por
tortuosidad del lado contralateral, aconsejamos
desplegar el cuerpo principal de manera
completa y retirar la vaina por debajo de la
anastomosis renoilíaca para reiniciar el flujo y
canular la rama contralateral desde un acceso
braquial izquierdo (anterógrada). Si el paciente
posee una fístula para hemodiálisis funcionante
en dicho brazo se puede realizar la canulación
de la rama contralateral por cross-over intraendoprótesis una vez liberado el cuerpo
Es fundamental progresar el cuerpo principal
por la Ilíaca no dadora del injerto debido a que
la vaina del dispositivo ocluiría el flujo del órgano
trasplantado en un tiempo considerable hasta
canular la rama contralateral, a excepción que
se utilice un “device low profile”. En el caso de
no tener la alternativa y tener que progresar el
Ir al sumario
Fig.3: Tomografía de control en donde puede visualizarse el injerto renal heterotópico en fosa ilíaca derecha
y endoprótesis bifurcada Zenith Cook libre de endoleaks.
41
Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo, et al.
Resolucion endovascular de aneurismas de aorta abdominal
en pacientes con transplante renal.
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
y el AAA en trasplantados renales sea cada
vez más frecuente16. Para nuestro grupo de
trabajo, la resolución endovascular de AAA es
aún de mayor beneficio en este tipo de
pacientes que reciben drogas
inmunosupresoras y en donde cualquier
complicación inherente a la cirugía abierta
condicionaría riesgo para el injerto renal e
incluso riesgo de vida14. En un trabajo
comparativo (EVAR vs Open Repair) en
receptores de aloinjerto renal y AAA realizado
por Leon et al en Veterans Affairs, Tucson Arizona, demostró que no existieron diferencias
significativas entre los dos grupos en la función
del injerto renal (P:0,13) medidas por la
creatinina sérica. Sin embargo, la morbilidad
en el grupo (OP) fue superior (p:0,05) por
Infección de Sitio Operatorio, Neumonía y
embolismo arterial. Además, la inmunosupresión
farmacológica de los pacientes trasplantados
suele atentar contra la cicatrización, siendo
favorable dos pequeñas heridas inguinales que
una incisión mediana supra-infraumbilical con
mayor posibilidad de infección y/o dehiscencia
laparotómica15.
principal de su vaina, dejando a esta última
distal a la anastomosis renoilíaca para
reestablecer el flujo del injerto lo mas pronto
posible.
Si el aneurisma compromete la arteria
hipogástrica del lado dador del injerto
aconsejamos la embolización de la misma por
cross over desde el lado contralateral y
progresar la extensión ilíaca procurando ser
cuidadoso en el landing distal en la arteria ilíaca
externa.
Resultados
Los tres casos tuvieron resultados satisfactorios,
conservando la función del injerto renal. La
creatinina sérica preoperatoria fue 1,23 mg/dL
para el primer caso, 1,31mg/dL para el
segundo, y 1,01 mg/dL para el tercero. La
creatinina sérica postoperatoria a las 72 hs fue
de 1,20mg/dL, 1,35mg/dL, y 1,10mg/dL
respectivamente. El tiempo operatorio promedio
fue de 103 min y la cantidad de contraste de
78,3 ml por procedimiento. Uno de los
pacientes falleció seis años después por un
carcinoma colorrectal. Los dos restantes
continúan en el follow up con TC con contraste
libres de endoleaks y con adecuado
remodelamiento aórtico. Tabla 1.
Según Favi et al, en una revisión realizada en
394 pacientes trasplantados, 4 pacientes fueron
diagnosticados de AAA por Tomografía
Computada, dos de los cuales fueron
intervenidos por vía abierta con resultados
satisfactorios y preservación del injerto renal,
pero con una estadía en UTI de 5 días; los
otros dos se rehusaron a la intervención por
los riesgos que conlleva la cirugía abierta en
este tipo de pacientes3.
Ir al sumario
Discusion
La resolución de un paciente con AAA y
aloinjerto renal sigue siendo motivo de
discusión. Debido a la escasa cantidad de
casos es que no existe en la actualidad
bibliografía consensuada respecto a la mejor
conducta terapéutica. De todas maneras, los
factores de riesgo cardiovasculares presentes
en el paciente renal crónico favorecen a la
patología aórtica aneurismática y el aumento
de sobrevida del trasplantado renal debido al
desarrollo de las terapia inmuno supresoras,
hace que el encuentro entre el cirujano vascular
Por otro lado la cirugía abierta condiciona a
proteger el injerto renal durante el clampeo
aórtico, a diferencia de EVAR.
Las diferentes técnicas para proteger al riñon
trasplantado de la isquemia no han demostrado
beneficio estadísticamente significativo con
respecto a la alteración de la función del
aloinjerto10. En una revisión presentada por
Moon et al., intervinieron dos pacientes
42
Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo, et al.
Resolucion endovascular de aneurismas de aorta abdominal
en pacientes con transplante renal.
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
Tabla 1.
hora de resolver un AAA independientemente
de las comorbilidades del paciente, excepto
que existan condiciones anatómicas que la
contraindiquen19. Los buenos resultados
inmediatos y a largo plazo de EVAR muestran
una excelente opción terapéutica para los
pacientes trasplantados renales los cuales
poseen demasiadas comorbilidades para la vía
abierta20. Si bien los casos reportados de EVAR
en trasplantados renales es escasa (15 casos)
según la última revisión realizada por Sadat en
el año 2010, los resultados que se obtuvieron
fueron satisfactorios17. La utilización de
contraste iodado, quizás fue una de las pocas
desventajas de la resolución endovascular,
debido al riesgo de nefropatía por contraste
del injerto renal. De todas maneras, diferentes
estudios realizados demostraron que no existen
diferencias en la función glomerular entre el
riñon trasplantado y un riñon nativo por la
utilización de contraste iodado21. El aloinjerto
no es más suceptible al contraste iodado, por
lo que al igual que otros pacientes, debe
realizarse la hidratación previa necesaria para
evitar la nefropatía por contraste sin otro
tratamiento complementario21,22.
Ir al sumario
trasplantados renales con AAA sin ningún tipo
de protección renal ante el clampeo aórtico
obteniendo resultados satisfactorios5. De todas
maneras, los by pass transitorios previos al
clampeo aórtico pueden ser una alternativa
válida cuando existe la sospecha que por
razones anatómicas la resolución del aneurisma
será dificultosa con tiempos quirúrgicos
prolongados4. Maeda et al., considera el by
pass femoral Venoso-Arterial como método
rutinario de protección del injerto renal incluso
como resguardo ante una eventual
complicación intraoperatoria que prolongue los
tiempos quirúrgicos5.
Aunque no existan actualmente trabajos
comparativos con una gran cantidad de casos,
consideramos que tomando los recaudos
necesarios EVAR es el método de elección en
un paciente con AAA receptor de
renoinjerto12,13,14,15. Los primeros casos
reportados por Cerezo en 1999, Sawhney y
Abad en el 2000 surcaron el camino para la
vía endovascular en este tipo de pacientes, en
una época en donde EVAR no era una práctica
ampliamente aceptada por todos los cirujanos
vasculares12,17,18. Actualmente la resolución
endovascular es la técnica de elección a la
43
Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo, et al.
Resolucion endovascular de aneurismas de aorta abdominal
en pacientes con transplante renal.s
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
en la enfermedad renal crónica terminal es que
la patología aórtica aneurismática continua en
aumento. Consideramos que la resolución
endovascular del AAA en pacientes
trasplantados renales es de elección con
respecto a la cirugía abierta, debido a la baja
tasa de complicaciones que presenta esta
opción terapéutica y a la seguridad que ofrece
para el riñon trasplantado.
En definitiva por todo lo expuesto, en nuestra
experiencia EVAR es la técnica de elección
para el paciente trasplantado renal. Hacemos
mención también aquí, que a la luz de la
bibliografía consultada nuestro caso con el
dispositivo Corvita, en 1999, se constituye en
el primer caso reportado a nivel mundial (12)
Conclusiones
La incidencia de AAA en paciente receptores
de aloinjertos renales es baja pero no
despreciable. Debido a la mayor sobrevida a
largo plazo en este tipo de pacientes y a los
factores de riesgo cardiovasculares presentes
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Servicio de Flebología y Linfología - Servicio de Hemodinamia. Hospital Militar Central. Buenos Aires.
Argentina. Área de Procesamiento Cadavérico, Centro de Disección e Investigaciones Anatómicas (CeDIA)
III Cátedra de Anatomía – Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Argentina
[email protected]
clasificación CEAP en el miembro inferior
izquierdo. Luego de realizar la anamnesis y
examen clínico utilizando, además, la escala
visual analógica, se efectuó eco Doppler venoso
de miembros inferiores, transparietal, presión
venosa ambulatoria, iliocavografia, evaluando
gradiente de presión, y finalmente flebografía
descendente, para la valoración de la suficiencia
del sistema venoso profundo del miembro
inferior izquierdo. En la etapa final se realizo
el correlato anatómico; para el cual, se
emplearon 45 (n=45) cadáveres humanos, de
las cuales 27 fueron adultos y 18 fetos, todos
pertenecientes a la III Cátedra de Anatomía de
la Facultad de Medicina de la Universidad de
Buenos Aires, respetando las normas impuestas
por el “Human Tissue Act”, reglamentado en
el año 2004.
Resumen
Introducción: El síndrome de compresión de
la vena ilíaca común izquierda, se produce por
el traumatismo repetido de la vena ilíaca común
izquierda ocasionado por la arteria ilíaca común
derecha, provocando generalmente la formación
de bridas endoluminales, con incapacidad para
el normal drenaje venoso de los miembros
inferiores, pudiendo llegar en algunos casos a
presentarse clínicamente por trombosis venosa.
Si bien su incidencia es desconocida, se estima
una patología frecuentemente
subdiagnosticada.
Ir al sumario
Objetivo: Exponer la experiencia obtenida en
el manejo y tratamiento endovascular de este
síndrome en el servicio de Flebologia y Linfologia
del Hospital Militar Central, realizando además
un correlato anatómico.
Resultados: El 50 % (n=5) de los pacientes
estudiados, requirió tratamiento endovascular,
con la colocación de stent autoexpandible,
realizando además angioplastia con balón en
uno de los pacientes tratados, debido a la
lesión residual, posterior a la liberación del
stent. La mejoría clínica de los pacientes
Material y Método: Se incluyeron 10 (n=10)
pacientes de sexo femenino de edad entre 28
y 50 años, desde febrero del 2011 hasta febrero
2012 pertenecientes al servicio de Flebologia
y Linfologia del Hospital Militar Central. Todos
ellos presentaron insuficiencia venosa C2-3
46
Amore. M, et al.
Diagnóstico y tratamiento endovascular del sindrome
de compresión de la vena iliaca común izquierda
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
tratados fue satisfactoria en todos ellos. Luego
del seguimiento de 3 meses, se realizo el
tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosa
superficial del miembro inferior. Respecto del
correlato anatómico, se observo que del total
de la muestra estudiada, el mayor porcentaje
de bridas encontradas en la luz de la vena iliaca
izquierda, se evidencio en la población adulta
(n=13).
Abstract
Introduction: The syndrome of compression
of the left common iliac vein, is caused by
repetitive trauma to the left common iliac vein
by the right common iliac artery, usually causing
endoluminal flanging with incapacity for normal
venous drainage of the lower limbs, but could
in some cases present clinically by venous
thrombosis. Although its incidence is unknown,
it is estimated as underdiagnosed pathology.
Conclusiones: El Síndrome de compresión
de la vena iliaca izquierda debe ser estudiado
en todas aquellas pacientes que refieran edema
intermitente, asociado a varices, pesadez y
dolor en el miembro inferior izquierdo. El
diagnostico de esta patología se basa en un
correcto algoritmo, en donde el gold estándar
es la iliocavografia. Se observo que el
tratamiento endovascular es una alternativa de
manejo promisoria, con resultados alentadores
de permeabilidad a corto y mediano plazo,
con disminución de la morbilidad. Se deberá
aguardar en el largo plazo la evolución de
estos pacientes. En la actualidad, luego de la
experiencia preliminar en nuestro Hospital,
hemos desarrollado un protocolo para la
investigación y tratamiento de estos pacientes.
Objective: To present the experience gained
in the management and endovascular treatment
of this syndrome in the service of Phlebology
and Lymphology Central Military Hospital,
performing also an anatomical correlation.
Material and Methods: We included 10 (n =
10) female patients aged between 28 and 50
years, from February 2011 to February 2012
pertaining to service Phlebology and
Lymphology Central Military Hospital. All of
them had venous insufficiency CEAP
classification C2-3 in the left leg. After taking
the history and clinical examination using also
visual analog scale, was performed venous
Doppler lower limbs, transmural, ambulatory
venous pressure, iliocavography, evaluating
pressure gradient, and finally descending
venography for the assessment of the adequacy
the deep venous system of the left lower limb.
In the final stage the anatomical correlation was
performed, for which, we used 45 (n = 45)
human bodies, of which 27 were adults and
18 fetuses, all belonging to the Third Department
of Anatomy, Faculty of Medicine University of
Buenos Aires, while respecting the rules
imposed by the "Human Tissue Act", regulated
in 2004
Palabras clave: Síndrome de compresión de
la vena iliaca Izquierda, diagnostico, tratamiento
endovascular, stents autoexpandibles
Ir al sumario
Results: 50% (n = 5) of the studied patients
requiring endovascular treatment with selfexpandable stent placement, also performing
balloon angioplasty in one of the treated
patients, because the residual lesion, after the
release of the stent . Clinical improvement of
47
Amore. M, et al.
Diagnóstico y tratamiento endovascular del sindrome
de compresión de la vena iliaca común izquierda
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
patients was satisfactory in all cases. After 3
months follow-up, surgical treatment was
performed for superficial venous insufficiency
of the lower limb. Regarding the anatomical
correlation, it was observed that the total
sample, the highest percentage of flanges found
in the light of the left iliac vein, is evidenced in
the adult population (n = 13).
Conclusions: Compression Syndrome of left
iliac vein should be studied in all the patients
reporting intermittent swelling associated with
varicose veins, heaviness and pain in the left
leg. The diagnosis of this disease is based on
a correct algorithm, where the gold standard
is the iliocavography. It was observed that
endovascular treatment is a promising
management alternative, with encouraging
results permeability short and medium term,
with decreased morbidity. They must wait in
the long-term outcome of these patients. Today,
after preliminary experience in our hospital, we
developed a protocol for the investigation and
treatment of these patients.
Keywords: Compression Syndrome of left iliac
vein, Diagnosis, endovascular treatment, selfexpandable stents
Reseña histórica
Ir al sumario
Introducción
Luego de una extensa revisión bibliográfica,
encontramos las primeras referencias de este
síndrome en 1784, donde White. C, describe
¨la pierna blanca del embarazo¨, afectando con
mayor frecuencia el miembro inferior izquierdo.1
El síndrome de compresión de la vena ilíaca
común izquierda, se produce por el traumatismo
repetido de la vena ilíaca común izquierda
ocasionado por la arteria ilíaca común derecha,
provocando generalmente la formación de
bridas endoluminales, con incapacidad para el
normal drenaje venoso de los miembros
inferiores, pudiendo llegar en algunos casos a
presentarse clínicamente por trombosis venosa.
Si bien su incidencia es desconocida, se estima
una patología frecuentemente
subdiagnosticada. Fig. 1 y 2.
En 1851 R. Virchow, atribuye una mayor
incidencia de trombosis venosa en el miembro
inferior izquierdo, secundario a la compresión
venosa generada por el entrecruzamiento de
la arteria ilíaca común derecha con la vena
ilíaca común izquierda.2
En 1908 J.P McMurrich a través de
investigaciones cadavéricas, fue el primero en
48
Amore. M, et al.
Diagnóstico y tratamiento endovascular del sindrome
de compresión de la vena iliaca común izquierda
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
disminución de crecimiento del miembro inferior
izquierdo y cianosis, en infantes.6
En 1957 R. May y J. Thurner de la Universidad
de Insbruck, publicaron su investigación basada
en 430 cadáveres, encontrando en un 22%,
compresión de la vena ilíaca común izquierda
entre la arteria ilíaca común derecha y la 5ta
vertebra lumbar. Ellos propusieron que el efecto
pulsátil de la arteria, provocaba el desarrollo
de bridas dentro de la vena, generando
obstrucción parcial de su luz; clasificando a
estas en laterales, centrales y de obliteración
parcial. Estos autores no describen el cuadro
clínico generado por la lesión venosa, sino,
realizaron una nueva clasificación de estas
últimas, basándose en el trabajo de McMurrich,
con una extensa casuística en cadáveres.7
Ya en 1965 F.B Cockett y M. Lea Thomas
publican el trabajo llamado síndrome de
compresión ilíaca, tomando como muestra a
aquellos pacientes que presentaban trombosis
venosa ilíaca, describiendo en el mismo, dos
fases, la aguda, desarrollada en pacientes
jóvenes entre 18 y 30 años, caracterizada por
presencia de edema de aparición repentina en
el miembro inferior izquierdo, frecuentemente
luego de una cirugía o embarazo o periodos
de reposo y la fase crónica, en donde
predomina el edema llevado a la cronicidad,
dolor en todo el miembro afectado, claudicación
venosa, trombosis venosa recurrente,
pigmentación y úlcera a nivel del tobillo, de
difícil manejo.8
describir las lesiones endoluminales en dicho
sector anatómico, explicando que éstas, se
deben a una fusión de la pared anterior de la
vena con la posterior, disminuyendo así, su luz.
Clasificaron en 4 tipos a las lesiones: columnar,
marginal, medial y perforada. Señalaron que
estas, se deben a un defecto en el desarrollo
embriológico.3
Ir al sumario
Basados en el trabajo de McMurrich, W. Ehrich
primero y luego L.Didio, hicieron descripciones
similares de las lesiones endoluminales
generadas por el cruce arterial, discrepando
en el origen de éstas.4,5
En 1957 M.Peck, fue quien realiza la primera
asociación de este tipo de lesiones con
49
Amore. M, et al.
Diagnóstico y tratamiento endovascular del sindrome
de compresión de la vena iliaca común izquierda
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
visual analógica, se efectuó eco Doppler venoso
de miembros inferiores, transparietal, presión
venosa ambulatoria, iliocavografía, evaluando
gradiente de presión, y finalmente flebografía
descendente, para la valoración de la suficiencia
del sistema venoso profundo del miembro
inferior izquierdo.
En 1967 D. Negus y Col sugieren que el
significado clínico de este síndrome, debido a
la compresión y la formación de bridas
endoluminales, puede deberse, cuando estas
ultimas son extensas, a un incremento de la
presión venosa, generando edema en el
miembro afectado. Tabla 1.9
Para realizar la iliocavografia, se procedió a la
antisepsia y colocación de campos estériles
sobre la región femoral izquierda. Bajo anestesia
local se punzó, vena femoral izquierda, con
aguja introductora de 18 G. Se coloca
introductor de 6 Fr, con válvula hemostática,
para realizar flebografía con sustancia de
contraste iodada, obteniendo, series
angiográficas con sustracción digital en
proyección anteroposterior, observando el
trayecto de la vena ilíaca común, hasta la unión
en vena cava inferior. Luego, mediante catéter
cobra y sobre cuerda 0.035 se avanza hasta
la vena cava inferior y retirando el mismo, hacia
la vena ilíaca común, se procede a la toma
gradiente de presión.
TABLA 1 – Evolución histórica del síndrome
de compresión ilíaco.
AUTORES
AÑO
Witte, C.
178
Virchow, R.
185
Rokitansky, C.
185
McMurrich, J.P.
190
Ehrich, W. E, Krumbhaa
194
Didio, L.
194
Peck, M.
195
May, R, Thurner, J.
195
Cockett. F. Lea Thomas, M.
196
Para finalizar se realiza flebografía descendente
para evaluar suficiencia del sistema venoso
profundo del miembro inferior. Una vez
concluido, el procedimiento se retira el
introductor, efectuando hemostasia por
compresión.
Objetivo
Exponer la experiencia obtenida en el manejo
y tratamiento endovascular de este síndrome
en el servicio de Flebología y Linfología del
Hospital Militar Central, realizando además un
correlato anatómico.
La indicación para realizar el tratamiento
endovascular fue la confirmación clínica y
radiológica del síndrome de compresión ilíaco
(estenosis de la vena ilíaca común izquierda en
el sitio de entrecruzamiento con la arteria ilíaca
común derecha, presencia de circulación
colateral y/o presencia de un gradiente de
presión con valores mínimos de 2 mm Hg, entre
la vena cava inferior y la vena iliaca común
distal a la lesión). Fig. 3, 4, 5 y 6. 10,11,12
Ir al sumario
Materiales y método
Se incluyeron 10 (n=10) pacientes de sexo
femenino de edad entre 28 y 50 años, desde
febrero del 2011 hasta febrero 2012
pertenecientes al servicio de Flebología y
Linfología del Hospital Militar Central. Todos
ellos presentaron insuficiencia venosa C2-3
clasificación CEAP en el miembro inferior
izquierdo. Luego de realizar la anamnesis y
examen clínico utilizando, además, la escala
50
Amore. M, et al.
Diagnóstico y tratamiento endovascular del sindrome
de compresión de la vena iliaca común izquierda
Ir al sumario
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
51
Amore. M, et al.
Diagnóstico y tratamiento endovascular del sindrome
de compresión de la vena iliaca común izquierda
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
A los pacientes tratados se les coloco un stent
autoexpandible de nitinol. Realizando en uno
de ellos, balón postimplante por presentar
lesión residual significativa.
cuerpo de la quinta vértebra lumbar donde se
fusionan formando la vena cava inferior (VCI).
La vena ilíaca común derecha es más corta y
asciende de forma casi perpendicular, dorsal
y lateral a la arteria ilíaca común derecha. La
vena ilíaca común izquierda es más larga,
presenta un trayecto más oblicuo y corre medial
y dorsal a la arteria ilíaca común izquierda.
Previo a la intervención, cada paciente recibió
información acerca del procedimiento, riegos
y beneficios, con aceptación y firma de
consentimiento informado.
Durante su trayecto la vena ilíaca común recibe
como afluentes a la vena lumbar ascendente,
venas iliolumbares y en algunos casos venas
sacras laterales. Fig. 7.
Luego del procedimiento se procedió a la
antiagregación plaquetaria durante un periodo
no menor a 3 meses, con clopidogrel 75 mg
y aspirina 100mg día.
Se excluyeron de este protocolo, aquellos
pacientes en quienes no se demostró por
iliocavografía alteración morfológica, circulación
colateral ni gradiente de presión significativo.
Es importante destacar que no se seleccionaron
pacientes con antecedentes de trombosis
venosa.
En la etapa final se realizo el correlato
anatómico; para el cual, se emplearon (n=45)
cadáveres humanos, de las cuales 27 fueron
adultos y 18 fetos, todos pertenecientes a la
III Cátedra de Anatomía de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Buenos Aires,
respetando las normas impuestas por el
“Human Tissue Act”, reglamentado en el año
2004.
Reseña anatómica
Ir al sumario
Respecto del drenaje venoso de los miembros
inferiores, el mayor caudal de sangre retorna
por el sistema ilíaco, el resto lo realiza a través
de las venas gonadales, lumbares ascendentes
(ácigos y hemiácigos), plexos vertebrales y
venas de la pared abdominal.
La vena ilíaca externa es continuación de la
vena femoral, tras pasar profunda al ligamento
inguinal. Se dirige hacia posterior, ascendiendo
junto al borde de la pelvis hasta unirse a la
vena ilíaca interna, anterior a la porción inferior
de la articulación sacroilíaca, formando la vena
ilíaca común. Transcurre medial a la arteria
ilíaca externa en casi todo su trayecto, excepto
La vena ilíaca común (VIC) se origina a partir
de la unión entre la vena ilíaca interna (VII) y la
vena ilíaca externa (VIE), por delante de la
articulación sacroilíaca. Ambas venas ilíacas
comunes ascienden hacia la cara derecha del
52
Amore. M, et al.
Diagnóstico y tratamiento endovascular del sindrome
de compresión de la vena iliaca común izquierda
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
a la derecha, que en su extremo proximal se ubica
posterior a dicha arteria.
La vena ilíaca interna se origina por unión de diversas
venas que confluyen superiormente en el agujero
ciático mayor, para ascender medialmente,
posteromedial (lateral a la derecha y posterior a la
izquierda) a la Arteria Ilíaca Interna. Voluminosa y de
corto trayecto como su arteria homónima, se une a
la vena ilíaca externa anteroinferiormente a 1 o 1,5
cm. de la división de la arteria ilíaca común, anterior
a la parte inferior de la articulación sacroilíaca. Sus
tributarias se originan en la región glútea, el periné, la
región sacra y la región obturatríz (ramas parietales),
y de los plexos venosos de las vísceras pelvianas
(ramas viscerales).
Las tributarias, de la vena ilíaca interna y externa, no
se consignan en este trabajo, debido a que exceden
el objetivo del mismo.13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28
Resultados
El 50 % (n=5) de los pacientes estudiados, requirió
tratamiento endovascular, con la colocación de un
stent autoexpandible, realizando además angioplastia
con balón en uno de los pacientes tratados, debido
a la lesión residual, posterior a la liberación del stent.
Concluido el procedimiento, se realizó control
angiográfico, corroborando la adecuada posición del
stent y el pasaje de contraste hacia la vena cava
inferior. Fig. 8, 9, 10 y 11.
Es importante destacar que uno de los parámetros
que marcan el éxito del procedimiento es la
desaparición de la circulación colateral,
fundamentalmente presacra y lumbar ascendente.
Ir al sumario
Del total de los pacientes estudiados se excluyeron 5
(n=5) de ellas por no presentar evidencia de alteración
morfológica en la iliocavografía, ni gradiente de presión
significativo.
Se realizo seguimiento a todos los pacientes tratados,
el primer control ambulatorio se realizo a los 7 días,
y luego se los cito mensualmente.
53
Amore. M, et al.
Diagnóstico y tratamiento endovascular del sindrome
de compresión de la vena iliaca común izquierda
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
En todos los pacientes estudiados y tratados
no hubo casos de reacción alérgica al medio
de contraste, insuficiencia renal, ruptura de los
vasos tratados, migración ni mal
posicionamiento de los stent. Tampoco
mortalidad.
La mejoría clínica de los pacientes tratados fue
satisfactoria en todos ellos. La pesadez, el
edema, la claudicación venosa, y el dolor en
el miembro afectado, mejoraron,
evidenciándose a través de la utilización de la
escala visual analógica (VAS) de 0 a 5 siendo
el primero indicador de que el paciente no tiene
ningún dolor y el ultimo la máxima intensidad
del mismo. 10,12
Respecto del correlato anatómico, se observo
que del total de la muestra estudiada, el mayor
porcentaje de bridas encontradas en la luz de
la vena ilíaca común izquierda, se evidencio en
la población adulta (n=13), siendo mas frecuente
en los cadáveres masculinos; hecho que puede
corresponderse al escaso número de cadáveres
femeninos estudiados. Tabla 1. Gráfico 1 y 2.
En uno de los pacientes tratados, presento
trombosis intrastent, complicación generada,
luego de la suspensión de la antiagregación
plaquetaria durante el primer mes posterior al
procedimiento. 29,30
Luego del seguimiento de 3 meses, se realizó
el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia
venosa superficial del miembro inferior.
TABLA 2 – Preparados anatómicos.
ADULTOS
FETOS
Ir al sumario
Con Bridas Endoluminales Sin Bridas Endoluminales Con Bridas Endoluminales
FEMENINO
3
2
MASCULINO
10
11
Sin Bridas Endoluminales
8
1
PREPARADOS MASCULINOS
PREPARADOS FEMENINOS
ADULTOS Con Bridas Endoluminales
ADULTOS Con Bridas Endoluminales
ADULTOS Sin Bridas Endoluminales
ADULTOS Sin Bridas Endoluminales
FETOS Con Bridas Endoluminales
FETOS Con Bridas Endoluminales
FETOS Sin Bridas Endoluminales
FETOS Sin Bridas Endoluminales
54
9
Amore. M, et al.
Diagnóstico y tratamiento endovascular del sindrome
de compresión de la vena iliaca común izquierda
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
extrínseca, no presenten hipertensión venosa
de dicho miembro. Es en estos pacientes donde
se plantean los interrogantes sobre el
tratamiento endovascular de esta patología.
Fig. 12 y 13. 34,35,36,37,38
Conclusiones
El Síndrome de compresión de la vena ilíaca
común izquierda debe ser estudiado en todas
aquellas pacientes que refieran edema
intermitente, asociado a várices, pesadez y
dolor en el miembro inferior izquierdo. El
diagnóstico de esta patología se basa en un
correcto algoritmo, en donde el gold stándar
es la iliocavografía.30,31,32,33
Se observó que el tratamiento endovascular
es una alternativa de manejo promisoria, con
resultados alentadores de permeabilidad a
corto y mediano plazo, con disminución de la
morbilidad. Se deberá aguardar en el largo
plazo la evolución de estos
pacientes.10,11,12,39,40,41
El grado de severidad de las manifestaciones
clínicas de este síndrome , depende de la
eficiencia con que la circulación colateral de la
pelvis logre compensar el retorno venoso desde
el miembro inferior, dando la posibilidad de
encontrar pacientes que aunque tengan
evidente bridas endoluminales y compresión
Ir al sumario
En la actualidad, luego de la experiencia
preliminar en nuestro Hospital, hemos
desarrollado un protocolo para la investigación
y tratamiento de estos paciente
55
Amore. M, et al.
Diagnóstico y tratamiento endovascular del sindrome
de compresión de la vena iliaca común izquierda
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
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57
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L. Mariano Ferreira, et al.
Importancia de la arteria iliolumbar en la aparición de endofuga tipo II
luego del tratamiento endovascular del aneurisma de aorta.
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
ORIGINALES
Importancia de la arteria iliolumbar en
la aparición de endofuga tipo II luego
del tratamiento endovascular del
aneurisma de aorta.
The role of the iliolumbar artery in type II
endoleak formation after endovascular
treatment of aortic aneurysm
Autores: L. Mariano Ferreira, MD, PhD; Sergio A. Escordamaglia, MD;
Ricardo A. La Mura, MD.
Resumen:
Los “endoleaks” tipo II (endoleak tipo 2 o
retrógrado por ramos colaterales) se
constituyen del flujo dentro del saco
aneurismático proveniente de los vasos
colaterales de la aorta abdominal. El objetivo
de la presentación es demostrar la importancia
de la arteria iliolumbar, rama de la hipogástrica,
en la generación de dicho endoleak.
Material y métodos
Ir al sumario
Autor de referencia: L Mariano Ferreira,
Av. Del Libertador 5878 4ª, Ciudad Autónoma
de Buenos Aires, C1428 ARO, Argentina.
Tel/Fax: +5411-4783-9122
Email: [email protected]
Ningún autor tiene conflicto de interés con el
tema expuesto
Fue estudiada una población de 110 pacientes
a los que se le implantó una endoprótesis de
última generación por Aneurisma de Aorta
Abdominal. El trabajo incluyó estudios
angiográficos que permitieron extraer
conclusiones definitorias respecto del
comportamiento de los endoleak tipo II. Los
datos fueron volcados en una base de datos
(Microsoft Excel 97) y luego fueron analizados
Título corto: La arteria iliolumbar en el
tratamiento endovascular del aneurisma
58
L. Mariano Ferreira, et al.
Importancia de la arteria iliolumbar en la aparición de endofuga tipo II
luego del tratamiento endovascular del aneurisma de aorta.
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
empleando el paquete estadístico (Medcalc v
11). Cuando fue necesario se realizaron como
pruebas de significación (Test Chi cuadrado).
El nivel de significación establecido fue de alfa
0.05
database (Microsoft Excel 97) and then analyzed
using the statistical package (Medcalc v 11).
When necessary tests were performed as
significant (Chi square test). The significance
level was set at 0.05.
The incidence of type II endoleak intraoperatively
was 46% and 13.3% in the first postoperative
CT exam. It was determined that the type II
endoleaks were mainly fed by the anastomosis
of the lumbar arteries with the iliolumbar artery,
especially the right. The iliolumbar artery was
found in 90.2% in angiographic studies
performed. Seventy percent of patients had at
least two patent lumbar arteries and in 57.2%
of the cases the anastomosis between iliolumbar
and the lower lumbar branch of aorta were
found.
Resultados
La incidencia de endoleak tipo II intraoperatoria
fue del 46% y 13.3% en el primer control
tomográfico postoperatorio. Se determinó que
los endoleaks tipo II se retroalimentaron
principalmente por las arterias lumbares a partir
de la arteria hipogástrica y su rama iliolumbar,
especialmente la derecha. La presencia de la
arteria iliolumbar permeable fue confirmada
con el 90,2%. Al momento de la cirugía, 70%
de los pacientes tenían al menos dos arterias
lumbares permeables y en 57,2% de los casos
se constató la anastomosis entre la arteria
iliolumbar y la arteria lumbar más inferior rama
de la aorta.
We demonstrated a new anatomical
predisposing factor for the development of type
II endoleaks.
Keywords: iliolumbar artery, EVAR,
endovascular treatment, type II endoleak, aortic
aneurysm
Conclusión: La arteria iliolumbar es no sólo
un factor necesario para la aparición de
endoleak tipo II sino una vía de acceso para
su tratamiento.
Introducción
Palabras clave: arteria iliolumbar, EVAR,
tratamiento endovascular, endofuga tipo II,
aneurisma de aorta
Type II endoleaks constitute flow within the
aneurysm sac from collateral vessels of the
abdominal aorta. The aim of the presentation
is to demonstrate the importance of iliolumbar
artery, a branch of the hypogastric artery, in
generating this endoleak. This presentation
included angiographic studies that allowed
defining conclusions regarding the behavior of
type II endoleak.
El endoleak tipo II constituye hoy en día la
principal causa de reoperación alejada en
pacientes luego del tratamiento endovascular
del aneurisma de aorta utilizando sistemas de
última generación. Múltiples variables han sido
relacionadas con la presencia de endoleak tipo
II, entre las que se encuentran la presencia y
disposición del trombo parietal y la consecuente
permeabilidad de las arterias lumbares o
mesentérica, el tamaño del aneurisma, el
tratamiento anticoagulante, entre otros (1-7).
Existen otros factores técnicos como la
endoprótesis utilizada o la embolización de la
arteria hipogástrica que pueden incidir sobre
la tasa de endoleaks(8-9).
One hundred ten patients were analyzed
prospectively. The data were entered into a
El propósito de la presentación es mostrar la
importancia de la arteria iliolumbar como fuente
Ir al sumario
Abstract:
59
L. Mariano Ferreira, et al.
Importancia de la arteria iliolumbar en la aparición de endofuga tipo II
luego del tratamiento endovascular del aneurisma de aorta.
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
con el protocolo convencional de seguimiento.
de alimentación aferente para la aparición de
un endoleak tipo II proveniente de las arterias
lumbares.
Los datos fueron volcados en una base de
datos (Microsoft Excel 97) y luego fueron
analizados empleando el paquete estadístico
(Medcalc v 11). Para todas las variables se
estableció su distribución de frecuencias y/o
porcentajes en relación con el total de casos.
Para aquellas medidas en escala ordinal o
superior, se computaron las siguientes
estadísticas: número de casos, valor mínimo
hallado, valor máximo hallado, media aritmética,
desvío típico. Cuando fue necesario se
realizaron como pruebas de significación (Test
Chi cuadrado). El nivel de significación
establecido fue de alfa 0.05.
Material y método
Fueron analizadas en forma prospectiva
angiografías intraoperatorias de 110 pacientes
portadores de un aneurisma de aorta abdominal
en plan de colocación de endoprótesis, que
presentaran las arterias hipogástricas
permeables. Se determinó la permeabilidad de
arterias lumbares, hipogástricas e iliolumbares
al momento de realizar el procedimiento.
Fueron revisadas las tomografías pre y
postoperatorias realizadas durante los primeros
seis meses del postoperatorio para determinar
la presencia de endoleak tipo II temprano.
Fueron excluidos aquellos pacientes operados
durante este período pero que no cumplieron
Ir al sumario
Fig. 1a) arteria iliolumbar permeable (flecha roja) que mediante la
anastomosis con la arteria lumbar rama de la aorta llena en forma
retrógrada el aneurisma. b) arteria circunfleja ilíaca (flecha azul) que
mediante similar anastomosis genera el endoleak tipo II.
60
L. Mariano Ferreira, et al.
Importancia de la arteria iliolumbar en la aparición de endofuga tipo II
luego del tratamiento endovascular del aneurisma de aorta.
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
En el otro, secundario a anastomosis entre las
arterias lumbares a nivel parietal, conformando
una red peri-aórtica. En el 67% fue bilateral.
Resultados
Los hallazgos angiográficos intraoperatorios
fueron los siguientes:
La tabla 1 establece la relación entre endoleak
tipo II intraoperatorio y la presencia de la
anastomosis iliolumbar - lumbar. La presencia
de endoleak fue del 76% en pacientes con la
anastomosis permeable versus 4% en aquellos
sin dicho hallazgo (Chi2=53,31; p<0,0001). Las
diferencias halladas entre estas prevalencias
fueron estadísticamente significativas.
• Al menos dos arterias lumbares estaban
permeables en 77 pacientes (70%) al
momento de hacer la angiografía precolocación de endoprótesis.
• La arteria iliolumbar se encontró permeable
en 92 casos (90.2%),
• Se pudo constatar en 63 pacientes (57.2%)
la anastomosis de la rama lumbar de la
arteria iliolumbar con la arteria lumbar más
inferior, rama de la aorta abdominal. (Fig.1a)
Como se mencionó anteriormente, la
anastomosis entre la rama lumbar de la arteria
iliolumbar y la arteria lumbar rama de la aorta,
fue la principal vía de alimentación para
endoleaks tipo II (Fig. 1a).
Del total de 110 pacientes, 92 tenían al menos
1 arteria iliolumbar permeable, de los cuales
63 llenaban la arteria lumbar, rama de la misma,
anastomosándose a la arteria lumbar rama de
la aorta.
Sin embargo un punto más importante aún fue
determinar cuántos de esos endoleaks tipo II
intraoperatorios fueron detectados en el primer
control tomográfico postoperatorio. Para tal fin
se estudiaron las tomografías postoperatorias
inmediatas, hasta los 6 meses del
postoperatorio, con el fin de determinar, en
cuantos pacientes dicho endoleak se
encontraba presente. Veintiún de los 110
pacientes presentaron un endoleak tipo II en
el control tomográfico antes del primer año
(19.1%).
De las mismas angiografías se estableció la
presencia o no de un endoleak tipo II
intraoperatorio. Se detectó un endoleak tipo II
en 50 de las angiografías revisadas (45,5%).
En 48 pacientes (98,2%), dichos endoleaks
provenían de la conexión entre la arteria
iliolumbar y las ramas lumbares de la aorta
infrarrenal. En un caso, dicho endoleak provenía
de la comunicación de la rama lumbar con la
rama ilíaca de la arteria circunfleja-ilíaca (Fig.1b).
Ir al sumario
Tabla 1: Relación entre anastomosis permeable de la arteria
iliolumbar-lumbar y la presencia de endoleak intraoperatorio.
61
L. Mariano Ferreira, et al.
Importancia de la arteria iliolumbar en la aparición de endofuga tipo II
luego del tratamiento endovascular del aneurisma de aorta.
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
en parte por las arterias lumbares. Sigue luego
de su origen un trayecto retrógrado ascendente,
pasando entre el nervio obturador y el tronco
lumbo-sacro o por entre dos componentes del
tronco lumbo-sacro. Se divide posteriormente
por detrás del músculo psoas en dos ramos:
uno ascendente y otro transversal. El ramo
ascendente o ramo lumbar, navega lateral a
los cuerpos vertebrales lumbares, llegando a
los músculos psoas y cuadrado de los lomos.
Emite un ramo espinal que penetra en el
conducto vertebral a través del último agujero
de conjunción. El ramo transversal o ramo
ilíaco, se dirige horizontalmente hacia afuera
pasando por detrás del músculo psoas, y se
divide nuevamente en dos ramos, un ramo
superficial, que a través del músculo ilíaco se
anastomosa con la arteria circunfleja ilíaca y
un ramo profundo para el plano óseo. En
ocasiones da lugar a una arteria sacra lateral
superior. Lo habitual es que la arteria iliolumbar
nazca de la bifurcación posterior o del tronco
de la arteria ilíaca interna.
Tabla 2: Relación entre anastomosis permeable de la arteria
iliolumbar-lumbar y la presencia de endoleak temprano
La presencia de endoleak fue del 30% en
pacientes con anastomosis iliolumbar
funcionante versus 4% en aquellos sin dicho
hallazgo (Tabla 2). Las diferencias halladas entre
estas prevalencias fueron estadísticamente
significativas (Chi2=53,31; p<0,0001).
Discusión
El tratamiento endovascular del aneurisma de
aorta ha evolucionado con los años para
convertirse hoy en el tratamiento de elección
acorde a la anatomía y ya no a los antecedentes
clínicos del paciente. Los avances tecnológicos
y técnicos han determinado que este método
en manos adecuadas se acompañe de una
tasa de mortalidad menor al 2%.
Como lo demuestra el estudio, la arteria
iliolumbar es una arteria muy constante pero
su anastomosis con la arteria lumbar rama de
la aorta y la posterior inversión del flujo hacia
el interior del aneurisma (endoleak tipo II) no lo
son tanto. En los hallazgos angiográficos, la
arteria iliolumbar se encuentra presente en más
del 90% de los casos. Sin embargo sólo el
46% presentó un endoleak intraoperatorio y
menos aún del 20% tenían un endoleak tipo II
en los primeros seis meses de tratamiento.
Ir al sumario
Sin embargo, siempre fue una preocupación
el comportamiento de la endoprótesis y el saco
a largo plazo. Si bien las distintas series
demuestran una sobrevida a 5 años en este
grupo de pacientes inferior al 70%, se han
descripto años atrás altas tasas de reoperación
e incluso extracción de prótesis o ruptura de
aneurisma.
Tabla 3: Asociación entre la presencia de arteria iliolumbar
permeable y endoleak tipo II postoperatorio.
Una de las causas actuales más frecuentes de
reoperación es el endoleak tipo II. Esta
presentación se orienta hacia la importancia
de la arteria iliolumbar en la fisiopatogenia del
endoleak tipo II. La arteria iliolumbar suele ser
la primera rama de la división posterior de la
arteria ilíaca interna. Sin embargo puede estar
ausente, reducida en tamaño, o ser sustituida
62
L. Mariano Ferreira, et al.
Importancia de la arteria iliolumbar en la aparición de endofuga tipo II
luego del tratamiento endovascular del aneurisma de aorta.
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
Existen por tanto tres situaciones: 1) presencia
de arteria iliolumbar, 2) anastomosis con la
rama lumbar de la aorta y 3) flujo retrógrado
hacia el interior del aneurisma. Sin embargo la
presencia de la arteria iliolumbar fue significativa
en la aparición de un endoleak tipo II. La
incidencia de endoleak fue del 76% en
pacientes con arteria iliolumbar permeable
versus 4% en aquellos sin dicho hallazgo
(Chi2=53,31; p<0,0001). Si bien es difícil
determinarlo, algunos de nuestros pacientes
ya presentaban una arteria iliolumbar muy
desarrollada al momento de la cirugía (Fig.1a)
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Otro punto a resaltar de la arteria es que se
trata de la manera más eficaz por vía
endovascular de acceder al saco aneurismático
y mediante embolización de la rama aferente,
eferente y nido lograr el tratamiento del
endoleak.
4. Gelfand DV, White GH, Wilson SE. Clinical Significance
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conservative approach with selective intervention is
safe and cost-effective. J Vasc Surg 2004;39:30613.?16.
Conclusiones
En pacientes a los cuales se les realizó
angiografía y tomografía computada la
presencia de la arteria iliolumbar permeable se
asoció como factor predictor positivo para la
presencia de endoleak tipo II.
6. Jones JE, Atkins MD, Brewster DC, Chung TK, et
al. Persistent type 2 endoleak after endovascular repair
of abdominal aortic aneurysm is associated with adverse
late outcomes. J Vasc Surg 2007;46:1-8.?17.
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Ir al sumario
9. Ferreira LM. Tesis de Doctorado. Tratamiento
endoluminal de los aneurismas de la aorta abdominal:
“endoleaks” provenientes de ramos colaterales del
aneurisma. ¿Cómo detectarlos, prevenirlos y tratarlos?
Estudio experimental, clínico observacional e
imaginológico sobre una cohorte de 210 pacientes.
Biblioteca Facultad de Medicina. Universidad de Buenos
Aires. 2012
63
Mujica, L Rodríguez, et al.
Aneurisma Tóraco-Abdominal Tipo IV:
solución endovascular en un paciente de alto riesgo
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
CASOS CLÍNICOS
Aneurisma Tóraco-Abdominal Tipo IV:
solución endovascular en un paciente
de alto riesgo
Type IV Thoraco-Abdominal aortic aneurysm:
an endovascular solution for a high risk patient
Mujica, L Rodríguez, C; Carbajal, V.; Mestres, G; Riambau, V
Sección de Cirugía Vascular. Instituto del Tórax.
Hospital Clìnic i Provincial, Barcelona, España
Ir al sumario
Correspondencia : Dr. Vicente Riambau mail: [email protected]
Resumen
Abstract
Las técnicas de reparación endovascular de
aneurismas de aorta (REVAR) en pacientes con
compromiso de ramas viscerales, cada vez
está tomando más auge por considerarse un
procedimiento seguro y de menor morbilidad
en relación a la cirugía tradicional. Presentamos
el caso de un varón de 74 años, con isuficiencia
respiratoria grave que fue remitido por
aneurisma de aorta trisacular infradiafragmático
y paravisceral, con diámetros máximos de 76
x 67 mm. Fue tratado con endoprótesis con 4
fenestraciones. Sin duda, esta técnica
conjuntamente con las endoprótesis con ramas
constituye una buena alternativa a la cirugía
abierta en centros con experiencia en todas
las técnicas de reparación aórtica .
The techniques of endovascular repair of
aneurysms of the aorta (EVAR) in patients with
visceral branches commitment, increasingly
more boom as a safe and less morbidity related
to traditional surgery procedure. Our patient is
a 74-Year-old man, ex-smoker with a history
of hypertension, atrial fibrillation, and severe
restrictive respiratory failure, referred by trisaccular infra-diafragmatic aortic aneurysm
with para-visceral involvement, with a maximum
diameter of 76 x 67 mm. He was undergone
to an endovascular repair with a custom made
endograft with 4 fenestrations. Successful
clinical and technical outcome was achieved.
This technique together with branched
endografts represents a good alternative to
open surgery in centers with experience in all
the aortic repair techniques.
Palabras claves: aneurisma toracoabdominal,
stent, endoprótesis con fenestraciones
Keywords: aneurysm thoraco-abdominal, stent,
fenestrated endografts
64
Mujica, L Rodríguez, et al.
Aneurisma Tóraco-Abdominal Tipo IV:
solución endovascular en un paciente de alto riesgo
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
Caso Clínico
Varón de 74 años, exfumador con antecedentes
patológicos de hipertensión arterial,
anticoagulado por fibrilación auricular e
insuficiencia respiratoria restrictiva grave que
fue remitido a nuestro centro por presentar un
aneurisma tri-sacular de aorta infrarrenal
paravisceral, cuyo diámetro máximo era de 76
x 67 mm (Fig. 1).
El caso fue sometido a la evaluación del Comité
multidisciplinar de Aorta de nuestro centro
quien concluyó le fuera recomendado un
tratamiento endovascular por su morbilidad
respiratoria. Debido a la particular anatomía
del caso, se planificó una endoprótesis con
cuatro fenestraciones y una escotadura proximal
con una precanulación de la fenestración del
tronco celíaco (Cook Medical INC, Bloomington,
Ir al sumario
Fig. 1: Aneurisma de aorta abdominal trisacular que involucra a las
arterias tronco celíaco, mesentérica superior y ambas renales.
Fig. 2: Diseño de endoprótesis
65
Mujica, L Rodríguez, et al.
Aneurisma Tóraco-Abdominal Tipo IV:
solución endovascular en un paciente de alto riesgo
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
Balón
Tronco celíaco
Areteria mesentérica
superior
Ir al sumario
Fig. 3: Técnica de oclusión superior con balón para facilitar la canulación de arteria mesentérica superior desde la vía femoral.
postoperatorio fue sin incidencias siendo dado
de alta en el cuarto día postoperatorio. El
resultado del angioTC al mes se ilustra en la
Fig. 5.
IN, USA). Una vez aprobado el diseño (Fig. 2)
y manufacturada la endoprótesis se programó
la cirugía electiva bajo anestesia general. En el
procedimiento se practicaron tres accesos:
uno humeral izquierdo y ambas femorales
comunes. Se cateterizaron las diferentes ramas
en orden descendente: tronco celíaco desde
la humeral, mesentérica superior, renal izquierda
y renal derecha, desde el acceso femoral. Para
las canulaciones renales y mesentérica superior
utilizamos una técnica apoyada con balón de
oclusión para facilitar la transición de los
catéteres hacia estas ramas (Fig. 3). El resultado
angiográfico fue satisfactorio, con la exclusión
del aneurisma y la permeabilidad delas cuatro
ramas viscerales aórticas (Fig. 4). El curso
Discusión:
Las técnicas de reparación endovascular de
aneurismas de aorta (REVAR) en pacientes con
compromiso de ramas viscerales, cada vez
está tomando más auge por considerarse un
procedimiento seguro y de menor morbilidad
y mortalidad en relación a la cirugía
tradicional1,2. En el registro GLOBALSTAR, de
318 pacientes se reporta éxito en el
procedimiento primario de 99% con una
66
Mujica, L Rodríguez, et al.
Aneurisma Tóraco-Abdominal Tipo IV:
solución endovascular en un paciente de alto riesgo
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
Fig. 4: Angiografía final
Ir al sumario
mortalidad perioperatoria de 4,1% y una
supervivencia de 94%, 91% 89 5 a los 1, 2 y
3 años respectivamente3.
mismo. El diseño y el implante de endoprótesis
fenestradas comportan la necesidad de mayor
precisión en el diseño que las endoprótesis
con ramas. En nuestro caso, los cálculos y
posicionamiento de las fenestraciones no
permiten aproximaciones máxime cuando son
Nuestro caso entraña una dificultad técnica
añadida debida a la anatomía especial del
67
Mujica, L Rodríguez, et al.
Aneurisma Tóraco-Abdominal Tipo IV:
solución endovascular en un paciente de alto riesgo
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
Fig. 5: Resultado del angio TC al mes post-procedimiento. A: vista global; B: vista en detalle en lateral derecha
y C: vista en detalle en oblicua izquierda
4 las fenestraciones que deben de encajar con
la anatomía del paciente. A su vez, por el mismo
motivo, las canulaciones son más complejas
que cuando existe espacio entre la endoprótesis
y el ostio de la rama que permite flujo y mayor
capacidad de maniobra en la cateterización.
Por ello el recurso del balón de oclusión para
favorecer las progresiones de guías y catéteres
desde la femoral es de gran utilidad en
anatomías como la del presente caso.
Sin duda, esta técnica conjuntamente con las
endoprótesis con ramas constituye una buena
alternativa a la cirugía abierta en centros con
experiencia en todas las técnicas de reparación
aórtica.
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68
Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo, et al.
Aneurismas multiples tratados
con stentgraft fenestrado
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
CASOS CLÍNICOS
Aneurismas multiples tratados
con stentgraft fenestrado
Fenestrated stent-graft for multiple
synchronous aneurysms.
Por: Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo 1 / Dr. Cuacci Alejandro 2 /
Dr. Honaine Luciano 3 / Dr.Maina Claudio 4 / Dra. Tinto Gabriela 5.
Correspondencia: [email protected]
Sitio web: www.iaao.com.ar
cubierto para el aneurisma hipogástrico
izquierdo y la embolización del aneurisma
hipogástrico derecho; por las fenestraciones,
colocación de dos stents cubiertos para el
aneurisma renal izquierdo y uno en arteria renal
derecha. La aparición de aneurismas múltiples
es una entidad conocida pero poco dilucidada.
La denominación de aneurismas sincrónicos o
metacrónicos no es de uso frecuente en la
cirugía vascular, pudiendo ser útil para identificar
aneurismas verdaderos diagnosticados en un
solo tiempo en la aorta y/o en sus ramas. Con
el avance tecnológico y los software de
reconstrucción tomográficos, el diagnóstico
de aneurismas sincrónicos, metacrónicos y
múltiples es más fácil, lo cual permite diseños
de endoprótesis especiales y reconstrucciones
anatómicas en un solo tiempo quirúrgico.
Resumen
Presentamos un caso de un paciente masculino
de 78 años de edad tratado en el Instituto
Argentino de la Aorta (I.A.A.O.) con aneurismas
múltiples: yuxtarrenal e Infrarrenal, aneurisma
de arteria renal derecha e izquierda, ilíaca
común derecha y ambas hipogástricas (6
aneurismas) . Se realiza la resolución
endovascular en un solo tiempo quirúrgico con
la utilización de una endoprótesis fenestrada
custom design”, previa colocación de un stent
1 Profesor Asociado de Cirugía Vascular de la Facultad de Ciencias
Médicas de la U.N.L.P., Especialista Consultor en Cirugía
Vascular Periférica. Director del Instituto Argentino de la Aorta,
Hospital Español de La Plata.
2 Staff Médico del Instituto Argentino de la Aorta. Especialista en
Cirugía Vascular Periférica.
Palabras clave: Aneurisma yuxtarrenal –
Aneurismas Múltiples – Aneurismas Sincrónicos
y Metacrónicos- endoprótesis fenestrada.
Ir al sumario
3 Staff Médico del Instituto Argentino de la Aorta. Especialista en
Cirugía Vascular Periférica.
4 Staff Médico del Instituto Argentino de la Aorta. Cirujano .
5 Staff Médico del Instituto Argentino de la Aorta. Especialista
Jerarquizado en Cirugía Vascular Periférica.
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Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo, et al.
Aneurismas multiples tratados
con stentgraft fenestrado
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
Abstract
Introduccion
We present a 78 years old male patient, treated
in the I.A.A.O with multiple aneurysms: Aortic
yuxta and infrarrenal aneurysm, right and left
renal aneurysms, right iliac common aneurysm
and both hypogastric artery aneurysm (6
aneurysms). We procede to a one step
endovascular treatment with a custom made
design fenestrated endograft, after implant an
stentgraft for left hypogastric aneurysm and
right hipogastric aneurysm coils embolization;
stentgrafts were delivered through both
fenestrations, two for the left renal aneurysm,
and the last one to the right renal artery. Multiple
aneurysms is a known identity but poorly
explained. Metacrhonous and Syncrhonous
aneurysms denomination is not often used in
vascular surgery, and this designations could
be useful to identify aneurysms of the aorta
and it branches diagnosed at the time. Due to
technologies advance and tomografic software
reconstructions, the diagnosis of multiple,
metacrhonous and syncrhonous aneurysms is
easier, and it allows custom device designs
and anatomic reconstructions in one endo
surgery step.
Según diferentes estudios la fisiopatología de
los Aneurismas Degenerativos parece ser de
índole multifactorial (Metaloproteinasas tipo 9,
Chl. pneumoniae, etc)1. Sin Embargo, lo que
está lejos de esclarecerse es porque existen
pacientes propensos a padecer más de un
aneurisma en diferentes sectores de la Aorta
y/o sus ramas, ya sea de forma sincrónica o
metacrónica2. Definimos como “Sincrónicos”
aquellos aneurismas de un sector aórtico
detectados al mismo tiempo. Aneurismas
“Metacrónicos” son definidos como aquellos
que se detectan en distintos tiempos evolutivos
del aneurisma original, incluso posteriormente
de un EVAR o TEVAR.
El desarrollo de tomógrafos cada vez más
sofisticados, ayudan a realizar el estudio de
prácticamente todo el árbol vascular en solo
unos pocos minutos. Por otro lado, la TC
Multislice es un método complementario cada
vez más accesible en los diferentes Centros
Sanitarios, lo que lleva a diagnosticar no
solamente Aneurismas en el sector aórtico
abdominal, sino también en otros sectores de
la Aorta y sus ramas, estableciendo el concepto
de Aneurismas Sincrónicos (aparecen
conjuntamente) ,o Metacrónicos (aparecen en
los sucesivos controles). Sin embargo, existe
un concepto en discusión en cuanto a la
resolución simultánea en un paciente con más
de un aneurisma. Si bien cada caso debe ser
resuelto en forma particular en base a las
comorbilidades del paciente y a la factibilidad,
con las prótesis disponibles, es ideal excluir
la totalidad de los aneurismas presentes de ser
posible, en forma anatómica.
Key words: Yuxtarrenal Aneurysm – Multiple
aneurysms – Syncrhonous and Metacrhonous
aneurysms- Fenestrated endograft.
Material y metodos
Ir al sumario
Se presenta un caso realizado en el Instituto
Argentino de la Aorta, en el año 2011, varón
de 78 años de edad, ex fumador, con
antecedentes personales de hipertensión arterial
70
Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo, et al.
Aneurismas multiples tratados
con stentgraft fenestrado
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
y síndrome metabólico, sometido a Cirugía de
Revascularización Miocárdica hace 15 años,
colecistectomía por vía abierta y hernia umbilical
e inguinal bilateral hace 14 años, angioplastía
renal izquierda con stent hace 5 años, al que
se le diagnostica por Tomografía Computada
(TC)un Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA)
yuxtarrenal e Infrarrenal de 50 mm, Aneurisma
de arteria renal izquierda proximal al stenting
renal (estenosado) de 3 cm, renal derecho de
15 mm, ilíaco común derecho de 40 mm,
hipogástrico derecho e izquierdo, de 34 y 25
mm respectivamente. ( fig. 1)
C
Figura.1: A) A. de arteria Renal Izquierda B) A. de arteria Renal
derecha. C) A.A.A infrarrenal; D) A. ilíaco común derecho. E) y F) A.
hipogástrico izquierdo y derecho, respectivamente.
A
D
B
Ir al sumario
E
F
71
Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo, et al.
Aneurismas multiples tratados
con stentgraft fenestrado
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
Ir al sumario
Para su resolución se diseñó inicialmente una
endoprótesis con fenestración a renal derecha
y ramificación a renal izquierda y stent graft
hipogástrico bilateral (fig 2.); posteriormente,
debido a la factibilidad de unir el cuerpo aórtico
con el stent renal izquierda distal de la
angioplastia previa, y a fin de disminuir costos,
tiempo y dificultades técnicas, se diseñó una
endoprótesis fenestrada a ambas renales y
scallop para arteria Mesentérica Superior, con
planificación técnica de embolización
hipogástrica derecha y preservación de la
izquierda con stent graft, por su potencial aporte
a la circulación intestinal debido a la mayor
cantidad de anastomosis de esta arteria con
el tronco de las sigmoideas, evitando así la
posibilidad de isquemia colónica.
Para este tipo de planificación se utilizó primero
un software Osirix (Mac) y luego el sistema
aportado por la compañía de diseño, software
Acquarius de Terarrecon, que permite realizar
una serie de mediciones, “enderezando”
literalmente la aorta y eligiendo los sitios desde
donde se realizará el implante del dispositivo,
calculando las distancias hasta las diferentes
ramas viscerales, lo que permitirá al Ingeniero
de la companía fabricante, conjuntamente con
el médico, diseñar el dispositivo a medida de
cada paciente.
La intervención quirúrgica se realizó en la Sala
de Intervencionismo Endovascular, con
anestesia general y acceso femoral bilateral;
canulación de arteria hipogástrica izquierda por
cross-over, colocación de un stent cubierto
autoexpandible Fluency® Plus (Bard, Tempe,
Arizona), de 10 por 80mm cubriendo todo el
aneurisma hipogástrico que presentaba cuello
proximal y distal (fig. 3); exclusión del aneurisma
hipogástrico derecho con embolización
homolateral con cinco sobres de coils fibrados
de 12 y 8 mm (Gianturco, COOK). (fig. 4)
Fig. 2
Fig. 3
72
Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo, et al.
Aneurismas multiples tratados
con stentgraft fenestrado
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
Fig. 6
Fig. 4
Se asciende dispositivo fenestrado (Zenith
Cook) por acceso femoral izquierdo, despliegue
parcial de la endoprótesis fenestrada, sin
liberación del extremo proximal, canulación de
ambas arterias renales, liberación de la fijación
suprarrenal, insuflado de balón elastomérico
en los sitios de anclaje y de los ostium renales.
(fig. 5, 6 y 7)
Ir al sumario
Fig. 5
Colocación de stent cubierto expandible por
balón (Advanta V12) en ambas renales, uno
del lado derecho de 7 por 59 mm y dos del
lado izquierdo, de 7 por 38 y 2 por 22 mm
ubicando el primer stentgraft con un overlapping
de 10 mm sobre el stent desnudo previamente
colocado por la angioplastia renal y que se
encontraba reestenosado, y quedando 5mm
por dentro del dispositivo aórtico, para la
exclusión de los aneurismas renales, sobre
vainas hidrofílicas (Ansel, Cook de 7 French)
Fig. 5
73
Fig. 7
Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo, et al.
Aneurismas multiples tratados
con stentgraft fenestrado
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
Fig. 8, 9 y 10
ingresadas por acceso femoral derecho.
Insuflado de balón de 10 x 20 mm sobre
sector intraprotésico para anclaje (flaring) de
los Advanta V12 (Fig. 8,9 y10).
Luego se implantó una endoprótesis bifurcada
abdominal (Zenith Cook de 24- 20- 96 mm)
conectada al tubo fenestrado previamente
colocado, aterrizando en la arteria ilíaca externa
derecha con rama 12-73 mm y en la arteria
iliaca común izquierda con rama cónica (fig.
11 y 12)
Fig. 11 Nótese la embolización del Aneurisma Hipogástrico Derecho
y la colocación de stent cubierto autoexpandible para la resolución del
Fig. 12
Aneurisma Hipogástrico Izquierdo.
Resultado final.
Resultados
Ir al sumario
Después de la intervención el paciente
transcurrió su postoperatorio en la Unidad de
Cuidados Intensivos durante 3 días, para
posteriormente pasar a la sala general hasta
su alta al 5to día, , sin intercurrencias
intrahospitalarias ni extrahospitalarias durante
el seguimiento. El paciente continúa con los
controles por el I.A.A.O. , TC de control al año,
libre de leaks, con exclusión de todos los
aneurismas, y permeabilidad de las ramas
viscerales. (fig.13)
74
Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo, et al.
Aneurismas multiples tratados
con stentgraft fenestrado
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
Fig. 13
poseen un porcentaje no despreciable y son
potencialmente factibles de complicaciones,
así como también la resolución endovascular
de un aneurisma aórtico puede dificultar o
imposibilitar la posterior resolución de un
Aneurisma hipogástrico o visceral por la vía
endoluminal. La aparición de aneurismas
múltiples en el sector aórtico como en sus
ramas tampoco ha sido bien dilucidada, y ha
empezado a esclarecerse con la fácil
accesibilidad de la TC multislice de cuerpo
entero. Haciendo una analogía con la cirugía
colorrectal, en donde se define un tumor
sincrónico como aquel que aparece desde el
momento del diagnóstico del tumor primario
hasta los dos años posteriores, y tumor
metacrónico aquel que aparece en el followup después de los dos años, nuestro grupo
de trabajo, en el Instituto Argentino de la Aorta,
establece una serie de criterios diagnósticos
en base a nuestra propia casuística relacionada
a los aneurismas del sector aortoilíaco y sus
ramas, definiendo como Aneurisma Sincrónico
a aquel que aparece acompañando al
aneurisma índice (aquel descubierto
primariamente) al momento del estudio
tomográfico, ya sea en forma de aneurisma
porque duplica el diámetro de la arteria original,
o en forma de ectasia si no consigue el rango
de aneurisma al momento del diagnóstico. Para
ello, los Aneurismas deben ser de etiología
degenerativa, excluyendo los
seudoaneurismas, los aneurismas micóticos,
las disecciones, etc; y por otro lado, deben
estar separados por al menos un segmento de
Aorta sana (no dilatada).
Control TAC al año
Discusion
Ir al sumario
La aparición de Aneurismas Sincrónicos en el
eje aortoilíaco y sus ramas es una entidad
conocida en la práctica endovascular, pero no
ha sido actualmente bien establecida en la
bibliografía.
En una revisión realizada por Chaeter y
Vasconcelos en la Universidad de Pittsburg3
sobre 2096 pacientes con AAA, el 49% (1082)
se realizó TC de tórax durante su follow-up
evidenciado que el 10,8% de los pacientes
poseían un aneurisma torácico sincrónico y
un 12,8 % desarrolla un aneurisma metacrónico
en el correr del tiempo (tiempo medio de
diagnóstico de 2,3 años). En este interesante
trabajo se aplica la concepción de la aparición
de más de un aneurisma en diferentes sectores
de la aorta, pero queda confinada a la aorta
torácica y al sector abdominal, dejando de lado
aneurismas que pueden aparecer en las arterias
viscerales, Ilíacas e hipogástricas, los cuales
Por otro lado definimos a un Aneurisma
Metacrónico como aquel que al momento de
diagnosticado el aneurisma índice o primario
no existan aneurismas o ectasias en otros
sectores de la aorta o sus ramas.
Para una correcta identificación se requiere del
estudio integral mediante TC multislice de todo
el sector aorticoíliaco y sus ramas, así como
75
Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo, et al.
Aneurismas multiples tratados
con stentgraft fenestrado
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
riesgo de ruptura, y que también un paciente
que anteriormente estaba en condiciones de
ser intervenido por vía endovascular puede no
estarlo a la hora de resolver los otros aneurismas
ya sea por alteraciones renales ( Nefropatía por
contraste por los controles tomográficos de la
primera resolución, IRA en el postoperatorio),
afecciones cardiorrespiratorias, dificultades
atinentes a la nueva realidad anatómica
producto de un EVAR previo, etc10,11.
Ir al sumario
de un adecuado follow-up. A veces, en el
contexto de una urgencia por un aneurisma
complicado, obviamos la obtención de un TC
integral de la Aorta, o bien el paciente ingresa
a la Sala de Intervencionismo con la TC del el
Centro que lo deriva, por lo que debemos
considerar un inevitable subregistro cuando la
evolución del paciente no fué satisfactoria.
El otro tema a discutir, es la resolución en un
solo tiempo en un paciente portador de más
de un aneurisma en el sector aórtico y / visceral.
En un trabajo realizado por Scali S. y Feezor
R. de la Universidad de Florida4, en donde
compararon la resolución en un solo tiempo
con respecto a la resolución separada de 457
pacientes con aneurismas sincrónicos torácico
y abdominal, demostraron que si bien el tiempo
de fluoroscopía, la pérdida de sangre, y el
tiempo quirúrgico eran mayores en la resolución
en un tiempo; la mortalidad a los 30 días, la
injuria renal y la isquemia medular no presentó
diferencias significativas. Otras publicaciones
avalan este dato5. La supervivencia al año y la
tasa libre de reintervenciones fueron de 81%
y 91% respectivamente, para la resolución en
un tiempo respecto de las intervenciones
separadas. De todas maneras, este trabajo
excluye los aneurismas toracoabdominales, la
necesidad de utilizar custom made devices,
chimeneas o snorkels porque refiere a pacientes
con aneurismas sincrónicos torácico y
abdominales, sin presentar aneurismas de las
ramas viscerales y/o parietales. No se halló en
la bibliografía información consensuada sobre
la conducta terapéutica de Aneurismas Aórticos
Sincrónicos de la aorta y sus ramas visceroparietales 6,7,8,9. Nuestro grupo considera que
la resolución en un tiempo es lo ideal, debido
al dificultad posterior de tratar el/los aneurisma/s
remanente/s una vez excluído el aneurisma
primario. Si bien los tiempo operatorio y de
fluoroscopía se prolongan, el beneficio sigue
estando en pie con esta postura, recordando
que el aneurisma remanente posee potencial
Conclusiones
La resolución de este tipo de aneurismas
requiere un equipo quirúrgico entrenado, con
manejo de técnicas endovasculares para vasos
viscerales, como también la necesidad de
contar con un soporte técnico adecuado para
el diseño de dispositivos anatómicos que
permitan la resolución en un solo tiempo.
Preferimos, si los diámetros son factibles aún
considerando la espera de diseño del
dispositivo, este tipo de resolución vs otras
técnicas no anatómicas como las de chimenea,
snorkel o periscopio.
Se propone la denominación de Aneurismas
Sincrónicos en vez de múltiples, para aquellos
aneurismas múltiples presentes al momento
del primer estudio diagnóstico de la enfermedad
aneurismática y de Aneurismas Metacrónicos
a los que aparecen a mas de 2 años del
diagnóstico del aneurisma inicial.
76
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Aneurismas multiples tratados
con stentgraft fenestrado
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
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Novedades
desde la Industria
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
NC
O AV LE EDNA DD AE RS I O
D EDSED E
C OL N
A GI R
N ED SUOS ST R I A
GORE® EXCLUDER® AAA
Endoprosthesis Innovations
Expand Treatable Patient
Population
More than 15 years ago, W. L. Gore
& Associates, Inc. (Gore) introduced
the GORE® EXCLUDER® AAA
Endoprosthesis, providing
physicians with an advanced
solution to safely treating patients
with an infrarenal abdominal aortic
aneurysm (AAA).
A strong collaboration with worldleading endovascular physicians
coupled with Gore’s commitment to
providing a safe, effective, and
minimally invasive alternative to open
surgical repair, produced the GORE®
EXCLUDER® Device in 1997. Gore
leveraged its renowned knowledge
of polymers and expertise in material
manufacturing processes to create
a highly durable EVAR device. This
was only the beginning of ingenuity
to advance EVAR treatment.
Ir al sumario
Since the initial launch of the GORE®
EXCLUDER® Device, Gore has
made innovations that expand the
patient population eligible for
endovascular repair and simplified
the device implantation procedure.
Specifically, a broader range of
anatomies can now be treated and
with lower profile devices.
Simplify delivery. In 2010, Gore
unveiled the GORE® C3® Delivery
System, which provides clinicians
with the ability to reposition the
GORE® EXCLUDER® AAA
Endoprosthesis prior to final release
from the delivery catheter. The
enhancement provides physicians
with more opportunities to optimize
infrarenal seal, as well as cannulation
options with the ability to bring the
contralateral gate to the guidewire.
Treat more patients with less profile.
Gore lowered the profile of the 31
mm trunk-ipsilateral leg, the 32 mm
aortic extender and contralateral leg
components in 2012. The profile
reduction allows the trunk-isplialteral
legs to be used with an 18 Fr
GORE® DrySeal Sheath and the 32
mm aortic extender to be used with
a 17 Fr compatible sheath. The1220 mm contralateral leg component
can be used with a 12 Fr GORE®
DrySeal Sheath, the 23 mm with a
14 Fr introducer sheath, and the 27
mm with a 15 Fr introducer sheath.
No changes have been made to the
GORE® EXCLUDER® Device—
instead, an innovative process using
ePTFE materials has been used to
constrain the device on the catheter.
The lowering of contralateral leg
sizing exemplifies Gore’s
commitment to improving patient
safety while maintaining ease-ofuse for the delivery of the GORE®
EXCLUDER® Device.
Plan your next big case with Gore.
Gore expanded the GORE®
EXCLUDER® AAA Endoprosthesis
78
portfolio in 2012 with devices that
treat larger infrarenal aortic necks
and iliac diameters. The new 35 mm
trunk-ipsilateral leg and 36 mm
aortic extender components allow
clinicians to treat patients with an
infrarenal aortic inner neck diameter
up to 32 mm. The 35 mm trunkipsilateral leg and 36 mm aortic
extender also feature the lower
profile design. The 23 mm and 27
mm contralateral leg components
treat patients with iliac diameters up
to 25 mm. These additions allow
more patients to receive
endovascular treatment with fewer
device components, minimizing
procedure time and costs.
With more than 159,000 devices
distributed worldwide, the GORE®
EXCLUDER® AAA Endoprosthesis
is characterized by its low profile,
flexible on and off catheter
characteristics, active infrarenal
fixation and strong clinical data. In
addition, the GORE® EXCLUDER®
Device is supported by a highly rated
clinical support team, a
comprehensive educational offering,
and Gore’s outstanding community
awareness programs.
For more information, please visit:
http://www.goremedical.com/eu/
W. L. Gore & Associates, Inc.•
Flagstaff, AZ 86004 •
goremedical.com
Products listed may not be available
in all markets. GORE®, C3®,
EXCLUDER®, and designs are
trademarks of W. L. Gore &
Associates.© 2012-2013 W. L.
Gore& Associates, Inc.
AR1666-EN2 - JULY 2013
Calendario
de Congresos
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
CALENDARIO
DE
CONGRESOS
Próximos cursos
y congresos
September 6
Thoracic Aortic
Masterclass
Venue: Guy's Hospital,
London
Date: Friday 6th September
2013
Organisers - Peter Taylor and
John Reidy.
Further details from Janet
Williamson at
[email protected].
September 14–18
CIRSE 2013
Barcelona, Spain
Website: www.cirse.org
September 18-20
ESVS 2013
Budapest, Hungry
www.esvs.org
Ir al sumario
September 26-28
2013
Chicago, Illinois
Website:
www.sirweb.org/meetings/SI
R_LEARN.shtml
Phone: (703) 691-1805
Email:
[email protected]
October 3–5
XXIII MLAVS
2013–Mediterranean
Congress of Angiology
and Vascular Surgery
Domotel Xenia Volou Hotel
Volos & University Hospital of
Larissa
Larissa, Greece
Website: www.mlavs2013.gr
October 8-11
VIVA 2013: Vascular
Interventional Advances
Wynn Las Vegas
Las Vegas, NV
Website: www.vivapvd.com
Phone: (888) 513-VIVA
Fax: (408) 225-3240
SIR's Lower Extremity
Arterial
RevascularizatioN
(LEARN) meeting
DoubleTree Chicago Magnificent Mile
79
October 10-12
Diabetic Limb Salvage
JW Marriott
Washington, DC
Website:
www.dlsconference.com
Phone: (337) 235-6606
Fax: (337) 235-7300
Email:
[email protected]
October 11–12, 2013
AVF Vein Forum: A
Comprehensive HandsOn Course for Practicing
Clinicians
Hyatt Harborside
Boston, MA
Website: www.veinforum.org
Phone: (414) 918-9880
Email: [email protected]
October 24-26, 2013
Controversies in Dialysis
Access (CiDA)
Westin St. Francis
San Francisco, CA
Website:
www.dialysiscontroversies.org/
Phone: (888) 334-7495
Fax: (305) 279-8221
Email: [email protected]
Calendario
de Congresos
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
CALENDARIO
DE
CONGRESOS
Próximos cursos
y congresos
Oct 28-Nov 1
Transcatheter
Cardiovascular
Therapeutics (TCT) 2013
The Moscone Center
San Francisco, CA
Website:
www.tctconference.com
October 31–
November 2
4th EVF Hands-On
Workshop in Venous
Disease
Elite Hotel Marina Tower
Stockholm, Sweden
Website:
www.europeanvenousforu
m.org
Email:
admin@europeanvenousfo
rum.org
2013-2014
November 19–23
VEITHsymposium
ISET 2014
Hilton New York
New York, NY
Website:
www.veithsymposium.org
Email:
[email protected]
Phone: (800) 987-9314,
Ext. 101, or (845) 368-0069
Fountainebleau Hotel
Miami Beach, FL
Website: www.iset.org
Phone: (305) 279-2263
Email:
[email protected]
December 6–8
American Venous Forum
Fellows Course in
Venous Disease
Ronald Reagan Hospital and
Medical Center
Los Angeles, CA
Website: www.veinforum.org
Phone: (414) 918-9880
Email: [email protected]
December 12–14
November 16–20
Ir al sumario
AHA 2013 Scientific
Sessions
Dallas Convention Center
Dallas, TX
Email:
[email protected]
Website:
www.scientificsessions.org
January 18–22, 2014
38th Northwestern
Vascular Symposium
Intercontinental Hotel,
Michigan Avenue
Chicago, IL
Website:
www.cme.northwestern.edu
80
Ir al sumario
Normas
de Publicación
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
NORMAS
DE
PUBLICACIÓN
La redacción de Técnicas Endovasculares (TE) considerará
para su publicación aquellos trabajos relacionados con la
terapéutica endovascular. Las secciones que componen la
revista son:
A modo de ejemplo:
Articulo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada N, Nakahama
M, Ueda T, et al. Review of coronary artery disease in patients
with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J
2002;66(12):1110-2
Editorial
Trabajos originales
Revisiones
Casos clínicos
Imágenes endovasculares
Notas técnicas
Zona catastrófica
Novedades desde la industria
Cartas al Director
Bolsa de Trabajo e intercambio profesional
Congresos
Capitulo de Libro:
Coselli JS, Buket S, Crawford ES. Thoracic Aortic Aneurysms.
En: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness DE, Towne
JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (USA), Blackwell Science,
1996; 759-785
Figuras: Las figuras irán numeradas (números árabes)
correlativamente según aparición en el texto. Se aceptará un
máximo de 5. Las imágenes deberán indicar su orientación.
Las figuras en color se reproducirán del mismo modo si su
interés lo hace imprescindible. De modo contrario, se
reproducirán en escala de girses.
Se adjuntará en página aparte los pies de figura.
Editorial:
Se asignará por invitación desde la redacción de TE.
Tablas: Las Tablas se numerarán con números romanos
correlativos según su orden de aparición en el texto. Se
aceptará hasta un máximo de 5 tablas por trabajo. Cada tabla
deberá identificarse con un breve texto explicativo.
Trabajos originales:
Se consideran trabajos originales aquellos que no hayan sido
publicados en otros medios de comunicación escrita medica.
Deberán constar de la estructura siguiente:
Revisiones
Resumen en Español y Abstract en Inglés
(máximo 250 palabras)
Introducción
Material y Métodos
Resultados
Discusión y conclusiones
Referencias Bibliográficas
Se aceptarán para su valoración aquellos trabajos de revisión
que por su actualidad o controversia susciten la atención de
los especialistas relacionados con las terapéuticas
endovasculares. Se podrán solicitar explícitamente desde la
redacción o bien someter libremente según iniciativa de sus
autores. Deberán seguir las mismas normas de redacción y
presentación que aparecen para los trabajos originales. No
obstante, su estructuración deberá contemplar:
Importante:
Cada uno de los apartados anteriores iniciará página. En la
primera página deberá figurar el título completo, los autores,
el centro de trabajo, la persona de contacto para la
correspondencia con su dirección postal y e-mail, la sección
a la que va dirigida y la fecha de envío. Asimismo deberá
confeccionar un titulo corto y facilitar palabras clave (mínimo
de 3 y máximo de 6)
Resumen (Español) y abstract (Inglés)
Introducción
Desarrollo
Conclusiones
Referencias Bibliográficas
Casos clínicos
Ir al sumario
El manuscrito se redactará con letras de tamaño 12
(preferiblemente tipo Times, Arial o Currier), con interlineado
doble y con las páginas numeradas. El idioma deberá ser
Español o Inglés.
Se aceptarán para su valoración los casos clínicos singulares
y originales. Seguirán las normas de redacción ya mencionadas
en apartados anteriores. Si bien su estructuración deberá ser:
Resumen (Español) y Abstract (Inglés)
máximo de 150 palabras
Caso
Referencias Bibliográficas (máximo de 5)
Las Figuras estarán limitadas a tres como máximo.
Referencias Bibliográficas: Se numeraran según aparición
correlativa en el texto. Para la citación de los trabajos se
utilizarán las normas que aparecen detalladas en ‘Uniform
Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals’, NEJM 1997; 336:309-316.
82
Normas
de Publicación
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
NORMAS
DE
PUBLICACIÓN
Imágenes endovasculares
Congresos
Se aceptarán para su valoración aquellas imágenes relacionadas
con las terapéuticas endovasculares que por su singularidad
sean merecedoras de su publicación. Se acompañarán de
texto (máximo 100 palabras) y referencias bibliográficas si se
considera necesario en un máximo de 2. Sólo se aceptarán
dos figuras.
Se incluirán todos aquellos acontecimientos científicos,
congresos, reuniones, jornadas, simposios, etc, que por su
interés merezcan ser anunciados a los profesionales
relacionados con terapéuticas endovasculares. Su anuncio
estará libre de cargo.
Todos los manuscritos, copia impresa y en soporte
informático, deberán ser dirigidos a:
MEC XXI
Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª, 08021 Barcelona
O directamente por correo electrónico
e-mail: [email protected]
Notas técnicas
Se aceptarán para su valoración aquellas modificaciones o
innovaciones técnicas que se consideren de interés para los
profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares.
Se ilustrarán con un máximo de tres figuras y un texto máximo
de 500 palabras. Se podrá acompañar de 5 referencias
bibliográficas.
Nota: El comité de redacción se reserva el derecho de rechazar
aquellos trabajos o informaciones que no cumplan con las
normas aquí expuestas o no se consideren de relevancia
para su publicación en TE. Asimismo, desde el comité de
redacción se propondrán modificaciones necesarias a los
trabajos que se consideren oportunos. El comité de redacción
se compromete a dar cumplida respuesta a todos los autores
en el plazo de quince días desde su recepción en la redacción.
Zona catastrófica
Se aceptará para su valoración aquellas situaciones o
procedimientos que condujeron a complicaciones singulares,
resueltas o no satisfactoriamente, pero que de la experiencia
se pueda derivar una enseñanza de interés para los
profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares.
Se seguirán las recomendaciones reflejadas en el apartado
de ‘casos clínicos’.
¡Revise su manuscrito y confirme su adecuación a las
normas que aquí figuran antes de enviarlo a la redacción
de TE!
Novedades desde la industria
Los profesionales de la industria podrán disponer de un espacio
que permitirá dar a conocer nuevos proyectos o productos a
través de esta sección. Se aceptarán para su valoración textos
(máximo 500 palabras) y figuras (máximo de tres) para este
cometido. Se dará preferencia a las publicaciones procedentes
de las industrias colaboradoras habituales de TE.
Cartas al Director
En esta sección de dará cabida a todas las cartas que en la
redacción se reciban a modo de sugerencia, crítica o comentario
del fondo y forma de TE.
Ir al sumario
Bolsa de Trabajo e intercambio profesional
Este espacio se reservará para anunciar oportunidades de
trabajo o de formación en el campo de la terapéutica
endovascular. El Departamento Comercial de TE convendrá
con el anunciante, el coste de su anuncio.
83
Normas
de Publicación
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
INSTRUCTIONS
FOR
THE
By way of example:
Article: Kioka AND, Tanabe TO, Kotani AND, Yamada N,
Nakahama M, Ueda T, et to the one. Review of coronary artery
disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm.
Circ J 2002;66:1110-2
‘Técnicas Endovasculares’ (TE) will consider for their
publication those works related with the endovascular therapies.
The sections that compose the journal are:
Editorial
Originals
Reviews
Case Reports
Endovascular Images
Technical Notes
Catastrophic Area
News from the industry
Letters to the Director
Bag of Work and professional exchange
Congress’ Agenda
Book Chapter:
Coselli JS, Buket S, Crawford is. Thoracic Aortic Aneurysms.
In: Haimovici H, Ascer AND, Hollier LH, Strandness OF, Towne
JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (it USES), Blackwell
Science, 1996; 759-785
Figures: The figures will go numbered (Arab numbers)
correlatively according to appearance in the text. A maximum
of 5 will be accepted. The images will indicate its orientation.
The figures in color will reproduce in the same way if their
interest makes it indispensable. In a contrary way, they will
reproduce in grey scale. The feet of figure will be attached
in separated page.
Editorial:
It will be assigned by invitation from the Editorial Board.
Charts: The Charts will be numbered with correlative Roman
numbers according to their appearance order in the text. It
will be accepted until a maximum of 5 charts by work. Each
chart will be identified with a brief explanatory text.
Original articles:
They are considered original works those that have not been
published in other written media it prescribes. Language can
be Spanish or English. They will consist of the following
structure:
Reviews
They will be accepted for their valuation those revision works
that raise the attention of the specialists related with the
therapeutic endovasculares for their present time or controversy.
They will be been able to request explicitly from the writing or
to subject freely according to their authors' initiative. They will
follow the same writing norms and presentation that you/they
appear for the original works. Nevertheless, their structuring
will contemplate:
Summary in Spanish and Abstract in English (maximum
250 words)
Introduction
Material and Methods
Results
Discussion and conclusions
Bibliographical References
Important:
Summary (Spanish) and abstract (English)
Introduction
Development
Conclusions
Bibliographical References
Each one of the previous sections will begin page. In the first
page it will figure the complete title, the authors, the work
center, the contact person for the correspondence with their
postal address and e-mail, the section to which goes directed
and the shipment date. Also it will make a short title and to
facilitate keywords (minimum of 3 and maximum of 6)
Cases Reports
The manuscript will be edited with size letters 12 (preferably
types: Times, Arial or Currier), with having interlined double
and with the numbered pages. The language will be Spanish
or English.
Ir al sumario
AUTHORS
They will be accepted for their valuation the singular and
original clinical cases. They will already follow the writing norms
as it was previously mentioned. Although their structuring will
be:
Summary (Spanish) and Abstract (English)
maximum of 150 words
Case
Bibliographical References (maximum of 5)
The Figures will be limited at three as maximum.
Bibliographical References: They were numbered according
to correlative appearance in the text. For the citation of the
works the norms will be used that appear detailed in 'Uniform
Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals', NEJM 1997; 336:309-316.
84
Normas
de Publicación
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
I N S T RI U
NC
STR
I OUNCST I FOONRS TFHOER ATUHTEH O
AU
RT
SH O R S
Endovascular Images
Congress’ Agenda
They will be accepted for their evaluation those images related
with the endovascular therapeutics that are worthy of their
publication for their singularity. They will accompany of text
(maximum 100 words) and bibliographical references if it is
considered necessary in a maximum of 2. Two figures will only
be accepted.
All those scientific events will be included, congresses,
meetings, worshops, symposia, etc that deserve to be
announced to the professionals related with endovascular
therapeutics for their interest. Their announcement will be
free of charge.
All the manuscripts, it copies printed and in computer support,
they will be directed to:
XXI MEC
Aribau, 237. Stairway B 3º-1ª, 08021 Barcelona
Or directly by electronic e-mail: [email protected]
Technical Notes
They will be accepted for their valuation those modifications
or technical innovations that are considered of interest for the
professionals related with the endovascular therapeutics. They
will be illustrated with a maximum of three figures and a
maximum text of 500 words. It will be able to accompany of
5 bibliographical references.
Note: The editorial committee is reserved the right of rejecting
those works or informations that don't fulfill the instructions
here exposed or they are not considered of relevance for its
publication in TE. Also, the editorial committee will
communicate to the authors some necessary modifications
to the works that are considered opportune. The editorial
committee commits to give fulfilled answer to all the authors
in the term of fifteen days from its reception in the editorial
office.
Catastrophic area
It will be accepted for their evaluation those situations or
procedures that led to singular, well resolved complications or
not satisfactorily, but it can be derived a teaching experience
for the professionals related with the endovascular therapeutics.
The recommendations will be continued reflected in the section
of ‘Case Reports’.
Revise their manuscript and confirm their adaptation to
the norms that here figure before sending it to the editorial
of TE!
News from the industry
The professionals of the industry will be able to have a space
that will allow to give to know new projects or products through
this section. They will be accepted for their evaluation texts
(maximum 500 words) and figures (maximum of three) for this
made. Preference will be given to the publications coming from
the habitual collaborating industries of TE.
Letters to the Director
In this section it will give space to all the letters that are received
by way of suggestion, critic or comment of the contents and
form of TE journal.
Ir al sumario
Bag of Work and professional exchange
This space will be reserved to announce work opportunities
or formation programmes in the field of the endovascular
therapeutics. The Commercial Department of TE will propose
the cost of their announcement.
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Boletín
de Suscripción
BOLETÍN DE SUSCRIPCIÓN AÑO 2013
Ir al sumario
Volumen XVI - Número 2 - Mayo-Agosto 2013
BOLETÍN
DE
SUSCRIPCIÓN
AÑO
2013
2
Dirección de envío
Nº Suscrip
Nombre y Apellidos
Dirección
Nº
Población
C.P.
País
Piso
Provincia
Especialidad
E-mail
Importe suscripción
ESPAÑA
LATINOAMÉRICA
RESTO PAÍSES
Médicos
54 Euros
66 Euros
81 Euros
Instituciones, Bibliotecas, Hospi
68 Euros
81 Euros
93 Euros
*IVA incluido 4%
Forma de pago
Cheque nominativo que adjunto
Enviar boletín de suscripción a:
Domiciliación bancaria
Técnicas Endovasculares
Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª
08021 BARCELONA (ESPAÑA)
Orden de pago/Domicialicación bancaria
Le ruego tomen nota, que hasta nuevo aviso deberán adeudar en mi cuenta corriente con esa entidad, el recibo que
anualmente y a mi nombre les será presentado para su cobro, por la suscripción de la Revista TECNICAS ENDOVASCULARES.
Nombre del Titular
Banco/Caja de Ahorro
Nº Sucursal
Nº c/c
Calle
Nº
Población
C.P.
País
Firma del Titular
En
a
de
201
86
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