Download Enfermedades infecciosas

Test
1.ª vuelta Distancia
Enfermedades infecciosas
Test
1.ª vuelta Distancia
Enfermedades infecciosas
FIEBRE Y FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
1.
Si en un paciente con FOD se realiza una biopsia hepática y se
objetivan granulomas, ¿cuál es en nuestro medio la causa más
probable?
5.
Un drogadicto activo por vía parenteral acude al Servicio de
Urgencias por fiebre elevada, sin focalidad, de cuatro días de
evolución e importante afectación del estado general. Entre las
medidas necesarias de actuación estarían todas las siguientes,
con EXCEPCIÓN de:
1)
2)
3)
4)
5)
Brucella sp.
Yersinia sp.
Salmonella typhi.
Mycobacterium tuberculosis.
Linfomas.
1)
2)
BACTERIEMIAS Y SEPSIS. INFECCIÓN NOSOCOMIAL
2.
La causa más frecuente de mortalidad en infecciones nosocomiales es:
1)
2)
3)
4)
5)
3.
6.
Una de las siguientes manifestaciones clínicas NO es propia de
la endocarditis que aparece en los drogadictos:
1)
2)
3)
4)
5)
Infección urinaria.
Infecciones de heridas quirúrgicas.
Neumonías.
Endocarditis.
Neutropenia.
La meningococemia crónica NO se caracteriza por:
1)
2)
3)
4)
5)
3)
4)
5)
7.
Fiebre prolongada y recurrente.
Artritis.
Bacteriemia de origen meníngeo.
Exantema.
Esplenomegalia.
1)
2)
Un paciente que ha presentado fiebre en los días previos al
ingreso es llevado a Urgencias por empeoramiento del estado
general, objetivándose hipotensión grave, oliguria, taquipnea
y lesiones hemorrágicas cutáneas. En su tratamiento estaría
indicado todo lo siguiente, EXCEPTO:
4)
5)
8.
1)
2)
3)
4)
5)
Imipenem.
Dopamina.
Oxigenoterapia.
Esteroides a altas dosis.
Plasma.
CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid
Incremento de onda “v” en pulso yugular.
Nódulos de Osler.
Derrame pleural.
Insuficiencia respiratoria.
Nódulos pulmonares cavitados.
Una de las siguientes respuestas respecto a la endocarditis sobre
válvula nativa NO es correcta:
3)
4.
Realización de radiografía de tórax urgente.
Toma seriada de hemocultivos antes de la iniciación de
tratamiento antibiótico.
Tratamiento empírico con ceftacidima y amikacina.
Tratamiento empírico con cloxacilina y gentamicina.
Realización de ecocardiograma durante el ingreso.
Staphylococcus aureus ocasiona destrucción valvular más
rápidamente que S. epidermidis.
La variación en la intensidad de los soplos no siempre indica
empeoramiento de la lesión valvular.
Las manchas de Roth no son lesiones específicas de endocarditis.
La mayoría de los casos por S. viridans tienen antecedente
de manipulación quirúrgica dentaria.
No siempre se objetivan vegetaciones en el ecocardiograma.
Respecto a los hemocultivos en la endocarditis infecciosa, es
FALSO:
1)
2)
Son con más frecuencia positivos si se extraen en el pico febril.
Se obtiene positividad de crecimiento en más del 90% de
los casos.
• Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: [email protected] • www. ctomedicina.com
1
Test
1.ª vuelta Distancia
Enfermedades infecciosas
3)
4)
5)
9.
Si se añade clorhidrato de piridoxal a los medios de cultivo
aumenta la posibilidad de aislar variantes de estreptococos
con déficit nutricional.
Son habitualmente negativos en la infección por Coxiella.
La bacteriemia es continua.
Un enfermo presenta fiebre sin focalidad infecciosa aparente tras
la colocación de una prótesis valvular aórtica. ¿Qué tratamiento
antibiótico empírico sería el más correcto?
1)
2)
3)
4)
5)
Insuficiencia cardíaca.
Gérmenes del grupo HACEK.
Etiología fúngica.
Etiología por Coxiella burnetti.
Embolismos de repetición.
11. Un paciente con valvulopatía mitral, al que se le va a realizar
una colonoscopia para extracción endoscópica de un pólipo,
debe recibir una de las siguientes profilaxis antibióticas:
1)
2)
3)
4)
5)
Amoxicilina-clavulánico.
Metronidazol.
No está indicado ningún tipo de profilaxis.
Clindamicina.
Imipenem.
12. Entre las cardiopatías con riesgo elevado o moderado de desarrollo de endocarditis, se encuentran todas las siguientes, con
excepción de:
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
Eritromicina.
Ceftacidima.
Vancomicina.
Amoxicilina-clavulánico.
Gentamicina.
16. Un paciente con bronquitis crónica ingresa en el hospital con
neumonía bilateral extensa e insuficiencia respiratoria severa,
¿qué pauta antibiótica sería la más adecuada?
1)
2)
3)
4)
5)
Penicilina más eritromicina.
Penicilina más gentamicina.
Ceftriaxona.
Ceftriaxona más eritromicina.
Ceftacidima más amikacina.
17. Un paciente joven y previamente sano se queja de fiebre elevada,
intenso dolor torácico, tos, expectoración purulenta y dificultad
respiratoria. En la radiografía de tórax se aprecia un infiltrado
alveolar lobar, sin derrame pleural y la gasometría arterial basal
y la TA son normales. ¿Qué actuación le parece la más correcta?
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
13. La vía más frecuente de adquisición de las neumonías es:
Ingreso y tratamiento con penicilina G procaína.
Ingreso y tratamiento con eritromicina.
Ingreso y tratamiento con ceftriaxona.
Tratamiento ambulante con amoxicilina-clavulánico.
Tratamiento ambulante con tetraciclina.
14. Un paciente con mieloma múltiple acude al hospital por fiebre
de 48 horas de evolución, tos con expectoración purulenta y
dolor de costado. En la radiografía de tórax hay un infiltrado
Ceftriaxona.
Cefotaxima.
Ceftacidima.
Añadir eritromicina.
Añadir gentamicina.
19. La existencia de encefalitis y ataxia en un paciente que padece
neumonía sugiere una etiología por:
1)
2)
3)
4)
5)
Aspiración.
Inhalación.
Diseminación hematógena.
Inoculación directa.
Contigüidad.
CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid
Tratamiento ambulatorio con amoxicilina-clavulánico.
Tratamiento ambulatorio con eritromicina.
Ingreso y tratamiento con amoxicilina.
Ingreso y tratamiento con ceftriaxona.
Ingreso y tratamiento con ceftacidima.
18. Si tras 72 horas de tratamiento correcto, el enfermo siguiera
febril, ¿qué tratamiento sería el más aconsejable?
Endocarditis previa.
Miocardiopatía hipertrófica.
Prolapso mitral sin insuficiencia.
CIA tipo ostium primum.
Comunicación interventricular.
INFECCIONES
DEL APARATO RESPIRATORIO
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
15. Señale cuál de los siguientes antibióticos sería el más aconsejable
para el tratamiento de una neumonía por aspiración:
Cefazolina + gentamicina.
Cloxacilina + gentamicina.
Ceftacidima + amikacina.
Ceftriaxona + gentamicina.
Vancomicina + gentamicina.
10. El tratamiento quirúrgico es necesario con frecuencia en los
enfermos con endocarditis infecciosa en las siguientes situaciones, con la EXCEPCIÓN de:
1)
2)
3)
4)
5)
lobar pulmonar y en el hemograma leucocitosis de 15.000/
microlitro. Lo más correcto sería:
Mycoplasma pneumoniae.
Klebsiella pneumoniae.
Coxiella burnetii.
Chlamydia psittacci.
Chlamydia pneumoniae.
20. Un paciente ingresa por fiebre y un infiltrado pulmonar en lóbulo
superior derecho. Se comienza tratamiento con amoxicilinaclavulánico en dosis altas, y una semana después, el paciente
• Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: [email protected] • www. ctomedicina.com
2
Test
1.ª vuelta Distancia
Enfermedades infecciosas
4)
5)
persiste febril y no hay cambios en su radiografía de tórax. En
este momento, lo más correcto sería:
1)
2)
3)
4)
5)
Cambiar el tratamiento e iniciar ceftriaxona.
Añadir eritromicina.
Añadir eritromicina y rifampicina.
Solicitar baciloscopia de esputo.
Solicitar broncoscopia.
26. Respecto a la tuberculosis miliar, no es cierto:
1)
2)
3)
4)
5)
21. Respecto al síndrome de Lemierre, es cierto:
1)
2)
3)
4)
5)
Es una complicación de endocarditis infecciosa.
Se acompaña de embolismos sépticos pulmonares.
Es producido por Rickettsia.
Se trata con ceftacidima.
Ocurre exclusivamente en inmunodeprimidos.
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
1)
Hay que tratar con isoniacida durante 3 meses.
Esperar la finalización del tratamiento esteroideo y después
realizar quimioprofilaxis.
No está indicado utilizar quimioprofilaxis.
Hay que tratar con isoniacida más estreptomicina.
Está indicado utilizar isoniacida más piridoxina entre 6 y 9
meses.
2)
3)
4)
5)
5)
Puede acompañarse de monocitosis sanguínea.
En la pleuritis, la prueba de Mantoux es negativa con frecuencia.
Una forma de tuberculosis cutánea es el lupus vulgaris.
La manifestación más frecuente de los tuberculomas cerebrales es la epilepsia.
El derrame pleural tuberculoso presenta abundancia de
células mesoteliales.
25. Respecto a las distintas formas clínicas de tuberculosis, señale
la respuesta falsa:
1)
2)
3)
La meningitis cursa de forma subaguda y con lesión de pares
craneales como complicación.
La tuberculosis vertebral es más frecuentemente dorsal.
La forma urinaria cursa con piuria estéril.
CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid
Infectados por VIH con prueba de Mantoux positiva.
Conversores de reacción tuberculínica.
Contactos de edad avanzada Mantoux negativos.
Usuarios de drogas por vía parenteral.
Enfermos de silicosis.
29. Un varón de 65 años presenta un cuadro de fiebre, tos y pérdida
de peso, de 2 meses de evolución. En la Rx de tórax se observa
un infiltrado cavitado en segmento apical de lóbulo inferior
izquierdo. Mantoux de 3 mm. Se observan bacilos ácido-alcohol
resistentes en esputo. ¿Cuál de las siguientes opciones le parece
correcta?
24. Respecto a la tuberculosis, es FALSO:
1)
2)
3)
4)
Isoniacida - neuropatía periférica.
Rifampicina - síntomas gripales.
Piracinamida - fiebre.
Etambutol - hepatotoxicidad.
Estreptomicina - ototoxicidad.
28. Entre las indicaciones actuales de profilaxis para la tuberculosis
utilizando isoniacida, NO se encuentra:
Fase prealérgica de la primoinfección.
Tratamiento antituberculoso correcto con curación.
Edad avanzada.
Uso de esteroides.
Enfermedad de Hodgkin.
23. Una mujer de 67 años con antecedentes de polineuropatía
periférica ha sido recientemente diagnosticada de arteritis de
células gitantes y puesta en tratamiento con 60 mg al día de
prednisona. La radiografía de tórax es normal y el test cutáneo
con 5-U de PPD es de 18 mm de induración. ¿Qué actitud tomaría
con esta paciente?
La prueba de Mantoux suele ser negativa.
Los tubérculos coroideos son frecuentes.
La radiografía de tórax con frecuencia es normal.
Es más frecuente en inmunodeprimidos.
Es poco contagiosa.
27. Indique la relación INCORRECTA respecto a efectos secundarios
de los tuberculostáticos:
TUBERCULOSIS
22. Entre las causas de falsos negativos en la reacción de Mantoux
se encuentran todas las siguientes, SALVO:
Las adenopatías no son dolorosas.
La afección intestinal más frecuente es duodeno-yeyunal.
Probable tuberculosis pulmonar, iniciar tratamiento con
isoniacida, rifampicina y piracinamida.
Probable infección por Nocardia, iniciar tratamiento con
cotrimoxazol.
Probable neumonía por Rhodococcus equi, iniciar tratamiento con eritromicina y rifampicina.
Se debe repetir Mantoux a los 7 días; en caso de permanecer
menor de 5 mm, probablemente se trata de una infección
por Mycobacterium kansasii.
Se debe realizar broncoscopia.
INFECCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO Y DEL ABDOMEN
30. Señale cuál de los siguientes microorganismos no causa diarrea
de tipo disenteriforme:
1)
2)
3)
4)
5)
Shigella spp.
Salmonella enteritidis.
Campylobacter jejuni.
E. coli.
Vibrio cholerae.
31. Una complicación de las mencionadas a continuación está
relacionada con la infección por E. coli enterohemorrágico:
• Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: [email protected] • www. ctomedicina.com
3
Test
1.ª vuelta Distancia
Enfermedades infecciosas
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
Encefalopatía.
Miocarditis.
Neumonía.
Síndrome hemolítico-urémico.
Hepatitis.
32. El tratamiento antimicrobiano empírico con ciprofloxacino está
justificado en una diarrea infecciosa en todas las siguientes
situaciones, con la EXCEPCIÓN de:
1)
2)
3)
4)
5)
Pasteurella multocida.
Staphylococcus aureus.
Anaerobios.
Bacilos gramnegativos.
Bacilo DF-2.
38. Respecto a la enfermedad por arañazo de gato, NO es cierto
que:
1)
2)
3)
4)
5)
Mujer embarazada.
Aneurisma de aorta abdominal.
Fiebre elevada.
Síndrome disentérico.
Inmunodepresión.
Suele ser una infección autolimitada.
Tiene mayor incidencia en niños.
La histología se caracteriza por inflamación granulomatosa.
Se puede transmitir de persona a persona.
No suele precisar tratamiento antibiótico.
39. Respecto a la angiomatosis bacilar, es incorrecto:
33. En referencia a la colitis pseudomembranosa, es FALSO:
1)
2)
3)
4)
5)
Se ha asociado al uso de todo tipo de antibióticos, excepto
vancomicina y metronidazol.
En la mayoría de los casos se detecta toxina B de Clostridium
difficile en las heces.
Puede producir fiebre elevada y leucocitosis sanguínea.
Puede manifestarse tras la suspensión del antibiótico causante.
Puede producir megacolon tóxico y perforación intestinal.
1)
2)
3)
4)
5)
40. Señale la asociación INCORRECTA respecto a infecciones del
músculo y partes blandas:
34. Señale el régimen antibiótico MENOS eficaz, de entre los
siguientes, para el tratamiento de un absceso de localización
intraabdominal:
1)
2)
3)
4)
5)
Puede ser producida por Bartonella quintana.
El tratamiento de elección es el cotrimoxazol.
Puede cursar con encefalitis.
Ocasiona lesiones cutáneas similares al sarcoma de Kaposi.
En la forma diseminada los órganos más afectos son los del
sistema reticuloendotelial.
1)
2)
3)
4)
Metronidazol más aztreonam.
Vancomicina más gentamicina.
Clindamicina más ceftriaxona.
Cefoxitina más gentamicina.
Penicilina más gentamicina más metronidazol.
5)
Fascitis necrotizante - S. pyogenes.
Miositis necrotizante - S. pyogenes.
Piomiositis - Clostridium perfringens.
Gangrena gaseosa espontánea no traumática - Clostridium
septicum.
Fascitis necrotizante con gas tisular - Clostridios.
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
35. No es propio de la fiebre tifoidea la existencia de:
1)
2)
3)
4)
5)
41. Un enfermo de Hodgkin presenta un cuadro febril con signos
meníngeos. En la Gram del LCR se objetivan bacilos grampositivos. ¿Qué tratamiento sería el más correcto?
Estreñimiento.
Leucocitosis sanguínea.
Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
Manchas rosadas cutáneas.
36. El estado de portador crónico de Salmonella typhi presenta como
tratamiento de elección:
1)
2)
3)
4)
5)
Cefotaxima.
Ceftriaxona.
Ampicilina.
Cefuroxima.
Cloranfenicol.
42. En cuanto a la etiología de las meningitis bacterianas, señale la
asociación falsa:
Amoxicilina.
Ampicilina.
Cloranfenicol.
Ceftriaxona.
Ciprofloxacino.
INFECCIONES DE PARTES BLANDAS. INFECCIONES
POR MORDEDURAS Y ARAÑAZOS
37. Un paciente con antecedentes de mordedura de perro presenta
un cuadro de shock y coagulación intravascular diseminada. A
la exploración no se aprecia celulitis en la zona de mordedura.
¿Cuál es el agente etiológico más probable?
CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
Neonatos - S. agalactiae.
Niños - Meningococo.
Adultos - Neumococo.
Epidemias - Neumococo.
Ancianos - Listeria.
43. En el LCR de un paciente con meningitis se objetiva pleocitosis
linfocitaria. La etiología menos probable será:
1)
2)
H. influenzae.
Listeria monocytogenes.
• Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: [email protected] • www. ctomedicina.com
4
Test
1.ª vuelta Distancia
Enfermedades infecciosas
3)
4)
5)
1)
2)
Leptospira spp.
Criptococo.
Sífilis.
3)
4)
5)
44. Respecto al manejo terapéutico de un paciente que presenta
una meningitis aguda, señale la respuesta FALSA:
1)
2)
3)
4)
5)
Una proteinorraquia superior a 150 mg/dl sugiere etiología
bacteriana.
La realización de TC craneal está indicada si hay convulsiones.
Si la tinción de Gram del LCR no aporta información, se debe
esperar al resultado del cultivo para iniciar tratamiento.
El pronóstico mejora con el uso de esteroides asociados al
antibiótico.
En caso de herida craneal, se debe asociar vancomicina al
tratamiento.
El gonococo puede ser aislado de las lesiones cutáneas.
Los síntomas de bacteriemia con frecuencia comienzan
durante la menstruación.
La mayoría de los casos no presentan clínica genital.
Se acompaña de inmunocomplejos circulantes.
Sin tratamiento antibiótico la gonococemia no desaparece.
50. En una mujer embarazada con antecedente de reacción anafiláctica a penicilina, el tratamiento de la gonococia es:
1)
2)
3)
4)
5)
Espectinomicina.
Penicilina tras desensibilización.
Ceftriaxona.
Tetraciclinas.
Ciprofloxacino.
51. Respecto al diagnóstico serológico de sífilis, es FALSO:
45. Indique la pauta que NO es correcta para la profilaxis de la
meningitis meningocócica:
1)
2)
3)
4)
5)
Ceftriaxona 250 mg i.m. en dosis única en adultos.
Ceftriaxona 125 mg i.m. cada 12 h durante dos días en
niños.
Rifampicina 600 mg/12 h v.o. durante dos días en adultos.
Ciprofloxacino 500 mg v.o. en dosis única en adultos.
Minociclina 100 mg/12 h v.o. durante 3 días en adultos.
46. En el tratamiento de una meningitis aguda en un paciente
inmunodeprimido estaría justificado el empleo empírico inicial
de los siguientes antibióticos, SALVO:
1)
2)
3)
4)
5)
Cloxacilina más cefotaxima.
Metronidazol más cefotaxima.
Penicilina G más cefotaxima.
Clindamicina más metronidazol.
Cloranfenicol más gentamicina.
5)
Invasión tisular directa del sistema nervioso central.
Producción de una exotoxina en la herida infectada.
Producción de citocinas.
Destrucción tisular marcada en la zona infectada con sobreinfección bacteriana polimicrobiana secundaria.
Destrucción bacteriana masiva al iniciar el tratamiento
antibiótico.
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
49. Respecto a la infección gonocócica diseminada, NO es cierto:
CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid
La sensibilidad de VDRL y RPR es similar.
La positividad de FTA en LCR es específica de neurosífilis.
TPI es la prueba más específica.
Las pruebas reagínicas son negativas hasta en la cuarta parte
de la sífilis primaria y tardía.
La sensibilidad en el diagnóstico de sífilis primaria inicial se
incrementa mediante FTA.
52. Uno de los siguientes parámetros del LCR guarda correlación
con la actividad de la neurosífilis, siendo el dato más fiable como
índice de respuesta al tratamiento:
1)
2)
3)
4)
5)
48. Las manifestaciones clínicas del tétanos se producen por la:
1)
2)
3)
4)
5)
Ampicilina.
Ceftacidima.
Rifampicina.
Anfotericina B.
Vancomicina.
47. Señale la combinación de antibióticos más adecuada en un
paciente con absceso cerebral secundario a diseminación
hematógena por endocarditis infecciosa:
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
Grado de pleocitosis.
Proteinorraquia.
Glucorraquia.
Título de VDRL.
Título de FTA-Abs.
INFECCIONES Y PROFESIONES
53. Un carnicero consulta por la aparición en el antebrazo de una
lesión papulovesiculosa que progresó a escara necrótica con
edema local y escasa afectación del estado general. Es incorrecto respecto a este proceso:
1)
2)
3)
4)
5)
Está causado por bacilos grampositivos anaerobios.
La lesión cutánea no es dolorosa.
Se puede tratar con penicilina G.
Puede producirse curación espontánea.
El exudado de la lesión presenta gran cantidad de
bacilos.
54. Una de las siguientes respuestas referente a la tularemia es
INCORRECTA:
1)
2)
3)
4)
5)
Puede ser transmitida por garrapatas.
Ocasiona neumonía.
Se acompaña de adenopatías.
El tratamiento de elección es la penicilina.
Puede ocasionar granulomas.
55. NO es propio de la leptospirosis:
• Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: [email protected] • www. ctomedicina.com
5
Test
1.ª vuelta Distancia
Enfermedades infecciosas
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
Elevación de CPK sérica.
Hemorragias.
Transmisión mediante vectores.
Anemia hemolítica.
Alteración de LCR.
56. NO es cierto, en referencia a la enfermedad de Lyme, de entre
las siguientes opciones:
1)
2)
3)
4)
5)
La acrodermatitis crónica atrófica aparece en la fase tardía.
El tratamiento de la meningoencefalitis se hace con tetraciclinas.
En la fase tardía puede haber alteración neurológica.
La alteración cardíaca más frecuente son los bloqueos
auriculoventriculares.
Puede dar alteración de pares craneales, sobre todo el
facial.
INMUNODEFICIENCIAS E INFECCIONES
57. ¿Qué respuesta es FALSA respecto al síndrome de Job?
1)
Aumento de inmunoglobulina E sérica.
2)
Defecto quimiotáctico de fagocitos.
3)
Candidiasis mucocutánea.
4)
Infecciones respiratorias recidivantes por Pseudomonas.
5)Eosinofilia.
62. La deficiencia selectiva de IgA predispone a la infección fundamentalmente por:
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
Grampositivos.
Gramnegativos.
Anaerobios estrictos.
Micobacterias.
Catalasa-positivos.
2)
4)
5)
59. Uno de los siguientes gérmenes NO tiene especial incidencia
en infecciones de pacientes esplenectomizados:
1)Pseudomonas.
2) Neumococo.
3) Meningococo.
4) Haemophilus influenzae.
5) Bacteria DF-2.
60. La inmunodeficiencia celular T facilita especialmente las infecciones por los siguientes microorganismos, con EXCEPCIÓN
de:
1)
2)
3)
4)
5)
Observarle para vigilar si aparecen síntomas respiratorios.
Tomar los cultivos adecuados y comenzar tratamiento
antibiótico empírico cuanto antes.
Tomar los cultivos adecuados y esperar a los resultados antes
de iniciar ningún tratamiento.
Tratarle exclusivamente con factor estimulante de colonias
de granulocitos.
Tratarle con paracetamol, sin mayor preocupación, pues no
es probable que padezca una infección.
65. Un paciente leucémico, en tratamiento quimioterápico y con
cifra de neutrófilos sanguíneos de 100/microlitro, presenta
fiebre y disnea, y en la radiografía torácica no se aprecian infiltrados pulmonares. Entre los fármacos que formarán parte del
tratamiento inicial empírico, NO debe incluirse:
1)
2)
3)
4)
5)
Ceftacidima.
Piperacilina.
Tobramicina.
Imipenem.
Anfotericina B.
66. Un drogadicto activo por vía parenteral acude a Urgencias por
fiebre elevada, dolor y signos inflamatorios en antebrazo. Entre
los siguientes antibióticos, ¿cuál elegiría?
Listeria monocytogenes.
Micobacterias.
Criptococo.
Herpes zóster.
E. coli.
61. La deficiencia de inmunoglobulinas se asocia preferentemente
a infección por los siguientes gérmenes, con la EXCEPCIÓN
de:
CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid
Salmonella.
Haemophilus influenzae.
Pseudomonas aeruginosa.
Streptococcus granulosus.
Escherichia coli.
64. Señale, entre las siguientes, la conducta más adecuada ante un
paciente leucopénico que comienza con fiebre:
3)
1)
2)
3)
4)
5)
P. carinii.
Toxoplasma gondii.
Giardia lamblia.
Babesia microti.
Citomegalovirus.
63. ¿Cuál, de los siguientes, es con más frecuencia el germen causal
de espondilodiscitis piógena en pacientes con SIDA, adictos a
drogas por vía parenteral?
1)
58. Las infecciones habituales en el cuadro clínico de la enfermedad
granulomatosa crónica son producidas fundamentalmente por
gérmenes:
Micobacterias.
Neumococo.
Meningococo.
Haemophilus.
Pneumocystis carinii.
1)
2)
3)
4)
5)
Penicilina G.
Eritromicina.
Gentamicina.
Imipenem.
Cloxacilina.
• Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: [email protected] • www. ctomedicina.com
6
Test
1.ª vuelta Distancia
Enfermedades infecciosas
BRUCELLA, NOCARDIA, ACTINOMYCES
67. No es característica entre las manifestaciones clínicas de brucelosis:
1)
2)
3)
4)
5)
Artritis sacroilíaca.
Granulomatosis hepática.
Osteomielitis extravertebral.
Orquiepididimitis.
Esplenomegalia.
1)
2)
3)
4)
5)
68. El estado de portador crónico de Salmonella typhi presenta como
tratamiento de elección:
1)
2)
3)
4)
5)
72. Un paciente portador de infección por VIH presenta un cuadro
febril con pancitopenia, hepatoesplenomegalia y diarrea grave.
En la biopsia intestinal se objetiva un infiltrado histiocitario con
presencia de gérmenes en su interior. ¿Cuál es la causa más
probable?
Amoxicilina.
Ampicilina.
Cloranfenicol.
Ceftriaxona.
Ciprofloxacino.
Citomegalovirus.
VIH.
Toxoplasmosis.
Leishmania.
Mycobacterium avium intracellulare.
73. En la actualidad, se considera que el mejor parámetro predictor
de la evolución de la infección por VIH es:
1)
2)
3)
4)
5)
Cifra de CD4 en sangre periférica.
Carga viral por cuantificación de ARN plasmático.
Beta-2-microglobulina sérica.
Neopterina plasmática.
IgA plasmática.
74. Respecto a las técnicas de diagnóstico de infección por VIH,
señale la respuesta falsa:
ENFERMEDADES POR RICKETTSIAS
69. NO es cierto de la fiebre Q:
1)
2)
3)
4)
5)
Transmisión por vía aérea.
Presencia de lesiones cutáneas.
Cefalea intensa.
Granulomas hepáticos.
Endocarditis con preferencia sobre válvula aórtica.
1)
2)
3)
4)
5)
Infección por virus
70. En la infección por virus de Epstein-Barr, NO es cierto:
1)
2)
3)
4)
5)
ELISA es muy sensible, pero poco específico.
La vacunación antigripal reciente puede dar falsos positivos
en ELISA.
La detección de Ag p24 no es útil en el “periodo ventana”.
El cultivo del virus no se emplea para el diagnóstico en la
práctica clínica.
Las técnicas moleculares son capaces, además, de cuantificar
carga viral.
En la mayoría de los casos, tras la curación clínica se eliminan
virus por la faringe durante muchos meses.
Los linfocitos atípicos sanguíneos son de tipo B.
Los casos con inmunodeficiencia ligada a X evolucionan
hacia insuficiencia hepática.
Puede facilitar la producción de linfomas en postrasplantados tratados con ciclosporina.
No es preciso el aislamiento respiratorio de estos
enfermos.
INFECCIÓN POR EL VIRUS
DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
71. Un paciente con SIDA presenta fiebre, cefalea frontal derecha y
hemiparesia progresiva de tres semanas de evolución. En la TC
cerebral se aprecia una imagen redondeada en el lóbulo frontal
derecho. Entre los agentes etiológicos podrían encontrarse todos
los siguientes, con EXCEPCIÓN de:
1)
2)
3)
4)
5)
Nocardia.
Cryptococcus.
Listeria.
M. tuberculosis.
Citomegalovirus.
CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid
75. Un paciente con infección por VIH, con angiomatosis bacilar y
cifra de CD4 de 250/microlitro, presenta un estadio:
1)
2)
3)
4)
5)
A1
A2
B1
B2
C2
76. Un paciente con SIDA es ingresado tras un episodio convulsivo e
historia de hemiparesia progresiva de 3 semanas de evolución.
En la TC craneal se objetiva una lesión hipodensa cerebral que
capta contraste. ¿Cuál sería la actitud más correcta?
1)
2)
3)
4)
5)
Biopsia cerebral.
Radioterapia craneal.
Radioterapia + quimioterapia.
Cloranfenicol + gentamicina.
Sulfadiacina + pirimetamina.
77. Un paciente con infección por VIH y cifra reciente de CD4 de 450/
microlitro acude al Servicio de Urgencias por fiebre y tos seca,
y en la radiografía de tórax presenta un infiltrado pulmonar
intersticial bilateral. ¿Cuál de los siguientes tratamientos sería
el más correcto?
1)
2)
Eritromicina.
Cotrimoxazol.
• Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: [email protected] • www. ctomedicina.com
7
Test
1.ª vuelta Distancia
Enfermedades infecciosas
3)
4)
5)
83. Un enfermo de SIDA desarrolla deterioro progresivo, fiebre,
pancitopenia y esplenomegalia. ¿Cuál de las siguientes entidades
le parece MENOS probable?
Pentamidina parenteral.
Isoniacida, rifampicina y piracinamida.
Ganciclovir.
78. Un enfermo en tratamiento con AZT por SIDA desarrolla una
retinitis por citomegalovirus. Simultáneamente, en la analítica
se observa importante pancitopenia. ¿Qué tratamiento es más
correcto?
1)
2)
3)
4)
5)
Aciclovir.
Ganciclovir.
Foscarnet.
Retrovir.
Fludarabina.
79. Con la aparición de fiebre y adenopatías en un paciente con
SIDA, debe considerar como diagnóstico más probable:
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
Tuberculosis diseminada.
Micobacteriosis atípica.
Toxoplasmosis.
Leishmaniasis visceral.
Linfoma.
INFECCIONES POR PARÁSITOS
84. Un enfermo con mala respuesta al tratamiento antimonial por
leishmaniasis visceral puede ser tratado con los siguientes
protocolos terapéuticos, EXCEPTO:
1)
2)
3)
4)
5)
Sarcoma de Kaposi.
Tuberculosis.
Linfoma no Hodgkin de bajo grado.
Linfoma no Hodgkin de alto grado.
Enfermedad de Hodgkin.
Antimoniales + alopurinol.
Antimoniales + interferón gamma.
Anfotericina.
5-Fluocitosina.
Pentamidina.
85. La ingestión de berros se asocia a la infestación por:
80. Con respecto a la profilaxis en pacientes infectados con VIH,
señale la respuesta correcta:
1)
2)
3)
4)
5)
La profilaxis primaria anti-Salmonella con ciprofloxacino,
debe iniciarse cuando los CD4 alcanzan un nivel inferior a
100/ml.
La profilaxis primaria anti-Pneumocystis puede suspenderse
si con el tratamiento antirretroviral los CD4 ascienden y se
mantienen estables por encima de 200/ml.
En presencia de un Mantoux positivo, debe diferenciarse
por otros medios entre infección por M. tuberculosis o M.
avium intracellulare, para iniciar profilaxis con isoniacida o
rifampicina con azitromicina.
La tuberculosis precisa, tras completar tratamiento, supresión
crónica con isoniacida.
En un paciente que sigue profilaxis primaria anti-Pneumocystis con cotrimoxazol, debe asociarse azitromicina como
profilaxis anti-Toxoplasma cuando los CD4 alcanzan un nivel
inferior a 100/ml.
81. De las siguientes combinaciones de antirretrovirales, ¿cuál NO
es recomendable?
1)
2)
3)
4)
5)
Zidovudina-Didanosina-Indinavir.
Zidovudina-Lamivudina-Efavirenz.
Estavudina-Lamivudina-Nelfinavir.
Zidovudina-Estavudina-Didanosina.
Estavudina-Didanosina-Saquinavir-Ritonavir.
82. Señale la relación FALSA respecto a efectos secundarios de
medicación antirretroviral:
1)
2)
3)
4)
5)
Redistribución de grasa corporal - lamivudina.
Acidosis láctica con esteatosis hepática - zidovudina.
Parestesias periorales - ritonavir.
Pancreatitis - didanosina.
Exantema - efavirenz.
CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid
1)
2)
3)
4)
5)
Anisakis.
Ascaris.
Cisticercos.
Paragonimus.
Fasciola.
FARMACOLOGÍA
86. Un paciente con infección por cocos grampositivos está recibiendo tratamiento con cloxacilina. Tras la administración intravenosa del citado antibiótico, el paciente presenta una reacción
de hipotensión severa que se corrige tras la administración de
líquidos intravenosos y adrenalina. ¿Qué antibiótico sería ahora
el más apropiado?
1)
2)
3)
4)
5)
Vancomicina.
Penicilina G.
Eritromicina.
Clindamicina.
Cefazolina.
87. Un paciente portador crónico de sonda vesical presenta orinas
con abundante sedimento y fiebre elevada. En el hemocultivo
se aísla Enterococcus faecalis. ¿Cuál de los siguientes antibióticos
elegiría?
1)
2)
3)
4)
5)
Ampicilina.
Cefazolina.
Cefoxitina.
Ceftriaxona.
Eritromicina.
88. La vancomicina NO tiene actividad contra:
1)
Estreptococo viridans.
• Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: [email protected] • www. ctomedicina.com
8
Test
1.ª vuelta Distancia
Enfermedades infecciosas
2)
3)
4)
5)
4)
5)
Escherichia coli.
Clostridium.
Estreptococo pneumoniae.
Enterococos.
89. ¿Cuál de los siguientes antibióticos NO es útil en el tratamiento
de infecciones por anaerobios?
1)
2)
3)
4)
5)
90. Un paciente ingresado en la UCI por politraumatismo severo
y con ventilación asistida presenta insuficiencia respiratoria,
fiebre elevada e infiltrados pulmonares radiológicos. En los
hemocultivos se aísla Serratia spp. ¿Qué antibiótico sería más
correcto?
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
Ha reducido la mortalidad de la encefalitis por herpes simple.
En pacientes inmunodeficientes con herpes zóster tratados
disminuye la frecuencia de diseminación cutánea y visceral.
El tratamiento crónico no evita recidivas tras su suspensión.
El virus herpes zóster es más sensible que el herpes simple.
Su principal efecto secundario es la nefrotoxicidad.
97. Uno de los siguientes efectos secundarios NO es propio de la
anfotericina B:
Penicilina G.
Metronidazol.
Cefoxitina.
Cloranfenicol.
Clindamicina.
1)
2)
3)
4)
5)
Fiebre.
Insuficiencia renal.
Hiperpotasemia.
Hipomagnesemia.
Flebitis.
98. Señale cuál de los siguientes hongos es sensible al tratamiento
con fluconazol:
92. Para el tratamiento de las infecciones por Listeria NO es útil:
1)
2)
3)
4)
5)
Amantadina.
Rimantadina.
Ribavirina.
Vidarabina.
Ganciclovir.
96. Una de las siguientes respuestas respecto al aciclovir NO es
correcta:
3)
4)
5)
Gentamicina.
Imipenem.
Cotrimoxazol.
Cefazolina.
Eritromicina.
91. En un paciente que presenta peritonitis por perforación intestinal, si usted elige un antibiótico frente a gérmenes anaerobios,
el menos adecuado sería:
1)
2)
3)
4)
5)
95. Uno de los siguientes agentes antivíricos se ha utilizado fundamentalmente para el tratamiento de infección por virus
respiratorio sincitial:
1)
2)
3)
4)
5)
Cloranfenicol.
Metronidazol.
Clindamicina.
Amoxicilina-ácido clavulánico.
Ofloxacino.
Rifampicina.
Cotrimoxazol.
Cotrimoxazol.
Meropenem.
Cloranfenicol.
Cefepima.
Tetraciclinas.
1)
2)
3)
4)
5)
Aspergillus.
Mucor.
Candida krusei.
Cryptococcus.
Sporothrix.
93. En el tratamiento de las infecciones por Pseudomonas aeruginosa
son eficaces todos los siguientes fármacos, EXCEPTO:
1)
2)
3)
4)
5)
Cefepima.
Meropenem.
Cefotaxima.
Tobramicina.
Ciprofloxacino.
94. Un paciente, ingresado por pancreatitis grave, en tratamiento
con nutrición parenteral, presenta fiebre, y en los hemocultivos
se aísla estafilococo resistente a meticilina. Serían útiles todos
los tratamientos citados, a excepción de:
1)
2)
3)
Minociclina.
Vancomicina.
Imipenem.
CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid
• Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: [email protected] • www. ctomedicina.com
9
Comentarios de Test a distancia 1.ª vuelta
Enfermedades infecciosas
Comentarios de Test a distancia
1.ª vuelta
Enfermedades infecciosas
Pregunta 1.-R: 4
Las infecciosas son una de las etiologías más habituales de fiebre de
origen desconocido (FOD). Entre ellas, es especialmente frecuente la
tuberculosis diseminada, y para su diagnóstico es preciso recurrir en
ocasiones a la biopsia hepática o medular, donde es característico la
presencia de granulomas. Hay que recordar que, además de las infecciosas, las enfermedades del tejido conjuntivo o autoinmunitarias y las
neoplasias son también causa de FOD.
Pregunta 2.-R: 3
Se define como infección nosocomial aquella que se adquiere en el
hospital. Últimamente se emplea más el término de “infección asociada
a los cuidados sanitarios” puesto que el paciente que acude a hemodiálisis, a cirugía ambulatoria, a hospital de día o que se encuentra en
situación de ingreso domiciliario, también puede tener infecciones
cuyo origen sea el hospital, sin que necesariamente en ese momento
esté ingresado.
Las causas más habituales son: la infección urinaria (que es también la
causa más frecuente de sepsis nosocomial), la infección de la herida
quirúrgica, la neumonía y las bacteriemias asociadas al uso de catéteres
endovasculares. De ellas, tiene especial interés, por su elevada mortalidad
(en torno al 50 %) la neumonía nosocomial, que representa la causa más
frecuente de mortalidad por infección nosocomial.
Pregunta 3.-R: 3
Los pacientes que presentan meningococemia crónica no presentan
afectación meníngea. Cuando un paciente con meningitis meningocócica
se complica con una bacteriemia, ésta suele ser aguda y fulminante. En
las bacteriemias por Neisseria es habitual la asociación de fiebre, poliartralgias y lesiones cutáneas. La esplenomegalia suele ser un fenómeno
de hipertrofia reactiva por mecanismo inmune.
Pregunta 4.-R: 4
El paciente que se presenta en esta pregunta tiene datos compatibles
con una sepsis (síndrome de respuesta inflamatoria de origen infeccioso)
y además la presencia de hipotensión y oliguria permite establecer el
diagnóstico de sepsis grave. Las lesiones hemorrágicas son signo de que
se está produciendo además una CID.
Por tanto, el tratamiento debe incluir antibioterapia de amplio
espectro, reposición de volumen, O 2, inotrópicos y plasma fresco
congelado. Los pacientes con shock séptico que continúan hipotensos a pesar de tratamiento con fármacos vasoactivos, pueden
beneficiarse del tratamiento con esteroides a dosis fisiológicas
(pero no a altas dosis).
CTO Medicina • CFrancisco Silvela, 106
• 28002 - Madrid
Pregunta 5.-R: 3
El paciente ADVP presenta frecuentes bacteriemias de repetición que
pueden complicarse con una endocarditis. En este caso, la clínica puede
consistir únicamente en fiebre y malestar o signos de sepsis, ya que
con mucha frecuencia estos pacientes no presentan soplo. El agente
etiológico más habitual es S. aureus, que en ocasiones emboliza desde la
válvula tricúspide al parénquima pulmonar, produciendo una neumonía
hematógena que constituye la forma de presentación de la endocarditis.
El tratamiento empírico más adecuado es la asociación de cloxacilina y
gentamicina. Ceftacidima y amikamicina son un tratamiento específico
para la infección por Pseudomonas.
Pregunta 6.-R: 2
Las manifestaciones clínicas fundamentales de la endocarditis del ADVP
son secundarias a la lesión tricuspídea y a los embolismos sépticos
que se producen a nivel pulmonar. Los nódulos de Osler son lesiones
eritematosas que se localizan en el pulpejo de los dedos, son dolorosos
y son típicos de las endocarditis que asientan en válvulas izquierdas y
parecen representar embolismos sistémicos.
Pregunta 7.-R: 4
Endocarditis sobre vÁlvula
Nativa
Prótesis
Aguda
(días)
Subaguda
(semanas-meses)
Precoz
(2 primeros meses)
Tardía
(tras 2 meses)
S. aureus
S. viridans
S. epidermidis
Igual que
nativa
No cardiopatía
previa
Preferible sobre
cardiopatía previa
Fiebre alta
Febrícula
Embolismos
Esplenomegalia
Mitral
Cloxacilina
+
aminoglucósido
Penicilina
+
aminoglucósido
Aórtica
Vancomicina
+
aminoglucósido
Igual que
nativa
Pregunta 7. Etiología, clínica y pauta antibiótica de elección en la
endocarditis sobre válvula nativa.
Las endocarditis sobre válvula nativa suelen clasificarse en agudas
(menos de 6 semanas de evolución) y subagudas (más de 6 semanas).
Las primeras suelen ser secundarias a infección por S. aureus, suelen
• Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: [email protected] • www. ctomedicina.com
1
Comentarios de Test a distancia 1.ª vuelta
Enfermedades infecciosas
ser muy destructivas localmente, con importante lesión de la válvula, y
con frecuencia producen embolismos. Las subagudas son secundarias
a infecciones por S. viridans, son más frecuentes en los pacientes con
valvulopatía reumática y, aunque se relacionan con las manipulaciones
dentarias, lo cierto es que en la mayoría de casos no existe tal antecedente.
Habitualmente son menos destructivas localmente y menos embolígenas.
Las manifestaciones clínicas de las endocarditis suelen ser secundarias
a la propia lesión valvular o a procesos sistémicos (manchas de Roth,
nódulos de Osler...) de naturaleza embólica o inmune.
Pregunta 8.-R: 1
Los pacientes con endocarditis presentan bacteriemia continua, y por
ello no es preciso esperar al pico febril para extraer los hemocultivos.
Aunque los hemocultivos y los hallazgos del ecocardiograma constituyen los criterios mayores para el diagnóstico de endocarditis, hay
que recordar que en ocasiones pueden ser negativos. Por ello existen
criterios clínicos (menores) que permiten aproximar el diagnóstico.
Son causa de endocarditis con hemocultivos negativos el uso previo
de antibióticos, la endocarditis por Brucella o Coxiella. Las endocarditis
por microorganismos pertenecientes al grupo denominado HACEK
(bacterias de crecimiento lento) requieren medios especiales para el
cultivo o incubación más prolongada.
Pregunta 9.-R: 5
El tratamiento empírico de las principales endocarditis se fundamenta
en la asociación de un betalactámico más un aminoglucósido (gentamicina), que es una combinación con efecto sinérgico para los cocos
grampositivos. Así el tratamiento empírico de la endocarditis sobre
válvula nativa precoz (S. aureus) será con cloxacilina más gentamicina;
el de la subaguda (S. viridans) con penicilina más gentamicina y el de
la protésica precoz (S. epidermidis) con vancomicina y gentamicina, a lo
que se puede añadir rifampicina.
Pregunta 10.-R: 2
La causa más frecuente para precisar tratamiento quirúrgico en una endocarditis es la existencia de insuficiencia cardíaca. También son causa de
cirugía la existencia de verrugas de gran tamaño (como ocurre en la endocarditis por Brucella o Coxiella o los hongos), los abscesos miocárdicos,
los embolismos cuando son de repetición y la resistencia al tratamiento
médico. Los microorganismos del grupo HACEK requieren tratamiento
médico con cefalosporinas de 3.ª generación más aminoglucósido.
Pregunta 11.-R: 3
Las indicaciones de profilaxis de la endocarditis infecciosa han sido revisadas recientemente, simplificándose las recomendaciones vigentes
hasta el año 2007. Así, sólo deberá administrarse en los pacientes que
presenten situaciones de muy alto riesgo para el desarrollo de endocarditis, que incluyen las siguientes circunstancias:
• Portadores de prótesis valvulares.
• Episodio previo de endocarditis infecciosa.
• Cardiopatías congénitas cianosantes complejas no corregidas, con
corrección parcial o reparadas mediante la colocación de material
protésico (en este último caso, tan sólo durante los seis primeros
meses tras dicha intervención).
• Valvulopatía del corazón trasplantado.
A estos pacientes se les administrará profilaxis exclusivamente si van a
ser sometidos a algún procedimiento que implique perforación o sangrado de la mucosa oral (extracción dentaria, colocación de un implante,
endodoncia), manipulación del tejido periapical o gingival, o biopsia de
la mucosa del tracto respiratorio.
CTO Medicina • CFrancisco Silvela, 106
• 28002 - Madrid
La pauta de elección consiste en amoxicilina en dosis única (2 g) por vía
oral, entre 30 y 60 minutos antes del procedimiento. Si la vía oral no está
disponible se puede emplear ampicilina o ceftriaxona por vía intramuscular o intravenosa. En pacientes alérgicos a betalactámicos podemos
recurrir a la clindamicina o un macrólido (azitromicina, claritromicina o
eritromicina), igualmente en dosis única.
En la actualidad no se considera necesaria la administración de profilaxis
tras procedimientos sobre la mucosa genitourinaria o gastrointestinal
(colonoscopia, cistoscopia, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o cirugía prostática, entre otros).
Pregunta 12.-R: 3
Véase el comentario de la pregunta 11.
Pregunta 13.-R: 1
La mayoría de las neumonías son secundarias a microaspiraciones de
microorganismos presentes en la orofaringe, de ahí que la etiología más
habitual de la neumonía comunitaria sea el neumococo. Sin embargo, los
pacientes ancianos o con enfermedades debilitantes de base tienen con
frecuencia colonización de la orofaringe por bacterias gramnegativas, lo
que justifica el mayor riesgo de neumonía por estos microorganismos.
El resto de neumonías suelen adquirirse por inhalación (generalmente
las denominadas neumonías atípicas y la tuberculosis) y un pequeño
porcentaje tienen un origen hematógeno (endocarditis derecha).
Pregunta 14.-R: 4
El paciente de la pregunta es un sujeto con enfermedad de base, en
concreto una inmunodeficiencia humoral, que presenta una neumonía
comunitaria que clínicamente corresponde a un patrón de neumonía
típica. Todo ello sugiere que el microorganismo más probable sea un
neumococo. Sin embargo, la existencia de una enfermedad debilitante
asociada es ya criterio de ingreso y tratamiento empírico con una cefalosporina.
Pregunta 15.-R: 4
Aunque en la mayoría de neumonías existe un mecanismo de microaspiración, se consideran neumonías aspirativas aquellas que se producen
en los pacientes con disfagia o disminución del nivel de consciencia.
En estos sujetos existe un mayor riesgo de neumonía por bacterias
gramnegativas o anaerobias. La utilización de sondas nasogástricas o
antiácidos puede favorecer este tipo de neumonías. Se considera que
el tratamiento más adecuado es la amoxicilina, ácido clavulánico o la
clindamicina, si existe absceso pulmonar.
Pregunta 16.-R: 4
En esta pregunta se nos presenta a un paciente con enfermedad de base
y una neumonía comunitaria con datos de gravedad (neumonía bilateral
e insuficiencia respiratoria). Este paciente precisa ingreso hospitalario
y el tratamiento empírico requiere una cefalosporina de 3.ª generación
más un macrólido. Son también criterios de gravedad la leucocitosis
extrema o la leucopenia, la afectación extrapulmonar, la afectación
unilateral extensa, etc.
Pregunta 17.-R: 4
En este caso, el paciente que se nos presenta es un sujeto joven, sin enfermedades asociadas, con una neumonía comunitaria que corresponde
a un patrón típico y que no presenta datos de gravedad. No presenta
criterios de ingreso, el microorganismo más probable es un neumococo
y, por tanto, el tratamiento empírico de elección es la amoxicilinaclavulánico. Hay que recordar que actualmente en España más del 30%
de los neumococos se han hecho resistentes a macrólidos.
• Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: [email protected] • www. ctomedicina.com
2
Comentarios de Test a distancia 1.ª vuelta
Enfermedades infecciosas
Pregunta 18.-R: 4
A pesar de que en este paciente el cuadro clínico sugiere un neumococo,
el patrón clínico no siempre permite descartar una etiología concreta
(Mycoplasma, Chlamydia). Por ello, si el paciente anterior no respondiera
al tratamiento empírico con un betalactámico, sería aconsejable añadir
un macrólido para cubrir el resto de microorganismos presentes en la
neumonía comunitaria en un paciente sano, en concreto los considerados atípicos. Hay que recordar que la falta de respuesta al tratamiento
empírico constituye un criterio de ingreso.
Pregunta 19.-R: 1
M. pneumoniae constituye un frecuente agente etiológico en las neumonías atípicas. Suele producir cuadros leves con buena evolución, pero
también son características sus complicaciones extrapulmonares. Entre
ellas destacan la meningoencefalitis, la miocarditis, la pancreatitis, la
faringitis, la denominada “miringitis bullosa”, la anemia hemolítica por
crioaglutininas y diversas manifestaciones cutáneas.
enzima adenosín-deaminasa que, junto con la presencia de monocitos y
glucosa baja en el líquido, son característicos. Sin embargo, el diagnóstico
definitivo requiere del cultivo de biopsia pleural, aunque la existencia
de granulomas ya es altamente sugestiva.
CLÍNICA
LDH
GLUCOSA
PH
CLAVE
DIAGNÓSTICA
TB
Unilateral
jóvenes subagudo
hh
i
i
ADA
Biopsia pleural
Viral
Unilateral
jóvenes agudo
No
h­
N
N
Autolimitado
Neoplasia
Unilateral Gram
tamaño
serohemorrágico
ii
h
h
Citología
Artritis
reumatoide
Unilateral
varones jóvenes
crónico
h
ii
ii
Cortejo clínico
Pregunta 24. Diagnóstico diferencial de los exudados pleurales linfocitarios.
Pregunta 20.-R: 4
Este paciente presenta una neumonía del lóbulo superior derecho que
no ha respondido al tratamiento empírico con un betalactámico. Hay que
recordar que, en nuestro medio y con un contexto clínico-radiológico
adecuado (infiltrado en lóbulos superiores), ante una neumonía que no
se resuelve siempre hay que descartar una posible tuberculosis. En este
caso comenzaríamos el estudio solicitando baciloscopias de esputo, y si
fuera necesario, continuaríamos con una fibrobroncoscopia.
Pregunta 21.-R: 2
El síndrome de Lemierre se produce en sujetos inmunocompetentes
como complicación de una amigdalitis por un anaerobio el Fusobacterium
necrophorum. Éste, por contigüidad, produce una afectación de la yugular
interna y una tromboflebitis séptica que termina enviando embolismos
sépticos al pulmón, donde produce una neumonía hematógena con
infiltrados pulmonares difusos. Se denomina también sepsis postangina
y su tratamiento es la penicilina.
Pregunta 22.-R: 2
La positivización del Mantoux es un fenómeno que se produce cuando
un sujeto inmunocompetente es infectado por el bacilo de Koch y sus
células de memoria son capaces de producir una respuesta específica. Esta
respuesta de memoria persiste a pesar del tratamiento correcto. Sólo las
circunstancias que asocian inmunosupresión justifican la negativización
del Mantoux. Cuando la infección es precoz puede que el Mantoux sea
aún negativo (habitualmente, las primeras 4-6 semanas después de la
infección-período ventana).
Pregunta 23.-R: 5
La paciente del caso clínico está en riesgo de inmunodepresión ya que
se está sometiendo a tratamiento corticoideo. Además tiene un Mantoux
positivo. Por tanto, es indicación de iniciar quimioprofilaxis tuberculosa.
Ésta se realiza con isoniacida más piridoxina (para evitar la depleción
de vitamina B6) durante 6-9 meses (opción 5 correcta). Las indicaciones
de quimioprofilaxis de la tuberculosis son importantes de cara al MIR.
Se pueden consultar en el Capítulo 7 de la Sección de de Enfermedades
infecciosas del Manual CTO.
Pregunta 24.-R: 5
La pleuritis tuberculosa suele ser una manifestación de la primoinfección tuberculosa. Ello justifica que en muchos pacientes el Mantoux
sea negativo y que la baciloscopia del líquido pleural también sea con
frecuencia negativa. Para el diagnóstico es útil la determinación de la
CTO Medicina • CFrancisco Silvela, 106
• 28002 - Madrid
Pregunta 25.-R: 5
De las formas clínicas de tuberculosis, conviene recordar que la meningitis es habitualmente subaguda y afecta fundamentalmente a la base
del cráneo, lo que puede condicionar la existencia de lesión de pares
craneales. Al igual que en la pericarditis, se recomienda que se asocien
al tratamiento corticoides. La afectación ganglionar es la localización
extrapulmonar más habitual y la espondilodiscitis afecta fundamentalmente a la región dorsal. El íleon distal es la localización intestinal más
frecuente y puede confundirse con la enfermedad de Crohn.
Pregunta 26.-R: 2
La tuberculosis miliar o diseminada afecta fundamentalmente a inmunodeprimidos. En muchas ocasiones no existe afectación pulmonar
y los pacientes, por ello, no suelen ser contagiosos. El Mantoux con
frecuencia es negativo, lo que también dificulta el diagnóstico, que en
muchas ocasiones sólo se obtiene tras el crecimiento del cultivo. Los
tubérculos coroideos representan la afectación miliar coriorretiniana
pero suelen ser infrecuentes.
Pregunta 27.-R: 4
El tratamiento actual en España de la tuberculosis es la utilización de tres
fármacos durante dos meses: isoniacida, rifampicina y piracinamida; para
continuar cuatro meses más con los dos primeros. Pero es importante recordar que se recomienda iniciar el tratamiento en todos los casos con cuatro
fármacos (se suele añadir como cuarto fármaco el etambutol) hasta tener el
estudio de sensibilidad de la cepa aislada de M. tuberculosis. Si es sensible
a isoniacida, rifampicina y piracinamida, se puede retirar el etambutol. El
principal efecto de estos fármacos es la hepatotoxicidad, que obliga a su
suspensión cuando las enzimas hepáticas aumentan cinco veces por encima del nivel normal. La piracinamida también produce hepatotoxicidad,
y además, hiperuricemia. La isoniacida característicamente neuropatía
periférica (hay que añadir al tratamiento vitamina B6 – piridoxina), y con la
rifampicina puede producirse un cuadro febril pseudogripal. El etambutol
no es hepatotóxico y su principal efecto secundario es la neuritis óptica.
Pregunta 28.-R: 3
En general, se recomienda la realización de quimioprofilaxis, también
denominada tratamiento de la infección latente, en los pacientes que
tienen riesgo elevado de desarrollar enfermedad activa. Entre ellos se
encuentran: ADVP, silicóticos, conversores recientes, VIH positivos con
Mantoux positivo, pacientes con inmunosupresión o enfermedades debilitantes asociadas, pacientes con riesgo social (sanitarios...). En cuanto
• Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: [email protected] • www. ctomedicina.com
3
Comentarios de Test a distancia 1.ª vuelta
Enfermedades infecciosas
a los contactos de pacientes bacilíferos, deben recibir profilaxis todos
aquellos que tengan Mantoux positivo, y los niños inicialmente hasta
que se confirme la conversión del Mantoux. Estas indicaciones deben
consultarse con más detalle en el Manual CTO (Capítulo 7 del temario
de Enfermedades infecciosas).
Pregunta 29.-R: 1
El paciente presenta una clínica de neumonía subaguda acompañada
de pérdida de peso, lo que en principio debe sugerirnos la posibilidad
de una tuberculosis. Esta sospecha clínica se confirma con los hallazgos
de la radiología (condensación en segmentos superiores de lóbulos inferiores) y posteriormente con la positividad del Mantoux (en este caso
es negativo) y la baciloscopia de esputo. Debemos, por tanto, empezar
el tratamiento hasta que se reciban los cultivos.
Pregunta 30.-R: 5
Las diarreas de origen infeccioso se clasifican por su mecanismo patogénico en no inflamatorias o en inflamatorias/invasivas. Las primeras están
mediadas habitualmente por una enterotoxina producida por la bacteria
que altera el mecanismo secretor intestinal, generando una diarrea de
consistencia líquida cuyas manifestaciones son fundamentalmente derivadas de la deshidratación. Las segundas están mediadas por citotoxinas
o es la propia bacteria la que penetra a través de la mucosa produciendo
una respuesta inflamatoria. Clínicamente se caracterizan por producir
un síndrome disenteriforme. El cólera, los virus, S. aureus y B. cereus son
microorganismos productores de diarrea no inflamatoria o secretora.
ENTEROINVASIVAS
ENTEROTOXIGÉNICAS
Segmento
afectado
Intestino grueso
Intestino delgado
Clínica
Fiebre, dolor cólico
y rectorragias
Náuseas, vómitos y diarrea
acuosa
Leucocitos
en heces
Sí
No
Gérmenes
implicados
Vibrio parahaemolytico
Clostridium difficile
E. coli enteroinvasivo
Salmonella
Shigella
Campylobacter
Entamoeba hystolítica
Vibrio cholerae
Clostridium perfringens
E. coli enterotoxigénico
Bacillus cereus
S. aureus
Rotavirus, virus Norwalk
Pregunta 30. Diagnóstico diferencial de diarreas enterotoxigénicas
y enteroinvasivas.
Pregunta 31.-R: 4
Tanto el E. coli enterohemorrágico como la Shigella dysenteriae producen
a través de una toxina que lesiona el endotelio vascular el denominado
síndrome hemolítico-urémico. El cuadro es habitual en niños que, tras
recuperarse de una diarrea con síndrome disenteriforme, presentan
posteriormente anemia e insuficiencia renal. Al estar mediado por una
toxina, el tratamiento es la plasmaféresis. Esta enfermedad tiene algunas
similitudes con la PTT del adulto.
Pregunta 32.-R: 1
Se considera que deben recibir tratamiento para una diarrea infecciosa
aquellos que presentan clínica de síndrome disenteriforme, los sujetos
ancianos o con enfermedades debilitantes asociadas y los portadores
de lesiones o aneurismas vasculares (sobreinfección por Salmonella). Las
quinolonas y las cefalosporinas de 3.ª generación son los tratamientos
más adecuados. Hay que recordar que en las embarazadas y en los niños
está contraindicado el uso de quinolonas.
CTO Medicina • CFrancisco Silvela, 106
• 28002 - Madrid
Pregunta 33.-R: 1
La colitis pseudomembranosa producida por C. difficile es una complicación
asociada al uso prolongado de cualquier tipo de antibiótico, aunque la
clindamicina es uno de los antibióticos más típicamente asociados. Produce
una diarrea enteroinvasiva y para su diagnóstico se utiliza la determinación
de la enterotoxina de la bacteria en las heces. El metronidazol y la vancomicina se utilizan para su tratamiento, aunque en general se considera al
primero el tratamiento de elección, salvo en casos graves, en los que la
vancomicina (siempre administrada por vía oral para el tratamiento de
esta enfermedad) ha demostrado mejores resultados.
Pregunta 34.-R: 2
En los abscesos de localización intraabdominal, los microorganismos
más habituales son los gramnegativos y los anaerobios (entre ellos el
B. fragilis) procedentes del tubo digestivo. El tratamiento, por tanto,
debe incluir un anaerobicida como el metronidazol y un antibiótico con
buen espectro para gramnegativos. En la pregunta, la vancomicina y
gentamicina son una cobertura adecuada para cocos grampositivos y,
por tanto, incorrectas en este caso.
Pregunta 35.-R: 2
La fiebre tifoidea se clasifica dentro de las denominadas fiebres entéricas.
Los pacientes en muchas ocasiones presentan antecedentes de estreñimiento en lugar de diarrea. Es típica la presencia de fiebre elevada y
cierto estupor. En la exploración física destaca la denominada bradicardia
relativa (fiebre sin taquicardia) y la hepatoesplenomegalia. Son típicas las
manchas rosadas cutáneas que afectan al tronco y desaparecen pronto.
En la analítica suele existir leucopenia. El diagnóstico puede obtenerse
mediante hemocultivos que suelen ser positivos en las primeras dos
semanas y posteriormente son más rentables los coprocultivos.
Pregunta 36.-R: 5
El tratamiento actual de la fiebre tifoidea son las quinolonas (ciprofloxacino)
o las cefalosporinas de 3.ª generación. Han aparecido resistencias frente
a la amoxicilina y la ampicilina y, por otra parte, los efectos secundarios
del cloranfenicol pueden llegar a ser muy graves. Para erradicar el estado
de portador crónico se recomienda el ciprofloxacino durante 4 semanas.
Pregunta 37.-R: 5
Tras la mordedura de un animal, lo más frecuente es la producción
de una infección de partes blandas (celulitis...) la mayoría de las veces
secundaria a infección por Pasteurella. Sin embargo, en los pacientes
esplenectomizados, tras la mordedura de perro, puede producirse un
cuadro grave de sepsis y CID secundaria a la infección por Capnocytophaga
canimorsus (bacilo DF-2), sin que se produzca celulitis.
Pregunta 38.-R: 4
Mordedura
humana
Hacek
Cefalosporina 3.ª
+ aminoglucósido
Mordedura
de rata
Streptobacillus
moniliformis
Penicilina
Mordedura
de perro
Pasteurella multocida
Bacilo DF-2
Penicilina
Arañazo de gato
Bartonella quintana
Tetraciclinas en VIH
Garrapatas
Rickettsias ehricmia
Tetraciclinas
Fascitis
necrotizante
Estreptococo (coco gram +)
Clostridios (bacilo gram -)
Penicilina
Espina de rosal
Sporothrix schenckii
Penicilina
Pregunta 38. Infecciones de partes blandas.
• Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: [email protected] • www. ctomedicina.com
4
Comentarios de Test a distancia 1.ª vuelta
Enfermedades infecciosas
El agente productor de la enfermedad por arañazo de gato es Bartonella
henselae. Se caracteriza por producir un cuadro de celulitis con adenopatías regionales asociadas. Es más frecuente en niños, en extremidades
superiores y obviamente no se transmite de persona a persona. Se ha
implicado también otra bacteria la Afipia feli, pero actualmente se discute
su verdadero papel en la infección. La enfermedad es autolimitada y no
precisa tratamiento antibiótico.
Pregunta 39.-R: 2
La misma B. henselae produce en los pacientes VIH un cuadro que en nada
tiene que ver con la enfermedad por arañazo de gato, la angiomatosis
bacilar. Aparece en el estadio B de la infección. Produce fundamentalmente lesiones cutáneas rojo-violáceas que pueden llegar a confundirse
con el sarcoma de Kaposi. Además, puede existir afectación visceral y
diseminada, siendo característica la denominada peliosis hepática. Esta
lesión consiste en la existencia de múltiples estructuras pseudoquísticas
llenas de contenido hemático que se localizan en el parénquima hepático.
El tratamiento de elección es la eritromicina.
Pregunta 40.-R: 3
La piomiositis es una infección muscular polimicrobiana en la que es
habitual S. aureus. C. perfringens es el agente habitual de la gangrena gaseosa o clostridial donde puede existir gas, la infección progresa a través
de los distintos planos anatómicos y suele existir un claro antecedente
traumático. S. pyogenes es responsable de la fascitis necrotizante y de la
gangrena estreptocócica muy destructiva, sin respeto de los diversos planos
anatómicos y sin un claro antecedente traumático en muchas ocasiones.
Pregunta 41.-R: 3
Se nos presenta el caso de un paciente inmunodeprimido celular con una
clínica de meningitis aguda. En primer lugar, hay que sospechar aquellos
microorganismos intracelulares que pueden ser responsables de un cuadro
agudo, virus, o fundamentalmente Listeria. Esta sospecha clínica se confirma con el Gram del líquido donde se objetivan bacilos grampositivos. Por
tanto, el tratamiento más correcto es el de la Listeria: ampicilina.
Pregunta 42.-R: 4
En los recién nacidos, las etiologías más frecuentes de meningitis son S.
agalactiae, E. coli y Listeria. En los niños y jóvenes predomina la infección
por meningococo, que suele ser epidémica. En los adultos, el neumococo
es más habitual que el meningococo y son habitualmente infecciones
esporádicas. En los ancianos, además del neumococo, hay que tener en
cuenta a los gramnegativos y a la Listeria. H. influenzae ha disminuido su
incidencia debido a que la vacuna se incluye en el calendario vacunal
desde hace varios años.
Pregunta 43.-R: 1
H. influenzae y la mayoría de las bacterias responsables de meningitis
aguda producen leucocitosis con neutrofilia. Listeria, los virus, hongos,
y en general, aquellas bacterias que producen meningitis subagudas
(sífilis, leptospira, tuberculosis) producen pleocitosis linfocitaria.
Pregunta 44.-R: 3
En general, es suficiente la realización de un fondo de ojo previamente a
la realización de una punción lumbar. Se recomienda realizar TC cuando
existe disminución del nivel de consciencia, focalidad asociada, crisis convulsivas o en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento es fundamental,
y debe establecerse rápidamente (en menos de 1 hora), en general tras la
realización de la punción lumbar. El uso precoz de esteroides está indicado
en los niños y también ha demostrado ser beneficioso en adultos.
Pregunta 45.-R: 2
La profilaxis de la meningitis meningocócica debe realizarse en aquellos casos que haya existido un contacto íntimo (cercano). En el ámbito
escolar sólo se recomienda a los compañeros más próximos al paciente.
Posteriormente se puede vacunar si el meningococo pertenece a los
serogrupos A o C. Los antibióticos usados en la profilaxis son rifampicina
600 mg/12 h durante dos días (10 mg/kg/12 h, dos días en niños mayores
de 1 mes) o la monodosis de ceftriaxona (250 mg adultos, 125 mg en
niños). Son alternativas las quinolonas y la minociclina.
Pregunta 46.-R: 4
La anfotericina es un antifúngico en los inmunodeprimidos las meningitis por hongos son de evolución subaguda o crónica (p.ej., meningitis
criptocócica en el VIH). Sí son causa de meningitis aguda en el inmunodeprimido Listeria y Pseudomonas. La rifampicina puede utilizarse como
tratamiento coadyuvante en algunas meningitis bacterianas agudas.
La vancomicina se emplea en los casos de meningitis por neumococo
resistente a cefalosporinas de 3.ª generación.
Pregunta 47.-R: 1
Los abscesos cerebrales pueden ser secundarios a infección por contigüidad desde un foco en senos paranasales, en el oído medio o en
la cavidad oral. En estos casos, el tratamiento empírico suele ser un
betalactámico (cefalosporina de 3.ª generación) más metronidazol.
Existen abscesos con un origen hematógeno (S. aureus), en cuyo caso
la pauta antibiótica debe contener cloxacilina. En ocasiones, el absceso
no tiene un origen reconocible (criptogénicos), que se suele tratar con
cefalosporinas asociadas a metronidazol.
Pregunta 41. Manejo diagnóstico de la meningitis bacteriana.
CTO Medicina • CFrancisco Silvela, 106
• 28002 - Madrid
Pregunta 48.-R: 2
Clostridium tetani es el agente productor del tétanos. La infección se
adquiere por la entrada de esporas ambientales a través de heridas. Si
las condiciones son favorables se va a producir una neurotoxina llamada
tetanospasmina. Esta toxina alcanza el SNC donde bloquea la acción
de interneuronas inhibitorias, produciendo la clínica caraterística del
tétanos (opción 2 correcta).
• Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: [email protected] • www. ctomedicina.com
5
Comentarios de Test a distancia 1.ª vuelta
Enfermedades infecciosas
Pregunta 49.-R: 1
La infección gonocócica produce inicialmente afectación del aparato
genital o de la faringe. En algunos casos, la infección puede progresar
hasta producir una peritonitis o perihepatitis (enfermedad de Fiz-HughCurtis). En determinadas circunstancias (déficit de complemento), y en
las mujeres durante la menstruación o el embarazo, la infección puede
progresar hacia la gonococemia caracterizada por fiebre, lesiones
cutáneas variadas y poliartralgias de mecanismo inmune. En este momento, el diagnóstico se obtiene mediante hemocultivos. Finalmente,
la enfermedad progresa hasta producir una artritis franca generalmente
localizada en la rodilla. El diagnóstico se puede obtener en este momento
mediante el cultivo del líquido sinovial.
Pregunta 50.-R: 1
El tratamiento de la infección gonocócica es la monodosis de ceftriaxona.
Dado que es mucho más frecuente como causa de ETS la infección por
Chlamydia trachomatis, y ésta es más difícil de diagnosticar, el tratamiento
del gonococo debe completarse con la asociación de tratamiento para
C. trachomatis.
Pregunta 51.-R: 2
El diagnóstico de sífilis, generalmente a partir de la sífilis secundaria, se
fundamenta en las técnicas serológicas. Los anticuerpos no treponémicos
o inespecíficos (VDRL, RPR) reaccionan frente a fosfolípidos, aparecen
más tardíamente, se usan como test de cribado, son cuantitativos y sirven
para monitorizar la respuesta al tratamiento. Los anticuerpos específicos
o treponémicos (FTA-Abs, TPHA) reaccionan frente a proteínas específicas del Treponema, aparecen más precozmente, son cualitativos y no
permiten monitorizar la respuesta al tratamiento, ya que permanecen
elevados durante mucho tiempo.
Pregunta 52.-R: 1
La neurosífilis aparece característicamente en la denominada sífilis terciaria, generalmente en forma de meningitis, siendo formas infrecuentes
en la actualidad la tabes dorsal y la parálisis general progresiva. Puede
existir afectación meníngea asintomática en la sífilis secundaria. Para
el diagnóstico de neurosífilis se requiere la detección de anticuerpos
reagínicos en LCR. Cuando se trata la neurosífilis, el primer parámetro de
respuesta es la disminución del número de células (como en cualquier
meningitis).
Pregunta 53.-R: 1
El carbunco es una enfermedad habitualmente profesional secundaria al
contacto con la piel y el pelo de animales. El nombre de la enfermedad y
el de la bacteria que la produce, Bacillus anthraci, procede del parecido
que presenta la lesión cutánea con el carbón. Esta lesión es habitualmente una úlcera de aspecto necrótico rodeada de un característico
edema. La utilización de las esporas de la bacteria con fines terroristas
produce el carbunco inhalado, que conduce finalmente a mediastinitis
hemorrágica muy grave. El tratamiento del carbunco establecido se
realiza con penicilina y, ante la sospecha de exposición a las esporas, se
recomienda ciprofloxacino.
Pregunta 54.-R: 4
La tularemia es una enfermedad típica de cazadores y veterinarios
producida por la Francisella tularensis. Se adquiere por contacto con
liebres, conejos y presenta diversas formas clínicas. La más habitual
es la denominada úlcero-ganglionar, donde se produce una celulitis
con adenopatías. La óculo-ganglionar cursa con conjuntivitis. Existe
una forma neumónica y tifoidea. El tratamiento se realiza con estreptomicina.
CTO Medicina • CFrancisco Silvela, 106
• 28002 - Madrid
Pregunta 55.-R: 3
La leptospirosis es una zoonosis que afecta ocasionalmente al hombre.
Éste la adquiere por contacto directo, sin vector, con aguas contaminadas a partir de la orina de los animales infectados. Produce una clínica
inicial (fase leptospirémica) caracterizada por cefalea, fiebre, mialgias
y afectación conjuntival. A continuación aparece la denominada fase
inmune, donde existe una meningitis aséptica. Una forma clínica peculiar
es el síndrome de Weil con afectación hepática y renal. El tratamiento
se realiza con penicilina.
Pregunta 56.-R: 2
La enfermedad de Lyme se transmite mediante garrapatas (Ixodes). Es
una enfermedad que cursa habitualmente por etapas. Inicialmente es
característico el eritema crónico migratorio. Posteriormente, las manifestaciones habituales son la meningitis, la lesión de pares craneales o
la miocarditis que puede producir alteraciones de la conducción. Finalmente, al cabo del tiempo, aparecen las complicaciones tardías: la artritis
y la acrodermatitis crónica atrófica. El tratamiento de la fase inicial son
las tetraciclinas. Para la afectación meníngea o articular es preferible la
penicilina o las cefalosporinas de 3.ª generación.
Pregunta 57.-R: 4
El síndrome de Job es una inmunodeficiencia que cursa con alteración
de la quimiotaxis de los fagocitos. En estos pacientes, al igual que en los
que tienen defectos de la fagocitosis, las infecciones más habituales son
por S. aureus, y no por Pseudomonas, como aparece en la opción 4. Las
Pseudomonas son patógenos habituales en el neutropénico, el diabético, el ADVP y en la infección nosocomial. Las inmunodeficiencias más
frecuentes que se pueden encontrar en el examen son las adquiridas,
ya sea por enfermedades asociadas: leucemias, linfomas, VIH; o por
fármacos: corticoides, quimioterapia, inmunosupresores.
Pregunta 58.-R: 5
En la enfermedad granulomatosa crónica son frecuentes las infecciones
por los gérmenes denominados catalasa-positivos. Son bacterias que en
pacientes sanos no son intracelulares y en estos sujetos inmunodeprimidos, sobreviven de forma intracelular debido a que pueden eliminar
su propio H2O2. Todo ello da lugar a la formación de granulomas en
aquellos tejidos infectados. Son microorganismos catalasa-positivos
como S. aureus.
Pregunta 59.-R: 1
Los pacientes esplenectomizados, al igual que aquellos que presentan una
inmunodeficiencia humoral (alteración en la producción de las inmunoglobulinas), tienen un riesgo elevado de infecciones por microorganismos
encapsulados (meningococo, neumococo, Haemophilus). También los
esplenectomizados tienen riesgo de infecciones por gérmenes intracelulares presentes en el bazo habitualmente: Plasmodium, Salmonella,
bacteria DF-2. Esta última, denominada Capnocytophaga canimorsus,
produce infecciones graves por mordedura de perro en pacientes esplenectomizados, con sepsis y coagulación intravascular diseminada (CID).
Pregunta 60.-R: 5
La inmunodeficiencia celular T predispone a infecciones por microorganismos intracelulares. Por tanto, en estos pacientes son frecuentes las
infecciones por hongos, parásitos, micobacterias y, entre las bacterias,
la infección por L. monocytogenes. Especialmente se debe recordar que
esta bacteria produce meningitis en inmunodeprimidos y en las edades
extremas de la vida, en ocasiones con afectación de pares craneales. En el
examen del LCR es frecuente la existencia de monocitos y su tratamiento
debe realizarse con ampicilina.
• Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: [email protected] • www. ctomedicina.com
6
Comentarios de Test a distancia 1.ª vuelta
Enfermedades infecciosas
Pregunta 61.-R: 1
Los pacientes con inmunodeficiencia humoral, como presentan aquellos
con mieloma múltiple o LLC, tienen mayor riesgo de contraer infecciones por microorganismos encapsulados (neumococo, meningococo, H.
influenzae) de forma similar a los pacientes esplenectomizados. También
se han descrito en estos pacientes infecciones por P. carinii, pero no son
habituales las infecciones por micobacterias, que son frecuentes en el
inmunodeprimido celular, como el paciente con infección VIH.
Pregunta 62.-R: 3
La IgA es una inmunoglobulina presente en la mucosa intestinal. Su déficit
es muy frecuente en la población general y favorece las infecciones por
Giardia lamblia. Esta infección, puede en muchas ocasiones, ser asintomática, producir un cuadro disenteriforme y, en los casos más graves
llega a producir malabsorción. Para su diagnóstico puede ser necesario
recurrir al aspirado duodenal.
Pregunta 63.-R: 3
En los ADVP es el germen causante de infecciones más frecuente es
Staphylococcus aureus. En segundo lugar es Pseudomonas aeruginosa.
Este agente se contrae al disolver la droga con agua contaminada.
Pregunta 64.-R: 2
Ante un paciente en situación de neutropenia la aparición de fiebre
es un síntoma de alarma ya que suele indicar la presencia de infección
subyacente. Dada la situación de inmunodepresión, una infección en
estos pacientes puede ser rápidamente mortal. Por ello hay que adoptar
una actitud agresiva desde el primer momento, añadiendo tratamiento
antibiótico empírico mientras esperamos los resultados de los diferentes
cultivos (opción 2 correcta).
Pregunta 65.-R: 5
El paciente de la pregunta es un neutropénico con una posible neumonía. Se debe recordar que estos pacientes, al carecer de respuesta
inflamatoria aguda, tienen poca expresividad clínica y radiológica
(habitualmente no presentan infiltrados). Los antibióticos que deben
utilizarse en el tratamiento inicial empírico deben cubrir Pseudomonas
fundamentalmente y S. aureus (esta bacteria si se sospecha infección en
relación con los catéteres de acceso venoso o si existe musositis en la
cavidad oral). La aparición de hongos suele ser más tardía. Son también
enfermedades frecuentes en el neutropénico el ectima gangrenoso, la
tiflitis o inflamación del ciego y los abscesos perirrectales.
Pregunta 66.-R: 5
El paciente de la pregunta presenta una infección de partes blandas,
posiblemente una tromboflebitis. Ésta se produce por la infección por S.
aureus presente en la propia piel del paciente. Este microorganismo es
productor de penicilasas y se debe tratar con cloxacilina. Existe un grupo
de S. aureus resistentes a la cloxacilina (S. aureus meticilin-resistentes)
cuyo tratamiento debe hacerse con vancomicina o teicoplanina, suele
tratarse de bacterias nosocomiales. También debe utilizarse la vancomicina para el tratamiento de las infecciones por S. epidermidis. Se han
comercializado nuevos antibióticos que constituyen una alternativa
a la vancomicina: linezolid (que se puede administrar por vía oral) y
daptomicina.
Pregunta 67.-R: 3
La brucelosis se contrae habitualmente mediante el consumo de productos lácteos contaminados. La fiebre puede ser su única manifestación, lo
que dificulta en ocasiones el diagnóstico. Son características, no obstante,
la artritis sacroilíaca, la espondilodiscitis lumbar, la orquioepididimitis,
CTO Medicina • CFrancisco Silvela, 106
• 28002 - Madrid
la meningitis, y en la forma crónica, la endocarditis. Hay que recordar
que es una de las infecciones granulomatosas. Para su diagnóstico se
utiliza un medio especial de cultivo (Ruiz Castañeda), y de forma más
habitual, test serológicos (rosa de Bengala o la aglutinación estándar).
En su tratamiento se emplean pautas de estreptomicina con doxicilina
o rifampicina, y en la embarazada o la neurobrucelosis, rifampicina y
cotrimoxazol.
Pregunta 68.-R: 5
La presencia de abscesos cerebrales, infiltrados pulmonares que pueden cavitarse junto con la débil tinción ácido-alcohol resistente en un
inmunodeprimido es muy sugestiva de infección por Nocardia. Suele
producir infección en los pacientes VIH o neutropénicos y su cuadro
clínico puede remedar en ocasiones a una tuberculosis, pero su morfología es diferente al bacilo de Koch, ya que la Nocardia es ramificada. Su
tratamiento es el cotrimoxazol.
Pregunta 69.-R: 2
La fiebre Q producida por la Coxiella burnetti se transmite por vía aérea
y es típica de lugares donde existe ganado. Su clínica habitual es una
neumonía atípica acompañada de una hepatitis anictérica. Las formas
crónicas pueden complicarse con una endocarditis. El diagnóstico
requiere de un aumento del título de anticuerpos séricos. Es una de las
infecciones granulomatosas (Coxiella es intracelular). Su tratamiento
son las tetraciclinas.
Pregunta 70.-R: 2
El virus de Epstein-Barr es un virus linfotropo con afinidad por los linfocitos
B. Como resultado de la infección, la célula se activa produciendo inmunoglobulinas y activando a su vez a los linfocitos T que adquieren el aspecto
de atípicos. El cuadro agudo es autolimitado y no requiere tratamiento,
sin embargo, a medio y largo plazo pueden aparecer complicaciones:
miocardiopatía, hepatitis fulminante, síndrome linfoproliferativo ligado
al X. Para su diagnóstico se determinan los anticuerpos heterófilos, pero
son los IgM frente a los antígenos de la cápside viral los más adecuados
para el diagnóstico de la infección aguda.
Pregunta 71.-R: 5
La clínica de cefalea, fiebre y focalidad neurológica es altamente sugestiva de absceso cerebral. La prueba de imagen es compatible con este
diagnóstico. En un paciente con SIDA, la causa más probable sería una
toxoplasmosis, y la que menos una infección por CMV, ya que los virus
no producen abscesos. Otras etiologías frecuentes en el paciente VIH
son los tuberculomas y los criptococomas.
Pregunta 72.-R: 5
La infección por M. avium intracellulare aparece en pacientes VIH con
inmunosupresión intensa (CD4 absolutos inferiores a 50 por microlitro). Suele producir clínica sistémica donde la afectación intestinal
con diarrea, las adenopatías y la afectación medular con pancitopenia
son frecuentes. Es característico en la biopsia intestinal la presencia de
bacilos PAS positivos en el interior de los macrófagos. Estos hallazgos
pueden ser indistinguibles de los que se observan en la enfermedad
de Whipple.
Pregunta 73.-R: 1
Recientemente se ha demostrado que el factor predictor de evolución
hacia SIDA más importante es el recuento de CD4 (opción 1 correcta).
Antiguamente se usaba la carga viral pero ha perdido vigencia. Sin
embargo, sigue siendo el parámetro usado para valorar la respuesta al
tratamiento.
• Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: [email protected] • www. ctomedicina.com
7
Comentarios de Test a distancia 1.ª vuelta
Enfermedades infecciosas
Pregunta 74.-R: 3
El diagnóstico habitual de la infección por VIH se realiza mediante serología. Para ello se realiza inicialmente un test de ELISA, que es muy sensible
pero poco específico; este test debe confirmarse posteriormente con el
denominado Western-Blot, que detecta anticuerpos específicamente
dirigidos frente a antígenos proteicos del virus. En el denominado período ventana (cuando aún no existe la respuesta serológica) se utiliza
para el diagnóstico la técnica de PCR cualitativa o la determinación del
antígeno p24.
Pregunta 75.-R: 4
La angiomatosis bacilar, al igual que la trombopenia, el carcinoma de
cérvix o recto in situ pertenecen al estadio clínico B de la infección por
VIH. La primoinfección, la linfadenopatía generalizada persistente y el
período asintomático representan el estadio A, en el estadio C se encuadran los diversos procesos oportunistas asociados al SIDA. Los valores de
CD4 inferiores a 500/microlitro corresponden al estadio inmunológico
2 y los valores inferiores a 200/microlitro al estadio 3.
Pregunta 76.-R: 5
La presencia de cefalea, focalidad neurológica con o sin fiebre, en un
paciente VIH es altamente sugestiva de un absceso cerebral secundario
a Toxoplasma. La imagen de captación de contraste en anillo también
lo sugiere, aunque hay que recordar que no es patognomónica. Ante
la sospecha clínica, dada la poca utilidad de la serología (es una reactivación), está indicado iniciar tratamiento empírico con pirimetamina y
sulfadiacina. La respuesta clínica a las 2-4 semanas permite confirmar
el diagnóstico.
Pregunta 77.-R: 1
El paciente de la pregunta es un enfermo VIH que presenta una neumonía
comunitaria de características atípicas. Dado que su cifra de CD4 es de
450, no son esperables microorganismos oportunistas como responsables
de la misma. Por tanto, el tratamiento empírico será el de una neumonía
comunitaria atípica en un sujeto sin enfermedad, es decir, macrólidos.
Pregunta 78.-R: 3
El AZT es un antirretroviral muy frecuente en las pautas de tratamiento
de los pacientes con VIH. Entre sus principales efectos secundarios se
encuentra la mielotoxicidad. El tratamiento de la retinitis por CMV es el
ganciclovir; sin embargo, éste también puede producir neutropenia, por
ello, en los pacientes que presentan toxicidad medular, se recomienda
utilizar foscarnet. Hay que recordar que el cotrimoxazol, otro fármaco
utilizado frecuentemente por estos pacientes también produce mielotoxicidad.
Pregunta 79.-R: 2
La tuberculosis es una entidad extremadamente frecuente en los pacientes infectados por el VIH. Además, en estos pacientes, la tuberculosis
extrapulmonar, así como la ganglionar, es también más frecuente. En
muchos casos, obtener el diagnóstico microbiológico es difícil. En general, ante todo paciente con VIH con fiebre prolongada o fiebre con
adenopatías, el diagnóstico más probable es el de tuberculosis. También
ha de considerarse como diagnóstico alternativo la posible existencia
de un linfoma. El sarcoma de Kaposi, sin embargo, no suele tener esta
forma de presentación.
Pregunta 80.-R: 2
Cuando la cifra de CD4 en un paciente VIH desciende por debajo de 200
está indicado instaurar profilaxis con cotrimoxazol para evitar la infección
por Pneumocystis, así como la toxoplasmosis (que aparece con menos
CTO Medicina • CFrancisco Silvela, 106
• 28002 - Madrid
de 100 CD4). Sin embargo, actualmente se sabe que aquellos pacientes
que con el tratamiento antirretroviral consiguen aumentar de nuevo su
cifra de CD4, y permanecen con cargas virales indetectables, pueden
suprimir la profilaxis sin peligro.
Pregunta 81.-R: 4
Aunque las pautas de tratamiento antirretroviral son complejas, en general las más habituales constan de dos análogos de los nucleósidos y
un inhibidor de la proteasa, o bien de dos análogos y un no análogo de
los nucleósidos, como el efavirenz o dos análogos de nucleósidos y un
inhibidor de la integrasa (raltegravir). Entre los análogos, hay que recordar
que AZT y d4T son antagónicos. Este último no se utiliza en la actualidad.
Pregunta 82.-R: 1
Dentro de los diversos efectos de los antirretrovirales hay que recordar
que, en general, el tratamiento, y en especial los inhibidores de la proteasa, se han asociado con alteraciones metabólicas como la hipertrigliceridemia, la hipercolesterolemia y la intolerancia glucídica. Además,
pueden producir alteraciones en la distribución de la grasa corporal que
se conocen como lipodistrofias. Por otra parte, un peligroso efecto de los
análogos de los nucleósidos, potencialmente mortal, es la acidosis láctica.
Pregunta 83.-R: 3
La presencia de fiebre, esplenomegalia y pancitopenia es altamente
sugestiva de leishmaniasis visceral. En el paciente con VIH, además
hay que considerar la posibilidad de una micobacteriosis diseminada
con afectación medular, MAI o tuberculosis, si el paciente está muy
inmunodeprimido.
El linfoma es otro proceso oportunista que en el VIH puede tener esta
presentación. Sin embargo, la toxoplasmosis tiene localización cerebral
habitualmente y la clínica no se corresponde con la de nuestro paciente.
Pregunta 84.-R: 4
La leishmaniasis visceral es una parasitosis relativamente frecuente en
nuestro medio. Se caracteriza por la presencia de fiebre, esplenomegalia,
pancitopenia e hipergammaglobulinemia. El diagnóstico se suele obtener mediante el aspirado y biopsia de médula ósea. Para su tratamiento
se emplean clásicamente los antimoniales pentavalentes pero, por su
menor toxicidad, el tratamiento actual de elección es la anfotericina B
liposomal. Existe la posibilidad de tratamiento por vía oral con miltefosina.
Pregunta 85.-R: 5
Fasciola hepatica se asocia al consumo de berros (otras denominaciones
de estos vegetales son marujillas, pamplinas...). Es un parásito frecuente
en ciertas zonas de España donde el consumo de estas plantas es más
habitual. Produce un cuadro clínico inicial de diarrea limitada y, posteriormente, afectación hepática con aumento de las enzimas de colestasis
y eosinofilia. El diagnóstico requiere la observación de los huevos del
parásito en las heces o en el aspirado duodenal. El tratamiento se realiza
con triclabendazol.
Pregunta 86.-R: 1
La presencia de hipotensión grave tras la administración del antibiótico
nos indica que el paciente presenta un shock anafiláctico. El tratamiento
requiere la instauración de expansores de volumen y adrenalina. El antibiótico alternativo a la cloxacilina en este paciente será la vancomicina
o daptomicina. Esta última es menos nefrotóxica que la vancomicina.
Pregunta 87.-R: 1
Este paciente padece al menos una infección urinaria alta, ya que presenta fiebre elevada, pero además ha presentado como complicación
• Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: [email protected] • www. ctomedicina.com
8
Comentarios de Test a distancia 1.ª vuelta
Enfermedades infecciosas
una bacteriemia secundaria a Enterococcus faecalis que es frecuente en
pacientes sometidos a manipulación o instrumentación de la vía urinaria. Enterococcus faecalis es, en muchos casos, resistente a penicilina y
cefalosporinas, por lo que su tratamiento más adecuado es la ampicilina.
Puede asociársele gentamicina (por ejemplo, en las endocarditis) para
obtener mayor actividad (efecto sinérgico).
Pregunta 88.-R: 2
La vancomicina es un antibiótico efectivo para tratar infecciones por
bacterias grampositivas, tanto aerobias como anaerobias. Por tanto,
la vancomicina no tiene acción frente a E.coli al ser gramnegativo
(opción 2 correcta). Su uso preferente es el tratamiento de infecciones
por estafilococos meticilin-resistentes. También se usa en pacientes
con alergia a betalactámicos o resistencia. Presenta otoxicidad y
nefrotoxicidad, y su efecto adverso más frecuente es el “síndrome
del hombre rojo”.
Pregunta 89-R: 5
Las únicas quinolonas activas frente a anaerobios son las de 4.ª generación. El ofloxacino es una quinolona de 2.ª generación y, por tanto,
no es efectivo frente a anaerobios (opción 5 correcta). El resto de los
antibióticos citados en la pregunta se usan en la práctica clínica para
tratar infecciones por gérmenes anaerobios.
Pregunta 90.-R: 2
El paciente de la pregunta presenta una neumonía complicada con una
sepsis o bacteriemia, ya que en los hemocultivos se ha aislado Serratia.
En este caso se trata de una neumonía nosocomial, pero además en un
paciente ingresado en UCI y con ventilación mecánica, donde también
son frecuentes Pseudomonas y Acinetobacter. Serratia produce betalactamasas y el tratamiento con cefalosporinas puede seleccionar mutantes
resistentes a todos los betalactámicos excepto al imipenem.
Pregunta 91.-R: 1
Rhodococcus equi es otro bacilo grampositivo que tampoco responde a
las cefalosporinas de 3.ª generación.
Pregunta 93.-R: 3
Es importante recordar cuáles son los antibióticos con actividad frente
a Pseudomonas. Entre las penicilinas: la piperacilina; entre los aminoglucósidos: amikacina y tobramicina; entre las cefalosporinas: ceftacidima y
cefepima; entre las quinolonas: ciprofloxacino y levofloxacino y además
los carbapenem: imipenem y meropenem. También existe un nuevo antibiótico activo frente a Pseudomonas que es doripenem. Es importante
recordar que el carbapenem denominado ertapenem no tiene actividad
frente a Pseudomonas.
Pregunta 94.-R: 3
El imipenem es un antibiótico perteneciente a la familia de los carbapenem. Su espectro incluye la mayoría de grampositivos, gramnegativos
(incluyendo Pseudomonas) y anaerobios. Sin embargo, no es activo frente
a los estafilococos resistentes a la meticilina. Por ello, en las infecciones
nosocomiales (sepsis, neumonía) graves, si se usa este fármaco, suele
asociársele vancomicina. Un efecto secundario típico del imipenem es
la aparición de crisis convulsivas.
Pregunta 95.-R: 3
La ribavirina se utiliza para el tratamiento de la infección por el
virus respiratorio sincitial. Actualmente, además de su uso en pediatría, la ribavirina constituye uno de los componentes del tratamiento
de la hepatitis C junto con el interferón. La anemia es su principal
efecto secundario. La amantadina y rimantadina se utilizan para el virus de
la gripe, aunque muchas cepas de este virus son actualmente resistentes
a este grupo de fármacos. La poción alternativa para tratar la gripe es el
grupo de los denominados inhibidores de la neuraminidasa: oseltamivir
y zanamivir. La vidarabina para virus herpes y ganciclovir constituye el
tratamiento de elección para la infección por CMV, la neutropenia es su
principal efecto secundario.
Pregunta 91. Antibióticos anaerobicidas.
Pregunta 96.-R: 4
El aciclovir, junto con el famciclovir y valaciclovir, son los tratamientos
de elección para la infección por virus herpes. La encefalitis herpética
puede afectar a sujetos inmunocompetentes, tiene afinidad por el lóbulo
temporal, y la simple sospecha clínica es indicación de iniciar tratamiento con aciclovir intravenoso. La prueba de elección actualmente para
confirmar el diagnóstico es la PCR en el LCR.
Ante una peritonitis tras perforación se deben cubrir fundamentalmente bacterias anaerobias y gramnegativos procedentes del intestino. En general, en las infecciones por anaerobios situadas a nivel
subdiafragmático (abdomen, aparato genital femenino) debe tenerse
en cuenta la posibilidad de infección por Bacteroides fragilis y no se
pueden utilizar betalactámicos como la penicilina, siendo mejores
opciones el metronidazol, imipenem, cefoxitina (única cefalosporina activa frente anaerobios). Para las infecciones por anaerobios
supradiafragmáticas (ORL, pulmón), sí puede utilizarse penicilina o
amoxicilina-clavulánico.
Pregunta 97.-R: 3
La anfotericina B es un antifúngico de amplio espectro activo frente a la
mayoría de hongos patógenos, incluidos Candida albicans y Aspergillus.
Sus principales efectos son la nefrotoxicidad (aunque no precisa ajuste de
dosis en pacientes con insuficiencia renal previa) y la fiebre o síndrome
pseudogripal. Además, se ha descrito la producción de flebitis y alteraciones iónicas como la hipopotasemia e hipomagnesemia. Asociada
a la flucitosina, tiene efecto sinérgico en la meningitis criptocócica.
Actualmente se emplea una formulación mucho menos nefrotóxica que
se denomina anfotericina B liposomal.
Pregunta 92.-R: 4
Listeria es un bacilo grampositivo, y aunque es un frecuente agente
productor de meningitis aguda no se deben utilizar para su tratamiento
cefalosporinas de 3.ª generación. El tratamiento más adecuado es la
ampicilina. En general, debemos recordar que las cefalosporinas de 3.ª
generación son antibióticos activos frente a gramnegativos fundamentalmente, siendo más activas para los grampositivos las de 1.ª generación.
Pregunta 98.-R: 4
El fluconazol es un antifúngico que pertenece al grupo de los azoles. Es
el tratamiento habitual para las infecciones sistémicas por C. albicans.
Sin embargo, C. krusei y C. glabrata suelen ser resistentes. Son también
resistentes Aspergillus y Mucor. El fluconazol puede inhibir el citocromo
P-450 y, por tanto, el metabolismo de fármacos que se eliminan por esa vía.
Produce hepatotoxicidad, aunque en menor cuantía que el ketoconazol.
Antibióticos
anaerobicidas
•
•
•
•
•
•
Penicilina G sódica
Ureidopenicilinas (ticarcilina, piperacilina)
Cefoxitina
Metronidazol
Clindamicina
Cloranfenicol
CTO Medicina • CFrancisco Silvela, 106
• 28002 - Madrid
• Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: [email protected] • www. ctomedicina.com
9