Download Rol del anestesiólogo en cirugía de lipoaspiración con técnica de

actualización
Póster
Rol del anestesiólogo en cirugía de
lipoaspiración con técnica de anestesia
tumescente
Dres. Enrique Alberino*, Neri Arevalo*, Diego Sosa Yunes**
*Anestesiólogo
**Residente de anestesiología
Introducción: La técnica de anestesia tumescente para cirugía de lipoaspiración consiste
en inyectar, inicialmente, grandes volúmenes
de líquido (sol. fisiológica o ringer lactato) más
un anestésico local (lidocaína 2% c/e) con el
agregado de adrenalina y bicarbonato (ver fórmula tumescente) en la grasa subcutánea para
luego realizar la lipoaspiración. Las ventajas de
esta técnica son: gran reducción en la pérdida
de sangre, analgesia posoperatoria por 6 a 10
horas, restitución de líquidos y remoción más
fácil del tejido graso. Puede ser utilizada con
diversas modalidades de anestesia: de forma
puramente local, local con sedación consciente, con anestesia general e intubación endotraqueal (para seguridad en los cambios de
decúbito) o con anestesia regional.
En nuestra práctica, realizamos todas las
operaciones con infiltración tumescente más
sedación consciente o hipnoanalgesia monitoreada por un anestesiólogo. Esta combinación de anestesia tumescente, realizada por el
cirujano, más la sedación y analgesia endovenosa, aporta las ventajas de ausencia de molestias, dolor y estrés para el paciente.
Objetivo: Destacar el rol del anestesiólogo
en la cirugía de lipoaspiración con anestesia
tumescente, procedimiento realizado por un
cirujano desde el punto de vista técnico. Las
altas dosis de A.L. utilizadas y los líquidos
infundidos requieren la presencia y estricto
control del anestesiólogo.
Fórmula tumescente (modificada de la técnica
original de Klein)
· 1000 ml de solución fisiológica
· 30 ml de lidocaína al 2% con epinefrina (0,06%)
· 1 ml de adrenalina al 1 por mil
· 3 ml de bicarbonato de sodio 1 M
42 Volumen 65 · Nº 4 (Suplemento Congreso)
Población estudiada: Se revisaron las historias
clínicas de 43 pacientes que fueron sometidas
a lipoaspiración entre el 1° de febrero y 30 de
abril de 2007 en un sanatorio de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Resultados
· El grupo estudiado está compuesto por 43
mujeres de peso promedio 69.1 kg. (rango
52-90 kg) y edad promedio de 35.5 años (rango 19-59 años); la duración de la operación
varió según la cantidad de áreas tratadas y
fue, en promedio, de 98.6 minutos (rango
45-165 minutos).
· Todas las cirugías se efectuaron con la modalidad ambulatoria, permaneciendo las pacientes en una habitación de recuperación
entre 4 y 6 horas y debiendo retirase, en todos los casos, con un acompañante.
· Fueron tratadas todas las áreas del cuerpo y
en algunos casos múltiples áreas en forma
simultánea. Las localizaciones más frecuentes fueron: región anterior de abdomen,
flancos, dorso y muslo.
· Se observó que el material aspirado estaba compuesto por dos fases, una blanca
de grasa y otra rosa de sangre y líquido. El
volumen promedio aspirado fue de 2930 ml
(rango entre 1000-5000 ml)
· Se considera una pérdida de 11 ml de sangre por litro aspirado de grasa.
· La restitución de líquidos por vía endovenosa es directamente proporcional a la cantidad de líquido inyectado en el espacio subcutáneo y el aspirado. Como casi siempre
la cantidad aspirada es igual a la inyectada,
salvo excepciones, se administra por vía endovenosa el volumen necesario para mantener la sedación del paciente de acuerdo con
los minutos que dura el procedimiento. En
nuestro estudio no se superaron los 1500 ml,
con un promedio de 1000 ml.
· Los fármacos utilizados para mantener la
hipnoanalgesia fueron 5 mg de midazolam,
50 mg de propofol y 500 mcg de remifentanilo en 500 ml de solución fisiológica, sin
medicación previa. Se comenzó la infusión
previa a la infiltración subcutánea a un ritmo
de 1 a 2 gotas por kilogramo del paciente según la magnitud del procedimiento a realizar
y la susceptibilidad al estímulo quirúrgico.
· Mantuvimos ventilación espontánea y aporte suplementario de O2 mediante cánula
nasal a una FiO2 de 0,4 con 4 l/min. Se monitorea oximetría de pulso, ECG continuo y
tensión arterial no invasiva.
· Cuantificación de lidocaína: nuestra dosis
promedio fue de 28,3 mg/kg. La bibliografía
consultada reporta que dosis similares producen niveles plasmáticos de lidocaína de
1,5 mcg/ml, con una confianza del 95%.
Correlación entre los niveles de lidocaína en plasma
y sus efectos tóxicos
Lidocaína en plasma
Toxicidad
< 1,5 mcg/ml
Idiosincrasia
1,5-4 mcg/ml
Somnolencia, desvanecimiento,
dificultad en el habla y confusión
4-6 mcg/ml
Bradicardia sinusal, hipotensión
y disminución del gasto cardíaco
6-8 mcg/ml
Confusión severa, convulsiones
y paro respiratorio
> 8 mcg/ml
Convulsiones y paro
cardiorrespiratorio
Complicaciones observadas en nuestro estudio:
Temblores (en general no relacionados con la
hipotermia): 23 casos
Hiperalgesia en región lipoaspirada de difícil
resolución (EVA de 8): 6 casos
Hipotensión ortostática luego de dos horas de
cirugía: 1 caso
Taquicardia (mayor del 20% del valor basal):
2 casos
Náuseas y vómitos: 2 casos
Sedación prolongada: 1 caso.
Conclusiones: A pesar de ser un procedimiento realizado por un cirujano desde el punto de
vista técnico, consideramos que debido a las
elevadas dosis de anestésico local que se utilizan y los líquidos que se infunden es necesaria la presencia y estricto control del anestesiólogo; este, además, provee al paciente
una adecuada hipnoanalgesia para el procedimiento y es capaz de resolver complicaciones
que dicha técnica pudiera provocar.
Bibliografía
Grazer, F.M., Clínicas de Cirugía Plástica, Panamericana, 1996.
Matthew J, Varghese S, Jagadeesh S. A new method of tumescent infiltration for local anaesthesia, J Plast Reconstr
Aesthet Surg. 2006;59(5):563.
Bussolin, MD. Tumescent Local Anesthesia for the Surgical
Treatment of Burn and Postburn Sequelae in Pediatric Patient. Anesthesiology 2003; 99: 1371-5.
Nordstrom H, Stange K. Plasma lidocaine levels and risks
after liposuction with tumescent anaesthesia, Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Nov; 49(10):1487-90.
De Jong RH. “Tumescent anesthesia” for office-based liposuction. Anesth Analg. 2005 Jan; 100(1):299; author reply 299-300.
E-mail: [email protected]
Póster
Anestesia raquídea (xilocaína + fentanilo)
en artroscopías ambulatorias.
Experiencia en 30 procedimientos
Dres. Pablo Barcala*, Daniel Bazzolo*, María Elena Ranzini*,
Rodrigo López Castro*
*Médico anestesiólogo. Servicio de Anestesiología del
Hospital Italiano de Buenos Aires
Introducción: Los esquemas anestésicos utilizados para las artroscopías ambulatorias incluyen, en general, dos técnicas: anestesia intra-articular + neuroleptoanalgesia o bloqueo
selectivo de la rodilla (3 en 1) con anestesia general. El objetivo del estudio fue describir una
técnica anestésica con xilocaína y fentanilo raquídeo en cirugía ambulatoria de rodilla.
Materiales y métodos: Se analizaron los datos
obtenidos de 30 procedimientos realizados en
pacientes ambulatorios (ASA I y II) durante el
período comprendido entre julio del 2006 a junio del 2007 en la unidad de cirugía ambulatoria
(UCA). El esquema anestésico consistió en una
anestesia raquídea a nivel L2-L3 con aguja punta lápiz 26G. Se inyectaron 1,5 ml de xilocaína
2% sin epinefrina (30 mg) + 25 gammas de fentanilo, con volumen total = 2 ml, que resultó en
una concentración de xilocaína de 1,5%. A cada
paciente se le administró profilaxis antibiótica,
midazolam (0,05 mg/kg), dexametasona (8 mg)
y diclofenac en goteo (2 mg/kg). Durante la cirugía se utilizó el lazo en todos los pacientes. Los
datos se expresan como X ± DS.
RAA 43
Resultados:
Póster
n
%
Mujeres
6
20
Hombres
24
80
Edad
(años)
Población 39,43 ± 12
Minutos
X ± DS
Peso
(kg)
80,3 ± 13
Nervio tibial posterior: descripción de
una técnica infiltrativa con abordaje
inframaleolar
Talla
(m)
IMC
1,71 ± 0,1 27,28 ± 4,6
Duración
de Cirugía
Tiempo fin
cirugía a fin de
recuperación
inmediata
Tiempo de
fin de cirugía
al Alta
57,7 ± 15,11
49 ± 21,87
128,67 ± 45,35
El aporte de solución fisiológica durante la cirugía fue de 1500 ± 227,43 ml en un tiempo de
57,7 ± 15,11 minutos. Todos los pacientes toleraron la colocación del lazo y permanecieron
sedados durante la operación. Con respecto al
requerimiento de analgesia adicional durante
la recuperación en la UCA, solo 2 pacientes
(0.067%) requirieron una dosis extra de dextropropoxifeno ev.
Conclusión: Este esquema anestésico sería
de utilidad para las artroscopías simples de
rodilla en la UCA, ya que en estos pacientes
permitió realizar la cirugía con la colocación
del lazo y con el paciente sedado, sin requerir analgesia adicional en el posoperatorio inmediato. Se requieren estudios comparativos
para poder evaluar la técnica descrita.
Bibliografía
Peña Atrio GA y cols. Rev Cubana Ortop Traumatol, 1999;
13(1-2):27-30.
Spasiano A y cols. Minerva Anestesiol. 2007 Jan-Feb; 73
(1-2):13-21.
E-mail: : [email protected]
44 Volumen 65 · Nº 4 (Suplemento Congreso)
Dres. Rodrigo López Castro, Felipe Droblas, María Ximena
Domínguez, Hugo Perrin Turene, José Luis Stinga, Aníbal
Vescovo.
Médicos anestesiólogos. Servicio de Anestesiología del
Hospital Italiano de Buenos Aires
Introducción: Los bloqueos regionales son
una opción anestésica y una herramienta para
el control del dolor posoperatorio inmediato.
En la bibliografía médica se describen los bloqueos infiltrativos del nervio tibial posterior
en la región inframaleolar para las cirugías de
antepié. Sin embargo, los puntos de abordaje clásicos no están descritos con precisión,
y las referencias anatómicas de superficie no
son fácilmente reconocibles o se encuentran
variaciones interpersonales, como en las técnicas retroarteriales.
El objetivo del trabajo fue describir un punto
de abordaje para el bloqueo del nervio tibial
posterior, en la región inframaleolar con referencias anatómicas fácilmente identificables,
reproducibles y constantes.
Hemos descrito un nuevo abordaje teniendo
en cuenta dos puntos de referencia palpables
desde la superficie de la cara interna del pie: el
maléolo interno o maléolo tibial, y el tubérculo del tibial posterior en el escafoides o tubérculo de Richerand. Se traza una línea que une
ambas prominencias óseas. Desde el punto
medio de esta línea se traza una perpendicular
a la primera, y a 2 cm de la intersección de ambas hacia la región posteroplatar se encuentra
el punto de abordaje (figura). La dirección de
la aguja (21Gx1) es perpendicular a todos los
planos de la piel y se la introduce hasta hacer
contacto óseo. Se infiltran 7 ml de anestésico local (mezcla de lidocaína 1% bupivacaína
0,25%), con las precauciones habituales, en el
trayecto de la aguja hasta la piel.
Conclusión: La incorporación de referencias
fácilmente identificables nos ha permitido reproducir rápidamente una técnica de bloqueo
para cirugía de antepié. Esta técnica la hemos