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Justificación del consenso de Expertos sobre LASER ENDOVENOSO
En el año 2005, se propuso por parte de nuestra sociedad científica, la
coordinación de un estudio sobre 250 pacientes mediante la estrategia
quirúrgica del Láser Endovenoso, una de las nuevas técnicas que estaban
ampliando el horizonte terapéutico de la cirugía de la Insuficiencia venosa
Superficial (Síndrome Varicoso). El objetivo era conocer su eficacia, sus
complicaciones potenciales y sus resultados. El resultado de ello, fue un
informe que mostró la excelencia de los resultados. Una vez remitido a nuestra
Junta Directiva, e implementado, con la bibliografía y documentación
recogidas, se elaboró el primer libro sobre LÁSER
ENDOVENOSO,
escrito en
castellano.
En los últimos años han surgido otras opciones terapéuticas como la
radiofrecuencia y la ecoesclerosis mediante catéter, que no han hecho sino
aumentar las posibilidades de elección ante una patología venosa determinada.
El Capítulo Español de Flebología, y su Junta Directiva, consciente del interés
que estas nuevas técnicas han despertado en nuestro medio, decidió elaborar
un Consenso sobre la técnica del Láser Endovenoso, que recopilara toda la
parte teórica y práctica necesaria, para que cualquier cirujano que quiera
emplear esta técnica, tenga a su disposición, una información actualizada y
consensuada por especialistas cuya práctica con esta estrategia y experiencia
están suficientemente contrastadas.
Así, exponemos este consenso, elaborado por expertos en el tema, intentando
por una parte cumplir las expectativas del CEF y por otra ser apoyo práctico
para nuestros compañeros en su labor diaria frente a la patología varicosa.
Esperamos que estas páginas consigan sus objetivos.
Dr. Vicente Ibáñez Esquembre
Coordinador del Consenso sobre Láser Endovenoso del CEF
Abril del 2011
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
Se han consultado las posibles guías de práctica clínica y se ha realizado una
búsqueda bibliográfica (MEDLINE, EMBASE y COCHRANE, DATABASE,
PUBMED… ) desde enero de 2007 hasta diciembre del 2010 de los trabajos
publicados sin poder encontrar, más que tres ensayos clínicos aleatorizados,
metanálisis y/o, revisiones sistemáticas. Fundamentalmente, nos hemos ceñido
solo a los trabajos publicados y a la experiencia personal de los diversos
autores, dados los pocos años de experiencia con esta técnica y la diversidad
de metodología empleada.
Los términos de búsqueda han sido: láser, cirugía de varices, láser
endovenoso
COAUTORES Y CORRECTORES
COAUTORES Y CORRECTORES
•
Dr. Jesús Alós Villacrosa
o Consorcio Sanitario. Mataró
•
Dr. Ramón Anido
o Clínica Trocadero. Paris
•
Dr. Agustín Arroyo Bielsa
o Clínica Nª Sraª de América. Madrid
•
Dr. Carlos Boné Salat
o Clínica Flebológica. Palma de Mallorca
•
Dr. Giovanni Dompé
o Giovanni Tinelli
o Vito PelIiciari
o Italia. Clínica Venocenter. Roma
•
Dr. Javier Leal Monedero
o Clínica Ruber. Madrid
•
Sánchez Galán, Álvaro.
Gallo González, Pablo.
Chocrón Arama, Armando.
Sánchez Guerrero, Ángel.
Zubicoa Ezpeleta, Santiago.
Thomas Martinelli
o
Service de radiologie et Imagerie médicale, Hôpital Cardiologique,
CHRU Lille, France
•
Dr. Carlos Miquel Abbad
o Hospital Sagrado Corazón. Barcelona
•
Dr. Serge Mordón
o
Lille. Francia: Inserm U703, Université Lille
Nord de France,
CHRU de Lille. France
•
Dr. Muñoz Blanco. Anestesiólogo.
•
Dr. Quirante Pizarro. Anestesiólogo.
•
Dr. Marcote Oliva. Anestesiólogo
o Hospital Torrecárdenas. Almería
•
Dr. Gerardo Pastor Mena
o Hospital Miguel Servet. Zaragoza
•
Dr. Javier Pérez Monreal
o Mutua MAZ – Zaragoza
•
Dr. Ramiro Verdejo Tamarit
o Hospital Peset Aleixandre. Valencia
•
Dr. Vicente Ibáñez Esquembre ( Coordinador)
o Hospital San Rafael - Granada
-------------------------------------------------------------------------------------
•
CORRESPONDENCIA
o Dr. Vicente Ibáñez Esquembre
o Capítulo Español de Flebología.
o Tlfn: 958-808112 -- Fax: 950266688
o Correo electrónico: [email protected]
LOS AUTORES DECLARAN QUE NO EXISTE CONFLICTO DE INTERESES
INDICE
Justificación del Consenso…………………...…………….……………..…………………2-3
Estrategia de búsqueda……………………………,,,,….……………….………..……….……4
Autores y Correctores…………………………………….……………….…………..…..…5 - 8
Historia y evolución de la aplicación de la técnica del láser endovenoso
en el tratamiento de las varices……………………………………...…….……..……..10 – 22
Tratamientos Endovasculares……………………….……………..…...…..…..……….23 – 24
Insuficiencia Venosa Crónica…………………………………………….……....………25 – 39
Mecanismo del LEV……………………………………………………………......……….40 – 54
Criterios de Inclusión y Exclusión en el tratamiento con LEV….….….…..……….55 – 68
Consideraciones anestésicas en el tratamiento LEV………….…….……...………..69 – 83
Recomendaciones previas al tratamiento LEV………………….…….………..……..84 – 85
Valoración diagnóstica pre operatoria en la técnica LEV. Cartografía..….......….86 – 99
Material aconsejado en el LEV………………………………….….….……….…..….100 – 109
Crosectomía en la estrategia LEV…………………………….…..…….…..…..…...…110 -125
Técnicas coadyuvantes en el EV……………………………….…..……..….………..126 – 127
Clasificación ecodóppler post-LEV……………………………….…..…..….…..…...128 – 130
Complicaciones post-operatorias………………………….…….……..…….…..…...131 – 138
Tratamiento farmacológico post LEV………………………………………..……..….139 – 145
Recomendaciones tras tratamiento LEV……………………………….………..……146 – 147
Resultados clínico- bibliográficos de la terapéutica LEV…………….…….…..….148 – 159
Documento de consentimiento informado………………………….……………..…..160 - 164
HISTORIA Y EVOLUCIÓN DE LA APLICACIÓN DE LA TÉCNICA DEL LÁSER
ENDOVENOSO EN ELTRATAMIENTO DE LAS VARICES
HISTORIA Y EVOLUCIÓN DE LA APLICACIÓN DE LA TÉCNICA DEL LÁSER
ENDOVENOSO EN ELTRATAMIENTO DE LAS VARICES
La insuficiencia venosa en los miembros inferiores es una patología muy prevalente en
la población general y representa una causa muy común de consulta. Suele tener un
componente más estético en su fase inicial pero si evoluciona hacia estadios más
avanzados, puede generar alteraciones cutáneas y lesiones tróficas que tienden a la
cronicidad y que, por lo general, son dolorosas y mal toleradas por el paciente,
conllevando además un gran coste socio-sanitario.
La piedra angular para el tratamiento de la insuficiencia venosa es la corrección de la
hipertensión venosa, una de cuyas causas más frecuente es el reflujo en la vena
safena interna por incompetencia de la unión safeno-femoral. El patrón de oro consiste
en la extirpación quirúrgica (stripping) de la vena safena insuficiente y ligadura de su
cayado, asociado o no a flebectomía de las ramas colaterales. Sin embargo esta
técnica quirúrgica comporta varios inconvenientes, como son:
-
La necesidad de realizarla bajo anestesia general o raquídea.
-
En nuestro medio se hace como cirugía ambulatoria
-
La necesidad de ingreso hospitalario aunque sea de corta estancia.
-
La formación de hematomas abundantes a lo largo del trayecto tratado, al
realizar el arrancamiento de la vena safena y de sus ramas y venas perforantes sin
control de la hemorragia inicial, lo que produce dolor y limitación para la correcta
deambulación precoz.
-
Comporta un índice de morbilidad postoperatoria nada despreciable: lesión del
nervio safeno en distinto grado (parestesias hasta en el 50% de los casos el primer
mes (26) que continua en el 8% de los casos a los dos años); infección de la herida
quirúrgica y de partes blandas en el 8%; trombosis venosa profunda en el 1%;
hemorragias y hematomas importantes en el 1%, etc.
-
Los resultados de la cirugía son poco estéticos.
-
La media de baja laboral oscila en torno a las 3 semanas.
-
Presenta un elevado índice de recidiva de hasta el 25% a los 2 años (765% Sarin 1994 (27)).
En un estudio publicado por Negus en 1993 (18) se describe que el 20% de las
intervenciones de varices se realizan por varices recidivadas.
Hay postuladas diferentes teorías en cuanto a la causa de esta recidiva (36,37):
técnica inadecuada o incompleta, variaciones anatómicas, carácter evolutivo de la
enfermedad, etc., sin embargo en la actualidad se insiste en el protagonismo de
la neovascularización inguinal producida tras la crosectomía (11,14,19,36 y 37)
debido al estímulo de factores de crecimiento y de la angiogénesis al seccionar
el cayado safeno y a la eliminación de la vía de drenaje natural de las ramas
abdominales superficiales y pudendas con aumento de la presión venosa en el
punto de interrupción de estas últimas.
Surgieron nuevas técnicas para el tratamiento de las varices con el objetivo de aportar
ventajas sobre la técnica tradicional como la realización de forma ambulatoria, con
anestesia local y/o sedación, rápida incorporación a la actividad normal y mínima baja
laboral, baja tasa de complicaciones postoperatorias, menor índice de recidiva a largo
plazo y que precisara menos incisiones o sin ellas con el fin de que resultara más
estética.
Tras la introducción del dóppler y eco-dóppler como práctica sistemática en el estudio
de la insuficiencia venosa se comenzó a conocer la anatomía y hemodinámica del
sistema venoso, lo que motivó a su vez la aparición de nuevos tratamientos como la
estrategia CHIVA (cura hemodinámica de la insuficiencia venosa ambulatoria) descrita
por Francheschi (9), la esclerosis con espuma de los grandes troncos venosos bajo
control ecográfico descrita por Cabrera (5,6) y Tesari (33), la criocirugía descrita por
Milleret (13), el electrocauterio monopolar descrito por Watts (39) o la ablación
endovenosa por radiofrecuencia descrita por Wilder e introducida en la práctica médica
en 1998 (12).
Bajo el concepto de técnica mínimamente agresiva, endoluminal y ambulatoria se
pensó en las posibilidades de la energía lumínica transformada en energía térmica y
transmitida por el láser, el cual liberándola en contacto con el endotelio vascular,
podría ser capaz de producir el sellado u oclusión de las varices por termoablación.
Así, los primeros intentos se encaminaron a efectuar un tratamiento de las varices con
una técnica que permitiera una actuación sobre el paciente bajo anestesia local
asociada o no a ligera sedación, permitiéndoles así, efectuar una vida casi normal una
vez finalizado el procedimiento.
Se planteó la posibilidad de abolir las incisiones quirúrgicas para que el resultado
estético fuera inmejorable, por lo que se utilizó inicialmente el abordaje percutáneo
para acceder al interior del vaso mediante la técnica de Seldinger (punción venosa,
introducción de guía metálica y cateterización) visualizando la luz del vaso bajo control
ecográfico. Como alternativa a este procedimiento se exteriorizaba la vena con ayuda
del crochet de Müller a través de una mínima incisión cutánea.
Una vez cateterizada la vena, se emplearon dos procedimientos bien diferenciados en
los inicios:
-
Visualización de la luz venosa con angioscopio.
-
Visualización de la luz venosa con ecógrafo.
Varios factores requerían una reflexión importante: demostrar la eficacia de esta nueva
técnica, que su utilización fuera de dominio público al tiempo que resultara fácilmente
practicable y, sobre todo, que significara un avance y una alternativa a las técnicas
más tradicionales en el tratamiento de las varices.
La gran ventaja que podía aportar esta técnica era el hecho de que podía ser
puramente ambulatoria, sin necesidad de anestesia general o peridural, con rápida
incorporación a las actividades cotidianas y con ausencia de cicatrices.
Además, a priori, en comparación con otras técnicas mínimamente agresivas, no
producía trombos endoluminales (como ocurre con la esclerosis con microespuma) y
tenía la posibilidad de regular la energía liberada en comparación con la ablación por
radiofrecuencia, la cual dispone de un sistema programado invariable. Las ventajas de
la fibra óptica del láser eran evidentes, dada su flexibilidad y su poder de
transiluminación.
Para demostrar la eficacia se requería experimentación y una formación sólida en
sistemas de energía térmica del tipo del láser. Se contactó con varias compañías
fabricantes de aparatos de láser y se efectuó un estudio de sus características, como
la longitud de onda, la energía mínima y máxima, la forma de liberación de dicha
energía, el tiempo de disparo, las posibilidades de aplicación de relajación térmica
(TRT), la fluencia (J/cm²) total que debía aplicarse para obtener la ablación de distintas
estructuras y diámetros venosos en contacto con la fibra óptica, las características de
luminosidad de las fibras ópticas según el haz de luz del láser guía (poder de
transiluminación), su flexibilidad, las formas de la parte distal (divergente, roma, en
punta,…). Finalmente se decidió por la tecnología de láser Diodo (arseniuro alumínico
de galio).
La idea inicial fue tratar la vena safena interna a nivel de la segunda válvula, con el
objetivo de suprimir el punto de reflujo al producir la disminución del diámetro venoso
por la acción del calor lo que conllevaría a la coaptación valvular y transmisión del flujo
sanguíneo en sentido ascendente desde la vena safena hacia su cayado.
En febrero de 1997 se trató la primera variz colateral (R3-R4) bajo anestesia local con
abordaje percutáneo usando un angiocatéter de 16G, a través del cual se introdujo la
fibra óptica del láser de diodo de 600 micras que emitía la energía necesaria para
obtener la termoablación, sellado y oclusión de la variz (Figura 1).
El objetivo del primer estudio (Patología Vascular, 1999) era determinar los resultados
obtenidos tras el tratamiento de las varices por vía endoluminal. Para ello se utilizó dos
variantes de la misma técnica por medio de fibroangioscopia flexible y control
ecográfico, con la finalidad de obtener la oclusión de los puntos de fuga o reflujo bajo
la acción puntual de la energía térmica transmitida por la fibra óptica del láser de diodo
quirúrgico, así como para obtener la oclusión de los shunts o interconexiones venovenosas.
Bajo anestesia local y a través de un angiocatéter de 16G se introducía una fibra
óptica de 805 nm y 300 micras de diámetro con punta cónica. La energía administrada
oscilaba entre 5 y 10 W durante 3-4 segundos en distintos lados de la sección del vaso
a tratar. Desde enero de 1998 hasta noviembre del mismo año se reclutaron 21
pacientes con un total de 9 venas safenas internas con insuficiencia de la unión
safeno-femoral y 43 shunts tratados mediante el láser endovenoso. En todos los casos
se abolió el reflujo confirmado con eco-dóppler. No se produjeron perforaciones
venosas (control angioscópico) ni complicaciones inmediatas, con la sola aparición de
equimosis no complicadas. La tolerancia por parte del paciente fue excelente.
Comenzó así la puesta en marcha de una técnica nueva en el tratamiento de las
varices de forma mínimamente agresiva, que utilizaba por primera vez en la historia la
energía láser por vía endoluminal liberada a través del contacto con el endotelio
venoso y bajo control constante por fibroscopio flexible y/o eco-dóppler
y que
conseguía la oclusión de la mayoría de los puntos de reflujo e interconexiones
venosas. Todo ello realizado bajo anestesia local y/o ligera sedación, con carácter
ambulatorio y excelentes resultados estéticos.
La primera comunicación internacional fue en Bremen (Alemania), en el Congreso
Europeo de la Unión Internacional de Flebología (septiembre de 1999). La primera
publicación nacional fue: “Tratamiento endoluminal de las varices con láser de diodo.
Estudio preliminar”. Revista de Patología Vascular 1999;1:31-39 (3).
Dados los buenos resultados obtenidos y la nueva perspectiva que ofrecía esta nueva
técnica se decidió contactar con el doctor Luis Navarro Fló, prestigioso cirujano que
ejerce en la ciudad de Nueva York y que es miembro, entre otras sociedades, del
American College of Phlebology y consultor habitual de los hospitales Monte Sinaí y
Lennox-Hill, y también con el doctor Robert Min (radiólogo intervencionista) que
colaboraba con el doctor Navarro.
Se decidió, conjuntamente, empezar un protocolo de tratamiento que aprobó el
Institutional Review Board (IRB) (Chesapeake Research Review, Inc) con la finalidad
de comprobar la fiabilidad y eficacia de este método para el tratamiento de las varices
dependientes de la vena safena interna insuficiente y la unión safeno-femoral. De
acuerdo con los doctores Navarro y Min decidimos tratar el punto de fuga más el
trayecto venoso insuficiente desde 2 cm por debajo de la unión safeno-femoral hasta
unos centímetros por debajo del punto de entrada, que generalmente se encuentra en
la parte interna de la rodilla, para conseguir el sellado y fibrosis total.
Bajo anestesia local perivenosa (tumescencia), inyectada bajo control ecográfico entre
las dos fascias, se colocó la punta de la fibra a través de un catéter posicionado a 2
cm de la unión safeno-femoral y retiramos el catéter y la fibra, mientras se libera una
energía de 10-12 W de potencia durante 3-5 segundos y realizando compresión
manual sobre el trayecto de la vena safena proximal a la punta de la fibra. Todo el
procedimiento se controla ecográficamente para evitar errores en la praxis y posibles
complicaciones.
Se probaron las tres longitudes de onda entonces existentes, 810nm, 940nm y 980nm,
todas ellas con resultados satisfactorios (4,16,17). Desde 1999 los resultados de la
técnica se comunican anualmente al American College of Phlebology y al Capítulo de
Flebología de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular.
La primera publicación en Estados Unidos fue la de Navarro L, Min RJ, Boné C.
“Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins-
preliminary observations using an 810nm diode laser”. Dermatology Surgery
2001;27:117-122 (16).
La técnica del láser endovenoso se dio a conocer prácticamente en todo el mundo y se
formaron algunos grupos paralelos de estudio, como el grupo GELEV en Francia
(Grupo de Estudio del Láser y Ecografía Venoso) y el grupo VELTA en Italia.
A partir de entonces y de forma escalonada, la técnica del láser endovenoso para el
tratamiento de las varices se ha practicado y se practica habitualmente en Estados
Unidos, Canadá, Europa, Australia, y en algunos países de América del Sur como
Colombia o Chile, y de Asia.
Finalmente en 2003, en nuestro país se decidió, previa petición ante la asamblea del
Capítulo Español de Flebología, la puesta en marcha de un protocolo de estudio y
trabajo para verificar la fiabilidad y eficacia del láser endovenoso en el tratamiento de
las varices y ponerlo en conocimiento de todos los miembros del Capítulo de
Flebología de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Este grupo
denominado GLEVE (Grupo Láser Endovenoso Español), coordinado por el Dr.
Vicente Ibáñez Esquembre, que en 2005 publicaron los resultados de este estudio en
un libro titulado “Láser Endovenoso” donde además se describen los inicios del
procedimiento (10).
Desde entonces se han desarrollado nuevos tipos de fibras, diferentes longitudes de
onda de la energía aplicada, teorías sobre el mecanismo de acción del láser, etc., lo
que se traduce en una falta de consenso en la protocolización de la técnica que debe
ser aplicada para el tratamiento de las varices de la vena safena insuficiente.
Son numerosos los artículos que se encuentran publicados en la literatura médica en
los últimos años, generalmente series de casos de centros aislados que informan
sobre sus resultados. Algunos insisten en la importancia de la realización de
crosectomía asociada a la ablación por láser, como Angotti para prevenir la
neovascularización; mientras que otros hacen responsable de ésta precisamente a la
crosectomía (14).
Unos aplican sólo anestesia local, mientras que otros utilizan anestesia tumescente
con el objetivo de reducir el lumen venoso y proteger las estructuras perivenosas y la
piel gracias al efecto del frío (21).
Algunos asocian otras técnicas como la flebectomía o esclerosis de colaterales a la
ablación por láser en el mismo acto quirúrgico, mientras que otros prefieren realizarla
semanas después del procedimiento (28).
Unos administran heparina de bajo peso molecular para prevenir episodios
trombóticos (31), mientras que otros afirman que la deambulación precoz es más que
suficiente para prevenirlos. Unos abordan la vena safena a nivel de la cara interna de
la rodilla, mientras que otros lo hacen a nivel maleolar o inguinal.
Basta con leer unos cuantos artículos para apreciar que, a diferencia de la técnica
empleada con la radiofrecuencia, aún no está estandarizado el protocolo de actuación
al aplicar el tratamiento con el láser endovenoso (32). De las discrepancias que más
llaman la atención, y quizá más importantes, destacaremos:
-
Las diferentes longitudes de onda usadas en el láser.
-
Las diferentes teorías existentes que intentan explicar el mecanismo
de acción del láser.
-
El contacto ó no con el endotelio venoso
-
Las distintas técnicas de aplicación del láser.
En la actualidad disponemos de distintas longitudes de onda susceptibles de
transmitirse por fibra óptica. Las de menor longitud tienen como cromóforo principal de
desoxihemoglobina, son las de láser Diodo de 810nm, 940nm y 980 nm; las
intermedias,
de
1064nm,
que
tienen
como
cromóforos
principales
la
desoxihemoglobina y el agua, y las superiores, de 1320nm y 1470nm, que tienen
mayor afinidad por el agua. Conceptualmente y bajo mi propio criterio el principal
cromóforo es el endotelio venoso.
La principal teoría sobre el mecanismo de acción del láser endovenoso es aquella
denominada de contacto, la cual postula que para que se produzca la ablación
endoluminal de la vena debe existir un contacto íntimo entre la punta de la fibra óptica
del láser y el endotelio venoso. Esta teoría la describimos inicialmente mi compañero
el doctor Navarro y yo y fue posteriormente demostrada por Rox Anderson (2).
La entrada en contacto directo de la fibra con el endotelio venoso genera un primer
efecto térmico (el más importante) el cual produce vaporización focal del tejido,
necrosis coagulativa, carbonización del endotelio y la adventicia que, en ocasiones
producen pequeñas perforaciones de la pared venosa.
El segundo efecto es que el calor generado en la punta de la fibra se dispersa varios
milímetros circunferencialmente cerca del punto de contacto de la fibra afectando al
endotelio íntimo y alguna vez a la capa media.
En conjunto se produce una reducción inmediata del diámetro de la vena por
retracción del colágeno por acción del calor, espasmo y espesamiento interior de la
vena producido por la respuesta inflamatoria al calor con abolición del flujo venoso, lo
que lleva a fibrosis total de la vena. Esta teoría se ha corroborado con otras
publicaciones como la de Disselhoff, Fan, Min o Weiss, (7,8,14,40), todos ellos afirman
hallar restos de carbonización tanto en la punta de la fibra como en los estudios de
cortes histológicos realizados en segmentos de venas tratadas.
Después de esta teoría inicial se han postulado otras dos que intentan, aunque con
menor éxito, explicar el mecanismo de acción del láser endovenoso. Son la teoría de
las burbujas, de Proebstle (23,24), la cual afirma que el principal mecanismo reacción
es el producido por las burbujas de sangre generadas por el calor alrededor de la
punta de la fibra. Aunque tiene varios adeptos, como Van der Geld o Skolov (30,35),
se ha demostrado que la energía térmica que emite la fibra es absorbida en su mayor
parte por la hemoglobina, por lo que la restante no sería suficiente para producir los
cambios histológicos citados anteriormente y que son los responsables de la ablación
de la vena.
La última y más reciente teoría es la postulada por Vuylsteke (38), la denominada de la
temperatura la cual da mayor importancia al daño producido por el vapor generado
dentro de una estructura cilíndrica como es la vena.
En agosto de este año Van den Bos (34) publicó un artículo en el que afirma que el
vapor generado a 120º C dentro de la vena producía desaparición de la capa
endotelial, trombosis fibrótica de la vena y alteraciones en las fibras de colágeno de la
media descubiertas en los cortes histológicos. Aunque con resultados aceptables (65%
de las venas cerradas completamente a los 6 meses de seguimiento), son peores a
los encontrados en otros trabajos en los cuales se hace hincapié en el contacto fibraendotelio.
La forma de aplicación del láser puede realizarse de forma pulsada, continua o
pulsada-continua (Figura 2). En el trabajo publicado por Mordon et al (15) se demostró
que en el modo pulsado se requiere menor cantidad de energía total que en el
continuo, aunque exige una verificación de la colocación de la punta de la fibra en
cada pulso, por lo que el procedimiento es más largo. Disselhoff et al (7) hace hincapié
en la importancia de la carbonización de la punta de la fibra para producir un correcto
sellado venoso, según él el modo continuo es mejor que el pulsado para obtener
resultados satisfactorios.
Figura.2 Segmento de vena tratada que muestra la carbonización endotelial usando
el modo continuo.
Respecto a la correcta aplicación de los distintos parámetros del láser, tanto Almeida
como Schwarz, Sroka, o van den Bos (1,29,32,34) coinciden en que a mayor longitud
de onda de la fibra utilizada, menor energía necesitas para obtener buenos resultados
consiguiendo además disminuir las posibles complicaciones. La tendencia actual es
utilizar mayores longitudes de onda con cromóforo agua con fibras radiales y aplicar
una energía inferior a los 60 J/cm (20-22).
Con el objetivo de simplificar la técnica del endoláser, desde inicios del 2010 estamos
practicando
el
procedimiento
bajo
anestesia
troncular
(bloqueo
n.
femoral)
demostrando que la anestesia tumescente no es imprescindible para proteger los
tejidos perivenosos, siempre que la energía liberada sea de forma adecuada.
Los primeros casos evidencian los mismos resultados en cuanto al sellado y fibrosis
del trayecto tratado, destacando la ausencia de hematomas en el mismo con la ventaja
adicional de la disminución del tiempo empleado así como la simplificación de la
técnica (Figuras 3-4). Figura.3 Imagen preoperatoria.
Figura.4 Imagen postoperatoria tras la ablación con
láser endovenoso de la vena safena interna más
flebectomía de rama colateral bajo anestesia troncular
sin
tumescencia,
apreciándose
la
ausencia
de
hematomas en el trayecto tratado con endoláser
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TRATAMIENTOS ENDOVASCULARES: CLASIFICACIÓN
En la actualidad
existen tres tipos de tratamiento endovascular de la
insuficiencia venosa superficial (láser, radiofrecuencia y espuma ecoguíada)
que se hallan plenamente consolidados
y un cuarto (vapor de agua),
emergente, aún no difundido a la mayor parte de centros y profesionales y con
un corto período de tiempo de seguimiento.
Desde el punto de vista de su mecanismo de acción, podemos dividirlos en métodos
que actúan por acción térmica sobre la pared venosa, y métodos que actúan por
acción química.
Métodos que actúan por acción térmica:
-
Láser endovenoso, en el que la energía térmica se deriva de la acción de
un haz de luz láser.
-
Radiofrecuencia, mediante la energía diatérmica producida entre dos
electrodos.
-
Vapor de agua, mediante la inyección del vapor derivado de agua hirviendo.
Métodos que actúan por irritación química:
-
Mediante la inyección de líquidos esclerosantes inyectados en forma líquida
o en forma de espuma por combinación con un gas.
INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
IVCR
El polimorfismo de la enfermedad venosa y su cronicidad con su cortejo de
complicaciones nos enfrenta a una enfermedad difícil de tratar, su frecuencia
en Europa, más del 30 % de la población, es un grave problema para la
sanidad pública. La eclosión y la edad de madurez de los medios diagnósticos
ultrasonográficos tanto en la evaluación pre operatoria como en el seguimiento
post operatorio nos permiten mejorar la comprensión de la hemodinámica
venosa, aunque quede aun mucho por hacer.
Esa comprensión permite el advenimiento de nuevas tecnologías, como las que
utilizan la destrucción térmica como el laser endovenoso que han sobrepasado
el resultado de la cirugía tradicional. Así los dogmas de ayer no pueden ser ya
los de hoy.
Introducción (F. Lozano a, J.A. JiménezCossío b, J. Ulloa c, Grupo RELIEF d )
La insuficiencia venosa crónica (IVC) es una enfermedad con importantes
implicaciones socioeconómicas. Según el informe Task Force [1], los
problemas venosos crónicos son una condición médica muy prevalente,
padecida en diversos grados de severidad por un alto porcentaje de la
población adulta. Esta alta incidencia constituye un importante problema
de salud pública, que en algunos países europeos representa entre el 1,5
y el 2,0% del presupuesto total de la sanidad pública [2]. Los síntomas
(dolor, molestias inespecíficas, hinchazón, pesadez, calambres) y signos
(edema) de la IVC son bien conocidos y afectan al 10% de la población [3]. Los
cambios crónicos de la macro y microcirculación que aparecen en estos
pacientes producen la manifestación más grave de la IVC: la úlcera venosa,
que afecta al 2% de la población [4]. Además, esta enfermedad también influye
en la calidad de vida de los pacientes afectados [5,6]. Desde un punto de vista
fisiopatológico sabemos cómo el reflujo venoso superficial o profundo puede
provocar hipertensión venosa y que ésta suele asociarse a un deterioro de las
válvulas venosas. Todo ello parece desempeñar un papel esencial en la
evolución de la IVC [7]. Sin embargo, no conocemos suficientemente la relación
entre la alteración hemodinámica y la sintomatología.
Esta relación no sólo posee un interés académico sino que tiene una
importante repercusión económica para el sistema nacional de salud. Por otra
parte, la demanda social no sólo se dirige hacia la curación sino también a
mejorar las cotas de confortabilidad, o dicho de otra forma, incrementar los
niveles de calidad de vida.
Insuficiencia venosa crónica - Clasificación - Insuficiencia venosa
superficial
•
FISIOPATOLOGIA: la insuficiencia venosa crónica (IVC) se define por las
manifestaciones clínicas relacionada con una disfunción del retorno venoso de
los miembros inferiores, causado por una incontinencia valvular con o sin
obstrucción venosa asociada, situada a nivel de las venas de la red superficial
y/o de las venas de la red profunda. Esta disfunción venosa resulta de una
anomalía funcional o anatómica y puede ser congénita o adquirida. Las varices
son su expresión más común, ellas pueden ser esenciales (lo más habitual) o
adquiridas, ligadas normalmente a una anomalía de la red venosa profunda.
Ella es igualmente definida por las alteraciones patológicas de la piel y del
tejido celular subcutáneo, secundario a la estasis venosa prolongada.
Uno de los factores determinantes del tamaño de las venas superficiales y
profundas es la presión venosa periférica, influenciada principalmente por la
presión hidrostática. Éste es un concepto que se aplica específicamente a
líquidos en equilibrio (estáticos), y va a depender sobre todo de las leyes de la
gravedad; por lo que estará muy determinada por la postura del paciente.
Podemos decir que la bipedestación es necesaria pero no suficiente para
generar varices; debe coexistir una anormalidad de la pared venosa.
La presión hidrostática en un punto determinado es igual a la presión que
ejerce el líquido sobre las paredes del continente; en este caso se denomina
presión parietal. Pero si lo que estamos valorando es un líquido en movimiento,
entonces éste se rige por principios hidrodinámicos y no hidrostáticos.
Según la hidrodinámica, la presión parietal debe liberar parte de su potencial
energético, de manera que a mayor velocidad del líquido, menor es la presión
parietal. Pero si además el líquido se desplaza de manera antigravitatoria,
requerirá una fuerza mayor que la presión hidrostática, un gradiente de presión.
Pero además debemos tener en cuenta el importantísimo papel que juega la
bomba muscular sóleo-gemelar y plantar en el drenaje venoso de la
extremidad; si bien, su actuación se ejerce principalmente sobre el sistema
venoso profundo.
Si una persona se mantiene de pie inmóvil durante cierto período de tiempo,
puede considerarse que la presión venosa está en equilibrio o estática,
desapareciendo el efecto valvular.
De esta manera, la presión medida en el tobillo es de unos 90 mmHg (unos 120
cm
agua),
tanto
a
nivel
superficial
como
profundo,
y
corresponde
aproximadamente con la distancia que existe entre el tobillo y el corazón (peso
de una columna de líquido). Por tanto, la presión es claramente mayor que
cuando nos encontramos deambulando o en decúbito.
Esta presión hidrostática, que es mayor que la presión hidrodinámica, se aplica
sobre la pared venosa. La tensión ejercida sobre la pared hace aumentar el
diámetro de la vena. A mayor diámetro, mayor es la tendencia a dilatarse. Se
crea así un círculo vicioso, aumentado por el hecho que la dilatación genera
una incompetencia valvular funcional.
En definitiva, incluso en pacientes sanos, la posición de bipedestación inmóvil
de forma prolongada genera una insuficiencia venosa funcional, cuyas
consecuencias clínicas son la pesadez y dolor de MMII, edema, turgencia
venosa, síncope, y más crónicamente puede provocar la aparición de varices y
trastornos tróficos.
Pero este modelo teórico se puede complicar con más protagonistas que
aparecen en escena: la presión intersticial, la bomba toracoabdominal, la
tonicidad parietal, el ciclo de la bomba cardiaca y la presión oncótica.
Además
del
ortostatismo
prolongado,
cuya
implicación
fisiopatológica
acabamos de resumir, debemos tener en cuenta otros factores predisponentes:
congénitos y hereditarios, edad, sexo femenino, y circunstancias fisiológicas
que favorecen la insuficiencia venosa como el calor, descenso de la presión
atmosférica, gestación, transporte de pesos elevados.
Decíamos al principio que el factor hemodinámico, aunque necesario, no es
suficiente para generar varices. Debe existir alguna anormalidad de la pared
venosa. El interés de los últimos años se centra en el papel del
metabolismo de la matriz de metaloproteinasas y los inhibidores tisulares
de las mismas.
Para resumir de forma gráfica, podemos decir que la situación fisiopatogénica
ideal para el desarrollo de varices es la representada por una mujer,
embarazada, de pie, parada en la cima de un pico a 4.000 metros de altura, en
un día soleado, y cargada de mochilas. Además, determinadas circunstancias
patológicas
agravaran
el
problema:
situaciones
relacionadas
con
un
intercambio de calor y termorregulación vascular deficientes, obstrucciones
venosas proximales que disminuyan la eficacia de la bomba cardiaca y el ciclo
respiratorio toraco-abdominal, disfunción cardiaca, disfunción respiratoria,
angiodisplasias
y
fístulas
arteriovenosas,
anormalidades
congénitas
o
adquiridas de la pared venosa.
Una vez entendidos los mecanismos fisiopatológicos para el desarrollo de las
varices, se suceden a partir de entonces fenómenos histioquímicos en relación
con la microcirculación que explican las consecuencias clínicas crónicas de la
IVC superficial como el edema, las lesiones tróficas cutáneas y el desarrollo de
úlceras. La transmisión de la hipertensión venosa a las paredes de la
microcirculación genera extravasación de moléculas y células, que inician el
proceso inflamatorio. Se liberan citoquinas, se activan factores de crecimiento y
se estimulan fibroblastos. Todo ello conduce a la fibrosis dérmica y
remodelación tisular, así como a la ulterior predisposición para la aparición y
dificultad de curación de las úlceras.
•
El diagnóstico etiológico se fundamenta principalmente sobre los exámenes
complementarios y en particular el ecodóppler. Su evolución está en función del
grado de estasis, de la hipertensión venosa.
A. Insuficiencia Venosa Primitiva: Idiopática, afectando principalmente a la red
venosa superficial bajo la forma de varices, ella presenta:
•
Insuficiencia Venosa Superficial = Varices Esenciales. Suele afectar al 20 % de
la población europea.
Mecanismo Hemodinámico (hiperpresión) el reflujo es el testigo de la
degradación de las válvulas y de su incapacidad para mantener un flujo
ascendente.
Mecanismo Parietal: implica las alteraciones clínicas de la pared venosa y de
las válvulas, alteración de las células musculares lisas, disposición y
proliferación de forma anárquica, y como consecuencia, una dilatación de la
pared venosa bajo el efecto de pérdida de tonicidad.
Mecanismo displásico evocando la hipótesis genética basada sobre la
observación de familias de varicosos, con localización comparable de sus
varices.
•
Insuficiencia valvular profunda primitiva: Ella suele estar asociada en el 15 %
de los casos a una insuficiencia venosa superficial primitiva (Varices)
justificando su despistaje sistemático por ecodóppler. Esta es una anomalía
caracterizada por el defecto de coaptación de las válvulas sin embargo llamada
IVVP (insuficiencia valvular primitiva de las venas profundas IVPP) creando un
reflujo valvular profundo. Ello se debe distinguir de una agenesia valvular. Las
mismas hipótesis fisiopatológicas para las varices son evocadas.
B. Insuficiencia Venosa Secundaria: Las paredes venosas y las válvulas
están alteradas:
la consecuencia es una hipertensión venosa que crea
desordenes tisulares.
1. Varices definidas como secundaria a la enfermedad post-trombótica =
insuficiencia venosa superficial secundaria.
La enfermedad post-trombótica de las venas profundas: En la evolución de las
secuelas se puede dirigir hacia:
-Un síndrome obstructivo crónico profundo, asociado o no según el grado de
obstrucción en la fase aguda ó a una circulación de suplencia superficial excesiva
donde la incontinencia valvular superficial y de las perforantes es a menudo la
regla.
2. Varices secundarias post traumáticas: Donde un traumatismo consecuente es
el origen de la patología.
3. Otras varices secundarias: las agenesias, displasias, tumores venosos, fístulas
arterio-venosas, angiodisplasias como el Síndrome de Klippel Trénaunay,
Parkes Weber enfermedades del tejido conjuntivo venoso, estas anomalías
venosas pueden encontrarse igualmente sobre las venas de la red profunda.
Citamos igualmente como pueden ser responsables de insuficiencia venosa
profunda y/o superficial:
4. Los síndromes compresivos:
• De la vena iliaca primitiva izquierda por la arteria iliaca derecha. Existen de
hecho sinequias que pueden provocar una trombosis venosa profunda (iliaca)
Síndrome de Cocquett.
• De la vena femoral por una hiperpresión del músculo al esfuerzo
• De la vena poplítea por anomalía embriológica en la cruz poplítea
• Del síndrome del sóleo: por compresión permanente de las venas tibio –
fibulares por la arcada del sóleo
.INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL: Se manifiesta por síntomas
funcionales sensibles, pero poco específicos y por signos objetivos de estasis
venoso apareciendo inicialmente en las extremidades, es decir en pierna,
tobillo y pie. Afección frecuente en los países occidentales, su prevalencia es
del 15 al 25 %. Actualmente un consenso parece orientar a un origen
primitivamente parietal que afecta a los aparatos valvulares de la vena. La
investigación por ecodóppler color es el examen de referencia ineludible en la
IVCS. Esta técnica ha permitido avances considerables en la comprensión
fisiopatológica y hemodinámica de esta enfermedad.
•
CIRCUNSTANCIAS DE SU EVIDENCIA: (o signos subjetivos)
Las molestias o trastornos funcionales son numerosos, asociados,
paroxísticos, de intensidad variable. Los más numerosos son la pesadez, dolor,
calambres,..
1. La pesadez: asientan a nivel de piernas y de los gemelos en particular. Sus
diferentes expresiones pueden ser una fatiga, tensión… Son mayores al final
de la jornada, en período premenstrual, en períodos de calor y en posición de
pie prolongada. Son aliviadas por la marcha y la posición con las piernas
estiradas.
2. Las flebalgias: son dolores específicos en un trayecto venoso: safena interna
sobre todo o en safena anterior, en la cruz poplítea. Son dolores por tensión de
la pared venosa. Las simpatalgias venosas están descritas pudiendo tomar el
aspecto parestesias sobre el trayecto venoso. Los calambres: existen y
aparecen en posición acostado. Existen en caso de reflujo valvular.
3. El prurito. Las parestesias: se localizan en la pierna en su tercio inferior.
4. La inquietud de las piernas: “Restless legs syndrom “de los anglosajones o
síndrome de las piernas sin descanso (SPSD) son sensaciones de
entumecimiento apareciendo en posición inmóvil, obligando al sujeto a
movilizarse. Hace mucho tiempo que este síndrome era consecuencia de una
IVC, se trata de hecho de un síndrome neurológico sensitivo motor donde la
prevalencia se sitúa entre el 5 y el 10%, pero esta poco diagnosticado y mal
referenciado. El estudio Diapasón (Sociedad Francesa de Angiología) ha
mostrado que la prevalencia de SPSD en consultorios de angiología es del 12
%, un mejor despistaje debe ser realizado, mucho más cuando actualmente
tratamientos eficaces.
5. La Claudicación venosa: es una pesadez muscular que aparece a la marcha y
presente en ciertos síndromes post trombóticos.
6. Los edemas (intermitentes): en las varices esenciales son moderados e
intermitentes. Aparecen: al final del día, desaparecen tras una noche de
reposo. Pueden el signo aislado de una IVC debutante. Se acompañan de una
sensación de hinchazón y de tensión.
Las molestias estéticas: Representan en sí, de forma aislada de todo aspecto
funcional, un motivo de consulta muy frecuente.
•
SIGNOS OBJETIVOS: (Recogidos por un examen meticuloso de los miembros
inferiores; inspección palpación...)
Los diferentes tipos de varices.
La transformación de una vena normal en patológica está asociada con
dilatación, perdida del paralelismo, elongación ó tortuosidad, y que presenta
incluso un reflujo al dóppler continuo y sobre todo al ecodóppler. Diferentes
etiologías presiden su aparición. El sistema venoso comprende de hecho tres
compartimentos: el profundo que es subaponeurótico. El intermedio supra
aponeurótico pero subfascial (es el compartimento de las safenas) y el
superficial en malla (hipodermis y dermis). El examen clínico permite distinguir
diferentes tipos de varices, según como ellas se sitúen en el compartimento
intermedio o superficial.
1. Las Telangiectasias: ellas corresponden a dilataciones intradérmicas de los
plexos venosos sub papilares, consecutivas a una hipertensión venosa
localizada y a una fragilidad capilar constitucional. Su calibre es inferior a 1
mm. Son alimentadas por el reflujo de una vénula o de una vena varicosa. Se
encuentran a 0.4/0.6 mm de profundidad. La corona flebectasia paraplantar
corresponde a Telangiectasias perimaleolares y paraplantares dispuestas en
abanico. Está admitido que se trata de un signo precoz de una IVC.
2. Las varices reticulares: Son de pequeño calibre (2-4 mm.), son hipodérmicas,
sinuosas, dispuestas en malla. Esta definición excluye las venas normales
visibles en las personas con piel trasparente. Asientan principalmente sobre las
caras externas de los miembros inferiores.
3. Las varices tronculares: Venas dilatadas, tortuosas, subcutáneas donde el
diámetro es superior a 3 mm. En posición de pie. Las varices son
habitualmente sinuosas, pero las venas tubulares que son el lugar de un
reflujo, deben ser incluidas en las varices. Incluyen a los ejes safenos, a sus
colaterales o accesorias, las perforantes y a la red no safena.
4. Los otros tipos de varices: las ectasias “azules” o “perlas varicosas”. Las
varices perineales (territorio pudendo interno) o varices de origen pélvico.
•
Recientemente, Labropoulos y col. han propuesto una clasificación de las
varices que no se basa en una definición visual de las mismas sino que emplea
el ecodóppler, y permite diferenciar 4 grupos de venas en función del diámetro
y longitud de la dilatación: 1. Normal; 2. Dilatación focal; 3. Varices (al menos 2
dilataciones continuas de más de 2 cm de longitud); 4. Aneurisma venoso.
CLASIFICACION (CEAP) DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA
CLINICA – ETIOLOGICA – ANATOMICA – PHISIOPATOLÓGICA
Elaborada por un comité de expertos internacional, se basa sobre criterios
Clínicos, Etiológicos, Anatómicos, Phisiopatológicos, actualmente es adaptada
por la mayor parte de los trabajos consagrados a la IVC. Esta clasificación
reemplaza la antigua clasificación clínica de Porter (1988).
•
Clasificación Clínica (C ):
o C0: no signos visibles o palpables de enfermedad venosa
o C1 : Telangiectasias o venas reticulares intradérmicas
o C2: varices subcutáneas, safenas o no.
o C3: edema
o C4: trastornos tróficos ligados a enfermedad venosa crónica
C4a: pigmentación cutánea y/o Eczema venoso
C4b: hipodermitis esclerosa y/o atrofia blanca
o C5: trastornos tróficos del grado 4 y ulcera cicatrizada
o C6: trastornos tróficos del grado 5 y ulcera activa.
Cada grado es completado por: (A) por asintomático, (S) por sintomático. Los
síntomas son: dolor, prurito, sensación de pesadez de piernas, calambres y todos
los síntomas pudiendo llegar a una disfunción venosa.
•
Clasificación Etiológica (E)
o Ec: congénita
o Ep: primitiva
o Es: secundaria ( post-trombótica
o En: ninguna etiología venosa identificada
•
Clasificación Anatómica (A)
o As: sistema venoso superficial
1: Telangiectasias, venas reticulares
2: Safena interna incontinente por encima de la rodilla
3:Safena Interna incontinente por debajo de la rodilla
4:Safena externa incontinente
5:red varicosa no safenas
o Ad: sistema venoso profundo(D= deep, profundo de 6 a 16)
6 vena cava inferior, 7 vena iliaca primitiva, 8 vena iliaca interna, 9 vena iliaca
externa, 10 venas pélvicas: genitales, ligamento largo…,11 vena femoral
común, 12 vena femoral profunda, 13 vena femoral superficial, 14 vena
poplítea, 15 venas gemelares: tibiales anteriores, posteriores, fibulares, 16
venas musculares: gastronemias, sóleas, otras…
o Ap: venas perforantes(17 y 18)
17A zona femoral – 18 zona gemelar
An: no hay lesiones anatómicas identificadas
o Clasificación fisiopatológica (P)
Pr: cuando la IVC está ligada a un reflujo
Po: cuando la IVC está ligada a una obstrucción
Pr: asociación de reflujo y obstrucción
Pn: no hay alteración fisiopatológica identificada
La utilización de la CEAP ineludible para la realización de estudios, es sin
embargo compleja y un poco pesada en su uso cotidiano, sobre todo si se
asocia como se recomendó por la CEAP el uso de una puntuación de gravedad
clínica que va de 0 (sin síntomas) a 18 puntos cuando los síntomas de la IVC
son muy importantes.
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Mecanismo de acción del láser endovenoso
Mecanismo de acción del láser endovenoso
1. Bases físicas
El láser endovenoso actúa mediante destrucción térmica de los tejidos venosos.
La energía láser es liberada en la zona diana mediante una fibra láser colocada en
posición intravenosa a través de un introductor.
La energía térmica desprendida por la transformación de la energía luminosa del láser,
entraña un aumento de temperatura en el interior y en el tejido circundante a la vena
[1, 2].
Esto origina una desnaturalización de las proteínas intracelulares de las células
parietales que acaban por sufrir una necrosis. La agresión térmica de la pared es
necesaria para destruir el endotelio, provocar una vasoconstricción, una trombosis y
una fibrosis venosa [3,4].
Cuando se utiliza un láser, existen dos mecanismos, la absorción óptica y la difusión
óptica, que contribuyen a la extinción del haz de luz. La luz láser es convertida
entonces en calor en el seno de esta zona de penetración óptica,
El factor de extinción óptica (μeff) se determina a partir del coeficiente de absorción
(μa ) y del coeficiente de difusión (μs ) que varían en función de la longitud de onda
utilizada.
El coeficiente de extinción (o su inverso, la penetración óptica del fascículo en el tejido
biológico considerado), está determinado por la ecuación siguiente:
[5] :
En consecuencia, la penetración óptica del fascículo láser será:
Ó:
Coeficiente de absorción
Coeficiente de difusión reducido
Coeficiente de difusión
Coeficiente de anisotropía del tejido
Figura 1: absorción (negro) y difusión (en rojo) en función de la longitud de onda
Utilizando estos valores y la ecuación (1), es posible determinar la extinción
óptica para las longitudes de onda utilizadas por el láser endovenoso.
Este cuadro muestra claramente que la extinción óptica es mucho más elevada a 1500
nm (5 a 9 veces más elevada) comparativamente a 810, 940, 980 y 1320 nm. Es
interesante remarcar que el coeficiente de extinción óptica es parecido para la sangre
y la pared venosa, en todas las longitudes de onda.
Puesto que la diana biológica es la pared venosa, la vena debe estar vacía de sangre
antes del láser endovenoso, con el fin de evitar calentar únicamente la sangre sin
alcanzar la pared de la vena. Además, la ausencia de sangre permitirá evitar cualquier
eventual formación de una capa de carbono en la extremidad de la fibra óptica.
En la gama 810-1320 nm, el coeficiente de extinción en los tejidos que rodean a la
vena es 5 veces más débil en relación al 1500 nm, lo que significa que la luz láser de
éste último es menos susceptible de ser convertida en calor por estos tejidos, por lo
que se reduce el riesgo de sobrecalentamiento y de daños colaterales.
2. Dosimetría durante el tratamiento por LEV
A fin de cuantificar la energía aplicada durante el tratamiento por LEV se utiliza la
Densidad de Energía Endovenosa Linear (DEEL) en J/cm que corresponde a un
equivalente de dosis aplicada en cada punto de la vena tratada.
Según los datos de la literatura, la DEEL debe situarse entre 60 y 100J/cm para
obtener una eficacia satisfactoria.
Esta dosimetría es obtenida retirando progresivamente la fibra láser durante el
tratamiento. La retirada puede ser realizada mediante pasos sucesivos (método
secuencial) o de forma continua. La dificultad reside en un reparto homogéneo de la
dosis, única garantía de eficacia óptima del LEV.
En efecto, a fin de obtener una DEEL regular, la velocidad de retirada debe ser lo más
regular posible. La potencia es reglada para permitir tratar la vena con una dosis
suficiente en función de la velocidad de retirada. Esta se fija generalmente a 1 mm/sg.
Sin embargo, es difícil mantener esta velocidad en toda la longitud de la vena tratada.
Así, hay disponibles diferentes sistemas para realizar la retirada lo más regular
posible. Un sistema de diodos apagándose progresivamente y un sistema motorizado
acoplado al generador láser son los dos principales ejemplos.
Ningún dato de la literatura relata la superioridad de una técnica en relación a otra. Sin
embargo, nos parece preferible proceder en escalones sucesivos.
En efecto, esta técnica permite controlar al máximo la dosimetría aunque el tiempo del
procedimiento sea mayor.
3. Consecuencias de la presencia de sangre endoluminal durante el LEV.
La presencia de contenido sanguíneo venoso durante el LEV tiene varias
consecuencias como recientemente ha sido reportado por Mordon et al.[7].
La presencia de sangre alrededor de la fibra reduce la transmisión de la luz a la pared
venosa [4, 5], genera bullas de vapor (mecanismo secundario en la acción del LEV)
[8], entraña una trombosis que va a ser el origen de una recanalización después de la
lisis del trombo [9] y finalmente, entraña una carbonización de la extremidad de la
fibra y a menudo, un fundido de la fibra óptica [10].
3.1. Reducción de la transmisión de la luz a la pared venosa
Como todo tejido, la sangre va a absorber y difundir una parte del haz luminoso. Se
comporta como si engrosara la pared a atravesar. El conocimiento de sus coeficientes
de absorción y de difusión permite calcular su factor de extinción óptica (μeff). Este
varía en función de la longitud de onda es de 0.86mm -1 à 980nm y 5.63 à 1500nm-2
Es comprensible perfectamente porque con el aumento de la longitud de onda, útil
para “apuntar” mejor a la pared venosa, es necesario disminuir al máximo el contenido
sanguíneo.
3.2. Trombosis venosa durante el procedimiento
Durante el tratamiento LEV se va a formar un trombo en respuesta al aumento de la
temperatura endoluminal en presencia de sangre. Este fenómeno se denomina termocoagulación.
Aunque la trombosis pueda parecer útil para alcanzar el objetivo de la oclusión
venosa, este mecanismo no es eficaz a largo plazo.
Se ha demostrado que la trombosis no produce fibrosis en ese contexto.
Existe una lisis del trombo y la vena se recanaliza produciéndose un fracaso del
tratamiento (9). La lesión parietal es esencial para garantizar la eficacia del mismo.
3.3. Generación de burbujas de vapor
Este mecanismo ha sido propuesto sin ninguna prueba por algunos autores [4, 10, 11]
como la base de la acción del LEV. Actualmente se admite que este fenómeno tiene
una importancia secundaria [8].
La zona de ebullición se sitúa en el interior de la luz del vaso y las bullas de vapor no
tienen efecto sobre la pared vascular. Además, la persistencia de bullas intravasculares traduce una temperatura de 100 º C del medio, que supera el umbral de la
pared, por lo que las mismas serán sólo un testigo de esa temperatura.
3.4. Alteración de la extremidad de la fibra- Carbonización
Durante el tratamiento por LEV, la extremidad de la fibra alcanza temperaturas
que pueden sobrepasar los 1000º C, Este fenómeno da lugar a una carbonización al
contacto de la fibra con la sangre.
Esta capa de carbono puro va a originar una absorción del fascículo láser,
aumentando aún más la temperatura en el extremo de la fibra y disminuyendo la
energía luminosa depositada directamente por el láser en la pared.
Amzayyb et
al.[12] han demostrado recientemente que este fenómeno de carbonización sucede
con todas las longitudes de onda en condiciones clásicas de utilización.
Estos autores estiman que la absorción ligada a esta carbonización alrededor de la
fibra se sitúa entre un 30 a un 70%.
Esto refuerza la hipótesis de que un tratamiento óptimo por LEV debe ser realizado en
ausencia de contenido sanguíneo venoso.
Hierro y destrucción parcial (figuras 2 y 3)
Cuando la temperatura de la extremidad de la fibra supera los 1200 ºC, después de la
carbonización por contacto, la fibra de vidrio se funde.
Esta destrucción parcial de la extremidad modifica la distribución de la energía
lumínica de forma imprevisible. Esta pérdida de homogeneidad de la difusión puede
ser el origen de efectos secundarios debidos a un exceso de energía en algunos
puntos de la pared o de una ineficacia por calentamiento parietal insuficiente.
Figura 2: Destrucción de la extremidad de la fibra láser en presencia de sangre
(Pr Mordon , Inserm U703, Lille)
Figura 3: La extremidad de la fibra está intacta al fin del tratamiento en ausencia
de sangre (Pr Mordon, Inserm U703, Lille)
Por todas estas razones, se admite que la presencia de sangre disminuye la
eficacia del LEV [6]. Tanto en modelos matemáticos como en constataciones clínicas,
la sangre se comporta como un engrosamiento tisular suplementario que limita el
calentamiento parietal en profundidad. Conviene, pues, disminuir al máximo ese
contenido sanguíneo.
4. Papel de la tumescencia
La anestesia tumescente cumple tres objetivos:
Primera, que tanto la vena como los tejidos que la rodean sean anestesiados.
Segunda, que el fluido alrededor de la vena ayude a proteger a los tejidos de cualquier
daño derivado del aumento de temperatura. En efecto, el fluido actúa como una
bomba de calor que protege a los tejidos.
Tercero, el fluido ejerce una compresión alrededor de la vena que permite un mejor
guiado de la fibra.
Esta inyección de tumescencia se realizará con control ecográfico para asegurar que
la inyección será realizada en el lugar correcto, bajo la fascia perivenosa, de manera
circunferencial.
5. Resultados y perspectivas
El LEV es hoy en día una técnica madura como lo muestra la abundante literatura
disponible sobre la misma.
Su eficacia, según algunos autores [13-20], es excelente, próxima al 100%, siempre y
cuando la técnica se realice de forma rigurosa e incluyendo según nuestra opinión,
una dosimetría adaptada y controlada así como una limitación máxima del contenido
sanguíneo durante el procedimiento mediante el Trendelenburg y la tumescencia
perivenosa.
Con el fin de mejorar todavía el método, el campo de investigación actual es la
disminución de efectos secundarios. En efecto, una revisión de la literatura presentada
en el informe de l´ HAS (Alta Autoridad de la Salud de Francia) [21] y la conferencia de
consenso sobre los tratamientos térmicos [22], estima la presencia de parestesias en
un 2,6 a un 10%, las trombosis venosas profundas en un 0,2 a un 5%, las quemaduras
cutáneas en un 0,4 al 1% y las equimosis en un 50%.
Datos de la HAS[21]
Conferencia de consenso[22]
Incidencia calculada sobre 28 estudios
Parestesias
2.6% (0-12%)
10% (0-12%)
Trombosis venosa profunda
0.2% (0-11%)
2% (0-8%)
Quemaduras cutáneas
0.4% (0-3.7%)
1% (0-12%)
Equímosis
50% (11-100%)
NR
Cuadro 1: Complicaciones después del tratamiento con LEV de la safena interna
Está establecido que estos efectos secundarios del LEV son debidos a perforaciones
de la pared venosa y a la difusión de la energía lumínica al tejido perivenoso. [23, 24].
El riesgo de perforación puede estar aumentado en caso de contacto directo de la fibra
con la pared venosa. Algunos autores utilizan la infiltración de tumescencia perivenosa
que permite disminuir este efecto por inducción de un espasmo venoso así como por
la creación de una “barrera térmica”.
Sin embargo, otras hipótesis han sido evaluadas para disminuir los efectos
secundarios. Una primera hipótesis ha sido modificar la longitud de onda.
Así, la mayoría de los láseres utilizan una longitud de onda entre 810 y 980 nm en la
indicación del tratamiento de las varices. Han sido utilizados láseres de 810, 940, 980,
1064 y 1320 nm [14, 25- 30].
Recientemente, un láser diodo de 1470-1500 nm ha sido propuesto. El haz láser en
esas longitudes de onda se absorbe preferentemente por el agua [14, 31], sobre todo
intracelular.
A pesar de que existe una mejoría ligada al aumento de la longitud de onda, las
equímosis y los dolores siguen siendo las complicaciones inmediatas más frecuentes.
Con el objetivo de disminuir el contacto directo de la fibra con la pared y el riesgo
consecuente de perforaciones, se han diseñado nuevas fibras.
Una solución es utilizar un catéter tipo “tulipa” (Tobrix, Waalre, Holanda) que centra la
fibra en el seno de la luz y previene el contacto directo con la pared venosa [32].
Figura 4: Anillo auto-expandible de la fibra tulipa
Otra posibilidad es representada por la « fibra radial » (ElvesTM Radial, Biolitec,
Alemania).
La emisión luminosa se hace de manera homogénea en los 360 grados en la
extremidad del catéter. Esta técnica está limitada por la fragilidad de la fibra , por no
permitir superar la potencia de 10 W (exponiendo al riesgo de infra-dosis) y por su
costo [33].
Se ha desarrollado recientemente una última opción en forma de una vaina distal
sobre la fibra láser (NeverTouch, Angiodynamics, Inc., Queensbury, NY) que previene
el contacto directo de la superficie distal de la fibra con la pared, respaldando la
extremidad de la fibra en el seno de la vaina.
Sin embargo, un estudio reciente de Prince [34], evaluando este nuevo tipo de catéter,
ha encontrado un aumento de significativo de la tasa de fracaso (5 veces superior en
comparación con la práctica corriente del equipo investigador.
Conclusión
En conclusión, la variabilidad de la cantidad de sangre en la vena conduce a
resultados inconstantes. En nuestra experiencia, antes de proceder a la realización
de un tratamiento LEV, la luz venosa debe estar vacía de su contenido
sanguíneo elevando el miembro inferior (Trendelenburg). Nosotros utilizamos una
infiltración subcutánea peri-safena mediante una solución de tumescencia salina
(suero fisiológico+/- lidocaína).
Pueden ser útiles varias longitudes de onda pero el recurso a longitudes de onda
cercanas a 1500nm, no parece aportar ventajas (el riesgo de perforaciones sería
incluso mayor).
La elección apropiada de la LEED y su control durante el tratamiento es la clave del
éxito.
PUNTOS IMPORTANTES:
•
La vena debe estar vacía de sangre para la mayor eficacia del laser
•
La Densidad de Energía Endovenosa Lineal (DEEL) debe ser de 60-100
j/cm
•
La técnica escalonada de retirada de la fibra, permite controlar mayor la
dosimetría
•
La mayor longitud de de onda del láser, minimiza los daños tisulares
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Criterios de Inclusión y Exclusión
Criterios de Inclusión y Exclusión.
En este artículo publicado en Journal of Endovascular Theraphy, se valoraron los doce
avances más importantes en medicina vascular recogidos durante los años 2004 y
2005, siendo la Terapia Mediante Endoláser uno de los más significativos para el
tratamiento de la Insuficiencia Venosa Crónica Superficial.
Los tratamientos que hasta el momento actual han sido utilizados en el tratamiento de
las varices han sido: tradicionalmente la safenectomía ó fleboextracción (estrategia
quirúrgica que aun sigue siendo las más frecuente en nuestro país), las flebectomías
múltiples, la esclerosis o ecoesclerosis guiada, la radiofrecuencia y el láser
endovenoso que es el tema que nos ocupa.
Desde el punto de vista global de la insuficiencia venosa crónica, enmarcaremos la
indicación quirúrgica del LEV (Láser Endovenoso) en los estadios de la clasificación
CEAP de C2 a C6, siendo aconsejable, en la medida de lo posible, la conversión del
estadio C6 a C5 de forma previa a la cirugía para evitar las potenciales
complicaciones con una superficie contaminada o con ulcera activa nos podría
acarrear.
En la incompetencia de la safena interna, en principio, no existe limitación de
diámetro para el tratamiento de esta insuficiencia mediante LEV. El calibre
máximo de la vena, que normalmente se establece, es en torno a 20-25 mm.
Aunque algunos autores incluso con estos diámetros aplican la técnica endoláser
sobre todo en función de las características de la vena y del propio paciente.
La asociación o no de crosectomía ha sido motivo de polémica, pero hoy en día es
raro el médico experimentado que la realiza, siempre que el manejo del ecodóppler
sea correcto y se tenga la suficiente experiencia. No obstante un capítulo posterior ya
se habla de este tema y de forma más exhaustiva.
La asociación de flebectomías es un gesto quirúrgico que complementa el resultado
quirúrgico y que en gran medida está contemplado en casi todas las técnicas que se
realizan mediante LEV.
Muchas veces la incompetencia del eje safeno interno, procede de una perforante de
Hunter, aspecto que hay que tener muy en cuenta en la exploración ecodóppler
preoperatoria y que suele ser la indicación ideal en este tipo de técnica.
No hay que olvidar la frecuencia con la que nos encontramos confluentes dobles o
ejes dobles, en porcentajes significativos (del 30 al 50%), como para tenerlos que
valorar previamente a la operación con un buen análisis ecodóppler y planificar,
así, la estrategia terapéutica.
Respecto a la indicación en la vena safena externa no existe limitación del calibre.
Pero hay que tener en cuenta su porción subfascial por las posibles
complicaciones (neuritis o potenciales quemaduras) que puede ocasionar la
aplicación de una excesiva potencia. La asociación de crosectomía, pese a que
algunos compañeros la realizan, tras un buen estudio ecodóppler no es necesaria
salvo indicaciones de cavernomas o confluentes complicados. La punción se puede
hacer por vía retromaleolar o por una rama tributaria.
La afectación tanto de la safena anterior como de la safena posterior son
indicaciones claras del tratamiento con LEV, siempre que la tortuosidad de las
mismas no impida la progresión de la endofibra. Sin embargo, en estos casos, se
puede abordar la rama incompetente desde diferentes puntos de entrada
esclerosándola en distintos segmentos
.
Una clara indicación son las ramas tibiales de la safena interna, pero hay que
tener cuidado con la potencia a emplear por el riesgo potencial de quemaduras
cutáneas. Respecto a las venas perforantes, es otra de las indicaciones actuales,
pero con fibras más cortas y una potencia adecuada.
Con el láser endovenoso poseemos la suficiente precisión para poder excluir
segmentos venosos limitados y seleccionados de forma predeterminada, con lo
que evitamos las ligaduras realizadas mediante el abordaje externo con sus
consecuentes cicatrices en el caso de la técnica CHIVA.
Se incluyen, como otras indicaciones, tanto las recidivas postquirúrgicas, sin
exclusión de técnicas, como las posteriores a la esclerosis. Tanto si se trata de
los troncos safenos como de varices recurrentes en su territorio, y siempre que
la cateterización de las mismas sea posible, pueden ser tratadas con LEV bien
sea a través de uno o varios accesos.
Siempre que nos hallemos ante una repermeabilización completa del sistema
venoso profundo se puede plantear el tratamiento con LEV, en busca de la ablación
térmica de segmentos venosos dependientes de perforantes dado que significa una
menor agresión quirúrgica y, por tanto, lleva asociado un menor riesgo de sufrir un
nuevo episodio Trombótico. En este supuesto debe asociarse una adecuada y más
prolongada profilaxis con heparina de bajo peso molecular (10 días) y una
contención elástica correcta y adecuada.
Alguna de las contraindicaciones clásicas, se están cuestionando como son:
Una Edad avanzada: pues se está realizando el LEV en personas mayores de
80 años, bajo sedación o epidural siempre que su estado general lo permita.
-Obesidad mórbida…aunque en estos caso es posible poder realizar LEV del
tronco safeno bajo sedación ó anestesia local. Otras:
Las Contraindicaciones formales del LEV, clásicas y muchas siguen
siéndolo son:
Embarazo
-Linfedema
-Cayados globulosos, cavernomas...?
-Trombosis Venosa Profunda no repermeabilizada o reciente
-Trombosis Venosa Superficial
-Isquemia Crónica avanzada de MMII
-Hipercoagulabilidad Primaria
-Infección dérmica evolutiva
-Edad avanzada > 85 años?
-Alteración grave del estado general.. , como es el caso de pacientes
con cáncer.
Una de las técnicas más utilizadas para el tratamiento selectivo perforantes es el
SEPS, pero desde hace pocos años se está demostrando que el LEV supone una
menor agresividad y complicaciones, tratando los segmentos venosos responsables.
En esto casos es necesario extremar las precauciones: la asepsia, la manipulación
quirúrgica,…debiendo utilizar como prevención, y durante algunos días mas de los
usuales, las HBPM.
La supresión del reflujo, en estos casos, con una mínima agresión quirúrgica no
supone un problema técnico adicional. Esto comportaría una importante reducción del
tiempo de curación de la úlcera si bien sería importante asociar una correcta profilaxis
heparínica así como antibiótica.
Como indicaciones de futuro, es muy sugestiva la posibilidad de realizar una
valvuloplastia interna, provocando una retracción venosa anular controlada a
partir de la transmisión de niveles bajos de energía aplicados de forma
segmentaria en el territorio venoso afecto, que actualmente estaría en fase de
investigación. ¿Sería una indicación posible en el Síndrome Post Trombótico ¿
Otra potencial indicación, en fase de desarrollo, y en función de las mejoras técnicas
en la elasticidad y calibre de las endofibras, es posible plantearse la posibilidad de
cerrar los puntos de reflujo causantes de las varices pélvicas y del varicocele.
En las fístulas arterio venosas, he aquí otra posibilidad de actuación mediante el LEV,
en casos concretos de relativo bajo flujo, bien localizada y accesible en que se puede
intentar el cierre de la fístula.
Límites de ésta técnica: Situaciones relacionadas con el estado general del
paciente.
•
Situaciones dependientes de las características anatómicas: tortuosidades,
angulaciones,….
•
Situaciones relacionadas con el grado de afectación venosa: grados 5 y 6,
ectasias venosas importantes,…
•
Situaciones técnicas. No paso del catéter, venas de 3 mm o menores, fibra
óptica muy rígida…
•
Aspectos relacionados con el especialista: falta de aprendizaje ¡.
Otros límites que nos impone la aplicación del LEV y que hay que tener en cuenta,
son:
- Un Confluente complicado con múltiples fuentes de reflujo
-Una Obesidad mórbida (ya comentado)
-Ulcera infectada
-Alergia a anestésicos locales (sedación, anestesia general,…)
-Paciente en tratamiento con anticoagulantes orales (reversión previa de los
mismos,…)
-Una diabetes descompensada (compensar al paciente y operarlo con mayores
precauciones que las normales)
-Ó venas safenas de más de 20 – 25 mm. (A valorar por el cirujano, en función de las
características de las mismas y de su propia experiencia)
Y en otras situaciones más inusuales, pero que hay que prever, como:
•
Malformaciones complejas o múltiples puntos de fuga en el confluente
safeno-femoral.
•
Trayectos tortuosos con angulaciones de más de 75-90º( en ocasiones
nos obligará a una incisión bajo anestesia local, para poder solucionar el
paso del mismo)
•
Impactación en vena colateral, e imposibilidad del paso del catéter o fibra, en
donde, con habilidad se intentará redireccionar la fibra al eje safeno.
•
Estenosis naturales o estenosis por esclerosis previas o post-trombóticas.
•
Incorrecta posición de la punta de la fibra óptica respecto al catéter,( es
decir una punta de fibra óptica mal calculada y que está dentro del
catéter, con la quemadura consiguiente y las complicaciones que pueden
surgir).
•
Fondos de saco de perforantes de gran calibre
O por dificultades poco frecuentes: como
Desdoblamiento del eje safeno… hay que hacer un buen ecomarcaje
Perforantes ¿...cómo tratarlas? ….hay que tener recursos…y un buen
aprendizaje …( las fibras cortas nos podrán ser de gran ayuda)
Dilataciones importantes en el trayecto safeno..qué hacer?...abrir sobre la
ectasia y resolverla, salvo que sean de pequeño calibre
En las recidivas: habrá que asociar técnicas( sobre todo ecoesclerosis)
Defecto del material: fibras, catéteres…comprobar todo antes del
procedimiento.
Debido al Catéter… por un posible manejo incorrecto del mismo en su
recorrido
Debido a la Fibra…incorrecta calibración ¡ ( evitar reutilizaciones)
Error técnico debido a un insuficiente eco - marcaje ya sea de: los
desdoblamientos, de las ramas accesorias, de las colaterales, o el olvido del
marcaje de las perforantes..muchas veces por falta de experiencia
Por un defecto de parametrización láser...¡¡.. repasar los parámetros del
láser y su perfecto funcionamiento antes de su aplicación.
Por una retirada demasiado rápida de la fibra y el catéter..soluciones. En este
caso el éxito de la estrategia estará cuestionado, por encontrarnos segmentos
de safenas “quemadas” y otros en que la retirada o la potencia no han sido
correctas y serán causa de recanalización temprana.
Direccionar correctamente la fibra óptica….. ¡¡
Para finalizar como contraindicaciones totalmente ineludibles son:
1. La FALTA DE EXPERIENCIA del médico EN ECODÓPPLER Y EN
ECOMARCAJE
2. La AUSENCIA DE una CURVA DE APRENDIZAJE
3. Una INFRAESTRUCTURA INADECUADA que podría provocar potenciales
y peligrosas consecuencias para el paciente
4. La Ausencia del consentimiento informado
No obstante no es fácil generalizar y precisar las indicaciones del LEV, sobre todo
cuando se nos presentan pacientes con enfermedades muy evolucionadas, y en
donde sería difícil decidir cuáles serían las mejores acciones a desarrollar en conjunto.
Como conclusión final hay que tener en cuenta de que el LEV no es más que una
buena estrategia dentro del bagaje terapéutico que tenemos, y que ante un paciente
deberemos indicar aquella o aquellas que creamos mejor/es para el mismo.
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CONSIDERACIONES
ANESTÉSICAS
EN
EL
TRATAMIENTO
LÁSER
ENDOVENOSO DE VENAS VARICOSAS
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN EL TRATAMIENTO LÁSER
ENDOVENOSO DE VENAS VARICOSAS
Las venas varicosas de las piernas son una condición común que afecta del 10 al
15% de los hombres y a un 20-25% de las mujeres (1).En la última década se han
desarrollado nuevas pruebas diagnósticas no invasivas y opciones de tratamiento
mínimamente invasivo La ablación endovascular de las varices es una técnica
mínimamente invasiva que produce oclusión no trombótica de la vena. Este
procedimiento quirúrgico-anestésico lo podemos considerar englobado en las técnicas
de cirugía ambulatoria.
CIRUGÍA AMBULATORIA
Introducción:
La cirugía en el ámbito ambulatorio es un proceso con características diferenciales
propias: es un proceso asistencial común, se realiza en un número limitado de
procedimientos y es multidisciplinar, permitiendo tratar a determinados pacientes de
forma segura y eficaz sin necesidad de ingreso hospitalario.
La cirugía mayor ambulatoria se podría definir como un acto quirúrgico llevado a cabo
bajo cualquier tipo de anestesia, el cual precisa de unas horas de observación y que
permite al paciente regresar a su domicilio el mismo día.
A pesar del reciente interés por la cirugía en régimen ambulatorio o sin ingreso, la
historia de este tipo de cirugía se remonta a principios del siglo XX, cuando Nicoll y
col. del Royal Glasgow Hospital for Sick Children publican un artículo presentando un
gran número de intervenciones realizadas a niños en régimen ambulatorio en donde el
postoperatorio se realizaba de manera domiciliaria. (2)
La cirugía ambulatoria cobró notoriedad a partir de la década de 1960 en EE.UU. Así,
Cohen y col. iniciaron un programa de cirugía ambulatoria en la Universidad de
California. Ford y Reed publicaron en 1969 “The Surgicenter and Innovation in Delivery
and Cost of Medical Care” en Arizona Medicine (3). Actualmente la cirugía ambulatoria
supone más del 60% de todas las intervenciones quirúrgicas que se llevan a cabo en
EE.UU. y Cánada (4). En España, los porcentajes de realización de cirugía
ambulatoria han ido aumentando progresivamente, suponiendo ventajas para los
pacientes, los proveedores sanitarios, las terceras partes pagadoras e incluso para los
hospitales, aumentando la eficiencia de los quirófanos de los centros ambulatorios, lo
que contribuye a que la reducción de costes totales sea del 25 al 75% en relación a
una atención hospitalaria similar (5).
La anestesia ambulatoria es la evolución natural de nuestra especialidad y es el
exponente de la capacidad de adaptación frente al aumento de intervenciones
quirúrgicas y pruebas diagnósticas realizadas bajo anestesia sin ingreso hospitalario.
La finalidad de la anestesia ambulatoria es garantizar un servicio de calidad global (6).
Selección de pacientes:
Los criterios de selección aportados por la Universidad de California, Los Angeles
(UCLA) en 1970 representaron un punto de partida para la instauración de programas
de cirugía ambulatoria. Esas primeras directrices han evolucionado a la largo de las
tres últimas décadas.
La valoración preoperatoria por parte de un anestesiólogo es fundamental para la
seguridad de este tipo de cirugía. Los criterios clásicos de selección de estos
pacientes se estructuran en tres apartados: Socioculturales, clínicos y quirúrgicos.
Criterios socioculturales:
1.- Actitud positiva del paciente, familiares o representantes legales respecto a la
cirugía mayor ambulatoria y al dolor que esta pudiera derivar. El paciente debe
aceptar este tipo de cirugía después de haber sido correctamente informado.
2.- El paciente debe tener a su disposición teléfono de contacto y una persona
adulta responsable durante las primeras 48 horas del postoperatorio. Algunos
protocolos incluyen que la distancia al hospital sea inferior a una hora.
3.- Ausencia de barreras arquitectónicas en el acceso al domicilio del paciente en
determinados tipos de cirugía.
Criterios clínicos:
1.- Pacientes clasificados según la clasificación de la A.S.A. (American Society of
Anesthesiologist) como I-II y que carezcan de alteraciones mentales.
2.- Pacientes ASA III-IV estables y sin episodios de descompensación en los últimos
tres meses, son candidatos a determinados procedimientos quirúrgicos y técnicas
anestésicas de poca agresividad.
3.- Deben excluirse de los programas de CMA los siguientes pacientes:
a) Alteraciones de la coagulación o en tratamiento anticoagulante.
b) Epilépticos o en tratamiento psiquiátrico.
c) Pacientes drogodependientes.
d) Pacientes con diabetes mellitus tipo 1.
e) Factores de riesgo de presentar hipertermia maligna
f)
Complicaciones anestésicas en intervenciones anteriores.
g) Obesos (>30% del peso ideal).
h) EPOC.
i)
Diabetes tipo 2 si han de intervenirse bajo anestesia general.
Criterios quirúrgicos
La ablación endovascular de venas varicosas de los miembros inferiores cumple con
los criterios quirúrgicos para inclusión en programas de CMA, a saber:
a) Sin necesidad de preparaciones complejas en el preoperatorio.
b) Sin necesidad de administrar antibióticos iv en domicilio.
c) Duración de la intervención corta-mediana.
d) Sin interferencia sobre órganos vitales.
e) Inexistencia de foco séptico activo.
f) Sangrado intraoperatorio previsible mínimo.
g) Dolor postoperatorio previsible de intensidad leve-moderada
controlable con analgésicos orales.
h) No necesidad de inmovilización en cama en el postoperatorio.
i)
Baja expectativa de complicaciones o efectos adversos en el
postoperatorio.
En aquellos pacientes candidatos a este tipo de intervención quirúrgica que no cumplan con
estos criterios de inclusión en programas de CMA, deberán ser intervenidos en régimen de
hospitalización con ingreso.
Preparación del paciente
Cuando se emplea anestesia general o sedación profunda se ven comprometidos los
reflejos protectores de la vía aérea, colocando al paciente en una situación de riesgo de
aspiración broncopulmonar. Evitando la ingesta antes de la cirugía se permite que el
estómago se vacíe de forma natural, aunque en ausencia de ingesta oral, y especialmente
en pacientes ansiosos y sin premedicación puede aumentar la secreción gástrica lo que
conduce a un marcado aumento del volumen gástrico. Se pueden ingerir líquidos ligeros
hasta dos horas previas a la cirugía sin que por ello aumente el volumen residual. La
decidida hidratación preoperatoria disminuirá la somnolencia, el mareo, la sed, la fatiga y
las náuseas tras la intervención en régimen ambulatorio (7). Deberán tomar los pacientes
sus medicaciones crónicas domiciliarias una hora antes de la cirugía. En los pacientes
con riesgo de aspiración, se deberá premedicar con anti H2 o inhibidores de la bomba de
protones, más metroclopramida para reducir el volumen gástrico residual y la acidez.
La ansiedad prequirúrgica es una de las variables que predicen el consumo de fármacos y
las complicaciones postoperatorias prediciendo igualmente el nivel de dolor postoperatorio,
lo cual ha sido también descrito para otros tipos de cirugía (8).
A pesar de que la premedicación ansiolítica es un hecho común en los pacientes
ingresados, clásicamente se ha negado la ansiolisis a los pacientes ambulatorios por la idea
errónea de que los sedantes van a retrasar el alta del centro hospitalario. Con las
benzodiazepinas de corta duración (midazolam 1-3 mg iv) es posible conseguir los efectos
de la ansiolisis sin retrasos significativos en al alta hospitalaria.
Técnicas anestésicas
La ablación endovascular con láser de venas varicosas de miembros inferiores se puede
llevar a cabo bajo distintos tipo de anestesia, distinguiendo dos grandes grupos: Anestesia
general y anestesia locorregional, incluyendo bloqueos del neuroeje, bloqueos periféricos de
plexos nerviosos o técnicas de anestesia local y sedación como parte de lo que se ha
denominado cuidados anestésicos monitorizados, MAC, del inglés monitorized anesthesia
care.
Anestesia General:
Existen una serie de características que debería poseer el anestésico ideal para la
realización de anestesia en régimen ambulatorio: Instauración de efecto rápida y
suave, producir sedación, hipnosis, amnesia, analgesia y relajación neuromuscular,
carecer de efectos secundarios intraoperatorios, rápido perfil de recuperación sin
efectos secundarios postoperatorios significativos y poseer analgesia residual en el
postoperatorio inmediato.
La existencia de fármacos sedantes, anestésicos y bloqueantes neuromusculares de
acción rápida, con metabolismo independiente de órgano, no acumulables, duración
corta y predecible y efectos secundarios mínimos han hecho de la anestesia general
un procedimiento seguro y agradable para los paciente aún en cirugía ambulatoria.
Comparación de anestésicos intravenosos:
Nombre
Tiopental
Dosis (Mg/Kg)
Inicio acción Recuperación Efectos 2º
3-6
Rápido
Inmediata
1,5-3
Rápido
Inmediato
Inmediato
Inmediato
“Resaca”
Etomidato
Doloroso, mioclonias, naúseas.
Ketamina
0,75-1,5
Simpático mimético. Alucinaciones
Midazolam.
0,1-0,2
Lento
Lento
Rápido
Rápido
Sedación residual, amnesia.
Propofol
1,5-2,5
Dolor,
depresión CV.
Aún no existiendo un anestésico intravenoso ideal, es más utilizado es el propofol a
pesar del hecho de que causa dolor al inyectarlo, efecto que podemos reducir con la
adicción de lidocaína a la emulsión, y a la depresión cardiovascular que produce. El
uso de propofol en bombas TCI (Target contolled infusion) ha permitido una mejor
titulación de sus dosis con una minimización de sus efectos secundarios asociándose
su uso a un despertar rápido y a una incidencia muy escasa de complicaciones en el
postoperatorio, sobre todo de naúseas y vómitos.
A pesar de la implantación progresiva de técnicas de anestesia intravenosa total, los
agentes inhalatorios siguen siendo fármacos muy populares en el mantenimiento de la
anestesia general, sobre todo a raíz de la inclusión en clínica de compuestos
halogenados con una solubilidad en sangre significativamente menores, como es el
caso del desflurano y el sevoflurano, permitiendo con ello un inicio y una terminación
más rápidos de sus efectos clínicos, aportando un mayor grado de estabilidad
hemodinámica intraoperatoria a menores velocidades de flujo de gas fresco.
Comparación de analgésicos opioides
Nombre
Morfina
Dosis (µg/Kg)
Inicio acción Recuperación Efectos 2º
50-100
Lento
Lento
Sedación, mareo, naúseas, vómitos
Fentanilo
1-2
Intermedio
Intermedio
Rápido
Rápido
Sedación, naúseas, vómitos
Sufentanilo
0,1-0,2
Sedación, naúseas, vómitos
Alfentanilo
7,5-1,5
Muy rápido
Muy rápido
Naúseas, vómitos , rigidez
Remifentanilo
P.C.
Muy rápido
Muy rápido
Naúseas, vómitos, rigidez
La utilización de opioides como analgésicos en el intraoperatorio mejora las
condiciones anestésicas y hemodinámicas en el acto quirúrgico, pero puede aumentar
la incidencia de naúseas y vómitos postoperatorios. En la ablación endovascular de
varices mediante láser, al ser una técnica en la que podemos considerar un dolor
postoperatorio leve controlable con analgésicos menores, el remifentanilo se perfila
como la opción más adecuada en caso de decantarnos por realizar una anestesia
general en este tipo de cirugía, ya que por sus especiales propiedades
farmacocinéticas no se produce acumulación reduciendo al mínimo las posibilidades
de complicaciones postoperatorias asociadas a los opioides. Al tratarse de un fármaco
predecible en su duración, no se retrasa el despertar de la anestesia, debiendo
programar con antelación al fin de la cirugía un
protocolo efectivo de analgesia
postoperatoria dada la ausencia de analgesia residual que presenta este fármaco. En
caso de usarse en la inducción anestésica, proponemos su uso en perfusión continua
evitando la administración de bolos del fármaco, a fin de evitar posibles casos de
rigidez torácica que pondría en compromiso la eventual ventilación del paciente.
En cuanto al manejo de la vía aérea en caso de anestesia general, muchos clínicos
siguen usando la intubación orotraqueal como método de elección porque deja las
manos libres al anestesiólogo además de sellar la vía aérea. Con la comercialización
de la mascarilla laríngea MLA y Pro-Seal, estos dispositivos son útiles como alternativa
válida a la intubación orotraqueal en este tipo de pacientes. Estos dispositivos de
manejo de la vía aérea, dejan igualmente libres las manos del anestesiólogo y
respecto a la intubación orotraqueal precisan menos agentes anestésicos, producen
menos molestias en la garganta en el postoperatorio, reducen las alteraciones
hemodinámicas agudas durante la inducción y el despertar y evitan el uso de
bloqueantes neuromusculares. Creemos que en este tipo de cirugía que no precisa de
una excesiva relajación neuromuscular, son alternativas a tener presentes.
M.A. Martin et al. encuentran que un 100% de pacientes sometidos a artroscopia de
rodilla en régimen ambulatorio bajo anestesia general intravenosa total permitirían que
se les realizara el mismo tipo de anestesia si hubieran de ser intervenidos de nuevo,
siendo este valor estadísticamente significativo (p<0,026) (9), resultados que
seguramente se podrían extrapolar a otros tipos de cirugía como la que es objeto este
capítulo.
Anestesia Loco-Regional.
Bloqueos centrales. Anestesia subaracnoidea.
La anestesia subaracnoidea consiste en la interrupción temporal de la transmisión
nerviosa dentro del espacio subaracnoideo producida por la inyección de una solución
de anestésico local dentro del L.C.R. (10).
El bloqueo subaracnoideo presenta unas características que lo hacen idóneo para
ciertos procedimientos de la región infraumbilical, como lo es la ablación con láser de
varices de miembros inferiores, pues es una técnica sencilla, con inicio inmediato de la
anestesia, alta efectividad, fiabilidad y baja toxicidad sistémica. En general, se prefiere
el bloqueo subaracnoideo al bloqueo epidural pues se produce más deprisa
consiguiendo efectos analgésicos más rápidos y consistentes disminuyendo los costes
de quirófano y la necesidad de fármacos adyuvantes durante el acto quirúrgico.
Las contraindicaciones para la realización del bloqueo subaracnoideo son
(10):
1.- Rechazo de la técnica por parte del paciente.
2.- Alergia documentada a los anestésicos locales.
3.- Sepsis.
4.- Infección localizada en el punto de punción.
5.- Alteraciones de la coagulación incluyendo pacientes anticoagulados.
6.- Afectaciones neurológicas como afecciones desmielinizantes.
7.- Neuropatías periféricas importantes.
8.- Hipovolemia grave.
9.- Hipertensión craneal.
La anestesia subaracnoidea presenta una serie de ventajas sobre la anestesia general
en este tipo de cirugía:
1.- Menor incidencia de náuseas y vómitos.
2.- Mejor analgesia postoperatoria.
3.- Disminuye la sedación postoperatoria.
4.- Permite el inicio precoz de la ingesta
5.- Menor riesgo de complicaciones relacionadas con la vía aérea:
Broncoespasmo, broncoaspiración.
6.- Menor incidencia de parálisis prolongada en caso de haber utilizado
relajantes neuromusculares en anestesia general.
7.-.Menor incidencia de reacciones adversas relacionadas con anestesia general,
p ej, hipertermia maligna.
8.- Menor respuesta endocrino-metabólica al estrés quirúrgico.
9,.- Preservación de la respuesta inmunológica.
10.- Reducción de los costes hospitalarios.
11.- Comunicación intraoperatoria con el paciente.
Las ventajas de la anestesia regional, y en concreto de la anestesia subaracnoidea se
hacen más evidentes y ostensibles en el periodo postoperatorio en donde se observa
una menor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios que en la anestesia
general con uso de inhalatorios u opioides al tiempo que proporciona una más
duradera y mejor analgesia postoperatoria.
Sin embargo, como toda técnica anestésica, la realización de bloqueo subaracnoideo
no está libre de potenciales complicaciones y desventajas, a saber:
1.- Mayor consumo de tiempo quirúrgico en la realización del bloqueo, que se
compensa al no tener que despertar al paciente.
2.- Posibilidad de fracaso del bloqueo lo que nos obligaría a reconvertir la anestesia a
una anestesia general en la mayoría de estos casos.
3.- Efectos colaterales secundarios a la realización del bloqueo:
.-. Cefalea postpunción dural: Su gravedad es proporcional al tamaño de la aguja de
punción dural. . Aunque el riesgo de cefalea ha restringido la popularidad de esta
técnica, la comercialización de agujas más finas en punta de lápiz ha reducido de
forma significativa la incidencia de esta complicación .La tasa de cefalea ha disminuido
drásticamente desde que se popularizó el uso de agujas 25,27 y 29G llegando la
incidencia a ser menos del 1%.
.- Hipotensión ortostática.
.- Retención urinaria.
.- Irritación radicular transitoria, que se ha relacionado con el uso de lidocaína al 5% y
también más recientemente con lidocaína al 2%.
.- Complicaciones excepcionales:
1.- Hematoma epidural (1/50000 anestesias epidurales, menor en anestesia
subaracnoidea).
2.- Hematoma subdural.
3.- Hematoma subaracnoideo.
4.- Absceso epidural.
5.- Aracnoiditis adhesiva.
6.- Síndrome de cauda equina.
En relación con la eventual anestesia epidural que también podría realizarse como
alternativa en estos pacientes, la anestesia subaracnoidea presenta una seria de
ventajas, siendo más fácil en su realización, inicio inmediato, dosis respuesta
altamente predecible, menor riesgo de toxicidad sistémica al utilizar menor dosis de
anestésico local, menor incidencia de dolor lumbar en postoperatorio.
Los anestésicos habitualmente utilizados para la realización del bloqueo
subaracnoideo son los siguientes:
1.- Lidocaína: Duración aproximada de 60-120 minutos. Mayor incidencia de
irritación radicular transitoria.
2.-Mepivacaína: Mayor duración que lidocaína. Media de bloqueo anestésico a
dosis adecuadas de 130 minutos.
3.- Prilocaína: Inicio de acción rápido, duración intermedia y buena calidad del
bloqueo.
4.- Bupivacaína: No es el anestésico de elección en régimen ambulatorio por su
larga vida media, sin embargo es el fármaco con menor incidencia de irritación
radicular y lumbalgia.
La utilización de opioides vía intratecal es motivo de controversia en caso de realizar la
cirugía de forma ambulatoria por los efectos indeseables que pueden ocasionar
incluso una vez dado de alta el paciente a su domicilio.
La utilidad de anestesia subaracnoidea en C.M.A. es hoy día indiscutible. En nuestra
experiencia, y siempre valorando de manera individualizada al paciente, consideramos
la anestesia subaracnoidea la mejor opción si no existe contraindicación para la cirugía
endovascular con láser de las varices de miembros inferiores.
Anestesia local con sedación
Los anestésicos locales son fármacos que bloquean la conducción nerviosa de
manera transitoria originando anestesia en una zona determinada.
Muchos pacientes encuentran aceptables técnicas de anestesia local como alternativa
para llevar a cabo el acto quirúrgico cuando se administran fármacos adyuvantes que
aporten suficiente sedación, amnesia y ansiolisis. La existencia de fármacos de acción
rápida y corta duración puede mejorar el bienestar y la calidad de la atención de
pacientes sometidos a cirugía bajo anestesia local. Así, fármacos que actualmente
se postulan como idóneos para este fin podrían ser el midazolam combinado
con propofol que aumenta significativamente la sedación, amnesia y ansiolisis
durante las intervenciones realizadas bajo anestesia local, sin producir retrasos
en la recuperación (12).
El remifentanilo, opioide de acción rápida y metabolismo independiente de órgano y
vida media predecible aún en casos de disfunción hepática o renal se ha postulado
como un valioso adyuvante en sedación en cuidados anestésicos monitorizados.
Aún siendo esta alternativa anestésica una opción habitual en clínica, consideramos
que debería relegarse a pacientes de alto riesgo en los cuales no fuera posible la
realización de otro tipo de anestesia, ya sea general o bloqueos centrales o periféricos
tronculares, ya que es una técnica que precisa tantos pinchazos como zonas a
intervenir, implicando por ello mayor incomodidad para el paciente, peor resultado
anestésico así como mayor posibilidad de toxicidad sistémica, ya sea cardio o
neurotoxiciad asociada a un mayor volumen necesario de anestésico local para un
resultado óptimo.
Otras complicaciones asociadas a altos volúmenes de anestésico local pueden ser sus
efectos vasculares sistémicos, neurotoxiciad, toxicidad muscular y dolor a la inyección.
Bloqueos periféricos de la extremidad inferior (13)
Las técnicas para la realización de bloqueos periféricos en la extremidad inferior son
numerosas, pero sus referencias anatómicas y su abordaje distan de ser tan sencillas
y reproducibles como en la extremidad superior, y por ello, se tiende menos a su
realización, sobre todo por la alternativa que supone la anestesia intradural que
proporciona una anestesia rápida, completa y segura de la extremidades inferiores con
una sola punción, mientras que los bloqueos periféricos necesitarían al menos en el
caso que nos ocupa, de dos punciones, una para bloquear la cara posterior
bloqueando el recorrido del nervio ciático, y otra punción para el bloqueo femoral.
En cuanto a las ventajas que podemos encontrar con la realización de este tipo
de bloqueos periféricos es una mayor selectividad de la zona a intervenir,
minimizando los efectos sistémicos del bloqueo central.
En cirugía de miembros inferiores como la que nos ocupa, habría que realizar un doble
bloqueo, preferentemente con neuroestimulación: Bloqueo ciático y bloqueo 3 en 1.
Las técnicas de abordaje son múltiples.
Estos bloqueos presentan como inconvenientes, la necesidad de punciones múltiples,
el tiempo de espera para la instauración efectiva del bloqueo, una necesidad de mayor
volumen de anestésico local con lo que aumentan las probabilidades de toxicidad
sistémica. Con el bloqueo femoral, otra complicación que puede presentarse es la
punción vascular que puede darse hasta en un 10%, aunque la inyección intravascular
de anestésico es excepcional.
Conclusiones
La cirugía de las varices de miembros inferiores mediante ablación endovascular
con láser es una cirugía mínimamente invasiva subsidiaria de ser llevada a cabo
en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria. Para ello, y aumentando la calidad y
seguridad de nuestra asistencia, los pacientes deben ser rigurosamente
seleccionados. De no cumplir los criterios de CMA, deben intervenirse en
régimen de hospitalización. Las técnicas anestésicas de las que disponemos
para la realización de esta cirugía son varias, desde la anestesia general a las
técnicas loco-regionales incluyendo el bloqueo central del neuroeje y la
anestesia local por tumescencia.
En nuestra experiencia, podemos afirmar que la técnica que consideramos más
adecuada en este tipo de cirugía, sea en régimen ambulatorio o en
hospitalización es la realización de anestesia subaracnoidea con o sin sedación
añadida, lo que nos proporciona unas condiciones quirúrgicas óptimas, una
correcta analgesia postoperatoria con un perfil bajo de efectos secundarios y
una alta satisfacción de nuestros pacientes.
No obstante serán atribuciones del cirujano y del equipo de anestesia, de sus
hábitos y experiencia, elegir aquella técnica que sea más adecuada y menos
agresiva para el paciente.
BIBLIOGRAFIA
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Care”Arizona Medicine. 1969
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Ambulatory Anesthesia and Surgery (Editor), W.B. Saunders Co., London, 1997; 1-34.
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Reanimación. L.M. Torres. Capítulo 69. 2107.
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de satisfacción postoperatoria en cirugía ambulatoria comparando anestesia general y
subaracnoidea.”. Rev española de Anestesiología y Reanimación 2003;Vol 50.
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hoy. Publicaciones Permanyer. 2001: 199-206
12.- Taylor E. et al. “ Midazolam in combination with propofol for sedation during local
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13.- A.Flo y L. Aliaga. “Bloqueos periféricos de la extremidad inferior” En : Anestesia
regional hoy. Publicaciones Permanyer 2001. 331.
RECOMENDACIONES PRE- OPERATORIAS
Láser Endovascular
RECOMENDACIONES PRE-OPERATORIAS
1.- Informe a su médico, sobre toda aquella medicación que esté tomando
previamente y de forma habitual.
2.- Recuerde haber firmado el consentimiento informado, y solicite a su médico
cuanta información precise.
3.- Debe guardar un periodo de ayunas de 6 horas, previo a realizar la
intervención (incluido el beber agua).
4.-
Llevará consigo todas las pruebas preoperatorias realizadas, para ser
revisadas antes de la intervención.
5.-
Debe llevar ropa holgada, que permita posteriormente llevar con
comodidad el vendaje y la media que se le colocará en la pierna tratada. Así
mismo acudirá con un calzado ancho (zapatilla), que permita calzarse con
facilidad.
6.- Debe acudir acompañado por alguna persona (familiar, etc.), que le ayude
una vez operado/a, en el traslado a su domicilio.
7.- Aunque va ha ser operado con anestesia local ó loco regional, NO PODRA
CONDUCIR SU VEHÍCULO después de la intervención.
8,- Consulte con su médico, cuantas dudas le surjan previas a la intervención
quirúrgica.
9, - Recuerde rasurar la pierna, desde la ingle (1/2 del pubis) hasta el
tobillo, dos días antes de la intervención.
10.- No se aplique cremas hidratantes o similares el día de la intervención.
11.- Recuerde llevar el día de la intervención, la media elástica prescrita
por su médico (media clase 2, de 23 a 32 mmHg).
12.- Acudirá a realizar el marcaje preoperatorio (cartografía), en la fecha y
hora señalada por su médico. Recuerde acudir a dicha cita con la pierna
rasurada.
Valoración diagnóstica preoperatoria en la técnica LEV. Cartografía
Valoración diagnóstica preoperatoria en la técnica LEV. Cartografía
En la actualidad el uso del eco-dóppler venoso está generalizado en el
diagnóstico de la insuficiencia venosa crónica (1-7). La indicación de
cualquier técnica en el tratamiento de las varices de los miembros
inferiores reposa en el examen clínico y en el eco-dóppler venoso. Este
examen, aunque es muy operador- dependiente, aporta información esencial e
insustituible en cualquier planteamiento quirúrgico o endovenoso como sucede
con la técnica LEV.
El estudio realizado mediante eco-dóppler venoso permite además de precisar
la permeabilidad y la competencia valvular de las venas superficiales y
profundas, plantear la estrategia con el tratamiento LEV mediante la realización
de un eco-marcaje casi perfecto plasmado sobre la piel con rotulador indeleble
(4,5,6,7).
El marcaje preoperatorio realizado siempre con el paciente de pie, incluirá
al menos todos los segmentos venosos incontinentes y continentes,
diferenciará los troncos safenos intrafasciales y extrafasciales, los puntos de
fuga y de las venas perforantes bien sean de reentrada o incontinentes.
Este estudio debe ser efectuado en todos los casos antes del tratamiento
(idealmente no más de 24 horas antes del procedimiento) y podrá ser
trasladado a un esquema constituyendo en este caso una cartografía (8, 9, 10).
También permitirá descartar el uso del LEV en varices no tronculares como
ocurre con las varices ciáticas, en las prolongaciones post-axiales profundas o
tortuosas de la vena safena externa, las varices perineales u otras de origen
pélvico, algunas recidivas como los cavernomas e incluso en safenas muy
tortuosas en las que previsiblemente sea imposible la progresión normal del
catéter y la fibra (11).
Además va a permitir planificar el tratamiento de las varices colaterales y de
las venas perforantes incontinentes mediante técnicas asociadas como la
flebectomía, la esclerosis con espuma o incluso con el mismo LEV.
Quién realiza la intervención LEV debería poseer suficientes conocimientos
teóricos sobre la patología venosa pero además debería acreditar:
- una experiencia práctica suficiente en eco-dóppler venoso del miembro
inferior.
- experiencia práctica en la realización de gestos de punciones
ecoguiadas.
- experiencia práctica en gestos endovasculares (cateterismo de la
safena) (9).
Control ecográfico intraoperatorio.
El control ecográfico debe acompañar la totalidad del procedimiento
láser: guía de la punción venosa, introducción del catéter y de la fibra
láser hasta la unión safena, realización de la anestesia tumescente,
control de los disparos láser y control inmediato tras el procedimiento
(9, 10).
a) Punción y gestión de zonas de riesgo:
Abordaje venoso: El segmento a tratar se aborda por vía transcutánea
mediante punción o en caso de fracaso, por una incisión limitada y venotomía.
Es recomendable realizar una anestesia local del sitio de punción para mejorar
el confort del paciente pero limitada al tejido subcutáneo para evitar al máximo
el espasmo de la vena.
Permite precisar cuál va a ser el segmento venoso más accesible de entrada
del catéter bien sea mediante punción o flebotomía.
En este caso nos interesará conocer la profundidad de la vena (más accesible
a la punción cuanto más superficial), el calibre (a priori, más facilidad de
punción a mayor calibre), morfología (valoraremos posibles ectasias,
acodamientos etc... que dificulten la progresión del catéter).
La punción debe ser realizada en el punto más distal donde alcance el reflujo
troncular, señalado de forma precisa por la cartografía preoperatoria.
(12,13,14).
En el caso de tratarse de una vena safena mayor, el abordaje se realiza
frecuentemente a la altura de la rodilla (15).
Excepcionalmente, se realizará a través de una colateral principal. (14).
En muchas ocasiones la denominada vena accesoria del muslo extraaponeurótica cumplirá perfectamente con las características de un fácil acceso
hacia la safena interna anatómica (16,17). En el caso de tratarse de la vena
safena menor, el abordaje se hará proximal al maléolo externo.
Además va a precisar las zonas “anatómicas de riesgo” (18) entre las que se
encuentran:
•
A nivel del confluente safeno-femoral, la proximidad anatómica de la
arteria pudenda externa que en ocasiones cruza por delante del cayado.
•
La vena safena anterior por su proximidad en el mismo eje (signo del
“alineamiento ecográfico”) a la arteria femoral.
•
La vena safena externa en su confluente safeno-poplíteo y tercio
proximal de la pantorrilla (debajo de hueco poplíteo) por presentar en
bastantes ocasiones una arteria satélite (arteria de la safena menor) que
la contornea en contacto directo con la pared venosa (Imagen 1).
-
También en la proximidad del confluente safeno-poplíteo, la arteria
gemelar medial, debido a la enorme variabilidad anatómica de la zona,
en ocasiones con tronco común de la vena safena externa con las venas
gemelares mediales.
-
Las venas perforantes que tienen en íntimo contacto su arteria satélite
que las acompaña en su recorrido, sobre todo en su porción Infra aponeurótica.
-
A nivel de la cara interna de la rodilla y trayecto de la vena safena
interna subgonal, la estrecha relación anatómica con el nervio safeno (19).
-
A nivel de la mitad distal de la pantorrilla, la proximidad del tronco de la
safena externa con el nervio sural (Imagen 2) (17,18).
Ý por último es necesario tener en cuenta algunas variantes anatómicas
infrecuentes como la existencia de un confluente safeno-femoral situado
anatómicamente entre la arteria femoral y la arteria femoral profunda .
El láser produce destrucción de la pared venosa con posibilidad de
perforaciones completas y ibera una gran cantidad de energía térmica, por lo
que será necesario gestionar con prudencia esa fluencia en las zonas de
riesgo sin llegar a comprometer la eficacia y así evitar la agresión de las
estructuras arteriales (riesgo potencial de fístula arterio-venosa) (20, 21) o de
estructuras nerviosas (riesgo potencial de neuritis) (22).
Imagen 1: corte ecográfico en el que se aprecia la arteria satélite de la
vena safena menor (1) o arteria sural, en íntimo contacto con la pared de
la vena safena externa (2). En profundidad una vena gemelar medial (4) y
su arteria satélite (3)
Imagen 2: corte ecográfico en el que se aprecia el íntimo contacto del
nervio sural (1) con el tronco de la vena safena menor (2)
b) Colocación de la fibra láser
Si realizamos cirugía abierta, a través de una pequeña incisión en la piel y una
vez realizada la apertura de la vena, introduciremos el catéter (en el que puede
ir ya enfilada la fibra láser que hará de guía algo más rígida, siempre teniendo
en cuenta que la fibra láser que es puntiaguda, no debe sobrepasar ni siquiera
ligeramente el extremo del catéter ya que sino existe el riesgo de engancharse
o perforar la pared venosa.
Haremos progresar el conjunto catéter-fibra controlándolo permanentemente
con el eco-dóppler hasta situarlo a corta distancia del ostium safeno-femoral o
safeno-poplíteo.
Debemos trabajar con precisión con la imagen ecográfica para una esmerada
colocación teniendo en cuenta que antes de fijar la posición correcta final,
habremos sacado la punta de la fibra deslizándola a través del catéter hasta
que sobresalga de 1 a 2 cm del extremo distal del mismo. Esta punta de la
fibra es la referencia en la distancia hasta el ostium que deberá ser de 20
milímetros (9) (imagen 3).
Si no pudiéramos sacarlo más de 1 cm, los catéteres disponibles pudieran
quemarse ligeramente sin que los productos de su combustión fueran
teóricamente tóxicos o dañinos según consta en las referencias técnicas de los
mismos pero podría disminuir la eficacia del láser sobre la vena.
Este posicionamiento se justifica para obtener dos objetivos: (9)
-seguridad: evita que los disparos láser se produzcan demasiado próximos del
sistema venoso profundo, situación que podría provocar una trombosis venosa
profunda.
- eficacia a largo plazo: uno de los objetivos de los procedimientos
endovenosos es el mantener el flujo sanguíneo en el confluente safeno y
prevenir una eventual neo-vascularización ulterior, que podría resulta clave en
una recidiva a largo plazo.
Una vez logrado el correcto y preciso posicionamiento del conjunto catéter-fibra
en una distancia respecto al sistema venoso profundo que respetará el flujo de
las colaterales del cayado (sobre todo de la vena epigástrica), se fija a la piel
mediante tiras de papel adhesivas el conjunto catéter-fibra. (23 ,24).
La confirmación del correcto posicionamiento del conjunto catéter-fibra
láser necesitaría una confirmación por ecografía.
La transiluminación cutánea que ofrecen las fibras láser no parece
constituir un elemento suficientemente seguro debido a la imprecisión y
problemática en pacientes obesos (mala visualización de la luz) o en muy
delgados (posible visualización de la luz incluso con la fibra en colocación
anómala en femoral) (9).
Si nos decantamos por la técnica por punción, utilizaremos el eco-dóppler para
guiar el procedimiento asegurándonos de colocar el abbocath en la luz venosa,
bien utilizando la punción en el eje corto de la sonda (imagen transversal) o en
el eje largo (imagen longitudinal) o los dos según necesidad. Además de la
imagen ecográfica, nos serviremos también de la visualización de un reflujo
sanguíneo franco desde la vena a nivel del abbocath para cerciorarnos de la
correcta posición.
Una vez obtenida la vía venosa realizaremos todos los pasos ya conocidos de
la técnica de Seldinger que deben ser controlados también con ecografía
(progresión de la guía, introducción de introductor, introducción del catéter,
retirada de la guía introducción final de la fibra láser y posicionamiento correcto
en el confluente del conjunto catéter-fibra). En el caso del tratamiento de una
vena perforante que alimenta el tronco safeno procederemos de la misma
forma siempre evitando el posicionamiento subfascial.
Una vez obtenida la correcta posición igual que en la cirugía abierta, fijaremos
el conjunto catéter-fibra a la piel de la pierna evitando su desplazamiento
durante el siguiente paso.
Imagen 3: Corte ecográfico longitudinal del confluente safeno-femoral
donde se observa la distancia (línea roja) entre el extremo distal de la
fibra láser (3)y el ostium safeno-femoral. (2) vena femoral común, (1)
cayado safeno
Dificultades técnicas: La realización de la técnica puede estar limitada por un
espasmo del tronco safeno, una tortuosidad excesiva de la vena o por la
presencia de segmentos venosos hipoplásicos.(14, 25).
c) Control ecoguiado de la anestesia tumescente por punción directa o
con cánula.
La anestesia local tumescente debe ser realizada obligatoriamente con control
ecográfico (B). Si no es así, es imposible realizar una correcta anestesia en el
lugar adecuado, es decir en el compartimento safeno, en el espacio
intraaponeurótico.
Sea realizada con la fórmula de Klein u otras similares, el uso de anestésico
local diluido en abundante suero fisiológico confiere unas características
especiales a la técnica haciéndola más benévola:
•
-Es posible realizar las descargas térmicas en el interior de la safena sin
dolor gracias únicamente a la eficacia de este tipo de anestesia.
•
La mezcla suele contener adrenalina lo que unido al efecto de
compresión del líquido en el compartimento safeno provoca un gran
espasmo de la vena a tratar lo que hace que el procedimiento sea más
eficaz y produzca menos hematomas.
•
-Protege los tejidos y las estructuras del efecto térmico ya que es incluso
posible separar estructuras que están muy próximas mediante
interposición de una buena cantidad de líquido, fundamentalmente en
las zonas de riesgo.
A pesar de la bondad de la técnica, la necesidad de realizar varias punciones
en el compartimento hace necesaria en muchas ocasiones una ligera
sedación y en una pequeña parte de pacientes una sedación algo más
profunda para realizar la técnica de una forma cómoda. Es más que
recomendable que exista en la sala un anestesista que sede y controle al
paciente.
Algunas técnicas como el bloqueo eco-guiado del nervio femoral a nivel
inguinal (situado en posición lateral a la arteria femoral común), pueden
ayudar a la analgesia de la zona previa a la realización de la anestesia
tumescente.
Algunos autores promueven la realización de la técnica sin anestesia
tumescente (26) bajo anestesia raquídea o general pero éstas no facilitan un
gran espasmo sino a veces todo lo contrario.
Otros lo realizan sólo con anestesia del nervio femoral eco-guiada (18) cuando
se realiza con láseres de longitudes de onda cercanas a los 1400 nm que
permiten tratar con energías menores, pero si tratamos safenas de gran calibre
y si queremos garantizar una buena fibrosis (no sólo una oclusión inicial), en
nuestra experiencia, la anestesia tumescente es el mejor aliado.
La anestesia tumescente puede ser realizada mediante varias punciones
directas escalonadas a lo largo del trayecto safeno a tratar o por medio de una
cánula tipo liposucción de punta roma que puede ser introducida a través de
una pequeña incisión, desde la distancia a nivel subcutáneo e intra
compartimento safeno, siempre bajo control ecoguiado.
Siempre, una vez realizada la anestesia tumescente, y antes de realizar
los disparos láser deberemos verificar con el ecógrafo de nuevo la
posición del conjunto catéter-fibra a nivel del confluente safeno (9).
d) Control de las descargas térmicas
Durante la realización de la técnica, podemos controlar con el eco-dóppler el
efecto de la descarga térmica en forma de vaporización del tejido.
Existen dos signos descritos por Ferreira:
- en corte ecográfico transverso, el signo de la perla (es una imagen
híperecoica en forma de perla producida por la vaporización de la vena cuando
la examinamos en corte transversal).
- en corte ecográfico longitudinal, el “signo de la línea blanca” que es la imagen
producida por la vaporización y las microbullas no sólo en el extremo distal de
la fibra sino también distalmente descendiendo en la dirección de retirada de la
fibra (Imagen 4).
Para algunos autores este signo sería patognomónico de una buena oclusión.
Imagen 4: Signo de la línea blanca (2). (1): fibra láser
Protocolo de seguimiento: puntos a considerar en el control ecodóppler
a) Control del resultado y seguimiento:
El ecodóppler va a ser de nuevo esencial en la etapa post-operatoria como
control del tratamiento.
El primer control eco-dóppler debe ser realizado dentro de los primeros
10 días del postoperatorio. Este examen persigue dos objetivos: (9)
- Controlar la eficacia del procedimiento.
- Asegurar la ausencia de fenómenos trombóticos.
El éxito del tratamiento en un eje safeno vendrá dado por su oclusión
aunque hay autores que hablan ya de éxito si no hay reflujo pero esto es
discutible (27).Con la técnica LEV se intenta destruir e inutilizar la vena
incontinente. Es posible que la vena quede ocluida inicialmente pero
posteriormente se repermeabilice.
Si el canal permeable tiene reflujo está claro que nos encontramos ante un
fracaso del tratamiento pero si no existe reflujo puede suceder que
hayamos quitado las varices colaterales (que habitualmente se tratan en
el mismo acto quirúrgico) desapareciendo el efecto sifón, lo que unido a
la retracción de la vena con disminución de su calibre den como
resultado una “aparente curación” de la insuficiencia que habrá que
controlar.
La evolución posterior en el tiempo de una correcta oclusión del eje con
destrucción parietal llevará a la aparición de un pequeño cordón fibroso
difícilmente visualizable con la ecografía. Anido y Navarro propusieron la
siguiente clasificación según los estadios post-endoláser:
!"
!#
%"*
!$
%"*
'&
b) Control de las complicaciones:
El eco-dóppler va a permitir el despistaje de algunas de las posibles
complicaciones del procedimiento LEV, la mayor parte menores como ocurre
con algunos hematomas.
Aunque las complicaciones mayores de la técnica son excepcionales están
descritas las trombosis venosas profundas (que el eco-dóppler nos permitirá
diagnosticar mediante el examen completo del sistema venoso profundo en el
postoperatorio) e incluso el embolismo pulmonar (21).
Otra de las complicaciones descritas en la literatura son la fístulas arteriovenosas detectables fácilmente con el examen eco-dóppler (19, 20).
Anido reportó el caso de una complicación en forma de rotura de la fibra láser.
El eco-dóppler precisó la localización de la fibra rota previa a su recuperación
mediante flebotomía.
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MATERIAL ACONSEJADO EN LÁSER ENDOVENOSO (LEV)
MATERIAL ACONSEJADO EN LÁSER ENDOVENOSO (LEV):
Para el tratamiento endovenoso mediante láser se precisa eco-Dóppler de
seguimiento de posición de la fibra, y el material específico del procedimiento
láser.
Eco-Dóppler:
Es necesario disponer de un aparato de ecografía, sea fijo o portátil, con
transductor de 7,5 a 12 MHz que permita seguir de forma adecuada el
posicionamiento de la punta de la fibra óptica y su desplazamiento a lo largo de
la luz venosa.
Preferiblemente Eco-Dóppler color. Si bien la medida de velocidades y
aplicación de color no son imprescindibles en el momento del procedimiento,
permiten valorar de forma precisa los puntos de reflujo que pueden hacer
variar la técnica en el momento de desarrollarla, especialmente si el
marcaje previo no se ha efectuado en el área quirúrgica y/o por el mismo
facultativo.
Es preciso, por último, disponer de fundas estériles para recubrir el
transductor y cable de conexión, y el teclado.
MATERIAL ESPECÍFICO DE PROCEDIMIENTO LÁSER:
GENERADOR.
El generador de luz láser consta de tres elementos básicos: un medio
generador (que puede ser sólido, líquido o gaseoso), un sistema de excitación
del mismo, y un sistema óptico capaz de concentrar los fotones excitados.
En tratamiento endovenoso se utilizan generadores de diodo que permiten
trabajar con haces de luz de longitudes de onda comprendidas entre 808 y
1470 nanómetros (nm).
A menor longitud de onda mayor es el efecto sobre la oxihemoglobina y
hemoglobina de la sangre, mientras que los láseres de mayor longitud,
como el de 1470 actúan únicamente sobre el agua de la pared venosa. Ello
permite un mejor aprovechamiento de la energía, que se absorbe
mayoritariamente por la pared, con lo que una menor potencia permite al
menos los mismos resultados.
En el momento actual el láser más usado en tratamiento endovenoso es el de
980 nm. El generador de 1.470 nm, sin embargo, ha demostrado tener el
mismo efecto, con menor energía, produciendo menos inflamación y
efectos secundarios. Por dicho motivo, se recomienda la utilización de
ésta última longitud de onda en tratamiento endovenoso.
FIBRA:
Las fibras ópticas se hallan constituidas por un núcleo de sílice, que actúa
como elemento conductor de la luz y es extraordinariamente frágil, y un
envoltorio externo de otro material, que le confiere resistencia y comporta un
coeficiente de difracción distinto. Suelen usarse dos tipos de fibra:
•
Fibra de sílice/sílice: que resiste altas temperaturas y tiene una
divergencia de salida baja, disponiendo de capacidad de corte muy
buena. Son utilizadas básicamente en cirugía como instrumento de corte
preciso. El precio es elevado.
•
Fibra de sílice/fluoropolímero: no capaces de resistir temperaturas muy
elevadas y con una gran divergencia en su salida, lo que constituye una
ventaja para el tratamiento endovenoso, permitiendo una acción sobre
toda la pared. El precio es, por otra parte, más económico. Son las
utilizadas habitualmente.
En función de la disposición de la fibra, encontramos actualmente en el
mercado:
•
Fibras concéntricas: actúan liberando la energía por su extremo distal
en forma cónica. Han sido y son las más utilizadas. Últimamente se ha
modificado su diseño redondeando la punta mejorando su navegabilidad
y evitando el peligro de perforación de pared.
•
Fibras radiales: diseñadas inicialmente para otro tipo de tratamientos
(urología), se han usado en tratamiento endovenoso. La acción
circunferencial permite una acción más uniforme mejorando el sellado de
la vena y disminuyendo el riesgo de perforación de pared. Su elevado
precio, que dobla el de las circunferenciales, las hace poco asequibles
para uso rutinario.
•
Fibras cubiertas: pretenden evitar el contacto directo con la pared,
minimizando el riesgo de perforación. Su precio es también elevado y no
son, prácticamente, utilizadas en tratamiento endovenoso.
•
Fibras tulipa: se trata de una fibra circunferencial montada dentro de un
catéter cuyo extremo distal, una vez situado en el lugar preciso, se abre
en forma de cesta (como la flor del tulipán) evitando el contacto directo
con la pared y permitiendo una acción más uniforme ya que la fibra se
mantiene permanentemente centrada. De reciente aparición, disponen
ya de evidencia científica que avala su efectividad, lo que unido a su
módico precio las hace altamente recomendables para un uso rutinario.
RETRACTOR DE FIBRA:
La velocidad de retirada de la fibra, juntamente con la aplicación de
tumescencia perivenosa, son elementos clave para un correcto resultado
del procedimiento. Se han ideado diversos sistemas, más o menos
complejos, para efectuar una retirada regular de la fibra. La utilización de
catéteres centimetrados, la superposición de dispositivos luminosos que
marcan la velocidad, o la utilización de sistemas motorizados.
Ésos últimos son los únicos, con la posibilidad de variar la velocidad, son los
únicos que permiten una retirada regular y precisa.
No existe evidencia científica que avale la superioridad de utilizar dicho
método.
BOMBA INYECTORA DE TUMESCENCIA:
La posibilidad de utilizar una bomba inyectora específica o diseñada para otro
tipo de usos médicos puede aportar comodidad al cirujano pero no añade
ninguna ventaja especial en el desarrollo del método.
SISTEMAS DE PUNCIÓN Y CATETERIZACIÓN:
•
Aguja de punción: puede utilizarse aguja de punción tipo “abbocath”
de18 a 14 G. Para el abordaje percutáneo. El uso de sistemas de
punción-introducción utilizados en angioradiología permite un cómodo
acceso al sistema venoso.
•
Guía radiológica: en función del tipo de fibra a utilizar será necesario
efectuar un cateterismo completo según técnica de Seldinger. Se
empleará una guía de 0,35” teflonada o hidrofílica, siendo recomendable
ésta última por su mejor navegabilidad.
•
Catéter: existen en el mercado catéteres específicos pudiendo utilizarse
en su defecto catéter de diagnóstico angiográfico recto de 5F.
MATERIAL DE COMPRESIÓN:
Es necesario efectuar compresión elástica después de la intervención con
láser endovenoso. Se recomienda colocar media elástica alta de
compresión 23 - 32 mm Hg. En su defecto, vendaje compresivo.
No hay evidencia sobre la posible ventaja de utilizar material de compresión
excéntrica sobre el trayecto de la vena safena interna.
Técnica del láser endovenoso
CATETERISMO
La intervención de varices mediante láser endovenoso requiere efectuar un
cateterismo de la vena a tratar para emplazar la fibra óptica que liberará la
energía láser con la que obliterar la vena, generalmente eje safeno.
En el caso de la fibra concéntrica (bare-fiber) es preciso efectuar un
cateterismo completo tipo Seldinger, con guía y posterior catéter por el interior
del cual hacer progresar la fibra óptica. Algunos catéteres especialmente
diseñados permiten, en buenas condiciones de navegabilidad, obviar la guía,
efectuando dicho cometido el mismo catéter. Asimismo la fibra “tulip” lleva un
sistema de introducción propio. Actualmente algunas fibras tipo bare-fiber se
han diseñado con la punta redondeada para mejorar su navegabilidad y
permitir el acceso venoso sin catéter. Es el mismo caso de la fibra radial, que
puede introducirse sin cateterismo previo.
El abordaje puede efectuarse por punción percutánea o mediante flebotomía. La
única ventaja de la primera es conseguir un óptimo resultado estético. La
punción percutánea es ecoguíada El punto de abordaje puede ubicarse en
cualquier punto del trayecto venoso. Generalmente se realiza a nivel maleolar o
infragenicular.
La colocación de la fibra se efectúa bajo control eco-Dóppler, y con ayuda de la luz
guía transmitida a través de la misma. En el caso de los cayados de venas safenas
se deja la punta a unos 2 cm del confluente safeno-femoral o safeno-poplíteo. En
el primer caso la ubicación ideal se halla justo por debajo de la vena epigástrica. Éste
proceso debe tener lugar con el generador en posición standby con el fin de evitar
disparos accidentales.
Una vez situada la fibra, y en el caso de haber utilizado catéter, es preciso asegurarse
de que su punta quede fuera del mismo con el fin de evitar su quemadura accidental y
posible embolización de fragmentos de catéter. Para ello puede retirarse totalmente el
catéter o utilizar alguno de los sistemas existentes para dejar firmemente fijada la fibra
en la posición deseada.
TUMESCENCIA
Debe emplearse de forma sistemática para colapsar adecuadamente la vena y
optimizar la acción de la fibra sobre la pared venosa, así como para evitar el
riesgo de daño nervioso.
Su aplicación se efectuará mediante punción e inyección directa alrededor de la
vena en todo el trayecto a tratar o utilizando una aguja larga o un catéter rígido
y bomba de perfusión. Siempre bajo control ecográfico.
Según asociemos o no otro tipo de anestesia, la tumescencia puede efectuarse
solamente con suero fisiológico frío o mezclando un anestésico local. Es habitual
utilizar una solución de anestésico en forma de lidocaína al 1% con adrenalina
(60 ml) + bicarbonato sódico (20 ml) + 420 ml de suero fisiológico; o mepivacaína
al 2% (20 ml) de bicarbonato sódico (20 ml) + 460 ml de suero fisiológico.
PROGRAMACIÓN DEL GENERADOR
En función de la longitud de onda se programará una mayor o menor emisión de
potencia (watios). Si bien Proebstle demostró que a mayor energía mejor resultado en
términos de destrucción de pared venosa, también es cierto que aumenta la aparición
de efectos secundarios, en especial la posibilidad de lesión nerviosa.
El tamaño de la vena en el momento del marcaje puede orientar a las
características de la misma, aunque tras la inyección de tumescencia y con el
paciente en decúbito, su tamaño va a variar considerablemente.
Para un generador de 980 nm de longitud de onda se recomienda emplear el mismo
número de vatios que diámetro en milímetros de la luz venosa, con un máximo de 12
vatios.
Para un generador de 1470 nm, se utilizará una potencia de 5 vatios para venas de
calibre igual o inferior a 5 mm, de 6 vatios entre 5 y 7 mm y de 7 vatios por
encima de dicho calibre.
RETRACCIÓN DE LA FIBRA:
Puede efectuarse en forma pulsada o contínua, siendo habitual ésta última.
Inicialmente se efectuará un disparo de cuatro segundos sin mover la fibra antes
de iniciar su retirada con el fin de dejar bien cerrado el cayado. A continuación se
retira de forma progresiva a una velocidad entre uno y dos mm por segundo.
Para ello se puede utilizar una regla externa, un catéter centimetrado o, para una
mayor exactitud un sistema de retractor
que permite programar la velocidad de
retirada, la cual se efectúa de forma automática.
Tras anotar los parámetros de energía, tiempo y longitud tratada, se cierra el
generador antes de extraer la fibra del interior de la vena con el fin de evitar el
peligro de accidentes, en especial quemaduras oculares.
TRATAMIENTO DE RAMOS COLATERALES:
No se ha demostrado el beneficio de efectuarlo en el mismo o en otro tiempo
quirúrgico. Puede realizarse mediante incisiones y flebectomías con ganchos de
Müller o mediante inyección con espuma esclerosante.
COMPRESIÓN ELÁSTICA
Es mandatorio efectuar compresión mediante vendaje o media elástica después del
procedimiento, tanto para evitar la inflamación y el dolor como para optimizar los
resultados tras la aplicación del láser.
Se recomienda una compresión mediante media, clase 2, de 23 a 32 mm Hg.
No existe evidencia sobre el beneficio que puede suponer la aplicación de
dispositivos excéntricos de compresión.
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CROSECTOMIA EN LA ESTRATEGIA LÁSER ENDOVENOSO
CROSECTOMÍA EN LA ESTRATEGIA LÁSER ENDOVENOSO
¿SU
APLICACIÓN
CAMBIA
LOS
RESULTADOS
EN
EL
TRATAMIENTO
ENDOVASCULAR CON LÁSER (EVLA) DE LA VENA SAFENA INTERNA?
El advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva o poco traumática desde finales
del siglo XX, no podía estar ajena en el tratamiento de las enfermedades vasculares y
dentro de ellas, su uso cada vez es más difundido en el tratamiento de la insuficiencia
venosa crónica de los miembros inferiores.
Los procedimientos quirúrgicos llamados “mínimamente ó poco invasivos”, dentro de
los cuales se
incluye la utilización del láser endovenoso, tienen como objetivo
primordial, obtener iguales resultados, y si es posible mejorarlos, a los
que se
obtienen con la técnica “gold standard”. Además los procedimientos mínimamente
invasivos deben ser menos dolorosos, al generar menor respuesta postraumática en el
paciente, y por lo tanto, permitir una más rápida recuperación de su estado de salud,
pronta reincorporación a la vida funcional
o productiva, lo que implica menor
incapacidad laboral y de esta manera convertirse en una técnica segura y costoefectiva.
Está completamente demostrado que el EVLA de la vena safena interna es útil para el
cierre de éste eje, máxime cuando éste se encuentra insuficiente. Pero aparece un
detalle técnico que es obligatorio en la técnica convencional para poder realizar la
extracción quirúrgica (stripping) de la safena interna y es la desconexión de ésta en
la unión safeno-femoral y la desconexión de las venas tributarias a ella, conocida
como crosectomía. ¿Debe realizarse en las técnicas mínimamente invasivas
Tal como se encuentra citado en el texto clásico de Raju y Villavicencio
1
“el
tratamiento del reflujo de la vena safena interna por ligadura cerca de la unión safeno
femoral se remonta a finales del siglo XIX. En 1916, Homans señaló la importancia de
realizar la ligadura al ras de la safena cerca de la vena femoral, con corte de todas sus
tributarias para prevenir recurrencias”. El sitio de sección es en el propio cayado que
debe formar la vena safena interna al hacerse hacia atrás y hacia fuera buscando su
drenaje en la vena femoral y para ello requiere atravesar la aponeurosis propia del
triángulo de Scarpa, en su ángulo supero interno, llamado “fosita oval”, conocido este
sitio anatómico específico como fascia cribiforme de Allan-Burns.
Etimológicamente, el término crosectomía proviene de dos raíces: krutje -raíz
germánica que significa cayado-, y de la raíz griega tomos que significa que se puede
dividir o separar 2. Por lo tanto en forma semántica la crosectomía sólo implicaría
cortar o dividir el cayado de la safena, pero es claro desde las descripciones hechas
por Trendelemburg, que esta de nada serviría si no se realiza la desconexión de sus
venas tributarias. Estas venas tienen una distribución variable, pero que suelen estar
confinadas al siguiente esquema:
El drenaje venoso de la región pudenda se obtiene a través de las venas pudendas.
También suele drenar al cayado de la safena interna la vena dorsal del pene en el
hombre y su análoga, la vena dorsal del clítoris en la mujer. Al igual que las venas
descritas previamente, que suelen afluir por el aspecto medial del cayado, también
suele ser tributaria, la vena epigástrica inferior superficial o mejor llamada vena
subcutánea abdominal, ésta vena es importante por su vigencia actual, debido a la
implicación, por algunos autores, en la generación de neo-angiogénesis venosa y de la
inducción en la formación de microfístulas arteriovenosas al desconectársele de su
normal afluencia en el cayado3. Por el aspecto supero externo del cayado, suele afluir
la vena iliaca circunfleja
superficial responsable del drenaje del aspecto latero
posterior de la pared abdominal y de la piel de la región coxofemoral.
Libro de enfermedades venosas de Raju y Villavicencio. Página 262 Figura 163).
Figura
1.
Distribución
más
común
de
las
venas
tributarias
de
la
unión safeno femoral.
Ahora bien, no sólo es importante conocer la anatomía del cayado de la safena y de
sus venas tributarias afluentes, sino también la fisiología del mecanismo valvular, y sus
posibles implicaciones terapéuticas. Puede decirse que el cayado tiene dos válvulas
de similar importancia, la más proximal llamada válvula ostial, que se encuentra
anatómicamente en la unión Safeco femoral propiamente dicha, y que es la encargada
de evitar el reflujo desde el sistema venoso profundo de mayor presión, flujo y volumen
al sistema safeno, y que por simple gradiente de presiones tiende a originar reflujo
venoso. La segunda válvula, llamada válvula paraostial, que se localiza distal a la
ostial, en una distancia variable, pero que suele ser la necesaria para recibir las
tributarias del cayado, ya descritas. Estas venas, a pesar de pertenecer al sistema
venoso superficial de menor presión, también tienen un gradiente añadido con
respecto al eje safeno, y es que provienen de segmentos superiores y por lo tanto
influenciados por el efecto que ejerce la gravedad sobre una columna hidrostática,
cuya presión final será directamente proporcional a su altura. De esta manera la
resultante, si no existiese esta válvula paraostial, sería un segundo circuito que
facilitaría la insuficiencia venosa de este sector del eje safeno interno. Esta válvula es
aquella que en forma constante hay que vencer cuando se pasa en sentido retrógrado
el fleboextractor.
Como cualquier sistema de válvulas de un circuito en serie, se pueden tener
diferentes combinaciones de insuficiencia en las mismas: válvula ostial
insuficiente con válvula paraostial suficiente (raro), válvula ostial suficiente con
válvula paraostial insuficiente -relativamente frecuente- (figura 2), y por último la
forma de insuficiencia que con mayor frecuencia observamos: tanto la válvula
ostial, como la válvula paraostial se encuentran insuficientes.
Figura 2. Imágenes en eco dóppler que demuestran competencia de la
Válvula ostial e incompetencia de la válvula paraostial.
De acuerdo a la filosofía con la que trabajamos en nuestra unidad, consideramos que
la insuficiencia venosa crónica (IVC) es un fenómeno en cascada o efecto
dominó, y que la insuficiencia puede originarse desde cualquier punto en el
territorio venoso infradiafragmático, y desde ese punto tender a repartirse como
en un sistema de vasos comunicantes, a segmentos más bajos.
Por lo tanto, tomar aisladamente la aparición de
varices en los miembros
inferiores, como una manifestación independiente de la insuficiencia venosa,
puede llevar a subvalorar y como consecuencia subtratar el problema, o lo que
puede ser peor para nuestros pacientes,
tener una tasa de recidiva en los
tratamientos indicados que puede llegar a ser prohibitivamente inaceptable.
En múltiples trabajos, publicaciones y congresos, hemos insistido en la insuficiencia
venosa pélvica como causal de fugas y reflujos centrífugos, que pueden
manifestarse por la presencia de várices en los miembros inferiores sin ser aparentes
sus conexiones a tributarias del cayado de la safena interna, a no ser que se
investigue,
como
lo
hacemos
en
mediante
flebografía
pélvica
diagnóstica
(iliocavografía), tal como se demuestra en la siguiente fotografía:
Figura 3. Fuga paraostial de origen pélvico con interconexión de
venas gonadales a venas del ligamento redondo y de éstas
a las venas pudendas externas y de ellas al sistema safeno.
De lo expuesto anteriormente, y previo a la aparición de técnicas mínimamente
invasivas como el tratamiento endovascular con energía láser, la escleroterapia con
espuma, etc., nosotros realizábamos sistemáticamente la crosectomía con la
desconexión minuciosa de las venas tributarias, como pilar fundamental del
tratamiento quirúrgico de las varices de miembros inferiores con afectación del eje
safeno interno, y aunque seguimos pensando lo mismo, el peso de la evidencia en la
literatura mundial y el refinamiento cada vez mayor del diagnóstico con laboratorio
vascular no invasivo, y la exquisitez del mismo, del cual hemos podido disfrutar en
nuestra propia unidad, somos conscientes que debemos diferenciar dos grupos de
pacientes en cuanto a su condición fisiopatológica de afectación del cayado, y son
aquellos que teniendo en común la insuficiencia del eje safeno interno, unos
tienen suficiente el aparato valvular ostial y paraostial, y otros, que tienen
insuficiencia de una o de ambas de las válvulas previamente citadas,
consideramos que la crosectomía aún debe tener cabida en este último grupo de
pacientes.
A continuación haremos un análisis de la literatura disponible sobre el tema,
directamente relacionada con el EVLT, excluyendo otras técnicas endoluminales
relacionadas como la radiofrecuencia o la microespuma. Luego plasmaremos parte de
nuestra experiencia, para ofrecer elementos de discusión, tal como es el ánimo de
este capítulo, para finalmente y a la luz de la evidencia ofrecer, si es factible, algún tipo
de recomendación.
Si se revisa literatura, acerca de la recidiva varicosa, posterior al tratamiento
convencional del eje safeno: crosectomía y stripping, se encuentra que varios autores,
que adelante serán referenciados, están de acuerdo en que el mayor porcentaje de
los reflujos que inducen la recidiva se encuentran a nivel de ingle y el muslo.
Englund y colaboradores4 publicaron en 1996 un minucioso e interesante estudio
retrospectivo, efectuado en 267 miembros inferiores con recidiva varicosa, evaluando
el porcentaje de presentación de reflujo de acuerdo a la técnica empleada, estos
reflujos fueron clasificados por ecodóppler en 6 tipos:
Tipo 1: La unión Safeno femoral no había sido tratada y estaba incompetente
en un 44.6%.
Tipo 2: La unión Safeno femoral había sido bien tratada, pero la safena interna
no había sido tratada, encontrándose incompetente, y había, además, una
perforante del muslo insuficiente en un 16.5%.
Tipo 3: La unión Safeno femoral había sido bien tratada pero la safena interna
estaba intacta e incompetente en 10.5%.
Tipo 4: Se encontró la unión Safeno femoral incompetente en 9,74% a pesar
de haber sido bien tratada previamente.
Tipo 5: La unión Safeno poplítea se encontró incompetente en 9,74% a pesar
de tratamiento previo.
Tipo 6: Había una perforante insuficiente del muslo sin otro trayecto de reflujo
más proximal en 4.12%.
Figura 4. Distribución porcentual de acuerdo al tipo de recidiva descrito por
Englund y colaboradores. (4)
En la pierna, se encontraron perforantes incompetentes que no drenaban al eje
safeno interno en un 69.2%.
Los autores concluyeron que la unión Safeno femoral y la safena interna insuficientes
fueron la clave de la recidiva varicosa, mientras que otros puntos de origen del reflujo
y la recidiva varicosa, son de importancia secundaria. Es interesante señalar el alto
porcentaje de recidiva en uniones Safeno femorales no tratadas, lamentablemente, no
hay referencia en estos estudios de la suficiencia de estas uniones en la primera
cirugía; las demás recidivas fueron consideradas como secundarias a
cirugías
incompletas.
Khaira
5
en su estudio de 190 miembros recidivados, encontró reflujo en ingle en el
72% de los casos; perforantes insuficientes en el muslo en el 38% y de la pierna en el
13%. Reflujo en hueco poplíteo en el 20%. Atribuyen que del 72% de los reflujos
inguinales encontrados, en más de los dos tercios fue encontrado el fenómeno
descrito como neogénesis vascular, y en el tercio restante, un muñón safeno
residual.
Perrin 6 en 81 miembros operados por recidiva varicosa, encontró por evaluación
con ecodóppler, causa de recidiva en la ingle en 58, causa de recidiva en muslo
en 11, causa de recidiva en hueco poplíteo en 23 y en la pierna en 14.
Myers
7
encontró en 779 miembros que la recurrencia se debía a reflujo en el
territorio de la safena interna en el 71.8%, y de ellos, el 46.3% una única y gran
comunicación en la ingle, otro tanto igual, por múltiples y pequeñas conexiones
proximales (neovascularización), y sólo en 7,4% por perforantes del muslo
insuficientes.
La neogénesis vascular se define como la “aparición de múltiples pequeños vasos de
neoformación en el transcurso de determinados procesos fisiológicos, como
crecimiento y cicatrización, o patológicos como inflamación y cancerogénesis” 8.
Los vasos neoformados pueden ponerse en evidencia mediante imágenes como la
flebografía cuando son finos y por el ecodóppler cuando son de mayor calibre 9.
Se reconocen varios estímulos factibles para la neogénesis vascular:
•
Gradiente de presión venosa entre dos sectores.
•
Trombosis
•
Actividad estrogénica
•
Hematomas
•
Traumatismos endoteliales, tanto endoluminales como transparietales.
•
Exposición del endotelio (en el muñón de sección).
Los trabajos de Nyamiekye y Shepard
10
han demostrado que nuevos vasos
empiezan a crecer a partir de las 18 semanas de quedar expuesto un muñón
vascular, y que estos se organizan en formación paralela y cercana a las 40
semanas del postoperatorio, se puede encontrar la completa restauración de
una vena. Este autor describe de forma interesante, los cambios histológicos de
la neoangiogénesis. Muestras de tejido de la región inguinal se recogieron en las
reoperaciones por recidiva varicosa a nivel del cayado, y se colorearon con marcador
para tejido nervioso S 100. Las coloraciones de esas muestras demostraron la
ausencia de tejido nervioso intramural, sugiriendo que se trata de tejido inmaduro y
neoformado, mientras que las venas nativas recidivadas, eran positivas para dicha
coloración.
Figura
5.
Imagen
de
ecodóppler
que
demuestra
la
presencia
de
neocayado en el estudio de un paciente con recidiva varicosa.
Fig. 6. Tasas de neovascularización cumulativa (ensayo randomizado de
stripping de
safena interna). 11
Existe otra teoría acerca de la neoangiogénesis, y es que ésta provenga de
vénulas ectásicas dentro de los nódulos linfáticos, los cuales son numerosos en la
región inguinal, y los cuales suelen agrandarse en el post- operatorio de la
crosectomía y se formen derivaciones linfovenosas transnodales
12
, y que a partir de
estas se regeneren vías venosas que se habían interrumpido durante la crosectomía.
Estudios más recientes de El Wajeh
13
y colaboradores, han desvirtuado, también con
estudios histopatológicos, lo encontrado por Nyamiekye
muestras de muñones de la unión safeno-femoral
10
. Un análisis con 14
de pacientes recidivados post
varicectomía, y que fueron valorados con inmuno histoquímica con anticuerpos para el
marcador S100 (marcador de tejido neuronal), y el Ki-67 ( marcador de proliferación
tisular), fueron comparados con 9 controles y
no se encontró diferencia
estadísticamente significativa entre los dos grupos, y por el contrario, en el grupo
recidivado, 10 de las 14 muestras arrojaron positividad para el marcador S100. Esos
hallazgos sustentan más la teoría de la expansión de colaterales que la de origen de la
recidiva por neovascularización.
La teoría de la neogénesis vascular, ha hecho que algunos autores hayan investigado
la utilidad de interponer métodos de barrera entre el muñón safeno y el tejido
circundante, sobre todo en los casos de recurrencia; como la rotación de colgajos
fasciales (ej.la fascia pectinea), suturados a la fosita ovalis,14 pasando por la
colocación de mallas de Mersilene15 e incluso la interposición de parches de PTFE
17
16-
, sin poder demostrar en ninguno de estos estudios una diferencia
estadísticamente significativa acerca de evitar la recidiva varicosa y la aparición
de neogénesis venosa.
El estudio de Maeseneer
18
publicó una disminución sensible en las ratios de
neovascularización y recidiva venosa, colocando implantes de silicona. 16% contra un
6% después de cirugía venosa al año de la cirugía, y de 45% contra un 9% después
de 5 años de reoperación para recidiva venosa.
Después de lo expuesto acerca de la crosectomía en cirugía convencional, podemos
extrapolar que resulta lógico practicarla, unida al tratamiento endovascular con
Láser cuando se tiene un cayado incompetente; pues de lo contrario, nos
expondríamos a las tasas de recidiva expuestas y aún más, a que si se deja de
realizar, correr el riesgo, si ocurre repermeabilización del eje safeno, de tener
segmentos tubulares avalvulados por la ablación de las mismas con el láser, y se
tendría como resultante, la conexión de fuerzas centrífugas con un eje safeno aún
mas incompetente que antes de su tratamiento.
Ahora, habiendo analizado algunos tópicos acerca de la neoangiogénesis, donde
parece que el factor desencadenante de este fenómeno es la permanencia de
gradientes de presión entre dos segmentos venosos, aunado a la exposición de
células endoteliales en el muñón venoso seccionado y expuesto. Y que a pesar de
tratar de minimizar éste fenómeno interponiendo diferentes materiales protésicos, es
inevitable su aparición, resultaría lógico pensar que si evitamos exponer el endotelio
venoso de la unión safenofemoral (crosectomía) en aquellos pacientes que, mediante
estudios de ecodóppler y de Flebografía, se demuestra inequívocamente y con certeza
que no existe ningún tipo de insuficiencia a este nivel, el NO realizar la crosectomía
redundaría en beneficios al minimizar la recidiva por neogénesis.
Bajo esa filosofía, definida en un protocolo de estudio y seguimiento de los pacientes,
hemos decidido emprender un estudio prospectivo no randomizado donde definimos
como grupo A, a aquellos pacientes con insuficiencia de la unión safenofemoral, en
cualquiera de las modalidades ya expuestas, a quienes les continuamos realizando
crosectomía y ablación del eje safeno, inicialmente con láser diodo de 980 nm. de
longitud de onda, y últimamente un brazo paralelo comparativo utilizando láser diodo
de 1470 nm.
Bajo anestesia epidural se realiza crosectomia, cuando esté indicada, del modo
siguiente: Mediante una pequeña incisión inguinal de aproximadamente 2 cms. se
realiza disección por planos de piel, tejido celular subcutáneo y fascias subcutáneas
hasta encontrar la vena safena interna, se pinzan, cortan y se clipan colaterales
descritas del cayado de la safena interna (se pueden encontrar un promedio de 3-4
colaterales). El cayado de la safena interna se liga con punto transfixivo de poliéster
trenzado 3/0 (Ethibond ®).
Por punción en región anterior del maleolo interno con un abocath 18, se canaliza la
vena safena interna distal, y se pasa una guía hidrofílica de Terumo 0.035 por 150
cms, pequeña incisión en piel por donde se pasa con técnica de Seldinger, un catéter
multipropósito de orificio único terminal, previa medición de la fibra de vidrio para láser,
marcando ésta de manera que sobresalga unos dos centímetros de la punta del
catéter.
Se retira la guía hidrofílica, se introduce la fibra laser
localizando el catéter
multipropósito y la punta de la fibra en el muñón safeno a nivel inguinal, y por último se
conecta la fibra al generador láser y se hace comprobación óptica al visualizar la luz
roja.
En los casos en los que la crosectomía no está indicada, grupo B, se posiciona la
punta de la fibra laser 2 cms. por debajo de la unión safeno femoral guiada ésta bajo
visión ecográfica. Dicha fibra, al igual que cuando se realiza crosectomía, se conecta
al equipo laser Intermedic de 980 nm, utilizando parámetros a nivel supragenicular de
11W con entrega de energía en forma continua y a una velocidad de retiro del catéter
de 0.1 a 0.3 cm /seg. A nivel infragenicular la potencia aplicada es de 7W hasta donde
la safena recibe colaterales que derivan el reflujo. Se emplea una energía promedio de
1600 w en el muslo y una LEED promedio de 35 J/cm. y en la pierna se aplica en una
energía promedio de 600 W. la fibra laser se retira con control luminoso de la misma y
con ecografía.
Posteriormente se realizan miniflebectomías múltiples de colaterales con técnica de
Müller. Finalmente se realiza cierre estético de la región inguinal y se cubre la
extremidad con compresas y vendaje elástico, y la ingle con un apósito adhesivo.
Figura. 7. Técnica quirúrgica minicrosectomía.
Merece la pena resaltar, que en el grupo B, pacientes a quienes NO les estamos
realizando crosectomía, al no ir a la ingle, se debe verificar con imágenes de
ecodóppler intraoperatorio el posicionamiento de la fibra láser, dos centímetros por
debajo de la unión safenofemoral, para minimizar el riesgo de lesionar la vena femoral
o inducir trombosis venosa profunda de este segmento venoso.
Los resultados obtenidos con controles clínicos y de ecodoppler a los tres, seis y
doce meses, son los siguientes:
Entre los 6 y los 12 meses se trataron 3 enfermos con espuma (2%)
Tabla1. Resultados de permeabilidad sectorial en 219 extremidades tratadas.
Puntos más importantes
1. Válvula ostial, válvulas paraostiales y sus fugas.
2. Varicocele pélvico y su conexión paraostial.
3. Preservación de la vena epigástrica inferior y disminución de la recidiva
varicosa por neo-angiogénesis.
4. Insuficiencia del eje safeno con competencia valvular Safeno femoral NO
requiere crosectomía.
5. Insuficiencia paraostial originada en varicocele pélvico y este último
tratado NO requiere crosectomía.
Conclusiones.
Los resultados hasta ahora, parecen no presentar ninguna diferencia significativa entre
pacientes con crosectomía y en aquellos sin ella, y que de acuerdo a los parámetros
discutidos, no estaría indicada realizarla. Sería interesante poder tener un brazo de
estudio como grupo control, el cual consistiría en no realizar crosectomía en ningún
caso, pero que por los motivos ya expuestos, nuestro grupo no puede llevarlo a cabo.
El rigor del tiempo y seguimientos a más largo plazo nos permitirán decantar los
resultados de esta novel técnica, que sin duda redunda en beneficios para los
pacientes al ser mínimamente traumática y todo lo que ello conlleva: como mejoría en
la calidad de vida, escasos o mínimos hematomas y resultados estéticos muy
favorables.
El tiempo y los resultados de seguimiento tendrán que definir con qué diámetro
de cayado
y el grado de reflujo existente, se debe continuar realizando la
crosectomía, o si por el contrario, se tratará de un procedimiento inútil para esta
técnica endovascular.
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TÉCNICAS COADYUVANTES EN EL LEV
TÉCNICAS COADYUVANTES EN EL LEV
La técnica láser endovenoso se ha destinado básicamente al tratamiento de las
venas safenas y aquellos segmentos venosos que, por su estructura rectilínea,
permitan la navegación de la fibra por su interior.
Existen actualmente cuatro procedimientos para complementar el tratamiento
mediante LEV de las venas safenas:
-
Láser endovenoso: es posible tratar las venas perforantes y segmentos cortos
de colaterales venosas mediante la propia fibra láser. Un tratamiento
completo solamente con láser conllevaría sin embargo la necesidad de
efectuar multiplicidad de punciones lo que por su complejidad y tiempo
de desarrollo sitúa ésta técnica en clara desventaja respecto a las otras.
-
Flebectomías: pueden asociarse al mismo tratamiento láser y, mediante micro
incisiones, resolver en un solo tiempo toda la patología de la extremidad con un
abordaje mínimamente agresivo.
-
Inyecciones esclerosantes con espuma: pueden asociarse al mismo
tratamiento láser y, resolver en un solo tiempo toda la patología de la
extremidad sin necesidad de efectuar incisiones. Su indicación en el mismo o
en otro tiempo quirúrgico no parece influir en el riesgo de recidiva de la
extremidad.
-
Vapor de agua: puede asociarse al mismo tratamiento láser y, resolver en un
solo tiempo toda la patología de la extremidad sin necesidad de efectuar
incisiones. Por su reciente aparición se haya por definir las indicaciones
concretas y posibles ventajas de ésta técnica sobre la espuma.
Clasificación ECODÓPPLER POST LEV
Clasificación ECODÓPPLER POST LEV
5 ESTADÍOS (Dr. Ramón Anido)
LEV 0
LEV 1
►►► 2a // 2b
LEV 2
LEV 3
LEV 4
ESTADÍO 0
LEV 0
SIN MODIFICACIONES
ESTADIO 1:
LEV 1
1. Oclusión incompleta o parcial
2. Calibre sin cambios
3. Con ó sin reflujo hemodinámico
ESTADIO 2
LEV2
2a- Oclusión Total
1. Ausencia de flujo al dóppler color o pulsado
2. Ninguna variación del calibre o ligeramente dilatado
3. La pared de la vena es visible
2b- Oclusión Total
1. Ausencia de flujo
2.
Retracción de su diámetro >30% y < 50%
3.
La pared de la vena apenas es visible
ESTADIO 3
LEV 3
1. Oclusión completa
2. Ausencia de flujo al dóppler contínuo o pulsado o color
3. Diámetro ► ► retracción > 50%
4. Pared no visible
5. Desestructuración de la vena
ESTADIO 4
LEV 4
Ultimo estadio con completa desaparición de la vena
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Seguridad del procedimiento
La ablación térmica por láser fue aprobada por la FDA en el año 2002
como una alternativa menos invasiva en el tratamiento del reflujo de la (vena
safena interna) GVS, con cifras de recurrencia comparables a la cirugía clásica
convencional.(1-2)
Las autoridades sanitarias de diferentes sistemas de salud de distintos países,
han auditado el procedimiento de EVLT, en cuanto a eficacia y seguridad.
Dichas auditorias se realizaron constituyendo grupos de trabajo, en el que
participaron expertos nacionales e internacionales y las propias autoridades
sanitarias. Estos grupos de trabajo analizaron la literatura mundial según
criterios de la medicina basada en la evidencia y valoraron la experiencia
propia de cada país y grupo de expertos.
Dos estudios merecen nuestra atención por su rigor en la metodología
aplicada y por lo reciente de su publicación. El primero fue publicado en abril
de2008 por la “Haute Autorité de Santé”,”Service de évaluation des actes
professionels.”(3) El segundo ha sido publicado en Abril de 2010. OHTAC.
Recomendation EVLT. (Ontario Healt Technology Advisory Consulte).(4)
De forma global, ambos estudios concluyen refiriéndose al EVLT para el
tratamiento de la GVS, que el período de recuperación es más rápido, que el
dolor postoperatorio es menor y que la tasa de complicaciones es inferior que
en la cirugía convencional. La efectividad es igual a corto plazo, y la recurrencia
similar.
La tasa general de complicaciones de la cirugía representa un 18-20% y si
recordamos las mismas son: A/ Alteraciones Neurosensoriales. B/Infección.
C/Hematomas. D/ Trastornos linfáticos. 4/ Trastornos estéticos. 5/ TVP. Así
mismo se constatan unas tasas de recurrencia elevadas (20-30%), y un periodo
de recuperación prolongado (2-3 semanas).
Las revisiones bibliográficas de ambos estudios fueron realizadas en las
principales bases de datos (MEDLAINE. EMBASE. CINAHL. INAHTA. Etc.),
siendo la última fecha de revisión la de agosto de 2009. El estudio OHTAC
consideró aptos 22 estudios de cohorte que comprendían a 10,883 pacientes
en el caso de la GVS, y 7 estudios referentes a la (safena externa) SVS con
1095 pacientes. El estudio de la HAS, seleccionó 33 estudios de los 104
analizados, 28 de ellos referidos a la GVS con un total de 3995 pacientes, y 5
estudios referentes a la SVS con un total de 662 pacientes.
La tasa general de efectos adversos importantes para el
0,63%.(OHTC).
EVLT, es del
Podemos clasificar las complicaciones en:
Mayores:
Menores:
.- TVP
.- Dolor
.- Embolismo pulmonar.
.-Hematomas
.- Daños Neurológicos.
.- Equimosis
.-Infección.
.-Tromboflebitis superficial.
.-Quemaduras.
.-FAV
Ambos informes concluyen que en el procedimiento EVLT, la ratio
eficacia/seguridad está bien documentada en el caso del tratamiento para la
GVS, existiendo un amplio consenso sobre una similar eficacia a corto y medio
plazo del EVLT y la CIRUGÍA. Sin embargo en el caso de la SVS, se pone
de manifiesto un número limitado de estudios, ausencia de estudios
comparativos, modalidades técnicas heterogéneas, seguimientos
limitados con valoraciones inferiores a 5 años, y descripciones
incompletas de la clínica y los resultados. Por todo ello en el caso del
EVLT para la SVS, no existe acuerdo sobre el ratio eficacia/seguridad.
Por lo anteriormente expuesto, analizaremos de forma independiente las
complicaciones del procedimiento en la GVS y en la SVS.
Complicaciones de la EVLT en la GVS
Según su frecuencia:
Efectos secundarios frecuentes. (> del 50% de los casos.)
Equimosis, *Dolor
Efectos secundarios Infrecuentes.( < del 5% de los casos.)
*TVP, *Tromboflebitis
superficial, *Parestesias. *Quemaduras
Efectos secundarios Excepcionales. (Menos de 10 casos descritos)
*Parestesias de >1 año de duración., *Embolia Pulmonar,*FAV (Tres casos
descritos), *Infección (8-9)
Según el grado de documentación/Evidencia:
Bien documentadas (< de 10 estudios)
estudios)
-Parestesias
2,6%
Poco documentadas(< de 6
-Hematomas 0-5%
-Quemaduras cutáneas 0,13-0,4%
-Pigmentación 0-3%
-Equimosis
50%
-Infección
-Dolor
50%
0,09%
-Induración 2-62%
-Flebitis superficial
2,1%
-Tirantez
-Embolia Pulmonar
0,04%
-Edema
-TVP
0,2-0,36%
-Lesión neurológica
0,02%
-FAV
17-32%
0-15%
3 casos
% Incidencias medias
Parestesias
Están relacionadas con la irritación neurológica perivenosa, por lo que suelen
ser transitorias. Suelen desaparecer entre 2 y 4 semanas y de forma
sistemática a los 6 meses. Las lesiones neurológicas son excepcionales y
provocan parestesias que persisten más de un año.
TVP
Se trata de protusiones del trombo en la unión safeno femoral o safeno
poplítea, que aparecen entre las 48 y 72h después del EVLT. No evolucionan
como una TVP convencional, y suelen remitir entre las dos y cuatro semanas
tras realizar tratamiento Anticoagulante con HPBM.
TROMBOSIS INDUCIDA POR CALOR CON PROTUSIÓN EN SVP
(CLASIFICACIÓN EHIT DE KABNICK) (6-7)
Clase 1: Trombo en la proximidad del confluente
Clase 2: Trombo que protruye en el SVP ocupando menos del 50% de su luz
Clase 3: Trombo que protruye en el SVP ocupando más del 50% de su luz
Clase 4: Trombo totalmente oclusivo del SVP
Embolia pulmonar: Excepcionalmente descrita, con incidencias entre el 0,04 y
0,2%
Tromboflebitis: Agrupa las inflamaciones perivenosas (agresión térmica) Y las
tromboflebitis propiamente. Están en relación con las fluencias elevadas (35±15
jul/cm²)
Quemaduras: Relacionadas con la proximidad de la piel al vaso tratado. Es
esencial la utilización de la anestesia tumescente.
Equimosis: Está ligada a la rotura de la pared venosa durante la aplicación del
láser. También está relacionada con las punturas realizadas al administrar la
anestesia tumescente. Es la complicación más frecuente.
Dolor: Se trata de un dolor referido como moderado, y que responde bien a
una analgesia suave. Es una complicación de difícil evaluación por la dificultad
de homogeneizar una escala del dolor. Ningún estudio revela la persistencia
del dolor al mes de la IQ.
FAV: Existe un caso publicado en el mundo5 de FAV en iliaca externa, en
relación a una malposición de la fibra en el interior de la vena iliaca externa. El
diagnóstico se realizó por la severa repercusión general por la sobrecarga
cardiaca derecha, ocasionada por una FAV de alto flujo. Los otros dos casos
descritos se refieren a la safena externa.
INFECCION: Afortunadamente la incidencia de infecciones postoperatorias con
esta técnica es muy baja, del orden del 0,3%8. Se ha descrito algún caso de
flemón difuso en el canal safeno con abscesificación.
Complicaciones de la EVLT en la SVS
Efectos secundarios frecuentes. (> del 50% de los casos.)
* Equimosis
(49-83%)
*Dolor
(54-87%)
Efectos secundarios Infrecuentes.( < del 5% de los casos.)
*TVP
(0-5,7%)
*Tromboflebitis superficial
(2,3-8%)
*Parestesias
(1,6-11%) 3,1%
Efectos secundarios Excepcionales. (Menos de 10 casos descritos)
*Parestesias de >1 año de duración.
*Embolia Pulmonar.
No documentadas
“
*FAV: 2 casos descritos. Uno por lesión de la arteria sural superficial y el otro
por lesión de ramas geniculares de la arteria poplítea.
Las causas se relacionan con la retirada lenta del catéter, daños relacionados
con la inyección de la anestesia tumescente, y por la perforación del vaso con
la fibra láser. Las complicaciones serían superponibles a las observadas en la
GVS.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO POST LEV
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO POST LEV
PROFILAXIS HEPARÍNICA
En aquellos pacientes que por protocolo se deba administrar heparina
profiláctica, debe iniciarse dos horas antes de la intervención o hasta 6
horas después de la misma, en función del tipo de heparina utilizada.
Este tratamiento preventivo es necesario administrarlo cada 24 horas por
VSC y prolongarlo por espacio de una semana, independientemente de
que el paciente se reincorpore a los quehaceres de la vida diaria de forma
más o menos inmediata.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Así como en el apartado de profilaxis existen protocolos bien establecidos por
las diferentes Sociedades Científicas, en el caso del tratamiento postoperatorio
tras realizar el LEV, no existen pautas bien definidas.
Si bien en este tipo de cirugía, y más cuando se utiliza la anestesia tumescente
(como ya se ha visto en el apartado de prevención), el dolor postoperatorio
inmediato es escaso, con el paso de los días (frecuentemente a partir de las 72
h.) se manifiestan signos inflamatorios periflebíticos secundarios a la trombosis
inducida en el interior de la luz venosa. Esto se traduce en unas molestias
en la zona tratada, como son el dolor, entumecimiento, tensión, etc.
En este sentido es adecuado iniciar un tratamiento con antiinflamatorios
no esteroideos desde el postoperatorio inmediato, con el fin de mitigar las
molestias inmediatas y las de aparición más tardía. Puede para ello ser válida
cualquiera de las pautas siguientes en función de las costumbres, tolerancia y
alergias del paciente:
A. Ibuprofeno 600 mg VO cada 12 h. durante una semana
B. Dexketoprofeno 12,5 mg ó 25 mg VO cada 8 h. durante una semana
C. Diclofenaco 50 mg VO cada 8 h. durante una semana1
D. Paracetamol 500 mg (con o sin codeína) VO cada 8 h. durante una
semana
En un determinado número de pacientes ( en todos los pacientes se
aconseja), se hace necesario añadir temporalmente un protector gástrico,
tipo Omeprazol a dosis de 20-40 mg c/ 24 h., para evitar complicaciones
secundarias a los AINES especialmente en mayores de 60 años1.
CONTENCIÓN ELÁSTICA
Finalizado el procedimiento con LEV, es imprescindible prescribir una
apropiada contención elástica para reducir el dolor, hematomas y edema
postoperatorios. La mayoría de autores recomiendan medias de compresión
decreciente largas o cortas en función de la vena tratada y con un grado de
compresión, grado 2, entorno a los 23- 32 mm de Hg1.
Existen estudios comparativos no sólo con distintas modalidades de aplicación
del LEV sino también de contención elástica ulterior2, que demuestran la
disminución del dolor postoperatorio y los hematomas, al utilizar de forma
combinada el vendaje de baja elasticidad y la media elástica, frente a la
utilización de ésta última de forma aislada.
La combinación de la contención elástica con una compresión local excéntrica
en el trayecto esclerosado, se ha mostrado eficaz, aunque controvertida, en la
disminución del dolor postoperatorio3-4-5.
TRATAMIENTO TÓPICO
La aplicación de pomadas antiinflamatorias o heparinoides en la zona de
aparición de hematomas y equimosis, es de dudosa eficacia, aunque estas
últimas pueden utilizarse en casos de diátesis hemorrágicas difusas para
acelerar su resolución y evitar la aparición de las antiestéticas pigmentaciones
dérmicas.
OTRAS TERÁPIAS COADYUVANTES
En caso de reacciones inflamatorias intensas, o hematomas en el trayecto
(secundarios por lo general a perforaciones por la fibra, o a una insuficiente
infiltración perivenosa), estas pautas pueden complementarse con la
aplicación local de hielo dos o tres veces al día (cold pack).
Transcurridas unas horas de la intervención, se recomienda la
deambulación de forma alterna con el vendaje o media elástica
(reincorporación a los quehaceres de la vida diaria a excepción del ámbito
laboral), evitando la bipedestación prolongada. En función del tipo de actividad
laboral, la reincorporación puede realizarse dentro de algunos días.
El reinició del ejercicio físico se recomienda una vez hayan transcurrido
unas dos semanas de la intervención, iniciándolo de forma gradual.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES INMEDIATAS
•
T.V.P.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA COMPLETA DE UN SECTOR
HBPM durante 3-6 meses o HBPM seguida de anticoagulantes orales
durante el mismo periodo, acompañado de contención elástica con
medias de compresión fuerte (>35 mm de Hg)
TROMBOSIS SEGMENTARIA INDUCIDA POR CALOR
En función de la clasificación EHIT DE KABNICK6-7
(descrita en el
apartado de complicaciones), el tratamiento en cada tipo de trombosis es el
siguiente:
Clase 1: No requiere
Clase 2: HBPM hasta su recalificación en Clase 1 (suele suceder de 7 a
10 días)
Clases 3 y 4: HBPM durante 3-6 meses, acompañado de contención
elástica con medias de compresión fuerte (> 35 mm de Hg)
•
TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL
La presencia de una tromboflebitis superficial post LEV, más allá del
tratamiento convencional instaurado, puede recomendar prolongar en el
tiempo (quizá una semana más) el tratamiento con AINES y el tratamiento
tópico.
Ello no obliga a prolongar la profilaxis heparínica, caso de que se haya
instaurado.
•
NEURITIS
La mayoría de disestesias por afectación de los nervios safenos, suelen
desaparecer espontáneamente entre unas semanas y unos meses
después del procedimiento8-9-10. No obstante, de persistir las molestias,
pueden utilizarse fármacos antineuríticos como la gabapentina o la
pregabalina a dosis individualizadas y en función de la intensidad del
cuadro clínico.
•
INFECCIONES
Afortunadamente la incidencia de infecciones postoperatorias con esta
técnica es muy baja, del orden del 0,3%11, y se solventa en pocos días con
un tratamiento antibiótico por vía oral. Suele elegirse la combinación de
Amoxicilina con ácido clavulánico durante 10-15 días y, en casos de alergia
a la penicilina, puede utilizarse el Ciprofloxacino.
Se ha descrito algún caso de flemón difuso en el trayecto con
abscesificación12, que requeriría, además de la pauta antibiótica, un
desbridamiento quirúrgico de los canales abscesificados.
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RECOMENDACIONES POST - OPERATORIAS
Láser Endovascular
RECOMENDACIONES DESPUES DEL TRATAMIENTO
1.- Puede caminar desde el 1º día, intercalará periodos de reposo con la pierna
elevada,( 10-15 minutos cada hora puede caminar/hora).
2.- Podrá reincorporarse a sus actividades normales lo más pronto posible,
siguiendo las indicaciones de su médico.
3.- Procurará no estar de pie, estático, ni sentado durante periodos
prolongados.
4.- Evitará actividades de esfuerzo y levantar objetos pesados durante varios
días.
5.-
Mantendrá el vendaje de compresión o una media, clase 2 (23-32 mmHg),
durante 72h, hasta la primera revisión. Posteriormente llevará la media elástica
durante un mes, en función de las indicaciones de su médico.
6.- Seguirá la pauta de analgesia y cualquier otra medicación que le haya
prescrito su médico, durante el tiempo indicado.
7.- Aunque va ha ser operado con anestesia local ó loco regional, NO PODRA
CONDUCIR SU VEHÍCULO después de la intervención.
8,- La primera revisión y/o cura, será realizada en un plazo de 72h.
9, - Acudirá a las citas prescritas por su médico, para realizar los
controles ecográficos oportunos.
10.- Una vez retirada la compresión elástica, evitará la exposición al sol
durante un mes. Posteriormente aplicará cremas de protección solar en la
pierna tratada, si desea exponerse al sol.
RESULTADOS CLÍNICOS – BIBLIOGRÁFICOS DE LA TERAPÉUTICA
ENDOLÁSER
RESULTADOS CLÍNICOS – BIBLIOGRÁFICOS DE LA TERAPÉUTICA
ENDOLÁSER
Los datos de la literatura sobre el LEV hasta hoy son muy numerosos por lo que
respecta a la descripción de la técnica y su evolución, numerosos por las
complicaciones, menos evidentes por los resultados efectivos a medio-largo plazo
(seguimiento de más de tres años) e insuficientes por la comparación aleatoria ciega
con la terapéutica clásica y con radiofrecuencia.
El doctor Carlos Boné1-2 en 1997 utilizó por primera vez el LEV en lugar de la
radiofrecuencia (RF), abriendo así el camino al tratamiento láser de las varices con la
nueva técnica endoluminal.
Sucesivamente muchos otros3-4-5-6 se han basado en experiencias clínicas
caracterizadas por resultados discretamente alentadores, pero derivados de estudios
de perspectiva no aleatoria, como bien subrayó Min7. Primero, M. Perrin8 ha tratado
de analizar los resultados de las técnicas endoluminales ablativas venosas (LEV y RF)
confrontándolas con las de la cirugía tradicional. En concreto ha confrontado los
resultados de 19 estudios clínicos no aleatorios sobre el LEV en los que se han
utilizado múltiples longitudes de onda: 810, 940, 980, 1064 nm. El protocolo adoptado
por los distintos autores se ha caracterizado por la extrema variabilidad, tanto respecto
a la energía y las potencia erogadas (respectivamente J/cm y J/seg), que por las
modalidades de procedimiento adoptadas (presencia o ausencia de compresión
manual extrínseca erogación de continuo o por pulsos, tiempo de retracción de la
sonda láser, etc.).
¿Qué significa éxito clínico?
Por lo que respecta a los resultados ecográficos, muchos autores omiten el calibre
medio de las safenas tratadas (4 autores NR), así como por lo que respecta a los
éxitos clínicos (oclusión completa), pocos aportan los resultados a distancia
(seguimiento de más de un año). De todas formas, los resultados precoces de la LEV
se han confirmado sustituibles a los RF.
En nuestra opinión, el análisis de los datos aportados8 hasta aquí plantea dos
importantes cuestiones: en primer lugar, cuántos de los éxitos clínicos aportados se
deben referir a oclusiones parciales y por tanto en segundo lugar de cuánto debe
considerarse el seguimiento medio para un éxito clínico real.
Por lo que respecta a la primera cuestión, las fallidas oclusiones segmentarias no
parecerían tener ninguna importancia hemodinámica. De hecho un estudio ecográfico
de un seguimiento de dos años, llevado a cabo además con otra técnica endovascular,
ha mostrado como a pesar de que el l’88.3% de los casos tratados tenía un segmento
accesible restante de menos de 5 centímetros del tramo distal de la VGS, los
colaterales en el cruce sede de reflujo han sido sólo del l’8,3% con reflujo persistente
en el tronco safeno en un caso (0.6%).15
En nuestra experiencia en el 13,6% se ha obtenido una oclusión parcial sin
confirmación clínica de varices reincidentes en 36 meses (rango 18-48) alimentado de
reflujo patológico en safena.16 También otros autores 17 consideran como éxito clínico
no sólo el anatómico (oclusión completa) pero también el funcional (desaparición del
reflujo) sosteniendo que la recanalización segmentaria, de por sí, está exenta de
significado desde el punto de vista hemodinámico. De tal modo, utilizando la
frecuencia 810 nm a 12-14 W por segundo se ve subir la incidencia de éxito del 84% al
89%.
Por lo que respecta a la segunda cuestión, la mayor parte de las recanalizaciones
parecerían ocurrir entre los 3 y los 9 meses. De hecho Anido18 refiere una ausencia de
recanalización después del tercer mes utilizando una frecuencia de 980 nm a 10W por
segundo de continua, Min7 con frecuencia de 810 nm a 14W por 3 segundos de
continua refiere una tasa de reincidencia del 2.5% ocurrida dentro del noveno mes, por
último Perkowski19 con frecuencia 980 nm a 13-15 W de continua refiere un porcentaje
de fracaso del 3% en tres meses sin mencionar ulteriores canalizaciones a un año.
De lo que se ha dicho hasta aquí se deduce la dificultad de emitir un juicio definitivo
sobre la eficacia del LEV por la falta de estudios aleatorios, con protocolos
homogéneos por lo que respecta a la frecuencia, la fluencia (F), los diámetros de las
venas tratadas y los seguimientos a largo plazo.
Finalmente, en el último trienio, algunos grupos han individuado algunos parámetros
que parecen realmente importantes para la valoración de los resultados y sobre los
cuales trabajar en el futuro para llegar a la estandarización de los datos. 20-21-22-23
Los parámetros realmente tomados como referencia han sido: el calibre medio de la
vena tratada y la energía emitida (J/cm) aunque Proebstle20 ha exaltado también el
valor de la fluencia (F) y de la distancia entre el inicio de la oclusión trombótica
safénica y la unión safeno-femoral valorada ecográficamente después de 24 horas del
tratamiento.
El tipo de frecuencia utilizado no ha sido considerado significativo ya antes en estudios
experimentales que han demostrado una equivalente formación de burbujas de vapor
utilizando la longitud de onda de 810,940 y 980 nm23. Los datos de los cuatro centros
confrontados parecen confirmar tal afirmación. Tampoco el diámetro venoso ha
resultado significativo para los fines del éxito inicial a medio plazo.17-20-21
Proebstle20 ha calculado la fluencia basándose en el cálculo del diámetro valorado por
debajo de la válvula S-F, considerándola el factor determinante para la obtención del
éxito. Tal dato (F) ha sido elaborado en el estudio estadístico con la aproximación de
un modelo cilíndrico ya sea sólo en el trayecto venoso proximal. Pero la valoración de
F es considerada por la mayor parte de los autores compleja y poco utilizable como
valor de referencia ya sea a causa de las fisiológicas variaciones de calibre que la
safena sufre a lo largo de su curso, ya sea porque los diámetros venosos sufren unas
variaciones no bien cuantificables después de la infiltración de anestésicos
perivenosos, volviendo más bien impreciso el cálculo de F.
Mucho más interesante resulta la valoración de la energía aplicada por centímetro
lineal (J/cm) que se utiliza como referencia de todos los grupos. Ésta depende también
de las modalidades de entrega de la energía, que resultan diferentes en los cuatro
grupos. En particular, los autores, aún estando de acuerdo en la utilización de emisión
continua de la energía, utilizan una velocidad de retracción de la fibra variable. Se
deduce la necesidad de utilizar un retractor a velocidad programable a ser posible
motorizado para hacer el procedimiento realmente estandarizable.
La experiencia de la mayor parte de los grupos ha traído un incremento de las
energías emitidas para reducir el número de fracasos. Timpermann21 llega a la
hipótesis que cuando se utiliza una energía mayor de 80 J/cm se obtiene la oclusión
definitiva del lumen en el 100% de los casos.
Esto explica el elevado número de fracasos aportados en los cuatro estudios que en
tales casos han utilizado una baja energía (a excepción de uno22 que se refiere sin
embargo a resultados obtenidos con seguimientos de dos semanas y sólo sobre un
número muy limitado de casos con seguimiento mayor a 3 meses). El análisis de estos
últimos datos nos lleva a las cuestiones iniciales: no todo ha sido aclarado sobre los
mecanismos de acción de los láseres vasculares en la ablación endoluminal. Sabemos
que la sangre y en particular la oxihemoglobina constituyen el cromóforo principal para
todas las frecuencias utilizadas con la tecnología diódica y que las modalidades
utilizadas pueden producir resultados diversos.
Por ejemplo, una cantidad excesiva de sangre en el lumen del vaso podría producir
una trombosis del vaso, pero no un daño endotelial suficiente para evitar la
recanalización del trombo17. De aquí se deduce la necesidad de comprimir
manualmente la vena y de efectuar una anestesia tumescente para hacer poner en
contacto la fibra con la pared del vaso de modo que se pueda determinar un daño
térmico suficiente para producir como efecto final la fibrosis1-2. Pero tal intuición había
sido ya sorprendentemente formulada en los primeros trabajos de Boné.
Lo que de nuevo se divulga en literatura es la necesidad de utilizar energías elevadas
que no parecen producir complicaciones clínicas relevantes21 y, de todas formas,
inferiores a aquéllas de la cirugía tradicional, como se informa en los pocos estudios
aleatorios a doble ciega publicados.24
El estudio de un modelo matemático basado en el cálculo de elevación de la
temperatura provocada por la luz y la extensión del daño térmico sobre la pared
venosa ha permitido establecer el nivel de energía erogada (J/cm) necesaria para
provocar la definitiva desnaturalización proteica del endotelio venoso en relación a las
distintas modalidades de ejecución del procedimiento (continuo o por pulsos) y al
calibre del vaso tratado25. El estudio ha confirmado la escasa influencia de la
frecuencia (810-980 nm) para los fines del éxito del tratamiento.
La energía dada (J/cm) se ha confirmado como el principal parámetro de referencia:
por la definitiva alteración de la pared de la vena del calibre de 5 mm se ha estimado
necesaria una energía de 50 J/cm en modalidad por pulsos y de 100 J/cm en
modalidad contínua. La velocidad de retracción de la fibra láser no debe ser superior a
3 mm/seg con potencia de 12 W en pulsado y de 1 mm/seg con potencia de 10 W.
Uno de los problemas de difícil solución es la ausencia de precisión en la valoración
del calibre de la vena en clinostatismo después de una anestesia tumescente que
según algunos se reduce generalmente a 5 mm o menos26. Un dato interesante es que
la energía óptima resulta ser inferior si es emitida en la modalidad por pulsos que
comporta, de todas formas, una mayor atención en la ejecución de una correcta
velocidad de retracción de la fibra.
En conclusión, los resultados obtenidos en el campo experimental no difieren
sustancialmente de los resultados clínicos: las actuales tecnologías requieren energías
elevadas y utilización de técnicas tendentes a reducir las complicaciones.
En el 2006, un grupo compuesto de los 8 centros implicados en el proyecto Eureka
EULASNET “Mafalda” está experimentando una nueva frecuencia (1500 nm) utilizando
la misma energía por centímetro y las mismas modalidades de anestesia y
procedimientos con el fin de obtener unos resultados completamente confrontables.
Los datos preliminares pareces ser muy prometedores por lo que respecta a la
incidencia global de los éxitos y a la reducción de los efectos colaterales menores
debidos al empleo de una energía y de una fluencia optima mucho más bajas respecto
a aquélla actualmente utilizadas con las tecnologías diódicas. Los resultados
definitivos de tal estudio se han publicado a finales del 2007.
Es necesario un mayor conocimiento de las modalidades de acciones del LEV para
una optimización de la técnica y para la mejora del porcentaje de éxito. En cualquier
caso, se puede afirmar que una vez verificada la oclusión del vaso durante un periodo
a medio plazo, la siguiente recanalización no es nada frecuente.
Las complicaciones tromboembólicas constituyen un raro evento en esta cirugía.
Algunos autores14,17,28 refieren todavía ciertos casos sobre todo de extensión
trombótica de la unión safeno -femoral a la vena femoral común. La experiencia inicial
de la Mayo Clinic28 ha resultado particularmente alarmante considerando la alta
incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) que se ha verificado en un número
exiguo de casos tratados.
El mismo grupo, sin embargo, ha publicado pocos meses más tarde los resultados de
una casuística más amplia no agravada con nuevas trombosis de la vena femoral
común con una neta reducción de la incidencia global de TVP del 5,35% AL 3,90% 29.
La etiopatogénesis de los casos de TVP reportados por este grupo no ha sido
exhaustivamente aclarada ni la elevada incidencia justificada de todas formas ya sea
respecto a los datos internacionales como a la indiscutible experiencia de cirugía
tradicional atribuible a los autores.
De todas formas, no es del todo excluible una probable influencia negativa ejercitada
por la curva de aprendizaje. Otros autores informan de casos esporádicos de TVP no
complicados con embolia pulmonar debidos a la predisposición trombofílica de los
pacientes27.
Sorprendentemente, en un reciente estudio en perspectiva en varios centros llevado a
cabo en pacientes operados tradicionalmente sometidos a seguimiento con
ecodóppler, la incidencia de TVP ha resultados superior (5,7%) haciendo que nos
preguntemos por la necesidad de llevar a cabo o no la profilaxis antitrombótica en el
tratamiento de las varices de los miembros inferiores más allá del tratamiento
seguido30.
La experiencia clínica llevada a cabo por los autores sobre una serie continuada de
303 miembros tratados con endolàser 980 multidiodos, ha estado caracterizada por un
caso de TVP (0,3%), probablemente atribuible a la excesiva proximidad de la fibra a la
unión safeno -femoral.
Además de la equimosis y el endurecimiento venoso, que están presentes en
porcentaje muy alto en la mayor parte de las casuísticas, las complicaciones menores
comúnmente referidas en las publicaciones son:
A-
disestesias
B-
pigmentaciones
C-
periflebitis o flebitis
D-
hematomas
E-
quemaduras dérmicas
La disestesia se verifica entre el 36,5%3 y el 11%8 de los casos y es reversible en casi
la totalidad de los casos en un tiempo variable más bien largo, entre los 6 y los 13
meses3. Se da más raramente con el uso de la anestesia tumescente. Los autores
refieren una reducción de las disestesias postoperatorias al 3% con el uso de
infiltraciones subcutáneas de una solución salina enfriada a cuatro grados
centigrados16.
La pigmentación es menos frecuente y es mencionada en las publicaciones en el 0% 823%3 y se reduce progresivamente hasta desaparecer en la mayoría de los casos en
6-13 meses3. Generalmente suele darse más cuando no se utiliza la anestesia
tumescente que disminuye notablemente la difusión de la energía calorífica por fuera
del lumen basal, además de reducir el calibre del vaso haciendo posible la utilización
de fluencias menores. Los autores16 informan de una baja incidencia de
pigmentaciones (1,2%) en pacientes predispuestos (fototipos V-VI segùn Fizpatrick).
Las flebitis y periflebitis son observables en el 1,7%10-10%8 de los casos; se localizan
prevalentemente a nivel de las colaterales de las safenas y no requieren generalmente
ningún tratamiento o como máximo el uso de fármacos antiinflamatorios. Se ha dado
un caso de tromboflebitis séptica evolucionada a un flemón del miembro entero que
requirió el drenaje quirùrgico31. Los autores16 informan de casos raros de periflebitis
(2%) en el tratamiento de venas de calibre mayor de 16 mm.
El hematoma se da ocasionalmente en porcentaje variable del 0,8%3 al 24%4 y se
atribuye generalmente a la compresión manual efectuada durante el procedimiento.
Los autores16 han observado un caso sobre 162 tratados en los que ha sido necesario
el drenaje quirúrgico a nivel del muslo.
Finalmente, la quemadura cutánea es una complicación muy rara generalmente
debida al tratamiento de varices tronculares no safenas que tienen un recorrido mucho
más superficial. Huang refiere dos casos de quemadura parcial sobre 208 miembros
tratados con LEV3. Sichau32 habla de dos casos de quemadura sobre 111 pacientes
tratados en una zona cutánea, pero no sobre la safena sometida a tratamiento. Los
autores suponen que la transmisión del calor mediante la sangre de la safena a la
colateral es la responsable de la complicación cutánea. Las dos quemaduras eran
pequeñas y cicatrizaron en seis semanas.
En una serie continua de 303 miembros sometidos a LEV, los autores informan de un
caso de quemadura sobre una colateral de la safena interna a nivel de la pierna
tratado sin anestesia tumescente. La ausencia de anestesia local en una vena muy a
flor de piel se considera una de las causas de tal complicación, por lo demás
completamente cicatrizada en seis semanas.
Como conclusión, los datos de las publicaciones permiten confirmar que el LEV es un
procedimiento eficaz y seguro en comparación a la cirugía convencional, pero se
siente la necesidad de uniformar de modo más comparable los criterios de exclusión y
las modalidades de tratamiento en todos los grupos con el fin de reducir ulteriormente
las complicaciones.(33,34.35).
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Dec 6.
TRATAMIENTO DE LAS VARICES, POR ENDOLASER
1.Identificación y descripción del procedimiento:
Después
de
estudiar
sus
síntomas
y
haber
realizado
las
exploraciones
complementarias oportunas (ecodóppler, etc.)), hemos detectado una alteración en el
funcionamiento de su sistema venoso superficial, consistente en un reflujo,
ocasionado por sus varices, y que le provocan un síndrome de Insuficiencia Venosa
Crónica. Además del defecto estético que esto le pueda ocasionar, esta enfermedad
puede en su evolución dar lugar a una serie de complicaciones, como varicoflebitis,
hemorragias, trastornos de la piel (eczemas, cambios de color), ulceras, etc. Para
tratar esta alteración, la técnica que se le propone, consiste en la introducción de una
fibra óptica en el interior de las venas afectadas, esta fibra permite la conducción de
una energía laser producida por un generador externo.
2. Objetivo del mismo:
Pretendemos impedir la circulación de sangre por las venas enfermas,
evitando así el reflujo. La energía Laser se transforma en energía térmica
en contacto con las paredes venosas y algunos elementos de la sangre,
esta energía térmica provocara una alteración de las paredes venosas
ocasionando una fibrosis de las
mismas.
El objetivo final
será la
obliteración, cierre, o disminución de tamaño de las venas tratadas.
3. Beneficios que se esperan alcanzar:
Se pretende mejorar la sintomatología que actualmente padece, eliminar en
lo posible las dilataciones varicosas, y evitar las posibles complicaciones que
tiene esta enfermedad en su evolución.
4. Alternativas razonables a dicho procedimiento:
La cirugía convencional (safenectomía / fleboextracción), CHIVA, etc.), y
otros procedimientos endovasculares (radiofrecuencia y escleroterapia), son
técnicas válidas y reconocidas por la comunidad científica, para el
tratamiento de las varices. En su caso se recomienda este procedimiento
endovascular y mínimamente invasivo como alternativa a otros tratamientos.
5. Consecuencias previsibles de su no realización:
Progresión del síndrome de Insuficiencia Venosa Crónica, con aparición de
manchas en la piel, dermatitis, inflamación de los tejidos subyacentes a la piel,
ulceras. Complicaciones de las dilataciones varicosas, como varicoflebitis y
hemorragias por sangrado de las mismas (varicorragias).
7. Riesgos: Las COMPLICACIONES posibles de este procedimiento son:
-Riesgos específicos del procedimiento
.- Efectos secundarios frecuentes:(>50%) Equimosis, hematomas, dolor.
.-Efectos secundarios infrecuentes:(<5%) Tromboflebitis superficial.
Trombosis venosa profunda. Parestesias. Quemaduras.
.-Efectos secundarios excepcionales : (< de 10 casos descritos) Embolia
pulmonar. FAV (Fistulas arteriovenosas), quemadura.
- Riesgos en función de la situación clínica del paciente
Debidos a la edad. Trastornos de la coagulación. Alteraciones cardiacas.
Reacciones alérgicas, Medicaciones no advertidas antes del tratamiento.
Enfermedades sistémicas (diabetes, hipertensión). Etc.
D/Dña...................................................................DNI.......................................................
Domicilio:
MANIFIESTO:
Que he sido informado por el Dr/Dra...............................................................................................
En fecha de hoy (y que me ha sido entregada la información) del procedimiento descrito en
este documento. He sido informado de los beneficios y riesgos, y de los posibles métodos
alternativos. He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han
sido aclaradas satisfactoriamente.
CONSIENTO:
Al Dr/Dra.………………………………………………………………………………….., y a
los miembros de su equipo, que me practiquen el procedimiento mencionado y las
pruebas complementarias necesarias. Soy conocedor de que en caso de urgencia o
por causas imprevistas podrán realizarse las actuaciones médicas necesarias para
mantenerme con vida o evitarme daño.
Se que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento.
Firmo dos ejemplares en…………………………., a
de
de
2001
Firma del paciente o persona autorizada
Dr/Dra.
Nº Col.
REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Don/Doña…………………………………………………de…………años de edad.
(Nombre y dos apellidos del paciente)
Con
domicilio
en…………………………………………………………y
DNI……………………………
Don/Doña………………………………………………de…………años de edad.
(Nombre y dos apellidos del representante)
Con
domicilio
en
…………………………………………………………y
DNI……………
En calidad de…………………………………………………………..............
(Representante legal, familiar o allegado)
De ……………………………………………………………………………
(Nombre y dos apellidos del paciente)
Revoco el consentimiento prestado en fecha………………………………….y no
deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.
En………………………………………………………………………lugar y fecha)