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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2012; VOL 7 (3): 137-147
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Cirugía mayor ambulatoria en el
Hospital Santiago Oriente.
Experiencia de tres años
Aquiles Viterbo S1, Magdalena Bravo H1,2, Francisco Millán F2, Javiera Tapia P3.
RESUMEN
En el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, dependiente del Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO), nos tocó vivir un problema administrativo, que creemos no equivocarnos, debe ser común a la mayoría de los Servicios de Cirugía, en Chile. Como en muchos
hospitales, nuestro Servicio de Cirugía comparte sus veintiuna camas para pacientes de cirugía
electiva y pacientes de cirugía de urgencia.
En nuestro caso particular, el Hospital Santiago Oriente (HSO) atiende las comunas de Macul
y Peñalolén, cuya población beneficiaria constituye el 51,67% de la población del área que
cubre todo el SSMO, con 32,75% de población mayor de 60 años, lo que aumenta la incidencia de patologías quirúrgicas que requieren estadías más prolongadas, especialmente oncología biliopancreática y digestiva.
Por otro lado, el establecimiento del Plan AUGE-GES, aumentó la presión por mayor necesidad
de cirugía de colelitiasis y hernias, manteniendo todos los factores anteriores.
Esto motivó la búsqueda de una solución adecuada a las condiciones del Servicio y beneficiosa
para los pacientes, decidiendo establecer la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA).
Se analizó retrospectivamente todas las CMA realizadas entre abril 2008 y diciembre 2010, cuyos
pacientes fueron seleccionados cuidadosamente según protocolo. Esto permitió el ingreso de 2.110
pacientes varones y mujeres, que cumplían los requisitos, 1.181 con diagnóstico de colelitiasis y
992 portadores de hernias inguinocrurales e incisionales (30 pacientes con hernia umbilical fueron excluidos del análisis, al ser reparados sin malla). De los 1.181 pacientes con colelitiasis, al
94,3% se le practicó una colecistectomía laparoscópica (1.118) y 63 pacientes fueron convertidos a
laparotomía (promedio/año 5,22%). El 98,8% fueron dados de alta antes de 24 horas.
De los 992 pacientes de cirugía herniaria, con malla, 881 fueron dados de alta antes de 24
horas (88,81%). El 11,19% restante, que es el grupo de mayor edad, por razones de comorbilidad, necesitó mayor tiempo de hospitalización, por precaución.
Dados nuestros resultados nos atrevemos a afirmar que la aplicación de la CMA, es repetible
en cualquier hospital de Chile, y recomendable por su incidencia en la oportunidad en la
atención, por su efecto costo/beneficio, por disminuir los rechazos por falta de camas y por
ayudar a reducir las listas de espera.
Palabras clave: Cirugía Mayor Ambulatoria, Colecistectomías. Hernioplastias con malla.
1
2
3
Médico. Profesor Adjunto Cirugía. Departamento de Cirugía Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Servicio de
Cirugía Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
Médico. Servicio de Cirugía y Servicio de Urgencia, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
Enfermera. Unidad Ambulatorio, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
E mail: [email protected]
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SUMMARY
In Chile, is frecuently observed that hospitalary surgical services, must use beds both to elective
and emergency surgery, and in the East Santiago Hospital (ESH) in Peñalolen, dependent of
the East Metropolitan Health Service, the Surgery Service, is not the exception.
In our hospital (ESH), we are responsible of approximately 55 % of the population of the whole
area, with many old people over sixty years, (32,75 %), with chronic surgical diseases, requiring prolonged hospitalization.
By the other side, the beginning of AUGE-GES plan (Universal Access to Explicit Guarantees),
increased the pressure for surgery of cholelithiasis and hernia surgery, complicating the occupational index of the Surgery Service.
This situation induced us to look for a logical and beneficial solution, both to the hospital administration and especially for our patients, and we decided to perform Major Ambulatory Surgery (MAS), only including cholelithiasis and hernias.
The present analisys includes all the MAS performed between April 2008 and December 2010,
whose patients were selected with an appropriate protocol.
Our series included 2110 patients (males and women) in which 1181 had diagnosis of cholelithiasis and 992 with inguinocrural and incisional hernias (mesh surgery).
From a total of 1181 patients with cholelithiasis, 94,3% underwent a laparoscopic cholecistectomy and 63 patients were converted to open surgery, with an annual average of conversion of
5,22%. From a total of 1118 patients with laparoscopic cholecystectomy , 98,8% were discharged before 24 hours.
From a total of 992 patients proposed for mesh hernia surgery, 881 were discharged before 24
hours (88,81%). The remaining 11,9% belongs to the oldest group of patients, over 65 years old,
with comorbilities, treated and compensated, which required higher hospitalization, for caution.
As a final conclusion, we may say that Major Ambulatory Surgery, is feasible to replicate in
any Chilean hospital, and it is advisable for its financial impact, to improve the opportunity of
care, to reduce rejections which are dues to lack of beds and to decrease waiting lists.
Key words: Major Ambulatory surgery, Cholecystectomy. Mesh hernioplasties.
INTRODUCCIÓN
En el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné
Brousse, dependiente del Servicio de Salud Metropolitano Oriente, nos tocó vivir un problema administrativo, que consideramos, debe ser común a la
mayoría de los servicios de cirugía en Chile. Como
en muchos hospitales, nuestro servicio de cirugía
comparte sus veintiuna camas para pacientes de
cirugía electiva y pacientes de cirugía de urgencia.
En nuestro caso particular, el Hospital Santiago
Oriente atiende las comunas de Macul y Peñalolén,
cuya población beneficiaria constituye el 51,67% de
la población del área que cubre todo el SSMO, con
32,75% de población mayor de 60 años*, lo que
aumenta la incidencia de patologías quirúrgicas que
requieren estadías más prolongadas, especialmente
oncología biliopancreática y digestiva (*Fuente: Base
de datos DEIS MINSAL 2009).
La sumatoria de los problemas detallados en el
párrafo anterior, la alta presión asistencial tanto
electiva como de urgencia, sumada a los compromisos de gestión derivados de la aplicación del plan
AUGE-GES, para colelitiasis y durante el plan piloto
de patología herniaria, con número reducido de
camas y una población beneficiaria elevada y con
patologías quirúrgicas crónicas y de estadía prolongada, asociadas a la mayor edad, produjo un deterioro evidente de los índices de productividad del
servicio de cirugía, lo que nos motivó a analizar el
problema y buscar soluciones1-20.
Definido el problema, nos planteamos dos preguntas básicas: ¿cómo operar más pacientes? y
¿dónde hospitalizarlos? A continuación detallaremos
los antecedentes que consideramos en la búsqueda
de una solución.
1º. La experiencia personal de uno de nosotros en el
programa de Cirugía Mayor Ambulatoria de Hernias (CMA), en el Centro de Referencia de Salud
Cordillera de Peñalolén, entre 2005 y 2009, en la
solución de patología herniaria inguinal no complicada y de hernias incisionales pequeñas, con
anestesia local. Este método está respaldado por
vasta experiencia nacional e internacional, es
ampliamente conocido y tiene excelentes resultados10,12-15,18-20.
2º. Desde la década de los años 90, aparecen
publicaciones chilenas e internacionales, referen-
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CIRUGÍA
MAYOR AMBULATORIA EN EL
tes a Cirugía Laparoscópica Ambulatoria de colelitiasis, en pacientes seleccionados según protocolos de trabajo y de acuerdo a estrictas pautas
de manejo1,2,4-7. Además algunos de ellos1,2,5,17,
destacan la CMA como un excelente método, de
buenos resultados, de excelente aceptación por
los pacientes, de menor costo y que ayuda
francamente a disminuir la presión asistencial por
camas quirúrgicas y que ayuda a reducir las listas
de espera. Por otro lado, algunos mencionan la
aplicación de esta modalidad de atención para
otras patologías quirúrgicas: cataratas, hernias,
artroscopias, laparoscopias ginecológicas, algunas intervenciones proctológicas y toda la cirugía
menor propiamente tal1,5,16.
3º. La definición de Cirugía Ambulatoria en tres categorías10:
a) Cirugía de horas: Es la cirugía menor ambulatoria, con envío al domicilio entre 2 y 3 horas
(ambulatory surgery), para patologías como
las ya detalladas al final del Nº 2.
b) Cirugía del día: Con envío al domicilio, entre
6 y 8 horas (office surgery)
c) Cirugía de un día: Estadía mayor de 8 y menor
que 24 horas (day surgery).
De este análisis, surgió la decisión de ambulatorizar el mayor número posible de colelitiasis y hernias,
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DE TRES AÑOS
seleccionando los pacientes de acuerdo a pautas de
ingreso y normas de manejo estrictas con miras a
asegurar el buen resultado técnico y sobre todo, la
satisfacción de nuestros pacientes.
Este diseño de atención se complementó posteriormente con la buena experiencia de uno de
nosotros en la aplicación de control telefónico
precoz de pacientes de CMA de hernias, con el
Sistema Salud Responde, instaurado por el Ministerio
de Salud a mediados del año 2008, que consiste en
incorporar los pacientes operados en forma ambulatoria a la web, para su control en las primeras 24
horas vía telefónica, con un protocolo de chequeo
según el tipo de cirugía y con indicaciones precisas,
según cada caso.
Para el análisis de nuestros resultados, consideraremos como CMA, aquellos pacientes de “Cirugía del día”
y los de “Cirugía de un día” (Ver Antecedente Nº 3).
Completado el marco teórico, abordamos los
temas prácticos, estableciendo las siguientes definiciones:
A. Contraindicaciones de CMA2-6:
1. Contraindicaciones generales (Anexo N° 1)
2. Contraindicaciones específicas (Anexo N° 2)
B. Indicaciones posoperatorias CMA:
1. Posoperatorio inmediato (Anexo Nº 3)
2. Criterios de alta (Anexo N° 4)
3. Indicaciones al alta (Anexo N° 5)
Anexo N° 1
Contraindicaciones de cirugía mayor ambulatoria
I. Contraindicaciones generales:
1.a.
1.b.
1.c.
1.d.
1.e.
1.f.
1.g.
1.h.
Paciente mayor de 75 años.
Pacientes ASA III ó IV.
Enfermedades crónicas no tratadas o descompensadas.
Presencia de litiasis de vía biliar.
Tratamiento anticoagulante oral (TACO).
Obesidad mórbida.
Patología psiquiátrica del paciente.
Entorno socio-familiar inadecuado o ausente.
Anexo Nº 2
II. Contraindicaciones específicas:
1.
2.
3.
4.
Hernias inguino-crurales gigantes.
Eventraciones recidivadas.
Eventraciones con anillo herniario mayor de 8 cm. de diámetro.
Ecotomografía con evidencias de coledocolitiasis vesícula escleroatrófica.
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Anexo N° 3
II. Indicaciones posoperatorias pacientes de cirugía ambulatoria
A. Posoperatorio inmediato:
1º. Régimen cero por 4 horas. Realimentar con líquido en recuperación o ambulatorio.
2º. Solución. Glucosa 5%, 500 cc. + 1 ampolla ketoprofeno + 1 ampolla de dipirona.
3º. Ranitidina 1 ampolla e.v. + peryan 1 ampolla e.v. x 1 vez.
4º. Levantar en recuperación a las tres horas y enviar a ambulatorio a completar observación.
5º. Alta a las 6 horas o a hora fijada, antes de 20 hrs., previo control por equipo o becados.
Anexo N° 4
I. Criterios de alta para cirugía ambulatoria
1º.
2º.
3º.
4º.
5º.
Pacientes ASA I – II ó III compensada.
Cirugía y anestesia sin incidentes.
Edad bajo 75 años.
Cirugía sin drenajes.
Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, hernias inguinales simples y/o hernias incisionales
pequeñas.
Anexo N° 5
B. Indicaciones al alta:
1°.
2°.
3°.
4°.
5°.
6°.
-
Régimen liviano, por 1 mes (colecistectomías).
Régimen común (hernioplastias).
Reposo por 2 semanas (colecistectomías laparoscópicas).
Reposo por 3 ó 4 semanas (hernioplastias).
Ketoprofeno v.o. 50 mg 3 veces al día por 5 días.
Paracetamol 500 mg 3 veces al día por 5 días.
Uso de faja abdominal (hernias incisionales).
Retiro de puntos en consultorio en 15 días.
Control en policlínico de cirugía en 1 mes.
C. Pauta de salida del paciente desde recuperación:
Por consenso entre la enfermera a cargo de la
Unidad de Ambulatorio y el equipo de anestesiología, se estableció un Protocolo de Salida de los
pacientes de CMA, desde la Unidad de Recuperación a la Unidad de Ambulatorio, basado fundamentalmente en la experiencia y en la Escala de
Alderete modificada9. El detalle de esta pauta se
adjunta en el Anexo Nº 6.
D. Posteriormente se elaboró y socializó un documento sobre el “Desarrollo del proceso de CMA”,
que incluye definiciones, etapas y responsables
de cada paso del mismo (Anexo Nº 7).
DATOS
Y RESULTADOS
El motivo de este análisis fundamentalmente es
evaluar el impacto que significa el manejo ambulatorio de un porcentaje importante de las cirugías más
frecuentes en nuestro país, en relación a la productividad quirúrgica total, en este caso del Hospital
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CIRUGÍA
MAYOR AMBULATORIA EN EL
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE. EXPERIENCIA
DE TRES AÑOS
Anexo N° 6
Descarga de pacientes de CMA desde la unidad de recuperación
La responsabilidad sobre el paciente posoperado en la Unidad de Recuperación es del anestesista. Éste
puede derivarla en el staff de la Unidad (enfermeras o equivalentes), sin embargo la responsabilidad final
permanece en el anestesista hasta la descarga desde la Unidad.
La cantidad de tiempo que el paciente debe permanecer en recuperación dependerá de una variedad de
factores, incluyendo tipo de cirugía, técnica anestésica y ocurrencia de alguna complicación. La mayoría de
las unidades tiene la política de permanencia mínima necesaria de los pacientes, la cual usualmente bordea
los 30 minutos, cumpliendo los criterios de alta, los cuales son:
• Recuperación total del estado de conciencia y poder mantener permeabilidad de vía aérea (pudiendo
incluso encontrarse aún algo somnoliento).
• Respiración adecuada, con una saturación de oxígeno similar a la basal.
• Estabilidad hemodinámica con mínimo sangrado del sitio quirúrgico.
• Adecuado alivio del dolor.
• Recuperación de temperatura corporal.
• Comienzo de reversión del bloqueo motor, si se utilizó anestesia regional.
• Ausencia de náuseas y vómitos.
1.
Nivel de conciencia
2.
Actividad física
3.
Estabilidad hemodinámica
4.
Estabilidad respiratoria
5.
Estado de saturación
de oxígeno
6.
Evaluación de dolor
7.
Síntomas heméticos
Puntuación global
Despierto y orientado
Despertable con estimulación mínima
Responde sólo a la estimulación táctil
Es capaz de mover todas las extremidades
Cierta debilidad en el movimiento de las extremidades
Incapaz de movimiento voluntario de las extremidades
PA ± 20 mmHg de su nivel preoperatorio
PA ± 20 a 50 mmHg de su nivel preoperatorio
PA ± más de 50 mmHg de su nivel preoperatorio
Capaz de respirar profundamente
Taquipnea con tos eficaz
Disneico con tos débil
Mantiene un valor >90% al aire ambiental
Necesita suplemento de oxígeno
Saturación <90% con suplemento de oxígeno
Ninguno o molestia ligera
Dolor de moderado/intenso controlado por iv
Dolor intenso persistente
Sin náuseas o náuseas leves sin vómitos
Vómitos o arcadas transitorias
Náuseas y vómitos persistentes de moderados a intensos
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
Puntuación mínima de 12 (sin una puntuación <1 en ninguna categoría).
Pacientes de alto riesgo o que han experimentado una cirugía mayor quedan fuera de estos criterios y deben
ser evaluados de manera personal, caso a caso.
Santiago Oriente, dependiente del Servicio de Salud
Metropolitano Oriente.
Nuestro análisis de resultados comprende el
período entre el 01 de abril de 2008 y el 31 de
diciembre de 2010, revisando los resultados de todas
las cirugías mayores ambulatorias intervenidas electivamente en el Servicio de Cirugía del Hospital
Santiago Oriente, lo que engloba todas las colecistectomías laparoscópicas y todas las hernias inguinales,
crurales y las hernias incisionales (todas operaciones
con malla).
Como dato previo al análisis de los resultados, el
total de colecistectomías y hernioplastias realizadas
en el HSO, en el período 01 de abril 2008 al 31 de
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Anexo N° 7
Desarrollo del proceso de cirugía ambulatoria
Definición: Paciente de cirugía ambulatoria, es aquel que requiere hospitalización entre 8 y menos de 24
horas.
Dada esta definición, los pacientes de cirugía ambulatoria en el HSO corresponden a:
•
Hernias inguino- crurales
•
Hernias incisionales simples
•
Colecistectomías laparoscópicas no complejas o no complicadas
I.
Preoperatorio:
a) Médico: - Confirmación diagnóstica
(1)
- Evaluación estudio preoperatorio
- Evaluación por cardiólogo y anestesista, si procede
- Solicitud pabellón
b) Enfermería: Área ambulatoria 1 enfermera universitaria (EU) + 1 técnico paramédico (TPM)
- Revisión ficha clínica día anterior a cirugía
- Ingreso, entrevista y control clínico, chequeo exámenes, hemoglucotest en caso necesario.
- Ante alguna duda, toma de exámenes si es necesario (glicemia-electrocardiograma).
- Traslado a pabellón
II. Pabellón:
a) Anestesia 1 médico + 1 TPM
- Evaluación previa - Anestesia regional o general según patología
b) Intervención: 2 ó 3 médicos + 2 TPM
Procedimiento según protocolos
c) Posoperatorio inmediato: enfermería
III. Posoperatorio: 1 médico
- Evaluación posoperatoria - Indicaciones – Alta
- Control próximo - 10º día
- Control alejado - 30º día.
diciembre de 2010, fueron 3.982 pacientes. Excluyendo las intervenciones privadas, tenemos 3.361 colecistectomías y hernioplastias institucionales, de las
cuales 2.110 fueron por CMA (62,78%) en los tres
años (Anexo Nº 8).
Analizaremos por separado los resultados de la
CMA de vesículas y de hernias.
1. Cirugía mayor ambulatoria de vesícula biliar
Durante los años 2008, 2009 y 2010 ingresaron para
cirugía ambulatoria de vesícula biliar 1.186 pacientes,
de acuerdo a los protocolos de manejo, previamente
expuestos.
De este total, 1.118 pacientes (94,3%), cumplían
con los requisitos estipulados y terminaron como
colecistectomías laparoscópicas, como estaba planeado. Sólo en 68 pacientes (5,7%), fue necesario cambiar
la vía de abordaje quirúrgico, de común acuerdo entre
cirujanos y anestesistas, a la vía convencional, por
algún cambio de la situación del paciente, no pesquisado o no presente en la evaluación preoperatoria, en
policlínico (ver Anexos Nº 1, 2 y 9).
Las 1.118 colecistectomías laparoscópicas realizadas, se distribuyeron entre 821 mujeres (69,22%) y
297 varones (30,78%).
Los rangos de edad, fueron distribuidos en 4
segmentos, dejando uno de ellos, coincidente con la
cobertura AUGE:
1. De 15 a 34 años = 257 pacientes, 72 varones
(28,02%) y 185 mujeres (71,98%).
2. De 35 a 49 años = 477 pacientes, 124 varones
(26%) y 353 mujeres (74%).
3. De 50 a 69 años = 304 pacientes, 81 varones
(26,64%) y 223 mujeres (73,36%).
4. De 70 o + años = 80 pacientes, 20 varones (25%)
y 60 mujeres (75%).
Para documentar la realización de CMA, utilizamos los conceptos ya detallados, de alta entre 6 y 8
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CIRUGÍA
MAYOR AMBULATORIA EN EL
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE. EXPERIENCIA
DE TRES AÑOS
Anexo Nº 8
Total cirugías vesícula-hernias HSO 3 años / Total CMA 3 años
Años
Cx. mayor
ambulatoria
*
Cx. Electiva
vesículas
+ hernias
Cx. Urgencia
vesículas
+ hernias
Cx. Privada Total gral.
% Cx. No
vesículas
Cx.
ambulatoria
+ hernias vesic + hern
2008**
2009
2010
799
721
590
829
758
675
387
369
343
196
206
219
1.412
1.333
1.237
Total
2.110
2.262
1.099
621
3.982
% CMA
vs total
cirugías
% CMA vs
total Cx
electiva
43,41
45,91
52,30
56,59
54,09
47,70
96,38
95,12
87,41
47,01
62,99
*
Pacientes que cumplieron criterios para CMA.
**
Marzo a diciembre 2008.
Fuente: Unidad Estadística H.S.O.
horas (office surgery) y alta entre más de 8 horas y
menos de 24 horas (day surgery).
Las altas de los 1.118 pacientes de CMA analizados en este período, se distribuyeron de la siguiente
manera:
1. Alta entre 6 y 8 hrs = 996 pacientes (89,09%).
2. Alta entre más de 8 y menos de 24 hrs = 101
pacientes (9,03%).
3. Alta mayor de dos días = 21 pacientes (1,88%).
Estos 21 pacientes, con alta retardada, corresponden en su totalidad a pacientes mayores de 70 años,
con patologías crónicas compensadas (diabetes, hipertensión arterial, cardiopatías u otras), que pudieron ser operados por vía laparoscópica, pero que
requirieron mayores cuidados posoperatorios, constituyendo el 1,76% del total de operados y el 26,2% de
su grupo etario.
Tasa de conversión: Está generalmente aceptado,
que la técnica de colecistectomía laparoscópica,
tiene un porcentaje de conversión a técnica abierta,
entre 3,5% y 5%, debido principalmente al período
de aprendizaje y alteraciones de la anatomía local.
De los 1.118 pacientes ingresados en los tres años, 63
de ellas fueron convertidas durante la cirugía
(5,63%). El desglose por año, es el siguiente:
- año 2008 (nueve meses) = 24 pacientes 5,74%
- año 2009 (año completo) = 24 pacientes 5,35%
- año 2010 (año completo) = 15 pacientes 4,56%
Las causas de conversión de los 63 pacientes se
distribuyeron de la siguiente manera:
1º. Empiema vesicular organizado =29 casos 46,03%
2º. Fibrosis perivesicular
=21 casos 33,33%
3º. Anatomía alterada
=7 casos 11,11%
4º. Hemorragia del lecho
=4 casos 6,35%
5º. Lesión accidental vía biliar
= 2 casos 3,17%
El Servicio de Cirugía del Hospital Santiago
Oriente, está formado predominantemente por cirujanos jóvenes y además cumple una función docente
en la formación de becados de Cirugía de primer
año, del Departamento de Cirugía Oriente de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, por
lo cual estas cifras pueden y seguramente lo están,
influenciadas por la necesaria curva de aprendizaje
de la técnica de colecistectomía laparoscópica. Como
apoyo a lo anterior, se observa una baja de más de 1
punto porcentual entre 2008 y 2010.
Reingreso precoz: Analizamos el número de
reingresos al servicio, antes de 10 días después del
alta, como un indicador de morbilidad precoz de la
CMA.
Sumando todas las CMA cada año, (colecistectomías + hernioplastias) nuestros registros muestran lo
siguiente:
- año 2008, de 799 pacientes 8 reingresos = 0,98%
- año 2009, de 721 pacientes 9 reingresos = 1,23%
- año 2010, de 590 pacientes 5 reingresos = 0,83%
Estos 22 reingresos precoces, corresponden al 1%
del total de 2.110 cirugías mayores ambulatorias
(considerando colecistectomías más hernioplastias),
realizadas en los tres años analizados (Anexo 8).
a. Del total de 8 pacientes reingresados en 2008, 7
de ellos corresponden a cirugía vesicular (87,5%)
1 hernioplastia (12,5%). Cabe destacar el hecho
de dos complicaciones de importancia: 1 paciente con biliperitoneo por desplazamiento del clip
del cístico y el otro paciente con una perforación
del duodeno, que reingresó antes de 36 horas,
grave. Se reintervino de urgencia, encontrando lo
descrito y posteriormente después de una evolución larga y tórpida, con tres intervenciones, fue
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Anexo Nº 9
Datos colecistectomías ambulatorias 3 años
2008
2009
2010
Totales
% Tot.
414
28
451
23
321
17
1.186
68
5,7 (*)
Alta entre 6 y 8 horas
H/M
45 / 259
H/M
63 / 320
H/M
48 / 261
996
89,09
Estadía >8 y <24 horas
H/M
2 / 60
H/M
1 / 38
H/M
0/0
101
10,91
Cx >24 horas
H/M
0/0
H/M
0/0
H/M
0/0
0
0
Cx >2 días
H/M
6 / 12
H/M
1/2
H/M
0/0
21
1,76
Total cole lap/sexo
H/M
53 / 331
H/M
65 / 360
H/M
48 / 261
H/M
116 / 952
H/M
14, 85 / 85,15
Total cole lap/año
Nº conversiones
% conversiones
Nº reingresos
384
24
5,74
5
425
24
5,35
5
309
15
4,56
2
1.118
63
94,3
6,54
12
1,02
Total colecistectomías ambulatorias
Colecistectomías abiertas
Nota: 1. Conversión = 6,54% del total de colescistectomías laparoscópicas.
2. 68 pacientes = Ingreso ambulatorio para Cx laparoscópica pero se operaron por cirugía abierta, directamente (*).
dado de alta, hasta ahora sin otras secuelas. Se
analizó con el equipo quirúrgico todo el procedimiento, sin encontrar fallas o problemas atribuibles a la técnica, pero al revisar la caja de
instrumental utilizada, se encontró que el hook
tenía dañada la envoltura aislante del gancho, por
lo que asumimos que se produjo daño de la
pared duodenal por un chispazo eléctrico, inadvertido. Los cinco pacientes restantes fueron 2
pancreatitis leves, 2 pacientes con dolor a nivel
de la incisión del trocar Nº 2 y uno con
coledocolitiasis residual.
b. En el año 2009, en 729 pacientes, encontramos 9
reingresos, de los cuales 7 eran pacientes colecistectomizados:
- 2 pacientes con biliperitoneo por desplazamiento del clip cístico.
- 2 pacientes con litiasis residual de colédoco.
- 1 paciente por dolor en orificio de trocar Nº 1.
- 1 paciente por dolor en orificio de trocar Nº 2.
- 1 paciente con pancreatitis leve.
c. En el año 2010, de 501 pacientes operados,
encontramos 5 reingresos, siendo sólo tres de
cirugía vesicular:
- 1 paciente con pancreatitis leve.
- 1 paciente con litiasis residual.
- 1 paciente con hematoma importante en sitio
de trocar Nº 2, que había sido ampliado.
Una aclaración especial requieren los 4 pacientes,
que en los tres años, presentaron pancreatitis leve.
Todos ellos tienen el antecedente de colangiografía
intraoperatoria, consignada en el protocolo quirúrgico.
2. Cirugía mayor ambulatoria de hernias
Entre abril de 2008 y diciembre de 2010, se intervinieron 1.030 pacientes de hernias, en la modalidad
de cirugía mayor ambulatoria.
Las 1.030 hernias se distribuyeron en 700 inguinocrurales (67,96%), 292 hernias incisionales
(28,35%) y 38 umbilicales (3,69%).
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CIRUGÍA
MAYOR AMBULATORIA EN EL
Para nuestro análisis, consideramos sólo la cirugía herniaria con malla, es decir 992 pacientes que
son la suma de las hernias inguinocrurales + las
hernias incisionales operadas, lo que constituye el
96,31% del total (Anexo Nº 10).
Los rangos de edad del total de hernias operadas
se distribuyeron así (Anexo Nº 11):
1. De 15 a 34 años = 100 pacientes = 9,71%
2. De 35 a 49 años = 480 pacientes = 46,6%
3. De 50 a 69 años = 334 pacientes = 32,43%
4. De 70 o + años = 116 pacientes = 11,26%
Las altas de los tres años se distribuyeron en
iguales rangos que las colecistectomías, y el resultado fue el siguiente:
1. Alta entre 6 y 8 horas = 597 pacientes
2. Alta >8 y <24 hrs, = 183 pacientes
3. Alta >24 horas = 80 pacientes
4. Alta <2 días = 170 pacientes
Los grupos 1 y 2, suman 780 pacientes y cumplen
las definiciones de CMA y son el 75,7 % del total de
hernias operadas.
Los grupos 3 y 4, suman 250 pacientes (24,3%) , y
son grupos con altas >24 horas y más de dos días, y
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE. EXPERIENCIA
DE TRES AÑOS
se explican porque el 44% de todos nuestros pacientes portadores de hernias, eran mayores de 50 años y
el grupo de 70 o más años, fue el 11,3% del total.
A mayor edad del grupo de pacientes, es necesaria
mayor preocupación en el período posoperatorio y
requieren estadías más prolongadas, al aparecer dos
factores muy importantes, como son las patologías
crónicas asociadas y la mayor antigüedad de las hernias,
lo que suele significar mayor complejidad quirúrgica.
Reingreso precoz: También analizamos el reingreso
antes de los 10 días, en la cirugía herniaria, y
encontramos que del total de reingresos de la CMA (22
casos), sólo cinco fueron pacientes de hernias y todos
correspondieron a diferentes grados de infección de la
herida operatoria. Este número constituye el 0,5% de
toda la cirugía con malla.
COMENTARIO
Después de analizar nuestros resultados, surgen
varias reflexiones respecto a la práctica de la CMA en
hospitales públicos chilenos.
Anexo Nº 10
Datos hernioplastias de 3 años
2008
2009
2010
Total
%
Inguinocrurales
Eventraciones
Umbilicales
286
129
15
219
77
8
195
86
15
700
292
38
67,96
28,35
3,69
100
Total
Cx C/Malla
430
415
304
296
296
281
1.030
992
Cx C/Malla:
96,31
Inguinocrurales + Eventraciones
Anexo Nº 11
Datos anuales total pacientes operados hernias
Rango de edad
2008
2009
2010
T. Gral.
% x Edad
15 - 34
35 - 49
50 - 69
70 o +
41
181
112
32
31
172
117
45
28
127
105
39
100
480
334
116
9,71
46,6
32,43
11,26
366
365
299
1.030
100
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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2012; VOL 7 (3): 137-147
Dado que la CMA constituyó en promedio, el
92,97% del total de cirugías electivas institucionales
de vesícula y hernias en el Hospital Santiago Oriente,
durante el período entre el 01 de abril de 2008 y el
31 de diciembre de 2010, (Ver Anexo N° 8), considerando sólo aquellos pacientes que cumplieron el
requisito básico de la CMA, de ser dados de alta
antes de 24 horas, creemos que esta forma de
aumentar la productividad quirúrgica, obviando la
dependencia del número de camas, es realmente
importante, al ofrecer una técnica segura y universalmente aceptada como la colecistectomía laparoscópica1-3,10-14,18,19, ayudando a disminuir las listas de
espera y evitando mayores postergaciones.
De nuestra serie de pacientes, el 98,12% de las
cirugías laparoscópicas y el 75,73% de las hernioplastias cumplieron con los criterios de alta de la CMA,
con lo cual nuestro objetivo inicial se cumplió más
que satisfactoriamente.
Como toda técnica tiene un porcentaje de fallas y/
o complicaciones. En nuestra serie de colecistectomías
laparoscópicas, de 1.118 pacientes que cumplieron los
criterios de inclusión de CMA, el porcentaje de
conversión a cirugía abierta fue en promedio 5,63% en
tres años, cuyo detalle se encuentra en el texto. La
literatura consultada menciona un rango muy amplio
de porcentaje de conversión, desde 1,6% en una serie
pequeña de 110 pacientes en 4 años2, Freitte en
Chile9, refiere 3,72% en 227 pacientes, otros de 4,5%8
y aun 6,2%, citado por Gurusamy17.
En nuestra serie, en tres años encontramos 63
conversiones, de las cuales 50 casos (79,36%) correspondieron a procesos propios de la evolución de
cuadros agudos a la cronicidad, y siete (11,12%)
fueron debidas al diagnóstico intraoperatorio de
malformaciones anatómicas de la vía biliar que
motivaron la conversión a vía abierta. Sólo los seis
casos restantes (9,52%) son atribuibles al cirujano,
por accidente.
Respecto a los reingresos, previamente detallados, fueron 22 pacientes en los tres años, constituyendo el 1% del total de 2.110 CMA realizadas.
Otro punto digno de comentar es el económico,
considerando la disminución franca del valor del día/
cama, si tomamos en cuenta que del total de pacientes
de CMA ingresados, 1.186 pacientes de colelitiasis, el
98,2% de ellos y el 85,53% de los pacientes de hernias,
fueron dados de alta antes de 24 horas.
En el caso de las hernias, esta cifra es global y no
distingue entre hernias inguinocrurales y eventraciones.
Si afinamos el análisis, de las 992 cirugías herniarias con
malla, 116 de los pacientes (11,26%), eran mayores de
70 años y que están incorporados en los 169 pacientes
con estadía hospitalaria mayor de 2 días.
La buena relación costo/beneficio, es mencionada en la literatura consultada, como muy relevante
en el análisis de la CMA5-7,17-19. Uno de estos
autores, Jain18, en su serie observó 43,25% de
reducción del costo global de las colecistectomías
laparoscópicas ambulatorias versus el costo de colecistectomías hospitalizadas.
Para terminar, quisiéramos compartir con Freitte y
cols9, la reflexión respecto que la CMA, es repetible
en cualquier hospital de Chile, y es recomendable
por su incidencia en mejorar la oportunidad en la
atención, por el impacto económico, por disminuir
los rechazos por falta de camas y por ayudar a
reducir las listas de espera quirúrgicas.
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