Download Resumen : Estándares de atención médica en la

Resumen en castellano Clinical Recommendation Practice-Ada 2010
Resumen : Estándares de atención médica en la diabetes –2010
Criterios actuales para el diagnóstico de la diabetes
•
•
•
•
A1C ! 6,5%: El análisis deberá realizarse en un laboratorio utilizando un método
certificado por el Programa nacional de estandarización de la glucohemoglobina
(NGSP) de los Estados Unidos y estandarizado para el Estudio sobre el control de
la diabetes y sus complicaciones (DCCT).
Glucemia en ayunas en plasma venoso > 126 mg/dl (7,0 mmol/l): el ayuno se
define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 h.
Glucemia en plasma venoso a las 2 horas ! 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante la
prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG): la prueba deberá realizarse tal y
como lo describe la Organización Mundial de la Salud, es decir, con una carga de
glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.
Paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o de crisis hiperglucémica:
glucemia al azar en plasma venoso ! 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
Pruebas para la detección de diabetes en pacientes asintomáticos
•
•
•
•
Las pruebas en sujetos asintomáticos para la detección de la diabetes Tipo 2 y la
evaluación del riesgo de padecer diabetes en el futuro deberán considerarse en
adultos de cualquier edad, con sobrepeso u obesidad (IMC ! 25 kg/m 2) y al menos
un factor de riesgo de diabetes adicional (véase la Tabla 4 de los Estándares de
atención médica en la diabetes – 2010). Los sujetos que no presenten tales
factores de riesgo se analizarán a partir de los 45 años. (B)
Si los resultados son normales, las pruebas deberán repetirse al menos cada 3
años. (E)
Las siguientes pruebas se consideran adecuadas para la detección de diabetes o
la evaluación del riesgo de padecer diabetes en el futuro: A1c, glucemia en ayunas
en plasma venoso o PTOG a las 2 h con 75 g. (B)
En aquellos sujetos con un mayor riesgo de padecer diabetes en el futuro, se debe
detectar y, si procede, tratar otros factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular. (B)
Detección y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional
•
•
Estudiar la posible presencia de diabetes mellitus gestacional (DMG) mediante el
análisis de los factores de riesgo y, si procede, la PTOG. (C)
En las mujeres con DMG deberá investigarse la presencia de diabetes entre 6 y 12
semanas después del parto, y realizarse un seguimiento mediante el posterior
estudio de la posible presencia de diabetes o prediabetes. (E)
Prevención de la diabetes Tipo 2
•
•
•
•
Los pacientes con intolerancia a la glucosa (A), glucosa en ayunas alterada (E), o
un nivel de A1C de 5,7 a 6,4% (E), deberán derivarse a un programa de apoyo
continuo eficaz para conseguir perder del 5 al 10% de su peso corporal y aumentar
la actividad física hasta realizar al menos 150 minutos/semana de actividad
moderada (por ejemplo, caminar).
Las visitas orientativas de seguimiento parecen ser importantes para conseguir los
objetivos marcados. (B)
Partiendo de la base de que la prevención de la diabetes supone un ahorro
económico potencial, tales visitas orientativas deberían abonarse por parte de
terceros. (E)
Además de la orientación sobre el estilo de vida, podría considerarse la
administración de metformina para los sujetos con un riesgo muy elevado de
desarrollar diabetes, (combinación de glucosa en ayunas alterada e intolerancia a
la glucosa, además de otros factores de riesgo como A1C > 6%, hipertensión,
S4 DIABETES CARE, VOLUMEN 33, SUPLEMENTO 1, ENERO 2010
care.diabetesjournals.org
Resumen en castellano Clinical Recommendation Practice-Ada 2010
•
bajos niveles de colesterol HDL, niveles elevados de triglicéridos, o antecedentes
de diabetes en un familiar de primer grado), y en los sujetos con obesidad menores
de 60 años. (E)
Cada año se deberá llevar a cabo un control de la posible aparición de diabetes en
sujetos pre-diabéticos. (E)
Control de la glucosa
El autoexamen de glucemia deberá efectuarse un mínimo de tres veces al día en
el caso de pacientes que utilicen múltiples inyecciones de insulina o la bomba de
insulina. (A)
• El autoexamen puede ser útil como guía para conseguir un tratamiento
satisfactorio para los pacientes que requieran menos inyecciones de insulina,
tratamientos no insulínicos, o terapia médica nutricional aislada. (E)
• El autoexamen postprandial puede resultar adecuado para alcanzar los valores
deseados de glucosa postprandial. (E)
• A la hora de prescribir el autoexamen, es conveniente asegurarse de que los
pacientes han recibido instrucciones acerca de la técnica de autoexamen, así
como una evaluación del seguimiento rutinario de la misma. Asimismo, habrá que
evaluar su capacidad para utilizar los datos de cara a la adecuación del tratamiento
a cada caso. (E)
• El control continuo de glucosa (CCG) junto con los regímenes intensivos de
insulina pueden constituir una herramienta útil para reducir el nivel de A1C en
adultos seleccionados (> 25 años) con diabetes Tipo 1. (A)
• Aunque la disminución del nivel de A1C es menos evidente en niños, adolescentes
y adultos jóvenes, el CCG resultar útil en tales grupos. El éxito del tratamiento
depende de la continuidad de uso del dispositivo. (C)
• El CCG puede utilizarse como herramienta complementaria al autoexamen en
aquellos casos en los que se desconoce la presencia de hipoglucemia y/o existen
episodios frecuentes de hipoglucemia. (E)
………………………………………………………………….................................................
..............
DOI: 10.2337/dc10-S004
© 2010, American Diabetes Association (Asociación Americana para la Diabetes). Los
lectores pueden hacer uso de este artículo siempre y cuando el estudio se cite
correctamente, su uso sea educativo y sin fines lucrativos, y no se modifique. Para
más información, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/
……………………………………………………………………………………………………
………….
•
A1C
•
•
•
Realizar el análisis de A1C al menos dos veces al año a los pacientes que
cumplan con los objetivos terapéuticos y con control estable de la glucemia. (E)
Realizar el análisis de A1C trimestralmente a los pacientes que hayan cambiado
de tratamiento o que no cumplan con los objetivos glucémicos. (E)
La realización del análisis de A1C en el lugar de asistencia permite tomar las
decisiones oportunas acerca de los cambios de tratamiento cuando sea necesario.
(E)
Objetivos glucémicos en adultos
•
•
Se ha demostrado que la disminución del nivel de A1C por debajo o alrededor del
7% reduce las complicaciones microvasculares y neuropáticas de la diabetes Tipo
1 y Tipo 2. Por lo tanto, para prevenir la enfermedad microvascular, el nivel
deseado de A1c en pacientes no embarazadas en general debe ser < 7%. (A)
En las diabetes Tipo 1 y Tipo 2, los estudios controlados aleatorizados sobre el
control intensivo frente al control estándar de la glucemia no han demostrado una
S4 DIABETES CARE, VOLUMEN 33, SUPLEMENTO 1, ENERO 2010
care.diabetesjournals.org
Resumen en castellano Clinical Recommendation Practice-Ada 2010
•
•
reducción significativa de los resultados respecto a la enfermedad cardiovascular
durante la fase aleatorizada de los mismos. El seguimiento a largo plazo de las
cohortes del estudio DCCT y del Estudio prospectivo sobre la diabetes del Reino
Unido (UKPDS) sugiere que el tratamiento para alcanzar el objetivo de una A1C
por debajo o alrededor del 7% en los años siguientes al diagnóstico de la diabetes
está relacionado con una reducción a largo plazo del riesgo de enfermedad
macrovascular. El objetivo general de un valor < 7% parece razonable para
disminuir el riesgo de enfermedad macrovascular de muchos adultos, hasta que se
encuentren disponibles más datos al respecto. (B)
Tanto los análisis de los subgrupos de los ensayos clínicos, tales como el estudio
DCCT y el estudio UKPDS, como la reducción demostrada de la proteinuria en el
ensayo ADVANCE, sugieren un beneficio discreto a la par que creciente respecto
a la enfermedad microvascular, cuando el nivel de AC1 se acerca al normal. Por lo
tanto, en el caso de pacientes muy concretos, los profesionales pueden proponer,
de forma razonable, niveles de A1C menores incluso que el nivel objetivo
establecido < 7%, en caso de que se pueda alcanzar sin que aparezca una
hipoglucemia significativa u otros efectos adversos derivados del tratamiento. Entre
estos pacientes pueden incluirse aquellos con diabetes de corta duración, una
esperanza de vida prolongada, y sin enfermedad cardiovascular importante. (B)
Por el contrario, un nivel objetivo de A1C menos estricto que el establecido < 7%,
puede resultar apropiado para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia
severa, esperanza de vida limitada, complicaciones microvasculares o
macrovasculares avanzadas, o comorbilidad generalizada; y para aquellos que
padezcan diabetes de larga evolución con dificultad para alcanzar el objetivo
establecido, a pesar de haberles formado en el autocontrol de la diabetes,
controlado los niveles de glucosa de forma adecuada, y aplicado dosis efectivas de
múltiples agentes hipoglucemiantes (incluida la insulina). (C)
Terapia médica nutricional
Recomendaciones generales
• Los sujetos pre-diabéticos o diabéticos deberán someterse a terapia médica
nutricional (TMN) individualizada, según sea necesario, para alcanzar los objetivos
terapéuticos. Un dietista acreditado que esté familiarizado con los componentes de
la TMN para diabetes deberá instaurar tal terapia. (A)
• Debido a que la TMN puede ahorrar costes y mejorar los resultados (B), debería
estar cubierta por el seguro y por otras terceras partes. (E)
Balance energético, sobrepeso y obesidad
•
•
•
•
En sujetos insulinoresistentes con sobrepeso y obesos, se ha demostrado que una
ligera pérdida de peso reduce la resistencia a la insulina. Así pues, se recomienda
perder peso a todos los sujetos con sobrepeso u obesos con riesgo de padecer
diabetes. (A)
Para perder peso a corto plazo (hasta 1 año), las dietas hipocalóricas bajas en
grasas o bajas en hidratos de carbono pueden ser eficaces. (A)
En pacientes sometidos a dietas bajas en hidratos de carbono deberán vigilarse
los perfiles lipídicos, la función renal y la ingesta proteica (para aquellos con
neuropatía), además de ajustar la terapia hipoglucémica según sea necesario. (E)
La actividad física y la modificación de los hábitos son elementos importantes en
los programas de pérdida de peso y los más útiles para mantenerse una vez se
haya perdido de peso. (B)
Prevención primaria de la diabetes
•
En los sujetos con alto riesgo de desarrollar diabetes Tipo 2, los programas
estructurados que combinan la modificación del estilo de vida –que incluye la
pérdida moderada de peso (7% del peso corporal) y la actividad física regular (150
S4 DIABETES CARE, VOLUMEN 33, SUPLEMENTO 1, ENERO 2010
care.diabetesjournals.org
Resumen en castellano Clinical Recommendation Practice-Ada 2010
•
min/semana)-, con pautas dietéticas que incluyen un patrón hipocalórico y un
consumo reducido de grasas en la dieta, pueden reducir el riesgo de desarrollar
diabetes y, por tanto, están recomendados. (A)
Se debe animar a los sujetos con alto riesgo de desarrollar diabetes Tipo 2 a que
sigan las recomendaciones del Ministerio de Agricultura de los Estados Unidos
(USDA) respecto a la fibra alimentaria (14 g fibra/1,000 kcal) y a los alimentos que
contengan cereales integrales (tomar la mitad de grano). (B)
Consumo de grasas alimentarias en el control de la diabetes
•
•
El consumo de grasas saturadas debe ser < 7% de las calorías totales. (A)
La reducción del consumo de grasas trans disminuye los niveles de colesterol LDL
y aumenta los niveles de colesterol HDL (A); por tanto, deberá reducirse al mínimo
el consumo de grasas trans. (E)
Consumo de hidratos de carbono en el control de la diabetes
• El control de los hidratos de carbono, ya sea mediante la cuantificación de los
mismos, la determinación del intercambio de estos, o mediante una estimación
basada en la experiencia, continúa siendo una estrategia clave para el control
glucémico. (A)
• En los pacientes diabéticos, el uso del índice glucémico y de la carga glucémica
puede proporcionar un cierto beneficio añadido para el control de la glucemia, en
comparación con el observado cuando sólo se consideran los hidratos de carbono
totales. (B)
Otras recomendaciones sobre la nutrición
•
•
•
•
•
Los azúcares alcohólicos y los edulcorantes no nutritivos son seguros si se
consumen dentro de los niveles aceptables de consumo diario que establece la
Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos. (A)
Si un adulto diabético decide consumir alcohol, el consumo diario deberá limitarse
a una cantidad moderada (una copa al día como máximo en el caso de las mujeres
adultas y dos copas al día como máximo para los hombres adultos). (E)
Consumo habitual de suplementos antioxidantes, tales como las vitaminas E y C y
los carotenos, no se recomienda debido a que su eficacia no está demostrada y al
temor de que puedan provocar problemas a largo plazo. (A)
No se ha podido demostrar de forma concluyente ningún beneficio derivado de los
suplementos de cromo y, por tanto, no se recomienda su uso. (C)
A la hora de planificar las comidas de forma individualizada se deberá elegir los
alimentos que mejor se adecuen a las raciones alimenticias recomendadas (RDA)
/cantidades diarias recomendadas (CDR) para todos los micronutrientes. (E)
Cirugía bariátrica
•
•
•
•
Deberá considerarse la cirugía bariátrica en adultos con un IMC > 35 kg/m2 y
diabetes Tipo 2, especialmente si la diabetes o la comorbilidad asociada son
difíciles de controlar a través del estilo de vida y el tratamiento farmacológico. (B)
Los pacientes con diabetes Tipo 2 que han sido sometidos a cirugía bariátrica
requieren un mantenimiento del estilo de vida y vigilancia médica durante el resto
de sus vidas. (E)
Aunque algunos ensayos de poca envergadura han demostrado que la cirugía
bariátrica resulta beneficiosa para la glucemia de los pacientes con diabetes Tipo 2
e IMC de 30 – 35 kg/m2, actualmente no hay pruebas suficientes para recomendar
de forma general la cirugía en pacientes con un IMC < 35 kg/m 2 fuera de un
protocolo de investigación. (E)
Los beneficios a largo plazo, la rentabilidad y los riesgos de la cirugía bariátrica en
pacientes con diabetes Tipo 2 deberán estudiarse en estudios controlados
S4 DIABETES CARE, VOLUMEN 33, SUPLEMENTO 1, ENERO 2010
care.diabetesjournals.org
Resumen en castellano Clinical Recommendation Practice-Ada 2010
aleatorizados bien diseñados, con un tratamiento médico y un estilo de vida
óptimos como comparador. (E)
Formación para el autocontrol de la diabetes
•
•
•
•
Las personas diabéticas deberán recibir formación para el autocontrol de la
diabetes (DSME) según los estándares nacionales cuando se les diagnostique
diabetes y, a partir de entonces, cada vez que sea necesario. (B)
El autocontrol eficaz y una buena calidad de vida son los resultados más
importantes de la DSME y deberán determinarse y vigilarse como parte del
tratamiento. (C)
La DSME deberá centrarse en aspectos psicosociales, ya que el bienestar
emocional se asocia con resultados positivos en la diabetes. (C)
Debido a que la DSME puede ahorrar costes y mejorar los resultados (B), ésta
debería abonarse por terceras partes. (E)
Actividad física
•
•
Es conveniente animar a las personas diabéticas para que realicen al menos 150
min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50 - 70% de la
frecuencia cardiaca máxima). (A)
Si no les está contraindicado, se recomendará a las personas con diabetes Tipo 2
que realicen ejercicios de resistencia tres veces por semana. (A)
Evaluación psicosocial y atención médica
•
•
•
La evaluación de las circunstancias psicológicas y sociales deberá incluirse como
parte del control médico de la diabetes. (E)
El estudio de las circunstancias psicosociales y el seguimiento deberán incluir,
entre otros aspectos, la actitud del paciente frente a la enfermedad, las
expectativas con respecto al control médico y la evolución, el grado de
afectación/estado de ánimo, calidad de vida en general y en relación con la
diabetes, recursos (financieros, sociales, y emocionales), y antecedentes
psiquiátricos. (E)
Detección de problemas psicosociales tales como la depresión y la angustia
relacionadas con la diabetes, ansiedad, trastornos alimenticios, y deterioro
cognitivo cuando el autocontrol es inadecuado. (C)
Hipoglucemia
•
•
•
La glucosa (15 – 20 g) es el tratamiento de preferencia para el sujeto consciente
con hipoglucemia, aunque puede utilizarse cualquier forma de hidratos de carbono
que contenga glucosa. Si el autoexamen realizado 15 minutos después del
tratamiento muestra que la hipoglucemia continúa, deberá repetirse el tratamiento.
Una vez que, según el autoexamen, la glucosa vuelva a la normalidad, el sujeto
deberá ingerir algo de comida o un aperitivo para prevenir la recurrencia de la
hipoglucemia. (E)
Deberá prescribirse glucagón a todos los sujetos con riesgo importante de
hipoglucemia severa, y se deberá formar a los cuidadores o familiares para su
administración. La administración de glucagón no está restringida a los
profesionales sanitarios. (E)
Se recomienda a aquellos sujetos que desconocen que padecen de hipoglucemia
o que hayan padecido uno o más episodios de hipoglucemia severa, que
aumenten sus objetivos respecto glucémicos, de forma que se evite una futura
hipoglucemia a toda costa, al menos durante unas semanas, para paliar de forma
parcial el desconocimiento de la presencia de hipoglucemia y reducir el riesgo de
futuros episodios. (B)
S4 DIABETES CARE, VOLUMEN 33, SUPLEMENTO 1, ENERO 2010
care.diabetesjournals.org
Resumen en castellano Clinical Recommendation Practice-Ada 2010
Inmunización
•
•
Administrar anualmente la vacuna antigripal a todos los pacientes diabéticos de 6
meses de edad. (C)
Administrar la vacuna contra el polisacárido de neumococo a todos los pacientes
diabéticos ! 2 años. Se recomienda la revacunación puntual en aquellos sujetos >
64 años previamente inmunizados cuando tenían < 65 años, si la vacuna se
administró hace más 5 años. Otras indicaciones para repetir la vacuna son el
síndrome nefrótico, la insuficiencia renal crónica, y otras situaciones de
inmunodepresión, como después de un trasplante. (C)
Control de la hipertensión/presión arterial
Exploración y diagnóstico
• La presión arterial deberá tomarse en cada una de las visitas de rutina por
diabetes. En aquellos pacientes que tengan una presión arterial sistólica ! 130
mmHg o una presión arterial diastólica ! 80 mmHg, la tensión arterial deberá
confirmarse en un día diferente. La repetición de una presión arterial sistólica ! 130
mmHg o una presión arterial diastólica ! 80 mmHg confirmará el diagnóstico de
hipertensión. (C)
Objetivos
• Los pacientes diabéticos deberán tratarse para que su presión arterial sistólica sea
< 130 mmHg (C)
• Los pacientes diabéticos deberán tratarse para que su presión arterial diastólica
sea < 80 mmHg. (B)
Tratamiento
• A los pacientes con una presión arterial sistólica de 130 - 139 mmHg o una presión
arterial diastólica de 80 - 89 mmHg se les podrá instaurar únicamente una terapia
de estilo de vida durante un máximo de 3 meses y, posteriormente, si aún no se
han alcanzado los objetivos, se les podrá tratar adicionalmente con fármacos. (E)
• A los pacientes con una hipertensión más severa (presión arterial sistólica ! 140 o
una presión arterial diastólica ! 90 mmHg) en el momento del diagnóstico o
durante el seguimiento, se les podrá aplicar tratamiento farmacológico y terapia de
estilo de vida. (A)
• La terapia de estilo de vida para la hipertensión comprende: pérdida de peso si hay
sobrepeso, la dieta DASH, que incluye una reducción de la ingesta de sodio y un
aumento de la ingesta de potasio; un consumo de alcohol moderado y un aumento
de la actividad física. (B)
• El tratamiento farmacológico para pacientes con diabetes e hipertensión deberá
instaurarse con un régimen que incluya, bien un inhibidor de la ECA, o bien un
antagonista del receptor de la angiotensina (ARA). Si no se tolera una clase,
deberá sustituirse la otra. Si fuera necesario alcanzar los valores deseados de
presión arterial, podría añadirse un diurético tiazídico a aquellos con una tasa de
filtración glomerular (FG), (véase a continuación), estimada ! 30 ml/min por cada
1,73 m2, y un diurético de asa a aquellos con una FG estimada < 30 ml/min por
cada 1,73 m2. (C)
• Generalmente se requiere tratamiento farmacológico combinado (dos o más
agentes en dosis máximas) para alcanzar los valores deseados de presión arterial.
(B)
• Si se usan inhibidores de la ECA, ARA o diuréticos, la función renal y los niveles
de potasio sérico deberán controlarse de forma exhaustiva. (E)
• En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, se sugiere
establecer unos valores objetivo de presión arterial de 110 – 129/65 – 79 mmHg
para mantener una buena salud materna a largo plazo y reducir, a su vez, los
S4 DIABETES CARE, VOLUMEN 33, SUPLEMENTO 1, ENERO 2010
care.diabetesjournals.org
Resumen en castellano Clinical Recommendation Practice-Ada 2010
problemas de crecimiento del feto al máximo. Los inhibidores de la ACE y los ARA
están contraindicados durante el embarazo. (E)
Control de lípidos/dislipemia
Exploraciones diagnósticas
• En la mayoría de los pacientes adultos, determinar el perfil lipídico en ayunas al
menos una vez al año. En adultos con valores lipídicos de bajo riesgo (LDL < 100
mg/dl, HDL > 50 mg/dl y triglicéridos < 150 mg/dl), el control de los lípidos puede
repetirse cada 2 años. (E)
Recomendaciones y objetivos terapéuticos
• Para mejorar el perfil lipídico de los pacientes diabéticos deberá recomendarse la
modificación del estilo de vida, haciendo hincapié en la reducción del consumo de
grasas saturadas, grasas trans, y colesterol; el aumento de ácidos grasos N-3,
fibras viscosas y estanoles/esteroles vegetales; la pérdida de peso (en caso de
estar indicada) y el aumento de la actividad física. (A)
• A la terapia de estilo de vida deberá añadirse el tratamiento con estatinas,
independientemente del nivel de lípidos basales, en los pacientes diabéticos:
• con enfermedad cardiovascular manifiesta; (A)
• sin enfermedad cardiovascular, mayores de 40 años y que presenten al menos
un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. (A)
• En los pacientes con menor riesgo que los anteriores (por ejemplo, sin enfermedad
cardiovascular manifiesta y menores de 40 años), o en los que presentan varios
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, el tratamiento con estatinas
deberá considerarse, además de la terapia de estilo de vida, si el colesterol LDL
continua por encima de 100 mg/dl. (E)
• En sujetos sin enfermedad cardiovascular manifiesta, el objetivo primario es
alcanzar un nivel de colesterol LDL < 100 mg/dl (2,6 mmol/l). (A)
• En sujetos con enfermedad cardiovascular manifiesta, una posibilidad es fijar como
objetivo el colesterol LDL < 70 mg/dl (1,8 mmol/l), mediante una dosis alta de
estatinas. (B)
• Si los pacientes tratados con fármacos no logran alcanzar los mencionados
objetivos con estatinas a la dosis máxima tolerada, un objetivo terapéutico
alternativo sería la reducción del colesterol LDL aproximadamente en un 30 - 40%
respecto al valor basal. (A)
• Es recomendable alcanzar unos niveles de triglicéridos < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) y
de colesterol HDL > 40 mg/dl (1,0 mmol/l) en el hombre; y > 50 mg/dl (1,3 mmol/l)
en la mujer. Sin embargo, el tratamiento con estatinas para controlar el colesterol
LDL continua siendo la estrategia preferente. (C)
• Si con las estatinas a la dosis máxima tolerada no se logran alcanzar los objetivos,
podrá considerarse el tratamiento combinado usando estatinas y otros agentes
hipolipemiantes para alcanzar los valores deseados de lípidos. Sin embargo, este
tratamiento no se ha evaluado mediante estudios de resultados de la enfermedad
cardiovascular o la seguridad. (E)
• El tratamiento con estatinas está contraindicado en el embarazo. (E)
Antiagregantes plaquetarios
•
Se deberá considerar el tratamiento con aspirina (75 - 162 mg/día) como estrategia
preventiva primaria en aquellos pacientes con diabetes Tipo 1 o Tipo 2 con alto
riesgo cardiovascular (riesgo a los 10 años > 10%). Este grupo incluye a la
mayoría de los hombres > 50 años o a las mujeres > 60 años que presentan al
menos un factor de riesgo principal adicional (antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipemia, o albuminuria).
(C)
S4 DIABETES CARE, VOLUMEN 33, SUPLEMENTO 1, ENERO 2010
care.diabetesjournals.org
Resumen en castellano Clinical Recommendation Practice-Ada 2010
•
•
•
•
La eficacia de la aspirina en la prevención primaria en sujetos de bajo riesgo, como
los hombres < 50 años o las mujeres < 60 años sin otros factores de riesgo
principales, no se ha demostrado suficientemente. Se requiere el juicio clínico para
los pacientes incluidos en estos grupos de edad con otros múltiples factores de
riesgo. (C)
Se deberá emplear terapia con aspirina (75 - 162 mg/día) como estrategia
preventiva secundaria en aquellos pacientes con diabetes y antecedentes de
enfermedad cardiovascular. (A)
Se deberá emplear clopidogrel (75 mg/día) en aquellos pacientes con enfermedad
cardiovascular y alergia a la aspirina documentada. (B)
El tratamiento combinado de AAS (75 – 162 mg/día) y clopidogrel (75 mg/día) es
razonable hasta un año después de un síndrome coronario agudo. (B)
Abandono del tabaco
•
•
Aconsejar a todos los pacientes que no fumen. (A)
Incluir el asesoramiento para dejar de fumar y otras formas de tratamiento como
componente habitual en el control de la diabetes. (B)
Enfermedad coronaria
Exploraciones diagnósticas
• En pacientes asintomáticos, evaluar los factores de riesgo para estratificar a los
pacientes según el riesgo a los 10 años, y tratar los factores de riesgo en
consecuencia. (B)
Tratamiento
• En los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, deberán emplearse
inhibidores de la ECA (C) y aspirina, y tratamiento con estatinas (A) –si no está
contraindicado– para reducir el riesgo de episodios cardiovasculares.
• En pacientes con infarto de miocardio previo, los beta-bloqueantes deberán
prolongarse al menos durante los 2 años siguientes al episodio. (B)
• El uso a largo plazo de beta-bloqueantes en ausencia de hipertensión es razonable
si se toleran adecuadamente, aunque no disponemos de datos al respecto. (E)
• Evitar el tratamiento con TZD en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática.
(C)
• La metformina podrá emplearse en los pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva estable (ICC) si la función renal es normal. Deberá evitarse en casos
inestables o en pacientes hospitalizados con ICC. (C)
Exploración diagnóstica y tratamiento de la nefropatía
Recomendaciones generales
• Reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la nefropatía, optimizar el control de
la glucosa. (A)
• Reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la nefropatía, optimizar el control de
la presión arterial. (A)
Exploraciones diagnósticas
• Realizar una prueba anual para evaluar la excreción de albúmina urinaria en
pacientes diabéticos Tipo 1 con una diabetes de ! 5 años de duración, y en todos
los pacientes diabéticos Tipo 2, comenzando desde el momento del diagnóstico.
(E)
• Determinar la creatinina sérica al menos una vez al año en todos los adultos con
diabetes, independientemente del nivel de excreción de albúmina urinaria. La
creatinina sérica deberá emplearse para estimar el FG y determinar el nivel de la
insuficiencia renal crónica (IRC), si estuviera presente. (E)
S4 DIABETES CARE, VOLUMEN 33, SUPLEMENTO 1, ENERO 2010
care.diabetesjournals.org
Resumen en castellano Clinical Recommendation Practice-Ada 2010
Tratamiento
• En el tratamiento de las pacientes no embarazadas con micro- o macroalbuminuria
deberán emplearse inhibidores de la ECA o ARA. (A)
• Aunque no existen ensayos comparativos directos adecuados entre los inhibidores
de la ECA y los ARA, existe un soporte establecido a partir de ensayos clínicos
para cada una de las siguientes afirmaciones:
• En pacientes con diabetes Tipo 1, hipertensión y cierto grado de albuminuria,
se ha demostrado que los inhibidores de la ECA retrasan la progresión de la
nefropatía. (A)
• En pacientes con diabetes Tipo 2, hipertensión, y microalbuminuria, se ha
demostrado que tanto los inhibidores de la ECA como los ARA retrasan la
progresión hacia la macroalbuminuria. (A)
• En pacientes con diabetes Tipo 2, hipertensión, macroalbuminuria, e
insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,5 mg/l), se ha demostrado que los ARA
retrasan la progresión de la nefropatía. (A)
• Si una clase no se tolera, deberá sustituirse la otra. (E) La reducción de la ingesta
de proteínas hasta 0,8 – 1,0 kg x kg de peso corporal-1 x día-1 en sujetos con
diabetes y en las primeras fases de la IRC, y hasta 0,8 g x kg de peso corporal-1 x
día-1 en las fases terminales de la IRC, puede mejorar las pruebas de función renal
(tasa de excreción de albúmina urinaria, FG) y, por tanto, se recomienda. (B)
• Al emplear Inhibidores de la ECA, ARB o diuréticos, deberán vigilarse los niveles
de creatinina y de potasio para prevenir el desarrollo de insuficiencia renal aguda e
hiperpotasemia. (E)
• Se recomienda el control continuo de la excreción de albúmina para evaluar tanto
la respuesta al tratamiento como la progresión de la enfermedad. (E)
• Considerar la derivación a un médico especializado en el tratamiento de la
enfermedad renal cuando no exista certeza sobre la etiología de la enfermedad
renal (sedimento urinario activo, ausencia de retinopatía, rápida disminución del
FG), problemas importantes para controlarla, o enfermedad renal avanzada. (B)
Exploración diagnóstica y tratamiento de la retinopatía
Recomendaciones generales
• Reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la retinopatía, optimizar el control de
la glucemia. (A)
• Reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la retinopatía, optimizar el control de
la presión arterial. (A)
Exploraciones diagnósticas
• Los adultos y los niños con edad superior o igual a 10 años con diabetes Tipo 1
deberán someterse a un examen ocular inicial exhaustivo con dilatación, realizado
por un oftalmólogo u optometrista en un plazo de 5 años tras el diagnóstico de la
diabetes. (B)
• Los pacientes con diabetes Tipo 2 deberán someterse a un examen ocular inicial
exhaustivo con dilatación, realizado por un oftalmólogo u optometrista poco
después del diagnóstico de la diabetes. (B)
• Un oftalmólogo u optometrista deberá repetir anualmente los exámenes en los
pacientes con diabetes Tipo 1 y Tipo 2. Podrá considerarse la realización de los
exámenes con menor frecuencia (cada 2 ó 3 años), una vez se haya realizado uno
o más exámenes oculares normales. Los exámenes deberán realizarse con mayor
frecuencia si existe progresión de la retinopatía. (B)
• Las fotografías de alta calidad del fondo de ojo pueden detectar las retinopatías
diabéticas clínicamente más significativas. La interpretación de las imágenes
deberá llevarla a cabo un profesional sanitario experimentado. Aunque la fotografía
retiniana puede servir de herramienta para la detección de la retinopatía, ésta no
S4 DIABETES CARE, VOLUMEN 33, SUPLEMENTO 1, ENERO 2010
care.diabetesjournals.org
Resumen en castellano Clinical Recommendation Practice-Ada 2010
•
sustituye al examen ocular exhaustivo, que deberá efectuarse al menos al principio
y, posteriormente a intervalos, siguiendo las recomendaciones de un especialista
ocular. (E)
Las mujeres con diabetes preexistente que deseen quedarse embarazadas o que
se hayan quedado embarazadas deberán someterse a un examen ocular
exhaustivo y recibir asesoramiento acerca del riesgo de desarrollar la retinopatía
diabética, así como de su progreso. El examen ocular deberá realizarse en el
primer trimestre, con un estrecho seguimiento a lo largo del embarazo, y durante 1
año tras el parto. (B)
Tratamiento
• Derivar lo antes posible a un oftalmólogo reconocido y experimentado en el control
y tratamiento de la retinopatía diabética a aquellos pacientes con edema macular
de cualquier grado, retinopatía diabética no proliferativa severa (RDNP), o
cualquier retinopatía diabética proliferativa (RDP) (A)
• El tratamiento mediante fotocoagulación con láser está indicado para reducir el
riesgo de pérdida de visión en pacientes con alto riesgo de RDP, edema macular
clínicamente significativo, y en algunos casos graves de RDNP. (A)
• La presencia de la inopatía no es una contraindicación para el tratamiento con
aspirina para cardioprotección, ya que este tratamiento no aumenta el riesgo de
hemorragia retiniana. (A)
Exploración diagnóstica y tratamiento de la neuropatía
•
•
•
•
Deberá estudiarse a todos los pacientes para detectar la presencia de
polineuropatía simétrica distal (PSD), en el momento del diagnóstico y al menos
una vez al año a partir de entonces, mediante pruebas clínicas simples. (B)
No suelen requerirse pruebas electrofisiológicas, salvo en las situaciones en que
los rasgos clínicos sean atípicos. (E)
La exploración diagnóstica de los signos y síntomas de la neuropatía autonómica
cardiovascular deberá efectuarse al diagnosticar la diabetes Tipo 2 y a los 5 años
posteriores al diagnóstico de la diabetes Tipo 1. No suelen requerirse pruebas
especiales, lo que no tiene por qué afectar al control y a la evolución. (E)
Se recomiendan los medicamentos para aliviar los síntomas específicos
relacionados con la PSD y la neuropatía autonómica, ya que mejoran la calidad de
vida de los pacientes. (E)
Cuidado de los pies
•
•
•
•
•
En todos los pacientes diabéticos se deberá realizar anualmente un examen
podológico exhaustivo para detectar factores de riesgo que permitan predecir la
aparición de úlceras o amputaciones. El examen podológico deberá incluir una
inspección, una evaluación del pulso pedio, y pruebas para detectar la pérdida de
la sensibilidad protectora (presión con monofilamento de 10 g más una de las
pruebas siguientes: vibración con un diapasón de 128 Hz, sensibilidad a la punción
con alfiler, reflejo aquíleo, o umbral de percepción de la vibración). (B)
Impartir formación general sobre el cuidado de los pies a todos los pacientes con
diabetes. (B)
Se recomienda un enfoque multidisciplinar para los sujetos con úlceras en los pies
y pies de alto riesgo, especialmente en aquellos con antecedentes de úlceras o
amputaciones previas. (B)
Derivar a los pacientes fumadores, que han perdido la sensibilidad protectora y
que presentan anomalías estructurales, o que tienen antecedentes de
complicaciones de las extremidades inferiores, a especialistas en el cuidado de los
pies para curas preventivas continuas y supervisión de por vida. (C)
La exploración inicial para detectar una enfermedad arterial periférica (EAP)
deberá incluir la investigación de antecedentes de claudicación y una evaluación
S4 DIABETES CARE, VOLUMEN 33, SUPLEMENTO 1, ENERO 2010
care.diabetesjournals.org
Resumen en castellano Clinical Recommendation Practice-Ada 2010
•
de los pulsos pedios. Deberá pensarse en la determinación del índice tobillo-brazo
(ITB), ya que muchos pacientes con EAP son asintomáticos. (C)
Derivar a los pacientes con claudicación significativa o con un ITB positivo, para
una evaluación vascular más extensa, y considerar la posibilidad de prescribir
ejercicio, medicación y soluciones quirúrgicas. (C)
Niños y adolescentes
Control de la glucemia
• Considerar la edad al establecer los valores deseados de glucemia en niños y
adolescentes con diabetes Tipo 1, con unos valores menos estrictos en los niños
más pequeños. (E)
Nefropatía
• La exploración diagnóstica anual de la microalbuminuria, con una muestra de orina
cogida al azar para determinar el cociente microalbúmina/creatinina, deberá
iniciarse cuando el niño cumpla 10 años y haya padecido diabetes durante 5 años.
(E)
• Los niveles elevados y persistentes de microalbúmina confirmados en dos
muestras adicionales de orina deberán tratarse con inhibidores de la ECA,
ajustados para la normalización de la excreción de microalbúmina, si fuera posible.
(E)
Hipertensión
• El tratamiento de la presión arterial alta (presión arterial sistólica y diastólica de
forma persistente por encima del 90º percentil para la edad, el sexo y la altura)
deberá incluir la intervención en la dieta y el ejercicio, para controlar el peso y
aumentar la actividad física, si procede. Si no se alcanzan los valores objetivo de
presión arterial en un plazo de 3 – 6 meses tras la intervención en el estilo de vida,
deberá iniciarse el tratamiento farmacológico. (E)
• El tratamiento farmacológico de la hipertensión (presión arterial sistólica o
diastólica de forma persistente por encima del 95º percentil para la edad, el sexo y
la altura, o persistentemente superior a 130/80 mmHg, si el 95% excede dicho
valor) deberá iniciarse tan pronto como se confirme el diagnóstico. (E)
• Deberán considerarse los inhibidores de la ECA para el tratamiento inicial de la
hipertensión. (E)
• El propósito del tratamiento es alcanzar una presión arterial que sea de forma
persistente < 130/80 o inferior al 90º percentil para la edad, el sexo, y la altura, el
que sea inferior. (E)
Dislipemia
Exploraciones diagnósticas
• Si existen antecedentes familiares de hipercolesterolemia (colesterol total > 240
mg/dl) o un episodio cardiovascular antes de los 55 años, o si se desconocen los
antecedentes familiares, deberá realizarse un perfil lipídico en ayunas a los niños >
2 años de edad justo después del diagnóstico (una vez la glucosa se mantenga
controlada). Si no existen antecedentes familiares, el primer perfil lipídico se
realizará en la pubertad (! 10 años). Los niños a los que se haya diagnosticado
diabetes durante o después de la pubertad, deberían realizarse un perfil lipídico en
ayunas justo después del diagnóstico (una vez se la glucosa se mantenga
controlada). (E)
• En ambos grupos de edad, si los lípidos son anormales, se recomienda la
supervisión anual. Si los valores del colesterol LDL se encuentran dentro de los
niveles de riesgo aceptables (< 100 mg/dl [2,6 mmol/l]), deberá repetirse un perfil
lipídico cada 5 años. (E)
S4 DIABETES CARE, VOLUMEN 33, SUPLEMENTO 1, ENERO 2010
care.diabetesjournals.org
Resumen en castellano Clinical Recommendation Practice-Ada 2010
Tratamiento
• La terapia inicial deberá consistir en la optimización del control de la glucosa y
MNT por medio del paso II de la dieta de la American Heart Association
(Asociación Americana del Corazón) destinado a disminuir la cantidad de grasas
saturadas en la dieta. (E)
• A partir de los 10 años, se recomienda añadir estatinas a los pacientes que, tras la
TNM y los cambios en el estilo de vida, tengan un nivel de colesterol LDL > 160
mg/dl (4,1 mmol/l) o un nivel de colesterol LDL > 130 mg/dl (3,4 mmol/l) y al menos
un factor de riesgo cardiovascular. (E)
• El objetivo del tratamiento es alcanzar un nivel de colesterol LDL < 100 mg/dl (2,6
mmol/l). (E)
Retinopatía
• El primer examen oftalmológico deberá efectuarse cuando el niño cumpla 10 años
y si ha padecido la diabetes durante un periodo de 3 a 5 años. (E)
• Después del examen inicial, se suele recomendar un seguimiento rutinario anual.
Sería posible efectuar los exámenes con menor frecuencia si así lo aconseja el
oculista/oftalmólogo. (E)
Enfermedad celíaca
• Se deberá estudiar a los niños con diabetes Tipo 1 para detectar la presencia de la
enfermedad celíaca mediante la determinación de la transglutaminasa tisular o de
anticuerpos antiendomisiales, con la determinación de los niveles normales de IgA
sérica, justo después del diagnóstico de la diabetes. (E)
• Las pruebas deberán repetirse en caso de trastornos en el crecimiento, problemas
para aumentar el peso, pérdida de peso o síntomas gastrointestinales. (E)
• Se deberá tener en cuenta la posibilidad de repetir los exámenes periódicamente
en los sujetos asintomáticos. (E)
• Los niños con anticuerpos positivos deberán derivarse a un gastroenterólogo que
los evalúe. (E)
• Los niños con enfermedad celíaca confirmada deberán consultar a un dietista y
seguir una dieta sin gluten. (E)
Hipotiroidismo
• En los niños con diabetes Tipo 1 se deberá analizar la peroxidasa tiroidea y los
anticuerpos antitiroglobulina en el momento del diagnóstico. (E)
• La concentración de TSH deberá determinarse una vez se haya instaurado el
control metabólico. Si es normal, deberá volverse a determinar cada 1 o 2 años, o
si el paciente presenta síntomas de disfunción tiroidea, tiromegalia, o un
crecimiento anormal. Deberá determinarse la T4 libre si la TSH está alterada. (E)
Cuidados previos a la concepción
•
•
•
•
Los niveles de A1C de la paciente deberán situarse lo más cerca posible a la
normalidad (< 7%) antes de intentar quedarse embarazada. (B)
Desde la pubertad, la orientación previa a la concepción deberá incluirse en las
visitas clínicas rutinarias por diabetes de todas las mujeres fértiles. (C)
Se deberá evaluar a las mujeres diabéticas que se plantean quedarse
embarazadas y, si así se indica, deberán recibir tratamiento de retinopatía
diabética, nefropatía, neuropatía, y enfermedad cardiovascular. (E)
Se deberá evaluar los medicamentos que utilizan estas mujeres antes de que se
queden embarazadas, puesto que los fármacos que se suelen emplear para el
tratamiento de la diabetes y sus complicaciones pueden estar contraindicados, o
no ser recomendables durante el embarazo, entre los que se incluyen las
estatinas, los inhibidores de la ECA, los ARA, y la mayoría de los tratamientos no
insulínicos. (E)
S4 DIABETES CARE, VOLUMEN 33, SUPLEMENTO 1, ENERO 2010
care.diabetesjournals.org
Resumen en castellano Clinical Recommendation Practice-Ada 2010
Ancianos
•
•
•
•
Los ancianos que se mantienen en buen estado, con buena capacidad cognitiva y
una esperanza de vida prolongada deberán recibir un tratamiento para la diabetes
con los mismos objetivos establecidos para los adultos más jóvenes. (E)
Los objetivos glucémicos en los ancianos que no cumplen con los criterios
mencionados podrán ser menos estrictos, usando criterios individuales, pero en
todos los pacientes habrá que evitar una hiperglucemia que produzca síntomas o
el riesgo de complicaciones agudas de la hiperglucemia. (E)
En los ancianos se deberá considerar otros factores de riesgo cardiovascular,
teniendo en cuenta el periodo de beneficio y a cada paciente por separado. El
tratamiento de la hipertensión está indicado en casi todos los adultos de edad
avanzada, y la terapia lipídica y con aspirina puede ser beneficiosa en aquellos con
una esperanza de vida que sea igual al menos a la duración de los ensayos sobre
prevención primaria y secundaria. (E)
Las pruebas diagnósticas para detectar las complicaciones de la diabetes deberán
ser individualizadas en los ancianos, prestando especial atención a las
complicaciones que puedan conducir a una discapacidad funcional. (E)
Control hospitalario de la diabetes
•
•
•
•
•
Se deberá indicar con claridad en la historia médica el tipo de diabetes que
padecen los pacientes diabéticos ingresados en el hospital. (E)
Todos los pacientes diabéticos deberán contar con un análisis del control de la
glucemia, cuyos resultados estarán a disposición de todos los miembros del equipo
de atención sanitaria. (E)
Objetivos de los niveles de glucemia:
• Pacientes en estado crítico: deberá iniciarse una terapia insulínica para el
tratamiento de la hiperglucemia persistente, comenzando con un umbral no
superior a 180 mg/dl (10 mmol/l). Una vez iniciada la terapia insulínica, se
recomienda mantener un rango de 140 -180 mg/dl (7,8 a 10 mmol/l) para la
mayoría de los pacientes con en estado crítico. (A). Estos pacientes requieren
un protocolo de insulina intravenosa con eficacia demostrada y seguridad para
alcanzar el rango de glucosa deseado sin que aumente el riesgo de
hipoglucemia severa. (E)
• Pacientes estables: no hay evidencias manifiestas para los objetivos
glucémicos específicos. Si se tratan con insulina, el objetivo glucémico antes
de las comidas debería ser normalmente < 140mg/dl (7,8 mmol/l) con una
glucemia aleatoria < 180 mg/dl (10,0 mmol/l), siempre que dichos objetivos
puedan alcanzarse de forma segura. Unos objetivos más estrictos pueden ser
adecuados para pacientes estables con un control previo exhaustivo de
glucemia. Unos objetivos aún menos estrictos pueden ser adecuados para
aquellos pacientes con comorbilidades graves. (E)
La insulina subcutánea programada con el componente basal, nutricional y
correctivo es el método elegido para alcanzar y mantener el control de la glucosa
en pacientes estables. (C). Se recomienda el uso de una dosis correctora o
“suplemento” de insulina para corregir la hiperglucemia antes de la comida,
además de la insulina programada prandial y basal. (E)
El control de la glucosa deberá iniciarse en todo paciente sin diagnóstico de
diabetes que reciba un tratamiento que se asocie con un alto riesgo de
hiperglucemia, tal y como el tratamiento con glucocorticoides en altas dosis, el
inicio de nutrición enteral o parenteral, u otros medicamentos tales como octreotida
o inmunosupresores. (B) Si se ha documentado una hiperglucemia, y ésta es
persistente, se requerirá un tratamiento. Tales pacientes deberán recibir
tratamiento de forma que alcancen los mismo objetivos glucémicos que los
pacientes con una diabetes diagnosticada. (E)
S4 DIABETES CARE, VOLUMEN 33, SUPLEMENTO 1, ENERO 2010
care.diabetesjournals.org
Resumen en castellano Clinical Recommendation Practice-Ada 2010
•
•
•
Para cada paciente deberá establecerse un plan para tratar la hipoglucemia. Los
episodios de hipoglucemia en el hospital deberán someterse a seguimiento. (E)
Todos los pacientes con diabetes hospitalizados deberán realizarse un análisis de
A1C en caso de no disponer de los resultados del análisis de los últimos 2 – 3
meses. (E)
Los pacientes con hiperglucemia hospitalizados que no tengan una diabetes
diagnosticada deberán disponer de los planes adecuados para realizar análisis de
seguimiento y disponer de una atención médica documentada en el momento del
alta. (E)
S4 DIABETES CARE, VOLUMEN 33, SUPLEMENTO 1, ENERO 2010
care.diabetesjournals.org