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Área Funcional:
Número-Título:
Springfield and Joplin Clínicas de Servicio Nacional de Salud
H_1043_Programa de Ayuda Financiera de Mercy_Clínicas de Servicio
Nacional de Salud_3.11.16
Fecha de Vigencia: 1.12.2014
Fecha de Revisión: 3.11.16, 12.29.15, 1.1.15
POLÍTICA:
Identificar y proveer asistencia financiera a los pacientes que carezcan de medios para pagar por
los servicios prestados a ellos o a los miembros de su familia.
PROCEDIMIENTO:
Las Clínicas Mercy evaluaran las necesidades de los pacients que hayan indicado dificultad
financiera. La elegibilidad de Cuidado de Caridad es basada en ingreso/tamaño de la familia. Se
utiliza una escala de tarifas ajustables para calcular el descuento básico y se actualiza cada año
usando Guías Federales de Pobreza.
El Cuidado de Caridad se puede extender a aquellos pacientes quienes califican por las siguientes
razones:
•
•
El paciente no puede pagar por los servicios proveídos y no se puede comprometer a un
arreglo de pagos acceptable o préstamo bancario debido a dificultad financiera
El paciente no es elegible para asistencia o programas a nivel estatal o esta en espera de
aprobación por las mismas agencias..
Si el paciente peticiona o indica necesidad de ayuda financiera por una de las razones
mencionadas en la parte superior, el paciente debera entregar los siguientes comprobantes de
dificultad:
•
•
•
•
•
Solicitud completa de Estado Financiero.
Licencia de conducir, identificación estatal o cualquier otra identificación válida .
Copia actual de su declaración de impuestos federal y estatal (si no está disponible, debe
entregar 4506_T).
Copia de carta/reporte de beneficios de desempleo que demuestre beneficios má ximos y
semanales.
Tres talones de cheques mas recientes de la madre, el padre e hijos dependientes menores
de 18 años que habiten en el hogar.
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•
•
Comprobante de elegibilidad con Agencias Estatales (SSI, SSD, VA, Compensación al
Trabajador, etc).
Copia de tarjeta(s) de seguro y/o solicitud de Medicaid llena o carta de rechazo.
La solicitud de Estado Financiero y los adjuntos serán retornados al Departamento de Asistencia
al Cliente de Gestion de Ingresos.
Pacientes excluidos de esta política serían:
•
•
Aquellos pacientes que recibieron procedimientos electivos.
Pacientes quienes son posiblemente elegibles pero no han solicitado seguro médico o
programas de asistencia patrocinados por el gobierno federal, estatal or local .
Una vez que el paciente ha sido edentificado ser elegible para Cuidado de Caridad, se colocará
una nota en la cuenta de facturación. La solicitud se mantiene en los archivos de la Oficina de
Facturación. Los descuentos de Cuidado de Caridad son aplicados en todos los saldos por pagar
y a cualquier saldo adicional incurrido por 60 días después de la fecha en que se registro el
Cuidado de Caridad.
Apéndice A
Sitios Aprovados de NHSC
Nombre del Sitio
Dirección
3802 O’Banion St.
Birch Tree, MO 65438
92 Main St.
Clínica Mercy de Medicina Familiar - Cassville
Cassville, MO 65625
104 E. US Highway 60
Clínica Mercy de Medicina Familiar – Mountain
View
Mountain View, MO 65548
1319 S. Landrum Street
Clínica Mercy de Medicina Familiar - Mt. Vernon
Mt. Vernon, MO 65712
149 Rogers Avenue
Clínica Mercy de Medicina Familiar –
Summersville
Summersville, MO 65571
1312 North Highway 5
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Ava
Ava, MO 65608
550 S Hudson Avenue
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Aurora
Aurora, MO 65605
Sistema de Salud Mercy- Mercy Clinic Behavioral 1312 East Lark Street
Health Lark Street Clinic
Springfield, MO 65804
Clínica Mercy de Medicina Familiar - Birch Tree
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260 Terrace Road
Branson, MO 65616
18598 Highway 13 North
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Branson
West
Branson West, MO 65737
118 West Dallas
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Buffalo
Buffalo, MO 65622
2730 East Sunshine
Sistema de Salud Mercy- Mercy Clinic East
Sunshine
Springfield, MO 65804
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic El Dorado 309 East Hosptial Road
Springs
El Dorado Springs, MO 64744
1640 E Kearney St
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Family
Medicine East Kearney
Springfield, MO 65803
3126 Jackson Avenue
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Family
Suite 101
Medicine Joplin
Joplin, MO 64804
2550 Lusk Drive
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Family
Medicine Neosho
Neosho, MO 64850
3231 S National Ave, Suite 220
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Family
Medicine Smith Glynn Callaway Suite 220
Springfield, MO 65807
290 Cflift Court
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Hollister
Hollister, MO 65672
1422 Sam Houston Blvd
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Houston
Houston, MO 65483
3126 S. Jackson
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Internal
Suite 100
Medicine Joplin
Joplin, MO 64804
1307 Main
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Lockwood
Lockwood, MO 65682
1040 W Washington
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic
Marshfield
Marshfield, MO 65706
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Mountain 120 West 16TH Street
Grove
Mountain Grove, MO 65711
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Psychiatry 5615 West 32nd Street
Joplin
Joplin, MO 64804
Medical Gardens Building
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic
2030 S. National, Suite 105
Psychology Springfield
Springfield, MO 65804
332 South Main
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Republic
Republic, MO 65738
199 Johnstown Drive
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic
Rogersville
Rogersville, MO 65742
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Branson
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Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Rolla
Family Medicine (Suite 210)
1605 Martin Spring Drive
Suite 210 Rolla, MO 65401
1605 Martin Springs Drive
Suite 230
Rolla, MO 65401
1605 Martin Springs Drive
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Rolla
Suite 260
Internal Medicine
Rolla, MO 65401
1605 Martin Springs Drive, Suite 320
Sistema de Salud Mercym - Mercy Clinic Rolla
OBGYN
Rolla, MO 65401
1605 Martin Springs Drive
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Rolla
Ste. 320
Obstetrics & Maternal Fetal Medicine Clinic
Rolla, MO 65401
1605 Martina Spring Drive, Suite 250
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Rolla
Pediatrics
Rolla, MO 65401
418 West Steel
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Seymour
Seymour, MO 65746
107 W Eldon
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic St. James
St. James, MO 65559
608 City Route 66
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic St. Robert
St. Robert, MO 65584
363 East Route 66
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Stafford
Stafford, MO 65757
6151 North Main Street Road
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Webb City
Webb City, MO 64870
2212 W Kearney Street
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic West
Kearney Family Medicine
Springfield, MO 65804
520 East Jackson
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Willard
Willard, MO 65781
1202 E Mainness Highway 60-63
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Willow
Springs
Willow Springs, MO 65793
1911 South Buena Vista
Sistema de Salud Mercy - Mercy Pediatrics
Buena Vista
Carthage, MO 64386
1515 Hazel Street
Sistema de Salud Mercy - Mercy Women's
Suite 101
Health Carthage
Carthage, MO 64836
114 Downy Place
Sistemas de Salud Mercy - Mercy Clinic Cuba
Cuba, MO 65453
100 Mercy Way
Sistemas de Salud Mercy - Joplin Women's
Health Office
Joplin, MO 64804
Sistemas de Salud Mercy - Mercy Clinic Monett
315 East Cleveland
Sistema de Salud Mercy - Mercy Clinic Rolla
Family Medicine (Suite 230)
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Monett, MO 65708
Sistemas de Salud Mercy - Mercy Clinic
Psychiatry
Sistemas de Salud Mercy - Mercy Clinic Richland
Sistemas de Salud Mercy - Mercy Clinic Salem
Sistemas de Salud Mercy - Mercy Clinic Steelville
Sistemas de Salud Mercy - Shell Knob Clinic
1965 South Fremont Avenue, #330
Springfield, MO 65804
904 South Pine Street
Richland, MO 65556
404 Rolla Road
Salem, MO 65560
518 Pine
Steelville, MO 65565
22361 Oak Ridge Dr.
Shell Knob, MO 65747
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