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Apósitos de silicona blanda made easy © Wounds International Mayo 2013 www.woundsinternational.com Introducción Hace más de 20 años que se dispone de apósitos de silicona blanda, que se desarrollaron para reducir al mínimo los problemas de dolor y traumatismo al cambiar el apósito, para proteger la piel perilesional y para promover la comodidad mientras estaban colocados1. Sin embargo, no todos los apósitos de silicona blanda son iguales y los médicos deben entender cómo varían los diferentes productos cuando seleccionen el apósito más apropiado para el paciente y la herida. En este Made Easy se abordan los apósitos de silicona, cuándo están indicados y su papel en la prevención de las complicaciones relacionadas con las heridas y en la mejora de los resultados. Autores: Meuleneire F, Rücknagel H. Los datos completos de los autores figuran en la página 6 El cuidado de los pacientes con piel vulnerable Los pacientes con piel friable, fina como el papel, son muy vulnerables a las heridas2. Entre ellos se cuentan las personas mayores, los muy pequeños o quienes tienen una enfermedad cutánea genética (por ejemplo, la epidermólisis bullosa). Puede definirse como piel vulnerable la piel sensible al daño como consecuencia de un incidente traumático que normalmente no dañaría la piel de una persona sana. Este daño puede ser macroscópico (por ejemplo, los desgarros de piel causados por una lesión traumática) o microscópico (como la abrasión de las células epidérmicas causada por la retirada de un apósito adhesivo)3. El mantenimiento de la integridad cutánea puede ser difícil, pero es vital para la salud y la calidad de vida globales del paciente, en particular en las personas mayores2. Es importante que los médicos sean conscientes de los factores clave que pueden exacerbar la vulnerabilidad de la piel y que tomen precauciones para proteger la piel perilesional reduciendo al mínimo el contacto con el exudado, protegiendo la zona con un producto de barrera y utilizando apósitos apropiados que no causen traumatismo al ser retirados3. ¿Qué son los apósitos de silicona blanda? Las siliconas son compuestos sintéticos e inertes, cuya forma puede variar: desde el petróleo a las gomas y a las resinas duras. Están compuestas por polímeros de cadena larga que consisten en cadenas repetidas de silicio junto con carbono, hidrógeno, oxígeno y a veces otros elementos. Las siliconas blandas constituyen una familia específica de las siliconas sólidas, que son blandas y pegajosas4 (Recuadro 1), propiedades que las permiten amoldarse y adherirse bien a las superficies secas. Estas siliconas son poco tóxicas, lo que hace poco frecuentes las reacciones adversas, y no pueden absorberse en el organismo4. Esto las hace ideales para ser usadas en los apósitos para las heridas. Los apósitos de silicona blanda están recubiertos con una capa de silicona blanda hidrófoba que es pegajosa al tacto. Estos apósitos no se pegan a la base húmeda de la herida, pero se adherirán suavemente a la piel circundante. Están diseñados para reducir al mínimo el traumatismo al ser retirados y no dejan residuos adhesivos en la piel4. ¿Hay tipos diferentes de apósitos de silicona blanda? Los apósitos que incorporan siliconas blandas tienen diferentes funciones adecuadas a necesidades clínicas concretas, por ejemplo, una capa de contacto con la herida utilizada con un apósito secundario para aumentar la comodidad y minimizar el daño a la base de la herida; apósitos absorbentes para heridas con moderado o mucho exudado; y como tratamiento de primera línea para las heridas con riesgo de cicatrización hipertrófica o queloide4. Capas primarias de contacto con la herida Las capas primarias de contacto con la herida no están diseñadas para ser absorbentes, sino para permitir que el exudado atraviese hasta un apósito absorbente secundario. Normalmente son finas y consisten en una red de poliamida flexible que es no adherente a la base de la herida. Son particularmente adecuadas para las heridas superficiales como los desgarros cutáneos, las quemaduras y las enfermedades ampollosas (por ejemplo, la epidermólisis bullosa), cuando la comodidad del paciente es una prioridad. Apósitos de espuma con adhesivo de silicona Además, muchos apósitos absorbentes incorporan ahora una capa de silicona blanda de contacto con la herida. Esta capa forma una unión suave o un sello entre el apósito y la herida, y asegura que el líquido sea captado por el apósito y no escape a la superficie de la piel. En estudios clínicos, se ha demostrado que dichos apósitos absorben líquido verticalmente sin movimiento lateral del exudado desde la herida hacia la piel circundante5,6. Láminas de gel de silicona Las láminas de gel de silicona son más gruesas y no requieren un apósito secundario, y deben usarse solo en heridas cicatrizadas para reducir o prevenir la cicatrización hipertrófica y la formación de queloides7,8. Recuadro 1 ¿Qué es la «pegajosidad»? La pegajosidad (capacidad para pegarse inmediatamente a una superficie) de los apósitos de silicona blanda se refiere a su capacidad para crear múltiples puntos de contacto entre el apósito y la superficie desigual de la piel y la herida. Esto crea un sello hermético que evita que el exudado rezume, así como la maceración de la piel perilesional. Lo ideal es que el apósito tenga suficiente pegajosidad como para mantenerlo bien fijo durante todo el tiempo que deba llevarse puesto, pero, a la vez, que permita su retirada sin causar escoriaciones o traumatismo en la base de la herida9. 1 Apósitos de silicona blanda made easy ¿Pueden describirse todos los apósitos de silicona blanda como «atraumáticos»? Se ha demostrado que, al ser retirados de la piel, los apósitos de silicona no causan traumatismo en la herida ni en la piel perilesional9. Por ello se han descrito como «atraumáticos»10,11. Sin embargo, no todos los apósitos de silicona blanda pueden describirse como atraumáticos (véase Recuadro 2). Los apósitos en los que se usan siliconas blandas para proporcionar solo el borde adhesivo no pueden describirse necesariamente como atraumáticos porque la capa de contacto con la herida (no cubierta por silicona blanda) podría adherirse algo a la base de la herida10. Recuadro 2: Definiciones de los vendajes (adap-tados de10) Adherente Productos que se adhieren a cualquier tipo de herida en proceso de cicatrización. Por ejemplo, apósitos simples o gasas de algodón Poco adherente Productos con una superficie de contacto a la herida que está diseñada para reducir la adherencia (por ejemplo, vendaje absorbente) No adherente Productos que mantienen una capa de gel húmedo sobre la herida. No cabe esperar que estos apósitos se adhieran, ya que no se secan; por ejemplo, alginatos, hidrocoloides, hidrogeles e Hydrofiber® Atraumáticos Productos que no causan traumatismo ni a la herida ni a la zona circundante al ser retirados (por ejemplo, apósitos de silicona blanda) ¿Cómo ayudan las siliconas blandas a evitar las complicaciones relacionadas con las heridas? Muchos apósitos requieren el uso de vendas de retención o alguna forma de adhesivo cutáneo (esparadrapo, por ejemplo) para mantenerlos con seguridad en su sitio. Si bien esta capa adhesiva no entra en contacto con la herida, la retirada repetida de los apósitos adhesivos puede dañar la capa externa del estrato córneo de la piel circundante12,13, en especial si el paciente es anciano o si la piel es particularmente frágil11. La extensión del daño cutáneo depende principalmente de cuánto se pega un adhesivo a la superficie de una herida o de la piel. En un estudio reciente de comparación de ocho vendajes se encontró que los apósitos con adhesivo de silicona y espuma de poliuretano autoadhesiva quitaban menos estrato córneo que una espuma compuesta de hidrocoloide y poliuretano utilizando un adhesivo acrílico14. Además, cuando los apósitos se secan, pueden adherirse a la base de la herida y a la piel perilesional15. Esto es quizá particularmente evidente en el caso de los apósitos de tipo gasa16. La retirada de los apósitos que se han pegado a la herida puede dañar el delicado tejido recién formado en la herida y la piel circundante, y provocar dolor intenso17. Según sugiere el equipo de Briggs18, si se necesita empapar el apósito para retirarlo y si la herida sangra o se produce traumatismo en su base o la piel circundante, debe reconsiderarse el producto elegido. La adherencia de los apósitos de silicona blanda varía11 y es importante seleccionar uno que se mantenga en su sitio durante unos cuantos días sin causar traumatismo a la piel circundante. Los apósitos de silicona blanda conservan su capacidad de adhesión9, lo que asegura que se mantienen intactos, por lo que pueden dejarse colocados más tiempo; esto beneficia la cicatrización de la herida y el uso de los recursos sanitarios, y aumenta la comodidad del paciente. Función de las siliconas blandas en la reducción del dolor relacionado con los apósitos Se sabe que el potencial para causar traumatismo en la base de la herida y en la piel perilesional al retirar el apósito aumenta el dolor y el tamaño de la herida, y retrasa la cicatrización19. Según la Unión Mundial de las Sociedades para la Cicatrización de las Heridas (World Union of Wound Healing Societies), los pacientes sienten más dolor en los cambios de apósitos17. Esto puede controlarse de forma adecuada utilizando analgesia o anestesia, pero el aumento del dolor en los cambios de apósito está asociado con mayores costes y puede resultar caro a los prestadores de atención sanitaria20. Los pacientes que experimentan más dolor de lo que esperaban durante un procedimiento pueden perder la confianza en el médico que les trata y ponerse nerviosos ante los cambios de apósitos futuros1. En un estudio reciente, Woo21 midió el dolor y la ansiedad de anticipación en 96 pacientes con heridas y corroboró este dato. Observamos que los pacientes que tenían mayores niveles de ansiedad experimentaban dolor más intenso durante los cambios de apósito que los pacientes con menor ansiedad. Además, hay indicios que sugieren que la tensión y la ansiedad inducidas por el dolor pueden retrasar la cicatrización de la herida y afectar adversamente a la calidad de vida del paciente22. Reducir el dolor causado por la retirada del apósito es uno de los factores que deben considerarse al elegir los materiales de curas17. En una serie de estudios clínicos se ha demostrado que los apósitos de silicona blanda reducen al mínimo el dolor al ser retirados en una serie de tipos de heridas y grupos de pacientes, como los pacientes pediátricos23, los quemados24,25, los pacientes con úlceras en el talón26 y los pacientes con reacciones cutáneas a la radiación27. En un estudio, Timmons y cols.28 observaron que el uso de apósitos de silicona mejoraba la calidad de vida de los pacientes al reducir el dolor experimentado al retirar el apósito, así como la ansiedad y, en último término, acelerando el proceso de cicatrización. Además, en una evaluación reciente de la medida de la intensidad del dolor durante la retirada del apósito en voluntarios sanos, se encontró que la intensidad del dolor era significativamente menor cuando se usaban apósitos de silicona blanda29. Cuando se vaya a seleccionar un apósito, deben considerarse las propiedades de, o la propensión a, adhesión de los diferentes apósitos en la piel de los pacientes. Se ha comunicado una correlación estadísticamente significativa entre la adhesión y la intensidad del dolor30. 2 ¿Cuándo están indicados los apósitos de silicona blanda? Los apósitos de silicona blanda pueden utilizarse en una amplia gama de heridas poco o muy exudativas, entre ellas las úlceras de decúbito, las úlceras del pie diabético y las úlceras venosas de las piernas, las heridas traumáticas (por ejemplo, desgarros cutáneos) y las quemaduras de espesor parcial, así como para la fijación de los injertos de piel. Pueden utilizarse también en las cicatrices hipertróficas y para reducir los queloides, aunque no se entiende por completo su modo de acción7. Son particularmente adecuados para pacientes: n con piel frágil, entre ellos los niños pequeños y las personas mayores n que sienten dolor en los cambios de apósito n en quienes es importante proteger la piel perilesional en riesgo. No deben emplearse apósitos de silicona blanda en pacientes con alergia conocida a la silicona o en las heridas sangrantes4. Función de las siliconas blandas en los desgarros cutáneos A diferencia de las úlceras de decúbito y otras heridas crónicas, los desgarros cutáneos son heridas agudas con potencial de cerrarse por primera intención31. Estas heridas suelen producirse en pacientes mayores cuya piel es frágil. El grado del daño hístico asociado a un desgarro cutáneo fue clasificado por primera vez por Payne y Martin32 utilizando tres categorías. En la categoría 1, el colgajo de piel está intacto y puede recolocarse en su sitio con facilidad. En la categoría 2, hay pérdida parcial de tejido (pérdida de escasa a moderada o grande del colgajo epidérmico). En la categoría 3, hay pérdida completa del colgajo (que puede haberse producido durante el traumatismo original o más tarde cuando se ha necrosado). En Australia suele usarse otro sistema de clasificación (STAR)33, con cierto tirón en el RU. Consta también de tres categorías. Para el tratamiento óptimo, es importante mantener la viabilidad del colgajo realineándolo cuanto antes después del traumatismo. La manipulación cuidadosa evita el daño del colgajo de piel31. Use agua o solución salina templadas para irrigar la herida y retire el hematoma residual o los restos del tejido subyacente. Salvo que se produzca contaminación con material sucio durante el traumatismo no es necesario usar antisépticos. En un desgarro de piel de categoría 1 o 2, tras el realineamiento preciso del colgajo puede aplicarse un apósito reticular recubierto de silicona para fijar el colgajo en su sitio. El apósito debe dejarse in situ durante un mínimo de cinco días para permitir que el colgajo se adhiera al tejido subyacente. Para evitar la acumulación de exudado y sangre debajo del colgajo, puede aplicarse un apósito secundario absorbente, junto con un vendaje opcional de compresión leve34. El uso de una capa primaria de contacto con la herida recubierta de silicona puede proporcionar los siguientes beneficios: n Asegura la fijación segura del colgajo de piel n Proporciona un método atraumático de fijación (las suturas cutáneas o las grapas no son adecuadas y ya no se recomienda usar esparadrapo) n Es atraumático para la piel y tiene poco potencial alergénico, reduciendo al mínimo el dolor o la irritación al retirar el apósito n Permite que el exudado pase a un apósito absorbente secundario para conseguir controlarlo con eficacia. Cuando se seleccione un apósito de silicona, es importante utilizar uno con buena pegajosidad para asegurar que el apósito siga puesto el mayor tiempo requerido34. Habría que hacer estudios comparativos para respaldar la experiencia clínica en la elección del apósito de silicona. Papel de las siliconas blandas en las úlceras de decúbito Las úlceras de decúbito sacras son el tipo más común de úlceras de decúbito y pueden resultar difíciles de tratar debido a su ubicación, el riesgo de infección por materia fecal y la mayor producción de exudado35. Los apósitos son un componente clave del tratamiento de las úlceras de decúbito, junto con la redistribución adecuada de la presión y el cuidado de la piel36. En un estudio controlado aleatorizado y abierto se comparó el uso de un apósito de silicona blanda con un vendaje hidropolimérico en 38 pacientes de más de 65 años con una úlcera de decúbito de categoría/estadio II. Durante el estudio, cicatrizaron ocho (44%) úlceras en el grupo de silicona blanda y 10 (50%) en el grupo del hidropolímero. Las diferencias en la cicatrización de heridas no fueron significativas, pero se comunicaron con menos frecuencia daño en la piel circundante, maceración y caída del apósito con los vendajes de silicona blanda; además, las diferencias en el daño tisular entre los dos apósitos fueron significativas durante las semanas 1 a 3 (p < 0,05)5. En los pacientes con riesgo de formación de úlceras de decúbito, también puede considerarse la posibilidad de usar un apósito de espuma bordeado de silicona blanda para proteger las zonas vulnerables37. Según recomienda un consenso reciente, un apósito de silicona blanda de múltiples capas puede ayudar a minimizar la fricción y la cizalla al dar la vuelta a los pacientes o a evitar la rozadura de los zapatos. También pueden desempeñar un papel en el control del microclima cutáneo retirando la humedad atrapada contra la piel38. Mediante la identificación de los pacientes con riesgo de formación de úlceras de decúbito, el equipo de Brindle39 pudo reducir la incidencia hasta cero usando un apósito de silicona blanda en la unidad de cuidados intensivos (UCI) quirúrgica. Además, cuando se incorporó un apósito de espuma de silicona blanda en la zona del sacro en un programa de prevención de las úlceras de decúbito en los pacientes de la UCI, hubo una reducción del número de estas úlceras en el sacro adquiridas en el hospital de 50 a 13 en 12 meses40. 3 Repercusiones económicas de utilizar apósitos de silicona blanda En una revisión reciente de tres ensayos aleatorizados controlados en los que se comparaban apósitos de silicona blanda con otros apósitos habitualmente usados en quemaduras y en injertos de piel de espesor parcial, se encontró que el apósito de silicona blanda reducía de manera significativa el tiempo requerido para los cambios de apósito, el número de apósitos utilizados y los costes del control del dolor41. Además, la velocidad de cicatrización fue más rápida y hubo que cambiar el apósito con menos frecuencia, lo que tuvo como consecuencia una reducción global de los costes41. Este trabajo es respaldado por un estudio multicéntrico aleatorizado realizado en pacientes con quemaduras de espesor parcial42. Sin embargo, se necesita más trabajo antes de poder extrapolar estos resultados a otros productos de silicona blanda y tipos de heridas. ¿Cuáles son los beneficios derivados de utilizar apósitos de silicona blanda? n Poco traumatismo con adhesión mínima a la base de la herida o la piel circundante, aumentando así la comodidad del paciente y reduciendo al mínimo el dolor en los cambios de vendaje n Flexibilidad y buena adaptación a los contornos del cuerpo n Seguridad de uso (improbable que cause reacciones de sensibilidad, no produce efecto sistémico alguno) n Puede ayudar también a evitar la aparición de cicatrices hipertróficas o queloides después de una operación n Rentabilidad: reduce al mínimo la necesidad de analgesia en los cambios de vendaje y puede ofrecer mayor tiempo de uso. Casos clínicos utilizando un apósito de espuma con adhesivo de silicona blanda En los siguientes casos clínicos (Caso 1 a continuación y Caso 2 en la página 5) se evalúa el uso de Askina DresSil® en el tratamiento de una úlcera en un muñón de amputación y una úlcera de decúbito categoría/estadio IV. ¿Qué es Askina DresSil®? Askina DresSil® es un apósito de espuma autoadherente con una capa adhesiva de silicona blanda en contacto con la herida y una capa externa impermeable al agua y permeable al vapor. Askina DresSil® Border tiene la misma estructura que Askina DresSil®, pero ofrece un borde adhesivo añadido para mayor seguridad cuando está colocado. Está especialmente adaptado a las zonas difíciles de curar o móviles (por ejemplo, rodillas y codos). Se ha demostrado in vitro que Askina DresSil® proporciona un nivel seguro de adhesión y facilita la retirada atraumática del apósito sin dañar las células epidérmicas , además de tener buenas propiedades de control de líquidos43. La capa de silicona en contacto con la herida de Askina DresSil® está perforada para permitir la absorción vertical del exudado hasta la capa de espuma, evitando que el exudado rezume a la piel circundante y la maceración de los bordes de la herida43. El uso de un apósito absorbente de silicona blanda en un paciente con úlcera de muñón: un caso clínico Un varón de 54 años se presentó con una úlcera de decúbito en la zona de amputación de la pierna izquierda. Se la había causado la prótesis y fue tratada quirúrgicamente. Vivía en casa y estaba siendo tratado por el equipo de atención sanitaria de la comunidad. No tenía antecedentes de diabetes. Llevaba 60 días con la herida, que medía 4 cm x 3 cm x 3 cm. Había algunos indicios de tejido de granulación en la base de la herida con pequeñas áreas de necrosis. La piel circundante estaba rosa. No había signos clínicos de infección (Figura 1). Tratamiento Se limpió la herida con una disolución de irrigación (Prontosan®, B Braun). Se eligió Askina DresSil® (B Braun) para proteger la herida y reducir el dolor en los cambios de apósito. El primer cambio estaba previsto en dos días y los cambios siguientes cada 3 días. En el primer cambio de apósito, la piel circundante estaba intacta y la herida mostraba indicios de tejido de granulación y signos de cicatrización. El paciente comunicó una puntuación de dolor de 2 (en una escala analógica visual de 0-10) al retirar el apósito. Resultó fácil quitarlo y para el paciente fue confortable mientras lo tuvo colocado. Se advirtió al paciente de que no lo utilizara con la prótesis. En la semana 3, el paciente indicó ausencia de dolor al retirar el apósito. La herida mostraba signos de mejoría, con evidencia de epitelización y reducción de tamaño a 2,5 cm x 1 cm x 2 cm. Se decidió continuar el régimen actual. En la semana 8, la herida se había cerrado y el paciente no sentía dolor (Figura 2). Resultado La aparición de úlceras en el muñón de las personas amputadas es común y es importante proteger la piel vulnerable para evitar complicaciones ulteriores y la necesidad de operar. Askina DresSil® fue bien tolerado y proporcionó un buen nivel de comodidad. El comportamiento global del apósito se consideró excelente en lo relativo a su capacidad para permanecer colocado y su facilidad de aplicación. Una vez cicatrizada la herida, se alentó al paciente a que se pusiera la prótesis para mejorar la movilidad. Figura 1 Estado de la herida en la presentación Figura 2 Aspecto del muñón en la semana 8 4 El uso de un apósito absorbente de silicona blanda en un paciente con úlcera de decúbito de catego-ría/estadio IV: un caso clínico Se presentó un varón de 89 años de edad con una úlcera de decúbito de categoría/estadio IV de 60 días de duración. Estaba encamado o dependiente de silla de ruedas y vivía en una residencia. Tenía antecedentes de diabetes. La herida estaba localizada en la región sacra y medía 3 cm x 0,5 cm x 1,5 cm. La base de la herida estaba cubierta por un grueso esfacelo; no había evidencia de epitelización ni signos clínicos de infección. Había mucha cantidad de exudado y la piel circundante estaba enrojecida (Figura 1). Tratamiento Se limpió la herida con una solución de irrigación y gel (Prontosan®, B Braun) antes de la aplicación de Askina DresSil® a la herida sacra. Se eligió este apósito para tratar la gran cantidad de exudado y proteger la piel circundante. Estaba previsto el cambio de apósito cada dos días. Figura 1 Úlcera de decúbito sacra antes de empezar el tratamiento con Askina DresSil® En el primer cambio, la base de la herida contenía menos escafelo y la piel circundante permanecía intacta y sin signos de irritación. El paciente comunicó una puntuación de dolor de 2 (en una escala analógica visual de 0-10) al retirar el apósito. Los apósitos se siguieron cambiando cada 2 días. En la tercera semana, el paciente comunicó un alivio significativo del dolor e indicó mayor comodidad gracias al apósito. El tamaño de la herida había disminuido ligeramente (2 cm x 0,3 cm x 1,2 cm) y había disminuido la cantidad de exudado. Había menos tejido necrótico en la base de la herida y signos de epitelización. El aspecto de la piel circundante había mejorado (Figura 2). En la semana 8, el paciente no sintió dolor al retirar el apósito, y esto siguió pasando hasta la semana 12. En ese momento había signos de cicatrización con evidencia de tejido de granulación y la base de la herida estaba limpia. Figura 2 Aspecto de la herida en la semana 3 En la semana 16, la herida medía 0,5 cm x 0,1 cm x 0,5 cm y la cantidad de exudado era pequeña. Los signos de cicatrización eran evidentes y la piel circundante no estaba irritada (Figura 3). Resultado Los pacientes ancianos con poca movilidad tienen un riesgo elevado de aparición de úlceras de decúbito. El control eficaz del exudado, así como la protección de la herida frente a la contaminación y al daño tisular ulterior son importantes para la cicatrización de la herida. Se observó que Askina DresSil® es fácil de aplicar, se amolda bien a la zona de la herida y no se mueve mientras está colocado. No hubo signos de traumatismo en la piel circundante al ser retirado, y el paciente no experimentó dolor en los cambios de apósito. Figura 3 Reducción del tamaño de la herida y del exudado con signos de cicatrización de la herida en la semana 16 Resumen Se ha demostrado que los apósitos de silicona blanda evitan el traumatismo en la base de la herida y la piel perilesional y, por esta razón, se han descrito como «atraumáticos». Pueden utilizase en una gran variedad de heridas con poco y mucho exudado, y pueden ser particularmente adecuados para pacientes con piel frágil o para los que experimentan dolor en los cambios de vendaje. Se ha demostrado que contribuyen a evitar complicaciones relacionadas con la herida y a reducir al mínimo el dolor cuando son retirados en una serie de tipos de heridas y de grupos de pacientes. Sin embargo, no todos los apósitos de silicona blanda son iguales y es importante que los médicos entiendan la diferencia entre los productos de que se dispone para que seleccionen el apósito más apropiado para el paciente y la herida con el fin de que los resultados sean óptimos. Cómo citar esta publicación: Meuleneire F, Rücknagel H. Soft silicones Made Easy. Wounds International 2013 (Mayo). Disponible en: ww.woundsinternational.com © Wounds International 2013 5 Referencias bibliográficas 1. European Wound Management (EWMA) Position Document. Pain at wound dressing changes. MEP, 2002. Available from: www.woundsinternational.com/clinicalguidelines 2. Best Practice Statement. Care of the Older Person’s Skin. Wounds UK 2012. Available from: http://www.wounds-uk.com/bestpractice-statements 3. 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