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Rev. Col. Anest. 1 8 : 4 1 , 1 9 9 0
HIPOTERMIA T R A N S O P E R A T O R I A I N A D V E R T I D A
Mario Alfredo Granados Sandoval
Introducción
Al finalizar esta lectura se podrá
entender: qué se considera hipotermia,
su fisiopatología, qué sucede con la
temperatura corporal durante la anestesia y la operación y sus efectos; finalmente se hacen recomendaciones para
su control y manejo,
La hipotermia se considera como
aquella temperatura que está por debajo de 36°C a nivel del centro térmico en
hipotálamo.
Lipton menciona tres razones para
monitorizar la temperatura:
a. Detectar las elevaciones asociadas
con hipertermia maligna.
b. Reconocer y / o controlar la hipotermia.
c. Conocer más de cerca sobre la relación entre la temperatura corporal y
la anestesia.
La hipotermia controlada durante
anestesia puede ser benigna y a la vez
benéfica para el paciente durante la
intervención quirúrgica o puede ser
peligrosa cuando es inadvertida aso
ciándose con aumento del metabolismo
y acidosis.
FISIOLOGÍA D E L A
TERMOREGULACIOIM
Control del Sistema Nervioso Central
La temperatura corporal se mantiene dentro de un estrecho margen por el
balance entre producción y pérdida de
calor,
Los impulsos se originan en termoreceptores de piel, mucosa oral, faríngea y nasal, órganos torácicos y abdominales, médula espinal, etc.
Estos mecanismos responden a respuestas fisiológicas, así: Reducción de
pérdida de calor por vasoconstricción;
aumento de pérdida de calor por vasodilatación y sudoración; reducción de
producción de calor por disminución
metabólica y aumento de producción de
calor por disminución metabólica y
aumento de producción de calor por
elevación del tono muscular y escalofrío.
Ranson asignó el control de la pérdida de calor al hipotálamo anterior y la
producción de calor al hipotálamo pos
terior, este concepto ha sido reevalua-
Anestesiólogo I.S.S. - Clínica San Pedro Claver - Bogotá
41
Granados, S.
do. El enfoque moderno incluye un
sistema jerárquico que se inicia con un
control rudimentario localizado en la
médula espinal, uno secundario en la
formación reticular de médula y puente,
y uno primario en la región pre-óptica
anterior del hipotálamo.
Los controles térmicos centrales no
son efectivos durante anestesia, el ser
humano normalmente homeotérmico
se convierte en poikilotérmico lo que
hace que su temperatura varíe con la
del medio ambiente.
Hammel explica los tres pasos de la
termoregulación durante y después de
la anestesia:
1. La anestesia inactiva de la termoregulación corporal. La alteración parece estar en el núcleo pre-óptico
hipotalámico, el cual normalmente
integra la información térmica y
genera la respuesta apropiada al
stress térmico.
2. Conforme se elimina la anestesia, se
presenta hipersensibilidad al enfriamiento del núcleo pre-óptíco anterior del hipotálamo y el umbral
térmico de dicho núcleo se aumenta
debido a la hipotermia en el centro
corporal.
3. Cuando el centro está hipertérmico o
casi normotérmico, la sensibilidad
térmica del núcleo disminuye otra
vez a niveles normales bajos.
PERDIDA DE CALOR
Radiación
Es energía disipada en forma de
ondas electromagnéticas de longitud de
onda en la franja infraroja (5 a 20
micras). En una proporción de aproximadamente 50kcal/hora cuando se
está completamente expuesto y de
10kcal/hora cuando está cubierto.
42
La fracción de pérdida de calor por
radiación depende de la diferencia de la
temperatura entre la piel del paciente y
el medio ambiente. Inversamente si es
expuesto a una fuente de calor radiante
que origina una temperatura mayor que
la de la piel, la energía calórica será
absorbida.
Conducción
Es el paso de energía calórica entre
dos cuerpos en contacto, depende por lo
tanto de la diferencia de temperatura
entre la piel del paciente y los objetos en
contacto y sus respectivas capacidades
caloríficas. En general los materiales de
mayor densidad tienen mejores capacidades caloríficas, absorben grandes
cantidades de calor y lo hacen a una
frecuencia más elevada.
La resistencia de la conducción de
calor de los órganos internos a la piel es
fisiológicamente importante, puesto
que la grasa es un buen aislante,
además por el comienzo de la vasodílatación producida por la anestesia. La
relación de pérdida de calor conductivo
por los glóbulos rojos a 4°C es de 16
kcal/litro y de la sangre total a 4°C es de
30 kcal/litro. Esto quiere decir que 2
unidades de glóbulos rojos empaquetados a 4°C disminuirán la temperatura
central en O.5°C equivalente a la pérdida de 16kcal. y el administrar 2 unidades de sangre total a 4°C la disminución
será de 1°C equivalente a las 30 kcal.
Similarmente, la infusión de un litro
de cristaloides a la temperatura ambiente también producirá una pérdida
de 16 kcal y dado que un adulto bajo
anestesia produce solamente 4 a 5
veces esta cantidad de calor (50-60
kcal/hora) se producirá una caída importante de la temperaturta.
Convección
Es el transporte de calor del cuerpo
por corrientes de aire que se ponen en
Hipotermia transoperatoria
contacto con él. La pérdida depende de
la diferencia de temperatura y de la
velocidad del aire. En un quirófano
donde el aire sea relativamente frío y su
intercambio frecuente, se presentarán
pérdidas por convección.
En
mente
entre 1
aire de
las
la
6 y
15
salas quirúrgicas normaltemperatura se mantiene
1 8°C con un intercambio de
a 30 veces por hora.
El transporte convectivo del calor
por la corriente sanguínea a la piel es de
importancia fisiológica vital ya que para
cada litro de sangre a 37°C que fluye por
la piel y regresa al centro térmico a
36 Q C, se pierde aproximadamente una
kcal. Del 25 al 35% de las pérdidas intraoperatorias de calor se deben a este
mecanismo y ocurre a una rata de 10
kcal/hora.
Evaporación
Está basada en el principio que se
requiere energía para convertir agua en
vapor.
El calor latente de evaporación del
agua que es aproximadamente 10.44
kcal/mo! o cerca de 0.58 k c a l / m l perdido. La evaporación de soluciones de
preparación quirúrgica, la exposición
tisular y visceral y los pulmones ventilados con gas seco, pueden ocasionar
una pérdida significativa de calor.
Los pacientes pierden calor por los
gases inspiratorios fríos y secos, tanto
por pérdida conductiva como por evaporación la cual es I más importante.
Cuando se administra gas fresco a 5
litros plor minuto, la pérdida de calor es
de 7 a 8 kcal/hora, o aproximadamente
15% de la producción de calor horaria
para un paciente normotérmico. Cuando el paciente está hipotérmico, a 34°C,
la producción de calor basal disminuye
a más o menos 40 kcal/hora y 8 kcal
representarán al 20% de ese calor
disponible. He ahí la razón para calentar
y humidificar los gases inspiratorios
para proteger el epitelio respiratorio y la
extensa mucosa de las vías aéreas.
Para darnos alguna idea de ina interrelación entre la magnitud de pérdida
de calor y la disminución en la temperatura corporal, debemos tener en cuenta
que el calor específico para los seres
humanos es aproximadamente de 0.83
kcal/kg de peso corporal/°C. Así, por
ejemplo, un hombre de 70 kilos tendrá
una pérdida de 58 calorías por cada
grado centígrado de disminución de
temperatura.
Adicionalmente, ocurren pérdidas
de calor por evaporación cuando las
soluciones preparatorias de piel se
evaporan y por la exposición de visceras
y cavidades corporales permitiendo
además evaporación del líquido extracelular. Aproximadamente 400 k c a l /
hora pueden ser pérdidas por exposición de visceras.
Medición de la Temperatura Corporal
La temperatura varía en un ritmo
circadiano. Todos los sitios donde sea
factible medir la temperatura tienen sus
problemas inherentes a la colocación y
ubicación del termómetro, así:
La temperatura axilar depende del
grosor de la grasa subcutánea.
La temperatura nasofaríngea se afecta por la temperatura de los gases
anestésicos, tanto que el dato varía con
la respiración.
La temperatura rectal está relacionada con el sitio específico de ubicación
del sensor.
El dispositivo timpánico propuesto
por Benzinger se asocia con perforación
de tímpano y el riesgo aumenta si se usa
óxido nitroso.
La temperatura del conducto auditi43
Granados, S.
vo externo refleja más la temperatura
de la piel del canal que la central.
La más usada y tal vez la más
confiable es la temperatura esofágica
(tercio inferior) aunque existe la posibilidad de quemaduras cuando se usa
electrocauterío.
Control de Temperatura
durante Anestesia
El paciente anestésico es termolábil,
los anestésicos tienden a reducir el
metabolismo neuronal. El control primario de la temperatura en el cerebro
está compuesto por dos clases de
neuronas termosensibles e igualmente
sensibles) se sabe por ejemplo que el
tiopental tiende a reducir la taza de
disparo basal y la sensibilidad (la pendiente de la relación entre la temperatura basal y la taza de disparos) de las
nauronas termosensibles e igualmente
disminuye de las dos clases de neuronas, hace que la respuesta sea termolábil.
Cuando los controles del sistema
nervioso central están deprimidos, la
temperatura cae, siendo durante la
primera hora cuando se presenta el
mayor porcentaje de caída, estabilizándose después.
Si el paciente está adecuadamente
monitorizado podemos detectar la hipotermia tan profunda que en ocasiones
llega a los 30°C, momento en el cual
debemos realizar un calentamiento activo para prevenir la fibrilación ventricular (28 a 30°C).
Teniendo en cuenta los mecanismos
descritos anteriormente y la imposibilidad del paciente anestesiado para compensarlos se debe recordar;
Tanto la anestesia general como la
anestesia regional predisponen a la
hipotermia.
Aunque los trabajos realizados por
44
varios investigadores sobre el tema, en
ocasiones presentan resultados y conclusiones contradictorias, pueden dar
pautas y normas muy adecuadas para el
manejo, prevención y tratamiento de la
hipotermia.
Holdcroff y col. demostraron que la
anestesia epidural o dosis altas de
Fentanyl (50 micro grs/kgr) con N 2 0 - 0 2
para cirugía de abdomen inferior producían un pérdida de calor (conducto
auditivo externo) de 0.462C y 0.6°C por
hora respectivamente. Esto comparado
con dosis bajas de Fentanyl (10 microgrs/kgr) o halotano a 0.5% con N 2 0 que
producen pérdida de 0.14°C y 0.2°C
C/hora.
La interpretación de estos datos
podría ser que la atenuación de la
actividad simpática tanto por bloqueo
de conducción o por dosis altas de
narcóticos, inhiben los mecanismos
compensadores más efectivamente que
la anestesia general ligera o las dosis
bajas de narcóticos.
Vaughan y col. sobre 198 pacientes
y una amplia gama de intervenciones
quirúrgicas tanto con anestesia general
como regional, encontró que la incidencia de hipotermia (temperatura en la
membrana timpánica menor de 36.0°C)
a la llegada a recuperación era del 60%.
Los pacientes ancianos (edad mayor o
igual a 60años)tenían una temperatura
media baja y un taza de recalentamiento más lenta que los pacientes jóvenes.
A su vez los que recibieron anestesia
general presentaban una fase de recalentamiento más rápida que los de
anestesia regional.
Un área importante de controversia
ha sido la temperatura de quirófanos
sobre la incidencia y severidad de la
hipotermia. Por los años 70 Morris y
Wílkey reportaron sus hallazgos sobre
17 pacientes para intervenciones que
no comprometían el tórax ni el abdomen. Todos recibieron anestesia general
Hipotermia transoperatoria
con relajación muscular y tuvieron
ventilación controlada, la temperatura
fue medida a nivel de esófago y de nasofaringe, Cuando la temperatura de la
sala fue mantenida a 21°C o más, los
pacientes estuvieron estables entre 36.0
y 37.5°C, pero sí la temperatura se
bajaba a menos de 21°C a la hora su
temperatura corporal era menor de
36.0°C y disminuía aproximadamente a
3°C/hora de ahí en adelante.
la temperatura previa del quirófano.
Los equipos para calentar piel, manta
térmica o calentadores radiantes son
realmente efectivos en niños con área
corporal de aproximadamente 0.5 mts,,
(niños menores de 14 meses y 10 kgrs
de peso están en este grupo). Además,
las mantas son más efectivas cuando se
colocan sobre el paciente, por ejemplo,
durante una craneotomía.
Roízen y col. trabajaron con 42
pacientes para cirugía vascular intraabdominal divididos en dos grupos; en
el primero la temperatura de la sala era
igual o superior a 22.2 9 C durante la
inducción anestésica y la preparación
del campo operatorio; en el segundo la
temperatura de la sala era menor o
igual a 18.9°C. luego del lavado del
paciente el termostato de las salas se
colocó a 1 72C, todos fueron colocados
sobre mantas térmicas a 37.8° i C y los
líquidos y sangre fueron calentados a
37.5SC. La temperatura fue medida por
un catéter en arteria pulmonar.
Efectos Fisiológicos
de la hipotermia
La temperatura corporal al terminar
el lavado era menor en el segundo
grupo, pero al llegar a recuperación en
ambos grupos la temperatura fue mayor
de 36.0°C sin cambios significativos.
Es importante aclarar que diferentes
sistemas orgánicos muestran sensibilidad variable al enfriamiento y por lo
tanto poseen diferentes Q 10 y que no
todos los procesos metabólicos son
inhibidos por la hipotermia.
Aunque esto da como conclusión
que no interesa la temperatura de la
sala, sinembargo se debe ser cauteloso
por los resultados pues al ser revisada
la temperatura en la sala de los dos
grupos se encontró que la temperatura
era similar a 21.7°C contra 20.2°C a
pesar de que el termostato marcaba
menos.
Lo que si es claro es que el uso
adecuado de mantas térmicas, de la luz
infraroja, soluciones I.V. previamente
calentadas y humidificadores con calentamiento en el circuito anestésico
puede influir significativamente sobre
la incidencia y severidad de la hipotermia, sin olvidar la gran importancia de
Aunque no son plenamente conocidos las alteraciones en la función que
son observadas parecen estar basadas
principalmente sobre las reacciones
bioquímicas que dependen de la tempe
ratura. Clásicamente, el efecto Van,t
Hoff o Q 10 define con 2 a 3 veces la
disminución de la rata metabólica en
humanos por cada 10°C de disminución
de temperatura.
Q10: Coeficiente de temperatura
Los aspectos clínicos relevantes se
asocian con hipotermia media no moderada, entre 32 y 3 6 ° C como la solubilidad de los gases ( 0 2 y CO2), efectos
sobre el balance ácido-básico y sobre
los mismos mecanismos que regulan la
temperatura.
La hipotermia está asociada con
disminución de la rata de filtración
glomerular y la función tubular renal. El
flujo sanguíneo hepático y la rata metabólica están disminuidos, lo que lleva a
alteraciones en la biodegradación de las
drogas, incluyendo relajantes neuromuscuiares. El atracurium, el cual se
depura, por degradación enzimática, y
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Granados, S.
por eliminación de Hoffman que depende de la temperatura y del pH, puede
producir un prolongación significativa
de su bloqueo a temperatura corporal
menor de 282C,
Las funciones del sistema nervioso
central están deprimidas y se observa
una reducción en los requerimientos en
el paciente hipotérmico. El MAC disminuye un 5% por cada °C de disminucion
de la temperatura.
La solubilidad de los gases aumenta
al disminuir la temperatura, esto lleva a
presión parcial más baja sin cambio en
el contenido total del gas,
La P0 2 y PC0 2 como pH son corregidas sobre curvas de solubilidad standard relacionadas con la temperatura.
La corrección de la temperatura para
los datos de gases arteriales ha sido
causa de debates, Rahn ha sugerido
que no es necesario cuando se toman
decisiones terapéuticas, esta propuesta
se basa en la hipótesis que el pH
deseable debe ser referido a la neutralidad electroquímica, la cual aumenta al
disminuir la temperatura desviándose
de 6.80 de pH a 37°C a 7.00 a 25 a C y
7.50 a 0°C, por lo tanto, una alcalosis
aparente debe ser esperada con la
hipotermia y refleja la función fisiológica normal.
La hipotermia moderada (28°C 34°C)
es mucho menos común durante anestesia que la hipotermia suave, pero
puede ser de gran importancia clínica.
La irritabilidad cardíaca, llevando a
arritmias y posible fibrilacíón ventricutar ha sido asociada con temperatura
central menor a 30°C,
En un corazón sano 28°C es la
temperatura crítica para presentarse
taquicardia y fibrilación ventricular, pero
en un corazón en enfermo o isquémico,
temperaturas más altas pueden estar
sociadas con arritmias malignas. Du46
rante cualquier grado de hipotermia
cualquier factor adicional, tal como
acidosis, hipoxemia, anormalidades electrolíticas o estimulación simpática, pueden ser suficientes para desencadenar
arritmias que normalmente estarían
asociadas con hipotermia más profunda.
La complicación más frecuente de la
hipotermia media y moderada es el
aumento en la incidencia del escalofrío
en el post-operatorio.
El escalofrío es controlado por la
región dorso medial de hipotálamo
posterior que normalmente inhibe los
impulsos del área pre-óptica sensible al
calor, la cual es inactiva cuando la
temperatura central disminuye de 372C.
Los impulsos eferentes desde este
centro no hacen realmente fascicular
los músculos sino antes bien actúan
para elevar el tono en los músculos
esqueléticos en todo el cuerpo. Cuando
el tono se eleva se alcanza el umbral y
se presenta el escalofrío. El mecanismo
probable del escalofrío puede comprometer oscilaciones "feed-back" del reflejo de tensión del huso muscular.
El resultado neto es un gran aumento en la rata metabólica muscular con el
concomitante aumento en la producción de calor. Esto con un aumento
hasta de 500% en el consumo de
oxígeno, lo que lleva al sistema cardiovarcular a una situación de stress, lo
cual conllevaría a un aumento del gasto
cardíaco, que en la hipotermia media no
es efectivo y entonces se observará una
acentuada disminución de la saturación
de oxígeno de la sangre venosa mezclada.
En cuanto al manejo del escalofrío
se han intentado varios tratamientos
con drogas y recalentamiento, observándose que los relajantes musculares
lo bloquean efectivamente y la meperidína en dosis I.V. superiores a 25 mg es
muy efectiva no así los otros opiáceos.
Hipotermia transoperatoria
En cuanto al recalentamiento su acción
se basa en la observación de que el
escalofrío Sería dependiente de un gradiante de temperatura centro-superficie, sosteniéndose que el aumentode la
temperatura superficial lo aboliría aún
con temperatura central baja, dado lo
anterior se puede suponer que el cese
de impulsos inhibidores, los cuales
resultan del enfriamiento del centro
corporal, no son suficientes para iniciar
el escalofrío y que la estimulación del
centro motor hipotalámíco de los receptores al frío es requerido para aumentar
el tono muscular al umbral necesario,
PACIENTES M A S SENSIBLES
A HIPOTERMIA
Niños
Especialmente, por tener una masa
corporal pequeña (producción de calor)
y un área superficial corporal grande
(pérdida de calor).
La hipotermia les produce un aumento del consumo de oxígeno y acidosis;
en niños muy pequeños apnea e hipoglicemia.
La temperatura del quirófano debe
estar para prematuros o recién nacidos
al rededor de 272C; hasta los 6 meses
26°C y de 6 a 24 meses a 25°C; es importante no exagerar estas temperaturas.
Pacientes caquécticos
Tienen menos tejido celular subcutáneo aislante y menos masa muscular
para producir calor.
Ancianos
Tienen menos termoregulación eficiente que los adultos jóvenes.
Pacientes quemados
Por las grandes áreas corporales
expuestas.
Control Peri y Post Operatorio
de Hipotermia y Escalofrío
Para evitar la hipotermia es de
completa necesidad que la temperatura
de las salas de operaciones esté a un
nivel igual o mayor a 21°C, normalmente la temperatura está dada por el
bienestar del grupo quirúrgico y poco,
por no decir nada, del paciente.
Morris y col. encontraron que si la
temperatura ambiente estaba entre 21°C
y 24°C la temperatura sofágica durante
anestesia era mayor de 36°C, perocuando la temperatura bajaba entre 18°C y
21°C, la esofágica caía por debajo de
362C.
Se ha intentado el uso de vestidos
térmicos reflectivos que son muy delgados y ajustables al cuerpo, igualmente el uso de calentamiento por una
fuente de calor radiante en el techo,
esto recientemente por los escandinavos.
Hennebry y col. estudiaron un grupo
de pacientes jóvenes con hipotermia
moderada después de cirugía abdominal durante dos horas, con y sin calentamiento externo de una fuente de
techo. El calentamiento externo disminuyó el consumo de oxígeno, el escalofrío y el nivel de catecolaminas plasmáticas, todo lo cual aumentó la comodidad del paciente, aunque el efecto es
para todo el personal del quirófano, lo
que llevaría a incomodidad térmica.
La solución de Ringer a temperatura
ambiente lleva a una carga térmica
negativa estimada en 1 6 kcal/litro y la
sangre de 4°C lleva 30 kcal/litro.
Aldrete trabajó con bolsas de soluciones I.V. calentadas en hornos microondas, pero observó que a pesar de
calentarlas a 42°C, por el paso del
equipo de venoclisis, al paciente llegaba
a 33.7°C y la temperatura de calentamiento era más baja, al paciente lógicamente le llegaba con una temperatura
menor.
47
Granados, S.
Muchos calentadores modernos de
líquidos buscan alterar la carga térmica
negativa de los líquidos buscan alterar
la carga térmica negativa de los líquidos
administrados.
Skrivanek, Sharkey y Hem demostraron que el paso de líquido a través de
un calentador comercial conlleva pérdida considerable de calor en su paso por
el tubo expuesto al aire ambiente (20°C a
21.9°C)el mayor efecto de enfriamiento
se presenta con flujos bajos (hasta
1 8 m l / m i n u t o ) y altos (superiores a 200
ml/minuto). La mejor retención de calor
fue con flujos entre 40 y 100 ml/ minuto,
pero a ese goteo la temperatura de
salida fue aproximadamente de 28.6°C
a 32.5°C.
El escalofrío es primariamente debido a pérdida de calor; es el mayor origen
de desagrado y peligro; el tratamiento
tradicional por ejemplo, con drogas es
invasivo y potencialmente peligroso,
el escalofrío puede ser manejado simple y efectivamente y con mínimo riesgo
con calor radiante, oxígeno humídificado y líquidos.
Conclusión
La hipotermia es una complicación
que no se detecta por falta de monitoria
o porque no se piensa en ella y que
como consecuencia presenta variados
problemas en los pacientes, los cuales
se deben reconocer, prevenir y tratar.
Por lo tanto, se ve la necesidad de
que la temperatura de la sala de operaciones sea mayor de 21°C, los líquidos a
administrar precalentados y todas y
cada un de las otras técnicas descritas
empleadas para el bienestar de los
pacientes.
Hipotermia transoperatoria
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