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Rev. Col. Anest. 1 8 : 4 1 , 1 9 9 0 HIPOTERMIA T R A N S O P E R A T O R I A I N A D V E R T I D A Mario Alfredo Granados Sandoval Introducción Al finalizar esta lectura se podrá entender: qué se considera hipotermia, su fisiopatología, qué sucede con la temperatura corporal durante la anestesia y la operación y sus efectos; finalmente se hacen recomendaciones para su control y manejo, La hipotermia se considera como aquella temperatura que está por debajo de 36°C a nivel del centro térmico en hipotálamo. Lipton menciona tres razones para monitorizar la temperatura: a. Detectar las elevaciones asociadas con hipertermia maligna. b. Reconocer y / o controlar la hipotermia. c. Conocer más de cerca sobre la relación entre la temperatura corporal y la anestesia. La hipotermia controlada durante anestesia puede ser benigna y a la vez benéfica para el paciente durante la intervención quirúrgica o puede ser peligrosa cuando es inadvertida aso ciándose con aumento del metabolismo y acidosis. FISIOLOGÍA D E L A TERMOREGULACIOIM Control del Sistema Nervioso Central La temperatura corporal se mantiene dentro de un estrecho margen por el balance entre producción y pérdida de calor, Los impulsos se originan en termoreceptores de piel, mucosa oral, faríngea y nasal, órganos torácicos y abdominales, médula espinal, etc. Estos mecanismos responden a respuestas fisiológicas, así: Reducción de pérdida de calor por vasoconstricción; aumento de pérdida de calor por vasodilatación y sudoración; reducción de producción de calor por disminución metabólica y aumento de producción de calor por disminución metabólica y aumento de producción de calor por elevación del tono muscular y escalofrío. Ranson asignó el control de la pérdida de calor al hipotálamo anterior y la producción de calor al hipotálamo pos terior, este concepto ha sido reevalua- Anestesiólogo I.S.S. - Clínica San Pedro Claver - Bogotá 41 Granados, S. do. El enfoque moderno incluye un sistema jerárquico que se inicia con un control rudimentario localizado en la médula espinal, uno secundario en la formación reticular de médula y puente, y uno primario en la región pre-óptica anterior del hipotálamo. Los controles térmicos centrales no son efectivos durante anestesia, el ser humano normalmente homeotérmico se convierte en poikilotérmico lo que hace que su temperatura varíe con la del medio ambiente. Hammel explica los tres pasos de la termoregulación durante y después de la anestesia: 1. La anestesia inactiva de la termoregulación corporal. La alteración parece estar en el núcleo pre-óptico hipotalámico, el cual normalmente integra la información térmica y genera la respuesta apropiada al stress térmico. 2. Conforme se elimina la anestesia, se presenta hipersensibilidad al enfriamiento del núcleo pre-óptíco anterior del hipotálamo y el umbral térmico de dicho núcleo se aumenta debido a la hipotermia en el centro corporal. 3. Cuando el centro está hipertérmico o casi normotérmico, la sensibilidad térmica del núcleo disminuye otra vez a niveles normales bajos. PERDIDA DE CALOR Radiación Es energía disipada en forma de ondas electromagnéticas de longitud de onda en la franja infraroja (5 a 20 micras). En una proporción de aproximadamente 50kcal/hora cuando se está completamente expuesto y de 10kcal/hora cuando está cubierto. 42 La fracción de pérdida de calor por radiación depende de la diferencia de la temperatura entre la piel del paciente y el medio ambiente. Inversamente si es expuesto a una fuente de calor radiante que origina una temperatura mayor que la de la piel, la energía calórica será absorbida. Conducción Es el paso de energía calórica entre dos cuerpos en contacto, depende por lo tanto de la diferencia de temperatura entre la piel del paciente y los objetos en contacto y sus respectivas capacidades caloríficas. En general los materiales de mayor densidad tienen mejores capacidades caloríficas, absorben grandes cantidades de calor y lo hacen a una frecuencia más elevada. La resistencia de la conducción de calor de los órganos internos a la piel es fisiológicamente importante, puesto que la grasa es un buen aislante, además por el comienzo de la vasodílatación producida por la anestesia. La relación de pérdida de calor conductivo por los glóbulos rojos a 4°C es de 16 kcal/litro y de la sangre total a 4°C es de 30 kcal/litro. Esto quiere decir que 2 unidades de glóbulos rojos empaquetados a 4°C disminuirán la temperatura central en O.5°C equivalente a la pérdida de 16kcal. y el administrar 2 unidades de sangre total a 4°C la disminución será de 1°C equivalente a las 30 kcal. Similarmente, la infusión de un litro de cristaloides a la temperatura ambiente también producirá una pérdida de 16 kcal y dado que un adulto bajo anestesia produce solamente 4 a 5 veces esta cantidad de calor (50-60 kcal/hora) se producirá una caída importante de la temperaturta. Convección Es el transporte de calor del cuerpo por corrientes de aire que se ponen en Hipotermia transoperatoria contacto con él. La pérdida depende de la diferencia de temperatura y de la velocidad del aire. En un quirófano donde el aire sea relativamente frío y su intercambio frecuente, se presentarán pérdidas por convección. En mente entre 1 aire de las la 6 y 15 salas quirúrgicas normaltemperatura se mantiene 1 8°C con un intercambio de a 30 veces por hora. El transporte convectivo del calor por la corriente sanguínea a la piel es de importancia fisiológica vital ya que para cada litro de sangre a 37°C que fluye por la piel y regresa al centro térmico a 36 Q C, se pierde aproximadamente una kcal. Del 25 al 35% de las pérdidas intraoperatorias de calor se deben a este mecanismo y ocurre a una rata de 10 kcal/hora. Evaporación Está basada en el principio que se requiere energía para convertir agua en vapor. El calor latente de evaporación del agua que es aproximadamente 10.44 kcal/mo! o cerca de 0.58 k c a l / m l perdido. La evaporación de soluciones de preparación quirúrgica, la exposición tisular y visceral y los pulmones ventilados con gas seco, pueden ocasionar una pérdida significativa de calor. Los pacientes pierden calor por los gases inspiratorios fríos y secos, tanto por pérdida conductiva como por evaporación la cual es I más importante. Cuando se administra gas fresco a 5 litros plor minuto, la pérdida de calor es de 7 a 8 kcal/hora, o aproximadamente 15% de la producción de calor horaria para un paciente normotérmico. Cuando el paciente está hipotérmico, a 34°C, la producción de calor basal disminuye a más o menos 40 kcal/hora y 8 kcal representarán al 20% de ese calor disponible. He ahí la razón para calentar y humidificar los gases inspiratorios para proteger el epitelio respiratorio y la extensa mucosa de las vías aéreas. Para darnos alguna idea de ina interrelación entre la magnitud de pérdida de calor y la disminución en la temperatura corporal, debemos tener en cuenta que el calor específico para los seres humanos es aproximadamente de 0.83 kcal/kg de peso corporal/°C. Así, por ejemplo, un hombre de 70 kilos tendrá una pérdida de 58 calorías por cada grado centígrado de disminución de temperatura. Adicionalmente, ocurren pérdidas de calor por evaporación cuando las soluciones preparatorias de piel se evaporan y por la exposición de visceras y cavidades corporales permitiendo además evaporación del líquido extracelular. Aproximadamente 400 k c a l / hora pueden ser pérdidas por exposición de visceras. Medición de la Temperatura Corporal La temperatura varía en un ritmo circadiano. Todos los sitios donde sea factible medir la temperatura tienen sus problemas inherentes a la colocación y ubicación del termómetro, así: La temperatura axilar depende del grosor de la grasa subcutánea. La temperatura nasofaríngea se afecta por la temperatura de los gases anestésicos, tanto que el dato varía con la respiración. La temperatura rectal está relacionada con el sitio específico de ubicación del sensor. El dispositivo timpánico propuesto por Benzinger se asocia con perforación de tímpano y el riesgo aumenta si se usa óxido nitroso. La temperatura del conducto auditi43 Granados, S. vo externo refleja más la temperatura de la piel del canal que la central. La más usada y tal vez la más confiable es la temperatura esofágica (tercio inferior) aunque existe la posibilidad de quemaduras cuando se usa electrocauterío. Control de Temperatura durante Anestesia El paciente anestésico es termolábil, los anestésicos tienden a reducir el metabolismo neuronal. El control primario de la temperatura en el cerebro está compuesto por dos clases de neuronas termosensibles e igualmente sensibles) se sabe por ejemplo que el tiopental tiende a reducir la taza de disparo basal y la sensibilidad (la pendiente de la relación entre la temperatura basal y la taza de disparos) de las nauronas termosensibles e igualmente disminuye de las dos clases de neuronas, hace que la respuesta sea termolábil. Cuando los controles del sistema nervioso central están deprimidos, la temperatura cae, siendo durante la primera hora cuando se presenta el mayor porcentaje de caída, estabilizándose después. Si el paciente está adecuadamente monitorizado podemos detectar la hipotermia tan profunda que en ocasiones llega a los 30°C, momento en el cual debemos realizar un calentamiento activo para prevenir la fibrilación ventricular (28 a 30°C). Teniendo en cuenta los mecanismos descritos anteriormente y la imposibilidad del paciente anestesiado para compensarlos se debe recordar; Tanto la anestesia general como la anestesia regional predisponen a la hipotermia. Aunque los trabajos realizados por 44 varios investigadores sobre el tema, en ocasiones presentan resultados y conclusiones contradictorias, pueden dar pautas y normas muy adecuadas para el manejo, prevención y tratamiento de la hipotermia. Holdcroff y col. demostraron que la anestesia epidural o dosis altas de Fentanyl (50 micro grs/kgr) con N 2 0 - 0 2 para cirugía de abdomen inferior producían un pérdida de calor (conducto auditivo externo) de 0.462C y 0.6°C por hora respectivamente. Esto comparado con dosis bajas de Fentanyl (10 microgrs/kgr) o halotano a 0.5% con N 2 0 que producen pérdida de 0.14°C y 0.2°C C/hora. La interpretación de estos datos podría ser que la atenuación de la actividad simpática tanto por bloqueo de conducción o por dosis altas de narcóticos, inhiben los mecanismos compensadores más efectivamente que la anestesia general ligera o las dosis bajas de narcóticos. Vaughan y col. sobre 198 pacientes y una amplia gama de intervenciones quirúrgicas tanto con anestesia general como regional, encontró que la incidencia de hipotermia (temperatura en la membrana timpánica menor de 36.0°C) a la llegada a recuperación era del 60%. Los pacientes ancianos (edad mayor o igual a 60años)tenían una temperatura media baja y un taza de recalentamiento más lenta que los pacientes jóvenes. A su vez los que recibieron anestesia general presentaban una fase de recalentamiento más rápida que los de anestesia regional. Un área importante de controversia ha sido la temperatura de quirófanos sobre la incidencia y severidad de la hipotermia. Por los años 70 Morris y Wílkey reportaron sus hallazgos sobre 17 pacientes para intervenciones que no comprometían el tórax ni el abdomen. Todos recibieron anestesia general Hipotermia transoperatoria con relajación muscular y tuvieron ventilación controlada, la temperatura fue medida a nivel de esófago y de nasofaringe, Cuando la temperatura de la sala fue mantenida a 21°C o más, los pacientes estuvieron estables entre 36.0 y 37.5°C, pero sí la temperatura se bajaba a menos de 21°C a la hora su temperatura corporal era menor de 36.0°C y disminuía aproximadamente a 3°C/hora de ahí en adelante. la temperatura previa del quirófano. Los equipos para calentar piel, manta térmica o calentadores radiantes son realmente efectivos en niños con área corporal de aproximadamente 0.5 mts,, (niños menores de 14 meses y 10 kgrs de peso están en este grupo). Además, las mantas son más efectivas cuando se colocan sobre el paciente, por ejemplo, durante una craneotomía. Roízen y col. trabajaron con 42 pacientes para cirugía vascular intraabdominal divididos en dos grupos; en el primero la temperatura de la sala era igual o superior a 22.2 9 C durante la inducción anestésica y la preparación del campo operatorio; en el segundo la temperatura de la sala era menor o igual a 18.9°C. luego del lavado del paciente el termostato de las salas se colocó a 1 72C, todos fueron colocados sobre mantas térmicas a 37.8° i C y los líquidos y sangre fueron calentados a 37.5SC. La temperatura fue medida por un catéter en arteria pulmonar. Efectos Fisiológicos de la hipotermia La temperatura corporal al terminar el lavado era menor en el segundo grupo, pero al llegar a recuperación en ambos grupos la temperatura fue mayor de 36.0°C sin cambios significativos. Es importante aclarar que diferentes sistemas orgánicos muestran sensibilidad variable al enfriamiento y por lo tanto poseen diferentes Q 10 y que no todos los procesos metabólicos son inhibidos por la hipotermia. Aunque esto da como conclusión que no interesa la temperatura de la sala, sinembargo se debe ser cauteloso por los resultados pues al ser revisada la temperatura en la sala de los dos grupos se encontró que la temperatura era similar a 21.7°C contra 20.2°C a pesar de que el termostato marcaba menos. Lo que si es claro es que el uso adecuado de mantas térmicas, de la luz infraroja, soluciones I.V. previamente calentadas y humidificadores con calentamiento en el circuito anestésico puede influir significativamente sobre la incidencia y severidad de la hipotermia, sin olvidar la gran importancia de Aunque no son plenamente conocidos las alteraciones en la función que son observadas parecen estar basadas principalmente sobre las reacciones bioquímicas que dependen de la tempe ratura. Clásicamente, el efecto Van,t Hoff o Q 10 define con 2 a 3 veces la disminución de la rata metabólica en humanos por cada 10°C de disminución de temperatura. Q10: Coeficiente de temperatura Los aspectos clínicos relevantes se asocian con hipotermia media no moderada, entre 32 y 3 6 ° C como la solubilidad de los gases ( 0 2 y CO2), efectos sobre el balance ácido-básico y sobre los mismos mecanismos que regulan la temperatura. La hipotermia está asociada con disminución de la rata de filtración glomerular y la función tubular renal. El flujo sanguíneo hepático y la rata metabólica están disminuidos, lo que lleva a alteraciones en la biodegradación de las drogas, incluyendo relajantes neuromuscuiares. El atracurium, el cual se depura, por degradación enzimática, y 45 Granados, S. por eliminación de Hoffman que depende de la temperatura y del pH, puede producir un prolongación significativa de su bloqueo a temperatura corporal menor de 282C, Las funciones del sistema nervioso central están deprimidas y se observa una reducción en los requerimientos en el paciente hipotérmico. El MAC disminuye un 5% por cada °C de disminucion de la temperatura. La solubilidad de los gases aumenta al disminuir la temperatura, esto lleva a presión parcial más baja sin cambio en el contenido total del gas, La P0 2 y PC0 2 como pH son corregidas sobre curvas de solubilidad standard relacionadas con la temperatura. La corrección de la temperatura para los datos de gases arteriales ha sido causa de debates, Rahn ha sugerido que no es necesario cuando se toman decisiones terapéuticas, esta propuesta se basa en la hipótesis que el pH deseable debe ser referido a la neutralidad electroquímica, la cual aumenta al disminuir la temperatura desviándose de 6.80 de pH a 37°C a 7.00 a 25 a C y 7.50 a 0°C, por lo tanto, una alcalosis aparente debe ser esperada con la hipotermia y refleja la función fisiológica normal. La hipotermia moderada (28°C 34°C) es mucho menos común durante anestesia que la hipotermia suave, pero puede ser de gran importancia clínica. La irritabilidad cardíaca, llevando a arritmias y posible fibrilacíón ventricutar ha sido asociada con temperatura central menor a 30°C, En un corazón sano 28°C es la temperatura crítica para presentarse taquicardia y fibrilación ventricular, pero en un corazón en enfermo o isquémico, temperaturas más altas pueden estar sociadas con arritmias malignas. Du46 rante cualquier grado de hipotermia cualquier factor adicional, tal como acidosis, hipoxemia, anormalidades electrolíticas o estimulación simpática, pueden ser suficientes para desencadenar arritmias que normalmente estarían asociadas con hipotermia más profunda. La complicación más frecuente de la hipotermia media y moderada es el aumento en la incidencia del escalofrío en el post-operatorio. El escalofrío es controlado por la región dorso medial de hipotálamo posterior que normalmente inhibe los impulsos del área pre-óptica sensible al calor, la cual es inactiva cuando la temperatura central disminuye de 372C. Los impulsos eferentes desde este centro no hacen realmente fascicular los músculos sino antes bien actúan para elevar el tono en los músculos esqueléticos en todo el cuerpo. Cuando el tono se eleva se alcanza el umbral y se presenta el escalofrío. El mecanismo probable del escalofrío puede comprometer oscilaciones "feed-back" del reflejo de tensión del huso muscular. El resultado neto es un gran aumento en la rata metabólica muscular con el concomitante aumento en la producción de calor. Esto con un aumento hasta de 500% en el consumo de oxígeno, lo que lleva al sistema cardiovarcular a una situación de stress, lo cual conllevaría a un aumento del gasto cardíaco, que en la hipotermia media no es efectivo y entonces se observará una acentuada disminución de la saturación de oxígeno de la sangre venosa mezclada. En cuanto al manejo del escalofrío se han intentado varios tratamientos con drogas y recalentamiento, observándose que los relajantes musculares lo bloquean efectivamente y la meperidína en dosis I.V. superiores a 25 mg es muy efectiva no así los otros opiáceos. Hipotermia transoperatoria En cuanto al recalentamiento su acción se basa en la observación de que el escalofrío Sería dependiente de un gradiante de temperatura centro-superficie, sosteniéndose que el aumentode la temperatura superficial lo aboliría aún con temperatura central baja, dado lo anterior se puede suponer que el cese de impulsos inhibidores, los cuales resultan del enfriamiento del centro corporal, no son suficientes para iniciar el escalofrío y que la estimulación del centro motor hipotalámíco de los receptores al frío es requerido para aumentar el tono muscular al umbral necesario, PACIENTES M A S SENSIBLES A HIPOTERMIA Niños Especialmente, por tener una masa corporal pequeña (producción de calor) y un área superficial corporal grande (pérdida de calor). La hipotermia les produce un aumento del consumo de oxígeno y acidosis; en niños muy pequeños apnea e hipoglicemia. La temperatura del quirófano debe estar para prematuros o recién nacidos al rededor de 272C; hasta los 6 meses 26°C y de 6 a 24 meses a 25°C; es importante no exagerar estas temperaturas. Pacientes caquécticos Tienen menos tejido celular subcutáneo aislante y menos masa muscular para producir calor. Ancianos Tienen menos termoregulación eficiente que los adultos jóvenes. Pacientes quemados Por las grandes áreas corporales expuestas. Control Peri y Post Operatorio de Hipotermia y Escalofrío Para evitar la hipotermia es de completa necesidad que la temperatura de las salas de operaciones esté a un nivel igual o mayor a 21°C, normalmente la temperatura está dada por el bienestar del grupo quirúrgico y poco, por no decir nada, del paciente. Morris y col. encontraron que si la temperatura ambiente estaba entre 21°C y 24°C la temperatura sofágica durante anestesia era mayor de 36°C, perocuando la temperatura bajaba entre 18°C y 21°C, la esofágica caía por debajo de 362C. Se ha intentado el uso de vestidos térmicos reflectivos que son muy delgados y ajustables al cuerpo, igualmente el uso de calentamiento por una fuente de calor radiante en el techo, esto recientemente por los escandinavos. Hennebry y col. estudiaron un grupo de pacientes jóvenes con hipotermia moderada después de cirugía abdominal durante dos horas, con y sin calentamiento externo de una fuente de techo. El calentamiento externo disminuyó el consumo de oxígeno, el escalofrío y el nivel de catecolaminas plasmáticas, todo lo cual aumentó la comodidad del paciente, aunque el efecto es para todo el personal del quirófano, lo que llevaría a incomodidad térmica. La solución de Ringer a temperatura ambiente lleva a una carga térmica negativa estimada en 1 6 kcal/litro y la sangre de 4°C lleva 30 kcal/litro. Aldrete trabajó con bolsas de soluciones I.V. calentadas en hornos microondas, pero observó que a pesar de calentarlas a 42°C, por el paso del equipo de venoclisis, al paciente llegaba a 33.7°C y la temperatura de calentamiento era más baja, al paciente lógicamente le llegaba con una temperatura menor. 47 Granados, S. Muchos calentadores modernos de líquidos buscan alterar la carga térmica negativa de los líquidos buscan alterar la carga térmica negativa de los líquidos administrados. Skrivanek, Sharkey y Hem demostraron que el paso de líquido a través de un calentador comercial conlleva pérdida considerable de calor en su paso por el tubo expuesto al aire ambiente (20°C a 21.9°C)el mayor efecto de enfriamiento se presenta con flujos bajos (hasta 1 8 m l / m i n u t o ) y altos (superiores a 200 ml/minuto). La mejor retención de calor fue con flujos entre 40 y 100 ml/ minuto, pero a ese goteo la temperatura de salida fue aproximadamente de 28.6°C a 32.5°C. El escalofrío es primariamente debido a pérdida de calor; es el mayor origen de desagrado y peligro; el tratamiento tradicional por ejemplo, con drogas es invasivo y potencialmente peligroso, el escalofrío puede ser manejado simple y efectivamente y con mínimo riesgo con calor radiante, oxígeno humídificado y líquidos. Conclusión La hipotermia es una complicación que no se detecta por falta de monitoria o porque no se piensa en ella y que como consecuencia presenta variados problemas en los pacientes, los cuales se deben reconocer, prevenir y tratar. Por lo tanto, se ve la necesidad de que la temperatura de la sala de operaciones sea mayor de 21°C, los líquidos a administrar precalentados y todas y cada un de las otras técnicas descritas empleadas para el bienestar de los pacientes. Hipotermia transoperatoria BIBLIOGRAFÍA 1 mia in the operating room. Can. Anaesth. Sec. J. 3 3 : 5 1 6 , 1986. 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