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Avances en Salud Mental Relacional / Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 10 - Núm. 3 - Diciembre 2011
Órgano de expresión de la Fundación OMIE y AMSA Avances Médicos
Revista Internacional On-line / An Internacional On-line Journal
REFLEXIONES, COMO PSIQUIATRA CONSULTOR, A TRAVÉS DE
LA EXPERIENCIA DE DOS AÑOS JUNTO A LOS EQUIPOS DE
ATENCIÓN PRIMARIA
José Ribé Buitrón (Psiquiatra, psicoterapeuta, Consultor en el Programa de Apoyo a la Primaria en las
Áreas Básicas Sanitarias pertenecientes al distrito de Sant Andreu en Barcelona. Fundació Vidal i
Barraquer, Barcelona)
Centro de Salud Mental de Adultos Sant Andreu
Fundació Vidal i Barraquer (www.fvb.cat/)
C/ Sagrera 179, 1r
08037 Barcelona
[email protected]
Teléfono: 93 340 86 54
Fax: 93 349 54 98
RESUMEN
Con el presente trabajo se pretende, desde la experiencia vivencial y relacional de dos años junto a los
Equipos de Atención Primaria, devolver observaciones y reflexiones, tanto prácticas como teóricas,
acerca del estado actual de los centros y profesionales en las Áreas Básicas de Atención Primaria. Ante la
saturación y desbordamiento del Sistema Sanitario, se plantea necesaria la recuperación del poder
pensar en las actuaciones sanitarias cotidianas, así como en las emociones y vivencias sentidas por los
profesionales en la relación con los pacientes, con los compañeros y con la propia institución sanitaria.
Palabras clave: Atención primaria. Salud mental. Experiencia. Interdisciplinariedad. Vivencia.
Contención. Reflexión. Grupo balint.
SUMMARY
With two years of living and relation experience with Primary Care Teams, this essay is intended to
report some reflexions and comments, both practical and theorical, about the current state of facilities
and professionals in the core Areas of Primary Care. Facing the saturation and overflow of Health
Services, there is a need to refocus on everyday medical tasks through living experiences and emotions
that professionals have of the relationships with their patients, their coleagues and with the sanitary
institution.
© 2011 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia
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Reflexiones, como psiquiatra consultor, a través de la experiencia de dos años junto a los
equipos de Atención Primaria
Key words: Primary care. Mental health. Experience. Interdisciplinary. Living. Contention. Reflexion.
Balint Group.
RÉSUMÉ
le but du travail présent, du point de vue de l’expérience relationnelle et vécu au cours des deux ans
auprès des Equipes d’Attention Primaires, est de rendre les observations et réflexions, aussi bien du
point de vue pratique que théoriques par rapport a l’état actuel des centres et des professionnels dans
les aires principales de l’Attentions Primaire. Devant la saturation et débordement du système sanitaire,
il devient nécessaire la récupération du fait de pouvoir penser aux actuations sanitaires quotidiennes
ainsi qu’aux émotions et aux expériences vécues et ressenties par les professionnels du secteur en
contact avec les patients, les confrères avec l’institution sanitaire elle-même.
Mots clés: Attention primaire. Santé mentale. Expérience. Inter disciplinaire. Expérience vécue.
Contention. Réflexion. Groupe balint.
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Reflexiones, como psiquiatra consultor, a través de la experiencia de dos años junto a los
equipos de Atención Primaria
“Ciencia sin conciencia sólo arruina el alma”
MICHEL DE MONTAIGNE
1. MI AGRADECIMIENTOi A LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA Y MI DEVOLUCIÓN
Valga de entrada mi enhorabuena a los Equipos de Atención Primaria (EAP). Sé, que quizás, los
agradecimientos suelen darse al final, sin embargo, es tanta la gratitud que siento, que no puedo
esperarme a terminar este trabajo.
Visitando, como médico especialista en psiquiatría, en las Áreas Básicas de Salud (ABS), mi experiencia
ha sido muy enriquecedora. Agradezco sobre todo, el poder haber vivido junto a los EAP, en el marco
incomparable del “Programa de Suport a la Primaria” de los Servicios Asistenciales en Salud Mental de
Sant Andreu, de la Fundació Vidal i Barraquer y bajo las directrices del “Pla Director de Salut Mental i
Adiccions” (1) de la Generalitat de Cataluña, sus(mis) vivencias, dificultades y alegrías, en un contexto
tan familiar, como es el de la Atención Primaria (AP).
Mi recorrido emocional, en los diversos centros en los que he participado, ha seguido la siguiente
secuencia: de sentirme sólo, en tierra de nadie y confuso, a formar parte de los equipos, sintiéndome
acogido y acompañado. Paralelamente a estas sensaciones mi angustia, en la soledad de mi consultorio,
se ha ido mitigando al ir poniendo nombres a mis compañeros del ABS. El poder conocerlos más allá del
ámbito de lo meramente profesional y sentir que podía compartir mis dificultades con el resto de
profesionales (desde los administrativos al propio jefe de servicio) ha facilitado mucho mi integración en
sus equipos. Todos, al final, en algún momento, podían aportarme calma en mi trabajo e ideas para
hacer frente a las dificultades en mi labor, como psiquiatra, en los ABS.
La vorágine de nuestro trabajo y la presión con la que vivimos la actividad asistencial nos imposibilita, a
veces, saber el porqué o qué estamos haciendo en nuestra praxis clínica diaria. Trabajamos con
pacientes (¡personas!) con sentimientos similares a los nuestros. A veces, resulta difícil poder tomar
distancia de las cosas que nos cuentan. También, nos movemos patosos a través de las estrechas y
emocionales relaciones con nuestros compañeros y con el equipo como un todo. Es por ello que tiene
que acudir alguien ajeno a dicha realidad, para que desde una posición de observador activo, sin estar
tan salpicado o invadido por las vivencias de quienes le consultan, pueda señalar lo que ve o siente. Al
menos durante un tiempo, ya que desde mi experiencia y no puedo asegurarlo, uno puede integrarse
tanto en el equipo que le consulta, que desde la fuerza de la disolución de identidad que tienen los
equipos de trabajo y los grupos en general, puede perder “objetividad” en lo que observa. Por otro lado
cabe mencionar que, durante mis dos años de experiencia con los EAP (desde junio del 2009 hasta junio
del 2011) y durante mis 40 horas laborales, realizaba 20 horas semanales repartidas (física y
mentalmente) en los ABS del Distrito 9 de la ciudad de Barcelonaii (Bon Pastor, Via Barcino, Sant Andreu,
Congrés y Sagrera) y otras 20 horas en el Centro de Salud Mental (CSM) de Adultos en Sant Andreu.
Esto pudo permitirme, manteniendo un pie en el CSM y otro en los EAP, cierta capacidad de reflexión y
sentido de realidad. Sentía como cada día en el trabajo, de camino al CSM y a los ABS, atravesaba el
puente de la interdisciplinariedad.
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Reflexiones, como psiquiatra consultor, a través de la experiencia de dos años junto a los
equipos de Atención Primaria
Cuando un paciente o una familia acude a un profesional en salud mental acostumbra a realizarse la
anamnesis y una exploración, que recibe el nombre de entrevista psicodiagnóstica. Posteriormente, se
produce un encuentro íntimo entre la familia y el terapeuta, a través del cuál se irán elaborando las
diferentes cuestiones, ansiedades y sentimientos que trae la familia. En algunas sesiones terapéuticas,
incluso tras la sesión de la entrevista inicial, se suele “devolver”, en lo que se denomina en psicoterapia
“devolución”, aspectos relevantes suscitados en la consulta. Se solicita que la información dada circule
de una forma más intensa en la terapia y se ofrece, desde afirmaciones hipotéticas, comprensiones o
señalamientos de las dificultades del paciente. A menudo y antes de la devolución se acostumbra a dar
una connotación positiva, especialmente en terapia familiar (2), en lo referente al esfuerzo,
disponibilidad y unión de los integrantes de la familia que acuden a consultar. Pues bien, yo ya empecé
este trabajo con dicha connotación. A continuación quisiera “devolver” a las familias o EAP lo que he
sentido, observado y valorado junto a ellos estos dos años. Y cuando digo familia, me refiero a los
médico/as, enfermero/as, trabajadoras sociales y administrativo/as que pueden o no formar luego, un
buen o mal equipo.
Es pues desde la experiencia y la práctica en el territorio a estudio (atención primaria) donde quisiera
exponer algunas ideas que pueden ser útiles para la reflexión y propiciar nuevas puertas al
pensamiento para la mejora de los servicios de Atención Primaria en Salud Mental.
2. VUESTRAS DEMANDAS Y VUESTRA REALIDAD EN SALUD MENTAL
Desde nuestra propia asistencia clínica, lugar privilegiado desde donde deben analizarse las necesidades
de nuestros usuarios, se aprecia la realidad en donde se trabaja. También es, desde el poder haber
compartido, tanto a nivel emocional como relacional, con los compañeros de los EAP sus experiencias,
donde analizo las necesidades de AP y de quienes trabajan en ella.
Desde hace ya muchos años, las demandas en los Centros de Atención Primaria (CAP) han ido
aumentado tanto, que a veces sentimos como imposible hacerles frente, afrontarlas. En una sociedad
infantilizada por los gobiernos, mediante sus brazos sanitarios, en la que se sigue transmitiendo la idea,
mediante campañas sanitarias, de si una persona está triste debe acudir a su médico de cabecera,
dificulta el atender adecuadamente a las personas, sin incluso perjudicarlas y rebajar, que es
importante, las dichosas listas de espera. La medicalización de la sociedad moderna ha dejado a los
pacientes en una dependencia de los servicios médicos que el médico de familia ha de ir con cuidado de
no reforzar (3). La difuminación y laxitud, en una cada vez más psiquiatría descafeinada, entre lo normal
y lo patológico, donde todo cabe y todo es subsidiario de ser tratado, nos conduce a una sanidad
saturada y de poca calidad. Tampoco ayuda mucho la influencia de los medios de comunicación cuando
frivolizan y hablan con cierta ligereza acerca de los trastornos mentales.
De siempre, la mayoría de literatura “científica” en AP y SM estima que los EAP atienden a un 25% de
personas con algún trastorno mental identificable. Afortunadamente, hace poco esa cifra se ha
ampliado al 30%. Creo incluso es mayor. Los médicos de AP explican como atienden, con escaso éxito,
síntomas somáticos inespecíficos tipo cefaleas, epigastralgias, algias, migrañas… Algunos más
afortunados, que tienen más tiempo o predisposición, al preguntar por aspectos íntimos descubren
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factores de riesgo o elementos, que podrían explicar dichos síntomas desde un origen psicológico. Los
mismos, refieren y empiezan a sospechar cada vez más, como hay muchas personas con problemas
somáticos, cuyo telón de fondo, se corresponde con la psicosomática. A pesar de ello, y desde la
preponderancia de un reduccionista modelo biomédico, el campo de la psicosomática sigue sin estar
muy presente en la atención anamnética de los EAP.
Lo que necesitan los EAP, como los profesionales en Salud Mental, es tiempo. Tiempo para sentir, pensar
y actuar con sentido común, a poder ser acompañados. La exigencia (la de las instituciones con su
dirección por objetivos, la que marca la rigidez del cupo de pacientes programados que cada médico
debe atender a diario y sobre todo la de los pacientes), la falta de tiempo para atender (unos 7 minutos
por usuario), la poca formación teórico-práctica (durante el período que dura la Residencia en Medicina
Familiar y Comunitaria los residentes rotan dos meses, como media, por los servicios de salud mental sin
llegar a alcanzar nociones sólidas de la praxis en salud mental), el aislamiento y la no elaboración (o
poder pensar en) de las emociones que se viven en consulta atrapan en un estrés continuo a los
profesionales de los EAP.
“¡Qué obvio, contestan ellos, tiempo…ja!, ¿y quién atiende a los pacientes si nos paramos a pensar?”.
No tengo respuesta para ello, lo que sí puedo decir es que atender a los pacientes no tiene fin, la oferta
(gratuita en la pública) promueve la demanda. Atender, al fin y al cabo, podría sentirse como alimentar
a alguien con una voracidad y exigencia infinita. Ocuparse y pasar al siguiente usuario apacigua la
angustia de esa voracidad y exigencia, pero no la limita ni atenúa. Es como atender contínuamente al
tonel sin fondo de las Danaides. El peligro está en interiorizar esa exigencia y vivir esa voracidad desde
las propias entrañas de cada profesional, sin respiro. En esos casos estamos tocando fondo. El cambio: el
pararse a pensar, aunque aceche la angustia de cientos de personas que nos reclaman, de la exigencia
de los objetivos diarios… incluye un impasse, de angustia personal, con la que hay que lidiar para
atendernos antes nosotros. Así podremos atender mejor a los otros. Y si para esta tarea, la institución
sanitaria colabora, el cambio puede darse más favorablemente. Al miura, llamado carga asistencial, a las
prisas y exigencia de la sociedad ya es más costoso torear.
¿Qué nos piden ellos?: “¡más profesionales en salud mental que vean a los pacientes y ya por favor!”.
Desde luego tienen toda la razón. Sin embargo, nosotros los especialistas, vivimos ese desbordamiento
igual que los EAP. Los CSM están igual de saturados y a penas se contienen así mismos. Por lo tanto, la
respuesta a esa petición tan sucinta, es que no es posible, que no hay más recursos… o lo que es lo
mismo, más dinero.
Entonces… ¿qué nos queda? Habrá que ver que se puede hacer con lo que tenemos, con nuestros
propios recursos.
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3. EL DARSE CUENTA DEL VALOR DE LOS RECURSOS INTERNOS FRENTE A LOS EXTERNOS. DE LA
GESTIÓN INTERNA A LA EXTERNA
En un contexto de crisis económica y con recortes presupuestarios en Sanidad, la sensación de
seguridad es poca. La sostenibilidad de la Sanidad Pública está permanentemente cuestionada y es algo
que acaba pasando factura a los profesionales inmersos en ella.
Ya sabíamos que se dedica poco a la asistencia primaria, algo paradójico teniendo en cuenta que se
ocupa del 80% de los problemas de salud y representa la puerta de entrada al Sistema Sanitario español.
Ahora con la crisis, AP se ha visto sometida a tijeretazos económicos que han propiciado el
levantamiento de no sólo la corporación sanitaria si no también, la de los usuarios. En Cataluña, ámbito
en el que trabajo, se piensa que la solución a la crisis sanitaria se halla en la asistencia primaria y así lo
reclaman el Departament de Salut de la Generalitat de Cataluña y una decena de entidades (entre ellas
las de Medicina Familiar y Comunitaria, de Farmacología, Enfermería, de Trabajo Social…) (4). Aunque
de sobra es conocida la importancia de AP, como pilar principal en la Sanidad Pública, se sigue
invirtiendo más en los hospitales. Falta sin duda, en mi opinión, y sería una alternativa para solucionar la
crisis actual, más prevención, promoción y sobre todo educación sanitaria a la ciudadanía (de cuando
hacer uso de sanidad, para qué y cómo). Otro aspecto alternativo, que empieza a prestársele atención,
es a la capacidad y el poder de las redes y los recursos sociales. Auténticas redes de contención humana.
Hasta aquí podríamos analizar e incluso enjuiciar la gestión externa de los mandamases (desde el
gobierno, los gestores de sanidad e incluso la de nuestro jefe de sección). Personas, que por una mala
gestión, nos han podido conducir a un Sistema Sanitario en crisis y sin recursos externos. Y faltaría más,
razón en parte tendríamos, sin embargo el problema radica cuando la queja a las instituciones se
convierte en una costumbre. Una actitud, que consista únicamente en reclamar más inversiones
económicas, exigir respuestas a las instituciones, de pedir incluso la cabeza de dirigentes en el gobierno
o sanidad…y en definitiva, de buscar un chivo expiatorio, en el sentido de llevar a una persona a la
muerte como una manera de evitar vernos a nosotros mismos como mortales y con limitaciones, no nos
traerá la solución. Si esta queja, a veces de características estrombolianas, atribuye a los otros (a lo
externo) toda clase de errores, se cierra la oportunidad de trabajar sobre uno mismo, aunque los otros
sean realmente culpables.
Esta falta de recursos, en mi opinión, representa la punta del iceberg o la gota que colma el vaso de una
mala gestión sanitaria y de fondo, y es donde quiero ir a parar, una precaria gestión emocional en las
relaciones de las instituciones con los profesionales sanitarios y estos, a su vez con los personas que
atendemos. Tener la única esperanza puesta, en la idea por la cuál, si existiesen más recursos se
solventaría todo, quizás sea una pobre alternativa perteneciente al maravilloso mundo de la fantasía. La
esperanza muy a menudo se convierte en uno de los elementos más peligrosos. La esperanza crea
desesperanza, dado que para estar desesperado uno tiene que haber experimentado antes esperanza.
Frecuentemente, la desesperanza se acompaña de rabia y de una queja persistente, corrosiva e incapaz
de ver soluciones más allá de los recursos provenientes del exterior. Todo se torna inútil, insulso,
pesimista y empeora aún más la situación. Si los EAP pudiesen abandonar la queja, podrían tener más
desasosiego, un poco más de éxito que de fracaso y un poco más de salud que de enfermedad. Y más
aún, un poco más de libertad que de dependencia, de madurez que de infantilismo y más capacidad
para formularse preguntas, que para encontrar respuestas ya hechas.
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El aspecto emocional y relacional debería, como core de la gestión interna, (re)considerarse seriamente
como algo central en la praxis sanitaria. Es lo que nos hace humanos y permite contactar con otros
humanos. Si no, pasamos a ser autómatas que recetan, escupen diagnósticos y piden pruebas por
doquier y sin sentido. La más crucial de todas las gestiones es la gestión mental, y por lo tanto, como
apunta el consultor y psicoanalista judío David Gutmann (5), la contención mental. Contenerse permite
regularse, pensar y obrar a conciencia.
No basta con tener más recursos externos para hacer un trabajo suficientemente bien. Veamos, a
continuación, ejemplos reales de la práctica diaria en AP que escenifican lo que trato de explicar.
Recuerdo, como varios médicos se quejaban, con razón, porque tardábamos mucho en atender a los
pacientes por primera vez en el CSM, tras ser derivados por estos desde AP. La persistencia en este
hecho, originó que muchos médicos señalaran en los volantes de derivación al especialista la casilla de
“preferente” con la idea de poder acelerar la derivación. Sin embargo, fueron tantas las “derivaciones
preferentes” que se colapsaron las derivaciones. Incluso, las derivaciones de carácter “ordinario” se
recibían antes. En este caso, podemos pensar que faltan recursos externos (más psiquiatras en el CSM
que atiendan a más pacientes y más rápido) o podemos pensar que la angustia que nos transmiten
muchos usuarios con sus exigencias, necesidad de urgencia en ser atendidos… es vehiculizada por los
médicos de familia en forma de derivaciones apresuradas sin poder “esperar y ver”, ni contener(se)
(recursos y gestión interna). Otro ejemplo de inadecuada gestión externa, como reflejo de una mala
interna, la apreciamos en todos nosotros cuando nos observamos aumentando excesivamente la pauta
de medicación en pacientes con aparentes elevados niveles de estrés. A veces me sorprendo de la
medicación que puedo haberle pautado a un paciente en un día concreto (en el que a lo mejor me
encontraba bien de estado de ánimo) y de lo excesiva que resulta en otro momento no muy lejano (un
día de mayor estrés personal). Es algo que tiene que ver con el contener a los pacientes y contenerse. A
la postre, contener ansiedades que despiertan los pacientes en nosotros. Es un acontecimiento muy
relacional. Si las contenemos en nosotros podemos contenerlas mejor en el otro.
Como consultor durante estos dos años he tenido (y sigo teniendo) tres obsesiones: la necesidad de
“esperar y ver” antes de tratar, que luego señalaré, traer el poder vecinal y de las asociaciones sociales a
los EAP y mi empecinamiento en desarrollar el potencial interno de cada profesional, aprovechando los
recursos propios de los EAP, sin esperar ni ansiar desesperadamente que la ayuda y los únicos recursos
provengan del exterior. Claro está que poco he conseguido. A todos nos gustaría seguir “chupando de la
teta de nuestra madre”. Crecer y desarrollarse es abandonar dependencias insanas, renunciar a la
omnipotencia infantil de querer abarcarlo todo y reconocer, dejando de lado nuestro narcisismo, que
somos limitados y que con lo que tenemos, valga la redundancia, veamos que podemos hacer.
4. LOS MÉDICOS DE FAMILIA, LA FARMACOLOGÍA, EL DSM, LAS NUEVAS DEMANDAS… ¿DÓNDE
QUEDA LA PERSONA QUE ATENDEMOS?
Aún recuerdo mi primer contacto con los médicos de cabecera y mi primer espacio de coordinación con
ellos. Estaba nervioso, era mi primera toma de contacto con primaria. Les comenté que disponían de un
espacio para ellos, para hablar de casos, dificultades… Fui bastante ambiguo inicialmente. Quería ver
que esperaban de mi, que expectativas tenían o que papel me atribuían. Su respuesta, como luego
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equipos de Atención Primaria
percibí en otros centros de primaria, fue concisa y despertó cierta desilusión en mi. Querían docencia en
psicofarmacología, que viniese más horas a pasar visita a los pacientes del centro y mejor aún, que
viniese otro compañero más, que no daban abasto.
Psicofarmacología, claro, como no. Con los 7 minutos que tienen, con las presiones externas (los inpacientes, la dirección por objetivos, la exigencia de soluciones rápidas por parte de la sociedad, la crisis
económica y sanitaria…) parece que el instrumento que puede satisfacer o contener más rápido todo
esto son los fármacos. Así, que empezamos con clases teóricas de psicofármacos.
Curiosamente y en los espacios de coordinación en AP sólo aparecían los médicos. ¿Y enfermería? ¿Y la
trabajadora social? – porque suele ser mujer y única- ¿y los administrativos?, ¿dónde estaban? Su
ausencia me hizo pensar en que se autoexcluían del centro. Preguntando al personal de enfermería, se
me respondió que tenían sus propias reuniones y que lo sentían, pero que el tema de los fármacos no
era de su interés, si encima no los iban a recetar. En otro centro, una trabajadora social me dijo que no
sabía que ella podía también asistir a dichas reuniones. En definitiva, como si la salud mental sólo fuera
destinada para los médicos y para el uso de los psicofármacos.
Y aunque los médicos saben que la psicofarmacología no es el único instrumento terapéutico en salud
mental, si saben que aparentemente contiene y de forma rápida –especialmente las benzodiacepinas- a
los pacientes y porque no decirlo, a ellos mismos. A menudo pienso, que muchos de nosotros
deberíamos tomarnos un diazepam antes que dárselo a la persona que tenemos delante. Creo que el
efecto sería similar. Los psicofármacos, constituyen un tipo de contención, la farmacológica, que sin
duda contiene. Lo que sucede es, que el uso inmediato de ésta, puede imposibilitar el dar la
oportunidad al paciente para que exprese que siente y que le pasa (6). En la fórmula del psiquiatra
clínico Alberto Ortiz “esperar y ver” se incluye la contención emocional, en el sentido que le daban
Wilfred Bion (1963), Balint (1969) y alguien más cercano a nosotros como es Jorge Luis Tizón (7). Así, se
puede definir esta, como la capacidad para percibir y entender las diferentes ansiedades del paciente y
poder devolvérselas de forma más elaborada o metabolizada, de manera que pueda favorecerse el
pensamiento y el crecimiento personal. De alguna forma, en caso de que falle la contención del
paciente, la de su familia y la red social que le “envuelve”, la contención del médico de familia debe
actuar como una tercera piel para el paciente. Contenerse y tolerar las ansiedades, que se nos
despiertan en consulta, incluye también “esperar” que nos dice el paciente y “ver”, sin necesidad incluso
de iniciar un tratamiento reglado, si puede, tras pararse a pensar acompañado, salir del atolladero y
confusión mental en la que se encuentra sumergido.
La contención es un elemento nuclear en las instituciones sanitarias y en los profesionales. El médico de
cabecera debe “aprender” a contenerse, ya que si no es así, es cuando empieza a realizar un uso
irracional de los psicofármacos, realiza derivaciones sin criterio al especialista, sin que el usuario se lo
haya solicitado o este en desacuerdo (8), crea falsas expectativas en el paciente acerca de psicoterapias
mágicas o panaceas milagrosas…Toda esta mala gestión interna promoverá una mala gestión externa
(ausencias en las primeras consultas en psiquiatría (9), abandonos al no cumplirse la expectativas (1011) prometidas por el médico de familia, gastos de mediación innecesarios…).Yo siempre les decía a los
colegas de AP, que si se angustiaban con un paciente, prefería que en el volante de derivación a salud
mental reflejasen dicho motivo, sin más, que no un rosario de palabras plagado de tecnicismos que no
dicen nada acerca de porque se deriva al paciente. Sentirse desbordado por un paciente, es motivo
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suficiente como para derivar al especialista. Y me atrevería a decir más, debería incluso considerarse un
motivo clínico.
Por lo tanto, la medicación es importante, pero no es la única alternativa. Desafortunadamente la
medicación en salud mental muchas veces está más al servicio de poner una barrera en el encuentro del
médico con el paciente, de tapón para no escuchar y sentir las intensas vivencias y emociones de las
personas que tenemos en frente. A veces, para nuestra desesperación, no vemos respuesta ni mejoría
en el paciente. Entonces, planteamos cambios farmacológicos o pautamos más medicación. Acabamos
encontrándonos con pacientes que son auténticas farmacias ambulantes, que tienen medicaciones para
toda clase de dolencias. Así, la tristeza por la muerte reciente de un ser querido “se niega” con
medicación, la ruptura sentimental se “pasa” con medicación, la desesperación y bajo ánimo por no
encontrar trabajo, en medio de una crisis económica, se “devuelve” con medicación… El resultado, suele
ser que el paciente no mejora, pues el origen de sus males poco tiene que ver con lo biológico y sí con
aspectos sociales o de la propia vida. Con ello, el gasto psicofarmacológico se dispara inútilmente, se
psiquiatrizan y psicopatologizan males de la vida cotidiana y se desatiende a quienes realmente si
puedan tener un trastorno mental “de verdad”. Estos “últimos” suelen ser graves y curiosamente poca
ayuda solicitan.
Una alternativa a ello es la prevención cuaternaria y la indicación de no tratamiento. La cuaternaria,
término desarrollado por Marc Jamoulle, es “la actividad médica que evita o atenúa las consecuencias
de la actividad innecesaria o excesiva del Sistema Sanitario” (12-13). Cuesta mucho, seguro, pero hay
que ir implantándola, especialmente en AP. Si se sigue atendiendo todas las dificultades sin demanda
clara y justificable “chamuscaremos” aún más el Sistema Sanitario. Desde las consultas, cada vez más,
los usuarios son más exigentes con sus demandas y resulta más difícil atenderles debido a que sus
requerimientos corresponden a malestares propios de la vida (14), contratiempos, que pensamos
muchos de nosotros, deben seguir su curso, sin censurarlos con medicación y sin promesas de
psicoterapias milagrosas. A todas las personas puede irles de fábula ir a un psicoterapeuta. Siempre van
a ver “conflictos internos” de las personas que puedan ser explorados, como también “citocromos” que
funcionen mejor con otros antidepresivos todavía no utilizados. A pesar de ello, hay que saber donde se
trabaja (la pública), los recursos internos y externos de los que se disponen (limitados), el origen o
naturaleza principal del malestar (¿biológico, psicológico o social?), trazar un objetivo terapéutico
(foco), limitado (con temporalidad) y trabajar con sentido común (que se pierde). No nos queda otra,
que hacer una renuncia narcisística y reconocer que TODO no lo podemos atender. Pero, debe quedar
claro, que la indicación de no tratamiento no significa no atender, significa vehiculizar y contextualizar la
demanda, tras una escucha empática, a organismos donde tenga un sentido la ayuda solicitada. Tratar e
intervenir psicofarmacológicamente o en psicoterapias aspectos que no se corresponden al mundo de lo
biológico o psicológico puede resultar iatrogénico. En consecuencia, la no indicación de tratamiento, se
constituye per se una intervención psicoterapéutica en toda regla, potente y correctora.
Otro tema que interesa, casi obsesivamente, a muchos médicos es el diagnóstico. Así… en espacios de
coordinación, que empleábamos para hablar de algún caso clínico, alguna vez pude escuchar: “sí, de
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acuerdo, a esta persona lo que le pasa es que es muy exigente, tiene dificultades para decir que no
porque su madre y bla, bla, bla… pero…”esto”, según el DSM ¿qué diagnóstico tendría?”. Ante estas
preguntas siento: ¡buff!, con el libro de Petete o la Biblia hemos topado. El dichoso DSM, parece que
actualmente, sólo exista esto en la salud mental. No pongo en duda, como he mencionado en otros
trabajos míos, su utilidad, como esfuerzo de muchos, para poner orden al caos de la fenomenología
descriptiva en psicopatología y psicodiagnóstico, su sensibilidad (con poca especificidad) para las
investigaciones “científicas”, su utilidad de cara al registro administrativo como epidemiológico en las
instituciones sanitarias y para “hacernos entender”, cuando entre colegas, queremos saber con que
persona nos vamos a encontrar. En mi opinión, otra herramienta, junto al uso irracional de los fármacos,
para poner una barrera entre la persona que atendemos y nosotros mismos. A pesar de ello, trato de
responder cuando se me pregunta por los nombres y apellidos de un diagnóstico. Posteriormente
persisto en seguir preguntando, por ejemplo, que sentía el médico respecto al paciente que atendía en
consulta. Trato de ir al mundo emocional y relacional, “algo” más complejo y a la par sencillo, si
podemos desconectar nuestra parte más racional y autómata. “Algo” que no se explica tanto en los
libros, ya que no se aprende, si no que se vive (15). A pesar de ello, como el uso de la medicación,
contiene y sitúa en una atalaya de pseudoseguridad, muy alejada de la persona que solicita nuestra
escucha y ayuda, que acompaña la secuencia, de por sí, sintomática: “diagnóstico-síntomapsicofármaco”. Es decir, si tiene algún síntoma obsesivo pondremos sertralina, que va bien para las
rumiaciones. Si tiene dolor, amitriptilina, que actúa sobre los receptores nociceptivos. Si dice que tiene
algo de paranoia un poquito de antipsicótico. Como si por otro lado, fuese siempre necesaria, el tener
una etiqueta diagnóstica para poder pautar medicación.
La medicación es necesaria, pero no es la solución. ¿Dónde queda el sufrimiento de la persona? ¿En
unas simples aminas o hay algo más? Quizás nos asuste sentir en el otro emociones y vivencias muy
cercanas a las nuestras. A parte de esta hipótesis, pienso también en el protocolario mundo de la
medicina, donde sota, caballo y rey son las pautas a seguir en un debut por hiperglucemia o en un
infarto de miocardio etc, etc. Pero… en salud mental, aunque casi únicamente aparece en libros de
orientación escorada hacia lo biológico (16-17), los árboles de decisión y los protocolos a seguir en
según que diagnóstico, no son tan sencillos de trazar. Dan seguridad, dan certeza y por eso nos gustan
tanto. Sin desdeñarlos, pero sin seguirlos como los diez mandamientos, podemos sentir incertidumbre,
inseguridad, impotencia, angustia, frustración, desespero… Esto puede no gustar tanto, quizás por ello,
los profesionales necesitamos cosificar y clasificarlo todo, incluso las cuestiones del alma.
Mencionar de refilón también, ya que se habla y escribe hasta la saciedad, acerca del daño de los
diagnósticos, de su capacidad estigmatizante y la carga que supone para quienes han recibido dicho San
Benito. Saber que diagnóstico tiene alguien alivia. Tanto al paciente como al médico. El problema es
cuando el diagnóstico se convierte en el baluarte de todas las actuaciones, responsabilidades y
justificaciones de quien lo tiene y del entorno más cercano, habitualmente la familia. Cuando se
diagnostica hay que explorar que efecto surge en la persona “etiquetada”, hay que darle el significado
que tiene (el que le dan los médicos y el que tiene el paciente) y hablarlo con el paciente. Igual sucede
con las “recetas de crónicos”, al menos aquí en Cataluña, es decir las recetas electrónicas de pauta fija e
indefinida hasta la nueva revisión del médico. A mí, se me erizan las neuronas al escuchar lo de
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“crónico”. Puede ser una percepción mía, pero hay usuarios que les sucede lo mismo. Lo mismo pasa
también con términos tan incapacitantes como son la “incapacidad laboral temporal”, “minusvalía
psíquica”, “enfermedad mental crónica”… Hay que aclarar estos términos junto al paciente.
Claro está que en Atención Primaria falta formación en Salud Mental. Pero, sí sólo los médicos tuviesen
que conocer esta disciplina... A veces, olvidamos el resto de especialistas, que AP no sólo tiene que
conocer, por ejemplo, para que se utilizan los psicofármacos, si no también los antihipertensores, los
antidiabéticos, los antiagregantes, los, los, los… de cada y una del resto de especialidades. Parece que
somos, a veces poco empáticos con AP, ya que encima les pedimos que diagnostiquen, que deriven, que
detecten, que traten bien los trastornos mentales. Como si fuera tan fácil. A menudo se quejan de ello y
con razón contestan: “te recuerdo, que tú también eres médico, así que la próxima vez que me pidas
consulta por una hipertensión leve, te mandaré a freir…”. Otra de las quejas que tienen es la falta de
comunicación que existe entre nosotros y ellos. Especialmente cuando quieren recibir noticias acerca
del devenir de algún paciente que se atiende en común, que no hagamos informes de alta de los
pacientes, que demos el alta a personas que “siguen mal”, con tendencia a la cronicidad (estoy
pensando sobre todo en los trastornos distímicos) y no expliquemos porqué se les da el alta o demos
alguna recomendación.
Es verdad que en AP hay poco tiempo y es difícil crear vínculos terapéuticos, sin embargo hay
profesionales que realizan psicoterapias porque tienen formación en ella. En el contexto de la AP y
especialmente en patologías leves, pienso que es interesante el counselling o consejo terapéutico (18),
ya que capacita al paciente a tomar decisiones, favorece el desarrollo óptimo de los recursos personales,
es de corta duración, expeditivo, eficaz, no requiere una amplia formación en su aprendizaje (bueno, lo
de amplia lo decide cada uno) y está centrado en una determinada conflictiva actual, a diferencia de
otro tipo de psicoterapias, especialmente la psicodinámica. A pesar de ello, todavía no existe suficiente
evidencia “científica” para demostrar que es más rentable que otro tipo de intervenciones.
Lo que me preocupa bastante, son las expectativas que tiene muchos profesionales, cuando derivan
para psicoterapia a los pacientes y las pocas explicaciones que se les dan antes de derivarlos, como son:
la necesidad de compromiso, motivación, que la iniciativa parta mejor de él, confianza… Si el médico,
desde un cierto vínculo, no dedica un tiempo para trabajar la derivación a psicoterapia y pensar para
qué, mi experiencia es que el paciente no se vincula, abandona o ni siquiera acude a la consulta del
psicoterapeuta.
5. ENFERMERÍA, SENSIBILIDAD Y LOS GRUPOS TERAPÉUTICOS
Detrás de un equipo de médicos fantástico, existe un equipo de enfermería muy contenedor y sobre
todo humano. Rezuman sensibilidad, vocación y alta dosis de saber estar con las personas que atienden.
Desde esa sensibilidad innata y una menor carga asistencial pueden aproximarse mejor a los
sentimientos de los usuarios.
En algunos ABS, donde comía junto a diversos profesionales del EAP, pude recoger para mí, y que ahora
comparto con todos, ideas y comentarios muy sinceros de algunas enfermeras. Apartados de los
formalismos de las reuniones de coordinación con todo el equipo y en un ambiente más distendido,
pude escuchar de ellas, comentarios y sensaciones de cierta inapetencia, especialmente al no sentirse
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escuchadas por el resto del equipo. Puedo equivocarme pero, en una sociedad algo dependiente, que
muchas veces sólo creen en la palabra del médico, enfermería alberga un leve sentimiento de baja
autoestima, especialmente por el poco reconocimiento que reciben de sus propios compañeros. Se
infravalora(n) el trabajo de enfermería y no se atienden a las increíbles capacidades potenciales de este
gremio.
Desde hace muchos años, en los ABS se vienen realizando grupos, especialmente psicoeducativos,
centrados en aspectos somáticos (algunos que me comentaron fueron, el de ejercicio físico, del uso de
nebulizadores, acerca de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, grupo de futuras mamás…), así
como psíquicos (de ansiedad y depresión). Son grupos que suelen conducirse por enfermería. Resulta
curioso pero, cuesta iniciarlos por ausencia de participantes. Con la crisis económica, con la
reestructuración de plantilla a la baja, es una lástima que no se cuente con estos grupos, que
desahogarían las listas de espera y a partir de los cuáles muchos usuarios se beneficiarían. El motivo
principal del no inicio de los grupos es la ausencia de convocatoria. A veces, muy a pesar que los grupos
se vienen realizando desde hace años, existen miembros de los EAP que desconocen por completo su
existencia y mucho menos las indicaciones, finalidad, fecha de inicio etc. Obviamente, así resulta difícil
que se empiece un grupo. Enfermería, a veces siente, que puede no interesar los grupos que hacen y
que por ese motivo el resto del equipo no deriva pacientes. Habría que pararse a pensar porque sucede
esto, aún así, el sentimiento de enfermería puede conducir a la larga, actitudes de desidia e
indiferencia, distanciándose enfermería del resto de los profesionales.
Cuando antes el médico y el servicio de enfermería habían formado un tándem espectacular ahora
asistimos un cierto “divorcio” entre ambos. Una discontinuidad en la atención con el médico debida, en
parte, a la falta de claridad de las funciones de enfermería (igual sucede con la trabajadora social) y
una falta de conocimiento, por parte del gremio de los médicos, de las capacidades de dicho servicio.
Algo que siento fundamental en AP es la necesidad de promocionar y realizar prevención en salud
mental. Enfermería y trabajo social constituyen el pilar fundamental en estos menesteres. Los
destinatarios de este tipo de conductas generadoras de salud y actividades de prevención no sólo
deben ser los usuarios del centro, si no también los barrios y la microsociedad que cada ABS abarque.
Especialmente, en los centros educativos, enfermería tiene un papel fundamental en la participación
educativa en colegios e institutos, en colaboración y consonancia con los docentes.
Otra función, junto a trabajo social, debe ser la de gestores de casos. La enfermera familiar y
comunitaria por su perfil, es la figura idónea para la gestión de casos, por su metodología de trabajo,
formación sociosanitaria e integral en el cuidado de salud de las personas-grupos de población y su
cercanía y accesibilidad al paciente y familia y capacidad de gestión, partiendo de la planificación a
medio y largo plazo (19).
Finalmente, comentar que además de trabajo social, enfermería es de los gremios que más formación
tiene en psicoterapia. Trabajo social, por lo que veo, sobre todo en terapia sistémica o familiar y grupal.
Sin embargo, y es una lástima, esta formación se desaprovecha al no disponerse los medios oportunos
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para que estos profesionales pueden aplicar sus conocimientos al servicio de los usuarios. Enfermería,
podría abordar los problemas de alteraciones de la respuesta humana complejos, que requieren un
mayor tiempo de atención (del que no disponen la mayoría de médicos) y ser responsable de todo el
proceso de los pacientes. Para ello, como se está aplicando en todos las ABS de Lleida (20)
principalmente en patología somática, enfermería podría dedicarse a la demanda de casos leves y no
subsidiarios de un tratamiento muy especializado. Podrían encargarse de algunas psicoterapias,
especialmente en pacientes con trastornos mentales leves. También, debería pensarse en si fuera
práctico que enfermería, de forma autónoma, tuviese la posibilidad de prescribir, que no recetar,
algunos psicofármacos, como por ejemplo algunas benzodiacepinas, en las intervenciones de sus
pacientes. Sé, que esto es un tema que produce ampollas en algunos círculos, de hecho no he podido
escuchar que opina, de forma global los EAP, ni tampoco tengo una opinión formada, lo que sí sé es que
existen muchos intereses contradictorios y conflictivos al respecto que deberían poderse hablar.
6. TRABAJO SOCIAL Y EL EMPOWERING
Afortunadamente, y desde hace poco, se comienza a prestar atención a la segunda característica que
define la especialidad de los médicos de cabecera: comunitario. Lo comunitario debe formar parte del
perfil de los profesionales.
En AP la función comunitaria recae especialmente en la figura de la trabajadora social. Si he sentido a
enfermería con ciertos ánimos de baja autoestima, con las trabajadoras sociales, he percibido que
dudaban de su identidad en los ABS y de la eficacia de sus competencias. Las veía solas y excluidas del
equipo, como si fueran por libre. No se si será por esto, pero, cuando preguntas al resto del equipo si
conocen las funciones o disponibilidad de las trabajadoras sociales, la mayoría titubea y dice
desconocerlo. Así, como con los grupos terapéuticos de enfermería, resulta difícil pensar en el recurso
social y menos tener presente al compañero.
Con la crisis económica, con la reducción de presupuestos y recursos externos debemos tratar de ver
que tenemos (recursos internos) y como sacarle el máximo provecho. Tenemos barrios, asociaciones de
enfermedades, centros culturales, escuelas para adultos, asociaciones de padres, radios comunitarias,
bancos de tiempo, puntos de información para la juventud, centros destinados para las mujeres, centros
de ayuda gratuita a personas en proceso de duelo, grupos de autoayuda… Un sinfín de recursos
infrautilizados, desconectados de los agentes sanitarios, que claman a gritos poder comunicar que
funciones realizan, a las instituciones sanitarias. Durante estos dos años pude asistir, de la mano de la
trabajadora social del barrio de Trinitat Vella, a la escuela de adultos, a una asociación de mujeres, a la
asociación de vecinos del barrio y a un centro cultural para gente joven. Puedo decir, que me quede
maravillado. Su capacidad de autogestión, organizativa, gregaria y la facilidad con la que tienden la
mano a cualquier persona que se interesa por ellos es fantástico. Pude conversar con personas de
dichos centros. Más de uno me comentaba, como fue, acudir a este tipo de centros y dejar la terapia en
salud mental que hacían.
Cada ABS cubre una población distinta, con culturas, recursos y necesidades distintas. Es algo que
olvidamos, ya que generamos muchas veces demanda donde no existe necesidad. Los ABS debieran
acercarse a su propia comunidad y escuchar que necesidades tiene la población que asiste. De hecho, el
poder de los barrios y el asociacionismo surge de la escasez de recursos y para suplir las auténticas
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necesidades no satisfechas por los ABS. Además, existen problemas de salud cuyos determinantes no
están al alcance de los servicios de salud.
Para ir conectando las ABS y los barrios que abarcan existe la figura del técnico comunitario que, junto a
una comisión de salud comunitaria formada por diversos profesionales de AP trabajarían según las
directrices marcadas por el “Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria” (PACAP) (21)
de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria y en Cataluña, por el “Grupo de Trabajo en
Atención Primaria Orientada a la Comunidad” (APOC) (22) de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar
y Comunitaria. Ambos organismos, se definen por la práctica unificada de la AP individual y familiar con
la Atención Comunitaria, dirigida a mejorar la salud de la comunidad como un todo. En dichos
programas debe participar AP y los representantes sociales de la ciudadanía. Y fuera interesante
también, que para este tipo de programas, se pudiesen unir los profesionales en salud mental, como
representantes de las necesidades, en salud mental, de la sociedad.
Desgraciadamente, y pese a lo importante que resulta esta labor, no es una actividad que todavía esté
muy reconocida en las ABS. Ésta no debe ser realizada como un hecho puntual, ni un acto voluntarioso
fuera del horario laboral. Las instituciones y coordinadores de AP y SM, deben disponer los medios
oportunos para facilitar, a quienes quieran realizar dicho cometido (diría que debe ser algo vocacional),
su trabajo, sin sentir que están solos y sin apoyo alguno.
Este tipo de inspiración comunitaria entronca, de alguna forma, con el término anglosajón de
empowering (23). Traducido al castellano como empoderamiento, aporta la solución a la
deshumanización de la medicina, la búsqueda de los recursos personales de forma activa por cada
persona, la vuelta a la colectividad al proporcionar recursos incluidos en la comunidad que sean
liderados por los usuarios… Pienso que la mejora en la utilización de los recursos sanitarios, la
innecesaria atención y medicalización de los problemas de la vida cotidiana tienen solución con la
educación de la ciudadanía, con acercar, saliendo del consultorio, el Sistema Sanitario a los barrios y
darles poder para que adquieran autonomía en cuestiones sanitarias. Si se sale a pasear, fuera de los
EAP, uno se encuentra con asociaciones e instituciones sociales, que aunque con necesidad de más
recursos, satisfacen demandas (de forma autónoma), que atendemos con escaso éxito en los EAP, ya
que muchas están fuera de nuestro alcance. Al hilo de esto último, se trataría de percibir que muchas
de las demandas que realiza la población (soledad, apatía, aburrimiento, “no saber que hacer”,
exclusión…) hunden sus raíces en una compleja interacción dialéctica entre el individuo y la estructura
social. Estructura que es imprescindible conocer, para actuar sobre ella, en la perspectiva de poder
aliviar el sufrimiento de muchas personas (24).
Hay una tendencia, especialmente en las grandes ciudades, a formar organismos sociales y vecinales,
una inclinación a lo gregario, que no es necesario en ambientes rurales por tener, seguramente, estilos
de vida diferentes, donde todo el mundo se conoce, existe menos individualismo y también más
compañía. La plaga del siglo XXI es la soledad y la desconexión emocional, en el hiperindividualismo de
las grandes urbes, en pos de una asidua interconexión electrónica plagada de miles de nodos virtuales
sin a penas vínculo. Y tanta soledad es caldo de cultivo de trastornos mentales. Los profesionales en
salud no puede “hacer de amigo” a tiempo completo de sus pacientes. La soledad en personas con
trastorno mental severo debe aliviarse integrando los recursos comunitarios y sociales a los
tradicionales, siempre que sea coherente su uso, de la psicoterapia y de la medicación. Las personas
también deben aprender a convivir con su soledad, no sé incluso si puede calificarse de malestar de la
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vida cotidiana o simple hecho “normal” de la vida. Mejor mitigar esta soledad con recursos comunitarios
que psiquiatrizar y psicologizar aspectos propios de la vida.
Desde luego, ánimo a todos los profesionales en salud mental, para que abandonen las fortalezas y la
seguridad de los hospitales y centros de salud mental y vayan a merodear, con curiosidad, por los
barrios de sus instituciones y ver que se hace más allá de las cuatro paredes de su consultorio.
Personalmente, a mi me ha aportado el reafirmarme en la suma importancia de lo social en nuestra
práctica. De la necesidad de ampliar la mirada biopsico- a lo social y potenciar nuestras capacidades en
conjunto.
7. LOS ADMINISTRATIVOS TAMBIÉN PERTENECEN AL EQUIPO
Si AP es la puerta de entrada a la sanidad, los administrativos son quienes les reciben en la portería de
casa. Y como porteros, conocen todos los entresijos de los EAP. Hacen, y no es su función, de psicólogos,
consejeros médicos, educadores sociales, de paño de lágrimas, de auténticos colchones emocionales,
evitan más reclamaciones a los sanitarios… Y por supuesto, organizan e informan administrativamente
de la asistencia en los EAP.
Les he visto recoger y suavizar reacciones negativas de los usuarios con los médicos. Como si de
terapeutas se tratasen, he admirado su paciencia, tolerancia y su capacidad de contención. Les he visto
repartir jeringas, en su mostrador, a toxicómanos. A veces bregan con “peculiaridades” de ciertos
pacientes que desconocen. Por ejemplo, no saben si algún usuario presenta un trastorno disocial de la
personalidad y que a lo mejor lleva encima un arma blanca. A veces, sin saberlo, pueden entrar en
confrontaciones con pacientes, que desde la dificultad de su enfermedad (recuerdo a una persona con
trastorno paranoide de la personalidad) y no desde la mala intención, pueden enzarzarse en disputas
verbales y a veces físicas.
Algo muy corriente también, es cuando los administrativos dan citas de recetas médicas (pienso en el
típico alprazolam, a la alza en el mercado negro) a pacientes que no acuden a las citas con los médicos.
En algunos ABS, muy pocos, existen sesiones mensuales de corta duración, en la que se reúnen
administrativos con el resto del equipo para recibir, y a veces dar, información e indicaciones sobre
algunos usuarios. Me parece muy útil y necesario, especialmente en el caso del tema de las recetas, de
las ausencias reiterativas e injustificadas que impiden que otros usuarios se beneficien de las citas que
otros derrochan, del conocimiento suficiente de los trastornos de algunos usuarios…
Algo que solicitan en algunos EAP es docencia, sobre como manejar, a nivel relacional, algunas
demandas de los pacientes. Pero sobre todo, piden, que su labor sea reconocida y se escuche, con
empatía, los “sustos” que han podido tener con algunos usuarios.
A parte de los administrativos mencionar, la existencia y valía, porque también están, del personal de
limpieza y seguridad. Este último, constituye también un elemento contenedor y estructurante en los
CAP.
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equipos de Atención Primaria
8. EL PROGRAMA DE APOYO A LA PRIMARIA POR SALUD MENTAL Y LOS GRUPOS “TIPO” BALINT
Es algo patente que los servicios de Atención Primaria se han convertido no sólo en el punto de entrada
al Sistema Sanitario, sino también en el principal medio desde donde las necesidades y demandas en
salud mental son recibidas y en muchas ocasiones atendidas. Esta transformación, exige de los
profesionales, mayores niveles de capacitación en el manejo de las conflictivas que se les presentan en
la salud mental, para las que todavía creemos no están o no estamos suficientemente preparados.
Por ello, y viendo también la ausencia de comunicación y relación entre la atención especializada con los
EAP, se constituye, a partir del impulso del Departament de Sanitat de la Generalitat de Catalunya el
“Programa de Suport a la Primària”, cuyo objetivo principal es el de poder desplegar un modelo
asistencial de manera corresponsable entre los EAP y los CSM a partir de la confección de una cartera
de servicios en salud mental y adicciones. Con ello, se pretende disminuir la prevalencia atendida en la
especializada a favor de los trastornos mentales severos y dotar a los EAP la mayor capacidad resolutiva
para atender a los trastornos mentales severos.
Con más o menos ayuda por la Generalitat algunos CSM poseen el suyo. El nuestro, al que remito a su
lectura en el trabajo “Un programa de colaboración con la Atención Primaria y sus debilidades: la
realidad y la modestia” de la Revista Norte en Salud Mental (25), todavía no reconocido como tal, sigue
las directrices del “Pla Director” y está basado en el modelo de “consulta y enlace” (26). Este programa
incidiría o podría ubicarse entre el tercer y cuarto nivel según la clasificación de distribución de
morbilidad psiquiátrica descrita por Goldberg y Huxley (27), en la que se establecen cinco niveles que
van de menor a mayor especialización en la atención psiquiátrica, de tal forma que representaría un
puente interdisciplinar y compartido entre la AP y los equipos de salud mental.
Las competencias principales de este programa consisten en atención directa, que correspondería a la
asistencia en consulta , que trata de ser breve y limitada en el tiempo. Y la indirecta, que bajo un clima
grupal, y de forma semanal, diversos profesionales en salud mental nos reunimos con los EAP para
hacer docencia en salud mental (psicofarmacología, psicopatología, psicoterapia, psicología y aspectos
sociales), supervisión de casos clínicos, interconsulta y revisión de las derivaciones a salud mental,
debate o coloquios acerca de aspectos relacionados con la AP y SM y finalmente grupos “tipo” Balint.
Constituye la base de este artículo, el prestar atención a la profunda reflexión de nuestra práctica clínica
diaria y al como nos encontramos respecto a los pacientes, los compañeros y la institución que nos
auspicia. Los profesionales en AP, para realizar sus tareas asistenciales necesitan contención, y en este
sentido, el trabajo en equipo, la colaboración entre los diversos profesionales y los grupos Balint tienen
un papel importante.
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equipos de Atención Primaria
La personalidad del profesional, así como sus emociones, condicionan la manera determinante del tipo
de relación que establece entre los pacientes y él (28). Este aspecto esta ampliamente estudiado y
recogido por diversos autores (29-31) y no es mi propósito aquí el desarrollarlo. Cabe eso sí, mencionar
a Michael Balint (32-33) que, desde una perspectiva psicoanalítica se aproximo a la práctica del médico
general. Muchas de sus apreciaciones constituyen el fundamento de la perspectiva psicológica en la
práctica médica. Balint, estimuló los famosos “grupos Balint” como instrumento a través del cual el
médico (tradicionalmente) puede ir reconociendo la dinámica subyacente de la relación con los
pacientes, y consecuentemente adecuar su actitud a las consultas. Es algo muy interesante y necesario.
A estas alturas de este trabajo, quizás tenga algo de obvio, recordar que nuestro quehacer cotidiano se
basa en la comunicación. Con ello no me estoy refiriendo solamente a la comunicación médico-paciente,
sino también la del propio equipo entre sí. Sin embargo, hasta hace poco y desde los líderes
profesionales y los departamentos de sanidad, no se prestaba la suficiente atención. Se consideraba
como aspectos de competencia médica, aquellas capacidades que tenían que ver más, con el utilizar los
conocimientos y aptitudes profesionales, que la reflexión “emocional” de la praxis médica (34). Desde la
buena fe, actualmente se organizan en los EAP, casi como una moda con poco contenido emocional,
seminarios de habilidades de comunicación. Enseñanza en comunicación que, aún siendo un objetivo
encomiable, puede derivar a un énfasis excesivo en atender o fijarse, de forma muy intelectualizadora,
en una serie de comportamientos, patrones etc., olvidando la relación médico-paciente que se está
desplegando y la experiencia relacional vivida. Como en su día escribió Galileo: “no es posible enseñar
algo a los demás. Uno sólo puede ayudarlos a descubrirlo. Nada puede reemplazar el uso y la práctica,
pero por sí solos no son suficientes”.
A pesar del beneficio de los grupos Balint, no parece que el volumen seminal de Michael Balint ni la
riqueza de las aplicaciones prácticas del psicoanálisis en la práctica médica hayan calado fondo en los
EAP. En muchos países, los grupos Balint forman parte de los programas de formación de los
profesionales en los EAP. Incluso, en las propias facultades de medicina, enfermería y trabajo social
existen, en calidad de asignaturas opcionales, la posibilidad de participar en experiencias grupales tipo
Balint. En España no.
Los grupos Balint como el psicoanálisis, en lo teórico, son una gozada. En lo práctico y aplicado a la
pública ya patinan algo más. La premura de la actividad asistencial, que impide que todos los asistentes
estén a la hora o puedan acudir a la sesión de grupo, la inapetencia o cansancio, las limitaciones
asistenciales que conducen a disminuir la frecuencia de sesiones y el tiempo… La realidad de las ABS
moldea la técnica de los grupos Balint. Hoy en día existen muchas variantes como los “grupos de
reflexión tipo Balint” (35-37) y otras muchas variaciones técnicas.
Desde mi formación psicoanalítica en grupos y desde la experiencia en mi CSM de disponer de
supervisión institucional, tengo mi propio estilo y mi propia variación “tipo Balint”. En otro trabajo
trataré de desarrollarla y relatar mi experiencia grupal en los EAP. Ahora, me agradaría comentar sólo
algunos detalles.
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Mi objetivo en las sesiones “tipo Balint” era la de traer, desde la experiencia grupal de los profesionales
entre sí, como un todo y conmigo, la relación que se establece entre el profesional y el paciente en
consulta. De alguna forma, el equipo y yo, constituíamos la trama misma de los fenómenos
intersubjetivos que se establecen entre el profesional y el paciente. Como comenté anteriormente, en
las primeras tomas de contacto con los EAP las sesiones de coordinación versaban más bien acerca de
docencia en psicofarmacología y psicopatología pura y dura. Afortunadamente y con el paso del tiempo
fuimos pasando, de coordinaciones o supervisiones teóricas, a otras más experienciales y emocionantes.
En estas, yo dejé de ser “el listo” que sabe dar respuestas a todos los interrogantes en salud mental,
pasé (y me dejaron pasar) a una posición más horizontal respecto a mis compañeros de AP y traté, junto
a ellos, de pensar y compartir experiencias personales que nos sucedían en el encuentro con los
pacientes del ABS. Mi función era la de conducir al grupo en sus dificultades más íntimas. De alguna
forma, mis primeras tomas de contacto con el equipo se asemejaban a los primeros contactos con los
pacientes en terapia. Muchos pacientes, inicialmente, desean pautas y que les expliques que vas a hacer
con ellos. Luego, a medida que se inicia le proceso terapéutico y se va constituyendo el vínculo, van
fluyendo aspectos más emocionales, relacionales y menos cognitivos.
Los encuentros emocionales con los EAP surgieron espontáneamente. Algunos profesionales, que ya
conocían que eran los grupos Balint, me pidieron que mi perspectiva en sus coordinaciones mantuviese
una inspiración “tipo Balint”. Esta espontaneidad y esta motivación, a iniciativa propia de los EAP fue
muy propicia para que se dejasen acompañar por mi hasta mi propia despedida en los EAP. Recuerdo
señalarles, a partir de su voluntaria petición, lo importante que resulta que los pacientes demanden por
sí mismos atención en salud mental. Es decir, sin sentirse obligados por parte de sus familiares, sin ser
forzados por los médicos de cabecera en derivaciones al psiquiatra, ni tampoco que sea obligatorio
porque la institución sanitaria así lo manda.
En grupo (enfermería, médicos y la trabajadora social) con las sillas más o menos en círculo,
compartimos experiencias personales a partir del relato de casos clínicos, en los que a veces varios
profesionales se veían implicados, cada uno con un rol (paterno, materno, de hijo…), en un mismo caso.
También, inmerso en la propia cultura institucional de su centro de primaria, reflexionamos acerca de
las relaciones de ellos con la propia institución. En todo momento nos sentíamos muy cómodos,
también los jefes de servicio, que abandonaban momentáneamente sus estamentos jerárquicos y se
sentían más acompañados junto al resto de profesionales.
Pero en fin, no todo son loas. La renuncia a ofrecer (propia de este tipo de grupos), en una sociedad con
prisas y con pocas ganas de pensar, soluciones directas y pautas concretas para aplicar a su trabajo
sanitario, la sensación de estar perdiendo el tiempo, especialmente en detrimento de dejar de ver
pacientes, y el poco apoyo de las instituciones, que están ávidas de resultados inmediatos y
demostraciones “científicas”, hace que la práctica de los grupos Balint esté bastante en desuso. Da la
impresión, incluso a veces, de que la falta de reflexión se ha institucionalizado (38). Sinceramente, una
lástima.
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9. LA NECESIDAD DE COMUNICARNOS Y ENCONTRARNOS MÁS Y MEJOR ATENCIÓN PRIMARIA Y
SALUD MENTAL
Aunque se escucha cada vez más (otra moda), la importancia de lo interdisciplinar (39), seguimos
reuniéndonos en una misma sala, nos autodenominamos equipo y creemos que trabajamos en equipo.
Trabajar de forma comunitaria es muy útil, pero es complicado. A veces pienso que desgasta mucho.
Tener que lidiar con nuestras peculiaridades parece no ser suficiente, y la cosa se complica, cuando
tienes que bregar también con la de los otros. A pesar de eso, debemos seguir esforzándonos, en tratar
de encontrarnos. No evitar nuestras diferencias y tratar, resolviendo nuestros conflictos o diferencias,
ser más creativos y usar la fuerza que ofrece la sinergia.
Encontrarse con AP es también difícil. Ganas existen, no me cabe duda. La falta de tiempo, la presión
asistencial y el bullicio emocional en el que se halla cada centro dificulta dichos encuentros. Como en el
resto de especialidades, buscar puntos de encuentro entre AP y SM es fundamental. Como nodo y
puente se encuentra el psiquiatra consultor y el “programa de colaboración con la primaria”,
respectivamente. A pesar de ello, la saturación del propio consultor puede impedir el hacer de puente
entre los CSM y Primaria. Cada profesional debe tratar de establecer, por sí mismo, la comunicación con
el otro profesional. Por teléfono, correo electrónico, una simple nota que puede entregar al usuario, en
espacios de coordinación…, si se quiere comunicar con el otro, se puede.
Sin embargo, el contexto vuelve a sernos desfavorable. El apabullamiento de la obligación (razonable)
en aplicar la hipertrofia tecnológica en nuestra práctica diaria, la hiperespecialización de los
conocimientos, la parcialización y fragmentación de la visión del paciente incluye también, la
decapitación o disociación del cuerpo (soma) por un lado y la mente (psique) de los pacientes por el
otro. Y peor aún, esta disociación tan propia de la psicosomática y entidades inespecíficas como el
síndrome de fátiga crónica, la fibromialgia… representa y simboliza, la separación y la ausencia de
diálogo entre los especialistas en salud mental (psique) y los médicos de cabecera (soma) (40).
Conocer al especialista y/o al miembro del EAP que atiende a un mismo paciente no sólo es necesario
para evitar incoherencias, que generan estrés a ambos (y al paciente, por supuesto), en el tratamiento.
Si no que también facilita la contención de ansiedades mútua y recíprocamente. Y esta contención, este
comunicarse, sí predispone y sienta las bases, de lo que debería ser los equipo interdisciplinares.
En el marco de nuestro “programa de colaboración con la primaria” organizamos en febrero del 2011,
con el beneplácito y ayuda de la Fundació Vidal i Barraquer, una jornada de encuentro entre todos los
profesionales del CSM y todos los profesionales que quisieran de las ABS que abarca nuestro territorio
de acción terapéutica. Durante una mañana, unos cien profesionales, mantuvimos en un espacio
cultural de nuestra área de influencia, un encuentro en el que pudimos compartir conocimientos y,
mediante el formato de “grupo grande”, experiencias y ansiedades propias de nuestro trabajo. No cabe
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decir, que finalmente, las ansiedades de los profesionales de AP y SM, sentidas y compartidas desde la
más absoluta sinceridad, comparten muchos lazos en común. Si es que, por lo que se refiere a la
relación auténtica con los pacientes y los sentimientos que se nos despiertan, no somos tan distintos.
Fue una jornada muy provechosa, que ojalá pudiese repetirse, pero ya no como un acontecimiento
puntual, si no como un acto más de nuestra práctica diaria. Quizás sea muy idealista, pero es que para
que se consiga, habrá que empezar fantaseándolo.
11. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Departament de Salut i Generalitat de Catalunya. Pla Director de Salut i Addiccions de
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12. NOTAS
i
Mi más sincero agradecimiento a todos los EAP del Distrito IX, pero especialmente a los del barrio del
Bon Pastor y Trinitat Vella, por el cariño que me han dado y por todo lo que he aprendido con ellos. A
todos dedico este trabajo, pero sobre todo a Maria Jesús, Mar, Berta, Toni, Maria, Joan, Juana,
Conchita, Xavier, Roser, Anna G., Quico, José Manuel, Ángel, Diana… ¡uy! en que lío me he metido,
bueno… a todos, me lo he pasado de coña, ¡sois unos profesionales como la copa de un pino!
ii
Asistimos a los ABS del barrio de la Sagrera que está integrado administrativamente al Distrito IX de la
ciudad de Barcelona, denominado oficialmente Sant Andreu, y que abarca 6 áreas básicas de Atención
Primaria. Cada área, como cada paciente, requiere de unas necesidades, según la “cultura” del ABS,
como la del barrio que abarca. El distrito alberga una población adulta de 135.000 sagregencs y
constituye la puerta norte de la ciudad condal marcada por tres elementos: la industria, el movimiento
vecinal y el recientemente aspecto tan polémico como es el del ferrocarril con la llegada del AVE por
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Reflexiones, como psiquiatra consultor, a través de la experiencia de dos años junto a los
equipos de Atención Primaria
esta zona. Esta es una de las pocas zonas de Barcelona que prevé un aumento poblacional importante,
estimado en 25.000 habitantes en 5 años.
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