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TOMA DE POSICIÓN DEL GRUPO DE CÁNCER DE TIROIDES DE LA
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN EN
RELACIÓN CON EL PROCOLO DE TRATAMIENTO ACTUAL DEL
NÓDULO Y CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES
Grupo de cáncer de tiroides de la Sociedad Española de Endocrinología y
Nutrición
INTRODUCCIÓN
Desde hace ya unos años la aproximación al nódulo y cáncer diferenciado de tiroides de
origen epitelial se ha ido modificando basándose en la mayor experiencia acumulada, el
gran número de evidencias de que disponemos sobre los mismos, el interés y las
controversias que suscitan las diferentes conductas a seguir así como en la disponibilidad
de instrumentos muy válidos para el diagnóstico y seguimiento de los mismos. Así la
ecografía de tiroides de alta definición, la citología tras punción con aguja fina del tiroides
(PAAF), la determinación de tiroglobulina (Tg) y el empleo de TSH humana recombinante
(TSHhr) han modificado el panorama previo de hace tan sólo unos años. En este sentido la
American Thyroid Association1, primero, y la European Thyroid Association2 después,
impulsaron la guía y el consenso a seguir en el nódulo y cáncer de tiroides después de
reunir gran cantidad de experiencias científicas y debatirlas durante meses. Recientemente
la American Thyroid Association3 ha actualizado la guía norteamericana en base a nuevos
datos así como nuevas consideraciones sobre dicha problemática. Siguiendo esta guía y
consenso paulatinamente se han ido modificando tanto la actitud ante el nódulo tiroideo
como ante el tratamiento y seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides en el sentido de
hacerlo más racional, con menos procedimientos invasores o contaminantes y considerando
además su verdadera naturaleza, ya que más del 80% de los casos de cáncer de tiroides
tienen muy buen pronóstico y la sobreactuación sobre los mismos generaría más riesgos
que beneficios.
El grupo de cáncer de tiroides de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición en
relación con el protocolo de tratamiento actual del nódulo y cáncer diferenciado de tiroides
ya había realizado unas recomendaciones previas4 y después de analizar tanto la guía1,3
como el consenso2 así como las numerosas evidencias que se van acumulando y tras
debatirlo tanto en las diferentes reuniones que han tenido lugar, como en comunicados
internos y especialmente en el simposio que se celebró el pasado Febrero titulado “10 años
de avances en el cáncer de tiroides”, se adoptaron una serie de acuerdos; además se
estableció el tratarlos conjuntamente con el grupo de Endocrinología de la Sociedad
Española de Medicina Nuclear así con el grupo de Endocrinología de la Sociedad Española
de Cirujanos y que básicamente siguen el consenso europeo ya que el americano en su
última versión se aproxima bastante más al europeo y que además es el de nuestro ámbito.
Por otro lado se ha considerado la realidad de nuestra práctica tal como se exponen en los 2
artículos precedentes de opinión sobre la actuación ante el cáncer diferenciado de tiroides
en el primero5 y en el segundo6 las controversias y opiniones que promueve la supresión
con T4 de forma mantenida, así como el editorial que les precede7. Dichos acuerdos se
sintetizan y se resumen a continuación.
TOMA DE POSICIÓN
En cuanto a la estadificación preoperatoria de los nódulos tiroideos se establece que:
0.
Se deben evaluar con ecografía tiroidea (ET) las cadenas ganglionares. Si se sospechase
adenopatías metastásicas se debe confirmar con PAAF pudiéndose comprobar la
presencia de Tg en el aspirado.
0.
Otras técnicas de imagen, como la tomografía computarizada, la resonancia magnética
y la 18fluoro desoxiglucosa- tomografía con emisión de positrones no se indicarán
habitualmente pero pueden ser necesarias en pacientes seleccionados, bien por
extensión local o por metástasis.
0.
Se evitarán las técnicas de imagen utilizando contrastes yodados porque ello implica la
contaminación posterior.
El tratamiento quirúrgico que se indica es:
0.
Excepto e tumores bien diferenciados de menos de 1 cm, el estándar será la
tiroidectomia total o casi total.
0.
Las tiroidectomias más reducidas deberán ser completadas en caso de tumores grandes,
multifocalidad, extensión extratiroidea y/o invasión vascular, metástasis locales o a
distancia, historia previa de radiación o histología desfavorable.
0.
En tumores entre 1 y 2 cm, se discutirá la indicación de completar la tiroidectomía tanto
con el grupo interdisciplinario responsable del proceso como con el paciente.
0.
Una alternativa efectiva a la reintervención es la ablación con I131 del remanente
tiroideo.
0.
La microdisección de los ganglios orientada por compartimentos debe realizarse en
todos los casos, los sospechosos preoperatoriamente y/o los demostrados
intraoperatoriamente.
0.
La disección profiláctica del compartimento central ganglionar se discute y su utilidad
no está clara aún, así como la de los compartimentos laterales.
0.
Los niños y adolescentes se tratarán con el mismo procedimiento quirúrgico que los
adultos, y siempre por un cirujano experimentado.
Estadificación tras el tratamiento inicial.
0.
La estadificación se basa en la evaluación patológica más la información derivada de
los resultados del rastreo total con I131 (RCT) tras la cirugía con lo que se sitúa al
paciente en el grupo de riesgo.
0.
Se basa en la clasificación de la AJCC / UICC TNM (6ª edición) que tiene en cuenta la
extensión del tumor y la edad.
0.
Se agruparían en 3 categorias de riesgo:
1. Muy bajo riesgo: microcracinoma unifocal T1 (igual o menor a 1 cm) N0M0 sin
extensión a través de la cápsula tiroidea.
2. Bajo riesgo: T1 (mayor de 1 cm) N0M0 o T2N0M0 o multifocal T1N0M0.
3. Alto riesgo: cualquier T3 y T4 o cualquier T, N1 o cualquier M1.
Ablación tras cirugía con I131.
0.
Se necesita la estimulación adecuada por TSH endógena o exógena y disponemos de 2
métodos de preparación:
1) Retirada de l-T4, de 4 a 5 semanas que puede sustituirse por T3 durante 3 semanas y
retirada posterior durante 2 semanas.
2) Administración de TSHrh (Thyrogen, Genzyme Transgenics Corp, Cambridge, MA,
EE.UU.) continuando con l-T4.
0.
La TSH que se alcance en cualquier caso, empíricamente ha de ser superior a 30 mU/L.
0.
Se consigue con dosis fijas de 3,7 GBq (100 mCi).
0.
Cuando se use TSHrh, el paciente recibirá un inyectable i.m. de 0,9 mg, 2 días seguidos
y la dosis de I131 24 horas después.
0.
El RCT diagnóstico previo debe evitarse y sustituir por el RCT tras tratamiento
realizado de 3 a 5 días después del tratamiento.
0.
El RCT antes de la ablación se realizará cuando no se conozca la extensión real de la
tiroidectomía. Se podrá utilizar I123 o I131 con poca actividad (100 µCi) para reducir el
stunning o disminución de la captación de I131 por las células residuales o metástasicas.
0.
El paciente debe seguir dieta baja en yodo durante 3 semanas antes y descartar el
embarazo.
0.
La dosis administrada puede oscilar entre 1,1 GBq (30 mCi) (actividad baja ) y 3,7 GBq
(100 mCi) o más (actividad elevada).
No habrá indicación de tratamiento con I131 en los casos de bajo riesgo como:
0.
Si la cirugía hubiese sido completa.
0.
Histología favorable.
0.
Cánceres unifocales con T igual o inferior a 1 cm, N0, M0.
0.
Sin extensión extratiroidea.
Indicación de tratamiento con I131 con dosis elevadas del isótopo igual o superior a 3,7
GBq (100 mCi).
0.
Metástasis.
0.
Resección tumoral incompleta.
0.
Resección tumoral completa pero con riesgo elevado de recurrencias (estadios T3 o T4)
o invasión ganglionar.
Probable indicación de tratamiento con I131 con dosis elevadas o bajas 3,7 o 1,1GBq (100 o
30 mCi).
0.
Cuando la extirpación haya sido menor que la tiroidectomía total.
0.
No se haya efectuado disección ganglionar.
0.
En pacientes con edad inferior a 18 años.
0.
Si el tumor fuese T1 y superior a 1 cm o T2, N0, M0.
0.
En los casos de histología no favorable: 1) papilar: células altas, columnar, esclerosante
difuso. 2) folicular invasor o poco diferenciado.
Supresión de la TSH
0.
Inicialmente, la dosis de l-T4 será para disminuir la TSH igual o inferior a 0,1 mU/L.
La TSH debe determinarse a los 3 meses del inicio del tratamiento.
0.
La supresión de la TSH (igual o inferior a 0,1mU/L) es obligatoria en cualquier
paciente con evidencia de enfermedad persistente (incluyendo Tg detectable sin
evidencia de enfermedad). La supresión se aconseja en pacientes con riesgo elevado al
menos por 5 años.
0.
En los de bajo riesgo, en cuanto se confirmase la curación debe descenderse la dosis de
l-T4 para conseguir concentraciones de TSH entre 0,5 y 1 mU/L.
Seguimiento
0.
La exploración física es poco sensible para el seguimiento.
0.
La ET se debe utilizar para las áreas ganglionares y lecho tiroideo; puede detectar
adenopatías de 2 a 3 mm.
0.
Para adenopatías de 5 mm o más, la especificidad mejora si se practica PAAF guiada
por ET con citología y estudio de Tg en el aspirado.
0.
Cualquier adenopatía de menos de 5 mm, debe tenerse en cuenta y explorarse
periódicamente mediante ET.
Determinación de Tg
0.
La Tg es un marcador tumoral específico y útil. Debe determinarse mediante ensayos
con una sensibilidad funcional inferior a 1 ng/mL con el estándar europeo (CRM 457).
La presencia de anticuerpos anti-Tg puede interferir con el análisis, con medición
falsamente negativa de Tg. Debe medirse por lo tanto la presencia de dichos
anticuerpos por un método sensible.
0.
Los anticuerpos anti-Tg disminuyen y desaparecen en pacientes en remisión, en 2 o 3
años. Su persistencia o reaparición puede ser considerada como un “indicador” de
enfermedad.
0.
En los de muy bajo riesgo no tratados con I131, el seguimiento se basa en la
determinación de Tg bajo l-T4 más ET.
0.
Tras la ablación con cirugía y I131 las concentraciones de Tg deben ser indetectables.
0.
Los escasos falsos negativos de Tg tras estimulación con TSH suelen ser debidos a
adenopatías pequeñas que pueden demostrarse con ET.
0.
La Tg puede detectarse varios meses tras la ablación y no debe ser determinada antes de
3 meses del tratamiento inicial.
0.
Los ensayos de Tg supersensibles tienen menos especificidad, por lo que no se
recomiendan.
0.
Para asegurar la continuidad en el seguimiento deberá utilizarse el mismo ensayo de Tg.
Conducta a seguir ante Tg elevada, RCT negativo
0.
En pacientes con Tg elevada (superior a 10 ng/ml tras TSH) o aumento progresivo de
Tg (bajo l-T4 o tras estímulo con TSH) y no evidencia de enfermedad, debe realizarse
RCT entre 3 y 5 días tras 3,7 GBq (100 mCi) de I131 lo que podrá identificar focos
neoplásicos no detectados.
0.
En pacientes con RCT negativo no se repetirá la administración de I131.
0.
Podrán utilizarse otros procedimientos diagnósticos de imagen como: la tomografía
computarizada, la resonancia magnética y la 18fluoro desoxiglucosa- tomografía con
emisión de positrones.
Conducta a seguir ante pacientes con anticuerpos anti-Tg positivos
0.
No debe interpretarse como remisión y deben seguirse con RCT periódicos y ET.
0.
Ante la sospecha de enfermedad a distancia se utilizarán técnicas como: la tomografía
computarizada, la resonancia magnética y la 18fluoro desoxiglucosa- tomografía con
emisión de positrones.
0.
La desaparición de los anticuerpos anti-Tg durante el seguimiento puede ser
considerada como evidencia de remisión.
Papel del RCT diagnóstico
0.
Se administra entre 74 y 185 MBq (de 2 a 5 mCi) de I131 y el RCT se lleva a cabo 2 o 3
días más tarde.
0.
En pacientes con restos tiroideos pequeños, el RCT tras dosis elevadas de I131 es más
sensible que el RCT diagnóstico.
0.
La mejor definición actual de la ablación completa es la constatación de Tg indetectable
tras estímulo con TSH y ET normal.
Otros procedimientos
0.
Incluye: tomografía computarizada del cuello y tórax y resonancia magnética de los
huesos y cerebro. La gammagrafía ósea es poco sensible.
0.
La 18fluoro desoxiglucosa- tomografía con emisión de positrones está poco indicada en
estos pacientes. Es útil para localizar focos neoplásicos en la parte posterior del cuello o
mediastino. Puede serlo también antes de tratamientos agresivos para asegurar la
ausencia de otras localizaciones. Su sensibililad mejora con el estímulo por TSH y la
captación elevada de 18fluoro desoxiglucosa tiene un significado pronóstico
desfavorable.
0.
Otros trazadores como la metayodo bencilguanidina y la octreótida tienen poco interés.
Seguimiento a largo plazo
0.
En los de bajo riesgo sin evidencia de enfermedad a los 9 o 12 meses se disminuye la
dosis de l-T4, entonces o 1 o 2 años después.
0.
En los de riesgo elevado se debe mantener la TSH suprimida varios años. Cuando no
haya evidencia de enfermedad el riesgo de recurrencia es pequeño y entonces pueden
pasar a considerarse de bajo riesgo.
0.
El seguimiento se basa en la TSH basal y determinación de Tg bajo l-T4; por otro lado
la ET se realizará sólo en pacientes con hallazgos sospechosos.
0.
La utilidad del control de Tg tras estímulo con TSH durante 3 o 5 años está pendiente
de confirmación.
0.
El seguimiento de los cánceres será de por vida.
Conducta a seguir en pacientes con enfermedad recurrente o metastásica.
Recurrencia locorregional.
0.
La base para su abordaje es la combinación de cirugía y I131 y cuando la extirpación no
pueda ser completa puede indicarse radioterapia externa.
Metástasis pulmonares
0.
Si captasen I131, el tratamiento consistirá en la administración de I131 tras retirada de lT4 y se emplearán dosis entre 3,7 y 7,4 GBq (100-200 mCi) de I131o mayores; se
administrarán cada 4 u 8 meses durante los primeros 2 años y después con intervalos
más largos. La respuesta se valorará con el RCT y Tg.
Metástasis óseas
0.
Se tratarán mediante una combinación de cirugía y I131 y también radioterapia externa
como tratamiento resolutivo o para control del dolor.
Metástasis cerebrales
0.
Son raras y si fuese posible deben ser resecadas y si no se administrará I131 o
radioterapia externa paliativa.
Efectos nocivos del I131
Efectos precoces.
0.
Pueden presentar tiroiditis, que se puede resolver con glucocorticoides durante unos
días.
0.
Anomalías del gusto y del olfato que son frecuentes pero transitorias así como náuseas
y vómitos.
0.
Sialadenitis.
0.
Exposición radioactiva de la vejiga y las gónadas.
0.
Hipoespermia que suele ser transitoria. Por ello se debe ofrecer el banco de esperma
cuando se planteen dosis múltiples de I131.
0.
El embarazo no es aconsejable como mínimo 4 meses después en el caso del hombre y
de 6 meses en el de la mujer. El riesgo de aborto está algo aumentado entre 6 y 12
meses después del tratamiento con I131.
0.
La lactancia se debe suprimir.
Efectos tardíos:
0.
Se ha observado un aumento del riesgo de leucemias y cánceres en pacientes con dosis
acumuladas de más de 22 GBq, casi 600 mCi de I131.
0.
La fibrosis radioactiva puede ocurrir en pacientes con metástasis difusas pulmonares
que han recibido dosis repetidas de I131.
Papel de la radioterapia externa, quimioterapia y terapia experimental. 0.
La radioterapia debe ser cuidadosa para no provocar mielopatía por radiación. La dosis
total será de 60 Gy en el cuello y mediastino superior, en 30 sesiones con 5 sesiones por
semana. Cuando haya focos residuales importantes debe iniciarse con 5 o 10 Gy. Estará
indicada como tratamiento inicial o en recurrencias en casos de tumores irresecables o
invasión local que no concentre I131.
0.
La quimioterapia citotóxica no es un tratamiento habitual. Su uso estaría restringido a
pacientes con enfermedad progresiva incontrolable con cirugía, I131 u otros
tratamientos. La respuesta, con un solo fármaco, doxorrubicina o con la combinación
doxorrubicina y cisplatino, es parcial, transitoria y sin que se observe mayor
supervivencia.
0.
Los tratamientos moleculares, como inhibidores de las tiroisina cinasas, agentes antiangiogénicos, inmunomoduladores y terapia génica, están siendo estudiados en ensayos
prospectivos y pueden ser una esperanza en los casos de carcinomas tanto medulares
como del epitelio folicular avanzados.
COMENTARIOS
Las presentes recomendaciones basadas en la experiencia abundante y científicamente
cualificada en la conducta a seguir en el nódulo tiroideo y el cáncer diferenciado de tiroides
del epitelio folicular constituyen un paso importante y cualitativo. Pese a que las guías y
consensos tienen sus limitaciones, la publicación de recomendaciones claras y precisas
proveen al clínico del mejor instrumento de actuación basado en la evidencia1-3. A partir de
ahora el reto será que quedará por realizar estudios prospectivos que evalúen la validez de
todas estas recomendaciones y que definan que se ha obtenido un mejor seguimiento
clínico y futuro de los pacientes, así como el análisis detallado de los aspectos críticos más
controvertidos.
La revisión de la guía norteamericana3 reciente modifica varias recomendaciones y
establece de forma similar a la europea2 una serie de aspectos prácticos que de forma
resumida son que los tumores de más de 1 cm deben ser tratados con tiroidectomía total o
casi total. A los pacientes afectos de metástasis ganglionares del compartimento central o
laterales deberá practicárseles la disección terapéutica ganglionar cervical. Los que
presenten tumores avanzados, estadios T3 y T4 deben tratarse con disección cervical
profiláctica. Establece sin embargo una estadificación en riesgo diferente, riesgo bajo,
intermedio y elevado. La ablación con I131 deberá realizarse a pacientes con tumores
mayores de 4 cm, invasión extratiroidea o metástasis a distancia. Propone de forma
decidida que los tratamientos con inhibidores de las tiroisina cinasas, agentes antiangiogénicos, inmunomoduladores y terapia génica deberán de tenerse en cuenta en casos
avanzados y refractarios al tratamiento con I131.
Otra guía como la latinoamericana8 establece una serie de diferencias respecto a la
americana que fundamentalmente son la tiroidectomia total independientemente del tamaño
tumoral y el tratamiento ablativo con I131 en los casos de riesgo bajo; todo ello está
condicionado fundamentalmente por la dificultad del control en muchos casos debido a la
distancia entre la ubicación de los pacientes y los centros donde se les atiende, así como al
menor uso de técnicas caras como la TSHhr y la 18fluoro desoxiglucosa- tomografía con
emisión de positrones. De todas las maneras, globalmente, es mucho mayor el número de
similitudes que de diferencias entre ambas, lo que condiciona el que todas estas
recomendaciones y su análisis futuro resolverán las diferencias que pueda haber en la
práctica y que con ellas podremos proveer de un cuidado mejor a nuestros pacientes con
nódulo tiroideo y cáncer de tiroides en todos los ámbitos.
El grupo de Cáncer de Tiroides de la Sociedad Española de Endocrinología está formado
por: Cristina Álvarez, Elías Álvarez, Enmma Anda, Amparo Calleja, Sergio Donnay,
Demetria Drigopoulous, Juan Carlos Galofré, José Manuel Gómez, Álvaro Larrad, Luis
López-Penabad, Anna Maria Lucas, Edelmiro Ménendez, Pablo Moreno, María Angustias
Muros, Elena Navarro, Vicente Pereg, Begoña Pérez, Franco Sánchez-Franco, Javier
Santamaría y Carlos Zafón.
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