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UNIVERSIDADE DE VIGO
DEPARTAMENTO DE BIOQUÍMICA, GENÉTICA E INMUNOLOGÍA
Estudio prospectivo de las complicaciones de la cirugía tiroidea según la
especialización del equipo quirúrgico.
TESIS DOCTORAL
Memoria para optar al grado de Doctor
Presentada por MARTA SALGADO VÁZQUEZ
Director de tesis: Doctor Manuel García García
Vigo, 2015
UNIVERSIDAD DE VIGO
DEPARTAMENTO DE BIOQUÍMICA, GENÉTICA E INMUNOLOGÍA
D. MANUEL GARCÍA GARCÍA, Doctor en Medicina. Jefe del Servicio de Cirugía
General y del Aparato Digestivo del Complexo Hospitalario Universitario de Ourense.
CERTIFICA:
Que el trabajo titulado “Estudio prospectivo de las complicaciones de la cirugía
tiroidea según la especialización del equipo quirúrgico”, realizado por Dña. MARTA
SALGADO VÁZQUEZ, licenciado en Medicina y Cirugía y Especialista en Cirugía
General y del Aparato Digestivo, ha sido llevado a cabo bajo mi dirección y se
encuentra en condiciones de ser presentado y defendido como Tesis Doctoral ante el
tribunal correspondiente para aspirar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía.
Y para que así conste, firmo el presente informe en Ourense a 07 de Septiembre de 2015
Dr. Manuel García García
Al Dr. Manuel García García, por su sabia orientación, valiosa crítica e infinita paciencia.
A todo el Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Complexo Hospitalario
de Ourense (CHOU) y, en especial, al Dr. Pedro Trillo, promotor ideológico de este trabajo.
A mi alma gemela, por enseñarme a vivir la vida con pasión.
A mis hermanos y mi cuñado, juntos las penas son menos duras y las alegrías más intensas.
A mi ahijado, tu llegada a alegrado nuestras vidas y las llena de sentido.
A mi padre, porque su fuerza y entereza me sirven de ejemplo cada día y me llenan de
orgullo.
A mi madre, te llevo siempre en el corazón y, desde allí, donde estés, sé que me acompañas
en el duro camino de la vida y que nunca me abandonarás.
ÍNDICE
ÍNDICE ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
1.1 ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA GLÁNDULA TIROIDES
1.1.1 VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DEL TIROIDES
1.1.2 DRENAJE LINFÁTICO
1.1.2.1 TERRITORIOS LINFÁTICOS QUIRÚRGICOS
1.2 FISIOLOGÍA DEL TIROIDES
1.3 ENFERMEDADES DE LA GLÁNDULA TIROIDES
1.3.1 CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES DEL TIROIDES
1.3.1.1ENFERMEDADES BENIGNAS DEL TIROIDES
1.3.1.1.1 ENFERMEDADES AUTOINMUNES 1.3.1.1.2 HIPERTIROIDISMO 1.3.1.1.3 ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW 1.3.1.1.4 ENFERMEDAD DE PLUMMER (BOCIO MULTINODULAR TÓXICO)
1.3.1.1.5 ADENOMA TÓXICO 1.3.1.1.6 HIPOTIROIDISMO 1.3.1.1.6.1 HIPOTIROIDISMO AUTOINMUNITARIO 1.3.1.1.6.2 HIPOTIROIDISMO YATROGÉNICO
1.3.1.1.6.3 HIPOTIROIDISMO POR DÉFICIT DE YODO 1.3.1.1.7 BOCIO 1.3.1.1.7.1 BOCIO DIFUSO NO TÓXICO (SIMPLE) 1.3.1.1.7.2 BOCIO MULTINODULAR NO TÓXICO
1.3.1.1.7.3 BOCIO MULTINODULAR TÓXICO
1.3.1.1.8 NÓDULO SOLITARIO 1.3.1.2 ENFERMEDADES MALIGNAS DEL TIROIDES 1.3.1.2.1 CARCINOMAS DIFERENCIADOS DE TIROIDES 1.3.1.2.1.1 CARCINOMA PAPILAR 1.3.1.2.1.2 CARCINOMA FOLICULAR 1.3.1.2.2 OTROS TIPOS DE CARCINOMAS TIROIDEOS 1.3.1.2.2.1 CARCINOMA MEDULAR 1.3.1.2.2.2 CARCINOMA ANAPLÁSICO 1.3.1.2.2.3 LINFOMA TIROIDEO
1.3.1.2.2.4 SARCOMA TIROIDEO 1.3.1.2.2.5 METÁSTASIS DE OTROS CARCINOMAS EN EL TIROIDES 1.3.2 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN LA PATOLOGÍA TIROIDEA
1.3.2.1 HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
1.3.2.2 PRUEBAS DE LABORATORIO
1.3.2.3 PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)
1.3.2.4 ECOGRAFÍA
1.3.2.5 PRUEBAS ISOTÓPICAS
1.3.2.6 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
1.3.2.7 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNÉTICA
1.3.2.8 TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
1.3.2.9 ESTUDIOS MOLECULARES
1
3
5
6
9
10
12
14
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14
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19
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35
35
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36
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37
38
39
40
40
40
41
ÍNDICE 1.4 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN LAS ENFERMEDADES DEL TIROIDES
1.4.1 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
1.4.1.1 HEMITIROIDECTOMÍAS Y TIROIDECTOMÍAS TOTALES
1.4.1.2 LOBECTOMÍAS Y TIROIDECTOMÍAS SUBTOTALES 1.4.1.3 TIROIDECTOMÍAS AMPLIADAS
1.4.1.4 TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS
1.4.1.5 VACIAMIENTO GANGLIONAR
1.4.1.6 BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA
1.4.2 CUIDADOS Y VIGILANCIA POSTOPERATORIA
1.5 COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA TIROIDEA
1.5.1 COMPLICACIONES PRECOCES
1.5.1.1 HEMORRAGIA POSTOPERATORIA
1.5.1.2 DISNEA POSTOPERATORIA
1.5.1.3 DISFONÍA PERSISTENTE
1.5.1.4 INSUFICIENCIA PARATIROIDEA AGUDA
1.5.1.5 GRAN CRISIS TIROPRIVA
1.5.1.6 SEROMA
1.5.1.7 INFECCIÓN
1.5.2 COMPLICACIONES TARDÍAS
1.5.2.1 PARÁLISIS PERMANENTE DEL NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE
1.5.2.2 INSUFICIENCIA TIROIDEA
1.5.2.3 HIPOPARATIROIDISMO CRÓNICO
1.6 TRATAMIENTO MÉDICO DE LA PATOLOGÍA TIROIDEA
1.6.1 TRATAMIENTO ABLATIVO CON RADIOYODO
1.6.2 TRATAMIENTO SUPRESOR DE TIROTROPINA
1.6.3 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PERSISTENTE O AVANZADA
1.7 SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDADES TIROIDEAS
1.7.1 TIROGLOBULINA SÉRICA
1.7.2 TIROTROPINA RECOMBINANTE HUMANA
1.7.3 ECOGRAFÍA CERVICAL
1.7.4 RASTREO CORPORAL TOTAL
1.7.5 OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1.7.6 PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO
1.7.6.1 SEGUIMIENTO A CORTO PLAZO
1.7.6.2 SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO 2. JUSTIFICACIÓN
42
45
48
48
50
52
53
54
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57
57
57
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60
60
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61
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62
63
63
67
67
68
69
70
70
71
71
72
72
72
74
2.1. OBJETIVOS
3. MATERIAL Y MÉTODOS
3.1. MATERIAL
3.2. MÉTODOS
3.2.1 TÉCNICA MICROQUIRÚRGICA
3.2.2 RECOGIDA DE DATOS
3.2.3 ESTUDIO ESTADÍSTICO
3.2.4 ASPECTOS ÉTICOS
75
77
78
78
79
79
82
82
ÍNDICE 4. RESULTADOS
84
5. DISCUSIÓN
100
6. CONCLUSIONES
114
7. BIBLIOGRAFÍA
116
8. ANEXOS
131
8.1
8.2
ANEXO I
ANEXO II
132
134
1. INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN 1 INTRODUCCIÓN.
En la actualidad, los múltiples avances metodológicos en el estudio de la
glándula tiroidea y sus enfermedades han logrado un diagnóstico más sencillo y preciso
de aquellas patologías que requieren un tratamiento quirúrgico. Así mismo, este
progreso tecnológico facilita las intervenciones quirúrgicas sobre el tiroides
disminuyendo las complicaciones de las mismas, aunque no han conseguido por el
momento abolirlas en su totalidad.
Este trabajo se propone investigar la frecuencia de complicaciones sufridas en
una serie de pacientes operados y comparar las distintas técnicas utilizadas para valorar
de manera objetiva la efectividad de las mismas.
Para visualizar con mayor exactitud el problema objeto de nuestro estudio, se
han incluido dentro de esta revisión los siguientes apartados:
1.1. Anatomía quirúrgica de la glándula tiroides.
1.2. Fisiología del tiroides.
1.3. Enfermedades de la glándula tiroides.
1.4. Tratamiento quirúrgico en las enfermedades del tiroides.
1.5. Complicaciones de la cirugía tiroidea.
1.6. Tratamiento médico de la patología tiroidea.
1.7. Seguimiento de los pacientes con enfermedades tiroideas.
2 INTRODUCCIÓN 1.1. ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA GLÁNDULA TIROIDES
Tiroides es una palabra con origen griego, thyreoeides, y cuyo significado es
escudo. Así la glándula tiroidea recibe este nombre por su forma bilobulada y porque la
consideraban el escudo de la laringe1. En 1656, el anatomista Thomas Wharton
identifica esta glándula y la describe en su texto Adenographia1. Leonardo da Vinci la
representa en varios de sus dibujos, como dos glándulas separadas a ambos de la
laringe. Albrecht von Haller1 la describe en 1776 como una glándula sin conducto.
El tiroides es un órgano impar, localizado a nivel cervical anterior, en la unión
del tercio inferior con los dos tercios superiores, apoyándose en la parte anterior del
conducto laringotraqueal. Su concavidad se dirige hacia atrás, abrazando estrechamente
a esófago y tráquea.
La glándula tiroidea representa una de las glándulas endocrinas de mayor
tamaño, con unas dimensiones de 7 cm de ancho por 3 de alto y 18 mm de espesor, que
varía en función de los individuos, edad y sexo. Su peso habitual en un adulto, oscila
entre 25 a 30 gramos. Su consistencia es intermedia.
Presenta una cápsula tiroidea, extensión de la aponeurosis cervical, que le ayuda
a mantener su posición y la cual posee tres ligamentos: uno medio, que se extiende
desde la laringe a la parte media del tiroides, y dos laterales, que va de los lóbulos
laterales a la tráquea y al cartílago cricoides. También le ayudan a mantenerse en su
posición los vasos tiroideos con sus vainas conjuntivas, que desde la cápsula tiroidea se
dirigen a la vaina de los vasos del cuello.
3 INTRODUCCIÓN Se diferencia una parte central más estrecha correspondiente al istmo y dos
lóbulos laterales:
ISTMO: Sus dimensiones son 1 cm de alto por 5mm de espesor, y
lateralemente se continúa con los lóbulos. La cara anterior está en contacto con los
músculos infrahioideos. Y la cara posterior, de forma cóncava, se asienta sobre el
cricoides y los primeros anillos traqueales. Su borde inferior, se encuentra a nivel del
segundo anillo traqueal y el superior, se sitúa a la altura del primer anillo de la tráquea.
Este bode superior presenta una prolongación, la pirámide de Lalouette, hacia arriba
llegando hasta el borde superior del cartílago tiroides; puede presentan diferentes
formas como bifurcada en “V” o en “Y” invertida y una una cuarta parte de los
individuos carecen de ella. Morfológicamente, corresponde a la porción inferior del
conducto tirogloso, el cual en el embrión, comunica la base de la lengua con el vestigio
tiroideo medio.
LÓBULOS LATERALES: Tienen forma de pirámide triangular con una base
inferior, presentando una base, un vértice, tres caras y tres bordes.
-BASE: Con disposición convexa, se sitúa a 2 cm por encima del esternón, a la
altura del sexto anillo traqueal.
-VÉRTICE: Redondeado y romo, se encuentra a nivel del borde posterior del
cartílago tiroides.
-CARAS: Son tres, interna, externa y posterior. La cara Interna es cóncava y
abraza la parte lateral de la tráquea, laringe, faringe y esófago. La cara
Externa,con forma convexa, se encuentra cubierta por tres planos
musculares (esternotiroideo, esternocleidohioideo y omohioideo y
esternocleidomastoideo), por la aponeurosis cervical superficial, el
4 INTRODUCCIÓN plano cutáneo y la piel. Y la cara Posterior, se relaciona con el paquete
vasculonervioso del cuello.
-BORDES: Anterior, posteroexterno y posterointerno. El borde Anterior con
un trayecto oblicuo del vértice del lóbulo al istmo de la glándula
tiroides; comparte su trayecto con la arteria cricotiroidea y el nervio
laríngeo externo. El borde Posteroexterno se relaciona con la yugular
interna. Por último, el borde Posterointerno,
se relaciona con la
arteria tiroidea inferior, el nervio recurrente, insinuándose entre la
carótida primitiva y el conducto laringotraqueal.
1.1.1. VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DEL TIROIDES
La
vascularización
de
la
glándula
tiroides
es
llevada
a
cabo,
fundamentalmente, por dos arterias2:
• Arteria tiroidea superior: Primera ramificación de la arteria carótida externa,
e irriga, fundamentalmente, la parte superior del tiroides2.
• Arteria tiroidea inferior: Rama principal del tronco tirocervical, que se
origina en la arteria subclavia2.
La glándula tiroidea presenta un flujo sanguíneo muy alto en proporción a su
tamaño (4 a 6 ml/min/g). En un 10% de los casos existe una tercera arteria, la Arteria
Tiroidea Ima, media o de Neubauer, cuyo origen es el cayado aórtico o el tronco
braquiocefálico.
5 INTRODUCCIÓN El drenaje venoso es a través de tres venas: vena tiroidea superior, media e
inferior, que desembocan en la venas yugulares internas2. Se extienden alrededor de la
glándula para formar un rico plexo venoso.
La glándula tiroides presenta dos tipos de inervación:
• Simpática: La cual proviene del simpático cervical.
• Parasimpática: A través del nervio laríngeo superior y del nervio laríngeo
recurrente, ambos procedentes del nervio vago.
Esta inervación regula el sistema vasomotor, el cual controla la irrigación de la
glándula.
1.1.2.
DRENAJE LINFÁTICO
El drenaje linfático de esta glándula difiere con la estructura convencional de
drenaje, debido a varios motivos, siendo el principal la existencia de una red
perifolicular de vasos linfáticos con múltiples anastomosis, lo cual permite que la linfa
de la glándula tiroidea pueda drenar hacia los diferentes grupos ganglionares
peritiroideos, incluyendo los contralaterales, y la red submucosa endotraqueal. Estas
direcciones no siempre se corresponden con las de los vasos sanguíneos que irrigan o
drenan la glándula tiroides, que, de forma constante, se disponen en sentido transversal
y longitudinal. Chevrel1 describió en 1965 las rutas de drenaje linfático de la glándula
tiroides. Siendo fieles a esta descripción clásica, las rutas linfáticas son esquematizadas
del siguiente modo:
6 INTRODUCCIÓN • Colectores medianos supraístmicos:
§ Grupo medial. Frecuentemente representado por el ganglio délfico.
Origen de las vías linfáticas que desembocan en el grupo ganglionar
superior (II) de la cadena yugular interna.
§ Grupo lateral. Representa las vías de drenaje que también drenan en el
grupo superior de la cadena yugular interna. Pueden presentar un
trayecto entre los músculos esternocleidohioideo y esternotiroideo y,
ocasionalmente, desembocar en el grupo medio (III) de la cadena
yugular interna
• Colectores medianos infraístmicos:
Se originan en el borde inferior del istmo tiroideo, son satélites de las
venas tiroideas medianas y desembocan en los ganglios pretraqueales. Estas vías de
drenaje son constantes aunque varían el nivel de drenaje, el cual puede ser en los
ganglios pretraqueales próximos al borde inferior del tiroides, en el espesor del
timo e incluso en la confluencia de los troncos venosos braquiocefálicos. Son
frecuentes
conexiones transversales hacia las cadenas cervicales transversas.
Existen diversas vías anastomóticas las cuales comunican ambas regiones medianas
a través de colectores verticales.
• Colectores laterales:
Corresponden a colectores transversos satélites de la vena tiroidea
media y de la arteria tiroidea inferior.
§ Colectores de la vena tiroidea media. Son constantes y su origen se
localiza en las partes laterales de la glándula tiroides, en la región de
7 INTRODUCCIÓN la vena tiroidea media. Desembocan en los ganglios del grupo medio
de la cadena yugular interna.
§ Colectores de la arteria tiroidea inferior. Originados en las porciones
laterales de los polos inferiores de la glándula, son satélites de la
arteria tiroidea inferior, y su trayecto se dirige hasta los ganglios de
la cadena cervical transversa o hacia el grupo inferior de la cadena
yugular interna
• Colectores posteroinferiores:
Prácticamente constantes, su desembocadura en los ganglios
laterotraqueales, forma la clásica cadena recurrencial, continuándose
hacia el
mediastino con los ganglios paratraqueales. Pueden presentar anastomosis con el
grupo pretraqueal, en ocasiones.
• Colectores posterosuperiores:
Su origen se localiza en las partes laterales de los polos
superiores y, con trayecto hacia el espacio retrofaríngeo, desembocan en los
ganglios linfáticos prevertebrales.
No son constantes, con un porcentaje de
aparición del 20%.
Otras vías de drenaje linfático fueron descritas:
• Originadas en el polo superior de la glándula, se dirige hacia ganglios
linfáticos localizados por detrás del glomus carotídeo, acompañando a la arteria
tiroidea superior.
• Hacia la red submucosa traqueal.
8 INTRODUCCIÓN 1.1.2.1.TERRITORIOS LINFÁTICOS QUIRÚRGICOS:
Bajo un punto de vista quirúrgico, podemos dividir el drenaje linfático de la
glándula tiroides en cuatro compartimientos1. Ésta división territorial se ha desarrollado
basándose en la cirugía por compartimientos del cáncer medular de tiroides. Los cuatro
compartimientos descritos son:
1.1.2.1.1. Compartimento Cervical central:
Este compartimento corresponde al área ocupada tanto por la glándula tiroides
como las glándulas paratiroides. Además, incluye, la zona de tránsito de las vísceras
cefálicas hacia el interior del mediastino. Es esta comunicación entre la región cefálica
y mediastínica la que condiciona las técnicas quirúrgicas debido a que las áreas de
drenaje linfático son compartidas por las vísceras cervicales y además, existen puntos de
confluencia entre el drenaje de las vísceras cefálicas y las mediastínicas. Diversos
autores consideran que la denominación de este compartimento debería ser
“compartimiento visceral del cuello”, puesto que define con mayor exactitud
los
elementos que lo forman y su conexión con las regiones vecinas.
Los límites del compartimento cervical son: cranealmente el hueso hiodes, distalmente
el tronco venoso innominado, lateralmente los paquetes vasculo nerviosos del cuello. El
límite anterior lo forma el plano anterior de los músculos infrahioideos y el posterior, la
aponeurosis prevertebral.
Todo esto implica, a nivel quirúrgico, que el vaciamineto cervical central
completo en la cirugía del cáncer de tiroides, debe incluir todo el tejido linfograso
9 INTRODUCCIÓN localizado en esta área, invluyendo el timo y el plano profundo de la musculatura
infrahiodea.
1.1.2.1.2.
Cervicolateral derecho:
Corresponde a los niveles II, III y IV del vaciamiento ganglionar cervical.
1.1.2.1.3
Cervicolateral izquierdo:
Se corresponde con los niveles II, III y IV del vaciamiento ganglionar cervical.
1.1.2.1.4
Mediastínico:
El orden en esta clasificación está basado en la frecuencia de localización de
metástasis ganglionares. No obstante, presenta dos inconvenientes: a) la frecuencia de
metástasis en el compartimiento cervical central es ligeramente más elevada que la del
compartimiento cervicolateral homolateral, y b) la diferenciación
de los
compartimientos cervicolaterales derecho e izquierdo no se corresponde con la
ordenación en frecuencia de la localización de metástasis1.
1.2 FISIOLOGÍA DEL TIROIDES
La glándula tiroides es un órgano endocrino que contribuye a la producción de
hormonas, particularmente tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Estas hormonas se
encargan de regular el metabolismo basal, influyendo en el crecimiento y funcionalidad
de otros sistemas del organismo. El componente esencial para la formación tanto de T3
10 INTRODUCCIÓN como para T4 es el yodo. La glándula tiroidea, además, sintetiza la hormona calcitonina,
que desempeña un papel fundamental en la homeostasis del calcio. El tiroides es
regulado por el hipotálamo y la pituitaria.
La unidad básica del tiroides es el folículo, constituido por células cuboidales
que, además de producir, rodean el coloide, cuyo componente fundamental del mismo
es la tiroglobulina, molécula precursora de las hormonas. La síntesis hormonal se
encuentra regulada enzimáticamente y para que se lleve a cabo es necesario un
oligoelemento esencial, el yodo, que se obtiene de la dieta en forma de yoduro. Éste es
almacenado en el coloide y para poder formar T3 o T4, se debe unir con fragmentos de
tiroglobulina. Cuando la concentración de yodo es mayor que la ingesta requerida, la
formación tanto T4 como de T3 es inhibida. A este fenómeno se denomina efecto Wolff
Chaikoff.
La liberación de hormonas está regulada por la concentración sérica de T4;
cuando ésta es baja en sangre se libera TSH, la cual estimula la endocitosis del coloide,
su digestión por enzimas lisosómicas y la consiguiente liberación de T4 y T3 al torrente
sanguíneo. Ambas
hormonas circulan por la sangre unidas a proteínas. De estas
proteínas, la más importante es la globulina, que transporta tiroxina.
Los efectos de las hormonas tiroideas recaen sobre, prácticamente, todos los
tejidos del organismo. Aumentan la termogénesis y el consumo de oxigeno, y son
imprescindibles para la síntesis de muchas proteínas. Debido a ello, son esenciales
durante el crecimiento y para la organogénesis del sistema nervioso central. Además,
influyen en el metabolismo de los hidratos de carbono y lípidos.
11 INTRODUCCIÓN La hormona T4 representa el 93% de las hormonas metabólicamente activas, y
es convertida en T3 en los tejidos periféricos. Por su parte, la T3 representa el 7% de las
hormonas metabólicamente activas.
La secreción de TSH está regulada, principalmente, por la retroalimentación
negativa llevada a cabo por las hormonas tiroideas a nivel de la hipófisis. Y, en menor
proporción, por factores hipotalámicos como la TRH.
1.3 ENFERMEDADES DE LA GLÁNDULA TIROIDES
Las enfermedades del tiroides son relativamente frecuentes, encontrándose en
diversas series una frecuencia en torno a un 45%. Tienen una gran importancia debido
a que la mayoría de estas enfermedades son susceptibles de tratamiento médico o
quirúrgico3. Sus principales manifestaciones son en forma de tirotoxicosis
(hipertiroidismo), hipotiroidismo y aumento de tamaño difuso o focal de la glándula
(bocio).
El nódulo solitario de tiroides es una patología común, que se encuentra
presente en el l 1,5% de los hombres y 6,4% de las mujeres, de edades entre 30 y 59
años3, y cuya prevalencia se va incrementando con la edad de manera significativa. Esto
conduce a que un 90% de las mujeres por encima de los 60 años presente nódulos
tiroideos y un 60% de los varones por encima de los 804. Entre un 5-10%
aproximadamente de los carcinomas se van a presentan como nódulos solitarios y el
3% como nódulos múltiples.
12 INTRODUCCIÓN El carcinoma tiroideo es la neoplasia endocrina de más frecuente5, y
representa, aproximadamente, el 1% de todas las neoplasias malignas6. Su incidencia se
calcula en torno a 2-20 casos/100.00 hab/año7, aunque ésta es muy variable según la
población estudiada. En Europa, la incidencia de carcinoma en los varones varía entre el
0,7% de Reino Unido y el 1,8% de Alemania e Italia; mientras que, en las mujeres
oscila entre el 1,3% de Reino Unido y el 4,8% de Italia8. En España, las tasas de
incidencia oscilan dependiendo de las zonas geográficas estudiadas y se halla en torno
al 3,6-4,9% en mujeres y entre el 0,6-1,3% para los varones8. Los datos que ha
publicado la Sociedad Americana del Cáncer para el carcinoma de tiroides en 2009,
muestran 37.200 nuevos casos de cáncer de tiroides (27.200 en mujeres y 10.000 en
varones) y 1.630 muertes (940 en mujeres y 690 en varones)9. El aumento de la
incidencia de cáncer tiroideo es del 7% al año en EEUU y de este incremento, el 50%
corresponde a carcinomas papilares menores de 1 cm6.
La tasa de supervivencia a 5 años se encuentra, aproximadamente, en torno al
97% para todos los carcinomas9. A pesar de que la tasa de curación es elevada, las
recurrencias clínicas aparecen en un 5-20% de los pacientes y entre 10-15% de ellos van
a desarrollar metástasis a distancia8. Estas recurrencias afectan,
principalmente, a
personas jóvenes. Por lo que, casi 2 de cada 3 casos suceden en individuos cuya edad se
encuentra entre los 20 y 55 años5.
Los carcinomas diferenciados, tanto papilares como foliculares, constituyen
más del 80% del total y presentan un mejor pronóstico que los carcinomas no
diferenciados (anaplásicos y medulares)6.
13 INTRODUCCIÓN 1.3.1 CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES DEL TIROIDES
La patología tiroidea se divide en dos grandes grupos de enfermedades: las
enfermedades benignas del tiroides y la patología tumoral.
1.3.1.1 ENFERMEDADES BENIGNAS DEL TIROIDES:
En este grupo de enfermedades se engloban aquellos trastornos de la glándula
causados por procesos autoinmunes, los cuales o bien estimulan la sobreproducción de
hormonas tiroideas (Tirotoxicosis) o son los causantes de una destrucción glandular
con la consiguiente producción deficiente de hormonas tiroideas (Hipotiroidismo)10.
Además, también se incluyen en este grupo el nódulo solitario y los agrandamientos
focales o difusos de la glándula tiroidea.
1.3.1.1.1 ENFERMEDADES AUTOINMUNES:
La autoinmunidad tiroidea provoca diversas formas de tiroiditis causantes de
hipotiroidismo además de enfermedad de Graves. Se han detectado tiroiditis focal en el
20-40% de las autopsias10, asociándose con pruebas serológicas de autoinmunidad,
principalmente, la presencia de anticuerpos frente a la peroxidasa tiroidea (TPO). Estos
anticuerpos frente a la peroxida tiroidea son entre 4 y 10 veces más frecuentes en el
sexo femenino, por lo demás sanas10. Aproximadamente, alrededor de un 5% de las
mujeres10 presenta una tiroiditis puerperal (silente) en los meses siguientes al embarazo,
frecuentemente, con síntomas clínicos transitorios. Este trastorno se relaciona con la
presencia de anticuerpos frente a la TPO anteparto. Hasta el 20% de las mujeres que han
14 INTRODUCCIÓN padecido un episodio de tiroiditis puerperal pueden presentar hipotiroidismo
permanente 5 a 10 años tras el parto10. El hipotiroidismo de causa autoinmune afecta
aproximadamente, al 5-10% de las mujeres de mediana edad y ancianas, en función de
la localización geográfica y los criterios diagnósticos10. La enfermedad de Graves se
presenta con una frecuencia 10 veces menor al hipotiroidismo y tienda a afectar a
sujetos más jóvenes10.
1.3.1.1.2 HIPERTIROIDISMO:
La tirotoxicosis es el síndrome clínico resultante de la exposición tisular a un
exceso de hormonas tiroideas y puede ser desarrollado por varios mecanismos:
§ Exceso en la producción y secreción hormonal por la glándula tiroidea.
§ Vertido excesivo de hormonas preformadas a la sangre desde el tiroides.
§ Presencia de unos niveles elevados de hormonas tiroideas cuyo origen es
no tiroideo.
El hipertiroidismo es la situación clínica causada por el exceso de producción y
secreción de hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), por la glándula
tiroidea. Se caracteriza por una captación gammagráfica de yodo aumentada en el
tiroides, lo que lo distingue de
los otros grupos de enfermedades que provocan
tirotoxicosis.
La enfermedad de Graves-Basedow es la causa más frecuente de
hipertiroidismo, siendo la causante de más de 80% de éstos11. El bocio multinodular
tóxico o enfermedad de Plummer supone entre el 10 y el 30% de los casos de
hipertiroidismo y el adenoma tóxico en torno a un 10%12.
15 INTRODUCCIÓN 1.3.1.1.3 ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW:
Se caracteriza por la tríada: hipertiroidismo, bocio difuso y oftalmopatía13,11.
Su incidencia varía en función de las poblaciones estudiadas y es más elevada en zonas
geográficas con una ingesta de yodo mayor12. En Estados Unidos es la enfermedad
autoinmune más prevalente, afectando a un 0,4% de la población12. La incidencia anual
en las mujeres, con un periodo de seguimiento de 20 años, es en torno al 0,5%, siendo
más frecuente en la tercera y cuarta décadas de la vida12. Afecta con más frecuencia a
mujeres, en una proporción de 7:1 en las zonas no bociógenas, mientras que en las
zonas de bocio no endémico, esta relación es menor, 3:1, a partir de los 45 años; por
debajo de los 8 años afecta en la misma proporción a ambos sexos12.
CLÍNICA: el hipertiroidismo es característicamente cíclico, con fases de
exacerbación y de remisión, cuya duración y presentación imprevistas. La
intensidad de los síntomas es variable, dependiendo del tiempo de evolución,
edad y gravedad de la tirotoxicosis. Las manifestaciones clínicas las podemos
agrupar en dos: generales, derivadas de la tirotoxicosis (nerviosismo,
hiperactividad, insomnio, sudoración, intolerancia al calor, palpitaciones,
pérdida de peso, aumento de apetito,…) y específicas de la enfermedad de
Graves, que incluyen el bocio difuso, oftalmopatía, hiperplasia linfoide,
dermopatía, y acropaquia.
DIAGNÓSTICO: el diagnóstico clínico de hipertiroidismo está basado en un
alto índice de sospecha. La confirmación diagnóstica viene dada por los niveles
aumentados de T4 libre y la supresión de TSH10. En algunas ocasiones, si la
TSH se encuentra suprimida y la T4 libre es normal, se usará el valor de la T310.
16 INTRODUCCIÓN La determinación de los anticuerpos antirreceptor de la TSH (TSI) puede ser de
utilidad en el diagnóstico diferencial con otras causas de hipertiroidismo. La
curva de captación de iodo radiactivo y la gammagrafía tiroidea son útiles para
el diagnóstico diferencial de la tirotoxicosis10.
TRATAMIENTO: actualmente coexisten tres modalidades de tratamiento para
la enfermedad de Graves-Basedow: los fármacos antitiroideos, el radioyodo y
la cirugía11,13,14. Las indicaciones absolutas para la realización de cirugía son la
presencia de un nódulo sospechoso de malignidad, oftamopatía, el mal control
de la enfermedad con antitiroideos, los síntomas de compresión local y la
recurrencia tras la administración de tratamiento médico, embarazo14,15,16,17.
Ninguno de estos tratamientos ha demostrado diferencias significativas en
cuanto a calidad de vida a largo plazo12. El tratamiento ideal debería cumplir
los objetivos siguientes: controlar precozmente los síntomas, obtener con
rapidez el eutiroidismo y mantenerlo, presentar una mínima morbimortalidad y
conseguir una relación coste-eficacia baja10.
1.3.1.1.4. ENFERMEDAD
DE
PLUMMER(BOCIO
MULTINODULAR TÓXICO):
La tirotoxicosis se desarrolla en, aproximadamente, un 10% de los bocios12 de
larga evolución cuando uno o varios de los nódulos tiroideos se convierten en focos de
función autónoma. Esto ocurre, fundamentalmente, en mujeres con una edad superior a
los 60 años12.
17 INTRODUCCIÓN CLÍNICA: puede variar desde una forma larvada (TSH disminuída y T3 y T4
libres normales) hasta la tirotoxicosis franca10. Su aparición puede ser
desencadenada por situaciones en las que se produce un aumento de la ingesta
de yodo, como estudios con contraste yodado, administración de amiodarona o
tras el tratamiento con hormona tiroidea del bocio multinodular.
TRATAMIENTO: las opciones terapéuticas existentes son la cirugía, el
radioyodo y los antitiroideos.
1.3.1.1.5 ADENOMA TÓXICO:
Consiste en un nódulo tiroideo con funcionamiento autónomo, produciendo
hormona tiroidea en cantidades suprafisiológicas y, como consecuencia, la supresión de
TSH10. En adenomas de larga evolución, el tejido tiroideo adyacente se halla atrófico.
La secuencia de su desarrollo funcional es de nódulo templado, caliente y tóxico. En la
última fase hay una producción hormonal incrementada con inhibición de la TSH y,
típicamente, en la gammagrafía no se produce captación de isótopo por el tejido sano10.
Se estima que, alrededor, de 1 de cada 10 ó 20 nódulos solitarios se presenta con
hipertiroidismo10. Tiene una frecuencia mayor en Europa que en Estados Unidos y
muestra una preferencia por el sexo femenino, con una proporción de 5:112.
DIAGNÓSTICO: Es útil para confirmar el diagnóstico, la presencia de un
nódulo tóxico o caliente en la gammagrafía realizada con tecnecio o yodo 10.
TRATAMIENTO: El riesgo de cáncer en un nódulo tóxico o caliente es muy
bajo10, por lo que no es necesario actuar cuando se trata de un nódulo caliente.
18 INTRODUCCIÓN Hay varias opciones para el tratamiento definitivo de un nódulo tóxico: la
hemitiroidectomía, el radioyodo y, más recientemente, la esclerosis con etanol.
Los antitiroideos no están indicados dado que los síntomas de tirotoxicosis
reaparecerían al suspender la medicación10. Tanto el radioyodo como la cirugía
obtienen resultados excelentes, con una
tasa mínima de hipotiroidismo
posterior10. La esclerosis con etanol resulta ser una técnica relativamente
nueva, segura y barata10.Aún no se ha realizado ningún estudio que la compare
con la cirugía y el radioyodo, por lo que está indicada, solamente, en pacientes
ancianos, pluripatológicos, o en pacientes jóvenes en los cuales el radioyodo
está contraindicado10.
1.3.1.1.6. HIPOTIROIDISMO:
La causa más frecuente de hipotiroidismo en todo el mundo sigue siendo el
aporte deficitario de yodo10. En las zonas geográficas donde el aporte es suficiente, la
enfermedad autoinmune (tiroiditis de Hashimoto) y la iatrogenia (tratamiento del
hipertiroidismo) son las causas más frecuentes de hipotiroidismo10.
1.3.1.1.6.1. HIPOTIROIDISMO AUTOINMUNITARIO:
Se Caracteriza por niveles disminuidos de T4 y elevados de TSH10. Puede
asociarse a bocio (Tiroiditis de Hashimoto o bociosa) o, en fases más avanzadas, a
tejido tiroideo residual mínimo (Tiroiditis atrófica)10.
Su incidencia media anual es de 4 por 1000 mujeres y 1 por 1000 varones10.
Es más frecuente en determinadas poblaciones, como la japonesa, posiblemente en
relación con factores genéticos y una dieta rica en yodo10. El promedio de edad cuando
se diagnostica está en torno a los 60 años, incrementando su prevalencia con la edad10.
19 INTRODUCCIÓN CLÍNICA: Su comienzo puede ser larvado y los pacientes no ser conscientes de
los síntomas. A continuación, se expone una tabla con los síntomas y signos
del hipotiroidismo, en orden decreciente de frecuencia:
SÍNTOMAS
SIGNOS
CANSANCIO, DEBILIDAD
PIEL SECA Y BASTA
SEQUEDAD DE PIEL
EXTREMIDADES FRÍAS
SENSACIÓN DE FRÍO
MIXEDEMA
CAÍDA DEL PELO
ALOPECIA DIFUSA
DIFICULTAD PARA
BRADICARDIA
CONCENTRARSE
EDEMA PERIFÉRICO
MALA MEMORIA
RETRASO DE LA
ESTREÑOMIENTO
RELAJACIÓN DE LOS
AUMENTO DE PESO Y ESCASO
REFLEJOS
APETITO
TENDINOSOS
DISNEA
SD DE TÚNEL
VOZ RONCA
CARPIANO
MENORRAGIA
DERRAMES DE
PARESTESIAS
CAVIDADES SEROSAS
DÉFICIT AUDITIVO
Tabla1: signos y síntomas de hipotiroidismo10
DIAGNÓSTICO: Se realiza mediante la determinación de niveles elevados de
TSH y T4, que se encuentran disminuidos10, aunque en el hipotiroidismo
subclínico o leve estos pueden ser normales. En torno a un 25% de los
pacientes tienen niveles de T3 libre normales10, por lo que su determinación no
está indicada para el diagnóstico.
20 INTRODUCCIÓN 1.3.1.1.6.2 HIPOTIROIDISMO YATROGÉNICO:
Es una causa frecuente de hipotiroidismo. Alrededor de los 3-4 meses
posteriores tras el tratamiento con yodo radiactivo se puede desarrollar un
hipotiroidismo transitorio10 como consecuencia de lesiones reversibles provocadas por
la radiación, más que a la destrucción celular. En este caso, el tratamiento con tiroxina a
bajas dosis podría suspenderse si se lograse la recuperación.
Como consecuencia del hipertiroidismo los niveles de TSH se encuentran
suprimidos, por lo que los de T4 libre son una mejor medición de la función tiroidea en
los meses siguientes al tratamiento con yodo radiactivo.
El hipotiroidismo leve tras una tiroidectomía subtotal también puede
solventarse tras varios meses, debido a la estimulación del resto de la glándula tiroides
por unos niveles aumentados de TSH.
1.3.1.1.6.3 HIPOTIROIDSMO POR DÉFICIT DE YODO:
Un aporte deficitario de yodo es el responsable del bocio endémico y del
cretinismo10, pero se trata de una causa infrecuente de hipotiroidismo en el adulto,
excepto si el aporte es excesivamente bajo o si existen factores complicentes, como son
el consumo de tiocianatos en la mandioca o el déficit de selenio. Aunque se podría tratar
con tiroxina, es debido aplicar medidas de salud pública encaminadas a mejorar el
aporte de yodo10.
1.3.1.1.7
BOCIO:
Consiste en el aumento de tamaño del tiroides, que puede ser debido a
defectos de biosíntesis, déficit de yodo, enfermedad autoinmune y enfermedades
nodulares10. Afecta entre un 5% y un 7% de la población mundial, siendo la segunda
21 INTRODUCCIÓN endocrinopatía más frecuente a nivel mundial18. Tiene tres formas clásicas de
presentación: bocio difuso no tóxico o simple, bocio multinodular no tóxico y bocio
multinodular tóxico.
1.3.1.1.7.1 BOCIO DIFUSO NO TÓXICO(SIMPLE):
Consiste en un aumento de tamaño de la glándula tiroidea de forma difusa, sin
la presencia de nódulos ni hipertiroidismo10. Su principal causa en todo el mundo es el
déficit de yodo, y se denomina bocio endémico cuando afecta a más de un 5%18 de la
población, siendo, por lo general, más frecuente en mujeres18.
DIAGNÓSTICO: Cuando la función tiroidea está conservada, la mayoría son
asintomáticos10. La exploración muestra un aumento difuso y simétrico de la
glándula, normalmente de consistencia blanda, no hipersensible y sin nódulos
palpables. Si el agrandamiento es importante, se puede producir compresión de
la tráquea o el esófago15 y puede aparecer el signo de Pemberton, consistente
en síntomas de desfallecimiento con signos de congestión facial y obstrucción
venosa yugular al elevarse los brazos por encima de la cabeza, debido al
desplazamiento que provoca esta maniobra del tiroides al estrecho torácico
superior15. Para evaluar el bocio retroesternal cuando los pacientes tienen
síntomas o signos de obstrucción, se deben utilizar medidas de flujo
respiratorio y tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear
(RMN)10. En todos los pacientes con bocio se deben realizar pruebas de
función tiroidea que permitan excluir una tirotoxicosis o hipotiroidismo.
TRATAMIENTO: Cuando la causa es el déficit de yodo,
el yodo o la
administración de hormonas tiroideas induce una regresión del bocio
variable10. En el tratamiento de otras causas de bocio difuso no tóxico, puede
22 INTRODUCCIÓN administrarse levotiroxina como intento de reducir el tamaño. La cirugía en
raras ocasiones está indicada, solo se realiza si existe compresión traqueal,
obstrucción del estrecho torácico superior, disfagia y disfonía, las cuales
posiblemente estén asociadas a bocios multinodulares tóxicos. La técnica
quirúrgica de elección es la tiroidectomía total18, ya que elimina el riesgo de
recurrencia
sin
aumentar
de
manera
significativa
el
riesgo
de
hipoparatiroidismo permanente o de lesión recurrencial18. Tras la realización
de esta, está indicado realizar un tratamiento supresor suave con levotiroxina,
para evitar la reaparición del bocio. El yodo radiactivo provoca una reducción
aproximadamente del 50% del bocio en la mayoría de los pacientes10. Si no se
administra levotiroxina posteriormente al tratamiento con radioyodo, es
obligatorio el seguimiento de los pacientes para detectar el desarrollo de
hipotiroidismo10.
1.3.1.1.7.2 BOCIO MULTINODULAR NO TÓXICO:
El bocio multinodular (BMN) tiene una incidencia del 1-2%, siendo más
frecuente en mujeres y cuya prevalencia se ve incrementada con la edad18,19.Suele ser
más habitual en áreas con déficit de yodo, aunque también puede aparece en regiones
con suficiente yodo, lo que evidencia la multiplicidad de factores genéticos,
autoinmunitarios y ambientales que influyen en la patogenia10.
La mayoría de los pacientes con BMN no tóxico se encuentran asintomáticos y,
por definición, eutiroideos10. Generalmente, el BMN se desarrolla durante años, y es
descubierto en la exploración física sistemática o debido a que el paciente advierte un
aumento de tamaño en la región cervical. Si el bocio presenta un tamaño considerable
puede provocar síntomas compresivos como dificultad para deglutir, dificultad
23 INTRODUCCIÓN respiratoria (por la compresión traqueal) o plétora (congestión venosa), aunque estos
síntomas son infrecuentes15.
DIAGNÓSTICO: Generalmente la función tiroidea es normal, aunque se debe
determinar la TSH para descartar un hipo o hipertiroidismo subclínico10.
Pueden realizarse pruebas de función respiratoria para valorar efectos
funcionales de la compresión y detectar traqueomalacia15. Para la evaluación
de la anatomía del bocio y el alcance de su extensión retroesternal puede
recurrirse al TC o a la RM.
TRATAMIENTO: La mayoría pueden tratarse de forma conservadora10. La
supresión con T4 en raras ocasiones se muestra eficaz en la reducción del bocio,
aumentando el riesgo de tirotoxicosis10. En la actualidad, se está
incrementando el uso de yodo radiactivo ya que, a menudo, logra reducir el
bocio y puede suprimir, de manera selectiva, regiones de autonomía15. La
cirugía continua siendo muy eficaz, aunque no exenta de riesgos, motivo por el
que se reserva para pacientes con síntomas compresivos, hipertiroidismo
clínico o subclínico o ante la sospecha de malignidad15,19.
1.3.1.1.7.3 BOCIO MULTINODULAR TÓXICO:
Su patogenia se asemeja a la del BMN no tóxico, siendo la diferencia principal
la presencia de autonomía funcional en el BMN tóxico10.
DIAGNÓSTICO: La presentación clínica del BMN tóxico, además de las
características del bocio, consiste en un hipertiroidismo subclínico o
tirotoxicosis leve10. El paciente suele tener una edad avanzada y puede
aparecer en la consulta con fibrilación auricular o palpitaciones, taquicardia,
nerviosismo, temblores y/o disminución del peso20. La exposición reciente al
24 INTRODUCCIÓN yodo, bien a través de contrastes u de otras fuentes, puede desencadenar o
empeorar la tirotoxicosis20. Los niveles de TSH son bajos y los de T4 pueden
ser normales o discretamente aumentados; la T3, con frecuencia, se halla
aumentada en mayor grado que la T410. La gammagrafía tiroidea muestra una
captación heterogénea con múltiples regiones de captación aumentada y
disminuida; la captación de yodo radiactivo de 24 horas puede no
incrementarse.
TRATAMIENTO: los fármacos antitiroideos en combinación con los
betabloqueantes pueden normalizar la función tiroidea y tratar las
manifestaciones clínicas de la tirotoxicosis, aunque este tratamiento provoca
una estimulación en el crecimiento del bocio20. El radioyodo se puede emplear
para tratar las áreas de autonomía y para reducir el volumen del bocio20. Una
alternativa reciente en el tratamiento, es la instilación de etanol en los nódulos
tóxicos, guiada por ecografía20. La cirugía tiroidea es el tratamiento definitivo
tanto de la tirotoxicosis subyacente como del bocio, pero para realizarla es
necesario que los pacientes se encuentren eutiroideos y, para ello, se utilizan
los fármacos antitiroideos antes de someterse a la intervención20.
1.3.1.1.8
NÓDULO SOLITARIO:
Un nódulo tiroideo puede corresponder a un adenoma benigno o a un
carcinoma, puede presentarse como sólido o quístico y ser normofuncionante,
hipofuncionante o hiperfuncionante12. Además, se puede presentar en el contexto de
25 INTRODUCCIÓN otras patologías tiroideas como la enfermedad de Graves-Basedow o la tiroiditis de
Hashimoto10.
Su prevalencia en la población general se encuentra cercana al 5%, siendo 4
veces más frecuente en mujeres21.
El porcentaje de cáncer presente en los nódulos tiroideos palpados como
solitarios es próximo a un 5%15 y la prevalencia de malignidad es más elevada en niños
y mayores de 65 años. Así, un nódulo tiroideo solitario en niños de edad inferior a 14
años, tiene una probabilidad del 50% de ser un carcinoma15. Aunque los nódulos
solitarios son más frecuentes en mujeres, en los varones tienen un riesgo casi duplicado
de malignidad12. Se han descrito varios factores que aumentan el riesgo de malignidad
en un nódulo12 y estos deben ser investigados durante la anamnesis y la exploración
física de todo nódulo tiroideo. Así, una historia familiar de neoplasias endocrinas nos
sugiere el diagnóstico de carcinoma tiroideo, con mucha probabilidad de histología
medular, y es un factor de riesgo bien establecido12. El antecedente de irradiación
cervical, especialmente en la infancia, conlleva un riesgo de malignidad de entre el 30 y
50% y debe ser investigado de forma rutinaria12. El crecimiento rápido de un nódulo
tiroideo sugiere malignidad, así como la presencia de parálisis recurrencial sin cirugía
tiroidea previa o enfermedad respiratoria12. La fijación del nódulo a planos profundos o
superficiales, o la palpación de adenopatías cervicales, típicamente unilaterales, son
factores de riesgo aumentado de malignidad12,21.
DIAGNÓSTICO: La mayoría de los nódulos tiroideos asientan sobre glándulas
funcionalmente normales10. La Ecografía Tiroidea ha permitido definir cuatro
características que se relacionan con el riesgo de malignidad12: la
multinodularidad, la naturaleza del nódulo (sólida, quística o mixta), la
26 INTRODUCCIÓN presencia de calcificaciones intranodulares y el aspecto ecográfico del nódulo
(márgenes mal delimitados, forma irregular, hipoecogenicidad, ausencia de
halo de seguridad o margen no regular, espiculado). La ecografía se trata del
único método fiable para el seguimiento del crecimiento de un nódulo tiroideo
que se ha decidido no operar12. Además, es de utilidad para guiar la punción
aspiración con aguja fina (PAAF). La Gammagrafía Tiroidea clasifica en dos
categorías los nódulos, según su capacidad de captación. Así, son nódulos
calientes cuando captan más isótopo que el tejido tiroideo circundante y fríos
cuando no captan isótopo. Un nódulo caliente puede ser el asiento de un
carcinoma papilar. En la actualidad, su indicación queda restringida a la
comprobación de que un nódulo tiroideo palpable en el seno de un
hipertiroidismo no autoinmune, es o no hiperfuncionante12. La PAAF es el
método de elección para determinar si un nódulo tiroideo es benigno o
maligno, con una sensibilidad mayor al 85% y una especificidad entre el 7099%12. A pesar de todo esto, la PAAF presenta tres limitaciones: es
examinador dependiente, no distingue entre adenoma y carcinoma folicular y
presenta una tasa de material inadecuado para el diagnóstico entre el 6-18%, lo
que obliga a repetirla12.
TRATAMIENTO: Depende del resultado obtenido en la PAAF12. Una PAAF
concluyente para malignidad obliga a cirugía realizándose tiroidectomía total,
excepto que el resultado sea de carcinoma anaplásico, linfoma tiroideo o
metástasis tiroideas. Si el resultado de es compatible con lesión benigna se
realizará control anual, que incluye una ecografía para vigilar el crecimiento
del nódulo y una determinación de los niveles de TSH. En una proporción
27 INTRODUCCIÓN pequeña de pacientes, se realizará cirugía a pesar de la benignidad, debido a la
ansiedad generada por una cancerofobia incontrolable o debido a criterios
estéticos. Si el resultado de la PAAF es sospechosa la recomendación más
extendida defiende realizar una hemitiroidectomía. Cuando la PAAF es no
diagnóstica se debe repetir. Si en la segunda PAAF no se obtiene material
suficiente, la recomendación más lógica sería considerarla como sospechosa y
realizar una hemitiroidectomía12.
1.3.1.2
ENFERMEDADES MALIGNAS DEL TIROIDES:
El carcinoma de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente22. Las
neoplasias tiroideas pueden originarse en cualquiera de los tipos celulares de la
glándula, incluidas las células foliculares, las células C productoras de calcitonina, los
linfocitos y los elementos estromales y vasculares. Además, pueden ser debidas a
metástasis de otras localizaciones22.
Los dos tipos más frecuentes de cáncer de tiroides son el carcinoma papilar y
el carcinoma folicular22, siendo los dos tumores diferenciados. Los carcinomas
foliculares presentan una mayor mortalidad que los papilares, siendo ésta a los 10-15
años alrededor del 10-50% en tumores invasivos o con metástasis a distancia en el
momento de su diagnóstico10.
Existen otros tipos de cáncer de tiroides, menos frecuentes, como son el
carcinoma medular de tiroides, el carcinoma anaplásico y el linfoma tiroideo22.
Se han estudiado diversos factores que pueden aumentar de riesgo de un carcinoma
tiroideo9. Los más importantes se detallan a continuación:
28 INTRODUCCIÓN • SEXO Y EDAD: Por razones no bien aclaradas, los cánceres tiroideos son
alrededor de tres veces más frecuentes en las mujeres9. La mayor incidencia
de los carcinomas, tanto papilar como folicular, se sitúa entre los 20 y 60
años9.
• DEFICIT DE YODO: Los carcinomas foliculares de tiroides tienen mayor
frecuencia en las regiones del mundo donde hay un deficit de yodo9.
• RADIACIÓN: La exposición a la radiación se ha demostrado como factor de
riesgo para el cáncer tiroideo9. El origen de la radiación puede ser
tratamientos médicos, accidentes nucleares y precipitación radiactiva de
armas nucleares. Así, haber sido sometido a tratamientos con radiación en la
región cervical o la cabeza en la infancia representa un factor de riesgo del
cáncer de tiroides. Generalmente, el riesgo de desarrollar un cáncer tiroideo
es tanto mayor cuanto menor ha sido la edad en el momento de administrarse
el tratamiento9.
• CONDICIONES HEREDITARIAS: Alrededor de
uno de cada cinco
carcinomas medulares de tiroides (MTC) es debido a una alteración
genética10, y se denomina carcinoma medular de tiroides familiar (FMTC).
El FMTC puede aparecer solo, o asociarse con otros tumores. La asociación
de FMTC con tumores de otras glándulas endocrinas es denominada como
neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN 2), Existiendo dos subtipos, MEN
2a y MEN 2b:
o MEN 2a, donde el carcinoma medular de tiroides se asocia a
feocromocitomas y tumores de las glándulas paratiroides.
29 INTRODUCCIÓN o En la MEN 2b, el carcinoma medular de tiroides está asociado con
feocromocitomas y neuromas. Este subtipo es mucho más infrecuente
que el MEN 2a.
En las formas hereditarias del carcinoma medular tiroideo, éstos tienen, a
menudo, un desarrollo durante la infancia o en adultos jóvenes. Además, el carcinoma
medular de tiroides que se presenta en el síndrome MEN 2b es más agresivo.
Los factores pronósticos que se relacionan con el cáncer diferenciado de
tiroides son: edad superior a 50 años, tamaño del tumor, grado de diferenciación y
variedad histológica, presencia de invasión capsular y vascular, invasión linfática y
presencia de metástasis a distancia 12.
La UICC y la AJCC, conjuntamente, han consensuado un sistema de estadiaje
del cáncer tiroideo23. Esta clasificación ha sido basada en el sistema TNM: T (tamaño y
extensión de la lesión), N (presencia o ausencia de adenopatías) y M ( presencia o
ausencia de metástasis a distancia). Su utilización postoperatoria es de gran utilidad para
definir la conducta a seguir en estos pacientes23, la cual es de gran importancia debido al
porcentaje elevado de recurrencia que presenta el carcinoma tiroideo23. En el Anexo 1
se reproduce la clasificación TNM junto con el estadiaje tumoral.
Se han hecho varios intentos para clasificar el carcinoma diferenciado de
tiroides en grupos basándose en distintos índices pronósticos12. Así, se identifican las
variables con una relevancia pronostica mayor, y se les asigna una puntuación. La suma
total de las variables proporciona el índice pronóstico. Algunos de estos índices son: el
de la Organización Europea de Investigación del Tratamiento del Cáncer (EORTC), el
cual utiliza la edad, sexo, diferenciación histológica, extensión extratiroidea y
30 INTRODUCCIÓN metástasis; el AMES que valora la edad, metástasis, extensión inicial y tamaño;
DAMES, ACIS, AGES….
1.3.1.2.1 CARCINOMAS DIFERENCIADOS DE TIROIDES:
El origen de los carcinomas diferenciados de tiroides son las células
foliculares12. Por este motivo, en estos cánceres, las células tumorales se asemejan al
tejido normal en el análisis histológico.
1.3.1.2.1.1 CARCINOMA PAPILAR:
Alrededor de 8 de cada 10 carcinomas tiroideos son adenocarcinomas
papilares5. Los carcinomas papilares, típicamente, tienen un crecimiento muy lento12 y
generalmente, afectan únicamente a un lóbulo de la glándula tiroidea, aunque en
ocasiones, aparece en ambos lóbulos18. A pesar de su crecimiento lento, a menudo se
diseminan a los ganglios linfáticos cervicales. Aún así, en la mayoría de los casos, su
pronóstico e bueno, con una supervivencia a los 5 años de seguimiento superior al 98%5,
18
. La presencia de metástasis en ganglios se relacionada con la recurrencia sin influir en
la mortalidad cuando los pacientes son menores de 45 años, mientras que a partir de los
45 años la afectación ganglionar se asocia a una mayor recurrencia y mortalidad18.
En el análisis histológico del carcinoma papilar se pueden distinguir diferentes
variantes. De éstas, la variante folicular (o también llamada variante folicular-papilar
mixta) es la que aparece con mayor frecuencia12. Tanto la forma habitual de carcinoma
31 INTRODUCCIÓN papilar como esta variante folicular comparten el mismo tratamiento y poseen el mismo
pronóstico5. Otras variantes del carcinoma papilar (variante de células altas, la variante
de células cilíndricas y la variante esclerosante difusa) son menos frecuentes y más
agresivas, con tendencia a crecer y a propagarse con más rapidez5.
1.3.1.2.1.2 CARCINOMA FOLICULAR:
El carcinoma folicular el segundo tipo más común de cáncer tiroideo24. Es
menos frecuente que el papilar, constituyendo aproximadamente, 1 de cada 10 cánceres
de tiroides12, presentando una mayor incidencia en los países con déficit de yodo24. A
diferencia del carcinoma papilar, los carcinomas foliculares, por norma general, no se
diseminan a los ganglios linfáticos, aunque si pueden metastatizar a otros órganos,
como los pulmones o los huesos12,25. Aunque, el pronóstico no es tan favorable como el
del carcinoma papilar, sigue siendo favorable en la mayoría de los casos, presentando
una tasa de mortalidad a largo plazo que varía entre el 3 y 5% en los mínimamente
invasivos12.
El carcinoma de células de Hürthle o carcinoma de células oxífilas, variante
del carcinoma folicular12, supone alrededor de 4% de los cánceres de tiroides. Su
pronóstico es menos favorable que el del carcinoma folicular típico. Esto se debe a que
es más difícil de diagnosticar y tiene una mayor resistencia al tratamiento con yodo
radioactivo24.
32 INTRODUCCIÓN 1.3.1.2.2.
OTROS TIPOS DE CARCINOMAS TIROIDEOS:
1.3.1.2.2.1 CARCINOMA MEDULAR:
El carcinoma medular de tiroides (MTC) representa, aproximadamente, el 5%
de los cánceres de la glándula tiroides4. Su origen está en las células C de la glándula
tiroidea, y es consecuencia de una mutación en el protooncogen RET, que se localiza en
el cromosoma 10q11.2. La localización típica de este carcinoma en la glándula es en el
tercio medio de los lóbulos, donde, por norma general, son más abundantes las células
C10. En algunas ocasiones, se puede diseminar a los ganglios linfáticos, los pulmones o
al hígado, incluso antes de detectarse un nódulo tiroideo12. Normalmente, estos cánceres
producen calcitonina y antígeno carcinoembrionario (CEA), que se detectan mediante
análisis de sangre10. Suele ser resistente al yodo radiactivo y su pronóstico no es tan
favorable como en los carcinomas diferenciados de tiroides4.
Existen 2 variantes de carcinoma medular de tiroides. El primero, aparece en 8
de cada 10 casos4 y se trata del carcinoma medular de tiroides esporádico. El
carcinoma medular de tiroides esporádico, no hereditario, aparece en adultos de edad
avanzada principalmente y se desarrolla solamente en un lóbulo tiroideo12.
La otra variante de carcinoma medular de tiroides es hereditario y puede aparecer en
cada generación de una familia10. Frecuentemente, el carcinoma medular de tiroides
familiar se presenta en la niñez o en la edad adulta temprana10. Por lo general, en estos
pacientes, el cáncer se desarrolla en ambos lóbulos de la glándula tiroidea y en varias
áreas de cada lóbulo. A menudo, se asocia a un riesgo aumentado de otros tipos de
tumores10.
33 INTRODUCCIÓN El tratamiento de elección es la cirugía, tiroidectomía total asociada a
linfadenectomía, seguido de tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina12.
Debido a su resistencia al radioyodo, no está indicado utilizarlo en el tratamiento, ni en
rastreos con yodo ni como tratamiento supresor. La radioterapia podría estar indicada en
pacientes con una cirugía incompleta con extensión extratiroidea y linfática. Para el
tratamiento de la enfermedad metastásica está indicada la radioterapia y la
quimioterapia con dacarbazina o combinaciones que lo incluyan. Si se demuestra
enfermedad locorregional se debe realizar tratamiento quirúrgico, pudiendo necesitarse
la radioterapia en aquellas lesiones irresecables como primera opción. Cuando aparecen
metástasis a distancia sintomáticas, se deben considerar diferentes tratamientos locales
como resecciones paliativas, ablación mediante radiofrecuencia o radioterapia.
El seguimiento del carcinoma medular de tiroides comienza a los 3-6 meses
tras la cirugía y se realiza determinaciones basales de calcitonina y CEA12. Unos niveles
de calcitonina elevados a los 6 meses de la cirugía son indicativos de enfermedad
residual, así como, un marcador de mal pronóstico12. En este caso, es mandatorio la
realización de técnicas de imagen para la localización de la lesión residual (ecografía
cervical, TC torácico y abdominal, gammagrafía ósea).
1.3.1.2.2.2 CARCINOMA ANAPLÁSICO:
El carcinoma anaplásico (o carcinoma indiferenciado) es una variedad
histológica poco frecuente de cáncer de tiroides, constituyendo alrededor del 2% de los
cánceres de tiroides4. Es un carcinoma agresivo que invade rápidamente el cuello y se
extiende, con gran frecuencia, a otros órganos del cuerpo26. Tiene un pronóstico
infausto, siendo su mortalidad en torno al 90-100%4 y presenta un índice de
34 INTRODUCCIÓN supervivencia de 3-6 meses tras ser diagnosticado. Suele ocurrir en personas mayores,
generalmente, de más de 60 años, siendo más frecuente en el sexo femenino con una
proporción de 1,5:14. Su tratamiento en la mayoría de los casos es paliativo. En un
porcentaje escaso de pacientes, la combinación de radioterapia y doxorrubicina ha
conseguido controlar localmente la enfermedad.
1.3.1.2.2.3 LINFOMA TIROIDEO:
El linfoma se desarrolla en ocasiones limitadas en la glándula tiroides12. En la
mayoría de los casos son linfomas de células B y son considerados, con frecuencia,
linfomas MALT. Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto presentan un riesgo 60
veces mayor de desarrollarlo12 y es más frecuente en las mujeres12. El tratamiento de
elección es la quimioterapia combinada y posteriormente, radioterapia del lecho
tiroideo. La cirugía no aporta ningún beneficio en este tipo de tumor.
1.3.1.2.2.4 SARCOMA TIROIDEO:
Se trata de un tipo de cáncer poco común, cuyo origen está en las células de
sostén de la glándula tiroidea. Frecuentemente, son cánceres agresivos con mal
pronóstico4.
1.3.1.2.2.5 METÁSTASIS DE OTROS CARCINOMAS EN EL TIROIDES:
Diversos tumores pueden desarrollar metástasis en la glándula tiroidea como
los melanomas, los carcinomas de mama, colon, pulmón, gástrico, pancreático, renal,
los linfomas y otros tumores de cabeza y cuello4.
35 INTRODUCCIÓN 1.3.1
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN LA PATOLOGÍA TIROIDEA:
Están basados en una buena anamnesis y exploración física y se complementan
con pruebas de imagen y estudios hormonales y moleculares.
1.3.1.1 HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA:
Hay una serie de síntomas y signos clínicos que nos pueden hacer sospechar la
malignidad de un nódulo:
§
Datos que lo convierten en altamente sospechoso: Nódulo duro y
adherido a estructuras vecinas, con un rápido crecimiento. Disfonía con
parálisis de la cuerda vocal. Historia familiar de cáncer de tiroides.
Presencia de adenopatías locorregionales y síntomas de invasión de las
estructuras vecinas12.
§
Datos que lo convierten en sospechoso: Edad menor a 15 años y superior
a 45. Pertenecer al sexo masculino. Nódulo de tamaño inferior a 4 cm. de
diámetro. Presencia de un quiste mayor de 4 cm. o quiste complejo.
Historia de radiación previa o de enfermedades asociadas a carcinoma
tiroideo12.
36 INTRODUCCIÓN 1.3.1.2 PRUEBAS DE LABORATORIO:
La medición de los niveles de tirotropina (TSH) sérica, tiroxina libre (T4L),
triyodotironina libre (T3L), así como de los anticuerpos antiperoxidasa ofrecen un
escaso valor para el diagnóstico diferencial de los nódulos tiroideos4. La Tiroglobulina
(Tg) sérica no tiene valor diagnóstico debido a que sus niveles se correlacionan con el
tamaño del nódulo pero no con su naturaleza4. Con respecto a la Calcitonina, los niveles
elevados de la misma son casi sinónimo de carcinoma medular de tiroides4, y por tanto,
se recomienda medirla en el estudio inicial de cualquier nódulo tiroideo4.
1.3.1.3 PUNCIÓN- ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA(PAAF):
Es la prueba de elección en un paciente con un nódulo tiroideo único o con uno
dominante en un bocio multinodular12,27.
Se trata de un procedimiento sencillo, seguro y poco invasivo. En los casos en
los cuales la lesión es difícil de identificar se debe realizar guiada por ecografía. Si la
lesión es de naturaleza quística debe drenarse totalmente y realizar estudio citológico.
En la práctica quirúrgica nos podemos encontrar con un diagnóstico
anatomopatológico de malignidad tras la realización de una hemitiroidectomía por
patología tiroidea que inicialmente fue informada como benigna o no maligna en el
estudio de PAAF28.
Los diagnósticos posibles tras la realización de la PAAF son los siguientes:
§
No diagnóstica.
§
No maligna.
37 INTRODUCCIÓN §
Sospechosa de malignidad: pueden ser necesarias otras pruebas y en
los tumores diferenciados sería conveniente realizar tratamiento
quirúrgico.
§
Diagnóstica de malignidad.
§
Lesión folicular: la PAAF es en una técnica limitada a la hora de
distinguir entre lesiones foliculares benignas y malignas28. En los
carcinomas foliculares y de células de Hürtle, la PAAF no es
efectiva en la determinación de la invasión tumoral, lo que obliga a
un diagnóstico característico. La probabilidad diagnóstica de un
carcinoma folicular mediante PAAF está en torno al 20 %. Por este
motivo, la escisión está recomendada en este grupo de pacientes28.
Para la clasificación de las neoplasias foliculares tiroideas se realizaba el
análisis intraoperatorio de una muestra congelada con el fin de determinar la benignidad
o malignidad del tumor28. Sin embargo, diversos estudios han probado que esta técnica
es de una mínima utilidad clínica, puesto que los hallazgos que aportan solamente
contribuyen al manejo del paciente en un 3.4% de los casos28.Por este motivo, sería
importante el empleo de técnicas moleculares que ayudasen al diagnóstico de las
neoplasias foliculares.
1.3.1.4 ECOGRAFÍA:
La identificación de un nódulo solitario hipoecoico, sólido, con margen
irregular, textura interna homogénea y discontinuidad o ausencia de halo sugiere un
carcinoma. La hipervascularización también es considerado un dato significativo.
Cuando evidenciamos una masa hipoecoica con ecoestructura heterogénea y asociada a
38 INTRODUCCIÓN calcificaciones en anillo nos encontramos ante un carcinoma altamente invasivo.
Múltiples estudios han demostrado la utilidad de la ecografía tiroidea en la toma de
decisión quirúrgica cuando es difícil la realización de
PAAF o el análisis
intraoperatorio de muestra congelada28.
En función del grado de invasión, el carcinoma folicular se puede clasificar en
mínimamente invasivo o altamente invasivo; esta diferenciación posee un importante
impacto en el pronóstico. Los hallazgos sonográficos ayudan a diferenciar el grado de
invasividad y por tanto, el uso de la ecografía es de utilidad para el diagnóstico
preoperatorio en estos casos ya que podrá determinar el manejo quirúrgico27.
1.3.1.5 PRUEBAS ISOTÓPICAS:
Están reservadas para circunstancias especiales tanto en el preoperatorio como
en el seguimiento y tratamiento postoperatorio12. No tiene ninguna utilidad en el
carcinoma medular de tiroides puesto que no capta yodo12. Las gammagrafías con
Talio-201, Tecnecio-99m-sestamibi y el octreoscan son de utilidad en la detección de
metástasis de carcinoma folicular que han perdido la capacidad para concentrar yodo y
no necesitan la supresión de tratamiento con levotiroxina4.
Las gammagrafías con yodo radioactivo tienen un funcionamiento mejor si los
pacientes presentan niveles altos de TSH. Estos niveles pueden ser aumentados
suspendiendo el tratamiento con hormona tiroidea varios días o semanas antes de
realizar el estudio. Esta elevación produce niveles bajos de hormona tiroidea y estimula
a que la glándula pituitaria segregue más TSH, lo que induce a las células cancerosas a
absorber el yodo radioactivo. A pesar de que este hipotiroidismo intencional es
temporal, puede provocar síntomas como cansancio, somnolencia, aumento de peso,
39 INTRODUCCIÓN depresión, dificultad para concentrarse, estreñimiento y dolores musculares. En la
Actualidad hay disponible una forma inyectable de tirotropina que aumenta los niveles
de TSH en el paciente antes de la gammagrafía con yodo radioactivo, por lo que no es
necesario suspender el tratamiento con hormona tiroidea por un período de tiempo
prolongado.
La gammagrafía nos evidencia la presencia de nódulos hipo, iso o
hipercaptantes o bien la presencia de una captación difusa de toda la glándula (como
ocurre, por ejemplo, en la enfermedad de Graves-Basedow). Los nódulos hipocaptantes,
también llamados fríos, suelen ser benignos, aunque tienen una incidencia de
malignidad en torno al 15%6, superior a los nódulos hipercaptantes o calientes.
1.3.1.6 RADIOGRAFÍA DE TORAX:
Va a detectar la presencia de metástasis pulmonares, así como una desviación
traqueal en lesiones tiroideas de gran tamaño.
1.3.1.7 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNÉTICA:
Se utiliza para la evaluación global de carcinomas en los que se sospecha la
existencia de metástasis.
1.3.1.8 TOMOGRAFIA POR EMISIÓN DE POSITRONES:
La PET-FDG (con F18-fluordesoxiglucosa) es una herramienta diagnóstica útil
en la detección de enfermedad persistente y recurrente o metastásica en los pacientes
40 INTRODUCCIÓN con un carcinoma diferenciado de tiroides, que tienen una concentración elevada de Tg
plasmática y con RCT con I-131 negativo4. No resulta de utilidad en la diferenciación
de lesiones benignas y malignas, siendo el método diagnóstico de elección la ecografía
y la PAAF. También se ha demostrado la utilidad de esta prueba en la localización
preoperatoria de metástasis de partes blandas y de adenopatías cervicales9.
1.3.1.9 ESTUDIOS MOLECULARES:
En
el
carcinoma
folicular,
en
ocasiones,
es
difícil
determinar
citopatológicamente si existe invasión vascular o capsular9. Por este motivo, un
marcador molecular diagnóstico sería crucial para identificar preoperatoriamente el
carcinoma folicular.
El “Trefoil Factor 3 (TFF3)” representa el mejor indicador para el diagnóstico
de carcinoma folicular10. Se trata de una nueva familia de péptidos, los cuales son
segregados a nivel de las células epiteliales secretoras de mucina y cuya función se basa
en la reparación y defensa de la mucosa; Además, actúa como supresor tumoral.
Diversos estudios han demostrado su utilidad para la diferenciación entre adenoma
folicular y carcinoma. De hecho, sus niveles se hallan disminuidos en el carcinoma.
Por tanto, las exploraciones complementarias preoperatorias fundamentales en el
estudio de la patología tiroidea son cuatro6: la determinación de hormonas tiroideas, la
ecografía, la gammagrafía y la punción aspiración con aguja fina.
41 INTRODUCCIÓN 1.4
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN LAS ENFERMEDADES DEL
TIROIDES:
La cirugía de la glándula tiroides fue siempre un procedimiento peligroso con
tasas extremadamente elevadas de mortalidad12. El primer relato de una intervención de
tiroides data de 1170, realizada por Roger Frugardi15. Para la mitad del siglo XIX,
aparecieron importantes avances en anestesia, antisepsia y en el control de la
hemostasis, lo que permitió a los cirujanos operar el tiroides con unas tasas de
mortalidad reducidas15,29,30. Los cirujanos de tiroides más conocidos de esta época
fueron C. A. Theodor Billroth (1829-1894) y Emil Theodor Kocher (1841-1917)12,31.
La introducción de múltiples métodos sofisticados de hemostasia no afectaron
a las tiroidectomías, siendo el único avance desde la década de 1970 la adopción del
electrobisturí12. Un avance técnico a comienzos de la década de 1990 ha sido el
desarrollo de un dispositivo activado ultrasónicamente que incluye tijeras y un bisturí, y
permite al cirujano cortar tejidos y controlar la pérdida de sangre al mismo
tiempo32,33,34. El bisturí armónico usa energía mecánica de alta frecuencia
y bajo
voltaje, lo que produce una menor dispersión térmica evitando el daño a tejidos
vecinos(nervios, glándulas paratiroides)34,35, para cortar y coagular los tejidos y vasos
simultáneamente sin la necesidad de realizar ligaduras, lo que evita el rechazo del
material de sutura y disminuye la reacción tisular postoperatoria36,37 . Dado que la
tiroidectomía es una cirugía que requiere un gran número de maniobras de ligadura de
los pequeños vasos tiroideos, el uso de este dispositivo puede conseguir una reducción
del tiempo, costos y morbilidad30,35. Las publicaciones sobre el uso del bisturí armónico
son alentadoras, mostrando una reducción significativa del tiempo operatorio32,33,37,38.
42 INTRODUCCIÓN En la actualidad y durante los últimos años la cirugía endoscópica ha ido
ganado importancia. Las primeras publicaciones realizadas sobre cirugía endoscópica
de cuello aparecieron en la década del año 199015 y desde entonces, se han descrito
varias técnicas, bien completamente endoscópicas o bien videoasistidas. Debido a esto,
la cirugía endoscópica tiroidea aún es considerada un procedimiento en desarrollo15.
Los objetivos del tratamiento quirúrgico del carcinoma tiroideo diferenciado son, por
una parte, la exéresis total del tejido tumoral y metástasis linfáticas, y por otra parte, el
diagnóstico definitivo de aquellos nódulos cuya citología es “sospechosa de
malignidad” o “no diagnóstica” y la estadificación postoperatoria del tumor, siendo esta
determinante para el seguimiento12.
La técnica quirúrgica de elección es la tiroidectomía total o casi total, la cual
requiere de un cirujano muy experto para evitar complicaciones que comprometan la
calidad de vida del enfermo39. Está indicada en todos los nódulos con diagnóstico
histológico de malignidad y en los mayores de 4 cm con histología sospechosa de
carcinoma papilar o atipias marcadas, enfermedad nodular bilateral o en pacientes con
antecedentes de riesgo, debido a la alta probabilidad de tratarse de lesiones malignas40.
La hemitiroidectomía o lobectomía con istmectomía ipsilateral está reservada
únicamente para carcinomas foliculares o papilares con histología de bajo riesgo,
menores de 1 cm, unilaterales, ausencia de metástasis linfáticas y en pacientes sin
antecedentes personales o familiares de riesgo40. En nódulos cuya citología es “no
diagnóstica” o “sospechosa de neoplasia folicular o de células de Hürthle” inferiores a 4
cm y unilaterales, puede plantearse la lobectomía como primera opción quirúrgica para
la obtención de un diagnóstico definitivo. Pero esta se debe completar con una
tiroidectomía total si se obtiene un diagnóstico postoperatorio de malignidad y que no
cumplen las características antes descritas40. Las ventajas de la tiroidectomía totales
43 INTRODUCCIÓN incluyen la disminución del riesgo de recurrencia local, facilita la ablación con
radioyodo y el seguimiento mediante la medición de tiroglobulina sérica39. Las ventajas
de la lobectomía son una cirugía menos agresiva y con una menor tasa de
complicaciones. En pacientes de bajo riesgo, el pronóstico es excelente.
La disección linfática rutinaria del compartimento cervical central es un tema
que se encuentra en debate; muchos autores consideran que podría estar recomendada
en los carcinomas papilares y de células de Hürthle, debido a la alta frecuencia de
micrometástasis linfáticas en este tipo de tumores y a su utilidad en el estadiaje
postoperatorio40. En cualquier caso, la microdisección por compartimentos de los
ganglios linfáticos debe realizarse en caso de sospecha preoperatoria y/o evidencia
intraoperatoria de metástasis ganglionares.
En cuanto al tratamiento quirúrgico de las enfermedades benignas, la
indicación de tiroidectomía total o subtotal en el caso de los bocios nodulares o difusos,
aún es controvertida41. Los inconvenientes de una tiroidectomía total serían una mayor
tasa de hipocalcemia, aunque esta es sólo transitoria y no definitiva41. Diversos estudios
han demostrado que no hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las
tasas de complicaciones para la tiroidectomía total, subtotal unilateral y bilateral42. Sin
embargo, el riesgo de recidiva, tanto del hipertiroidismo como del bocio, es mayor en
las tiroidectomías subtotales, lo que supone un aumento de las complicaciones propias
de las tiroidectomías en las reintervenciones. Debido a todo esto, en la actualidad se
tiende a recomendar la realización de tiroidectomía total para el tratamiento quirúrgico
de las enfermedades benignas43, añadiendo a las ventajas antes descritas, un mejor
tratamiento y seguimiento del cáncer inesperado en estas patologías.
44 INTRODUCCIÓN 1.4.1.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:
La cirugía tiroidea exige al cirujano que la practica un enfoque
multidisciplinario incluyendo un perfecto control de la anatomía cervical; un
conocimiento profundo de las variedades anatomopatológicas tumorales que van a
condicionar el tipo de intervención, una comprensión clara de los fenómenos
endocrinológicos para identificar los síntomas y dirigir la medicación tanto
preoperatoria como postoperatoria, nociones precisas de las exploraciones funcionales y
una precisión microquirúrgica en la búsqueda de los pedículos vasculonerviosos40.
Independientemente de la técnica quirúrgica empleada se debe realizar una
cuidadosa hemostasia, visualizar y respetar el nervio recurrente durante la disección y
comprobar la presencia de, al menos, una de las glándulas paratiroideas viable44.
• TIPOS DE TÉCNICAS
1. Hemitiroidectomía
2. Tiroidectomía total
3. Lobectomías y tiroidectomía subtotal «adaptadas»
4. Tiroidectomía ampliada
5. Técnicas endoscópicas
6. Vaciamiento ganglionar
7. Biopsia selectiva del ganglio centinela
45 INTRODUCCIÓN Indistintamente de la técnica quirúrgica empleada, hay una serie pasos básicos
que se deben seguir en todas ellas.
La posición más habitual del paciente en la mesa del quirófano es en decúbito
supino con hiperextensión cervical.
La incisión se realiza 3-4 cm por encima del hueco supraesternal, intentando
que coincida con algún pliegue cutáneo. La longitud de la incisión y su posición varían
en función de las características de cada caso. Se incide piel, tejido celular subcutáneo y
platisma colli. A continuación, se aborda el plano entre el platisma y la fascia cervical
superficial sin seccionar las venas yugulares anteriores, disecando un colgajo superior
hasta por encima del cartílago tiroides y uno inferior hasta el hueco supraesternal.
Los músculos infrahioideos se separan en la línea media. Para facilitar el
acceso al polo superior, puede ser útil seccionar el tendón del musculo esternotiroideo.
Una vez visualizado el istmo tiroideo, se diseca el espacio cricotiroideo, evitando el
nervio laríngeo superior en el extremo superior. Seguidamente, se expone el borde
lateral del polo superior y se liga el pedículo vascular.
Las glándulas paratiroideas siempre deben preservarse44, aunque esto no
implica necesariamente su identificación (más que buscarlas, hay que encontrarlas). Las
paratiroides superiores se suelen localizan posteriores al polo superior del tiroides, entre
su tercio superior y los dos tercios inferiores, en un área de 2 cm de diámetro y a 1 cm
por encima del cruce de la arteria tiroidea inferior con el nervio laríngeo recurrente. Una
vez que se identifica la glándula paratiroides, se diseca cuidadosamente, conservando su
vascularización. Las paratiroides inferiores se localizan en la cara dorsal del polo
inferior de la gándula tiroides o en el timo, siempre por delante del nervio recurrente, en
el ligamento tirotímico y, ocasionalmente, adosadas a la glándula tiroides en posición
46 INTRODUCCIÓN subcapsular. Se debe evitar la ligadura de la arteria tiroidea inferior en el tronco para
asegurar la irrigación de las paratiroides45.
La identificación del nervio recurrente es crucial y obligatoria en cualquier
técnica empleada44,46. La resección tiroidea a ciegas se acompaña de una lesión
recurrencial hasta en el 10% de los casos40. El nervio discurre en un triángulo
delimitado por la tráquea y el esófago medialmente, la arteria carótida lateralmente y el
lóbulo tiroideo en la vertiente superior. El ligamento de Berry es otra estructura
anatómica importante para la preservación del nervio47. Este une al cartílago cricoides y
los anillos traqueales superiores con la porción posteromedial del lóbulo tiroideo. El
nervio recurrente atraviesa el ligamento en profundidad. La localización más fácil del
nervio laríngeo recurrente es próxima al cruce de la arteria tiroidea inferior con el borde
externo del polo inferior de la gándula tiroides45,47. La palpación es otra forma de
identificación que, sin sustituir la identificación visual, puede ayudarnos de manera
ocasional. La neuromonitorización puede resultar de gran utilidad para identificar el
nervio en casos complicados como reintervenciones, bocios grandes y fijos y
carcinomas localmente avanzados48,49,50. Además, tiene un alto valor predictivo
negativo y, por tanto, es capaz de predecir una función nerviosa postoperatoria normal
(97-99%)51. Consiste en la detección de potenciales electromiográficos generados en la
musculatura laríngea resultantes de la estimulación del nervio recurrente48.
Antes del cierre de la incisión, se le solicita al anestesista que instaure una
presión positiva para detectar focos de posible sangrado. La correcta hemostasia es
esencial en la cirugía cervical.
La colocación de drenes es un tema controvertido52 y, en la actualidad, cada
vez se colocan menos drenes y de forma más selectiva, debido a que la mayoría de los
estudios publicados han demostrado que el uso de drenes no evita ni previene la
47 INTRODUCCIÓN hemorragia, que ésta ni se trata ni se diagnostica más precozmente por el empleo de los
mismos y que cuando la hemorragia es de cuantía significativa, el dren tiende a
obstruirse por los coágulos27,52. Además, su empleo alarga la estancia hospitalaria, no
ofrece beneficios en la cirugía cervical no complicada y ésta es segura sin dren52. No
obstante, el dren se continua recomendando en los casos que asocien un vaciamiento
cervical a la tiroidectomía40.
1.4..1.1 HEMITIROIDECTOMÍAS Y TIROIDECTOMÍAS TOTALES:
La tiroidectomía total difiere de la hemitiroidectomía solamente en su
bilateralidad. El objetivo de ambas es extirpar la totalidad de uno o de ambos lóbulos
tiroideos realizando una
ligadura extracapsular de los pedículos vasculares. Sus
indicaciones son:
§
HEMITIROIDECTOMÍA: gran nódulo frío y carcinoma papilar bien
lateralizado.
§
TIROIDECTOMÍA TOTAL: carcinoma papilar de localización media o
lateral que invade el borde de sección ístmico, cáncer vesicular y algunos
cánceres indiferenciados.
1.4.1.2 LOBECTOMÍAS Y TIROIDECTOMÍAS SUBTOTALES:
Estas dos intervenciones se describen conjuntamente puesto que la
tiroidectomía subtotal solamente difiere de la lobectomía subtotal en su bilateralidad. El
istmo y la pirámide de Lalouette se resecan en su totalidad en ambas técnicas.
Como indicaciones, se pueden admitir las siguientes:
48 INTRODUCCIÓN § La LOBECTOMÍA SUBTOTAL se indica tanto en el bocio nodular único,
bien individualizado como en el adenoma tóxico único y bien delimitado.
§ La TIROIDECTOMÍA SUBTOTAL está indicada en tres situaciones:
o En el bocio multiheteronodular no tóxico: donde la intervención
consiste en realizar la exéresis de la parte distrófica del bocio
respetando al máximo el tejido sano para poder mantener una
mínima autorregulación tiroidea.
o En el bocio multiheteronodular tóxico: la exéresis de los nódulos
fríos guiada por gammagrafía representa el único medio de prevenir
las complicaciones tirotóxicas.
o En la enfermedad de Basedow: donde la intervención se impone
ante el fracaso del tratamiento médico, las recidivas, la intolerancia
a los antitiroideos de síntesis y cuando el contexto social o étnico
impiden tratamientos médicos rigurosos y prolongados. Por otra
parte, la intervención se sigue justificando debido a su rapidez de
acción, a la frecuencia escasa de complicaciones y a la relativa
rareza de variaciones hormonales después de 3 años40.
La intervención consiste en reducir el volumen total de tejido secretor40: la
cantidad de tejido que debe dejarse es crítica, puesto que ocasiona recidiva si es
demasiada o hipotiroidismo si es insuficiente. Como término medio, se admiten valores
comprendidos entre 6-10 g.
Existen dos técnicas contrapuestas en cuanto a la cantidad de tejido tiroideo
que debe dejarse: la primera consiste en conservar una lámina de parénquima posterior
que proteja al recurrente y a las dos paratiroides; la segunda, se basa en conservar uno o
49 INTRODUCCIÓN dos muñones superiores vascularizados por los vasos tiroideos superiores. Esta última
técnica presenta ventajas e indicaciones frente a la de la pared posterior o protectora:
§
La creación de un muro posterior en una glándula tiroidea hipertrófica y
hemorrágica suele ser difícil y peligrosa con respecto a las estructuras
nerviosas y glandulares que hay que proteger.
§
La apreciación del volumen restante por la técnica de la doble pesada
comparativa tiene mayor dificultad en el muñón posterior que en el polo
superior.
§
La totalización secundaria, obligada o bien por la recidiva del proceso
hipertiroideo o por el descubrimiento fortuito de un cáncer asociado, suele
ser más difícil en la técnica del muro protector puesto que los cambios
fibrosos del lecho posterior hacen muy delicada la nueva disección
nerviosa.
1.4.1.3. TIROIDECTOMÍAS AMPLIADAS:
Se aplican a aquellos carcinomas que han sobrepasado los límites de la celda
tiroidea.
Si el cáncer sobrepasa los límites de la cápsula, resulta indispensable la
resección, uni o bilateral, de los dos músculos infrahioideos. Esta resección no plantea
ningún problema e, incluso, facilita la exéresis en bloque de la glándula tiroidea
subyacente.
La aparición de disnea o hemoptisis en un paciente portador de nódulo tiroideo
reciente hace sospechar la invasión traqueal y obliga a la realización de una tomografía
50 INTRODUCCIÓN computarizada (TC) y traqueoscopia con biopsia ante la menor duda. Sin embargo, la
invasión traqueal, en ocasiones, se descubre durante la intervención. De manera clásica,
se proponen resecciones limitadas, que se adapten a la extensión de la zona invadida y
que no interrumpan la continuidad traqueal. La resección extramucosa limitada,
aconsejada en caso de adherencia simple del tumor tiroideo a la pared traqueal, conlleva
la resección lateral o medial de los primeros anillos traqueales con la fibrosa que los
une, despegando la mucosa con cuidado de no abrirla. Cuando la extensión de la
invasión es inferior a 1 cm, está recomendada la resección vertical parcial de un flanco
traqueal y la sutura inmediata de la brecha mediante puntos que consigan evertir los
bordes; en casos de resecciones más intensas pero no circulares, la brecha puede
rellenarse con un injerto de la fascia lata recubierta por esternocleidomastoideo fijado
por delante de la plastia, o bien con un injerto de piel reforzado con hilos metálicos.
Cuando la resección se extiende a más de la mitad de la circunferencia
traqueal, algunos cirujanos realizan una traqueotomía provisional, la cual se cierra más
adelante mediante un colgajo cutáneo a partir de tejidos vecinos. En la actualidad, cada
vez se realiza con más frecuencia, la resección y anastomosis debido a los avances de la
cirugía traqueal y de la reanimación. Se han descrito, incluso, resecciones de diez
anillos, con sutura inmediata, asociadas a procedimientos de descenso de la laringe y de
liberación del árbol bronquial.
Cuando aparece una invasión de la laringe, se deben considerar dos casos:
§
Invasión neoplásica que sobrepasa la articulación cricotiroidea y/o afecta
al cartílago tiroides, en cuyo caso, la única solución sería la laringuectomía
total. Algunos autores proponen, en caso de afectación únicamente
cricoidea, la resección completa del cricoides con anastomosis
traqueotiroidea seguida de radioterapia.
51 INTRODUCCIÓN §
Invasión que afecta a la parte anterior de la lámina cricoidea, respetando la
articulación cricotiroidea y sin afectación recurrencial. En este caso, se
realizaría la resección cricoidea parcial anterior.
1.4.1.4. TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS:
Desde 1997, se han ido describiendo diferentes técnicas de cirugía
endoscópica15, cuyo propósito consiste mediante vídeo, reducir el tamaño de la cicatriz
cervical, disminuir el dolor postoperatorio y acortar la estancia hospitalaria40,53,54.
Miccoli et al describieron la tiroidectomía endoscópica mínimamente
invasiva43 (TEMI), que se realiza bajo anestesia general, con el paciente colocado en
decúbito dorsal sin hiperextensión cervical. Se practica una incisión de 1,5 cm,
aproximadamente 2 cm por encima de la escotadura supraesternal y una incisión en la
línea blanca avascular de, al menos, 3 cm. Los músculos infrahioideos son rechazados
con un separador que se situa en su cara profunda, mientras que otro separador se
coloca directamente sobre el lóbulo tiroideo, dirigido hacia la línea media. La disección
del lóbulo tiroideo se realiza con los instrumentos quirúrgicos convencionales a través
de la incisión cutánea, mientras los dos separadores mantienen este espacio de
disección. A partir de esta fase operatoria, la intervención se resuelve por vía
endoscópica, sin disección gaseosa, empleándose para ello un endoscopio de 30° y 5
mm de diámetro. Los criterios de selección para realizar este tipo de intervención son:
tamaño del nódulo menor de 30 mm, volumen del lóbulo tiroideo inferior a 20 ml y
ausencia de antecedentes de cirugía cervical, tiroiditis o irradiación.
52 INTRODUCCIÓN Se han descrito otras técnicas endoscópicas, bien a través de incisión
submandibular, por incisión de 2-3 cm en la escotadura supraesternal, o mediante
incisión cervical lateral asociada a incisión infraclavicular en cada lado, pero estas
técnicas reúnen menos casos40. En los últimos años se ha empezado a utilizar la técnica
3D que ofrece una visión en 3D del campo quirúrgico, facilitando una disección más
fina que protege de lesiones nerviosas55.
1.4.1.5. VACIAMIENTO GANGLIONAR:
Si un tumor presenta extensión extratiroidea, debe incluirse en la cirugía la
linfadenectomía del grupo IV56( adenopatías localizadas a nivel del tercio inferior de la
vena yugular interna), y en los casos donde se comprobase que haya afectación cervical
lateral (que viene ocurriendo en el 10% de los carcinomas foliculares y en el 25% de los
carcinomas de células de Hürthle) o en aquellos pacientes con un carcinoma
diferenciado de tiroides con alto riesgo de recidiva y mortalidad56, parece ser
recomendado realizar la disección del compartimento central (nivel VI: adenopatías
peritiroideas, paratraqueales, perirecurrenciales y delfiana) y la disección ipsilateral o
bilateral radical modificada56( niveles II-V: ganglios linfáticos que se localizan a nivel
de la vena yugular superior y que incluyen los yugulodigástricos, ganglios linfáticos de
la cadena yugular media, ganglios a nivel del tercio inferior de la vena yugular interna,
y los ganglios localizados en el triángulo posterior del cuello que, a su vez, se subdivide
en dos niveles: ganglios localizados por delante del nervio espinal y ganglios por detrás
del nervio espinal).
53 INTRODUCCIÓN Algunos autores defienden que, aunque la incidencia de las metástasis linfáticas
iniciales es en torno al 17%1, se debería incluir en todos los casos la disección del
compartimento central y extenderse, de manera opcional, al espacio lateral en los
tumores con estadio T3 y T4, puesto que tienen una gran importancia pronóstica en
relación a la recidiva56,57. De todos modos, este proceder no tiene una clara influencia
sobre la supervivencia1.
Las linfadenectomías extensas tienen una tasa de hipoparatiroidismo permanente
mayor (14-17%)56, lo que hace necesario la realización una técnica quirúrgica
meticulosa que permita identificar y preservar las glándulas paratiroides y, si fuese
necesario, proceder al autotrasplante de las mismas56,58.
1.4.1.6.BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA:
La definición de ganglio centinela consiste en el primer ganglio que va a recibir
el drenaje linfático de un tumor. Si en este ganglio linfático no se confirma la presencia
de metástasis, no debería encontrarse metástasis a distancia en otros ganglios59. La
utilidad de este concepto se encuentra bien demostrada en los cánceres de mama y
melanoma22. Su aplicación a pacientes con carcinoma papilar de tiroides se ha
publicado en varios estudios59, debido a la alta tasa de metástasis linfáticas cervicales en
este tipo de carcinomas tiroideos. Aunque es menos frecuente la aparición de metástasis
linfáticas en el carcinoma folicular de tiroides, también se han publicado estudios para
determinar la validez de la biopsia del ganglio centinela en el diagnóstico correcto de
las metástasis linfáticas y así, si esta biopsia es negativa, evitar disecciones linfáticas
innecesarias59.
54 INTRODUCCIÓN 1.4.2. CUIDADOS Y VIGILANCIA POSTOPERATORIA:
El paciente que se ha sometido a cirugía tiroidea debe permanecer un mínimo de
seis horas bajo vigilancia estricta, preferentemente en el área de reanimación
postquirúrgica27, y con monitorización del pulso, de la presión arterial, temperatura y
de la saturación de oxígeno para el control de la función respiratoria y poder detectar
eventuales sangrados40, debido a que la hemorragia que presenta un hematoma
compresivo
obliga a una actuación inmediata. Desde el punto de vista analítico,
después de cualquier tiroidectomía total o subtotal debe solicitarse la calcemia a las 24
horas tras la intervención. Tanto el tratamiento médico como las determinaciones
sucesivas de dicha calcemia dependerán del resultado inicial12.
En un postoperatorio convencional, la tolerancia oral se inicia a las seis horas de
la intervención y si tolera, se retira la sueroterapia49. La vía venosa se mantiene
heparinizada 24 horas para la administración de analgesia y por si fuese necesario
administrar calcio intravenoso. La antibioticoterapia carece de utilidad casi siempre40.
En algunos estudios se ha probado el beneficio de utilizar en el postoperatorio
inmediato oxígeno al 80% FiO2, reduciendo el dolor, las naúseas y vómitos60. Para la
reducción de las náuseas y vómitos postoperatorios también es eficaz la administración
preoperatoria de dexametasona61.
Por lo general, durante los primeros días postoperatorios, el paciente suele presentar
disfagia dolorosa. La disfonía que se observa, a menudo, durante este período, traduce
el traumatismo que produce la sonda de intubación. En los casos de cirugía cervical no
complicada, el alta se produce en el mismo día o en las primeras 24-48 horas40.
55 INTRODUCCIÓN Actualmente, la cirugía tiroidea se está realizando, con frecuencia creciente y en
pacientes seleccionados, a través de
régimen de cirugía mayor ambulatoria62,63,
produciéndose el alta hospitalaria entre las 6 y las 8 horas tras la intervención12.
1.5.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA TIROIDEA:
En la cirugía tiroidea la mortalidad prácticamente ha desaparecido, hallándose
en torno al 1% e, incluso, en algunas series es nula64. Debido a esto, lo que más
preocupa al cirujano es la morbilidad65.
Las principales complicaciones de esta cirugía son las lesiones nerviosas47,66,67,,
tanto del nervios laríngeo inferior como superior, y el hipoparatiroidismo68,69. También
pueden aparecer complicaciones no específicas, como la hemorragia, infección, seroma
o una cicatriz queloidea. La hipocalcemia representa la complicación más frecuente tras
la tiroidectomía total68,70. El resto de complicaciones son muy infrecuentes y se calcula
que la incidencia de parálisis del nervio laríngeo inferior se encuentra en valores del
1%68 .
En raras ocasiones es necesario realizar una cirugía tiroidea urgente debido a
compresión traqueal y distress respiratorio como consecuencia bien del sangrado de un
nódulo tiroideo, inflamación aguda del tiroides o por edema en las vías respiratorias
precipitada por una infección respiratoria71. En estas situaciones, la cirugía tiroidea de
urgencia está gravada con un mayor riesgo de complicaciones que la cirugía electiva71.
Otro factor que influye en un aumento del riesgo de complicaciones es la cirugía de
rescate en los tumores tiroideos secundarios en comparación con los primarios72.
56 INTRODUCCIÓN Las complicaciones de la cirugía tiroidea se pueden clasificar, según su presentación, en
precoces y tardías.
1.5.1. COMPLICACIONES PRECOCES:
Las complicaciones precoces que pueden aparecer son:
1.5.1.1.HEMORRAGIA POSTOPERATORIA:
Se trata una complicación temible puesto que amenaza la vida del paciente73,74
debido al poco espacio y la poca distensibilidad de la región cervical que provoca que se
produzcan hematomas sofocantes75. La incidencia varía entre 0,4-4,3%75. Se manifiesta
de manera precoz, entre las 12 y 18 primeras horas, con un pico máximo en torno a las
6-8 horas después de la intervención76. Sus síntomas consisten en disnea, dolor,
sensación de opresión cervical, disfagia, disfonía y estridor. Sus signos son aumento del
volumen cervical, alto débito del dren (aunque se pueden obstruir por coágulos y no ser
de utilidad) y salida de sangre por la sutura de la incisión75. El tratamiento de la
hemorragia obliga siempre a la reintervención para evacuar el hematoma y controlar el
foco de sangrado73,77. Para su prevención es necesario realizar una técnica meticulosa
con una hemostasia rigurosa74.
1.5.1.2.DISNEA POSTOPERATORIA :
La disnea es de tipo inspiratorio y suele traducir la parálisis bilateral de los
nervios recurrentes en cierre78. Esta complicación, poco frecuente, es la más grave en la
57 INTRODUCCIÓN cirugía tiroidea, y, a menudo, hace necesaria la realización de una traqueotomía
inmediata 79,80,81. Una causa muy infrecuente de obstrucción respiratoria es la aparición
de edema laríngeo65. La laringe, las cuerdas vocales y la úvula están predispuestas a
edematizarse con cierta facilidad y, como consecuencia, obstruir el paso del aire. Una
intubación difícil del paciente, la manipulación indebida o necesaria de la tráquea y las
enfermedades asociadas, como la traqueomalacia, representan los principales factores
determinantes de la aparición de esta complicación82. Otro factor de riesgo a tener en
cuenta en la aparición de esta complicación, es la existencia de un bocio subesternal de
más de 5 años de evolución82.
1.5.1.3.DISFONÍA PERSISTENTE:
Traduce, a menudo, la lesión unilateral del nervio recurrente y el paciente
presentará la clásica voz bitonal66,79,80. Algunos autores han propuesto la reintervención
precoz para retirar una ligadura traumática, evacuar un hematoma compresivo o suturar
el nervio si este ha sido seccionado83. Sin embargo, la recuperación vocal suele ser
espontánea, y es debida a la restauración de la función nerviosa o a la compensación por
parte de la cuerda vocal contralateral84. En ocasiones, el trastorno vocal es limitado a
una discreta modificación del timbre, a la ausencia de potencia vocal, especialmente en
los tonos agudos, o a una fatigabilidad inhabitual84. La exploración minuciosa mediante
laringoscopia indirecta no siempre detecta una alteración evidente de la movilidad
laríngea83. En estos casos, se debe sospechar la existencia de una lesión en la rama
externa del nervio laríngeo superior83, cuya incidencia se calcula en torno al 0,4-3% y
para la que puede resultar útil la rehabilitación vocal83.
58 INTRODUCCIÓN 1.5.1.4.INSUFICIENCIA PARATIROIDEA AGUDA:
Se trata de la complicación postquirúrgica más frecuente68,85, suele aparecer en
torno a las 24-72 horas tras intervenciones bilaterales, sobretodo si se asocian a la
realización de linfadenectomía central86, con una frecuencia del 2-33%70. Las
hemitiroidectomías raramente producen hipocalcemias76, con una incidencia en torno al
0,2%83. A menudo, se observan hipocalcemias sin manifestaciones clínicas y de carácter
temporal87; con menor frecuencia se manifiestan los signos clínicos de la tetania
paratiropriva, como son hormigueos en los miembros, fasciculación muscular y
contracturas de las manos o de los pies. Muy pocos pacientes desarrollan síntomas a
nivel del sistema nervioso central como convulsiones o mioclonias88.El signo de
Chvostek y el de Trosseau con frecuencia son positivos69,75. El tratamiento de esta
insuficiencia paratiroidea aguda está basado en dos puntos40: la administración de
gluconato o carbonato cálcico, por vía oral a razón de 4-6 comprimidos de 500 mg/d, o
por vía intravenosa a dosis de 1-2 ampollas al día, y la administración la vitamina D
(dihidroxicolecalciferol) a dosis de 0,25-5 µg por vía oral. La duración de este
tratamiento debe mantenerse durante diez días, hasta la desaparición total de los
síntomas y la normalización de las cifras de calcemia40. Todo accidente paratiroideo
exige una vigilancia prolongada86. Algunos estudios están evaluando la utilización
rutinaria de calcio oral y suplementos de vitamina D tras tiroidectomías bilaterales y
tiroidectomías asociadas a vaciamientos cervicales centrales para prevenir las crisis
hipocalcémicas86.
59 INTRODUCCIÓN 1.5.1.5. GRAN CRISIS TIROPRIVA:
Se desarrolla como consecuencia de la cirugía del hipertiroidismo y suele
presentarse como una brusca aceleración del pulso, elevación de la temperatura corporal
hasta 39-40 °C, polipnea acompañada de agitación, sudores, temblor y vómitos41.
Actualmente, una preparación preoperatoria médica rigurosa y sistemática de cualquier
hipertiroidismo, prácticamente, ha suprimido este tipo de complicación40.
1.5.1.6.SEROMAS:
Se manifiesta como un aumento de volumen fluctuante en la herida quirúrgica
consecuencia de la presencia de un acumulo de líquido en el lecho quirúrgico.
Habitualmente se detecta durante el 5º día postoperatorio75. Si son de pequeño tamaño
se puede optar por una actitud expectante y esperar a que se reabsorban de forma
espontánea. Si son de un tamaño mayor se puede o bien puncionar y aspirar el líquido o
abrir un extremo de la incisión para que drene. El drenaje espontáneo del seroma puede
provocar una dehiscencia del platisma con el riesgo de producirse una
cicatriz
inestética75.
1.5.1.7. INFECCIÓN :
Es una complicación poco frecuente ya que se trata de una cirugía limpia,
presentando una incidencia entre el 0,3-1% de los casos89 y siendo más habitual en la
cirugía oncológica y en el hipertiroidismo debido a la inmunosupresión que existe en
este contexto y a una excesiva manipulación de la glándula75. Se puede manifestar como
una celulitis, apareciendo eritema en la región de la cicatriz con aumento de calor local
y de la sensibilidad de la piel en esa zona, o bien, como un absceso40. Un absceso
superficial se diagnostica por fluctuación y sensibilidad de la zona quirúrgica y a un
60 INTRODUCCIÓN absceso profundo se puede asociar fiebre, dolor, leucocitosis y taquicardia. La celulitis
se trata con antibioterapia con cobertura frente a Gram-positivos (estafilococos y
estreptococos) y el tratamiento del absceso requiere drenaje y antibioterapia de amplio
espectro75.
1.5.2. COMPLICACIONES TARDÍAS:
1.5.2.1.PARÁLISIS PERMANENTE DEL NERVIO LARÍNGEO
RECURRENTE:
La incidencia de parálisis del nervio laríngeo inferior no es fácil de cuantificar83,
puesto que un cierto número de estudios no incluyen la laringoscopia postoperatoria
sistemática; se estima que oscila entre un 0,23 y un 2,38% de los casos83 y las
variaciones anatómicas en las ramificaciones extralaríngeas del nervio influyen en este
resultado90. Se han identificado factores que aumentan el riesgo de lesión83 como la
extensión de la disección quirúrgica y la dificultad técnica, siendo mayor la incidencia
en las reintervenciones, las tiroidectomías totales o casi totales, la tiroidectomía por
carcinoma, el bocio intratorácico y en los hematomas postoperatorios que precisan
reintervención, incrementando su incidencia hasta el 4,6%67,83. En la mayoría de los
estudios se concluye que las lesiones iatrogénicas del nervio laríngeo recurrente podrían
minimizarse si se realiza una tiroidectomía extracapsular donde se identique, exponga y
siga cuidadosamente su trayecto, sin una excesiva esqueletización ni tracción del
mismo65,75,91,92, sin haberse demostrado en la actualidad que la neuromonitorización
intraoperatoria del nervio recurrente disminuya la incidencia de parálisis en
comparación con la visualización solamente del mismo 49,50,58,66,93.
61 INTRODUCCIÓN 1.5.2.2.INSUFICIENCIA TIROIDEA:
Aparece algunas semanas o meses tras las tiroidectomías amplias, realizadas
para tratar el bocio multinodular y el cáncer de tiroides, más que para tratar el
hipertiroidismo40. Su vigilancia clínica y analítica consiste en la determinación de T3, T4
y de la hormona estimulante del tiroides (TSH) o tirotropina a los 3 meses, al año y a
los 2 años12. En algunas situaciones puede estar indicado un seguimiento más
prolongado: cuando en los exámenes de laboratorio postoperatorios la concentración de
TSH está elevada a pesar de valores normales de T3 y T4, o cuando existe un aumento
considerable de la TSH durante la prueba de la thyroid releasing hormona (hormona
liberadora de tirotropina o TRH); Cuando en la histología se identifica una infiltración
linfocítica intensa o adenocarcinoma94. En los demás casos, se puede finalizar el
seguimiento después de 2 años, tras informar a los pacientes de los síntomas clínicos de
hipotiroidismo y de la necesidad de consultar ante la aparición de los mismos.
1.5.2.3.HIPOPARATIROIDISMO CRÓNICO:
También denominado permanente y se define como aquel hipotiroidismo que
dura más de 6-12 meses95,96,97. Suele ser relativamente frecuente, en torno a un 2%
cuando nos referimos solamente a la forma persistente o definitiva85,98, tras una
tiroidectomía total o subtotal, con un mayor riesgo si ésta se realiza por un carcinoma de
tiroides o por enfermedad de graves-Basedow95,99. Puede ser más grave cuando se
presenta de manera poco sintomática y sin manifestación de deprivación paratiroidea
postoperatoria (la cual merecería vigilancia y estudio fosfocálcico sistemático)40. Debe
sospecharse siempre ante la aparición de crisis de tetania, aunque estas sean frustradas,
62 INTRODUCCIÓN trastornos cutáneos, signos oftalmológicos, o trastornos neuropsiquiátricos (irritabilidad,
depresión o franca psicosis) en un paciente de edad avanzada y tiroidectomizado99.
1.6.
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA PATOLOGÍA TIROIDEA.
1.6.1. TRATAMIENTO ABLATIVO CON RADIOYODO:
El objetivo de la administración postquirúrgica de algunas dosis ablativas de
I131 es la destrucción de todo tejido tiroideo residual facilitando la monitorización
sensible y específica para el seguimiento del tumor, especialmente para establecer la
persistencia o recurrencia de la enfermedad12,94. La ablación de tejido tiroideo residual
normal permite utilizar tiroglobulina circulante en ausencia de anticuerpos
antitiroglobulina y el rastreo terapéutico con la máxima sensibilidad para el
seguimiento94.
La administración de I131 tiene una clara indicación en aquel grupo de pacientes
con un alto riesgo12: presencia de metástasis a distancia, resección tumoral incompleta o
completa pero con un alto riesgo de recurrencia por la extensión tumoral fuera de la
cápsula tiroidea o afectación de los ganglios linfáticos. En estos pacientes, el
tratamiento ablativo con radioyodo disminuye la mortalidad específica por carcinoma y
por otras causas relacionadas94. Además, en varios estudios se ha confirmado la
reducción de recurrencias en aquellos pacientes tratados con radioyodo94.
63 INTRODUCCIÓN En los pacientes de bajo riesgo a los que se ha realizado cirugía total o
intencionalmente total, con tumores unifocales inferiores o iguales a 1cm de diámetro
(microcarcinomas), o con una histología favorable, no existe ninguna evidencia de que
el tratamiento adicional con radioyodo obtenga beneficio en la mortalidad específica ni
en la recurrencia locorregional94.
Para que el tratamiento con 131I sea efectivo es preciso que la TSH esté
estimulada y alcance unos niveles superiores a 30 UI/ml94; para ello, la dosis de yodo
radiactivo debería ser administrada idealmente a las 3-4 semanas tras la intervención,
sin haber utilizado durante ese tiempo tratamiento sustitutivo. Alternativamente, se
podría iniciar tratamiento sustitutivo con LT4 que debe ser interrumpido durante las 4-5
semanas previas a la administración del I131, iniciándose, entonces, tratamiento con T3
durante 3 semanas, que habría de suspenderlo 2 semanas antes de la ablación. En
determinados casos la estimulación de TSH podría realizarse sin la necesidad de retirar
el tratamiento hormonal, a través de la administración de TSH recombinante humana
(TSHrh). Es recomendable seguir una dieta pobre en yodo (menos de 50 g/día) durante,
al menos, los 7-14 días anteriores y los 4 siguientes a la ablación, con el fin de aumentar
la efectividad del tratamiento, debiendo evitarse huevos, pescados, lácteos y algas, así
como la utilización de contrastes yodados y de fármacos ricos en yodo (amiodarona,
povidona yodada, etc.). En la Actualidad, debido a su escasa utilidad y la posibilidad del
fenómeno de stunning o “aturdimiento”, el cual disminuye la efectividad del tratamiento
ablativo posterior, no está recomiendado el uso rutinario del rastreo diagnóstico
previo94.
La dosis recomendada en los pacientes de alto riesgo es de 100-200 mCi de I131
tras la supresión del tratamiento con hormona tiroidea94.
64 INTRODUCCIÓN Entre los 3-5 días posteriores a la ablación debe realizarse un RCT, tras el cual se
comenzará el tratamiento con pequeñas dosis de LT4 (en especial en personas de edad
avanzada) y se irá aumentando la dosis de 25 a 50 mcg cada 2-3 meses hasta alcanzar la
dosis óptima. El rastreo con dosis terapéuticas de I131 es capaz de detectar metástasis a
distancia, lo cual será útil para la estadificación tumoral y el seguimiento. El I131 está
contraindicado tanto en el embarazo como en la lactancia, por lo que debe evitarse la
gestación hasta transcurridos 6-12 meses.
El tratamiento con radioyodo puede tener efectos secundarios perjudiciales:
•
Tumores primarios secundarios: Como leucemia, melanoma, carcinoma de
mama in situ, carcinoma de próstata, carcinoma de riñón, carcinoma de
glándulas salivales y cáncer colorrectal94. Se han descrito incidencias
variables en distintos estudios, que oscilan entre el 2,5% con un seguimiento
medio de 4,5 años y el 7,5% con un seguimiento de 10 años39. De todos
estos tumores, la leucemia es el que se ha asociado con una mayor
probabilidad al tratamiento con I13139.
•
Leves alteraciones de función reproductora: Están descritas alteraciones del
eje gonadal con características de leves y transitorias, como amenorrea o
irregularidad menstrual transitoria en el 17% de los sujetos tratados9. A pesar
de ser difícil establecer el riesgo de infertilidad relacionado con el
tratamiento de radioyodo, se ha hecho una aproximación que indica que
podría ocurrir en el 0,2% de las mujeres tratadas39. Se han descrito también
elevaciones transitorias de la folitropina (FSH) y descenso transitorio de
inhibina, pero en ningún caso se ha confirmado una alteración permanente.
Tampoco se ha demostrado ningún riesgo de anomalías congénitas cuando la
65 INTRODUCCIÓN gestación ha ocurrido después del tratamiento con radioyodo con un
intervalo superior a 6 meses en varones y de más de 12 meses en mujeres39.
Aunque con una baja evidencia científica, se ha recomendado banco de
semen en varones cuando la dosis acumulativa es superior a 500 mCi, en
pacientes jóvenes y con metástasis a distancia, particularmente, de
localización pelviana39.
•
Sialoadenitis: Aparece con frecuencias que oscilan entre el 30 y el 50% en
distintos estudios39. Los síntomas más frecuentes son dolor e hinchazón
bilateral, sobretodo de localización en parótidas, que aparece de forma
inmediata y transitoria y, en algunos casos, de manera duradera y progresiva.
Es más frecuente en las mujeres y en algún estudio, se ha puesto en relación
con la dosis de radioyodo por kg de peso39.
•
Xerostomía : Se han descrito casos de xerostomía crónica sin poder
establecerse una frecuencia clara ni los factores de riesgo implicados9. En los
últimos años se ha publicado, con una mayor frecuencia, casos de
obstrucción del drenaje nasolacrimal, particularmente, en sujetos con dosis
acumuladas altas39.
•
Otras disfunciones de glándulas salivales y lacrimales: Alteraciones
transitorias del sabor, infecciones bucofaríngeas, caries, estomatitis y
candidiasis.
•
Leve alteración de medula ósea: En algunos estudios donde se ha
administrado radioyodo tras la retirada T4, se ha descrito una disminución
transitoria del recuento periférico de hematíes, plaquetas y leucocitos9. Esta
alteración se ha puesto en relación con la dosis de radioyodo administrada39.
66 INTRODUCCIÓN 1.6.2. TRATAMIENTO SUPRESOR DE TIROTROPINA:
La TSH favorece el crecimiento del tejido tiroideo tanto normal como tumoral si
existiese, por lo que debe mantenerse en unos niveles bajos a través de la administración
de LT4 de por vida. Hace unas décadas, el nivel de supresión se exageró causando los
efectos propios del hipertiroidismo iatrogénico (pérdida de masa ósea y complicaciones
cardíacas)4. En la actualidad, todas las guías (ETA, ATA) aconsejan una supresión más
leve (TSH 0,1-0,5 UI/ml) para individuos de bajo riesgo, y niveles de TSH inferiores a
0,1 UI/ml para los pacientes de alto riesgo4. Siempre hay que tener en cuenta que se
debe utilizar la dosis mínima de LT4 para un efecto óptimo y no cambiar la dosis en
intervalos de tiempo cortos e, incluso, repetir la determinación de THS y T4L antes de
modificarla. En los pacientes que padezcan enfermedades concomitantes importantes el
nivel de supresión se ha de trasladar a un segundo plano.
1.6.3. TRATAMIENTO
DE
LA
ENFERMEDAD
PERSISTENTE
O
AVANZADA:
•
CIRUGÍA: Siempre que sea posible, será el tratamiento de elección12
(metástasis óseas, cerebrales, pulmonares solitarias, y, sobre todo,
adenopatías cervicales).
•
QUIMIOTERAPIA: De poca utilidad en el carcinoma folicular de tiroides4.
En ocasiones, se utiliza doxorrubicina sola o en combinación con cisplatino.
Debido a la alta toxicidad de estos fármacos, su empleo está restringido a
aquellos pacientes con enfermedad progresiva, no controlada ni por la
67 INTRODUCCIÓN cirugía, ni por I1314. La respuesta a la quimioterapia suele ser parcial y
transitoria, y no prolonga la supervivencia4.
•
RADIOTERAPIA: Indicada para la enfermedad irresecable con infiltración
de estructuras adyacentes100, como la tráquea, el esófago, los grandes vasos,
mediastino y/o de tejido conjuntivo, siendo considerada una terapia de
primera línea o paliativa101. La dosis de radiación es de 6000-6500cGy.
Además, la radioterapia incrementa el control locorregional de la
enfermedad residual en pacientes con carcinoma tiroideo localmente
avanzado y puede emplearse en carcinomas recurrentes100 ,los cuales ya no
responden a la terapia con radioyodo.
En el postoperatorio puede radiarse el lecho quirúrgico del tumor para
disminuir el riesgo de recurrencia locorregional101. Además es de utilidad en
el tratamiento de las metástasis óseas para aliviar el dolor4.
En estudios recientes se ha comparado la radioterapia convencional con
técnicas más novedosas, como la radioterapia en 3-D o la radioterapia de
intensidad modulada obteniendo mejores resultandos en cuanto a
morbilidad102.
1.7. SEGUIMIENTO
DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDADES
TIROIDEAS.
Consiste en la realización de una anamnesis, exploración física y datos
complementarios que incluyen tiroglubulina sérica, tirotropina recombinante humana,
68 INTRODUCCIÓN ecografía cervical y
rastreo corporal total. Debe ser realizada por un equipo
interdisciplinario y mantenerse de por vida.
Su objetivo consiste en vigilar la aparición de recurrencia tumoral (para ser
tratada precozmente) y, por otro lado, identificar aquellos pacientes libres de
enfermedad para evitarles un sobretratamiento con I131, o una supresión excesiva con
LT4.
1.7.1. TIROGLOBULINA SÉRICA:
La tiroglobulina sérica (Tg) es producida tanto por tejido tiroideo normal como
tumoral y es el marcador específico para el carcinoma de tiroides en aquellos pacientes
a los que se les realizó una tiroidectomía total y fue completada con I131 y tiene
anticuerpos antitiroglobulina (AcTg) negativos4 (puesto que los AcTg positivos
interfieren en los inmunoensayos). Transcurridos 2-3 meses desde la cirugía
(inicialmente tras la cirugía se mantienen elevados) deberían tener unos niveles
indetectables12. Tanto los AcTg (20-25%) como una concentración excesivamente alta
de Tg (efecto hook) invalidan su valor diagnóstico4.
Los anticuerpos disminuyen y desaparecen en los pacientes con una remisión
completa, aunque pueden transcurrir varios años hasta que desaparecen4. La persistencia
o el aumento de su título pueden estar indicando una recurrencia4. El aumento gradual
de los niveles de Tg presenta un valor predictivo positivo mayor(> 80%) que una
determinación aislada (50%)4.
La TSH modula su producción y, por tanto, su sensibilidad diagnóstica, lo que
implica que también debe determinarse, a la vez que la Tg y AcTg12.
69 INTRODUCCIÓN 1.7.2. TIROTROPINA RECOMBINANTE HUMANA:
La introducción de la TSHrh ha supuesto un gran avance en el seguimiento del
carcinoma diferenciado de tiroides, con respecto a la mejoría en la calidad de vida4. Se
trata de una forma recombinante altamente purificada de TSH denominada Thyrogen®
(Genzyme) –tirotropina alfa–, la cual incrementa los niveles séricos de TSH sin la
necesidad de retirar LT4, lo que evita las molestias del hipotiroidismo. Los efectos
adversos (cefalea, náuseas, etc.) son infrecuentes, mínimos y transitorios7.
El incremento de los niveles de Tg indica una recidiva de la enfermedad4(el
aumento de la Tg estando el paciente con LT4 siempre es indicativo de recidiva, aunque
no sea detectado con otros métodos de imagen, y susceptible de tratamiento con I131
seguido de RCT terapéutico). Si la Tg es detectable pero con niveles bajos, debe
estimularse con TSHrh, y según la respuesta obtenida (Tg > 2 ng/ml) se procederá al
tratamiento con I131 y/o realizar otros procedimientos diagnósticos de imagen. Si la Tg
no se estimula, se continuará con la revisión anual que incluye ecografía y Tg basal4.
Actualmente, su empleo está limitado al “uso compasivo”67.
1.7.3. ECOGRAFÍA CERVICAL:
La ecografía cervical es la técnica de diagnóstico por imagen más sensible para
detectar metástasis locorregionales12.
La combinación de Tg estimulada con TSHrh y ecografía cervical está
considerada como la prueba diagnóstica con una mayor sensibilidad (96%) y mayor
70 INTRODUCCIÓN valor predictivo negativo (> 99%)4 en la monitorización de pacientes con carcinoma
folicular de tiroides.
1.7.4. RASTREO CORPORAL TOTAL:
El rastreo corporal total (RCT) diagnóstico se realiza 2-3 días tras la
administración de 2-5 mCi de I131, previa estimulación de TSH. Debida a su escasa
sensibilidad, no se recomienda su uso de manera rutinaria4.
El RCT con dosis terapéuticas de I131 (RCT terapéutico) presenta una mayor
sensibilidad para la detección de metástasis a distancia y es el único tratamiento posible
de las mismas4.
1.7.5. OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Otras pruebas diagnósticas utilizadas para la detección de metástasis a distancia
cuando la Tg se encuentra elevada y el RCT terapéutico es negativo son la TC
cervicotorácica, la resonancia magnética ósea y cerebral y la 18F-FDG-PET.
71 INTRODUCCIÓN 1.7.6. PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO:
El protocolo de seguimiento utilizado en los pacientes con patología tumoral
maligna sometidos a tratamiento quirúrgico con intención curativa consiste en:
1.7.6.1. SEGUIMIENTO A CORTO PLAZO:
A los 6-12 meses de haberse realizado el tratamiento quirúrgico y ablativo debe
valorarse la Tg y los AcTg basales y con TSH estimulada por encima de 30 U/ml y ha
de realizarse la primera ecografía cervical12.
Los criterios de remisión incluyen: niveles de Tg indetectables con TSH
suprimida y estimulada, con AcTg negativos, RCT terapéutico negativo y ninguna
evidencia clínica de tumor12.
En los casos donde la Tg es detectable, es decir con un nivel igual o inferior a 2
ng/ml, o AcTg positivos, es obligado repetir las determinaciones con TSH estimulada al
año y valorar su tendencia12.
En aquellos pacientes con una ecografía cervical negativa y unos niveles de Tg
superiores a 2 ng/ml, debe administrarse una nueva dosis ablativa de I131 tras la
retirada de LT4, y realizarse un RCT posterior4.
1.7.6.2. SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO:
En los pacientes que permanezcan en remisión, se deberá determinar cada 6-12
meses los niveles Tg, AcTg y TSH con tratamiento hormonal supresor y se deberá
realizar una ecografía cervical anual, al menos, durante los primeros 3-5 años y siempre
ante la aparición de hallazgos sospechosos12.
72 INTRODUCCIÓN En los pacientes con niveles de Tg superiores a 2 ng/ml y RCT terapéutico
negativo estará indicada la realización de otras pruebas de imagen, entre ellas, la 18FFDG-PET, cuya sensibilidad aumenta si se realiza con TSH estimulada, para localizar
metástasis a distancia4.
73 2. JUSTIFICACIÓN
JUSTIFICACIÓN 2. JUSTIFICACIÓN.
En este trabajo de tesis, se ha realizado un estudio sobre las complicaciones
postoperatorias tras la realización de diversas técnicas quirúrgicas empleadas para la
cirugía de las enfermedades tiroideas.
Desde el comienzo de la cirugía tiroidea, la técnica quirúrgica se ha ido
perfeccionando lo que tuvo como consecuencia la disminución de la mortalidad desde
tasas del 40% hasta ser en la actualidad menor del 1% 13,77. Sin embargo, aunque la tasa
de complicaciones se ha ido reduciendo con el desarrollo de una técnica quirúrgica más
sofisticada, no se ha abolido totalmente.
Se aceptan tasas de las principales
complicaciones no mortales en rangos que varían del 6,5% al 25%
64,78
: hipocalcemia
transitoria o permanente, hemorragia postoperatoria, disfonía o afonía, infección de la
herida quirúrgica, etc.
En nuestro trabajo pretendemos estudiar si estas complicaciones postoperatorias
varían según la experiencia y la especialización del equipo quirúrgico. Uno de los
puntos clave es determinar si una técnica microquirúrgica en manos de un mismo
cirujano experto en cirugía tiroidea presenta una disminución en la tasa de
complicaciones asociadas a este tipo de cirugía.
2.1. OBJETIVOS
Los objetivos directores que queremos alcanzar a través de este estudio se
enumeran a continuación:
75 JUSTIFICACIÓN 1. Conocer la incidencia de complicaciones tras la cirugía tiroidea en nuestro
medio sanitario y comparar nuestros resultados con los publicados a nivel
mundial.
2. Estudiar la influencia de la técnica microquirúrgica en manos de una cirujano
experimentado en las tasas de complicaciones en la cirugía del tiroides.
3. Definir los factores de riesgo que pueden incrementar la incidencia de
complicaciones de la cirugía tiroidea.
4. Comparar la tasa de complicaciones de la cirugía tiroidea por enfermedad
benigna y maligna.
5. Conocer la incidencia de hipocalcemias en las tiroidectomías por enfermedad
benigna o maligna, y la influencia de la reimplantación de la glándula
paratiroidea en la aparición de hipocalcemia.
76 3. MATERIAL Y MÉTODOS
MATERIAL Y MÉTODOS 3. MATERIAL Y MÉTODOS:
3.1. MATERIAL:
Para la consecución de los objetivos anteriores se diseñó un estudio en el cual se
incluyen a pacientes diagnosticados de patología tiroidea, tanto benigna como maligna,
y que precisan cirugía para el tratamiento de su enfermedad tiroidea, en el Área
Sanitaria que abarca el Complexo Hospitalario de Ourense entre enero de 2011 y
diciembre de 2011. 3.2. MÉTODOS:
Se realizó un estudio observacional prospectivo a través de la recogida de datos
de las Historias Clínicas de los pacientes con patología tiroidea. El criterio de inclusión
en el estudio fue todo paciente con patología tiroidea que requiere intervención
quirúrgica realizada en nuestro hospital ,durante el año 2011, siendo el total de
pacientes incluidos 108. Se excluyeron del estudio: menores de 18 años, pacientes
embarazadas y aquellos pacientes que se nieguen a participar en el estudio o bien no
aceptan entrar en el estudio. El número total de excluidos fue 0.
Los pacientes seleccionados para la realización del estudio, se subdividieron en
dos grupos: el primero formado por aquellos pacientes intervenidos por un mismo
cirujano endocrino experto y a los que se les realizó una técnica microquirúrgica y, en el
78 MATERIAL Y MÉTODOS segundo grupo integrado por pacientes que fueron operados por cirujanos generales y
no se les realiza una técnica microquirúrgica.
3.2.1. TÉCNICA MICROQUIRÚRGICA
Todos aquellos pacientes intervenidos por el mismo cirujano experto en cirugía
endocrina del tiroides, independientemente del tipo de resección tiroidea practicada,
ésta era llevada a cabo con técnica microquirúrgica, que consiste en la utilización de
gafas lupas de 2,5 aumentos por parte del cirujano para la visualización y disección del
nervio laríngeo recurrente y la identificación de las glándulas paratiroides.
3.2.2. RECOGIDA DE DATOS
Para la realización
del estudio se recogieron de las historias clínicas las
siguientes variables en una hoja de datos confidencial agrupándose en 7 apartados
definidos (Anexo I): 1. ANTECEDENTES PERSONALES:
Que incluyen las enfermedades previas que padece el paciente, si en algún
momento recibió radioterapia y si se le practicó algún tipo de cirugía tiroidea.
2. ANTECEDENTES FAMILIARES:
De patología tiroidea tanto benigna como maligna y el grado de parentesco con
el paciente.
79 MATERIAL Y MÉTODOS 3. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:
Que incluyen pruebas de imagen, estudio hormonal, biopsia y estudio
otorrinológico.
a) PRUEBAS DE IMAGEN: recogemos si se realizó TC, RMN y Ecografía
y en ésta última si en la exploración se hallaron microcalcificaciones o
hipervascularización en la glándula tiroidea.
b) ESTUDIO HORMONAL: previo a la intervención quirúrgica, donde se
analiza los niveles de TSH,T3, T4 y tiroglobulina.
c) PAAF: especificando si benigna, positiva para malignidad y que extirpe
tumoral es o si no es concluyente para el diagnóstico histológico.
d) ESTUDIO OTORRINOLÓGICO: preoperatorio, indicando si las
cuerdas vocales son móviles o si hay paresia de alguna de ellas.
4. DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO:
Definitivo tras la exéresis quirúrgica de la glándula tiroides.
5. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:
Indicando el tipo de resección quirúrgica, el cirujano que la llevó a cabo, si se
realizó microcirugía y si fue necesario la reimplantación de alguna glándula
tiroidea y cuantas se reimplantaron, la duración de la cirugía y la fecha en que se
realizó.
6. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS:
Donde se recogen las complicaciones más frecuentes y de mayor importancia.
80 MATERIAL Y MÉTODOS a) SEROMA: se recoge la existencia o no de seroma y de haberse formado
si fue necesario su evacuación a través de punción y si la cantidad
extraída de la punción fue mayor o menor de 15centímetros cúbicos.
b) HEMATOMA: especificando su existencia o no, si provoca asfixia o no
y si para su evacuación es suficiente drenarlo o es necesario reintervenir
al paciente.
c) INFECCIÓN: de la herida quirúrgica subsidiaria de tratamiento
antibiótico.
d) PARÁLISIS DEL NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR: anotando si se
produce y si ésta es temporal o permanente.
e) PARÁLISIS
DEL
NERVIO
LARÍNGEO
RECURRENTE:
especificando si es temporal y su duración en meses, o si es permanente
y si la causa de lesión fue por sección del nervio o desconocida.
f) HIPOCALCEMIA: se recoge si existe o no hipocalcemia, la duración de
ésta y su carácter temporal o permanente analizando los niveles de calcio
sérico postoperatorios (en las primeros días tras la intervención
quirúrgica) y a los seis meses de la cirugía.
7. ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE:
Indicando si el paciente está libre de enfermedad o si por el contrario de produjo
una recidiva y cuando se detectó ésta, o si se produjo el éxitus del paciente y si
está relacionado con la patología tiroidea o fue por otras causas. La duración del
seguimiento ha sido de 3 años
81 MATERIAL Y MÉTODOS 3.2.3. ESTUDIO ESTADÍSTICO
Inicialmente se realizó un análisis descriptivo donde las variables cualitativas se
expresaron como frecuencia y porcentaje. Las variables continuas se expresaron como
media ± desviación estándar, mediana [mínimo-máximo].Para conocer la normalidad de
las variables se realizaron los test de Kolmogorov- Smirnov/ Shapiro-Wilk.
Se realizaron pruebas paramétricas / no paramétricas para determinar la
asociación potencial entre las variables de estudio (Chi-Cuadrado, T-Student, U de
Mann- Whitney, Anova de un factor y Kruskal Wallis),
En todos los análisis consideramos estadísticamente significativas las diferencias
con p <0.05.
Los análisis se realizaron utilizando SPSS 15.0, Epidat 4.1 y el software libre R
(http://www.r-project.org)
3.2.4. ASPECTOS ÉTICOS:
La investigación realizada cumple los principios fundamentales establecidos en
la Declaración de Helsinki, en el Convenio del Consejo de Europa relativo a los
Derechos Humanos y la Biomedicina, así como los requisitos establecidos en la
legislación española en el ámbito de la investigación biomédica, la protección de datos
de carácter personal y la bioética.
Todos los pacientes incluidos en este trabajo han sido informados por escrito de
las características del estudio y han firmado un documento de consentimiento informado
82 MATERIAL Y MÉTODOS específicamente elaborado, de acuerdo con los protocolos del Comité Ético de
Investigación Clínica de Galicia.
La gestión de los datos recogidos como el manejo de las historias clínicas han
cumplido en todo momento con las exigencias de la Ley Orgánica de Protección de
Datos (15/1999) y el RD 994/99.
83 4. RESULTADOS
RESULTADOS 4. RESULTADOS
En nuestro estudio se han incluido un total de 108 pacientes diagnosticados de
alguna patología tiroidea subsidiaria de intervención quirúrgica. La media de edad fue
de 53,5 años (DS=± 15,86). En cuanto al sexo, un 82,4 % son mujeres y un 19% son
varones (Figura 1).
MALIGNA 23% SEXO BENIGNA 77% FIGURA 1: Distribución por sexo de los pacientes.
En referencia a los antecedentes personales de nuestros pacientes, un 41,7%
presenta alguna enfermedad previa en el momento del diagnóstico de su patología
tiroidea, siendo la más frecuente la HTA con un 27,8%, seguida de la DM presente en
un 10,2% de los pacientes y las enfermedades respiratorias en un 9,3%. Solamente un
0,9% de todos los pacientes estudiados ha sido expuesto a algún tipo de radiación en la
región de cervical. En esta nuestra poblacional, un 3,7% ha sufrido alguna cirugía
tiroidea uni o bilateral previa tanto por patología benigna como maligna.(figura 2). Un
8,3% de nuestros pacientes tienen familiares en primer grado con alguna patología
tiroidea, siendo ésta maligna en un 0,9% y benigna en el 7,4% de los casos. (figura 3) 85 RESULTADOS ANTECEDENTES PERSONALES 50 ENF. PREVIA RADIACIÓN CIR.TIR. PREVIA 0 FIGURA 2: Antecedentes personales
ANTECEDENTES FAMILIARES 54,6 16,7 BENIGNA MALIGNA 22,2 NO CONCLUYENTE FIGURA 3: Antecedentes familiares
El diagnóstico anatomopatológico tuvo como principal exponente la hiperplasia
nodular(bocio) con un 54,6%, seguido del carcinoma de tiroides de cualquier tipo
histológico 20,4% y del adenoma folicular con un 17,6%. En último lugar se hayan los
hipertiroidismos con un 6,5% (figura 4).Un análisis más detallado de los carcinomas
tiroideos, nos muestra que el carcinoma diferenciado de tiroides es más frecuente en
nuestro medio, dado que no se ha hallado ningún caso de carcinoma anaplásico de
tiroides de los 22 pacientes que padecieron un carcinoma en nuestro estudio.
86 RESULTADOS DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO NO CONCLUYENTE MALIGNA 22,2 16,7 BENIGNA 54,6 FIGURA 4: Tipos histológicos El estudio preoperatorio llevado a cabo en nuestro estudio consiste en la
realización de alguna prueba de imagen, que incluye la ecografía cervical , la
tomografía computarizada(TC) o la resonancia magnética nuclear(RMN); la realización
de pruebas hormonales y un estudio otorrinolaringológico para la visualización de las
cuerdas vocales. Además también se utilizó la punción aspiración con aguja
fina(PAAF)para el diagnóstico histológico.
En cuanto a la realización de pruebas de imagen, a un 94,4% de los pacientes se
les realizó una ecografía cervical. Ésta mostró en el 40,7% la presencia de
microcalcificaciones y en el 14,8% hipervascularización de la glándula tiroidea. La
tomografía computarizada se realizó en un 21,3% y la resonancia magnética nuclear
solamente se le realizó a 1 paciente (0,9%).
En el análisis de las hormonas tiroideas, se recogieron los valores de 4
hormonas: Tiroglobulina, TSH, T3 y T4 previos a la intervención quirúrgica.
87 RESULTADOS El estudio otorrinolaringológico se llevó a cabo en el 73,1% de los pacientes,
con el hallazgo de parálisis de alguna cuerda vocal en el 0,9% de los casos, siendo en el
72,2% restante el estudio normal.
Un total de 101 pacientes del estudio fueron sometidos a una PAAF preoperatoria,
siendo su resultado de patología benigna en el 54,6% de los casos, maligna un 16,7% y
no concluyente en un 22,2% (figura 5).
BENIGNA MALIGNA NO CONCLUYENTE FIGURA 5: Resultados de la PAAF El tipo de cirugía que con mayor frecuencia se realizó en nuestro estudio fue la
tiroidectomía total ,con un 57,4% de los casos, seguida de la hemitiroidectomía con un
28,7%. La tiroidectomía total asociada a linfadenectomía central se llevó a cabo en un
9,3% y la asociada a linfadenectomía funcional en un 3,7%. En 1 paciente de nuestra
muestra(0,9%) se realizó otro tipo de cirugía tiroidea: presentaban una tiroiditis y
solamente se realizaron biopsias (figura 6).En un 5,6% de las tiroidectomías totales con
88 RESULTADOS o sin linfadenectomía se les realizó durante el acto quirúrgico la reimplantación de 1
glándula paratiroidea. La duración media de la intervención quirúrgica fue de 112,20
minutos(DS=±56,9).
70 60 50 40 30 20 FIGURA 6: 10 0 COMPL. MAYORES COMPL. NO COMPL. MENORES Tipos de cirugía realizada Uno de los puntos clave de nuestro estudio es determinar si una técnica
microquirúrgica en manos de un mismo cirujano experto en su realización presenta
alguna ventaja sobre la técnica tradicional en virtud de la morbimortalidad asociada a la
cirugía. Para ello dividimos a nuestra muestra poblacional en dos subgrupos: a uno se
les realizó la cirugía con una técnica tradicional llevada a cabo por varios cirujanos, en
este grupo de incluyeron 71 pacientes (65,7%); el segundo grupo está formado por
pacientes intervenidos por un mismo cirujano y a los que se les practica una técnica
microquirúrgica y se incluyen un total de 37 pacientes (34,3%) (figura 7).
89 RESULTADOS 34% T. CONVENCIONAL 66% T.MICROQx. FIGURA 7: Técnica quirúrgica empleada.
En relación a las complicaciones postoperatorias, las hemos dividido en 2
grandes grupos: las complicaciones mayores, por su frecuencia más elevada y mayor
repercusión clínica, que incluyen la lesión del nervio laríngeo recurrente y la
hipocalcemia. Las complicaciones menores incluyen el seroma, el hematoma, la
infección de la herida y la lesión del nervio laríngeo superior. El porcentaje de
complicaciones registrado en nuestro estudio es del 33,3%, siendo el 28,7% para las
complicaciones mayores. Solamente un 6,5% presentó algún tipo de complicaciones
menores(figura 8).
90 RESULTADOS 28% COMPL. MAYORES COMPL. MENORES 66% 6% NO COMPL. FIGURA 8: Complicaciones de la cirugía tiroidea Una de las complicaciones más frecuentes es la hipocalcemia postoperatoria,
observada en el 16,7% de los pacientes estudiados, con unos valores medios de calcio
postoperatorio de 8,08 (DS=±0.86) y a los 6 meses de 9,19 (DS=±0,54), siendo
permanente(duración mayor a 12 meses) en el 1,9% de los casos (figura 9).
91 RESULTADOS FIGURA 9: Niveles de calcemia postoperatorios y a los 6 meses.
Si comparamos la tasa de hipocalcemia con el tipo de
patología tiroidea
intervenida, observamos que los pacientes con enfermedades malignas tienen una
tendencia a tener hipocalcemia, 36,3% frente a un 11,7% de hipocalcemias en los
pacientes con enfermedades benignas, siendo el valor p =0,021 estadísticamente
significativo(tabla 2). Otro factor de riesgo para el desarrollo de hipocalcemia es el tipo
de cirugía realizada (tabla 3), siendo más frecuente en las tiroidectomías totales
asociadas a linfadenectomía con un porcentaje del 50%, siendo permanentes el 7,1%;
seguidas de las tiroidectomías totales, apareciendo la hipocalcemia en un 17,7% de los
pacientes, de las cuales permanentes son el 1,6%; y no se detectó ningún caso de
92 RESULTADOS hipocalcemia en las hemitiroidectomías (p=0.001). Otro factor de riesgo relacionado
con la hipocalcemia postoperatoria sería la realización de reimplante de alguna glándula
paratiroides durante el acto quirúrgico. En este estudio se realizó reimplante a 6
pacientes de los 108 y presentaron hipocalcemia 3, es decir, el 50% frente al 17,24% de
pacientes que padecieron hipocalcemia y no se les reimplantó ninguna paratiroides, con
un valor de p = 0,153 (tabla 4).
BENIGNA MALIGNA TOTAL
HIPOCALCEMIA NO
Recuento
76
14
90
88,4%
63,6%
83,3%
9
7
16
%
de
histología
10,5%
31,8%
14,8%
Recuento
SI,
PERMANENTE
%
de
histología
1
1
2
1,2%
4,5%
1,9%
86
22
108
100%
100%
100%
%
de
histología
SI,
TEMPORAL
TOTAL
Recuento
Recuento
%
de
histología
TABLA 2: Tabla de contingencia que muestra la relación entre hipocalcemia y
enfermedad benigna o maligna.
TIPO DE CIRUGÍA
93 RESULTADOS TT
TT+LINF
HIPOCALCEMIA
NO
Recuento
% tipo cirugía
SI,TEMPORAL
Recuento
% tipo cirugía
SI,
PERMANENTE
TOTAL
Recuento
% tipo cirugía
Recuento
% tipo cirugía
HT
TOTAL
7
51
31
89
50,0%
82,3
%
100%
83,2%
6
10
0
16
42,9%
16,1
%
0%
15%
1
1
0
2
7,1%
1,6%
0%
1,9%
14
62
31
107
100%
100%
100%
100%
TABLA 3: Tabla de contingencia que muestra la relación entre hipocalcemia y el tipo
de cirugía realizada
HIPOCALCEMIA
NO
INJERTO
PARATIROIDES
NO
Recuento
% injerto paratiroides
SI
Recuento
% injerto paratiroides
TOTAL
Recuento
% injerto paratiroides
SI,
TEMPORAL
SI,
PERMANENTE
TOTAL
87
14
1
102
85,3%
13,7%
1%
100%
3
2
1
6
50%
33,3%
16,7%
100%
90
16
2
108
83,3%
14,8%
1,9%
100%
TABLA 4: Tabla de contingencia que muestra la relación entre hipocalcemia y
reimplante de paratiroides.
94 RESULTADOS La segunda complicación mayor es la parálisis del nervio recurrente, presente en
el 14,8% de los pacientes, siendo esta lesión de carácter temporal(duración entre 1-12
meses tras la intervención) en un 7,4% de los casos. La causa de esta lesión fue la
sección del nervio en un 2,8% de los casos. Si comparamos el porcentaje de parálisis del
nervio recurrente con la histopatología de las enfermedades tiroideas, observamos
mayor incidencia de parálisis cuando las lesiones intervenidas son malignas, 45,5%
frente al 7% cuando se trata de enfermedades benignas, con un valor de p <0,001 (tabla
5). Así mismo, si lo que comparamos es el tipo de cirugía realizada con la tasa de
parálisis del nervio recurrente, está es mayor cuando se practica una tiroidectomía total
asociada a linfadenectomía (42,9%), seguida de tiroidectomía total (16,2%) y siendo
nula cuando se realiza una hemitiroidectomía (p=0,002)(tabla 6).
BENIGNA MALIGNA TOTAL
PARÁLISIS DEL NO
N.
RECURRENTE
80
12
92
93,0%
54,5%
85,2%
2
6
8
%
de
histología
2,3%
27,3%
7,4%
Recuento
SI,
PERMANENTE
%
de
histología
4
4
8
4,7%
18,2%
7,4%
86
22
108
100%
100%
100%
SI,
TEMPORAL
TOTAL
Recuento
%
de
histología
Recuento
Recuento
%
de
histología
95 RESULTADOS TABLA 5: Tabla de contingencia que muestra la relación entre parálisis del nervio
recurrente y enfermedad benigna o maligna.
TIPO DE CIRUGÍA
TT+LINF
PARÁLISIS DEL
N. RECURRENTE
NO
Recuento
% tipo cirugía
SI,TEMPORAL
SI,
PERMANENTE
TOTAL
Recuento
% tipo cirugía
TOTAL
52
31
91
57,1%
83,9%
100%
85,0%
4
4
0
8
28,6%
6,5%
0%
7,5%
2
6
0
8
14,3%
9,7%
0%
7,5%
14
62
31
107
100%
100%
100%
100%
Recuento
% tipo cirugía
HT
8
Recuento
% tipo cirugía
TT
TABLA 6: Tabla de contingencia que muestra la relación entre parálisis del nervio
recurrente y el tipo de cirugía realizada.
Si comparamos la tasa de complicaciones mayores, tanto la incidencia de
hipocalcemia como de parálisis del nervio recurrente, con el tipo de lesión tiroidea
susceptible
de
intervención
quirúrgica,
observamos
que
existen
diferencias
estadísticamente significativas (p<0,001) entre las enfermedades malignas y benignas y
la tasa de complicaciones mayores, las malignas tienen una mayor tendencia de
complicaciones, con un porcentaje del 63,6% frente al 19,8% en las enfermedades
benignas (tabla 7).Si esta misma comparación la realizamos entre la tasa de
complicaciones mayores y el tipo de cirugía tiroidea realizada, observamos que los
96 RESULTADOS pacientes sometidos a una tiroidectomía total con o sin linfadenectomía asociada,
poseen mayor riesgo de complicaciones mayores(p<0,001)(tabla 8).
BENIGNA MALIGNA TOTAL
COMPLICACIONES NO
MAYORES
SI,
Recuento
% de histología
Recuento
% de histología
TOTAL
Recuento
% de histología
69
8
77
80,2%
36,4%
71,3%
17
14
31
19,8%
63,6%
28,7%
86
22
108
100%
100%
100%
TABLA 7: Tabla de contingencia que muestra la relación entre la tasa de
complicaciones mayores y la histopatología de la enfermedad tiroidea.
97 RESULTADOS TIPO DE CIRUGÍA
TT+LINF
COMPLICACIONES
MAYORES
NO
Recuento
% tipo cirugía
SI
Recuento
% tipo cirugía
TOTAL
Recuento
% tipo cirugía
TT
HT
TOTAL
4
42
30
76
28,6%
67,7%
96,8%
71,0%
10
20
1
31
71,4%
32,3%
3,2%
29%
14
62
31
107
100%
100%
100%
100%
TABLA 8: Tabla de contingencia que muestra la relación entre la tasa de
complicaciones mayores y el tipo de cirugía tiroidea realizada.
Otra comparación llevada a cabo es la relación entre las complicaciones y el
empleo de una técnica microquirúrgica desarrollada por un mismo cirujano. En nuestro
estudio observamos que el porcentaje de complicaciones es menor al emplear la técnica
microquirúrgica(44,4%) que al realizar la técnica tradicional(55,6%) con un valor de
p=0,115, no significativo.(tabla 9)
98 RESULTADOS COMPLICACIÓN
NO
MICROCIRUGÍA
NO
Recuento
% tipo cirugía
SI
Recuento
% tipo cirugía
TOTAL
Recuento
% tipo cirugía
SI
TOTAL
51
20
71
70,8%
55,6%
65,7%
21
16
37
29,2%
44,4%
34,3%
72
36
108
100%
100%
100%
TABLA 9: Tabla de contingencia que muestra la relación entre la tasa de
complicaciones y el empleo de la técnica microquirúrgica en la cirugía tiroidea.
En nuestro estudio se realiza un seguimiento a todos los pacientes de 3 años
desde que se han sido sometidos a la intervención quirúrgica. Durante este seguimiento,
el 98,1% se encuentran libre de enfermedad tiroidea, un 0,9% presenta algún tipo de
recidiva de su enfermedad y solamente 1 de los pacientes es éxitus, siendo el motivo del
mismo ajeno a su patología tiroidea (figura 10). Por tanto, el porcentaje de éxitus en
relación con las complicaciones de la propia cirugía es nulo.
SIN ENFERMEDAD RECIDIVA EXITUS FIGURA 10: estado actual de los pacientes del estudio.
99 5. DISCUSIÓN
DISCUSIÓN 5. DISCUSIÓN
Las enfermedades del tiroides son relativamente frecuentes, encontrándose en
diversas series una frecuencia en torno a un 45%. Su importancia radica en que la
mayoría de ella van a ser susceptibles de tratamiento quirúrgico13.
El carcinoma tiroideo es la neoplasia endocrina de más frecuente77,
representando el 1% de todas las neoplasias malignas101. Su incidencia se calcula en
torno a 2-20 casos/100.00 hab/año67, aunque ésta es muy variable según la población
estudiada. En Europa, la incidencia de carcinoma en los varones varía entre el 0,7% de
Reino Unido y el 1,8% de Alemania e Italia; mientras que, en las mujeres oscila entre el
1,3% de Reino Unido y el 4,8% de Italia23. En España, las tasas de incidencia oscilan
dependiendo de las zonas geográficas estudiadas y se halla en torno al 3,6-4,9% en
mujeres y entre el 0,6-1,3% para los varones23.
En cuanto a las enfermedades benignas del tiroides, el bocio afecta entre un 5%
y un 7% de la población mundial, siendo la segunda endocrinopatía más frecuente a
nivel mundial52. Graves es la enfermedad autoinmune más prevalente, afectando a un
0,4% de la población59. La incidencia anual en las mujeres, con un periodo de
seguimiento de 20 años, es en torno al 0,5%, siendo más frecuente en la tercera y cuarta
décadas de la vida59. Afecta con más frecuencia a mujeres, en una proporción de 7:1 en
las zonas no bociógenas, mientras que en las zonas de bocio no endémico, esta relación
es menor, 3:1, a partir de los 45 años; por debajo de los 8 años afecta en la misma
proporción a ambos sexos59.
101 DISCUSIÓN En nuestro estudio se han incluido un total de 108 pacientes diagnosticados de
alguna patología tiroidea subsidiaria de intervención quirúrgica. La media de edad fue
de 53,5 años (DS=± 15,86). En cuanto al sexo, un 82,4 % son mujeres y un 19% son
varones. Por lo tanto, coincidimos con los estudios publicados en una mayor incidencia
de la patología tiroidea en las mujeres, con un pico máximo en la 5ª década.
En cuanto al diagnóstico anatomopatológico, se obtuvo un mayor porcentaje de
hiperplasia nodular (bocio) con un 54,6%, seguido del carcinoma de tiroides de
cualquier tipo histológico 20,4%. En último lugar se hayan los hipertiroidismos con un
6,5%. Un análisis más detallado de los carcinomas tiroideos, nos muestra que el
carcinoma diferenciado de tiroides es más frecuente en nuestro medio, dado que no se
ha hallado ningún caso de carcinoma anaplásico de tiroides de los 22 pacientes que
padecieron un carcinoma en nuestro estudio.
La cirugía de la glándula tiroides comenzó siendo un procedimiento peligroso
con tasas extremadamente elevadas de mortalidad59. El primer relato de una
intervención de tiroides data de 1170, realizada por Roger Frugardi47. Hacia la mitad del
siglo XIX, aparecieron importantes avances en anestesia, antisepsia y en el control de la
hemostasia, que permitieron a los cirujanos operar el tiroides con unas tasas de
mortalidad reducidas12,14,47; así se ha ido descendiendo la tasa de mortalidad desde el
40% hasta ser en la actualidad del 1%, siendo nula en algunas series mundiales57,65,87.
Un avance técnico a comienzos de la década de 1990 ha sido el desarrollo de un
dispositivo activado ultrasónicamente que incluye tijeras y un bisturí, y permite al
cirujano cortar tejidos y controlar la pérdida de sangre al mismo tiempo48,50,102. El
102 DISCUSIÓN bisturí armónico usa energía mecánica de alta frecuencia y bajo voltaje, lo que produce
una menor dispersión térmica evitando el daño a tejidos vecinos(nervios, glándulas
paratiroides)60,102, para cortar y coagular los tejidos y vasos simultáneamente sin la
necesidad de realizar ligaduras, lo que evita el rechazo del material de sutura y
disminuye la reacción tisular postoperatoria44,62 . Dado que la tiroidectomía es una
cirugía que requiere un gran número de maniobras de ligadura de los pequeños vasos
tiroideos, el uso de este dispositivo puede conseguir una reducción del tiempo, costos y
morbilidad14,60. Diversos estudios publicados sobre el uso del bisturí armónico
demuestran su beneficio en cuanto son una reducción significativa del tiempo operatorio
y de los costos sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas en las tasas de
complicaciones48,50,54,62.
En nuestro estudio, todos los pacientes han sido intervenidos utilizando este
dispositivo.
Sin embargo, aunque la tasa de complicaciones se han ido reduciendo con el
desarrollo de una técnica quirúrgica más sofisticada85, no se han abolido totalmente. En
relación a las complicaciones postoperatorias, las hemos dividido en 2 grandes grupos:
•
Las complicaciones mayores, por su frecuencia más elevada y mayor
repercusión clínica, que incluyen la lesión del nervio laríngeo recurrente y
la hipocalcemia27,65, 87.
•
Las complicaciones menores incluyen el seroma, el hematoma, la infección
de la herida y la lesión del nervio laríngeo superior.
103 DISCUSIÓN Se aceptan a nivel mundial tasas de las principales complicaciones en rangos
que varían del 6,9% al 25%27,29,65,75,87 en la hipocalcemia transitoria y rangos para la
hipocalcemia permanente que oscilan entre el 2% y el 25%27,29,65,75,87.En cuanto a la
lesión del nervio recurrente, ésta varía del 0% al 14%27,43,65,75,79,87y la disfonía
transitoria entre el 2,5% y el 30%43,65,75,79,87.
Con respecto a las complicaciones menores, la hemorragia postoperatoria y el
hematoma tienen tasas que oscilan entre el 1,2% y el 1,6%, mientras que la infección
de la herida quirúrgica ocurre entre el 0,3 y el 1%65,75,87.
En nuestro estudio, tras analizar 108 casos, obtuvimos una mortalidad general
del 0,9%. Si de este porcentaje excluimos las muertes por causas ajenas a la patología
tiroidea, obtenemos una mortalidad del 0% y , por tanto, el porcentaje de éxitus debido
a complicaciones de la propia cirugía es nulo. Por lo tanto, podemos afirmar que
nuestra tasa de mortalidad es comparable a la publicada a nivel mundial.
En referencia a las complicaciones de la cirugía tiroidea registradas en nuestro
estudio, observamos que la tasa de complicaciones totales es del 33,3%, siendo del
28,7% para las complicaciones mayores y del 6,5% para las complicaciones menores.
Desglosando este porcentaje total en cada una de las complicaciones analizadas, nos
encontramos unas tasas de complicaciones menores del 0% para el seroma, el
hematoma aparece en el 5,6% de los casos y la infección de la herida quirúrgica en el
0,9%. Comparando nuestros resultados con los revisados en la bibliografía, observamos
un ligero incremento de nuestras complicaciones menores en relación al hematoma,
con respecto a las consideradas válidas a nivel mundial.
104 DISCUSIÓN A continuación, analizamos más detalladamente, las dos complicaciones
consideradas mayores: la hipocalcemia y la lesión del nervio recurrente27,65,87
1. HIPOCALCEMIA:
Definimos hipocalcemia como una disminución de los niveles calcio sérico por
debajo de 8,00 mg/dl65 o como la aparición de síntomas o signos en el paciente de
hipocalcemia aunque las cifras de calcio estén en límites normales65,87.Consideramos
hipocalcemia transitoria cuando la duración de la insuficiencia paratiroidea es menor a
12 meses y definitivo cuando su duración es mayor de 12 meses65.
Nuestra casuística muestra una tasa de hipocalcemia transitoria del 14,8% de los
casos y de hipocalcemia permanente en torno al 1,9%. Ambos porcentajes se
encuentran en los rangos publicados a nivel mundial.
Si comparamos nuestras tasas de hipocalcemia con el tipo de patología tiroidea
que hemos intervenido, observamos que los pacientes operados de enfermedades
malignas tienen un mayor porcentaje de hipocalcemia con respecto a los intervenidos
por patología benigna, siendo esta diferencia estadísticamente significativa.
Las glándulas paratiroideas siempre deben preservarse5, aunque esto no implica
necesariamente su identificación (más que buscarlas, hay que encontrarlas). Así mismo,
se debe evitar la ligadura de la arteria tiroidea inferior en el tronco para asegurar la
irrigación de las paratiroides56.
105 DISCUSIÓN Una técnica mundialmente aceptada cuando, durante la cirugía, se produce una
resección inevitable o inadvertida de una glándula paratiroidea o daños en su
vascularización, es el autotransplante de la glándula paratiroidea en un bolsillo realizado
en el músculo esternocleidomastoideo o en el antebrazo57,65.El grupo de Harvard81
asigna importancia a los reimplantes pero sin poder demostrar que favorezca la
hipocalcemia como señalan otros estudios. Esto mismo le ocurre al grupo de Pardo57.
Por otro lado, Asari y cols. consideran que el reimplante de las glándulas paratiroides no
influye en la aparición de hipocalcemia postoperatoria75.
En nuestro estudio, se reimplantó alguna paratiroides en 6 pacientes(5,6%). De
éstos, 3 (50%)sufrieron hipocalcemia y otros 3 (50%) no. Si embargo si comparamos
las tasas de hipocalcemia de los pacientes a los que se les realizó algún reimplante y a
los que no fue necesario, observamos que el porcentaje de hipocalcemias es mayor en el
grupo al que se les practicó el reimplante (50% frente al 17,24%) no siendo esta
diferencia estadísticamente significativa. En base a estos resultados, concluimos que
aunque no es estadísticamente significativo, los pacientes con reimplante de la
glándula tiroidea parecen tener mayor riesgo de hipocalcemias.
2. LESIÓN DEL NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE:
La lesión del nervio laríngeo recurrente es la complicación postoperatoria más
grave de la cirugía tiroidea27,43,65,79,87, puesto que una lesión bilateral puede provocar
obstrucción de la vía respiratoria por parálisis de las cuerdas vocales y ser necesaria la
106 DISCUSIÓN realización de una traqueotomía urgente65,79,87. La incidencia de este tipo de lesión varía
de
unos
estudios
o
otros
con
una
oscilación
amplia
desde
0,5%
al
30%87,65,43,79,75incluyendo las lesiones transitorias y definitivas. Si hablamos solamente
de las parálisis definitivas del rango se encuentra entre 0% y el 14% 27,43,65,75,79,87.
Nuestra casuística muestra una incidencia de parálisis recurrencial global del
14,8%, que desciende hasta el 7,4% de los casos cuando se trata de una lesión
temporal(cuya duración es inferior a 12 meses). Cuando nos referimos a una lesión del
nervio laríngeo recurrente permanente, es decir, de más de 12 meses de duración, el
porcentaje es también del 7,4%. Estos resultados son comparables a otros estudios
publicados y dentro del rango aceptado a nivel mundial.
La identificación del nervio recurrente es crucial y obligatoria en cualquier
técnica empleada5,18. La resección tiroidea a ciegas se acompaña de una lesión
recurrencial hasta en el 10% de los casos19. La palpación es otra forma de identificación
que, sin sustituir la identificación visual, puede ayudarnos de manera ocasional.
La neuromonitorización del nervio recurrente consiste en la detección de
potenciales electromiográficos generados en la musculatura laríngea resultantes de la
estimulación del nervio recurrente16. Su uso es un tema contorvertido, aunque diversos
estudos han demostrado su utilidad para identificar el nervio en casos complicados
como
reintervenciones,
bocios
grandes
y
fijos
y
carcinomas
localmente
avanzados16,20,74. Además, tiene un alto valor predictivo negativo y, por tanto, es capaz
de predecir una función nerviosa postoperatoria normal (97-99%)9. Sin embargo, un
meta-análisis reciente llevado a cabo por Pisanu y cols68 no encuentra diferencias
107 DISCUSIÓN estadísticamente significativas en la incidencia de lesiones recurrenciales entre la
utilización intraoperatoria de la neuroestimulación o simplemente la visulización del
nervio recurrente. Esto mismo concluye Popescu en su estudio llevado a cabo en 222
pacientes68. Polak tras un estudio prospectivo realizado de Junio de 2010 a Junio de
2012 y que incluye 94 pacientes intervedios de tiroides, concluye que la
neuromonitarización puede ayudar a identificar las variables anatomónicas del nervio
recurrente y disminuir el tiempo operatorio pero no sustituye a una cuidadosa disección
y visualización del nervio69.
La técnica microquirúrgica consiste en la identificación y disección rutinaria del
los nervios laríngeos recurrentes ,con la mínima manipulación posible75, durante la
realización de las tiroidectomías, asistido el cirujano por unas gafas lupa que magnifica
todos los elementos anatómicos del campo operatorio. Desde que Lahey87 publicó un
artículo en 1938 sobre la disección del nervio recurrente en las tiroidectomías, esta
técnica ha estado llena de controversias. Wade43 publica en 1995 que los nervios
recurrentes son muy sensibles y que debería evitarse su disección y manipulación. Sin
embargo, Bergamaschi y cols43 demuestran que la parálisis del nervio recurrente tanto
temporal como permanente no está asociada a la disección de los mismos. Así mismo,
Casella y cols. sostienen que las variaciones anatómicas en relación a las ramificaciones
extralaríngeas del nervio influyen en la aparición de lesión permanente del nervio75.
Actualmente, la mayoría de las publicaciones recogen que las lesiones el nervio
recurrente debidas a la propia cirugía podría minimizarse si en las tiroidectomías se
identifica y expone el nervio recurrente sin una excesiva manipulación87. Mattig y col43
muestran un descenso en la incidencia de parálisis permanente de las cuerdas vocales
108 DISCUSIÓN desde el 5,9% al 0,8% en las cirugías donde se identificaron los nervios recurrentes. Así
mismo, Karlan y col43 realizaron 1000 tiroidectomías con disección rutinaria del nervio
recurrente, sin registrar ningún tipo de complicación. Un trabajo publicado por Sancho
Fornos y col87 en 2001, compara varios artículos en los que identifican el nervio
recurrente con otros en los que no llevan a cabo esta disección, constatando una menor
tasa de parálisis recurrencial con significación estadística a favor de la identificación
rutinaria del nervio, incluyendo tanto los casos de parálisis temporal como permanente.
Uno de los puntos clave de nuestro estudio es determinar si una técnica
microquirúrgica en manos de un mismo cirujano experto en su realización presenta
alguna ventaja sobre la técnica tradicional en virtud de la morbimortalidad asociada a la
cirugía. Para ello dividimos a nuestra muestra poblacional de la siguiente manera: de
108 pacientes estudiados, practicamos una disección rutinaria del nervio laríngeo
recurrente en 37 pacientes (34,3%) ,llevada a cabo esta técnica microquirúrgica, como
se comentó con anterioridad,
por el mismo cirujano endocrino. La incidencia de
parálisis recurrencial, tanto temporal como permanente, en este grupo fue del 21,62% (8
pacientes) frente a una incidencia del 11,27% (8 pacientes de 108) en los pacientes a los
que no se realizó una disección rutinaria del nervio recurrente. Con los datos obtenidos
en nuestro estudio no podemos demostrar el beneficio de la técnica microquirúrgica
para disminuir la tasa de parálisis del nervio laríngeo recurrente.
Si englobamos las lesiones recurrenciales y las hipocalcemias, tanto temporales
como permanentes, en complicaciones mayores de la cirugía tiroidea y comparamos su
tasa de ocurrencia en pacientes a los que se les practicó una técnica microquirúrgica y a
los que se les realizó cirugía convencional observamos que de 71 pacientes a los que no
109 DISCUSIÓN se realizó microcirugía, 19 tuvieron alguna complicación mayor, es decir, el 26,8%. En
el grupo de técnica microquirúrgica, formado por 37 pacientes, el 32,4% (12 pacientes)
presentó algún tipo de complicación mayor. Por lo tanto, aunque no es estadísticamente
significativo, en nuestro estudio parece haber un ligero incremento de las
complicaciones mayores cuando a un paciente se le realiza la técnica
microquirúrgica.
Sin embargo, si analizados
el porcentaje global de complicaciones, tanto
mayores como menores, observamos que éste es menor
al emplear la técnica
microquirúrgica (44,4%) que al realizar la técnica tradicional (55,6%) con un valor de
p=0,115, no significativo; y, por tanto, podemos concluir que hay una ligera tendencia
a aumentar la tasa de complicaciones cuando no se emplea la técnica
microquirúrgica, sin que esa ésta estadísticamente significativa.
Un factor a tener en cuenta cuando hablamos de complicaciones en cirugía
tiroidea, es si la intervención quirúrgica se lleva a cabo por patología benigna o
maligna. Muchos estudios recogen que en las intervenciones realizadas por cáncer de
tiroides tienen una mayor probabilidad de alguna lesión nerviosa con parálisis de las
cuerdas vocales87,65,43.
Nuestra casuística muestra una tasa de complicaciones mayores del 19,8% en la
intervenciones llevadas a cabo por lesiones benignas del tiroides, es decir, de 86
pacientes con diagnóstico histológico definitivo de benignidad, solamente 17
presentaron algún tipo de complicación mayor. De los 22 pacientes sometidos a cirugía
110 DISCUSIÓN tiroidea por cáncer,14 sufrieron alguna complicación mayor, con un porcentaje del
63,6%. En base a los datos obtenidos, afirmamos que las enfermedades malignas son
un factor de riesgo para la aparición de complicaciones mayores, con significación
estadística.
La literatura publicada recoge diversas situaciones en las que el riesgo de sufrir
alguna complicación mayor se ve aumentado43,65,87.Las reintervenciones por diferentes
causas implican inflamación de los tejidos, adherencias y fibrosis que distorsionan la
anatomía y dificultan la disección ye identificación de estructuras anatómicas
importantes43,87.
En nuestra muestra poblacional de 108 pacientes incluidos, 4 habían sido
sometidos a algún tipo de cirugía tiroidea previa, con un porcentaje del 3,7%. De estos 4
pacientes, 1 presentó alguna complicación de tipo mayor en su segunda intervención,
con una tasa del 25%. Los 104 restantes no sometidos a ninguna cirugía tiroidea con
anterioridad, muestran una tasa de complicaciones mayores del 28,8% (30 pacientes
sufrieron alguna complicación considerada mayor). Comparando ambos porcentajes,
observamos un incremento de la incidencia de complicaciones en las reintervenciones,
siendo esta diferencia no estadísticamente significativa. Por todo ello, podemos afirmar
que, en nuestro estudio, aunque no es estadísticamente significativo, la presencia de
cirugía tiroidea previa parece ser
un factor de riesgo para el desarrollo de
complicaciones consideradas mayores.
Una segunda situación recogida por la literatura con un mayor riesgo de
complicaciones para la cirugía tiroidea aplicada es la irradiación cervical65 a los que
111 DISCUSIÓN algunos pacientes se pueden ver sometidos con anterioridad, provocando, también,
fuerte fibrosis y desestructuración de los tejidos. En nuestro estudio solamente 1
paciente de los 108 había sido sometido a radioterapia con anterioridad a la cirugía,
presentando en el postoperatorio alguna complicación de las llamadas mayores. Por lo
tanto, tenemos un porcentaje del 100% en cuanto a complicaciones mayores en relación
a la irradiación cervical previa, frente al 28% en aquellos pacientes que no recibieron
radioterapia previa. Aunque estos datos no son estadísticamente significativos, parece
haber una tendencia a la aparición de complicaciones mayores en relación a la
irradiación cervical previa.
En nuestro trabajo comparamos los antecedentes personales de los pacientes
incluidos con la tasa de complicaciones. Como antecedentes personales a considerar
recogimos la presencia de enfermedades previas no relacionadas con el tiroides, si el
paciente había recibido cualquier tipo de radiación a nivel cervical previa a la fecha de
la intervención y, en tercer y último lugar, si el paciente ya había sido sometido a
cirugía tiroidea con anterioridad, sin especificar el tipo de cirugía que se le había
realizado y si el motivo de la segunda intervención era por recidiva o aparición de una
nueva enfermedad tiroidea , tanto benigna como maligna. De los pacientes analizados,
48 presentaban alguno de los tres antecedentes personales y 60 no tenían ningún
antecedente de interés. De los 48 pacientes con antecedentes, 15 tuvieron alguna
complicación , es decir, el 31,2%. De los 60 pacientes sanos previamente a la cirugía,
14 padecieron algún tipo de complicación mayor (23,3%), frente a los 17 de 48
pacientes que sufrieron alguna complicación mayor con antecedentes (35,4%). La
diferencia entre los dos grupos no es estadísticamente significativa, por lo tanto,
112 DISCUSIÓN aquellos pacientes que habían tenido alguna enfermedad previa, habían sido
sometidos a irradiación cervical o a una cirugía tiroidea previas, parece poseer un
mayor riesgo de tener una complicación mayor.
La tasa de supervivencia a 5 años se encuentra, aproximadamente, en torno al
97% para todos los carcinomas7. A pesar de que la tasa de curación es elevada, las
recurrencias clínicas aparecen en un 5-20% de los pacientes y entre 10-15% de ellos van
a desarrollar metástasis a distancia23. Estas recurrencias afectan, principalmente, a
personas jóvenes. Por lo que, casi 2 de cada 3 casos suceden en individuos cuya edad se
encuentra entre los 20 y 55 años77.
Los carcinomas diferenciados, tanto papilares como foliculares, constituyen
más del 80% del total y presentan un mejor pronóstico que los carcinomas no
diferenciados (anaplásicos y medulares)101.
En nuestro estudio se ha realizado un seguimiento a todos los pacientes de 3
años desde que se han sido sometidos a la intervención quirúrgica. Durante este
seguimiento, el 98,1% se encuentran libre de enfermedad tiroidea, y sólo un 0,9% ( 1
paciente) presenta algún tipo de recidiva de su enfermedad. Se trata de un varón joven
de 37 años diagnosticado de un carcinoma papilar ( T3N1b) que presentó una recidiva
ganglionar 6 meses tras la cirugía y que fue sometido a una nueva intervención. Al
finalizar el estudio el paciente se encuentra libre de enfermedad.
De los 108 pacientes incluidos en nuestro estudio, únicamente 1 de ellos fue
éxitus, siendo el motivo del mismo ajeno a su patología tiroidea. Por tanto, el porcentaje
de éxitus en relación con las complicaciones de la propia cirugía es nulo.
113 6. CONCLUSIONES
CONCLUSIONES 6. CONCLUSIONES
1. La cirugía tiroidea desarrollada en nuestro hospital es una cirugía segura puesto
que la tasa de mortalidad es comparable a la publicada a nivel mundial. Lo
mismo ocurre con la incidencia de complicaciones mayores, con un ligero
incremento de las complicaciones menores, en relación al hematoma.
2. La técnica microquirúrgica es útil en la cirugía tiroidea, reduciendo el
porcentaje de complicaciones; aunque, en nuestro medio, no reduce la tasa de
parálisis del nervio laríngeo recurrente.
3. La presencia de cirugía tiroidea previa parece ser un factor de riesgo para el
desarrollo de complicaciones consideradas mayores. La existencia de alguna
enfermedad previa o el haber sido sometido a irradiación cervical, también
parecen incrementar el riesgo de tener una complicación mayor.
4. La cirugía tiroidea llevada a cabo por enfermedades malignas presenta una
mayor tasa de complicaciones mayores, con respecto a las patologías benignas .
5. La incidencia de hipocalcemia transitoria y de hipocalcemia permanente se
encuentra en los rangos publicados a nivel mundial, aumentando de manera
estadísticamente significativa en las cirugías realizadas por enfermedades
malignas. Esta incidencia también tiene se incrementa cuando se realizan
reimplantes de la glándula tiroidea, aunque no de manera estadísticamente
significativa.
115 7. BIBLIOGRAFÍA
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128 8. ANEXOS
ANEXOS 8. ANEXOS:
8.1. ANEXO I:
Estadios TNM del carcinoma de tiroides y sistema de estadiaje establecido
por el American Joint Committee on cáncer.
T
(Tumor El tumor primario puede ser único o multicéntrico; y en este
primario)
último caso, el nódulo de tamaño mayor determina la
clasificación
TX
El tumor primario no puede ser evaluado
T0
Sin evidencia de tumor primario
T1
Tumor igual o menor de 1 cm, limitado al tiroides
T2
Tumor mayor de 1 cm y menor de 4 cm, limitado al tiroides
T3
Tumor mayor de 4 cm limitado al tiroides
T4
Tumor de cualquier tamaño que se extiende más allá del tiroides
N
(
Adenopatías
locorregionales)
Incluye las cervicales y las del
mediastino superior
NX
Los ganglios regionales no pueden ser evaluados
N0
Ausencia de adenopatías
N1
Presencia de adenopatías
Adenopatías ipsilaterales
N1a
Adenopatías bilaterales, en la línea media o
N1b
contralaterales
M ( Metástasis a distancia)
Mx
M0
M1
No pueden ser evaluadas
Ausencia de metástasis
Metástasis a distancia
132 ANEXOS ESTADIO FOLICULAR O PAPILAR
Edad <45
Edad >45
I
M0
T1
II
M1
T2-3
III
T1
IV
M1
MEDULAR
Cualquier edad
T1
T2-4
N1
M1
ANAPLÁSICO
Cualquiera
133 ANEXOS 8.2. ANEXO II
PROTOCOLO
CIRUGÍA DEL TIROIDES
Nº DE CASO ANTECEDENTES PERSONALES
ENFERMEDADES PREVIAS
SI ---NO
RADIOTERAPIA PREVIA
SI
NO
CIRUGÍA TIROIDEA PREVIA
SI ---- TOTAL
SUBTOTAL IPSILAT
CONTRAL
NO
ANTECEDENTES FAMILIARES
ENFERMEDAD TIROIDEA
NO
SI ---- BENIGNA / MALIGNA
GRADO FAMILIAR
PADRE / MADRE
HERMANOS
DIAGNÓSTICO
NÓDULO
BOCIO
CARCINOMA
HIPERTIROIDISMO ----- GRAVES-BASEDOW / ADENOMA TÓXICO / DIFUSO
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
PRUEBAS IMAGEN
ECO
TAC
RMN
NO
NO
NO
SI-- MICROCa SI
SI
HIPERVAS
HORMONAS
TIROG --TSH --T3 --T4 ---
PAAF
ESTUD ORL PREOP
NO
SI --- NORMAL
PARÁLISIS D
I
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
134 ANEXOS TÉCNICA Qx
LOBECTOMÍA
DUNHILL
T. TOTAL
TT+L CENTRAL
TT+L FUNCIONAL
TT+L RADICAL
INJERTO PTH
NO
SI ----1
2
3
4
MICROQx N.RECURRENTE
NO
SI
CIRUJANO
FECHA Qx
DURACIÓN (MIT)
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
SEROMA
HEMATOMA
INFECCIÓN
NO
SI – PUNC
NO
<15cm
>15cm
NO
SI –ASFÍS
NO ASF
DRENAJE
REOPERAC
NO
SI
PARÁL
N.L. SUP.
NO
TEMPOR
PERMAN
PARÁLISIS
RECURRENTE
NO
TEMP--- 1-3 m
3-6 m
6-12m
PERMANENT
HIPOCALCEMIA
CAUSA LES
SECCIÓN
DESCONOC
Ca POST---Ca 6 MESES
NO
TEMP--- 1-3 m
3-6 m
6-12m
PERMANENT
ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE
SIN ENFERMEDAD TIROIDEA
RECIDIVA
ÉXITUS
135