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EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA PACIENTES ADULTOS
Dra. Inés Morend.
Servicio Clínica Médica
Ambulatorios Osecac.
1) Objetivos:
El objetivo de la presente guía sobre la evaluación prequirúrgica es evaluar el estado clínico,
factores comórbidos, manejo y riesgo del paciente que debe ser sometido a una intervención
quirúrgica programada.
2) Introducción:
La evaluación del estado clínico del paciente provee información sobre el perfil de riesgo del
mismo, ello lleva a realizar tests previos al acto quirúrgico, lo que optimiza la condición clínica
del paciente y reduce el riesgo de complicaciones. La adecuada interacción entre los miembros del
equipo de evaluación y el equipo quirúrgico es crucial para el éxito del procedimiento.
La utilización rutinaria de una extensa cantidad de estudios preoperatorios no encontró
justificación en la literatura médica ni en la medicina basada en evidencia. Es más, se ha
demostrado que los estudios prequirúrgicos tienen muy bajo poder para predecir eventos adversos
en pacientes asintomáticos. Por ello se recomienda que los estudios diagnósticos sean solicitados
según las características particulares de cada paciente y del procedimiento a realizarse.
Los médicos que intervienen en la decisión de una conducta quirúrgica y aquellos que asisten al
paciente para que llegue a ésta de la mejor manera posible deben cumplimentar una serie de
requisitos que benefician tanto al paciente como a ellos mismos.
El médico que indica un procedimiento, antes de solicitar el riesgo quirúrgico a su paciente debe:
• Explicar con lenguaje claro, sencillo y ameno el procedimiento a realizar. Ésta información
de ser posible debe ser brindada por escrito, el paciente debe firmar una copia y retener
otra. La copia firmada por el paciente debe integrar la historia clínica. En este
procedimiento, que se llama consentimiento informado, el médico por su bien y el del
paciente debe asegurarse que éste comprendió de qué se trata la intervención, conoce los
riesgos y beneficios, las complicaciones posibles y las alternativas terapéuticas si las
hubiera.
• No minimizar el acto quirúrgico ni exagerar los riesgos del mismo.
• Comentar a qué tipo de anestesia (general, raquídea, local, radicular) o sedación será
sometido el paciente.
• Solicitar los estudios que correspondan según las patologías del paciente para que sean
evaluados los resultados por el profesional que efectúa el riesgo quirúrgico.
• Volver a explicar si el paciente refiere no haber comprendido.
El profesional encargado de la evaluación prequirúrgica debe:
• Interrogar y examinar al paciente en cuestión.
• Explicar los resultados de los estudios que adjunta el paciente.
• Confeccionar la planilla que será entregada al médico cirujano.
• Comunicarse telefónicamente con el médico cirujano si surgiese eventualidad alguna que
impidiese el procedimiento o lo tornase más dificultoso.
• Volver a explicar si el paciente refiere no haber comprendido.
A continuación se exponen una serie de ítem que corresponden a evaluación de pacientes con
situaciones especiales o no. Estas guías no reemplazan el juicio clínico con respecto a un paciente
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individual ni establecen un protocolo rígido para todos los enfermos con una determinada
condición.
Las siguientes recomendaciones se concentran en resumir la evidencia que apoya la utilización de
pruebas diagnósticas en la evaluación de pacientes y han sido realizadas en base a la mejor
evidencia científica disponible.
3) Categorización del Paciente según el Riesgo:
A. CATEGORÍAS DE RIESGO ASOCIADO AL PROCEDIMIENTO:
Riesgo Bajo:
Procedimiento mínimamente invasivo
Baja pérdida de sangre (<200cc)
Morbi/mortalidad baja
Riesgo Moderado:
Riesgo Alto:
Procedimiento moderadamente invasivo Procedimiento altamente invasivo
Potencial pérdida de sangre <1000cc
Potencial pérdida de sangre >1000cc
Morbi/mortalidad moderada
Morbi/mortalidad alta
Riesgo Bajo: Ej: procedimientos ginecológicos (biopsia de mama, histeroscopías), urológicos
(cistoscopías, resección transuretral de próstata, resección de lesiones vesicales), procedimientos
otorrinolaringológicos, hernioplastia inguinal o umbilical, tiroidectomía, artroscopias, colocación
de marcapasos, broncoscopías.
Riesgo Moderado: Ej: prostatectomía a cielo abierto, laminectomía, liposucción, histerectomía,
colecistectomía, biopsia pulmonar, toracoscopía, reemplazo de cadera, reemplazo de rodilla.
Riesgo Alto: Se refiere primariamente a los riesgos cardio-pulmonares derivados del
procedimiento o la anestesia. Procedimientos radicales o extensos en abdomen superior, torácicos
o intracraneales. Ej: aneurismas o tumores intracraneales, resecciones hepáticas, resecciones
pulmonares, esofagectomía, cirugías cardíacas a cielo abierto, procedimientos aórticos,
procedimientos abdominales mayores.
B. CATEGORIA DE RIESGO ASOCIADO AL PACIENTE:
La categorización de un paciente como de alto riesgo la toma el profesional que realiza la
evaluación para cada paciente en particular. El concepto de alto riesgo se refiere generalmente al
peligro de complicaciones cardíacas como consecuencia de ciertos antecedentes patológicos del
paciente.
La mayoría de los pacientes de alto riesgo se encuentran en algunas de las siguientes categorías:
• Cuadros NO Cardíacos: enfermedad pulmonar severa ( uso crónico de oxígeno); diabetes
mal controlada; hipertensión arterial severa (TA Sistólica >180mmHg, TA Diastólica
>110mmHg); anemia sintomática.
• Cuadros Cardíacos: síndromes coronarios inestables (infarto de miocardio reciente,
angina inestable o severa); insuficiencia cardíaca congestiva descompensada; arritmias
significativas (bloqueo auriculo-ventricular de alto grado, arritmias ventriculares
sintomáticas en presencia de enfermedad cardíaca subyacente, arritmias supraventriculares
con ritmo ventricular no controlado); enfermedad valvular severa.
4)-EVALUACIÓN CLÍNICA PREQUIRÚRGICA
La evaluación clínica preoperatoria incluye no sólo el pedido de estudios, sino también un
interrogatorio detallado sobre los antecedentes personales y medicaciones que el paciente utiliza.
El examen físico es de gran importancia dado que éste puede orientar hacia eventuales situaciones
que pueden aumentar la morbilidad en el postoperatorio (ej: paciente en plan de cirugía torácica y
en el que se descubre una eventración en hemiabdomen superior).
Lo ideal sería poder evaluar al paciente con varias semanas de antelación al procedimiento, ello
permite completar el plan de estudios con tiempo y evitar demorar el acto operatorio en caso de
que haya que repetir o completar estudios.
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A. INTERROGATORIO:
Incluye:
• Tipo de intervención a realizar y la patología que motiva ésta.
• Evaluar cirugías y experiencias quirúrgicas previas.
• Evaluar esquema de vacunación.
• Alergias a medicamentos.
• Antecedentes de trastornos hemorrágicos o trombóticos (personales y familiares).
• Cicatrización (queloide).
• Enfermedades crónicas concomitantes: diabetes, HTA, parkinson, hipotiroidismo.
• Alcoholismo, tabaquismo.
• Uso de fármacos (prescriptos por el médico o no)
• Uso de drogas recreativas, con énfasis en la vía de utilización
• Posibilidad de anemia.
• Posibilidad de embarazo.
• Enfermedades pulmonares: apnea del sueño, problemas en la vía aérea.
• Enfermedades cardiacas.
• Uso de esteroides (más de 5 días en los 6 meses previos a la consulta, a dosis ≥10mg/día
de Prednisona).
• Historia familiar y personal de problemas relacionados a la anestesia (ej: hipertermia
maligna, deficiencia de pseudocolinesterasa). Requerimiento de intubación por varias
horas luego de una cirugía menor o parálisis prolongada post-anestesia puede hacernos
inferir una miastenia gravis.
B. EXAMEN FÍSICO:
Debe ser completo y ordenado:
• Peso y talla (expresado en kg y cm respectivamente).
• Presión Arterial y Frecuencia Cardíaca (anotando regularidad o no del pulso).
• Examen cardíaco.
• Examen pulmonar.
• Examen abdominal: eventraciones, hernias, organomegalias, soplos de aorta.
• Examen de MMII, evaluando trastornos venosos crónicos y pulsos distales.
• Examen de la piel del área quirúrgica.
• Evaluar el grado de movilidad del paciente o eventuales situaciones ortopédicas que
dificulten la movilización precoz del paciente (ej: artrosis severa de rodillas o cadera,
escoliosis severa, etc.)
5) MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
A. ECG: el electrocardiograma preoperatorio puede ser de utilidad en el manejo de pacientes con
enfermedad cardiovascular conocida, signos o síntomas sugestivos de enfermedad cardiovascular
o factores de riesgo significativos. No obstante la situación descripta anteriormente es útil conocer
que diversos trabajos de investigación observaron que la tasa de estudios anormales variaba entre
un 4,6% y un 31,7%. Pero estas anormalidades habían producido un cambio en el manejo del
paciente solo en el 0,0% al 2,2% de los casos.
A pesar de que la edad del paciente es controvertida para indicar la realización de un ECG, sí se ha
visto que la anormalidad en el estudio aumenta con la edad. Por esos motivos se mantiene una
aproximación conservadora recomendado la realización de ECG en base a la edad del paciente.
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B. Rx de Tórax: durante muchos años la radiografía de tórax fue parte de la evaluación
prequirúrgica de rutina. Investigaciones realizadas al respecto desde 1980 demostraron la escasa
utilidad de ésta práctica en forma indiscriminada.
Se conocen dos potenciales indicaciones para la obtención de una radiografía preoperatoria, ellas
son:
• identificar anormalidades que llevarían a la cancelación de la cirugía o a modificación de
la conducta anestésica, y
• en aquellos casos en los cuales la radiografía serviría como basal para la interpretación de
hallazgos post-quirúrgicos, básicamente en complicaciones de cirugías pulmonares y
cardíacas. La evidencia para éste último punto no está bien establecida.
Las complicaciones respiratorias más frecuentes en el perioperatorio son: atelectasia, neumonía y
bronquitis. Los factores de riesgo predisponentes son: sitio de cirugía (probablemente el factor de
riesgo más significativo, con tasas de complicaciones respiratorias cercanas al 30 o 40% en las
cirugías torácicas y abdominales), presencia de tos o disnea previas a la cirugía, tabaquismo,
obesidad, historia de patología pulmonar (asma, enfisema, EPOC), cirugía torácica y cirugía
abdominal superior o extensa.
En protocolos donde se evaluaron grandes series de pacientes, realizándoles radiografías de tórax
a enfermos con diversas patologías (enfermedades pulmonares y cardíacas, cáncer, historia de
tabaquismo en mayores de 50 años, inmunosupresión y otros) se observó que el 52% de las
radiografías eran anormales. Pero solamente en un 1,5% de los casos los hallazgos radiográficos
impactaron en el manejo de los mismos.
En conclusión la radiografía de tórax no predice correctamente complicaciones respiratorias; éstas
son previstas con mayor confiabilidad por los antecedentes clínicos del paciente, el tipo de
anestesia, el estado nutricional y el tipo de cirugía.
Quienes presentan en la consulta preoperatoria tos o disnea deben ser evaluados para hallar la
causa que origina éstos trastornos.
Para los pacientes fumadores se debe recomendar dejar de fumar 8 semanas antes de la cirugía,
permitiendo con ello la recuperación de los mecanismos de transporte mucociliares, reducción de
las secreciones y disminución de los niveles de monóxido de carbono. El cese del hábito por un
período menor de tiempo no ha demostrado utilidad, y es de beneficio cuestionable, tanto que
algunos estudios evidenciaron mayor tasa de complicaciones.
Los pacientes con enfermedades respiratorias (asmáticos o EPOC) deben ser considerados aparte.
Si tienen una radiografía del último año y no han presentado complicaciones infecciosas
(neumonías) o de otro origen (neumotórax) puede utilizarse ésta como referencia. Deben tener su
enfermedad controlada antes del procedimiento. Los tratamientos esteroides inhalados pueden y
deben ser utilizados incluso hasta inmediatamente antes del procedimiento. Lo mismo para el uso
de agentes boncodilatadores, tanto en el pre como en el postoperatorio. El paciente puede ser
entrenado en ejercicios respiratorios, sobretodo en aquellos que además sean obesos y con especial
énfasis cuando sean sometidos a cirugías torácicas o abdominales.
C. Examen Funcional Respiratorio: está indicado al igual que otros estudios
respiratorios, en los casos en que sus resultados modifiquen el procedimiento quirúrgico, el
manejo anestésico o los cuidados postoperatorios. El estudio estaría indicado en: pacientes
candidatos a neumonectomía, pacientes con enfermedad pulmonar moderada o severa que serán
sometidos a procedimientos torácicos o en el abdomen superior, pacientes con disnea de reposo
y/o sibilancias en el momento del examen físico.
No hay evidencia que sugiera que las pruebas de función pulmonar sean útiles para evaluar el
riesgo o modificar el manejo en pacientes fumadores o en pacientes con broncoespasmo
correctamente tratado.
D. Laboratorio: la mayoría de los profesionales médicos solicita en forma rutinaria extensos
pedidos de laboratorio para la evaluación preoperatoria. Entre las varias e hipotéticas razones para
ello se aduce:
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Detectar anormalidades insospechadas que puedan tener influencia en la morbimortalidad perioperatoria.
• Establecer valores basales para luego del procedimiento monitorear cambios
• Razones médicos-legales.
Para la primera cuestión se presentan tres puntos de vista racionales:
• Que el médico intenta por medio del laboratorio hallar anormalidades, que una vez
corregidas disminuyan el riesgo quirúrgico del paciente.
• Que el hallazgo de anormalidades del laboratorio permita al médico hablar con el cirujano
para que cancele el procedimiento o lo modifique por uno menos invasivo o agresivo.
• Que se solicite laboratorio en busca de anormalidad, que una vez detectada sea ignorada
por el profesional.
Si bien es cierto que algunos médicos cirujanos e instituciones requieren a modo de resguardo
legal de un protocolo extenso de laboratorio preoperatorio, la evidencia científica al respecto
muestra otra situación. La literatura revela que los médicos ignoran entre el 30 y 60% de las
anormalidades descubiertas en el laboratorio por ellos solicitados. En más de la mitad de los
pacientes con anormalidades de laboratorio, las mismas no fueron reflejadas en los reportes
médicos del paciente en cuestión.
Otra visión de la literatura es acerca de datos del laboratorio que resultaron anormales en pacientes
en quienes no se sospechaban estos hallazgos por tener exámenes previos, examen físico o
antecedentes dentro de la normalidad. La proporción de resultados anormales probablemente
sobrevalora la verdadera prevalencia de patología en esos pacientes.
Aquellos resultados normales que fueron obtenidos hasta 4 meses antes de la cirugía pueden ser
utilizados de manera segura como tests preoperatorio, en tanto y en cuanto en ese lapso no haya
cambiado la condición del paciente. De estos pacientes, cuando se repitieron los estudios de
laboratorio, sólo el 0,4% de los resultados revelaron alteraciones respecto de los previos y éstas
pudieron ser predichas porque el paciente había experimentado cambios en su estado.
El screening de laboratorio preoperatorio para pacientes sin enfermedad conocida debería ser
ajustado por los motivos detallados previamente. El laboratorio para aquellos pacientes con
enfermedades conocidas debería ser acorde con la patología en cuestión a fin de disminuir los
factores cómorbidos preoperatorios .
Dosaje de Hemoglobina/ Hematocrito: diversos estudios demostraron que los niveles de Hb
pueden ser <10gr/dl en el 5% de pacientes en quienes se pide ésta determinación en forma
rutinaria; éstos resultados llevaron a un cambio en la conducta perioperatoria en el 0,1 al 2,7% de
pacientes. Hay bastante evidencia que demuestra que el riesgo perioperatorio no aumenta
significativamente hasta que los niveles de hemoglobina no son inferiores a 8gr/dl. De ello se
desprende que en aquellos pacientes con anemia lo suficientemente importante como para
posponer el procedimiento, el examen físico se presentará con los síntomas y signos
correspondientes a ésta patología, haciendo por tanto innecesario medirlos en sujetos
asintomáticos.
La solicitud de ésta determinación comprende:
• Cualquier procedimiento asociado con pérdidas de sangre moderadas a altas.
• Pacientes con historia personal o familiar de hemoglobinopatías.
• Enfermedad onco-hematológica; quimio o radioterapia reciente.
• Diagnóstico o síntomas de anemia.
• Historia de anemia o policitemia.
• Pacientes con enfermedades severas coexistentes con condiciones inestables como
insuficiencia renal, enfermedad hepática, hipertensión arterial no controlada, desnutrición
severa, etc.
Recuento de Glóbulos Blancos: la prevalencia de elevación de leucocitos en pacientes sin
enfermedades conocidas, en 4 series estudiadas fue del 1%; por ésta razón el conteo rutinario de
glóbulos blancos debería estar exenta del pedido preoperatorio.
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Debería solicitarse en:
• Pacientes con sospecha de infección activa.
• Enfermedades mieloproliferativas.
• Cuando el examen físico muestra esplenomegalia o presencia de adenopatías.
• Pacientes que reciben drogas que puedan producir leucopenia.
• Enfermos que cursan patologías que puedan producir leucopenia.
Recuento de Plaquetas: el resumen de 10 estudios sobre la prevalencia de plaquetopenia en
pacientes sin enfermedad conocida fue del 0,9%. Todos éstos investigadores reflejaron que la
alteración más observada fue el aumento del número de plaquetas, aunque el valor estadístico
hallado fue despreciable. Por esta razón el conteo rutinario de plaquetas cuando el examen
físico no mostró evidencia de plaquetopenia o trombocitosis no tiene asidero.
Debería solicitarse en:
• Desórdenes plaquetarios conocidos.
• Historia de hemorragias anormales o púrpura.
• Leucemia, hiperesplenismo, anemia aplásica, desórdenes autoinmunes, anemia perniciosa.
• Quimio o Radioterapia reciente.
• Procedimientos de alto riesgo (Cirugía CV, Neurocirugía, u otros).
• Drogas o medicamentos que sean inductores de trombocitopenia.
• Enfermedad hepática activa .
• Pacientes sometidos a diálisis o con enfermedad renal crónica.
Estudios de Coagulación (tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial; Quick
y KPTT): la intención de estas pruebas es evaluar la capacidad del paciente para detener el
sangrado. Se debe tener en cuenta que pequeños niveles de sangrado son intolerables en
neurocirugía pero aceptables y parte de la acción quirúrgica en cirugías abdominales o
traumatológicas. Es importante conocer que éstas pruebas determinan en su mayoría alteraciones
congénitas y que por lo tanto existen desde la infancia. La pormenorizada historia clínica sobre los
antecedentes del paciente (traumas previos, trastornos hemorragíparos, intervenciones previas,
etc.), la existencia de enfermedades concomitantes (hepatopatías, renales, hematológicas) y el
examen físico en el paciente adulto pueden determinar la necesidad de realizar éstas
determinaciones o no.
Los estudios clínicos analizaron que del total de hallazgos anormales (3,8 al 4,8% de los
pacientes) sólo en el 0,8% de los casos estos resultados provocaban una modificación en la
conducta quirúrgica. Si bien no hay evidencia suficiente que justifique su uso, la recomendación
actual es realizar estudios de coagulación sólo en pacientes que serán sometidos a
procedimientos de alto riesgo y en aquellos enfermos con una historia personal o familiar de
trastornos de coagulación.
Deberían solicitarse en:
• Pacientes con antecedentes conocidos de alteraciones de la hemostasia o historia reciente
que sugiera problemas de coagulación o uso de anticoagulantes.
• Pacientes que requerirán anticoagulación post-operatoria (cuando es necesario contar con
un valor basal).
• Enfermedad hepática activa.
• Desnutrición severa.
• Procedimientos de alto riesgo.
Medición de Glucemia: en diversos estudios que evaluaron el valor de la glucosa en sangre como
test preoperatorio encontraron que los valores anormales eran despreciables. Kaplan y col
hallaron 4 de 3100 valores de glucemia anormales, dos de éstos valores fueron normales en la
repetición y los otros dos que siguieron anormales fueron desestimados por el cirujano como
factor de morbilidad para el paciente a intervenir, no modificando su conducta por ello. La ASA
(American Society of Anesthesiologists) estudió 3782 pacientes con riesgo ASA I , demostrando
en 16 de ellos valores anormales de glucemia. A 5 pacientes se les pospuso la cirugía para
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descenso de peso, sólo un paciente de los 3782 tuvo diagnóstico final de diabetes y requirió
tratamiento específico.
Dada la baja incidencia de diabetes no sospechada clínicamente (0,5%) en los hallazgos de
laboratorio preoperatorio, no se recomienda la medición de la glucemia como rutina
preoperatoria.
Debería pedirse en :
• Pacientes con diabetes. La diabetes diagnosticada previamente y bajo tratamiento, es un
factor de riesgo importante en el posoperatorio de cirugías cardíacas. La diabetes
incrementa la morbi-mortalidad de pacientes con puentes coronarios y de infecciones de la
herida esternal.
• Historia de hipoglucemia.
• Tratamiento actual con corticoesteroides.
• Enfermedad suprarrenal.
Medición de Urea / Creatinina: la insuficiencia renal preoperatoria es un factor de riesgo mayor
para las complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía general o cardiovascular.
La insuficiencia renal tiene el mismo valor y peso predicitvo preoperatorio que la angina de pecho,
infarto de miocardio previo, insuficiencia cardíaca compensada y diabetes.
Diversos estudios revelaron la baja prevalencia de anormalidades en el perfil renal cuando fueron
solicitados a pacientes en quienes no se sospechaba patología relacionada. En una revisión extensa
sobre pedidos preoperatorios (se consideraron a más de 8000 pacientes) se observó una
prevalencia de 8,2% de estudios anormales . Sólo el 2,6% de estos resultados influenciaron en el
manejo de los pacientes, se trató en su mayoría de pacientes que iban a ser sometidos a cirugía de
revascularización coronaria o aorta abdominal donde la nefropatía por la patología asociada es
muy común.
Debería pedirse urea y creatinina en:
• Tratamiento con diuréticos, digoxina, inhibidores de la enzima de conversión de
angiotensina, antiinflamatorios no esteroideos.
• Enfermedad renal.
• Enfermedad suprarrenal.
• Diabetes.
• Pérdidas o intercambios importantes de líquidos (preparaciones para FCC, pacientes en
anasarca o con ascitis).
• Hipertensión arterial severa o prolongada (> 10 años).
• Procedimientos que requerirán radiocontraste, o procedimientos de alto riesgo.
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
Medición de Ionograma plasmático (sodio y potasio): la teoría de dosar sodio y potasio en el
preoperatorio para evitar eventuales efectos adversos postoperatorios –incluidas las arritmias– no
tiene asidero en pacientes que no presentan circunstancias que lo justifiquen. En una revisión de 8
estudios que involucraron a 7764 pacientes, la incidencia de anormalidades fue del 12,7%. De este
porcentaje sólo el 1,8% de los resultados significaron cambios en el manejo de los pacientes. Se
debería identificar los candidatos a estos estudios según los antecedentes de los pacientes y
no en forma rutinaria.
Debería pedirse sodio y potasio en:
• Pacientes que están recibiendo diuréticos, digoxina o IECA.
• Enfermedad renal.
• Patología suprarrenal o uso actual de corticoesteroides.
• Enfermedad hipotalámica o hipofisaria.
• Pérdidas o intercambios importantes de líquidos (preparaciones para FCC).
• Procedimientos de alto riesgo.
• Arritmias severas.
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Toma de medicación natural u homeopática.
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Pedido de Hepatograma: tienen evidencia como predictor de complicaciones postooperatorias
sólo en pacientes con enfermedad hepática avanzada o cirrosis. Los riesgos se incrementan
con la severidad de la enfermedad hepática clasificada según los criterios Child-Pugh. La
mortalidad para la clase A es del 10%, 31% para la clase B y 76% para la C.
Series de estudios para pacientes sin enfermedad hepática documentada que fueron sometidos a
hepatograma como rutina preoperatoria (involucró a 19.000 pacientes) revelaron que el 0,4% de
todas las rutinas tuvieron hepatogramas anormales. En solamente el 0,1% del porcentaje anterior
el impacto del resultado generó cambios en el manejo del paciente.
Debería evaluarse el hepatograma en:
• Pacientes con cirrosis u otra enfermedad hepática.
• Desnutrición.
• Enfermedades múltiples y crónicas (ej: cardiopatía+insuficiencia renal), en donde el dosaje
de albúmina puede ser un predictor de evolución postoperatoria.
• Enfermedad reciente que involucró el parénquima hepático (toxicidad medicamentosa,
hepatitis virales o enfermedades autoinmunes sobre el hígado).
Análisis de Orina: este pedido realizado en forma rutinaria puede arrojar resultados anormales en
un rango del 1 al 19%; pero sólo cambiaron el manejo del paciente en un 1,4% y correspondió al
hallazgo de glucosuria en pacientes diabéticos conocidos. Es notable que el resto de los resultados
fueron ignorados por los médicos clínicos cuando evaluaron al paciente.
No hay evidencia de que un resultado prequirúrgico anormal de orina esté relacionado a una
mayor tasa de complicaciones.
Conclusiones: Pedidos de Laboratorio para Cirugías Programadas
Procedimiento de Riesgo Bajo: solicitar estudios sólo ante condiciones específicas del paciente.
Procedimiento de Riesgo Intermedio: Hemoglobina/ Hematocrito.
Procedimiento de Riesgo Alto: Hemoglobina/ Hto/ Plaquetas/ Iono/ Función renal/ Quick y KPTT.
6) EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR. PREDICTORES:
En la evaluación cardíaca preoperatoria debe considerarse tanto la naturaleza del procedimiento a
realizar como la edad del paciente en cuestión. Es conocido que a medida que aumenta el
envejecimiento de la población aumentan la cantidad de procedimientos quirúrgicos realizados a
estos pacientes, los cuales potencialmente pueden padecer enfermedad coronaria.
Una cuidadosa historia clínica puede ser crucial para descubrir enfermedad cardíaca o
comorbilidades (evidencia de vasculopatía periférica, diabetes, enfermedad cerebrovascular,
deterioro renal o enfermedad pulmonar crónica) que pueden cambiar o modificar la categoría de
riesgo para un procedimiento quirúrgico.
Las enfermedades cardiovasculares afectan a una importante proporción de la población y son una
de las principales causas de muerte. Por otra parte son la complicación postoperatoria más
frecuente y pueden amenazar la vida del paciente o prolongar su estadía hospitalaria.
En el año 2002 el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón
actualizaron la normatización del año 1996 respecto a la evaluación cardiovascular para pacientes
que serán sometidos a cirugías no cardíacas. No solo tienen en cuenta el riesgo intrínseco de cada
paciente, sino que además consideran el riesgo inherente al procedimiento.
A. Riesgo asociado al procedimiento
Riesgo ALTO
cirugía de emergencia.
pérdidas de sangre potencialmente grandes.
cirugía aórtica o vascular periférica.
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Riesgo INTERMEDIO
cirugía torácica o abdominal.
cirugía de cabeza y cuello.
endarterectomía carotídea.
cirugía ortopédica.
cirugía prostática.
Riesgo BAJO
cirugía de mama.
cirugía de cataratas.
cirugía superficial.
endoscopias.
B. Predictores Clínicos:
Predictores Clínicos MAYORES
-infarto en las últimas 6 semanas.
-angina inestable.
-insuficiencia cardíaca descompensada.
-arritmias significativas ( causantes de inestabilidad hemodinámica).
-enfermedad valvular severa ( por ej: estenosis aórtica o mitral con área < 1,0 cm2).
Predictores Clínicos INTERMEDIOS
-angina de pecho moderada.
-infarto de miocardio más allá de las 6 semanas.
-insuficiencia cardíaca compensada.
-diabetes.
-insuficiencia renal crónica.
Predictores Clínicos MENORES
-edad avanzada.
-electrocardiograma anormal.
-ritmo cardíaco no sinusal.
-capacidad funcional pobre.
-historia de ACV.
-hipertensión no controlada.
Pacientes con Predictores Clínicos Intermedios
.Capacidad funcional pobre
(<4 METS)
Procedimiento de alto riesgo
Capacidad funcional moderada a óptima
(≥4 METS)
Procedimiento de riesgo bajo o intermedio
Prueba de stress no invasiva
Proceder con la cirugía
Pacientes con Predictores Clínicos Menores
Capacidad funcional pobre
(< 4 METS)
Procedimiento de alto riesgo
Capacidad funcional moderada a óptima
(≥4 METS)
Procedimiento de riesgo bajo o intermedio
Prueba de stress no invasiva
Proceder con la cirugía
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Comentarios:
• Ejemplos de capacidad funcional mayor a 4 METS: subir un piso de escaleras, andar en
bicicleta, nadar, trabajar en jardinería.
• Aquellos pacientes con una prueba de stress NORMAL en los últimos 2 años o que fueron
sometidos a una cirugía de revascularización miocárdica dentro de los últimos 5 años y se
encuentran sin síntomas, NO requieren ninguna evaluación adicional.
• Pacientes clínicamente estables que recibieron una angioplastia entre 6 meses y 5 años
atrás; NO requieren ninguna evaluación adicional.
• Pacientes a quienes se les realizó una angioplastia los últimos 6 meses pueden requerir un
reevaluación cardíaca o una consulta con cardiología previo a la cirugía.
• Si bien la evaluación de la función ventricular mediante ventriculograma o ecocardiografía
parecería no mejorar la predicción de riesgo realizada clínicamente, éstas pruebas pueden
ser consideradas en los casos en los que la función ventricular posiblemente esté afectada y
sean necesarias intervenciones terapéuticas especiales en pacientes con predictores clínicos
mayores.
7)-MANEJO DE LA MEDICACIÓN PERIOPERATORIA
Es conocida la influencia de algunas medicaciones sobre el riesgo quirúrgico (como agentes
antiplaquetarios, anticoagulantes, terapias hormonales o medicación homeopática), siendo por ello
muy importante elaborar un completo listado de drogas que recibe el paciente en cuestión. Se debe
tener en cuenta la vida media, posibilidades de abstinencia con la suspensión y otras situaciones.
A. Drogas Cardiovasculares:
Aquellos pacientes que reciben drogas de larga duración de acción tal como Digoxina y
Amiodarona pueden suspenderla antes de la cirugía y reinstalarlas cuando el paciente pueda tomar
líquidos. De ser necesario las mismas pueden administrarse en forma endovenosa (pacientes con
ayuno en el postoperatorio de cirugías del aparato digestivo). Los beta-bloqueantes no deben ser
suspendidos intempestivamente en forma previa a la cirugía (ello incrementa el riesgo de infarto
perioperatorio y muerte en pacientes con enfermedad cardiaca). Si el paciente no puede comenzar
a tomarlo en el postoperatorio inmediato, el uso de preparados endovenosos (como Propranolol o
Esmolol) es de utilidad.
B. Drogas Pulmonares:
Nos referiremos esencialmente a la medicación usada por pacientes con asma o EPOC. Los
inhaladores (corticostesteroides inhalados, beta-2 agonistas y agentes anticolinérgicos) pueden y
deben ser usados en éstos pacientes según las indicaciones de su médico hasta antes de entrar a
quirófano e inmediatamente después. Dado que las cirugías torácicas y/o abdominales pueden
reducir la función pulmonar aún en pacientes sanos, el uso en el postoperatorio inmediato de
broncodilatadores inhalados para pacientes asmáticos debería ser tenido en cuenta por el médico
tratante. No obstante existe la posibilidad de usar medicación parenteral como la Aminofilina
(recordando que puede causar taquicardia, hipertensión o arritmias ventriculares, teniendo en
cuenta además las interacciones potenciales con otras drogas como por ejemplo Fluoroquinolonas)
y Corticoides (que suelen ser utilizados cuando se obtiene poca respuesta al uso de
broncodilatadores beta-2 agonistas).
C. Drogas para Diabetes:
Aquellos pacientes que usan Insulina son manejados en el perioperatorio con mediciones de
glucosa por reflectómetro y uso de mini dosis frecuentes (cada 2 á 4 horas como máximo) de
insulina cristalina. El manejo de la insulina nocturna o matinal deberá ser orientada por el médico
especialista teniendo en cuenta la severidad de la diabetes, tiempo estimado de inicio de la
alimentación en el postoperatorio, y el eventual uso de soluciones dextrosadas durante el acto
operatorio. Cuando los procedimientos que requieren sedación profunda o anestesia se programan
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en horario vespertino, la dosis matinal de insulina debe ser reducida al 50% de la dosis habitual
y manejar al paciente con mini dosis frecuentes de insulina corriente en el postoperatorio.
Los Hipoglucemiantes Orales no deben ser suspendidos a excepción de la Metformina por el
riesgo de acidosis láctica, que –aunque rara– puede potenciarse por el efecto de eventuales
complicaciones hemodinámicas del acto quirúrgico (hipotensión sostenida, sangrados profusos)
que pueden producir el mismo cuadro. La Metformina debe ser suspendida 24 horas antes de la
cirugía y reinstalada 48 a 72 horas luego de la misma, siempre y cuando no haya deterioro de la
función renal. En general el resto de los Hipoglucemiantes puede ser indicado cuando el paciente
comienza con alimentos sólidos.
D. Drogas Antiplaquetarias y Anticoagulantes:
-Aspirina: dada la inhibición que produce sobre la ciclooxigenasa se sugiere su suspensión 7 a 10
días previos a la operación, sobre todo cuando se trate de una cirugía vascular, neurocirugía u
oftalmológica. Es particularmente importante suspender ésta droga en pacientes alcohólicos ya
que presentan de base disfunción plaquetaria por el etanol. Si bien es conocida la incidencia de la
aspirina sobre el aumento del sangrado intraoperatorio, es poca la evidencia sobre un eventual
aumento de la morbimortalidad.
-Anti-inflamatorios no esteroides (inhibidores de la ciclooxigenasa 1) deben suspenderse 3 días
previos a la cirugía (en promedio y dependiendo de la vida media de cada tipo). El Ibuprofeno e
Indometacina tienen una corta vida media (2 a 5 horas) y deben ser suspendidos un día antes; el
Naproxeno con vida media más larga (12 a 17 horas) debe ser suspendido 3 días antes.
-Anti-inflamatorios no esteroides (inhibidores de la ciclooxigenasa 2): esta nueva generación de
fármacos tiene poco o ningún efecto sobre las plaquetas. Pero tanto éstos como todos los AINEs
pueden afectar negativamente la función renal, siendo este efecto más notable en la etapa
perioperatoria (cuando puede haber mayor variación hemodinámica), por ello la suspensión de los
mismos se recomienda 3 días antes del evento quirúrgico.
-Clopidogrel y Ticlopidina: producen inhibición irreversible de la ciclooxigenasa por bloqueo de
la adenodilato-fosfatasa. Para procedimiento electivos deben ser suspendidas 7 días previos.
-Cilostazol: su acción sobre las plaquetas es reversible, la vida media es de 11 a 13 horas y se
recomienda por ello suspenderlo 3 días antes de la cirugía.
-Anticoagulantes orales: el manejo de los mismos debe hacerse según RIN y está a cargo del
médico hematólogo quien según el procedimiento a efectuar indicará suspensión, monitoreo y
dosis de reinicio.
E. Drogas de uso en Osteoporosis/ TRH:
-Raloxifeno: dada la mayor frecuencia de eventos tromboembólicos debe ser suspendido una
semana antes del procedimiento en aquellos pacientes con moderado a alto riesgo embólico y no
debe ser reinstaurada hasta que el paciente deambule. El Tamoxifeno, droga estructuralmente
semejante, tiene el mismo riesgo para desarrollar eventos tipo TVP, pero la suspensión de la
misma debe ser considerada en conjunto con el médico oncólogo de la paciente a fin de
consensuar los riesgos/ beneficios de ello.
-Alendronato: dada la incidencia de efectos gastro-intestinales y las características en su
administración (en ayunas con un vaso completo con agua y permanecer parado los 30 minutos
posterior a la toma sin recibir ningún tipo de alimento) hace dificultosa su administración, se
sugiere no indicarla en el postoperatorio, y explicar al paciente que la toma del mismo debe
hacerse una vez dada el alta.
-TRH (Terapia de Reemplazo Hormonal): es bien clara la mayor incidencia de eventos embólicos
en este grupo y los mismos aumentan cuando el paciente es sometido a una cirugía. Se sugiere que
para cirugías programadas la suspensión de los preparados hormonales debe hacerse 4 semanas
antes de la fecha quirúrgica. Luego de la cirugía se podrían reinstalar cuando la paciente deambule
sin dificultad, aunque estudios como el HERS demostraron el riesgo tromboembólico de éste
grupo a los 90 días de la cirugía.
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F. Drogas Antiretrovirales:
Dada la mayor sobrevida de pacientes infectados con el HIV, la exposición a requerir eventos
quirúrgicos también aumenta. Si bien hay una amplia gama de antiretrovirales, la mayoría de ellos
se toman dos o más veces al día. La resistencia a éstas drogas se desarrolla fácilmente cuando el
paciente omite una o más tomas. La recomendación para este grupo es que las drogas que toma el
paciente deben ser suspendidas “todas juntas” y reinstaladas cuando el paciente pueda tolerar la
vía oral “todas juntas”. No se conocen interacciones significativas entre éste grupo de drogas y los
agentes anestésicos.
G. Medicación en base a hierbas
(llamadas coloquialmente “medicamentos naturales”)
-Ajo: es un inhibidor de la función plaquetaria, se ha demostrado mayor riesgo de sangrado
postoperatorio en aquellos pacientes con alto consumo del mismo.
-Ginkgo Biloba: muy usado para la mejoría de la calidad cognitiva, enfermedad vascular
periférica y maculopatías. Es un inhibidor de la agregación plaquetaria y potencia las posibilidades
de sangrado postoperatorio.
-Ginseng: es utilizado como protector ante el stress y como hipoglucemiante. Inhibe
(posiblemente en forma irreversible) la agregación plaquetaria y es bien conocido que puede
producir además cefaleas, temblor y episodios de manía.
-Kava (comunidades orientales): utilizado como sedante. Acentúa el efecto sedativo de los
anestésicos. Es asociado con injuria hepática severa.
-Valeriana: es usado como sedante y puede afectar los requerimientos anestésicos.
Es interesante destacar que sustancias como el ajo, ginseng y ginger pueden interferir en la acción
de los anticoagulantes orales.
H. Medicación Neuro-Psiquiátrica:
1) Antiparkinsonianos:
-Carbidopa/Levodopa: deben ser ingeridos la mañana de la cirugía y reinstalados lo más pronto
posible luego de la cirugía dado que aquellos pacientes tratados con Carbidopa/Levodopa con
intervalos de varias horas sin drogas pueden desarrollar síntomas parkinsonianos. Con intervalos
prolongados la abstinencia a la Levodopa puede llevar a un cuadro con síntomas similares al
síndrome neuroléptico maligno (hiperpirexia, rigidez, confusión, elevación de la CPK). Aunque la
Carbidopa/Levodopa puede interferir con agentes anestésicos y favorecer la aparición de arritmias,
los beneficios de continuar el tratamiento es mayor que el riesgo. Es conveniente en este grupo de
pacientes y dado el metabolismo hepático de la droga chequear el hepatograma antes del
procedimiento invasivo.
Si el paciente no pudiera ingerir alimentos y tuviese una sonda nasogástrica se procederá a la
administración de un preparado de la droga (4 tabletas de Carbidopa/Levodopa 25/250 en un litro
de agua con un gramo de Ácido Ascórbico para impedir la oxidación; contiene 1 mg de Carbidopa
por ml de solución). La frecuencia de infusión depende de lo que utilizaba el paciente.
-Selegilina: es un Inhibidor de la Mono Amino Oxidasa (IMAO), selectivo, utilizado como terapia
adyuvante de Carbidopa/Levodopa. Se han reportado serias interacciones con la Meperidina:
rigidez, alucinaciones, fiebre, confusión y cuando es severo coma y muerte. Si bien es posible que
suceda con otros narcóticos la asociación clara es con Meperidina, la que no debe ser utilizada.
Además debe monitorearse cuidadosamente al paciente cuando se usen otros narcóticos. Drogas
nuevas como el Entacapone y Tolcapone ( que extienden la duración de acción de la Levodopa) no
tienen contraindicaciones respecto de interacciones con narcóticos.
2) Drogas Anticonvulsivantes:
Deben se continuadas en el perioperatorio ni bien sea posible para evitar convulsiones. Se tendrá
en cuenta que son depresoras del sistema nervioso central y pueden potenciar el efecto de algunos
anestésicos por lo que no debe obviarse del interrogatorio y debe ser comunicado al médico
anestesiólogo.
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3) Antidepresivos:
-Antidepresivos Tricíclicos (Amitriptilina, Nortriptilina, Imipramina y Desipramina) tienen
varios sitios de acción. Desde el punto de vista cardíaco provocan cuadros símil-Quinidina,
prolongando el QRS y el intervalo QT; se ha demostrado la potenciación de éste efecto con el uso
de Halotano en humanos y de Pancuronio en animales. Los efectos anticolinérgicos propios de los
tricíclicos son potenciados por otras drogas anticolinérgicas por lo que la asociación entre sí
debiera monitorearse.
-IMAO: todavía son usados cuando existe depresión resistente a otros agentes. Se asocian con
eventos simpaticomiméticos que provocan hipertensión en el intraoperatorio. Por la interacción
arriba citada con Meperidina y otros narcóticos, los IMAO deberían ser suspendidos 2 semanas
antes de la cirugía. Para aquellos pacientes en que por su patología o por la premura de la cirugía
no pueda ser suspendida la droga en tiempo adecuado, debe minimizarse el uso en el
perioperatorio de anticolinérgicos, meperidina y simpaticomiméticos.
-IRSS: inhibidores selectivos de la recapatación de serotonina: Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina,
Citalopram y Fluvoxamina. No hay interacciones específicas entre éstos y los agentes anestésicos.
Se ha descripto sin embargo un “sindrome serotoninérgico” con el uso concomitante de Tramadol
(agitación, temblores, letargo, náuseas, escalofríos, mialgias, inestabilidad, respiración agitada y
entrecortada y disminución de la memoria reciente). Similar cuadro puede producirse con la
suspensión brusca de la droga. Se aconseja por ello que el paciente la tome hasta el día antes de la
cirugía y la reinstale ni bien pueda tomar líquidos.
-Otros antidepresivos IRSS como la Venlafaxina, Bupropion, Mirtazapina y Nefazadona no
producen sindromes de abstinencia con su suspensión y no tienen interacciones con agentes
anestésicos.
4) Antipsicóticos (Haloperidol, Flubenzamina, Droperidol, Clorpromazina y Risperidona) si bien
no causan grandes problemas en el perioperatorio pueden potenciar el efecto depresor de
narcóticos y barbitúricos. La Fenotiazina además puede reducir el umbral eléctrico para presentar
convulsiones en pacientes susceptibles. La suspensión abrupta puede provocar diskinesias y
agitación. Se recomienda por ello la reinstalación ni bien sea posible. Se han descripto
prolongaciones del QT agravadas por el Droperidol, sugiriéndose por ello evitarlo en pacientes
con antecedentes de arritmias de éste tipo. La aparición de hipertermia maligna con estas drogas es
rara.
5) Estabilizadores del Ánimo Litio: recordar que entre la gran variedad de efectos adversos que
da, es un provocador de hipotiroidismo. Se recomienda dosar los niveles en sangre antes de la
cirugía a fin de evitar ingresar un paciente con dosis tóxicas o subterapéuticas. Si la droga es Ác.
Valproico o Gabapentin no hay contraindicaciones para el manejo perioperatorio.
6) Benzodiazepinas: aquellos pacientes que las usan en forma crónica requieren menor dosis de
anestesia tanto para la inducción como para el mantenimiento de la misma. Dado que la
suspensión brusca puede provocar un síndrome de abstinencia, deben ser continuadas en el
postoperatorio. Recordar que el uso crónico de benzodiazepinas incrementa los requerimientos de
opiáceos en el postoperatorio.
I. Drogas Endocrinológicas:
1) Hipotiroidismo: Dada la prolongada vida media de la Levotiroxina (7 días) ésta puede ser
interrumpida algunos días en el postoperatorio. Recordar que aquellos pacientes con
hipotiroidismo severo están expuestos a complicaciones mayores, y se les debería administrar la
droga en forma endovenosa (de no poder usar la vía oral en el postoperatorio inmediato). En el uso
EV la dosis es de 200 a 500 mcg en infusión lenta, con 50 a 100mcg/día e Hidrocortisona como
tratamiento de una posible insuficiencia suprarrenal.
2) Hipertiroidismo: las cirugías urgentes en pacientes no adecuadamente controlados puede
desembocar en una tormenta tiroidea. Además del tratamiento con Beta Bloqueantes parenterales
que requiere esa entidad, se debe agregar Hidrocortisona por la eventual insuficiencia suprarrenal
y también por que ayuda a disminuir la conversión periférica de T4 en T3. En los pacientes
hipertiroideos se debe evitar el Pancuronio, la Efedrina, la Noradrenalina y la Atropina.
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3) Glándula suprarrenal: tener en cuenta que aquellos pacientes que recibieron esteroides
durante una semana o más en los meses previos a una cirugía mayor pueden requerir
suplementación o dosis de estrés por la eventual presentación de una insuficiencia suprarrenal
secundaria. Hay datos que sugieren que hasta un año después de usar una dosis de 10 mg/día de
Prednisona por 5 días o más puede estar suprimido el eje hipotálamo-hipofiso-adrenal (el uso de
dosis menores a 7,5 mg/día de Prednisona o equivalentes no produce inhibición del eje). Para
cirugías mayores el uso de 100mg de hidrocortisona ( es equipotente al cortisol adrenal) cada 8
horas el día de la cirugía , y la reducción al 50% de la dosis inicial los 2 días posteriores, con
discontinuación al cuarto día, parece ser una buena elección. Para procedimientos menores una
dosis de 50 a 100mg de hidrocortisona inmediatamente antes de la cirugía con dosis cada 8 horas
en el postoperatorio parecen ser suficientes.
J. Drogas Reumatológicas:
1) Metotrexato: no debe ser discontinuado previo a la cirugía . Tiene implicancia por el deterioro
inmunitario y su forma de excreción en pacientes con insuficiencia renal o sepsis.
2) Leflunomida: es usado como agente antiproliferativo en Artritis Reumatoidea. Dado que puede
provocar pancitopenia y disfunción hepática, debe chequearse rutinariamente un hemograma
completo y hepatograma en éstos pacientes antes de una intervención.
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