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Hosp Aeronáut Cent 2015; 10(1): 49-53
Manejo clínico quirúrgico de las fistulas enterocutáneas
Surgical-clinical management of enterocutaneous fistula
Vcom.. (E. Med.) Rubén Daniel Algieri (MAAC-FACS)*; 1er. Ten. (E. Med.) Fabiana Franco Alanís**;
1er. Ten. “e.c.” (E. Med.) Cristian Adán Flores**; 1er. Ten. “e.c.” (E. Med.) Paulo Raúl Paglilla**;
1er. Ten. “e.c.” (E. Med.) Sofía Cipollone**.
Lugar de trabajo: Hospital Aeronáutico Central. Ventura de la Vega 3697 C.A.B.A.
* Especialista en Cirugía General. Jefe de Servicio de Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central. Prof. Regular Adjunto de
Anatomía (Facultad de Medicina –UBA). Docente Adscripto en Cirugía (UBA).
** Residente de Cirugía General- Hospital Aeronáutico Central.
Resumen
Abstract
Introducción:
comunicación
Las
fistulas
dos
Background:
Enterocutaneous
fistula
is
an
abnormal
communication between two epithelialized surfaces anatomically
composed of an orifice of origin (enteric), ride (shallow-lipped)
trayecto (superficial-labiada) y orificio de descarga (Piel). La
and spout (Skin). The output of enteric content produces a fluid
salida
and
entérico
superficies
una
epitelizadas
contenido
entre
son
anatómicamente compuestas por un orificio de origen (entéricas),
del
anormal
enterocutaneas
produce
un
desequilibrio
electrolyte
imbalance,
malnutrition
and
dehydration
hidroelectrolitico, desnutrición y deshidratación a nivel sistémico y
systemically and locally compromises the integrity of the various
a nivel local compromete la integridad de los distintos planos de
layers of the abdominal wall and prevents scarring initiating an
la pared abdominal e impide la cicatrización iniciando un proceso
infectious
infeccioso que va desde una dermatitis a destrucción parietal
conditioning spontaneous closure. Represents a surgical entities
condicionando el cierre espontaneo representa unas de las
unwieldy because of its high morbidity and mortality
entidades
Objective: Presentation of a clinical case and from it an updated
quirúrgicas
de
difícil
manejo
por
su
elevada
process
from
dermatitis
to
parietal
destruction
morbimortalidad
surgical
Objectivo: Presentación de un caso clínico y a partir de él una
literature review
revisión bibliográfica actualizada del manejo clínico quirúrgico de
Presentation of case: Male patient 62 years old with a history of
las fistulas enterocutaneas
Hartmann
clinical
management
operation
for
of
enterocutaneous
complicated
diverticular
fistulas
disease,
Caso clínico: Paciente masculino de 62 años de edad con
reconstruction of intestinal transit and ventral hernia repair with
antecedente de operación de Hartmann
mesh
por enfermedad
supraumbilical.He
is
involved
in
our
service
diverticular complicada, reconstrucción del tránsito intestinal y
programmatically to supra and infra-umbilical median ventral
eventroplastía con malla supraumbilical.
hernia repair mesh hernia + cutaneous
Es intervenido en nuestro servicio de manera programada para
associated cutaneous fistula orifice being externship evolving
eventroplastía mediana supra e infraumbilical con malla +
favorably. Intercurre with surgical site infection, dehiscence of the
fistulectomia cutánea por eventración asociada a orificio fistuloso
lower third of wound fistulaenterocutanea further evidence.
cutáneo
evolucionando
favorablemente
siendo
fistulectomy for
externado.
Positioning systems are continuous suction vacuum .Dada
Intercurre con infección de sitio quirúrgico, dehiscencia de tercio
decides the non-resolution and persistence of the same
inferior de herida con ulterior evidencia de fistulaenterocutanea.
laparotomy is performed with resection enterolysis whole entire
Se decide colocación de sistemas de aspiración continua al vacio
side stapled anastomoses develop favorably in full resolution.
.Dada la no resolución y persistencia de la misma se realiza
Discussion: The complexity of the surgical clinical management
laparotomía exploradora con enterolisis resección entero entero
of patients with enterocutaneous fistula requires the use of
anastomosis latero lateral con sutura mecánica evolucionando
principles such as those posed by Chapman postulates which
favorablemente con resolución completa.
Discusión: La complejidad del manejo clínico quirúrgico del
Revista del Hospital Aeronáutico Central
allow alternatively formalize diagnostic measures and treatment
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Manejo clínico quirúrgico de las fistulas enterocutáneas
paciente con fistula enterocutanea requiere del uso de principios
Conclusions: Currently there is no single effective treatment for
como los postulados planteados por
los cuales
the management of enterocutaneous fistulas but using different
permiten protocolizar alternativamente medidas de diagnóstico y
medical and surgical methods at the right time for it knowing the
de tratamiento
indications, benefits and limitations of each provides enabling
Conclusión: En la actualidad no existe un único tratamiento
selecting the most appropriate tailored to the individual patient
efectivo para el manejo de las Fistulas Enterocutaneas sino que
Key words: entero-cutaneous Fistulas, contemporadizador-VAC
el uso de diferentes métodos tanto médicos como quirúrgicos en
Treatment, Surgery
Chapman
el momento oportuno conociendo para ello las indicaciones, los
beneficios y
las limitaciones que cada uno provee haciendo
posible la selección del más idóneo adaptado a cada paciente en
particular
Palabras
clave:
Fistulas
entero-cutáneas,
Tratamiento
contemporadizador –VAC,cirugia
Recibido: 10 de febrero 2015
Aceptado: 02 de marzo de 2015
Introducción
Las
fistulas
enterocutáneas
son
una
Objetivos
comunicación anormal entre dos superficies
Presentación de un caso clínico y a partir de él
epitelizadas anatómicamente compuestas por un
una revisión bibliográfica actualizada del manejo
orificio de origen (entéricas), trayecto (superficial-
clínico quirúrgico de las fistulas enterocutaneas.
labiada) y orificio de descarga (Piel).Se definen
como de alto o bajo flujo según sea, si el volumen
Presentación de Caso
de la pérdida es mayor o menor a 500 ml /24hs.
Paciente masculino de 62 años de edad con
(1) La salida del contenido entérico produce un
antecedente de operación de Hartmann
desequilibrio
abdomen
hidroelectrolitico,
desnutrición
y
agudo
perforativo
con
por
anatomía
deshidratación a nivel sistémico y a nivel local
patológica de enfermedad diverticular complicada
compromete la integridad de los distintos planos
(30/05/2005), con posterior reconstrucción del
de la pared abdominal e impide la cicatrización
tránsito intestinal (26/09/2005) y eventroplastía
iniciando un proceso infeccioso que va desde una
con
dermatitis a destrucción parietal condicionando el
eventración supraumbilical, ingresa a nuestro
cierre espontaneo.(2)
servicio el 15/11/2012 para cirugía programada
La
complejidad
del
paciente
con
fistula
malla
supraumbilical
de eventración asociada
(13/04/2007)
por
a orificio fistuloso
enterocutánea hace pensar como lo anuncia
cutáneo.
Carpanelli en su Relato para el Congreso
procedimiento quirúrgico eventroplastía mediana
Argentino de Cirugía (1975) en que “no existen
supra e infraumbilical con malla + fistulectomia
fístulas digestivas externas sino pacientes que las
cutánea evolucionando favorablemente siendo
padecen”. (3)
externado. Intercurre con infección de sitio
Sin lugar a dudas representa unas de las
quirúrgico, dehiscencia de tercio inferior de herida
entidades quirúrgicas de difícil manejo por su
y colección subaponeurotica en línea media. Se
elevada morbimortalidad y, además, requiere de
realiza curación y dadas las características de la
un tratamiento multidisciplinario particular a cada
misma (Foto 1) se decide colocación de sistemas
paciente. (1,4)
de aspiración continua al vacio (Foto 2).
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El
día
16/11/2012
se
realiza
Algieri et al Hosp Aeronáut Cent 2015; 10(1): 49-53
Foto 3: Persistencia de la fistula enterocutánea
Foto 1: Dehiscencia de herida postquirúrgica
Foto 4: Imagen tomográfica de fistula enterocutánea
Foto 2: Colocación de sistema VAC
Continúa con débitos diarios que llegaron a
alcanzar los 350ml/día (características entéricas).
El 20/12/2012 se decide realizar exploración de
herida quirúrgica, colocación de sistema VAC tipo
PACK con retiro de malla, constatándose en el
mismo acto fistula enterocutanea de bajo debito
con seguimiento postoperatorio inmediato en sala
Foto 5: Imagen pre quirúrgica de fistula enterocutánea.
de cuidados intensivos.
Durante la misma se le ha realizado aporte
nutricional parenteral, además de recibir análogos
de la somatostatina (octeoctride).
Con buena evolución el
día 19/02/2013 se
externa continuando el tratamiento de forma
Durante el mismo el paciente presento varios
cuadros
de
dolor
abdominal
asociado
a
hiperamilasemia con ecografía abdominal que
evidenciaba vesícula biliar con microlitiasis y
CRMN que informaba vía biliar intra y extra
ambulatorio con recambios seriados de dicho
sistema de curación (Foto 3).
Revista del Hospital Aeronáutico Central
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Manejo clínico quirúrgico de las fistulas enterocutáneas
hepática
sin
imágenes
endoluminales
ni
decía que “la falta de un plan terapéutico
compresiones extrínsecas. Dada la no resolución
adecuado es lo que más rápido contribuye al
y persistencia de la fistula enterocutanea pese al
deterioro del paciente”.
tratamiento propuesto (Foto 3,4,5) se decide
Las etapas que se describe abarcan las cuatro
realizar laparotomía exploradora con enterolisis
prioridades a tener en cuenta.
resección entero entero anastomosis latero lateral
El primer momento corresponde a la etapa 0,
con sutura mecánica + colecistectomía mixta +
instancia de toma de decisión y abarca el
CIO + con eventroplastia con malla el 18/11/2013
descubrimiento clínico de la fístula. En esta etapa
(Foto 6)
por fistula enterocutánea, eventración
las intervenciones quirúrgicas tienen por objeto la
mediana+ litiasis vesicular e hiperamilasemia
solución completa y definitiva o bien temporizar
evolucionando
(dirigir fístulas, drenar colecciones, ostomizar)
favorablemente
con
posterior
resolución de la misma (foto 7).
(4)
para poder afrontar las etapas posteriores del
tratamiento en mejores condiciones (2,4)
La segunda etapa corresponde a la estabilización
mediante
tratamiento
médico
corregir
el
desequilibrio hidroelectrolítico, combatir la sepsis,
mejorar el estado nutricional, controlar el flujo de
la fístula y proteger la herida.
La tercera etapa corresponde a la recuperación
mejorando el estado nutricional y completando el
diagnóstico anatómico de la fistula para ello es
oportuno el uso de métodos auxiliares de
Foto 6: Imagen intra-operatoria de fistula enterocutánea.
diagnostico como la tomografía y la fistulografía
entre otros. Y es aquí que aparece el sistema de
vacío y compactación como tratamiento que
cumple varios objetivos según sea el caso en
particular; por un lado, contemporizador ya que
permite la mejoría del estado clínico del paciente
preparándolo en mejores condiciones para la
cirugía reconstructiva, curativo; cuando logra el
cierre definitivo de la misma y paliativo; cuando
Foto 9: Imagen actual del paciente
brinda una mejor calidad de vida a pacientes con
enfermedades oncológicas entre otras con la
Discusión
consiguiente
La complejidad del manejo clínico quirúrgico del
mortalidad. Varios trabajos publicados en nuestro
paciente con fistula enterocutánea requiere del
país El Dr. Fernández y colaboradores en el año
uso
1992 realizaron un método de oclusión del orificio
de
principios
como
planteados por
Chapman
protocolizar
alternativamente
los
postulados
los cuales permiten
medidas
de
diagnostico y de tratamiento ya que como él bien
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intestinal
por
reducción
de
compactación
las
a
tasas
muy
de
bajas
presiones, al que llamaron SIVACO. El método
Algieri et al Hosp Aeronáut Cent 2015; 10(1): 49-53
fue aplicado a 14 pacientes
con
FEC
de
Conclusión
alto débito, en esta experiencia se reportaron
En la actualidad no existe un único tratamiento
curaciones en 13 de ellos, con una mortalidad de
efectivo
solo el 7%.
(5)
para
el
manejo
de
las
Fistulas
En 1998 el Dr. Daniel E. Wainstein
Enterocutaneas sino que el uso de diferentes
del Hospital de Agudos E.Tornú de Buenos Aires,
métodos tanto médicos como quirúrgicos en el
Argentina, inicia el tratamiento de pacientes con
momento
FEC postoperatorias de alto flujo con un método
indicaciones, los beneficios y las limitaciones que
basado en el descrito por el Dr. Fernández
cada uno provee haciendo posible la selección
posteriormente. .
(6)
oportuno conociendo para ello las
del más idóneo adaptado a cada
paciente en
En el año 2005 fueron tratados en este centro 30
particular. Aguardar la posibilidad del “cierre
pacientes con este método, logrando así el cierre
espontáneo” o realizar el cierre mediante cirugía
espontáneo de las fistulas enterocutaneas en 14
es un gran dilema que el cirujano de hoy debe
para el 47%, 13 requirieron tratamiento quirúrgico
enfrentar. El sistema de vacío y compactación
definitivo para el 43% y fallecieron 7 para el 23%
puede
de
tratamiento quirúrgico o como contemporadizador
mortalidad.
aplicación
local
Wainstein
de
considera
presión
que
la
subatmosférica
a
la
ser
utilizado
cirugía.
Lo
como
más
alternativa
oportuno
es
al
la
modifica el manejo del paciente y mejora su
sistematización del manejo clínico quirúrgico del
pronóstico
paciente a fin de obtener los mejores resultados.
disminuyendo
notablemente
la
mortalidad. (6,7) Y la última etapa es la de
Bibliografía
resolución y es aquí donde se opta por aguardar
1. Carpanelli JB. Fístulas digestivas externas. Relatos del XLVI Cong.Argent.
el “cierre espontáneo” o se define el tratamiento
Cirug. Rev. Argent. Cirug.1975. NE.:75- 139.
quirúrgico definitivo de las lesiones persistentes.
3-Chapman R, Foran R, Dunphy E. Management of Intestinal Fistulae. Am J Surg
2.Chang A.: Complex enterocutaneous fistula. South Med G. 2000; 93 (6):599-602.
1964; 108:157-63.
(8)La estrategia quirúrgica ideal se plantea con el
4.Edmunds HL, Willams GM, Welch CE. External fistulas arising from the gastro-
paciente clínica y nutricionalmente recuperados y
intestinal tract. Ann Surg 1960; 152(3): 445-471.
se basa en la resección del intestino fistulizado
tratamiento de las fístulas enterocutáneas postquirúrgicas. Rev Argent Cirug.1992;
con una cuidadosa anastomosis y dependerá de
las características particulares de cada uno el
5.Fernandez ER, Cornalo AO, Gonzalez D, Villilla V. Nuevo enfoque en el
62: 117-127.
6.Wainstein, Daniel. Cirugia Digestiva. Fístulas enterocutáneas. 2014;Cap.II-255.115
7. Wainstein, Daniel. Fistula enteroatmosfericas. PROACI. Ciclo XVII modulo1
momento más adecuado para la intervención, la
selección de la mejor técnica y la vía de acceso a
utilizar.
(1,2,9)
2013;11-53
8.Wainstein DE, Gild AI, Rainone PE, Delgado D. Fístulas enterocutáneas
postoperatorias de alto débito. Manejo y tratamiento mediante compactación por
vacío. Rev Argent Cir. 2005; 87(5-6):227-38.
9.Wainstein D. Fístulas enterocutáneas postoperatorias de alto flujo. Tratamiento
con presión subatmosféricas. [Tesis de Doctorado]. Buenos Aires: Facultad de
Medicina.
Revista del Hospital Aeronáutico Central
Universidad
de
Buenos
Aires;
2008.
p.
47-53.
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