Download TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO

Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
DEFINITIVO
Orlando
Fuentes
Porcel
FEA
Cirugía
General
y
Digestiva
Servicio
de
Cirugía
General
y
Digestiva
Hospital
de
Torrecárdenas.
Almería.
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
I.
INTRODUCCION.
El
término
“control
de
daños”
(DAMAGE
CONTROL
–DC)
procede
del
ámbito
militar
y
alude
al
la
necesidad
de
controlar
de
la
forma
más
simple,
rápida
y
eficaz
posible
los
desperfectos
que,
si
se
procediera
con
ellos
de
otra
forma,
producirían
inexorablemente
el
hundimiento
de
la
nave.
La
reparación
definitiva
de
los
mismos
se
realizará
cuando
arribe
a
puerto.
En
los
pacientes
politraumatizados
severos,
a
menudo
con
hemorragia
intraperitoneal
importante,
la
clásica
secuencia
de
laparotomía
con
exposición
completa
de
la
cavidad
abdominal,
hemostasia,
resección
y
reconstrucción
de
los
órganos
dañados
y
cierre
primario
de
aquella,
conduce
a
unas
tasas
de
mortalidad
muy
elevadas
aún
habiendo
sido
practicada
con
una
técnica
quirúrgica
irreprochable.
Aunque
ya
en
1908
Pringle1
indicaba
el
control
de
la
hemorragia
hepática
mediante
suturas
sobre
compresas,
al
final
de
la
Segunda
Guerra
Mundial
el
packing
hepático
era
ampliamente
desaconsejado
y
en
los
años
setenta
pocos
centros
lo
seguían
utilizando.
No
fue
sino
hasta
1983
cuando
Stone2
describió
por
primera
vez
los
principios
del
control
de
daños
en
la
esfera
quirúrgica
(“bail‐out
surgery”),
consiguiendo
así
reducir
la
mortalidad
de
los
enfermos
casi
exanguinados
y
con
coagulopatía
del
93%
con
el
abordaje
clásico
al
35%.
Una
década
despues,
Rotondo
y
Schwab3
volvieron
a
señalar
la
eficacia
del
procedimiento
para
mejorar
las
tasas
de
supervivencia
de
estos
pacientes
y
acuñaron
el
término
“DAMAGE
CONTROL
SURGERY”
(DCS),
definiendo
los
tres
pasos
clásicos
del
mismo
(laparotomía
abreviada,
resucitación
del
paciente
en
UCI
y
tratamiento
quirúrgico
definitivo).
De
esta
forma
se
consigue
vencer
los
desequilibrios
fisiopatológicos
profundos
establecidos
a
nivel
molecular,
celular
y
hemodinámico,
que
se
concretan
en
la
“triada
letal”
(hipotermia
‐
una
Tª<32ºC
se
asocia
casi
al
100%
de
mortalidad‐,
acidosis
y
coagulopatía)
descrita
inicialmente
por
Burch
(1992)4,
que
condiciona
un
círculo
vicioso
que,
de
no
romperlo,
conduce
inexorablemente
a
la
muerte,
muy
a
menudo
a
través
de
un
cuarto
elemento
que
son
las
arritmias.
Así
pues,
el
DCS
es
una
estrategia
de
tratamiento
ampliamente
extendida,
en
la
que
lo
primordial
es
el
control
básico
de
las
lesiones,
sin
importar
inicialmente
la
reparación
anatómica
completa
de
las
mismas.
No
debe
ser
considerada
como
un
recurso
desesperado
en
pacientes
“in
extremis”,
sino
como
una
forma
de
aproximación
a
estos
enfermos
que
ha
demostrado
mejorar
su
supervivencia
global
(hasta
el
60%
‐Shapiro,
2000‐5
incluso
más
en
el
traumatismo
abierto
‐Sutton,
2006‐6).
Se
trata,
pues,
de
salvar
la
vida
del
paciente,
aún
asumiendo
de
entrada
que,
en
sí
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
2
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
misma,
dicha
estratergia
está
gravada
con
una
alta
tasa
de
complicaciones
(hasta
el
40%
del
propio
Shapiro)5.
A
pesar
de
la
división
por
etapas
del
DCS,
el
éxito
depende
de
la
perfecta
integración
de
las
mismas
en
un
continuo
temporal,
dado
que
las
incidencias
que
ocurran
en
cualquiera
de
ellas
acabaran
influyendo
en
el
resultado
global
tanto
en
términos
de
sobrevida
como
de
morbilidad.
El
DCS
se
inicia
en
el
propio
lugar
del
accidente
(hasta
tal
punto
que
se
puede
hablar
de
una
“etapa
0”)
y
finaliza
en
una
“quinta
etapa”
(Beuran,
2008)7
en
la
que
al
fin
se
procede
al
cierre
definitivo
de
la
pared
abdominal,
quizá
precisando
mediante
complejas
técnicas
de
reconstrucción.
Del
mismo
modo,
son
básicas
la
correcta
selección
de
los
pacientes
y
la
toma
de
decisiones
precoz
y
rápida
por
parte
del
cirujano.
En
este
capítulo,
haremos
una
breve
referencia
a
las
indicaciones
del
DCS
y
a
sus
dos
primeras
etapas,
abundando
precisamente
en
los
aspectos
de
las
mismas
que
influyen
en
la
tercera.
A
continuación,
nos
centraremos
en
la
fase
de
reparación
defintiva,
con
especial
referencia
al
cierre
temporal
de
la
cavidad
abdominal
(“temporal
abdominal
closure”
–TAC‐)
y,
por
tanto,
al
manejo
del
“abdomen
abierto”
(OA),
al
síndrome
compartimental
abdominal
(ACS),
a
la
reconstrucción
del
tracto
digestivo
y
a
las
complicaciones
derivadas
de
todo
ello.
Por
último,
glosaremos
someramente
el
papel
del
DCS
en
las
heridas
vasculares
abdominales.
II.
INDICACIONES
DEL
DCS.
Como
acabamos
de
señalar,
la
rápida
y
correcta
selección
de
los
enfermos
es
básica
para
el
éxito
del
DCS.
Desde
un
punto
de
vista
general,
se
incluirían
enfermos
con
la
“triada
letal”
y/o
imposibilidad
de
hemostasia
completa
salvo
con
packing
y/o
imposibilidad
de
cierre
fascial
(Hirshberg,
1995)8.
En
la
práctica,
y
dado
que
las
alteraciones
fisiopatológicas
que
conducen
a
la
triada
letal
son
las
mismas,
la
estrategia
del
DCS
para
el
traumatismo
abdominal
se
ha
extendido
hoy
día
a
otras
indicaciones:
sepsis
abdominal,
emergencias
abdominales
tanto
vasculares
(singularmente
la
rotura
del
aneurisma
aórtico)
como
de
cirugía
general,
manejo
de
las
pancreatitis,
e
incluso
a
otras
localizaciones
(torácicas,
ortopédicas
y
neuroquirúrgicas).
A
veces,
el
DCS
es
utilizado
en
circunstancias
especiales
como
es
el
caso
de
las
embarazadas,
donde
el
packing
puede
comprometer
el
flujo
uteroplacentario.
En
las
tablas
I
y
II
se
citan
sucesivamente
las
condiciones
clínicas
pre
e
intraoperatorias
que
deben
alertar
al
cirujano
sobre
la
necesidad
del
DCS
así
como
los
parámetros
fisiológicos
objetivos
a
considerar
para
tal
fin
(Mohr,
2005)9.
A
este
último
respecto,
la
serie
retrospectiva
de
Asensio
(2004)10muestra
que
aunque
las
cifras
globales
de
mortalidad
(sobre
el
25%)
son
iguales
en
aquellos
enfermos
en
los
que
se
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
3
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
aplicó
el
DCS
sin
una
estricta
selección
basada
en
los
referidos
criterios
objetivos,
la
aplicación
rigurosa
de
los
mismos
disminuyó
las
tasas
de
complicaciones
infecciosas
y
de
fístulas
a
la
vez
que
aumentó
la
de
cierre
definitivo
abdominal
durante
la
estancia
hospitalaria.
SITUACIONES
PREOPERATORIAS
SITUACIONES
INTRAOPERATORIAS
Catástrofes
múltiples
Necesidad
de
intraoperatoria
toracotomía
Politraumatizado
y/o
fractura
abierta
de
Traumatismos
abdominales
pelvis
con
traumatismo
abdominal
torácicos
vasculares
mayores
mayor
y/o
Traumatismo
abdominal
mayor
con
Lesiones
hepáticas
complejas
y
severas
amputación
traumática
de
miembros
Necesidad
emergencia
de
toracotomía
de
Isquemia/edema
intestinal
Hipotensión
(<90
mm
Hg)
mantenida
Coagulopatía
y/o
hipotermia
Necesidad
de
angioembolización
TABLA
I.
Situaciones
pre
e
intraoperatorias
que
sugieren
la
necesidad
de
DCS.
Hipotermia
≤
34ºC
Acidosis
≤
7.2;
Bicarbonato
sérico
≤
15
Meq/L
Transfusión
≥
4000
mL
de
sangre;
transfusión
≥
5000
mL
de
sangre
y
productos
sanguíneos
Reposición
intraoperatoria
de
volumen
≥
12000
mL
Evidencia
clínica
de
coagulopatía
(la
coagulopatía
debe
ser
reconocida
clínicamente,
sin
necesidad
de
confirmación
analítica)
TABLA
II.
Situaciones
fisiopatológicas
que
predicen
la
necesidad
de
DCS.
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
4
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
III.
ETAPAS
DEL
DCS.
Aunque
clásicamente
son
tres
las
etapas
del
DCS,
citamos
a
continuación
una
descripción
de
las
mismas
añadiendo
la
“ETAPA
0”:
*
ETAPA
“0”:
incluye
el
rápido
traslado
del
paciente
al
hospital,
cohibir
la
hemorragia
como
primera
prioridad,
prevenir
la
hipotermia
y
llevar
rápidamente
el
paciente
al
quirófano.
*
ETAPA
1
(LAPAROTOMIA
ABREVIADA).
Incluye:
‐
Control
de
la
hemorragia.
Debe
ser
la
prioridad
inicial
y
puede
conseguirse
mediante
sutura,
ligadura,
clampaje,
electrocauterio,
taponamiento
con
balón,
packing
o
embolización
vascular
(incluso
hay
autores
que
la
preconizan
previa
a
DCS
en
aquellos
casos
de
hemorragia
pélviana
retroperitoneal
en
la
que
el
volumen
intraperitoneal
de
sangre
es
insuficiente
para
explicar
el
deterioro
hemodinámico
del
paciente
–Kushimoto,
2009‐)11.
‐
Control
de
la
contaminación
peritoneal.
Constituye
el
segundo
objetivo
y
debe
realizarse
de
forma
rápida
mediante
suturas
o
cierre
temporal
manual
o
mecánico
del
foco
de
contaminación.
En
cuanto
a
los
traumatismos
pancreatoduodenales,
es
conocida
su
elevada
mortalidad
sobre
todo
por
las
lesiones
vasculares
que
suelen
asociarse.
Raramente
es
estrictamente
necesaria,
y
debe
intentar
evitarse,
la
duodenopancreatectomía
en
estas
condiciones,
optando
siempre
que
sea
posible
por
el
packing
acompañado
sistemáticamente
de
drenaje.
En
los
traumatismos
pancreáticos
corporocaudales
sí
puede
ser
aconsejable
a
veces
realizar
una
resección
distal
o
bien
un
simple
drenaje
(Seamon,
2009)12.
En
cualquier
caso,
no
debe
realizarse
en
este
momento
cirugía
reconstructiva
alguna.
‐
Lavado
de
la
cavidad,
packing
(evitando
que
sea
excesivo
y
comprima
la
cava
retrohepática)
y
cierre
abdominal
temporal
(“temporal
abdominal
closure”:
TAC)
mediante
alguno
de
los
procedimientos
que
se
citan
más
adelante,
que
permite
un
rápido
“cierre”
de
la
cavidad,
facilita
el
rápido
acceso
a
la
misma
y
trata
de
evitar
el
ACS.
En
esta
fase
pueden
cometerse
dos
errores
fundamentales:
‐
el
primero
de
ellos
es
la
incorrecta
selección
de
los
pacientes,
habitualmente
en
el
sentido
de
tomar
la
decisión
de
DCS
demasiado
tarde,
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
5
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
‐
por
otra
parte,
aunque
la
velocidad
en
la
decisión
y
ejecución
de
las
maniobras
es
de
vital
importancia,
no
debe
serlo
a
costa
de
tratar
inadecuadamente
una
hemorragia
que
es
susceptible
de
control
quirúrgico,
pues
entonces
el
packing
muy
probablemente
esté
condenado
al
fracaso
y
el
resultado
final
para
el
enfermo
sea
fatal.
*
ETAPA
2
(RESUCITACION
DEL
PACIENTE
EN
UCI):
corrección
de
la
temperatura
(hasta
que
no
exista
normotermia
será
imposible
corregir
los
otros
dos
elementos
de
la
triada
letal),
acidosis
e
hipotermia,
soporte
ventilatorio,
identificación
de
lesiones
asociadas
practicando
para
ello
todos
los
estudios
necesarios
antes
de
acometer
la
fase
de
cirugía
definitiva
y,
si
es
preciso,
control
de
focos
hemorrágicos
mediante
radiología
intervencionista
(véase
pág.
23).
Durante
esta
etapa,
lo
que
ha
venido
en
llamarse
“damage
control
resuscitation”,
basada
en
la
restricción
del
uso
de
cristaloides
a
favor
del
plama
fresco
congelado,
los
concentrados
de
hematíes
y
las
plaquetas,
ha
demostrado
que
mejora
la
supervivencia
(Duchesne,
2010)13
y
la
posibilidad
de
cierre
fascial
primario.
*
ETAPA
3
(CIRUGIA
DEFINITIVA):
a
ella
está
dedicado
fundamentalmente
este
capítulo.
IV.
CIRUGIA
DEFINITIVA
EN
EL
DCS.
Los
objetivos
fundamentales
de
la
misma
son
la
reparación
definitiva
de
las
lesiones
y,
si
es
posible,
el
cierre
fascial
primario,
sin
perder
de
vista
que
forzarlo
no
sólo
no
aporta
beneficio
alguno
sino
que
aumenta
la
morbimortalidad
del
procedimiento
(Miller,
2005)14.
El
momento
de
realizarla
viene
determinado
por
las
propias
lesiones
que
hicieron
necesario
el
DCS
y
la
respuesta
del
paciente
en
la
UCI
(Germanos,
2008)15.
Idealmente,
debe
hacerse
de
forma
planeada
pasadas
24‐48
horas
desde
la
intervención
inicial,
aunque
el
espectro
horario
puede
variar
entre
12
y
96
horas.
En
todo
caso,
sólo
debe
realizarse
cuando
el
paciente
esté
en
condiciones
de
tolerarla
y
para
ello
es
básico
que
esté
normotérmico
(>36ºC)
y
que
la
coagulopatía
se
haya
corregido,
así
como
el
transporte
y
liberación
de
oxígeno
(lactato
menor
de
4mmol/l
y
déficit
de
bases
>‐4mml/l
son
buenos
indicadores).
Ya
hemos
señalado
antes
la
necesidad
de
haber
practicado
previamente
todos
los
estudios
diagnósticos
auxiliares
y
haber
valorado
y
realizado
en
su
caso
las
técnicas
de
angioembolización
precisas.
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
6
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
IV.1.
NORMAS
GENERALES
DE
LA
TERCERA
ETAPA.
Como
guía
(Hoey
y
Schwab,
2002)16,
y
aunque
algunas
cuestiones
como
las
referidas
a
la
reconstrucción
del
tránsito
intestinal
y
vascular
y
el
manejo
de
la
pared
merecen
comentarios
más
detallados
que
se
ofrecen
despues,
se
pueden
ofrecer
las
siguientes
recomendaciones
generales
para
dicha
reintervención:
‐
una
vez
el
paciente
en
el
quirófano,
se
procede
a
la
apertura
del
TAC;
las
compresas
son
copiosamente
irrigadas
y
suavemente
retiradas
aunque
las
que
estaban
taponando
zonas
de
hemorragia
deben
retirarse
al
final
por
si
se
precisara
nuevo
taponamiento.
En
este
momento
hay
que
prestar
especial
atención
a
la
posibilidad
de
un
síndrome
de
isquemia‐reperfusión
que
puede
desembocar
en
asistolia
o,
en
el
mejor
de
los
casos,
contribuir
al
edema
intestinal
que
dificulte
o
impida
el
cierre
fascial.
A
continuación,
se
procede
a
la
exploración
cuidadosa
de
la
cavidad,
sobre
todo
de
las
zonas
en
las
que
se
habían
apreciado
lesiones
y
se
comprueba
si
existen
otras
lesiones
que
hubieran
podido
pasar
inadvertidas.
Si
hay
alguna
zona
sangrante
se
hemostasia
y
se
comprueba
que
no
es
preciso
un
nuevo
packing
hemostático,
‐
se
procede,
si
es
el
caso,
a
las
reconstrucciones
vasculares
y
se
reconstruye
el
tránsito
intestinal
intentando
proteger
las
suturas
con
epiplon.
Se
deben
de
evitar
los
estomas
a
toda
costa
pero,
si
resultan
imprescindibles,
deben
colocarse
lo
más
lateralmente
posible,
entre
las
líneas
axilar
anterior
y
media,
‐
a
continuación
se
procede
al
lavado
profuso
de
la
cavidad
con
suero
y,
tras
comprobar
incluso
si
es
preciso
mediante
RX
que
el
contaje
de
las
compresas
es
correcto,
se
procede,
si
es
posible,
al
cierre
fascial.
Debe
evitarse
también
la
colocación
de
sondas
de
nutrición
a
través
de
la
pared
intestinal,
prefiriéndose
en
estos
casos
las
sondas
nasoyeyunales,
‐
una
de
las
decisiones
más
importantes
de
esta
segunda
intervención
es
si
el
cierre
fascial
primario
es
ó
no
posible.
Aunque
se
describen
algunas
maniobras
que
puedan
ayudar
a
tomarla
(como
la
aproximación
mediante
pinzas
de
los
bordes
faciales
y
la
medida
de
las
presiones
pico
respiratorias
–por
encima
de
30
cm
H20
se
considera
contraindicación
para
dicho
cierre
fascial
(Miller,2005)14‐,
la
decisión
depende
básicamente
de
un
juicio
quirúrgico
maduro.
En
todo
caso,
si
se
realiza
dicho
cierre
primario,
el
plano
cutáneo
se
debe
dejar
semiabierto
y
cubierto
con
compresas
húmedas
pues
la
infección
de
la
herida
es
la
norma.
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
7
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
Si
no
es
posible
proceder
al
cierre
primario
fascial,
nos
encontramos
por
definición
en
una
situación
de
“abdomen
abierto
“
(“open
abdomen”:
OA),
debiendo
proceder
a
un
nuevo
TAC
mediante
alguno
de
los
procedimientos
hoy
día
existentes,
el
más
frecuente
de
los
cuales
es
el
sistema
Vacuum.
Este
se
revisa
a
diario
en
la
UCI,
a
la
vez
que
se
fuerza
la
diuresis.
De
esta
forma,
si
no
hay
complicaciones
infecciosas,
en
un
amplio
porcentaje
de
los
pacientes
es
posible
el
cierre
fascial
diferido
en
la
siguiente
semana.
Si
transcurridos
los
primeros
ocho
o
diez
días
sigue
sin
poder
realizarse
el
cierre
fascial
puede
optarse
por
distintas
técnicas
en
las
que
insistiremos
más
adelante,
como
también
lo
haremos
en
el
TAC
y
en
el
manejo
del
OA
y
sus
complicaciones.
Existen
básicamente
dos
circunstancias
en
las
que
es
preciso
interrumpir
la
fase
de
resucitación
en
la
UCI
para
llevar
a
cabo
una
relaparotomía
no
planeada,
que
debe
realizarse
preferiblemente
en
el
quirófano,
sobre
todo
si
la
indicación
es
por
sangrado,
y
se
ve
gravada
con
un
aumento
importante
de
la
mortalidad
(hasta
del
70%):
‐
la
evidencia
de
sangrado
continuo
no
controlable
por
embolización
(necesidad
de
más
de
dos
concentrados
de
hematíes
por
hora)
en
el
paciente
normotérmico
y
una
vez
corregidas
la
acidosis
y
la
coagulopatía
(lo
que
es
muy
sugerente
de
una
persistencia
de
la
hemorragia
abdominal
que
no
ha
sido
controlada),
‐
el
desarrollo
de
un
síndrome
compartimental
abdominal.
IV.2.
CIERRE
TEMPORAL
DE
LA
PARED
ABDOMINAL
(TEMPORAL
ABDOMINAL
CLOSURE:
TAC).
Como
señalábamos,
una
vez
concluida
la
relaparotomía
con
la
reconstrucción
del
tránsito
intestinal
u
ostomía
según
el
caso,
el
cirujano
tiene
un
doble
problema:
primero
decidir,
lo
que
no
siempre
es
fácil,
si
es
posible
ó
no
cerrar
la
fascia
sin
tensión
y
sin
riesgo
de
provocar
un
síndrome
compartimental
y
despues,
en
el
caso
de
optar
por
realizar
un
TAC,
escoger
la
técnica.
Las
opciones
son
múltiples
y
variopintas;
algunas
de
las
actualmente
más
significativas
se
describen
en
sus
aspectos
básicos
en
la
tabla
III
(pág
7).
El
procedimiento
de
TAC
óptimo
exige
que
sea
realizado
sin
tensión,
que
permita
tanto
la
fácil
reexploración
de
la
cavidad
abdominal
como
un
alto
índice
de
cierre
diferido
fascial,
que
minimize
la
pérdida
de
calor
y
fluidos
y
que
sea
costo‐
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
8
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
efectivo.
El
objetivo
básico
es
el
cierre
diferido
fascial
lo
que
reduce
la
morbimortalidad
de
la
técnica
del
abdomen
abierto,
pero
a
veces
el
edema
visceral,
que
ocasiona
una
desporporción
evidente
(“loss
domain”)
entre
el
paquete
intestinal
y
la
cavidad
abdominal
y/o
la
retracción
de
los
bordes
fasciales
hace
necesario
usar
mallas,
suturas
dinámicas
de
retención
o
bien
optar
por
una
hernia
ventral
planeada
con
la
intención
de
ser
reparada
después.
En
todo
caso,
la
hernia
es
un
resultado
subóptimo:
suele
ser
de
gran
tamaño,
puede
dar
síntomas
gastrointestinales,
dificulta
el
soporte
diafragmático
para
la
ventilación
y
su
reparación
no
está
exenta
ni
de
riesgos,
algunos
de
ellos
vitales,
ni
de
recidivas.
El
TAC
acarrea
una
morbilidad
de
hasta
el
40%,
fundamentalmente
a
costa
de
fístulas
intestinales
y
abscesos
abdominales;
si
se
consigue
en
algún
momento
el
cierre
fascial
diferido,
la
morbimortalidad
del
procedimiento
disminuye
de
forma
importante.
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
9
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
TECNICA DESCRIPCION VACUUM
ASISTED
CIERRE
(VAC) Una
lámina
de
plástico
perforada
cubre
las
vísceras,
sobre
ella
se
coloca
una
esponja
entre
los
bordes
fasciales
y
sobre
ella
un
sistema
cerrado
de
aspiración
conectado
a
un
colector
de
líquidos,
todo
ello
cubierto
y
sellado
mediante
una
lámina
plástica
autoadhesiva
pegada
a
la
piel
abdominal.
Lámina
plástica
perforada,
compresas,
drenaje
cerrado
y
lámina
autoadhesiva.
Dos
láminas
de
Velcro
suturadas
cada
una
de
ellas
a
cada
borde
fascial,
que
se
cierran
en
la
línea
media.
VACUUM
PACK WITTMANN
PATCH SUTURAS
DINAMIC AS
DE
RETENCI Ó N El
paquete
visceral
es
cubierto
por
una
lámina
plástica;
suturas
horizontales
de
elastómeros,
preferiblemente
en
bloque,
de
la
pared
abdominal.
BOLSA
BOGOT Á DE Una
bolsa
de
suero
de
irrigación
urológica
es
suturada
a
los
bordes
fasciales
o
cutáneos.
MALLAS Una
malla
absorbible
ó
no
(Dexon,
Vycril,
Marlex)
es
suturada
a
los
bordes
fasciales
o
bien
láminas
de
silicona
o
de
silastic.
MECANISMO
Y
PARTICULARIDADES La
presión
negativa
ejerce
una
tracción
constante
sobre
los
bordes
fasciales
y
la
succión
del
líquido
abdominal
ayuda
a
resolver
el
edema.
Mínima
incidencia
de
fístulas
intestinales;
fácil
colocación
y
reexploración
de
la
cavidad;
fácil
eliminación
de
líquidos;
preserva
los
bordes
fasciales;
buen
índice
de
cierre
fascial
primario
diferido.
Por
el
contrario,
no
permite
ver
la
cavidad
abdominal
hasta
su
retirada;
costosa.
Similar
al
anterior;
costosa.
Fácil
acceso
a
la
cavidad
y
reaproximación
progresiva
de
los
bordes
fasciales.
En
algunas
series
(Tieu,
2008)17
índices
de
cierre
fascial
primario
similar
al
VAC
;
costosa.
Las
suturas
mantienen
la
tracción
sobre
los
bordes
fasciales,
que
pueden
ser
aproximados
de
forma
gradual.
Puede
combinarse
con
un
sistema
Vacuum.
Aparte
de
su
efecto
mecánico,
puede
ocasionar
efectos
bioquímicos
y
celulares
que
faciliten
el
cierre
fascial
diferido;
costosa.
Barata;
fácil
acceso
y
permite
aproximar
gradualmente
los
bordes
fasciales,
aunque
con
sólo
un
tercio
de
cierre
fascial
diferido;
pérdida
de
competencia
de
la
cavidad;
posibilidad
de
evisceración;
barata.
Permite
la
reaproximación
paulatina
de
los
bordes.
Las
mallas
no
absorbibles
pueden
ó
no
ser
retiradas
cuando
se
procede
al
cierre
definitivo.
Las
mallas
abdorbibles
son
transparentes,
fáciles
de
colocar
y
pueden
ser
colocadas
aún
existiendo
ostomías
y
con
evisceración
intestinal.
Sus
riesgos
fundamentales
son
las
hernias
en
las
absorbibles
y
las
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
10
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
PACKING CIERRE
CUTANEO CREMALLERA fístulas
e
infecciones
en
las
de
polipropilene
(no
recomendables);
coste
moderado.
El
defecto
es
cubierto
sólo
por
Simple
pero
no
previene
la
retracción
compresas.
fascial,
aunque
sí
preservan
su
integridad;
no
impide
el
desarrollo
del
ACS;
barato
Cierre
del
plano
cutáneo
Similar
al
anterior;
posibilidad
de
mediante
sutura
continua
ó
evisceración;
barato.
con
pinzas.
Una
malla
es
suturada
a
los
Similar
al
procedimiento
con
mallas.
bordes
fasciales
mediante
un
dispositivo
de
cremallera.
TABLA
III.
Técnicas
de
VAT
(modificada
de
Van
Hensbroek,2009)18.
En
la
actualidad,
puede
decirse
que
el
método
de
TAC
universalmente
más
utilizado
es
el
sistema
Vacuum‐pack,
que
fue
descrito
inicialmente
por
Brock
(1995)19.
En
la
revisión
de
Van
Hensbroek
(2009)18,
con
un
amplio
número
de
series
publicadas
desde
1998,
los
sistemas
de
Vacuum
permiten
un
cierre
fascial
primario
diferido
relativamente
elevado,
que
oscila
globalmente
entre
el
50‐60%,
aunque
en
algunas
de
las
series
incluidas
se
alcanza
el
88%
(Miller,
2004)20.
No
obstante,
esta
afirmación
tiene
un
bajo
nivel
de
evidencia
(IV)
dada
la
heterogeneidad
de
estos
enfermos
y
de
las
distintas
situaciones
clínicas
en
que
se
usa
el
OA.
De
hecho,
estudios
prospectivos
randomizados
(aunque
con
un
bajo
número
de
enfermos)
como
el
de
Bee
(2008)21
no
muestran
diferencias
a
este
respecto
entre
el
Vacuum
y
el
uso
de
mallas
de
poligactina
e
incluso
comunican
un
mayor
índice
de
fístulas
con
el
sistema
Vacuum,
recomendando
el
uso
de
éste
si
previsiblemente
el
cierre
fascial
se
va
a
poder
realizar
en
los
días
sucesivos
y
la
malla
de
poliglactina
si
no
es
así,
sobre
todo
en
presencia
de
ostomías.
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
11
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
Aunque
para
el
Wittmann
patch
y
las
suturas
cutáneas
de
retención
el
porcentaje
de
cierre
fascial
primario
diferido
asciende
hasta
el
85‐90%
de
los
casos,
el
volumen
de
pacientes
referido
es
demasiado
bajo
como
para
poder
afirmar
taxativamente
sus
ventajas
y,
además,
no
es
posible
saber
si
la
supuesta
superioridad
de
estas
técnicas
en
este
aspecto
es
real
o
debido
a
que
son
utilizadas
en
pacientes
con
lesiones
menos
severas.
Aparte
de
todo
lo
reseñado,
el
cierre
abdominal
temporal
implica
la
presencia
de
un
“abdomen
abierto”.
Este
es
un
concepto
tan
importante
en
la
moderna
cirugía
del
trauma
grave,
y
en
sus
otras
indicaciones,
y
con
tanta
particularidades
en
su
manejo
y
en
el
de
sus
complicaciones
(entre
las
que
destaca
el
“síndrome
compartimental
abdominal”
–ACS‐)
que
merece
un
comentario
más
amplio
que
mostramos
a
continuación.
Aprovechamos
también
para
incluir
la
evidencia
científica
actual
sobre
las
indicaciones
del
DCS
y
el
manejo
nutricional
de
estos
enfermos,
del
TAC
y
la
reconstrucción
abdominal
por
etapas,
aprovechando
para
ello
la
reciente
y
magnífica
publicación
de
Díaz
(2010)22
sobre
el
particular.
Asimismo,
de
un
modo
artificioso
para
favorecer
la
claridad
en
la
exposición,
los
dos
últimos
apartados
se
refieren
sucesivamente
al
restablecimiento
de
la
continuidad
intestinal
y
al
tratamiento
de
las
lesiones
vasculares
abdominales
en
el
ámbito
del
DCS.
IV.3.
EL
“ABDOMEN
ABIERTO”.
SINDROME
COMPARTIMENTAL
ABDOMINAL
(ACS).
Por
definición,
el
abdomen
abierto
(OA)
es
aquella
situación
en
la
que
no
es
posible
el
cierre
del
plano
fascial
y,
por
tanto,
es
preciso
proceder
al
cierre
temporal
de
la
cavidad
abdominal
(TAC)
para
tratar
de
evitar
la
aparición
de
hipertensión
intraabdominal
que
pueda
desembocar
en
un
síndrome
compartimental
abdominal
(ACS),
término
acuñado
por
Kron
(1984)23,
que
es
la
complicación
más
letal
del
OA
y
que
se
define
conceptualmente
tal
como
se
muestra
en
la
tabla
IV.
Existen
factores
como
el
shock,
la
ventilación
mecánica
prolongada
y
la
resucitación
agresiva
con
fluidos
que
favorecen
la
aparición
del
ACS.
El
OA
puede
considerarse
como
una
situación
iatrógena
de
la
moderna
cirugía
del
trauma.
Una
de
las
primeras
referencias
a
su
uso
en
la
literatura
médica
moderna
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
12
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
corresponde
a
Ogilvie24
durante
la
Segunda
Guerra
Mundial;
en
las
últimas
décadas
la
técnica
ha
sido
popularizada
conforme
se
ha
extendido
el
uso
del
DCS.
De
acuerdo
con
(Malbrain,
2006)25,
el
ACS
se
define
según
los
siguientes
criterios
:
HIPERTENSION
SINDROME
INTRAABDOMIN AL
( IAH) CO MPARTIMENTAL
(ACS) PRESION
INTRAABDOMINAL
(IAP) SIGNOS
CLIN ICOS Aumento
sostenido
o
repetido
de
la
IAP
≥
12
mm
Hg.
Se
definen
los
siguientes
grados
de
IAH:
Grado
I:
IAP
12‐15
mm
Hg.
IAP
mantenida
>20
mm
Hg,
con
ó
sin
presión
de
perfusión
abdominal
<60
mm
Hg,
que
está
asociado
con
una
nueva
disfunción/fallo
orgánico.
Grado
II:
IAP
16‐20
mm
Hg.
Grado
III:
IAP
21‐25
mm
Hg.
Grado
IV:
IAP
>
25
mm
Hg.
Pueden
estar
ausentes
o
presentar
distensión
abdominal.
Hipotensión,
aumento
de
la
presión
pico
inspiratoria,
disminución
de
la
diuresis.
DIAGNOSTICO Alto
índice
de
sospecha
Medida
de
la
IAP
a
través
de
la
vejiga
(lo
más
frecuente)
o
del
estómago
o
recto.
Medida
de
la
IAP
asociada
a
una
nueva
disfunción
/
fallo
orgánico.
PREVENCION Limitar
el
volumen
de
resucitación
y
el
uso
excesivo
de
cristaloides
Además
de
lo
anterior,
reconocimiento
rápido
y
tratamiento
de
la
IAH
y
evitar
el
cierre
fascial
si
existe
IAH
severa
o
sospecha
de
ACS.
TRATAMIENTO Mantener
la
presión
de
perfusión
abdominal
<50‐60
mmHg.
Considerar
aumento
de
la
sedación
y
descompresión
vesical
y
Descompresión
quirúrgica
abdominal.
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
13
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
gástrica;
posición
supina;
descompresión
abdominal
percutánea.
TABLA
IV.
Características
del
síndrome
compartimental
abdominal.
Se
definen
los
siguientes
tipos
de
ACS:
‐
PRIMARIO:
asociado
a
un
traumatismo
o
patología
de
la
región
abdominopélvica
que
requiere
con
frecuencia
un
rápido
tratamiento
quirúrgico
y/o
radiología
intervencionista.
‐
SECUNDARIO:
provocado
por
situaciones
no
originadas
en
dicha
región.
‐
TERCIARIO:
desarrollado
despues
del
tratamiento
del
primario
o
secundario.
La
evidencia
científica
actual
(Díaz,
2010)22
sobre
el
uso
del
DCS
y
el
TAC
con
OA
así
como
para
la
relaparotomía
y
reconstrucción
abdominal
por
etapas
(STAR)
y
los
aspectos
nutricionales
tras
el
DCS
se
resumen
a
continuación:
A. ‐ IND ICAC IONES
PARA
EL
USO
DEL
ABDOMEN
ABIERTO. 1.‐
SINDROME
COMPARTIMENTAL
ABDOMINAL
(ACS).
a.‐
Todos
los
pacientes
con
ACS
deberían
ser
sometidos
a
laparotomía
descompresiva
urgente
e
incluso
emergente
(NIVEL
I).
b.‐
En
el
aumento
agudo
de
la
presión
intraabdominal
≥
25
mm
Hg,
pues
entonces
es
muy
probable
la
aparición
del
ACS
(NIVEL
II).
c.‐
La
IAP
debe
ser
monitorizada
tras
DCS
por
traumatismo
no
abdominopélvico,
sobre
todo
si
ha
habido
resucitación
con
fluidos
y/o
transfusión
masivas
(NIVEL
II).
d.‐
Despues
de
DCS
con
OA,
la
IAP
debe
ser
monitorizada
pues
la
resucitación
masiva
con
fluidos
puede
conducir
al
desarrollo
de
un
ACS
(NIVEL
II):
*
EL
OA
debería
considerarse
si
se
han
transfundido
más
de
diez
concentrados
de
hematíes
y
se
han
administrado
más
de
15
litros
de
cristaloides
(NIVEL
III).
*
Si
la
IAP
es
mayor
de
20
mmHg
deben
monitorizarse
las
posibles
disfunciones
orgánicas
asociadas
al
ACS
y,
si
se
presentan,
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
14
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
valorar
el
aumento
de
la
sedación/bloqueo
neuromuscular/paciente
en
decúbito
supino
(NIVEL
II),
evacuar
los
fluidos
intraabdominales
(NIVEL
III),
corregir
los
balances
hídricos
positivos
(NIVEL
II)
y
proceder
a
descompresión
abdominal
(NIVEL
II).
2.‐
CIRUGIA
DE
CONTROL
DE
DAÑOS:
a.‐
No
existen
recomendaciones
de
NIVEL
I
para
su
uso
en
el
trauma
ni
en
cirugía
general
abdominal
emergente
ni
en
emergencias
vasculares.
b.‐
En
los
casos
de
traumatismo
abdominal
cerrado
o
abierto,
interese
ó
no
al
hígado
o
provoque
o
no
lesiones
vasculares,
si
es
preciso
el
uso
de
packing,
la
técnica
del
OA
debe
ser
rápidamente
considerada
y
la
decisión
de
realizar
un
DCS
tomada
lo
antes
posible
(NIVEL
II).
c.‐
El
uso
DCS
y
el
OA
deben
considerarse
si:
acidosis
(pH
<
7.2)
y/o
hipotermia
(≤
35ºC)
y/o
transfusión
de
diez
ó
más
concentrados
de
hematíes
(NIVEL
III).
3.‐
CIRUGIA
GENERAL
EMERGENTE:
El
DC
y
OA
debe
ser
considerado
en
casos
con
infección
intraabdominal
severa/peritonitis
(NIVEL
II)
y
en
la
pancreatitis
necrotizante
(NIVEL
III).
4.‐
CIRUGIA
VASCULAR:
El
DC
y
OA
debe
ser
considerado
tras
rotura
de
aneurisma
de
aorta
abdominal
si
existe
edema
visceral
significativo
(nivel
II)
o
presión
intraabdominal
mayor
de
21
mmHg
en
el
postoperatorio
(NIVEL
III).
B. ‐ CIERRE ABDOMINAL
TEMPORAL. a.‐
No
existen
en
la
actualidad
recomendaciones
de
NIVEL
I
sobre
cuando
debe
ser
utilizado
en
trauma
o
emergencias
abdominales
vasculares
ó
no.
b.‐
Cuando
se
usa,
es
exigible
que
permita
un
fácil
acceso
a
la
reexploración,
prevenga
el
desarrollo
del
ACS,
tenga
un
alto
índice
de
cierres
definitivos
y
sea
costo‐efectivo
(NIVEL
II).
c.‐
El
estándar
actual
(NIVEL
III)
de
cierre
temporal
es
la
triple
capa
tipo
Vacuum
pack
(barrera
protectora
de
las
vísceras,
compresas
quirúrgicas,
drenajes
y
apósito
oclusivo),
aunque
existen
otras
modalidades
como
la
bolsa
de
Bogotá
o
el
Wittman
Patch
que
también
posibilitan
un
reacceso
fácil
a
la
cavidad
abdominal
y
permiten
un
cierre
sin
tensión.
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
15
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
d.‐
Las
mallas
permanentes
de
polipropilene
no
deben
usarse
con
este
fin
por
su
alto
índice
de
fístulas
intestinales
(NIVEL
III).
C. ‐ RELAPAROTOMIA.SC AR
(reconstrucci ó n
abdominal
por
etapas).
a.‐
Tampoco
hay
recomendaciones
de
NIVEL
I
sobre
su
práctica.
b.‐
El
cierre
de
la
pared
debería
realizarse
tan
pronto
como
fuera
posible:
*
la
laparotomía
a
demanda
se
asocia
a
un
menor
número
de
relaparotomías
y
laparotomías
negativas,
reduciendo
así
los
costos
(NIVEL
II),
*
en
el
caso
de
las
pancreatitis
y
los
procesos
sépticos
abdominales,
la
laparotomía
a
demanda
tras
el
cierre
fascial
primario
disminuye
la
mortalidad.
c.‐
En
el
paciente
normotérmico,
la
relaparotomía
debería
considerarse
si
se
precisan
transfundir
más
de
dos
concentrados
de
hematíes
a
la
hora
(NIVEL
II).
d.‐
La
vigilancia
continua
de
los
parámetros
clínicos
valorados
en
los
distintos
índices
de
gravedad
del
trauma
(APACHE
II,
MOF
Y
MODS)
puede
ser
usada
para
valorar
la
persistencia
de
sepsis
y/o
inflamación
(NIVEL
III).
e.‐
La
SCAR
debe
ser
considerada
cuando
la
fuente
de
infección
no
está
bien
controlada,
no
se
ha
conseguido
aún
el
debridamiento
de
todo
el
tejido
necrótico,
existe
excesivo
edema
vísceral,
viabilidad
intestinal
dudosa
o
paciente
aún
crítico
(NIVEL
III).
f.‐
La
SCAR
debe
iniciarse
una
vez
corregidas
la
acidosis,
coagulopatía
e
hipotermia,
preferiblemente
en
las
primeras
36
horas
tras
la
cirugía
inicial
(NIVEL
III).
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
16
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
g.‐
Una
vez
iniciada
la
STAR,
el
cierre
fascial
retrasado
se
realizará
cuando
no
existan
circunstancias
(edema,
infección,..y/o
disfunción
orgánica
severa)
que
lo
desconsejen
(NIVEL
III).
h.‐
La
recosntrucción
intestinal
en
el
ámbito
del
STAR
debe
considerarse
cuando
el
paciente
está
hemodinámicamente
estable,
disminuyendo
así
el
índice
de
ostomías
(NIVEL
III).
i.‐
Una
vez
cerrada
la
fascia,
deben
monitorizarse
los
siguientes
parámetros
para
detectar
precozmente
la
necesidad
de
volverla
a
abrir:
disfunción
renal
(aumento
del
BUN
o
de
la
creatinina
>20%
en
el
primer
día
tras
el
cierre
o
continuo
aumento
de
la
creatinina
en
el
segundo
día),
disturbio
ventilatorio
(aumento
de
la
presión
pico
inspiratoria
y
deterioro
del
intercambio
gaseosos)
y
aumento
de
la
presión
venosa
central
(NIVEL
III).
D. ‐ ASPECTOS
NUTRICIONALES. a. ‐ La
p é rdida
estimada
de
prote í nas
a
trav é s
de
los
fluid os
abdominales
es
de dos
gramos
de
nitr ó geno
por
litro. b. ‐ La
nutrici ó n
por
v í a
enteral
debe
ser
instituida
tan
pronto
como
sea
posible,
pues
disminuye
significativamente el
n ú mero
de
f í stulas
intestinales
asi
como
los
costos
hospitalarios. HI STORIA
NATURAL
DEL
“ ABDOMEN
ABIE RTO ” . De
acuerdo
con
Scott
(2005) 26 ,
durante
la
primera
semana
tras
la
instauración
del
OA,
existen
dos
factores
que
decidirán
si
es
ó
no
posible
un
cierre
fascial
diferido:
el
grado
de
edema
intestinal
y
la
retracción
de
los
bordes
fasciales,
que
ya
empieza
a
ser
muy
significativa
tras
el
tercer
día.
Al
inicio
de
la
segunda
semana
comienza
a
crecer,
como
en
cualquier
otra
herida
de
tejidos
blandos,
tejido
de
granulación
para
propiciar
el
cierre
por
segunda
intención,
con
lo
que
hacia
el
final
de
la
misma
dicho
tejido
cubre
el
paquete
intestinal
formándose
importantes
adherencias
vasculares
entre
las
asas
y
obliterando
el
espacio
peritoneal,
formándose
así
un
“abdomen
congelado”
que
impedirá
a
partir
de
entonces
cualquier
intento
de
cierre
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
17
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
fascial
directo.
En
este
momento,
quizá
la
única
opción
sea
cubrir
la
herida
con
piel
y
dar
lugar
a
una
hernia
ventral
planeada,
que
deberá
ser
tratada
varios
meses
despues.
La
particularidad
importante
del
OA
es
la
exposición
del
paquete
intestinal
a
la
desecación
y
las
lesiones
iatrógenas,
con
el
elevado
riesgo
de
formación
de
fístulas;
por
otra
parte,
desde
el
punto
de
vista
metabólico,
el
OA
es
como
una
gran
quemadura
con
gran
actividad
catabólica.
En
su
evolución
espontánea,
puede
decirse
que
la
ventana
para
el
cierre
fascial
primario,
en
ausencia
de
infección,
se
extiende
desde
la
mitad
de
la
primera
a
la
mitad
de
la
segunda
semana
postoperatoria.
Para
intentar
conseguir
una
mayor
tasa
de
cierres
fasciales
primarios
diferidos,
cuatro
nuevos
conceptos
han
revolucionado
recientemente
el
manejo
del
“OA”
(Schecter,
2006)27:
1.‐
PRESERVACION
DEL
ESPACIO
PERITONEAL,
que
es
posible
conseguir
con
el
uso,
entre
otros,
del
sistema
Vacuum
y
que
permite
ampliar
la
“ventana”
para
el
cierre
fascial
hasta
un
mes
ó
más.
2.‐
CIERRE
ABDOMINAL
PROGRESIVO,
para
tratar
de
impedir
la
retracción
de
los
bordes
miofasciales.
Puede
conseguirse
con
distintas
técnicas:
Vacuum,
Witmann
Patch
o
suturas
cutáneas
de
retención.
3.‐
MANEJO
DE
LA
PARED
CON
EL
SISTEMA
VACUUM:
permite
una
tracción
medial
de
la
fascia
a
la
vez
que
favorece
el
flujo
sanguíneo
parietal
y
disminuye
la
concentración
de
gérmenes,
activando
así
el
crecimiento
del
tejido
de
granulación.
A
la
vez,
si
por
desgracia
se
ha
producido
una
fístula
enterocutánea,
es
útil
para
su
tratamiento.
4.‐
PROTECCION
VISCERAL
MEDIANTE
UN
SISTEMA
BIOLOGICO:
si
existe
epiplon,
probablemente
constituya
el
mejor
sistema
de
protección.
En
su
defecto,
que
es
la
norma
en
estos
enfermos,
pueden
usarse
colgajos
o
injertos
cutáneos,
colgajos
de
rotación
o
avance
mio‐cutáneos
o
las
modernas
mallas
de
matriz
dérmica
acelular,
que
constituyen
el
único
material
que
se
remodela
en
la
fascia
nativa
y
es
posible
usarlas
en
presencia
de
infección
o
si
no
es
posible
cubrir
todo
el
defecto
cutáneo
con
piel.
Usando
juiciosamente
todos
estos
conceptos
relativamente novedosos,
el
grupo
de
Miller
(2002) 28 comunica
una
tasa
de
cierres
fasciales
en
el
primer
mes
del
88%.
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
18
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
COMPLICACIONES
DEL
ABDOMEN
ABIERT O. La
amplia
difusión
del
DCS
y
el
mejor
conocimiento
del
ACS
ha
llevado
al
incremento
del
uso
del
OA,
una
estrategia
que
salva
vidas
pero
que
conlleva
el
enorme
problema
para
el
cirujano
de
su
manejo
y
el
de
sus
complicaciones.
Aunque
la
mortalidad
global
de
la
técnica
parece
disminuir
y
la
supervivencia
oscila
entre
el
60
a
80
%,
no
ocurre
lo
mismo
con
la
morbilidad,
que
sigue
en
torno
al
25%
(Miller,
2005)14.
Los
factores
para
la
aparición
de
dichas
complicaciones
no
son
del
todo
conocidos
pero
quizá
dependan
de
la
exposición
atmosférica
del
contenido
intestinal,
la
isquemia
intestinal
por
ACS
y/o
retraso
en
la
resucitación
inicial
o
de
la
magnitud
de
la
respuesta
inflamatoria
sistémica.
Dicha
morbilidad
disminuye
cuando
se
consigue
un
cierre
fascial
aproximadamente
en
la
primera
semana
tras
la
intervención
de
control
de
daños,
justo
cuando
disminuye
el
edema
intestinal
que
es
prácticamente
inevitable
en
estos
enfermos.
Mostramos
a
continuación
las
complicaciones
del
“abdomen
abierto”
más
relevantes
para
el
cirujano
(Smith,
2010)29:
a . ‐ COMPLICACIONES
DE
LA
P ARED
Y
DE
LA
C AVIDAD
A BDOMINAL. En
general,
son
tanto
más
frecuentes
cuanto
más
se
retrase
el
cierre
fascial.
1.‐
HERNIA
VENTRAL
CRONICA.
Como
se
ha
expuesto
reiteradamente,
el
objetivo
básico
es
el
cierre
del
plano
fascial
cuanto
antes.
Si
no
es
posible,
se
puede
optar
por
la
“hernia
ventral
planeada”,
cerrando
simplemente
la
piel
y
realizando
el
cierre
fascial
definitivo
una
vez
recuperado
el
paciente.
Otras
veces,
a
pesar
de
proceder
al
cierre
primario
fascial,
se
produce
la
hernia
ventral.
Representa
la
complicación
más
frecuente
del
abdomen
abierto
y
su
incidencia
global
es
muy
variable
(13‐80%).
En
cualquier
caso,
hay
que
insistir
en
que
la
reparación
de
las
mismas
es
especialmente
difícil
y
expuesta
a
riesgos
sobre
todo
cuando
existen
fístulas
o
estomas,
por
lo
que
es
recomendable
tratar
de
evitarlos
en
estos
enfermos.
Su
aparición
se
ve
favorecida
por
las
infecciones
tanto
de
la
pared
como
intraabdominales,
que
a
su
vez
favorecen
la
infección
de
las
mallas
cuando
son
usadas.
Estas
hernias,
además
de
causar
un
impacto
evidente
en
la
calidad
de
vida
de
estos
enfermos
hasta
que
son
reparadas,
tienen
un
índice
de
recidivas
tras
dicha
reparación
del
5‐10%.
En
la
tabla
V
(pág
14)
se
citan
someramente
los
recursos
más
utilizados
hoy
día
para
la
reparación
de
estas
hernias.
2.‐
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS.
Las
infecciones
del
sitio
quirúrgico
y
los
abscesos
intraabdominales
alcanzan
hasta
el
83%
y
su
frecuencia
depende
de
la
extensión
del
traumatismo,
de
la
existencia
de
lesión
intestinal
y
de
la
presencia
de
fuga
biliar
y/o
de
fístula
enterocutánea.
A
su
vez,
dichas
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
19
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
infecciones
contribuyen
a
la
dehiscencia
del
cierre
fascial
y
su
manejo
es
particularmente
difícil
si
hay
colocada
una
malla,
que
a
menudo
será
preciso
retirar.
Por
eso,
se
recomienda
el
uso
de
mallas
biológicas
en
estos
escenarios
contaminados
(Tolino,
2009)30.
El
tratamiento
de
estas
infecciones
intraabdominales
debe
ser
individualizado
y
va
desde
el
drenaje
percutáneo
si
es
posible
(aún
con
un
índice
de
complicaciones
del
10%
de
las
que
el
2.8%
son
mayores)
a
la
reintervención.
3.‐
COLECCIONES
ESTERILES
EN
EL
ABDOMEN
ABIERTO.
Son
relativamente
frecuentes
en
todos
los
enfermos
operados
y
también
pueden
aparecer
en
este
contexto.
Como
norma
general,
las
colecciones
con
apariencia
de
abscesos
en
las
pruebas
de
imagen
deben
ser
tratados
como
tales
con
antibióticos
y,
si
precisan,
drenaje
percutáneo
o
abierto
de
los
mismos;
en
cambio,
las
asintomáticas
no
infectadas
quizá
no
precisen
tratamiento.
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
20
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
TEC NICA MATERIAL VENTAJAS INCONVENIENTE
COSTO S
Malla
Polipropile
Marlex,
Prolene,
Surgipro
Buena
incorporación
tisular
Riesgo
de
fístula;
respuesta
inflamatoria;
debe
ser
retirada
si
se
infecta
Medio
Dualmesh;
Mycromesh
y
otras
Bajo
riesgo
de
fístula;
inerte;
menos
reacción
fibroblástica;
se
puede
colocar
intraperitoneal
Mínima
incorporación
tisular;
debe
ser
retirada
si
se
infecta
Caro
Composix;
Soft
Hernia
Mesh
Incorporación
tisular
como
ePTFE
Similar
al
anterior
Caro
Submucosa
Intestinal
Ideal
para
heridas
Porcina;
Dermis
contaminadas
o
Acelular
Humana
hasta
infectadas
Debe
ser
refrigerada;
4.5
%
recurrencias
Muy
caro
Expansores
tisulares;
colgajos
rotacionales
o
libres;
técnica
de
separación
de
componentes
Requiere
dominio
de
técnicas
a
veces
especiales
Caro
ne Malla
ePTFE MALLAS
COMPOSIT
E
MALLAS
BIOLOGICA
S
CIRUGIA
PLASTICA No
cuerpos
extraños;
muy
útiles
en
heridas
contaminadas
TABLA
V.
Opciones
disponibles
en
la
actualidad
para
la
reparación
de
las
hernias
ventrales
(modificada
de
Rutherford,
2004)31.
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
21
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
b. ‐ COMPLICACIONES
INTESTIN ALES
Y
DEL
ACCESO
NUTRICIONAL. 1.‐
FISTULA
INTESTINAL
Y
ABDOMEN
ABIERTO.
Tras
la
hernia,
la
fístula
enterocutánea
es
la
segunda
complicación
más
frecuente
asociada
al
DCS/OA
(4‐25%)
y
quizá
la
más
temible,
por
su
gravedad
y
la
dificultad
en
su
manejo.
Su
incidencia
oscila
entre
el
5
y
el
25%
según
las
distintas
series;
en
su
aparición
puede
que
la
severidad
del
traumatismo
inicial
sea
un
factor
determinante
(Mayberry,
2004)32
y
en
su
prevención,
que
es
la
maniobra
más
eficaz,
es
básico
intentar
el
cierre
fascial
precoz
y
minimizar
la
manipulación
intestinal
en
las
sucesivas
relaparotomías
(Teixeira,
2009)33.
Un
caso
especial
es
el
de
la
fístula
entero‐atmosférica,
en
la
que
la
exposición
permanente
del
intestino,
la
salida
de
su
contenido
y
el
defecto
de
vascularización
del
tejido
sobre
el
intestino
expuesto
hacen
que
se
trate
de
fístulas
con
elevada
actividad
catabólica,
pérdida
de
proteínas
y
fenómenos
de
infección
y
sepsis,
lo
que
provoca
que
su
cierre
espontáneo
sea
difícil
si
no
imposible
y
se
vean
gravadas
con
una
mortalidad
elevada.
En
estos
casos
son
claves
tanto
la
adecuada
nutrición
de
los
pacientes
como
el
control
del
efluente
fistuloso,
para
lo
cual
pueden
resultar
efectivos
los
dispositivos
con
aspiración
continua
sobre
la
misma.
Por
todo
ello,
es
prudente
evitar
la
realización
de
accesos
intestinales
(quirúrgicos
o
percutáneos)
para
la
nutrición
de
estos
enfermos
hasta
que
se
haya
cerrado
el
abdomen,
optando
mientras
tanto
por
el
uso
de
sonda
nasogástrica
o
nasoduodenal
para
la
rápida
instauración
de
la
nutrición
enteral,
dados
los
beneficios
probados
ésta.
2.‐
ILEO
Y
OBSTRUCCION
INTESTINAL.
En
este
contexto
pueden
tener
múltiples
etiologías
entre
las
que
la
resucitación
masiva
con
líquidos,
con
el
subsiguiente
edema
de
la
pared
intestinal,
y
las
adherencias
quirúrgicas
son
las
más
frecuentes.
Dada
la
gran
dificultad
y
riesgo
quirúrgico
de
estos
enfermos,
el
tratamiento
debe
ser
inicialmente
conservador.
c. ‐ COMPLICACION ES
HEMORRAGICAS
DEL
DCS.
ES
HEMORRAGICAS
DEL
DCS.
Puede
ser
postquirúrgica
(anastomótica,
mesentérica)
o
relacionada
con
la
patología
preexistente
(úlceras
de
stress,
seudoaneurismas
de
las
arteras
viscerales,…)
ó
bien
intraluminal
o
extraluminal.
En
cualquiera
de
estas
modalidades
el
tratamiento
inicial
es
el
habitual
incidiendo
en
que,
siempre
que
sea
posible
y
dada
la
dificultad
en
el
abordaje
quirúrgico
del
abdomen
abierto,
son
preferibles
para
su
control
la
vía
endoscópica
o
la
radiología
intervencionista.
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
22
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
d. ‐ TOPICOS
ESPECI ALES
RELAC IONADOS
CON
EL
DCS/OA. 1.‐
MORTALIDAD:
está
íntimamente
relacionada
con
la
causa
que
obliga
al
DCS
y
actualmente
oscila
entre
el
17‐31%.
Además
de
dicha
causa,
los
factores
que
más
contribuyen
a
la
misma
son
la
respuesta
inflamatoria
sistémica,
el
fracaso
multiorgánico,
la
sepsis,
la
hipoproteinemia,
las
fístulas
enterocutáneas
y
todas
las
posibles
complicaciones
postquirúrgicas.
Dicha
mortalidad
se
eleva
en
pacientes
malnutridos,
pluripatológicos,
obesos
y
ancianos.
Al
principio,
la
causa
inmediata
más
importante
de
mortalidad
es
el
fracaso
multiorgánico.
Después,
la
fuga
y/o
fístula
intestinal
contribuyen
decisivamente
a
la
misma.
No
obstante
debe
quedar
claro
que,
aún
aceptando
estos
riesgos
de
mortalidad,
el
DCS/OA
correctamente
indicado
y
realizado
contribuye
a
mejorar
la
supervivencia
global
de
estos
enfermos.
2.‐
REPERCUSION
EN
LA
VIDA
SOCIAL
Y
LABORAL:
aunque
en
algunas
series
se
publican
cifras
de
retorno
a
la
actividad
habitual
del
55‐78%
de
los
enfermos,
está
claro
que
la
prolongada
estancia
hospitalaria,
las
posibles
complicaciones
y
el
largo
tiempo
de
inactividad
producen
un
deterioro
físico
y
de
la
calidad
de
vida
muy
significativo.
3.‐
CUERPOS
EXTRAÑOS
INTRAABDOMINALES:
la
reacción
al
cuerpo
extraño
es
inicialmente
exudativa,
ocasionando
infecciones
abdominales
con
o
sin
repercusión
sistémica,
erosiones
o
fístulas
intestinales.
Después,
la
reacción
fibrosa
puede
ocasionar
efecto
masa,
dolor
abdominal
u
obstrucción
intestinal.
La
cirugía
emergente
es
un
factor
de
riesgo
para
la
existencia
de
cuerpos
extraños
retenidos.
Para
evitarlo,
ya
hemos
señalado
la
importancia
del
contaje
correcto
y
del
uso
liberal
de
los
RX.
A
la
vista
de
estos
datos,
algunos
autores
opinan
que
quizá
el
DCS
es
una
herramienta
que
puede
estar
siendo
sobreutilizada
y
que
con
un
uso
más
selectivo
de
la
misma,
con
la
indicación
básica
de
riesgo
vital
claro
para
el
paciente
durante
la
intervención
inicial,
a
la
vez
que
con
la
llamada
“damage
control
resuscitation”
(hipotensión
permisiva,
restricción
en
el
uso
de
cristaloides
a
cambio
de
uso
más
liberal
de
coloides,
suero
hipertónico,
sangre
y
plasma),
es
posible
mejorar
el
pronóstico
de
la
globalidad
de
estos
enfermos
(Higa,
2010)34.
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
23
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
IV.4.
RECONTRUCCION
DEL
TRANSITO
DIGESTIVO.
Desde
el
trabajo
randomizado
de
Stone
y
Fabian
(1979)35
en
el
que
se
demuestra
que
la
reparación
primaria
de
las
lesiones
colónicas
es
segura
salvo
en
los
casos
de
shock,
pérdida
sanguínea
masiva,
lesiones
asociadas
o
traumatismos
tan
severos
que
requieren
resección,
en
las
últimas
décadas
ha
quedado
bien
establecido
que
las
lesiones
intestinales
traumáticas
de
la
vida
civil,
incluidas
las
del
colon
salvo
en
las
situaciones
que
acabamos
de
mencionar
y
alguna
otra
como
la
comorbilidad
significativa
(Pasquale
y
Fabian,
1998)36,
pueden
y
deben
ser
reparadas
primariamente
en
la
laparotomía
de
urgencias
y
que
en
la
mayoría
de
las
ocasiones
es
posible
evitar
las
ostomías.
De
este
modo,
la
larga
serie
de
Demetriades
(2001)37
muestra
que
las
lesiones
penetrantes
de
colon
tienen
complicaciones
semejantes
si
se
reparan
o
se
anastomosan
de
modo
primario
tras
la
resección
segmentaria
que
si
se
realiza
una
ostomía,
aunque
en
este
estudio
no
se
consideran
de
forma
separada
los
pacientes
sometidos
a
DCS.
En
el
mismo
sentido
abundan
los
resultados
publicados
en
la
Cochrane
(Nelson,
2003)38.
Cuando
el
cirujano
se
enfrenta
en
la
tercera
fase
del
DCS,
uno
de
las
decisiones
difíciles
es
si
debe
ó
no
proceder
a
la
reparación
primaria/anastomosis
del
tracto
intestinal
o,
por
el
contrario,
crear
un
estoma,
sobre
todo
si
decide
que
el
abdomen
debe
seguir
abierto.
Teóricamente
tiene
delante
un
enfermo
ya
recuperado
y
en
condiciones
de
soportar
una
intervención
importante,
pero
es
probable
que
tenga
lesiones
asociadas,
sobre
todo
en
las
de
colon
izquierdo,
y
que
no
sea
posible
proceder
al
cierre
fascial
primario
al
final
de
la
intervención,
lo
cual
es
sabido
que
aumenta
significativamente
el
riesgo
de
las
líneas
de
sutura
intestinales.
Por
otra
parte,
el
manejo
del
abdomen
abierto
es
muy
heterogéneo
entre
los
distintos
grupos
y
tampoco
es
fácil
homogeneizar
ni
la
severidad
de
las
lesiones
existentes
en
la
primera
intervención
ni
el
grado
de
estabilidad
fisiológica
de
los
pacientes
justo
antes
de
la
reintervención
para
poder
extraer
conclusiones
válidas.
Aunque
existe
una
relativamente
limitada
experiencia
que
sugiere
que
la
anastomosis
diferida
es
segura,
no
existen
datos
definitivos.
Para
dificultar
aún
más
la
decisión,
está
claro
que
la
realización
de
estomas
tampoco
puede
considerarse
la
panácea:
a
menudo
no
es
fácil
técnicamente,
complican
el
manejo
del
abdomen
abierto
y
su
cierre
y
el
cierre
definitivo
del
ostoma
no
está
exento
de
morbimortalidad.
Aún
así,
la
continuidad
del
intestino
delgado
sí
debe
reestablecerse
como
norma
salvo
en
circunstancias
excepcionales
(Schreinberg,
2004)39.
Respecto
al
manejo
del
intestino
grueso,
la
respuesta
no
es
fácil
ni
siquiera
a
la
vista
de
la
literatura
existente
hasta
la
fecha:
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
24
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
-
-
-
-
-
-
-
en
la
serie
de
Chavarría‐Aguilar
(2004)40
el
índice
de
fístulas
y
de
abscesos
tras
resección
y
anastomosis
en
el
abdomen
abierto
es
del
10%,
similar
a
las
aparecidas
cuando
se
cerró
la
fascia
en
la
primera
intervención,
en
ese
sentido
redunda
también
el
trabajo
de
Johnson
(2001)41,
si
bien
es
cierto
que
con
un
índice
global
de
complicaciones
abdominales
sépticas
muy
superior
(sobre
el
30%),
Miller
(2007)42
encuentra
también
el
mismo
número
de
fístulas
y
abscesos
tras
DCS
se
realizara
anastomosis
inmediata
o
diferida
ó
se
hiciera
un
estoma,
sin
embargo,
en
el
trabajo
de
Burlew
(2011)43
se
hace
especial
énfasis
en
proceder
a
la
reparación
primaria
o
resección
con
anastomosis
sin
estomas
durante
la
tercera
fase
del
DCS,
salvo
en
aquellos
pacientes
en
los
que
se
mantiene
el
abdomen
abierto
más
allá
de
cinco
días
y/o
en
los
que
las
lesiones
corresponden
al
colon
izquierdo.
Tiene
un
índice
global
de
fístulas
tras
resección
y
anastomosis
del
7%,
sin
diferencias
entre
las
suturas
manuales
ó
mecánicas,
y
de
abscesos
del
24%.
Además,
un
tercio
de
las
fístulas
fueron
diagnosticadas
estando
aún
en
fase
de
OA
en
todos
los
pacientes.
En
este
estudio
multicéntrico,
con
más
de
200
pacientes,
se
señala
que
hay
un
aumento
significativo
de
las
fístulas
cuando
las
lesiones
corresponden
al
colon
izquierdo
o
bien
el
cierre
fascial
se
realiza
más
allá
del
quinto
día
postoperatorio
(en
otros
estudios
este
límite
se
establece
en
ocho
días
–Miller,
2005‐)14,
el
grupo
de
Kashuk
(2009)44
también
aboga
por
no
realizar
estomas
aunque
su
índice
de
fístulas
en
el
seno
del
DCS
es
del
16%
(significativamente
mayor
que
cuando
se
trata
de
reparaciones
primarias
sin
DCS),
tres
cuartas
partes
de
las
mismas
identificadas
cuando
aún
estaba
el
abdomen
abierto,
lo
que
permite
tratarlas
de
modo
apropiado
y
precoz.
Más
aún,
sugieren
la
bondad
de
la
ileostomía
en
asa
de
protección,
pues
a
la
hora
de
reconstruirla
no
es
preciso
volver
a
realizar
una
laparotomía
en
el
contexto
de
un
abdomen
hostil
como
es
el
resultante
del
DCS.
Steele
(2007)45
muestra
una
serie
con
175
lesiones
colorrectales
en
escenario
bélico,
con
un
índice
de
fístulas
del
10%,
superior
al
3‐7
%
que
se
comunica
en
las
series
civiles
y
con
la
mortalidad
significativamente
asociada
a
la
realización
de
DCS.
En
su
serie,
hay
un
índice
de
diversiones
mayor
en
las
lesiones
del
colon
izquierdo
respecto
de
las
del
derecho,
y
significativamente
superior
en
las
del
recto,
sobre
todo
las
localizadas
por
debajo
de
la
reflexión
peritoneal.
Existe
también
en
el
ámbito
civil
la
percepción
bastante
generalizada
de
que
las
lesiones
del
colon
izquierdo
tienen
pero
pronóstico
que
las
del
derecho
y
por
eso
las
primeras
son
más
comúnmente
tratadas
con
diversión,
en
la
serie
de
Vertrees
(2009)46,
también
de
origen
militar,
aparecen
diez
casos
de
resección
y
anastomosis
tras
DCS,
con
una
sóla
fístula,
Cho
(2010)47,
opina
que
es
posible
una
anastomosis
segura
tras
resección
y
DCS
en
pacientes
de
origen
bélico
correctamente
seleccionados.
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
25
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
En
el
otro
lado
de
la
balanza,
Weinberg
(2009)48,
sin
llegar
a
afirmar
con
rotundidad
la
conveniencia
de
practicar
estomas,
sugiere
que
probablemente
constituyan
la
opción
más
segura
y
subraya
la
significativa
diferencia
de
fístulas
aparecidas
en
el
contexto
del
DCS
(12.5%)
respecto
a
las
de
la
laparotomía
urgente
convencional
(3%),
que
no
solo
parece
inaceptable
en
la
cirugía
colónica
actual
sino
que
además
se
asocia
en
su
serie
a
alta
mortalidad.
Insiste
en
el
alto
riesgo
que
tiene
cualquier
línea
de
sutura
intestinal
en
el
contexto
de
DCS.
En
la
serie
de
Ott
(2011)49
el
índice
de
fístulas
tras
anastomosis
colónica
en
DCS
es
del
27%
(con
aumento
además
de
la
morbimortalidad),
muy
superior
al
6%
cuando
se
procede
al
cierre
fascial
en
la
primera
intervención.
En
su
opinión,
los
factores
que
predisponen
a
la
fuga
anastomótica
son
las
lesiones
en
el
colon
izquierdo
y
la
necesidad
de
transfusiones
repetidas.
Concluyen
que
la
anastomosis
primaria
en
el
seno
del
DCS
no
debe
ser
la
norma
y
sí
realizarse
sólo
en
pacientes
cuidadosamente
seleccionados
y
de
“bajo
riesgo”.
Como
se
aprecia
en
esta
enumeración
de
resultados,
la
dificultad
radica
precisamente
en
poder
caracterizar
a
los
pacientes
en
los
que
se
puede
realizar
la
sutura
primaria
con
un
riesgo
aceptable,
sin
perder
de
vista
que
la
estrategia
del
DCS
está
diseñada
con
el
objetivo
fundamental
de
salvar
la
vida
del
paciente.
Tomando
en
cuenta
todas
estas
consideraciones,
quizá
la
respuesta
actual
a
la
pregunta
que
planteábamos
al
principio
sea
que
la
anastomosis
colónica
primaria
debe
realizarse
en
lesiones
del
colon
derecho
en
las
que
se
va
a
proceder
a
un
cierre
fascial
primario
no
más
tarde
de
la
primera
semana,
matizando
esta
idea
individualmente
si
el
paciente
ha
sido
politransfundido,
ha
sufrido
un
período
de
shock
prolongado
y/o
existen
lesiones
asociadas.
Por
el
contrario,
en
las
lesiones
de
colon
izquierdo
y/o
si
el
cierre
abdominal
es
previsible
que
no
se
pueda
realizar
en
este
período
de
tiempo
y/o
existen
lesiones
asociadas
es
más
seguro
optar
por
una
colostomía.
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
26
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
IV.5.
LESIONES
VASCULARES
INTRAABDOMINALES.
CONSIDERACIONES
GENERALES. Las
lesiones
vasculares
intraabdominales
constituyen
un
desafío
para
el
cirujano
traumatológico:
son
relativamente
raras,
a
menudo
ocasionan
hemorragia
que
precisa
de
medidas
drásticas
de
reanimación
(cuando
no
es
directamente
irreversible),
suelen
asociarse
a
otras
lesiones
tanto
vasculares
como
viscerales
(lo
que
implica
la
posible
reparación
deba
realizarse
en
el
seno
de
una
contaminación
importante)
y,
además,
son
difíciles
de
exponer
quirúrgicamente.
Por
otra
parte,
cuando
se
consigue
su
control,
la
propia
lesión
o
las
maniobras
que
han
sido
precisas
para
el
mismo
predisponen
a
estos
pacientes
a
desarrollar
un
síndrome
de
isquemia‐
reperfusión.
Todas
estas
circunstancias
hace
que
consideremos
en
este
capítulo
conjuntamente
las
fases
I
y
III
del
DCS
para
el
manejo
de
estas
lesiones.
Más
de
dos
tercios
de
las
mismas
se
producen
en
heridas
penetrantes,
sobre
todo
por
armas
de
fuego,
y
también
son
más
frecuentes
en
el
ámbito
civil
que
en
el
militar,
hechos
que
quizá
se
expliquen
por
el
mayor
número
de
pacientes
que
son
capaces
de
sobrevivir
hasta
su
llegada
al
hospital
en
estas
circunstancias
que
en
los
traumatismos
cerrados
y/o
los
producidos
en
confrontaciones
bélicas.
En
el
caso
de
los
traumatismos
cerrados
es
mucho
más
frecuente
la
afectación
de
los
vasos
de
la
parte
superior
del
abdomen;
en
los
traumatismos
abiertos,
dicha
localización
es
impredecible.
Para
poder
entender
la
actitud
que
debe
tomar
el
cirujano
con
este
tipo
de
lesiones
durante
el
DCS
es
importante
conocer
las
consecuencias
que
supone
la
ligadura
de
los
distintos
vasos
abdominales
y
que
se
resumen
someramente
en
la
tabla
VI
(pág.
19).
De
la
misma
puede
deducirse
que
durante
el
DCS
se
realiza
con
mucha
frecuencia
la
ligadura
definitiva
del
vaso
dañado
que,
en
muchas
ocasiones
acompañada
de
la
extirpación
del
órgano
sólido
correspondiente,
resulta
el
tratamiento
definitivo.
La
excepción
a
esta
norma
estaría
constituida
básicamente
por
las
lesiones
de
la
aorta,
los
vasos
mesentéricos
superiores
y
porta
y
las
arterias
iliacas.
Así,
en
la
amplia
serie
de
Asensio
(2001)50
sobre
504
lesiones
vasculares
abdominales
se
procedió
a
su
ligadura
en
prácticamente
la
mitad
de
las
mismas,
en
el
20%
se
intentó
una
reparación
sin
éxito
y
en
sólo
un
tercio
de
los
casos
se
procedió
a
la
reparación
directa
o
al
uso
de
prótesis.
Por
otra
parte,
si
bien
el
uso
de
shunts
vasculares
durante
el
DCS
es
muy
frecuente
en
el
caso
de
los
miembros,
en
el
caso
de
la
circulación
visceral
es
mucho
más
raro
(Ding,
2008)51.
Estos
shunts
pueden
ser
comerciales
(Javid,
Sundt,
Argyle,
Pruitt‐Inahara),
que
fueron
inicialmente
diseñados
para
realizar
bypass
carotídeos,
ó
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
27
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
pueden
usarse
para
ello
otros
tubos
como
los
de
succión
endotraqueal,
sondas
nasogástricas,
tubos
de
derivación
ventrículoperitoneal
o
de
toracostomía
o
catéteres
vasculares.
En
todo
caso,
sea
cual
sea
el
material
usado,
la
clave
está
en
que
el
diámetro
del
tubo
no
sea
excesivo
para
evitar
el
daño
de
la
íntima
y
que
el
tubo
sobrepase
longitudinalmente
ambos
extremos
del
vaso
dañado;
a
su
vez
la
ligadura
alrededor
de
dichos
extremos
para
mantener
el
tubo
debe
ser
suave.
A
la
hora
de
realizar
la
cirugía
definitiva
es
importante
lavar
con
suero
heparinado
a
través
de
cada
uno
de
los
extremos
del
vaso.
Las
complicaciones
más
frecuentes
de
estos
shunts
son
la
oclusión,
la
infección,
la
hemorragia
y
la
salida
del
tubo.
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
28
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
VASO COMPLICACION
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES
TRAS
SU
LIG ADURA TRONCO
CEL Í ACO Ninguna
ARTERIA
ESPL É NIC A Ninguna
si
vasos
cortos
indemnes
si
porta
Considerar
HEPATICA Ninguna
indemne;
posible
colecistectomía
isquemia
vesícula
ARTERIA
COMUN ART.
MESENTERICA
Isquemia
intestinal
Second‐look
MESENTERICA
Isquemia
intestinal
Second‐look
SUPERIOR VENA
SUPERIOR ( 2) VENA
PORTA ( 2) Isquemia
intestinal
Second‐look
VCI
SUPRA R RENAL ( 2) Posible
fallo
renal
AORTA
INFRARRENAL Isquemia
MMII
Fasciotomía
o
bypass
extraanatómico
VCI
INF RARRENAL (1) Edema
MMII
Vendaje
y
elevación
de
MMII
VENA
RENAL
IZQDA Ninguna
(proximal)
(1) VENA
RENAL
DERECHA Isquemia
renal
(2)
Nefrectomía
ART.
ILIAC A
EXT
Y
Isquemia
MMII
COMUN VENA
ILIACA
EXT
Y
Edema
MMII
COMUN (1) VENA
ILIACA
INTERNA Ninguna
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
Fasciotomía
o
bypass
extraanatómico
Vendaje
y
elevación
de
MMII
29
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
(1)
TABLA
VI.
Tomada
de
”Guías
Clinicas
de
la
AEC:
cirugía
del
paciente
politraumatizado”52.
(1)
Ligadura
bien
tolerada;
(2)
ligadura
mal
tolerada.
MANEJO
DE
LOS
TRAUMAT ISMOS
VASCULARES
ABDOMIN ALES. Las
normas
básicas
para
el
manejo
intraoperatorio
general
de
estas
lesiones
se
pueden
resumir
en
los
siguientes
puntos
(Asensio,
2001)53:
‐
campo
quirúrgico
preparado
desde
el
cuello
hasta
los
muslos
y
laparotomía
media
xifopúbica,
evitando
en
la
medida
de
lo
posible
la
hipotermia,
‐
el
principal
objetivo
es
el
control
de
la
hemorragia
ya
sea
mediante
control
proximal
y
distal
del
vaso
(clamps,
catéteres
Foley
o
Fogarty)
si
es
posible
y,
si
no,
pinzamiento
aórtico
ya
sea
a
nivel
del
hiato
si
el
paciente
llega
estable
hemodinámicamente
pero
se
descompensa
durante
la
laparotomía
o
incluso
por
toracotomía
anterolateral
izquierda
en
casos
de
llegada
hipotenso
y
parada
en
el
quirófano,
‐
localizar
la
hemorragia
en
una
de
las
tres
zonas
ya
conocidas
del
retroperitoneo
y
abordarla
cuando
esté
indicado
(hematomas
de
etiología
contusa
o
penetrante
de
la
zona
I
y
aquellos
por
traumatismos
penetrantes
o
bien
comportamiento
expansivo
en
las
zonas
II
y
III).
En
la
TABLA
VII
se
resumen
los
datos
anatómicos
(en
relación
con
las
estructuras
vasculares)
y
de
abordaje
fundamentales.
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
30
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
ZONA
LIMITES
ANATOMICOS
I
Desde
el
hiato
aórtico
al
promontorio
sacro.
Se
subdivide
en:
Aorta
abdominal
suprarrenal,
tronco
‐
celíaco,
dos
primeras
SUPRAMESOCOLICA
zonas
de
la
AMS;
VCI
infrahepática
suprarrenal
y
parte
proximal
de
la
VMS.
‐
INFRAMESOCOLICA
II
CONTENIDO
VASCULAR
ESPACIOS
PARACOLICOS
Aorta
abdominal
infrarrenal,
VCI
infrarrenal,
dos
zonas
distales
de
la
AMS,
parte
distal
de
la
VMS.
Hilios
renales
Corresponde
a
los
flancos
derecho
e
izquierdo
MANIOBRAS
DE
EXPOSICION
‐
Rotación
medial
de
las
visceras
localizadas
en
la
izquierda
(Mattox)
‐
Kocher
y
rotación
colon
ascendente
hacia
la
izquierda
‐
Desplazamiento
hacia
arriba
del
transverso,
evisceración
del
delgado
hacia
la
derecha
y
sección
del
Treitz
para
el
acceso
a
la
aorta.
Para
el
acceso
a
la
cava
infrarrenal,
Kocher
y
rotación
de
páncreas
y
duodeno
hacia
la
izquierda.
Preferible
intentar
control
pedículo
renal
previamente:
‐
en
la
derecha,
Kocher
y
rotación
del
ascendente
hacia
la
izquierda
(Cattel‐Brasch),
‐
en
la
izquierda,
movilización
del
colon
izquierdo
hacia
la
derecha,
evisceración
hacia
la
derecha
del
delgado
y
transverso
y
mesocolon
hacia
arriba.
Otras
veces,
apertura
de
la
fascia
de
Gerota
con
desplazamiento
medial
del
riñón
(maniobra
no
exenta
de
riesgos).
III
PELVIS
Vasos
iliacos
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
Incisión
lateral
de
la
fascia
de
Tolt
y
rotación
hacia
medial
del
colon
correspondiente.
31
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
TABLA
VII.
Zonas
anatómicas
del
retroperitoneo.
‐
clasificación
correcta
de
las
lesiones
según
la
AAST‐OIS
y
que
se
expone
a
continuación
(TABLA
VIII):
GRADO
I
Ramas
innominadas
de
las
arterias
y
venas
mesentérica
superior
e
inferior
Arterias/venas
frénicas,
lumbar,
gonadal
u
ováricas.
Arteriolas
o
venas
innominadas
que
requieran
ligadura.
GRADO
II
Arteria
hepática
común,
derecha
e
izquierda.
Arteria/vena
esplénica.
Arteria
gástrica
derecha
e
izquierda.
Arteria
gastroduodenal.
Arteria/vena
mesentérica
inferior.
Ramas
principales
de
la
arteria
mesentérica
superior
y
vena
mesentérica
inferior.
Otros
vasos
abdominales
con
nombre
propio
que
requieran
ligadura/reparación.
GRADO
III
Vena
mesentérica
superior.
Arteria/vena
reanl.
Arteria/vena
ilíaca.
Arteria/vena
hipogástrica.
Vena
cava
infrarrenal.
GRADO
IV
Arteria
mesentérica
superior.
Tronco
celíaco.
Vena
cava
suprarrenal
e
infrahepática.
Aorta
infrarrenal.
GRADO
V
Vena
porta.
Venas
hepáticas
extraparenquimatosas.
Vena
cava
retrohepatica
o
suprahepática.
Aorta
suprarrenal,
subdiafragmática
NOTA:
esta
clasificación
se
aplica
a
las
lesiones
vasculares
extraparenquimatosas.
Si
la
lesión
vascular
está
a
menos
de
2cm
del
parénquima,
se
debe
acudir
al
Organ
Injury
Scale
específico
para
ese
órgano.
Aumentar
un
grado
para
lesiones
múltiples
de
grado
III
o
IV
que
afecten
a
más
del
50%
de
la
circunferencia
del
vaso.
Disminuir
un
grado
para
lesiones
múltiples
lacerantes
de
grado
IV
o
V
que
afecten
a
menos
del
25%
de
la
circunferencia
del
vaso.
TABLA
VIII.
Clasificación
de
las
lesiones
vasculares
abdominales
según
la
AAST‐OIS
(Moore,
1992)54.
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
32
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
‐
tratamiento
según
los
principios
básicos
de
la
cirugía
vascular:
o exposición
adecuada
y
control
proximal
y
distal
del
vaso,
o limpieza
de
la
pared
vascular
dañada
y
prevención
de
la
embolización
por
coágulos,
con
uso
juicioso
de
los
catéteres
de
Fogarty,
o irrigación
con
suero
salino
heparinizado,
o suturas
vasculares
con
monofilamento
evitando
las
estenosis
y
acodaduras
ó
uso
de
injertos
autógenos
o
protésicos
cuando
sea
preciso,
o considerar
el
gran
riesgo
de
infección
existente
de
las
prótesis
si
existe
contaminación
intestinal
y/o
urinaria,
o interponer
tejido
viable,
sobre
todo
epiplon,
para
prevenir
complicaciones
de
la
sutura
vascular
sobre
todo
si
está
en
proximidad
con
una
entérica
o
urinaria,
o arteriografía
perioperatoria
si
se
estima
oportuna.
Al
respecto
del
manejo
específico
de
cada
uno
de
los
vasos
durante
el
DCS,
se
cita
a
continuación:
‐
aorta
suprarrenal:
arteriorrafia
si
es
posible
y
protésis
en
su
defecto,
‐
tronco
celíaco:
ligadura,
‐
arteria
mesentérica
inferior:
ligadura,
‐
la
reparación
de
las
arterias
renales
es
difícil,
ya
sea
mediante
rrafia
primaria
o
con
injertos
o
incluso
con
derivaciones
aortorrenales,
pues
frecuentemente
en
la
primera
intervención
se
ha
procedido
a
ligadura
que
dificulta
la
reparación
posterior,
‐
arterias
ilíacas
primitivas
o
externas:
intentar
su
reparación,
anastomosis,
injertos,
o
bypass,
‐
arterias
ilíacas
internas:
pueden
ser
ligadas,
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
33
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
‐
vena
cava
infrahepática
supra
e
infrarrenal,
venorrafia
siempre
que
sea
posible.
Si
existe
destrucción
masiva
de
la
VCI
infrahepática
suprarrenal
puede
ligarse
o
intentar
una
protésis,
pero
la
supervivencia
es
muy
baja,
al
contrario
de
si
es
infrarrenal
en
cuyo
caso
la
ligadura
es
bien
tolerada,
‐
si
no
es
posible
la
rrafia,
las
venas
renales
serán
ligadas
pero
puede
ser
precisa
nefrectomía
en
el
lado
derecho;
en
el
lado
izquierdo
se
tolera
mejor
siempre
que
la
ligadura
sea
cerca
de
la
VCI.
En
todo
caso,
cuando
el
cirujano
realiza
la
reparación
de
una
lesión
vascular
abdominal
debe
tener
siempre
presente
la
posibilidad
de
un
“second
look”
para
asegurar
la
viabilidad
intestinal
así
como
pensar
que
se
trata
de
lesiones
con
alto
riesgo
de
desarrollar
un
síndrome
compartimental.
MANEJO
ESPECIFICO
DE
LOS
TRAUMATISMOS
DE
LOS
VASOS MESENTERICOS
SUPERIORES. Si
bien
es
raro
que
el
cirujano
tenga
que
enfrentarse
a
ellos,
por
su
rareza
y
por
su
elevada
mortalidad
(incluso
en
el
caso
de
que
la
hemorragia
inicial
se
haya
controlado
dado
el
alto
riesgo
de
isquemia
intestinal
posterior),
y
quizá
por
todo
ello,
suponen
un
auténtico
desafío
en
el
tratamiento
quirúrgico
del
traumatismo
vascular
abdominal.
De
acuerdo
con
Fullen
(1972)55
(TABLA
IX),
se
describen
cuatro
zonas
anatómicas
en
la
arteria
mesentérica
superior:
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
34
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
ZONA I
II III IV SEGMENTO
AFECTADO GRADO GRADO
DE
SEGMENTOS
ISQUEMIA INTESTINALES
AFECTADOS Tronco
proximal
a
la
1
Máximo
Yeyuno,
ileon,
colon
primera
rama
mayor
derecho
(arteria
pancreáticoduodenal
inferior)
Entre
la
2
Moderado
Gran
parte
de
pancreáticoduodenal
intestino
delgado,
inferior
y
la
cólica
media
colon
derecho
o
ambos
Tronco
distal
a
la
cólica
3
Mínimo
Segmentos
menores
media
de
intestino
delgado
o
colon
derecho
Ramas
segmentarias
4
Ninguno
No
isquemia
yeyunales,
ileales
o
cólicas
intestinal
55
TABLA
IX.
Zonas
anatómicas
de
la
AMS
(Fullen,
1972) .
En
general,
debe
intentarse
la
reparación
de
la
misma
(para
lo
cual
en
los
tramos
I
y
II
de
la
misma
puede
precisarse
para
el
corercto
abordaje
de
los
mismos
la
sección
del
páncreas
sobre
el
eje
mesentérico)
sobre
todo
en
sus
zonas
más
proximales
(mediante
reparación
primaria
o
shunt
temporal),
pues
las
cifras
de
mortalidad
tras
la
ligadura
son
tanto
mayores
cuanto
más
proximal
se
ha
realizado
ésta
y
tanto
más
si
coexisten
lesiones
aórticas
o
de
la
porta
o
de
otros
órganos
abdominales,
pero
aún
colocando
injertos
las
cifras
de
mortalidad
son
muy
altas.
En
cuanto
a
la
VMS
y
porta,
sus
lesiones
son
también
raras
y
conllevan
alta
mortalidad.
Debe
intentarse
su
reparación,
pues
entonces
la
supervivencia
aumenta.
No
obstante,
la
ligadura
puede
ser
una
opción
válida
en
aquellos
enfermos
inestables
y
con
lesiones
asociadas
(Asensio,
2007)56,
aún
considerando
el
edema
y
la
congestión
venosa
intestinal
que
aparecerán
y
la
posibilidad
de
un
síndrome
de
hipotensión
sistémica
con
hipertensión
esplácnica.
De
nuevo,
la
existencia
de
otras
lesiones
asociadas,
sobre
todo
vasculares,
ensombrece
notablemente
el
pronóstico.
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
35
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
MANEJO
MANEJO
ENDOVASCULAR
DE
LAS
LESIONES
VASCULARES ABDOMINALES. Las
técnicas
endovasculares
han
supuesto
un
avance
muy
significativo
en
el
tratamiento
de
los
traumatismos
vasculares
abdominales,
tanto
en
el
contexto
de
la
laparotomía
inicial
del
DCS
como
en
el
tratamiento
definitivo
de
las
lesiones.
Además,
el
moderno
cirujano
vascular
es
capaz
de
usar
muchas
de
ellas
en
el
quirófano,
e
incluso
con
abordaje
a
distancia
de
la
zona
lesional,
por
lo
que
el
concepto
hasta
hace
poco
vigente
de
que
sólo
podían
beneficiarse
los
pacientes
estables,
pues
debían
ser
practicadas
obligatoriamente
en
la
sala
de
radiología,
está
siendo
superado.
En
el
caso
concreto
de
los
traumatismos
abdominales,
esta
modalidad
terapeútica
es
particularmente
importante
en
los
sangrados
hepáticos
intraparenquimatosos
de
origen
arterial,
en
los
hematomas
pelvianos
(en
los
que
intraoperatoriamente
puede
procederse
a
la
ligadura
bilateral
de
las
hipogástricas‐
DuBose,
2010)57
o
en
aquellos
casos
de
hemorragia
intra
y
retroperitoneal
combinadas
en
los
cuales
debe
plantearse
la
angiografía
y
en
su
caso
la
embolización
en
cuanto
el
paciente
esté
en
condiciones
de
ser
trasladado
a
la
sala
de
de
RX
(Kushimoto,
2009)11.
Además,
sus
indicaciones
se
extienden
tanto
al
control
de
la
hemorragia
aguda
como
de
las
complicaciones
tardías
tipo
seudoaneurismas
y
fístulas
arteriovenosas
que
puedan
aparecer
(Arthurs,
2007)58.
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
36
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
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Orlando
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Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
37
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
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closure
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World
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Miller
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J
Gastrointest.
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2010;
9:
425‐35.
Orlando
Fuentes
Porcel.
Cirujano
Gral
y
Aparato
Digestivo.
38
Curso
de
Cirugía
de
Control
de
Daños.
EPHPO
30.‐
Tolino
MJ,
Tripoloni
DE,
Ratto
R,
Garcia
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Infections
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with
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abdominal
wall
hernias:
pathology,
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2009;
13:
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the
patient
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open
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2004;
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