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M E D I C R I T REVISTA de MEDICINA INTERNA y MEDICINA CRÍTICA
ORIGINAL
Factores Pronósticos en la Peritonitis.
Magalys de la Caridad Álvarez B. M.D., 1 Marcos D. Iraola F. M.D., 2
2
2
Pedro R. Nieto P. M.D., Félix Molina D. M.D.
1
Médico Anestesióloga Intensivista,
2Médico Internista Intensivista
Servicio de Anestesiología y Reanimación y Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario “Dr.
Gustavo Aldereguía Lima” Cienfuegos. Cuba
Correspondencia a:
Dr. Marcos D. Iraola Ferrer.
Avenida 52 No. 6501-B. Entre 65 y
67. Cienfuegos. Cuba. Fax: 053-432517387. Teléfono: 053-432-519202.
E-mail: [email protected]
MEDICRIT 2006; 3(2):43–55
ISSN: 1690-8686
NLM UNIQUE ID: 101253595
Indexada en IMBIOMED y en
PERIÓDICA, Base de datos de la
Universidad Nacional Autónoma de
México,
Recibido el 23 de Enero de 2006.
Aceptado el 28 de Febrero de 2006
Para comentarios sobre este
artículo, favor dirigirse a:
[email protected]
MEDICRIT © 2006. TODOS LOS
DERECHOS RESERVADOS.
RESUMEN
Conocer los factores pronósticos de muerte y la validez del
Índice de Peritonitis de Mannheimer (IPM) como índice pronóstico en la
peritonitis.
OBJETIVO.
DISEÑO.
Estudio prospectivo observacional.
Entre el primero de enero y el treinta de junio
de 1997, fueron admitidos en la UCI 336 pacientes de los cuales 38
(11.3%) tenían diagnóstico de peritonitis. Se confeccionó un modelo de
recolección de datos que se ajustaba a los objetivos del estudio y que
incluía el IPM, el Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) y el
Índice de Disfunción Orgánica Múltiple (IDOM).
MATERIALES Y MÉTODOS.
La mayoría de los pacientes tenían peritonitis secundaria
(84.2%) y el resto abscesos intraabdominales (15.8%). En el análisis univariado sólo dos factores se relacionaron significativamente con la
muerte, la necesidad de ventilación mecánica (OR: 17.4; IC 95%: 1.17545.8; p=0.02) y el hecho de que la peritonitis fuera causada por úlcera
gástrica (OR: 33.0; IC 95%: 1.35-1714.2; p=0.02). Al comparar los valores medios entre fallecidos y vivos se encontró diferencias significativas
en la edad (55.0 ± 2.94 vs 34.6 ± 14.7; p=0.01), TISS al ingreso (27.0 ±
2.94 vs 19.4 ± 6.51; p=0.02), TISS al egreso (30.7 ± 2.5 vs 8.0 ± 1.9;
p=0.00) y en el IDOM (8.0 ±2.6 vs 1.0 vs 1.4 ± 1.4; p=0.00). El IPM mostró una sensibilidad de 50%, una especificidad de 73.3% con un valor predictivo positivo de 18% y un valor predictivo negativo de 92.6%.
RESULTADOS.
La ventilación mecánica y la úlcera gástrica resultaron
en el análisis univariado los factores pronósticos significativos para la
predicción de la muerte; el IPM demostró tener una alta especificidad, sin
embargo mostró una baja sensibilidad.
CONCLUSIONES.
Peritonitis. Mortalidad. Factores Pronósticos. Índice de
Peritonitis de Mannheimer.
PALABRAS CLAVE:
M EDICRIT 2006; 3(2): 43 – 55
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FACTORES PRONÓSTICOS EN LA PERITONITIS
M
ás de 1000 años han pasado desde que se
describió por primera vez, la sintomatología del proceso denominado en la actualidad peritonitis (1). Previo a la introducción del tratamiento quirúrgico, la tasa de mortalidad de la peritonitis alcanzó cerca del 88%. Esto pudo ser considerado su curso natural. En los años 20 cuando los
principios de la terapia operatoria fueron comúnmente
aceptados, la mortalidad disminuyó por debajo de un
50%. En décadas posteriores el pronóstico no fue significativamente afectado por los antibióticos y la mortalidad de la peritonitis reportada fue de 0-70%. Este
amplio rango pudo estar relacionado con la gran
heterogeneidad de estudios publicados, de los cuales
surge la necesidad de ampliar las definiciones de peritonitis, establecer una sistematización nosológica y
criterios bien definidos de elegibilidad. Pasados 15
años los avances terapéuticos han introducidos nuevas
técnicas quirúrgicas, más agentes antimicrobianos potentes y el desarrollo de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Como consecuencia de esto ha mejorado la tasa de supervivencia. Se han propuesto métodos aceptados para evaluar uniformemente los grupos
de pacientes como diversas clasificaciones y publicación de sistemas clínicos que evalúan la severidad
de la enfermedad lo que ha permitido un análisis apropiado de los resultados (2). Una clasificación útil debe
estar basada en: el concepto actual, la fisiopatología,
microbiología, práctica clínica, ayuda del paciente al
tratamiento e investigaciones clínicas, criterios diagnósticos y pronósticos. Muchas clasificaciones han
sido propuestas. En 1987, una nueva clasificación de
la peritonitis fue desarrollada (clasificación de Hamburgo), la que se apoya en aspectos etiopatogénicos
(2) y que utilizamos en nuestro estudio para conocer
su utilidad en la práctica clínica.
La habilidad de estimar objetivamente el riesgo
de muerte u otros resultados para los pacientes es una
nueva tarea para la investigación científica. Las valoraciones de riesgo con base empírica para importantes
hechos clínicos han sido extremadamente útiles para
evaluar nuevas terapias, monitorear la utilización de
los recursos y mejorar la valoración de la calidad. Los
intentos de hacer predicciones, sin embargo, han sido
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ÁLVAREZ ET AL.
mucho menos exitosos para predecir el riesgo individual del paciente o para reducir la incertidumbre de
la toma diaria de decisiones clínicas. Las estimaciones
de riesgo objetivo son particularmente importantes en
los ambientes altamente costosos y de alta demanda
tecnológica como las UCI (3). Es por ello que el aseguramiento de la calidad y las estrategias de utilización son esenciales. En el caso particular de las peritonitis varios factores pronósticos de muerte han sido
señalados y varios índices pronósticos validados como
el Índice de Peritonitis de Altona II (IPA II), Índice de
Linder, Índice de Hacettepe y el Índice de Peritonitis
de Mannheimer (IPM) entre otros, este último basado
en parámetros clínicos de fácil manejo y buena correlación con la mortalidad (4).
OBJETIVOS
Por la relativa frecuencia con que es hallada la
peritonitis en las UCI y la elevada mortalidad que la
acompaña decidimos realizar este estudio con el objetivo de conocer los factores pronósticos de muerte y
la validez del IPM como índice pronóstico.
MATERIALES Y MÉTODOS
ESCENARIO
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, Cienfuegos.
PACIENTES
Entre el primero de enero y el treinta de junio de
1997, fueron admitidos en la UCI 336 pacientes de los
cua-les 38 (11.3%) tenían diagnóstico de peritonitis
(figura 1).
DISEÑO DEL ESTUDIO
Se realizó un estudio prospectivo observacional
en todos los pacientes admitidos en la UCI con diagnóstico de peritonitis. Nosotros definimos la peritonitis como la inflamación del peritoneo o parte de él , en
la cual no tenía que estar presente necesariamente la
infección (2).
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y negativo (VPN) que se detallan a continuación.
OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Se confeccionó un modelo de recolección de
datos que incluía: edad, sexo, tiempo preoperatorio,
que fue definido como el tiempo transcurrido desde el
ingreso hasta la intervención quirúrgica (< de 24 h o >
de 24 h), estado físico (según la clasificación de la
American Society of Anesthesiologist – ASA –) (5),
riesgo quirúrgico, clases de Altemeir (tabla 1) (6), clasificación de Hamburgo de la peritonitis (tabla 2) (2),
causa de la peritonitis, proceso patológico y extensión
de la peritonitis, Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) al ingreso y egreso de la UCI (anexo 1)
(7), Índice de Peritonitis de Mannheimer – IPM – (tabla 3) (4), Índice de Disfunción Orgánica Múltiple –
IDOM – (tabla 4) (7). Los órganos y sistemas evaluados por disfunción fueron: pulmonar, renal, hepático,
cardíaco, gastrointestinal, hematológico, neurológico y
endocrino. La evaluación de la disfunción fue tomada
en cuenta a partir de las 48 horas del arribo a la UCI
clasificándola en grado 1, 2 y 3 de acuerdo con los
criterios que aparecen en la tabla 4. El índice individual de cada órgano fue sumado en cada paciente calculándose el IDOM que podría llegar de 0 a 24 puntos.
La DOM fue definida cuando el IDOM era de 8 puntos o más. Se recogió además estado al egreso de UCI
(vivo o fallecido), presencia de bacteriemia, la que fue
definida por la presencia de un organismo en el cultivo
simple de muestra de sangre o por Staphylococcus
epidermidis en dos cultivos de muestras de sangre o en
muestra simple y simultánea de la punta del catéter
(8), a todos los pacientes se les tomaron tres muestra
de sangre para cultivo dentro de las 24 horas que le
siguieron a la admisión en la UCI.
ANÁLISIS DE DATOS
La base de datos fue creada y analizada
estadísticamente en el programa Epi Info versión 5.0.
Los resultados fueron expresados en números absolutos, porcentajes, media, desviación estándar y comparación entre medias. Para medir la fuerza de asociación de las variables escogidas con el desenlace (la
muerte) utilizamos el odds ratio (OR) e intervalo de
confianza al 95% (IC 95%), por otro lado para conocer
el valor pronóstico del IPM hallamos la sensibilidad
(S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP)
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SENSIBILIDAD (S):
es la probabilidad de obtener un resultado positivo cuando el individuo está afectado por
la enfermedad. Puede expresarse como la relación porcentual entre el número de enfermos con la prueba positiva (a) y el total de enfermos (a + c). La sensibilidad
expresa la capacidad del test para identificar correctamente quienes padecen la enfermedad.
S=
a x 100
a+c
es la probabilidad de obtener un
resultado negativo cuando el individuo está sano. Puede expresarse como la relación porcentual entre el número de individuos sanos con prueba negativa (d) y el
total de personas sanas (b + d). La especificidad expresa la capacidad del test para identificar correctamente
a quienes no padecen la enfermedad.
ESPECIFICIDAD (E):
E=
d
b+d
x 100
VALOR PREDICTIVO POSITIVO (VPP): es la probabilidad
de que la enfermedad esté presente cuando la prueba
es positiva (anormal).
VPP =
a
a+b
x 100
es la probabilidad
de que no esté presente la enfermedad cuando la prueba resulta negativa (9).
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO (VPN):
VPN =
d
c+d
x 100
Los resultados fueron considerados como significativos cuando la p era menor de 0.05 y muy significativos cuando la p era menor de 0.01.
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FACTORES PRONÓSTICOS EN LA PERITONITIS
ÁLVAREZ ET AL.
Pacientes ingresados en UCI
(enero-junio 1997)
336
Ingresos clínicos
Ingresos quirúrgicos
197 (58.6%)
139 (41.4%)
Con Peritonitis
Sin Peritonitis
38 (27.3%)
101 (72.7%)
Vivos
Fallecidos
Vivos
Fallecidos
34 (89.5%)
4 (10.5%)
86 (85.1%)
15 (14.9%)
Figura 1 — Características generales de los pacientes ingresados en la UCI (enero-junio 1997).
Tabla 1 — Clases de Altemier
Clases
Clase 1 ó Cirugía limpia
Definición
Incluye procederes que se ejecutan bajo condiciones óptimas: cierre primario de
herida sin drenaje, no trauma, no inflamación, técnica hábil y no envuelve la
orofaringe, tractus digestivo, sistema genitourinario o vías aéreas.
Clase 2 ó Cirugía limpia
contaminada
Incluye procederes que envuelve: sistema genitourinario con cultivo de orina negativo,
las vías aéreas y el tractus digestivo bajo condiciones favorables y sin
contaminación anormal (ej.: apendicectomía), la orofaringe o del tractus biliar
cuando la bilis no está infestada. Procederes que comprenden un lapso mínimo de
asepsia y drenaje mecánico también son incluidos en esta categoría.
Clase 3 ó Cirugía
contaminada
Incluye procederes que comprende heridas por trauma reciente, apertura del tractus
biliar o genitourinario donde la bilis u orina está infestada, grado elevado de
contaminación del tractus digestivo, lapso mayor en la asepsia y la presencia de
inflamación aguda sin pus.
Clase 4 ó Cirugía sucia (ó
infestada)
Cirugía sucia o infestada, incluye procederes que comprenden tratamiento de heridas
contaminadas o tardías, tejido isquémico, inflamación bacteriana con pus,
contaminación fecal, cuerpos extraños y perforación de vísceras.
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Tabla 2 — Clasificación de Hamburgo de la Peritonitis, 1987.
Tabla 3 — Índice de Peritonitis de
Mannheimer
Peritonitis Primaria
Peritonitis espontánea en niño.
Peritonitis espontánea en adulto.
Peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal
ambulatoria continua.
Peritonitis tuberculosa.
Peritonitis Secundaria
Peritonitis perforativa (supurada aguda):
Perforación del tractus gastrointestinal.
Necrosis de la pared intestinal.
Pelviperitonitis.
Después de translocación de bacterias.
Peritonitis post-operatoria:
Fuga de anastomosis.
Fuga de la línea de sutura.
Insuficiencia del muñón.
Otras fugas iatrogénicas.
Peritonitis post-traumática:
Después de trauma abdominal cerrado.
Después de trauma abdominal penetrante.
Edad > 50 años
Sexo femenino
Disfunción visceral 1
Enfermedad neoplásica
Demora preoperatoria > 24 horas
Origen no colónico
Peritonitis generalizada
Efusión cetrina
Efusión turbia o purulenta
Peritonitis estercorácea
Peritonitis Terciaria
Sin patógenos.
Por hongos.
Por bacterias patógenas en bajo grado.
Abscesos
intraabdominales
Absceso intraabdominal con peritonitis primaria.
Absceso intraabdominal con peritonitis secundaria.
Absceso intraabdominal con peritonitis terciaria.
1
5
5
7
4
4
4
6
0
6
12
Definiciones de las disfunciones orgánicas:
ƒ Renal: creatinina sérica > = 177
mcmol/l; urea sanguínea > = 16.7 mmol/l;
oliguria < 20 ml/l.
ƒ Pulmonar: PaO2 < 50 mmHg; PaCO2 >
50 mmHg.
ƒ Shock: hipo e hiperdinámico según
definición de Shoemaker.
ƒ Oclusión intestinal (únicamente si baja):
Tabla 4 — Sistema de puntuación para la Disfunción Orgánica Múltiple
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Pulmonar
> 48 horas de VM1
> 72 horas de VM
>72 horas de VM y PEEP2 > 10
o FiO23 > 0.5 o SDRA4.
Renal
Creatinina > 159 mcmol/l
Creatinina > 221 mcmol/l
Creatinina > 442 mcmol o
Hemodiálisis
Hepática
Bilirrubina 34.2-68.4 mcmol/l o
Albúmina < 2.8 mg/dl
Bilirrubina5 68.5-136.8 mcmol/l
o Albúmina < 2.3 mg/dl o
Tiempo de protombina > + 2
seg. del control
Bilirrubina 136.8 mcmol/l o
Albúmina > 1.9 mg/dl o Tiempo
de protombina > + 4 seg. del
control
Cardiaca
Soporte inotrópico mínimo
(dopamina < 5 mcg/Kg/min)
Soporte inotrópico moderado
(dopamina 5-10 mcg/Kg/min)
Soporte inotrópico elevado
(dopamina > 10 mcg/Kg/min)
Gastrointestinal
Intolerancia enteral mínima
Intolerancia enteral moderada o
Ulcera gástrica de estrés.
Intolerancia enteral severa o
sangramiento de estrés.
Hematológica
Plaquetas 50-70 /109/l
Plaquetas < 50/109/l o
Leucocitos < 5000/mm3
Leucocitos > 25000/mm3
SNC6
Glasgow7 >= 14
Glasgow 8-13
Glasgow < 8
Metabólico
Requerimiento de insulina < 2
uds/h
Requerimiento de insulina = 2-4
uds/h o triglicéridos 250-350
mg/dl
Requerimiento de insulina < 2
uds/h o triglicéridos >350 mg/dl
1 = Ventilación Mecánica; 2 = Presión Positiva al Final de la Espiración; 3 = Fracción Inspirada de Oxígeno;4 = Síndrome de
Distres Respiratorio del Adulto; 5 = Sin obstrucción biliar; 6 = Sistema Nervioso Central; 7 = Ver Escala de Coma de
Glasgow en anexo 3.
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FACTORES PRONÓSTICOS EN LA PERITONITIS
ÁLVAREZ ET AL.
VALOR PRONÓSTICO DEL ÍNDICE DE PERITONITIS DE
RESULTADOS
MANNHEIMER (IPM).
La mayoría de nuestros pacientes tenían peritonitis secundaria (84.2%) y el resto abscesos intraabdominales (15.8%). Dentro de la peritonitis secundaria la
peritonitis perforativa tenía el mayor número de pacientes (60.7%), seguida por la peritonitis post-traumática (39.3%) y la post-operatoria (12.5%). La mortalidad de cada una de las formas de peritonitis aparece en la tabla 5.
Nosotros utilizamos como punto de corte los 26
puntos, de esta forma los pacientes con un IPM menor
o igual de 26 puntos tuvieron una mortalidad de 7.4%,
mientras en los que tenían más de 26 puntos fue de
18.2%. El índice mostró una sensibilidad de 50% y
una especificidad de 73.5% con un valor predictivo
positivo de 18.2% y un valor predictivo negativo de
92.6% (tabla 7).
ORGANISMOS AISLADOS EN SANGRE Y CAVIDAD
VALOR DE LAS VARIABLES EN LA PREDICCIÓN DE LA
ABDOMINAL.
MUERTE: ANÁLISIS UNIVARIADO.
En los cultivos realizados en las muestras de
sangre obtenidas en los pacientes se descubrió la
presencia de bacteriemia en el 5.3% y sólo dos
microorganismos aislados: Citrobacter diversus y
Acinetobacter spp. De los microorganismos aislados
en cavidad abdominal resultaron más frecuentes la E.
coli (13.1%), seguida por Acinetobacter spp (2.6%) y
Enterobacter aerogenus (2.6%) (tabla 8).
En el análisis univariado, las variables donde se
encontró mayor mortalidad fueron: el sexo masculino
(14.3%; OR: 2.37; IC 95%: 0.18-65.7; p=0.62), la edad mayor de 50 años (25%; OR: 4.67; IC 95%: 0.3662.6; p=0.18), tiempo preoperatorio mayor o igual de
24 horas (18.2%; OR: 2.78; IC 95%: 0.23-34.1;
p=0.56), riesgo quirúrgico malo (18.2%; OR: 2.78; IC
95%: 0.23-34.1; p=0.56), clase 4 de Altemier (12.9%),
ventilación mecánica (37.5%; OR: 17.4; IC 95%: 1.17
-545.8; p=0.02) y la presencia de bacteriemia (50%;
OR: 11.0; IC 95%: 0.20-888.1; p=0.20). Dentro de la
causa de la peritonitis se presentó mayor mortalidad en
la úlcera gástrica (66.7%; OR: 33.0; IC 95%: 1.351714.2; p=0.02) y la pancreatitis (33.3%; OR: 5.33; IC
95%: 0.0-136.7; p=0.29), en un paciente la causa de la
peritonitis se produjo por fuga anastomótica el cual falleció, también la mortalidad fue mayor en la
peritonitis difusa (12.5%; OR: 1.86; IC 95%: 0.1451.7; p=1.00) y en la inflamación aguda del peritoneo
-peritonitis química- (16.7%) como causa del proceso
patológico. Al analizar la severidad de la enfermedad
encontramos que los valores medios del TISS al ingreso eran mayores en fallecidos en relación con los vivos (27.0 ± 2.94 vs 19.4 ± 6.51; p=0.02) de esta misma forma se comportó al egreso (30.7±2.5 vs 8.0± 1.9;
p=0.00), también en el IPM (26.2±3.9 vs 21.1±6.1;
p=0.10) y en el IDOM (8.0±2.16 vs 1.0±1.4; p=0.00)
(tabla 6).
M EDICRIT 2006; 3(2): 43 – 55
Tabla 5 — Clasificación de la Peritonitis.1
Peritonitis secundaria
Peritonitis perforativa:
1. Perforación del tractus gastrointestinal.
2. Necrosis de la pared intestinal.
3. Pelviperitonitis.
4. Después de traslocación de bacterias.
Peritonitis post-operatoria:
1. Fuga de anastomosis.
2. Otras fugas iatrogénicas.
Peritonitis post-traumática:
1. Después de trauma abdominal cerrado.
2. Después de trauma abdominal penetrante.
Abscesos intraabdominales
1
Fallecidos
(n) ( %)
4
12.5
3
17.6
2
28.5
1
100
1
25
1
100
-
Vivos
28
14
5
1
8
3
3
11
5
6
-
6
Absceso intraabdominal con peritonitis secundaria.
-
5
Absceso intraabdominal con peritonitis terciaria.
-
1
Según clasificación de Hamburgo de la peritonitis, 1987.
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M E D I C R I T R EVISTA de M EDICINA I NTERNA y M EDICINA C RÍTICA
Tabla 6 —Valor de las variables en la predicción de la muerte: análisis univariado.
Variables
Sexo
Masculino
Femenino
Edad
> = 50 años
< 50 años
Tiempo preoperatorio
> = 24 horas
< 24 horas
Riesgo quirúrgico
Bueno
Regular
Malo
Estado físico
1
2
3
4
5
Clases de Altemier
3
4
Ventilación mecánica
Si
No
Bacteriemía
Si
No
Causa de la peritonitis
Trauma abdominal
Pelviperitonitis
Apendicitis
Ulcera gástrica
Pancreatitis
Coleperitonitis
Fuga anastomótica
Otras causas
Extensión de la peritonitis
Difusa
Localizada
Proceso patológico
Inflamación aguda
Absceso intraabdominal
Exudado fecaloideo o
purulento
Necrosis tisular
Severidad de la enfermedad
TISS al ingreso
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
TISS al egreso
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
IPM
> = 26 puntos
< 26 puntos
DOM
Si
No
1
Fallecidos
Mortalidad
Vivos
OR
IC 95%
Valor de p
3
1
55.0 ± 21.2
2
2
14.3
6.2
2.37
1
0.18-65.7
0.621
25
6.7
19
15
34.6 ± 14.7
6
28
4.67
1
0.36-62.6
0.012
0.181
2
2
18.2
7.4
9
25
2.78
1
0.23-34.1
0.561
2
2
8
18.2
2
23
9
1
1
2.78
0.23-34.1
0.561
2
1
1
20
33.3
16.7
6
13
8
2
5
1
1
1
1
1.93
0.0-31.1
0.511
4
12.9
7
27
-
3
1
37.5
3.3
5
29
17.4
1
1.17-545.8
0.021
1
3
50.0
8.6
1
33
11.0
1
0.20-888.1
0.201
2
1
1
-
66.7
33.3
11
9
5
1
2
3
3
1
1
1
33.0
5.33
1
1
1
1.35-1714.2
0.0-136.7
0.021
0.291
3
1
12.5
7.1
21
13
1.86
1
0.14-51.7
1.002
4
-
16.7
20
7
6
-
-
1
-
27.0 ± 2.94
4
30.7 ± 2.5
4
26.2 ± 3.9
2
2
8.0 ± 2.16
2
2
18.2
7.4
19.4 ± 6.51
23
10
1
8.0 ± 1.9
28
6
21.1 ± 6.1
9
25
2.78
1
100
5.5
34
-
100
28.6
100
0.022
-
0.002
0.23-34.1
0.102
0.561
Test exacto de Fisher, 1 cola; 2 comparación entre medias.
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FACTORES PRONÓSTICOS EN LA PERITONITIS
ÁLVAREZ ET AL.
Tabla 7 — Valor pronóstico del Índice de Peritonitis de Mannheimer
(IPM).
IPM < = 26 puntos
IPM > 26 puntos
Sensibilidad
Especificidad
VPP2
VPN3
Estudio
Mannheimer4
M1 = 5.9 %
M = 56.7%
84%
79%
-
Estudio
Tilburg4
M = 25%
M = 69.2%
69%
75%
-
Estudio
Munchen10
M = 7%
M = 55%
86%
74%
-
Estudio
Cienfuegos
M = 7.4%
M = 18.2%
50%
73.5%
18.2%
92.6%
1 M = mortalidad; 2 VPP = valor predictivo positivo; 3 VPN = valor predictivo
negativo.
Tabla 8 — Microorganismos aislados en sangre y
cavidad abdominal.
Fallecidos
(n) ( %)
Microorganismos aislados
en sangre
Citrobacter diversus.
Acinetobacter spp.
Sin crecimiento bacteriano
Microorganismos aislados en
cavidad abdominal
Acinetobacter spp.
Escherichia coli.
Enterabacter aerogenus.
Staphylococcus coagulasa negativo.
DISCUSIÓN
En un intento por agrupar los pacientes con
diagnóstico de peritonitis nosotros utilizamos la clasificación de Hamburgo, basándonos en ésta, todos
nuestros pacientes fueron clasificados como peritonitis
secundaria o abscesos intraabdominales, y ninguno como peritonitis primaria o terciaria. Esta clasificación
propuesta en 1987 toma en consideración avances más
recientes, teniendo en cuenta la etiopatogenia, fisiopatología y conceptos microbiológicos suficientemente
simples para su uso; sin embargo, el esquema no
provee una categorización suficiente de pacientes ele-
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Vivos
1
3
100
8.3
1
33
3
1
-
60
100
2
2
1
gibles para la investigación clínica en base a la definición. El grado de extensión y severidad de la enfermedad no es definida y consecuentemente una estimación
precisa del manejo de los pacientes y la evaluación del
pronóstico no es factible. Algunos aspectos han quedado por debatir y recientemente fue posible proponer
modificaciones más amplias sobre esto. La peritonitis
puede ser una complicación de la diálisis peritoneal
ambulatoria continua (DPAC) previamente incluida
como peritonitis primaria, basándose en estudios que
han encontrado a pacientes en los que se aisló microorganismos Gam positivos u hongos (Staphylococcus
epidermidis, Enterococus y Candida) los que pudieron
haber penetrado por la piel al peritoneo a través de una
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50
M E D I C R I T R EVISTA de M EDICINA I NTERNA y M EDICINA C RÍTICA
ruta periluminal, ha sido clasificada como peritonitis
secundaria con otras infecciones iatrogénicas (2). Obviamente la eventualidad de una peritonitis secundaria
debido a perforación del tracto gastrointestinal debe
ser considerada especialmente cuando microorganismos entéricos múltiples son aislados del fluido peritoneal. Una subdivisión más amplia del grupo de peritonitis postoperatoria no está clara aún, por ejemplo: la
fuga de anastomosis, de la línea de sutura o insuficiencia del muñón, todos originados por la misma causa
etiopatogénica debido a una técnica deficiente, fallo en
el proceso de cicatrización relacionado con inadecuado suministro de sangre, tensión en la anastomosis o
significativa contaminación bacteriana. Cualquiera
que sea la causa y el sitio de origen, los aspectos clínicos y resultados de la peritonitis postoperatoria son
completamente similares y dependen principalmente
de la extensión del defecto (2). Además en nuestra
opinión otras fugas iatrogénicas pueden incluir entidades patológicas tales como peritonitis secundaria a endoscopias diagnósticas o quirúrgicas, procederes radiológicos o paracentesis repetidas, que son completamente diferentes de otras peritonitis postoperatorias
por sus características microbiológicas y mejor desenlace, con el propósito de esclarecer su ubicación en la
clasificación ellos deben ser considerados como un
grupo independiente. Los abscesos intraabdominales
no representan una clase nosológica autónoma, pero
uno de los posibles desenlaces en pacientes con infección bacteriana aguda del peritoneo proviene de la resolución de la peritonitis generalizada que le sigue a
perforación de vísceras u operación intraabdominal.
Toda la respuesta inflamatoria dentro de la cavidad
peritoneal puede en primer lugar ser local o evolucionar a la generalización o formación de abscesos, después sigue un estado de equilibrio fisiológico entre las
bacterias patógenas y los mecanismos de defensa del
huésped.
Es difícil evaluar globalmente el pronóstico de
la peritonitis, esto puede ser explicado porque la mortalidad varía de 0-70% según su mecanismo etiopatógenico. Para patologías idénticas, la mortalidad puede
variar considerablemente de un estudio a otro. Un esfuerzo en la estratificación es indispensable para sos-
M EDICRIT 2006; 3(2): 43 – 55
tener una clasificación clara, precisa y admisible de la
peritonitis que incluya el origen anatómico y los mecanismos fisiopatológicos, conociendo que esto influye
profundamente en el pronóstico. La comparación de
los tratamientos quirúrgicos o antibióticos impone una
clasificación diagnóstica precisa de la gravedad (4).
El interés de la evaluación pronostica es disminuir la morbilidad y mortalidad a través del conocimiento de los factores que puedan influir en ésta (detalles diagnósticos y terapéuticos), disminuir el costo,
favorecer la prevención mediante el tratamiento en
frío (electivo) de hernias, úlcera gastroduodenal, litiasis vesicular, divertículos de colon, cáncer, coloscopía
y celioscopía, comparar los resultados de diferentes
estudios, evaluar las técnicas quirúrgicas, los antibióticos, las alternativas en la cirugía de urgencia: radiología intervencionista (drenaje por scanner), imponer
estrategias quirúrgicas (por ejemplo, en la úlcera perforada: vaguectomía y piloroplastia vs sutura simple).
La peritonitis representa un problema frecuente en las
unidades de reanimación quirúrgica ya que en ellas se
toman decisiones costosas y el pronóstico vital inmediato es frecuentemente incierto (4).
Con el fin de apreciar la gravedad de la peritonitis se han realizado estudios comparativos, teniendo en
cuenta factores pronósticos generales y específicos de
cada patología, los cuales han permitido predecir el
riesgo de mortalidad de los pacientes, entre ellos se
plantea la edad, enfermedades de base, clase de la
ASA, tiempo preoperatorio, existencia de disfunción
orgánica originada por la peritonitis, imposibilidad de
erradicar el foco infeccioso o existencia de cáncer
(11).
También es interesante el estudio del pronóstico
de las enfermedades según la edad, en nuestro análisis
univariado la edad media de los fallecidos resultó mayor que la de los vivos, coincidiendo con otros estudios incluso de análisis multivariado donde se concluye que la edad es un factor discriminativo en la predicción de la muerte y a pesar de asociarse otros factores de riesgo se considera el primer factor pronóstico.
Es importante señalar que este aumento de la mortalidad según sea mayor la edad se asocia con frecuencia
a gran número de enfermedades subyacentes, en par-
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51
FACTORES PRONÓSTICOS EN LA PERITONITIS
ticular cardiovascular o cáncer y los escasos signos
clínicos de infección abdominal o presentación atípica
de éstos (extraintestinales) que se instalan mucho antes de la admisión en el hospital, lo cual causa retardo
entre el debut de los síntomas, el diagnóstico preciso y
el tratamiento oportuno, este retardo terapéutico inducido por dificultades diagnósticas es causa de sobremortalidad en pacientes de cierta edad (4,10,12-14).
Varios estudios pronósticos de las enfermedades
quirúrgicas de urgencia de causa intraabdominal en
pacientes mayores de 80 años han reportado un aumento de la mortalidad en función de la clasificación
de la ASA, en análisis multivariado la categoría de la
ASA mayor o igual de III es un factor discriminativo
en la predicción de la muerte. Otros estudios han encontrado que la mortalidad varía de una clase a otra,
así: un 17.6% en la clase I, un 17.1% en la clase II, un
21.1% en la clase III, un 34.6% en la clase IV y un
100% en la clase V (4). En nuestro trabajo obtuvimos
en la clase III una mortalidad de 20%, en la clase IV
de 33.3% y en la clase V de 16.7%. Considerando que
según esta clasificación en la clase V se agrupan pacientes moribundos que no deben sobrevivir por más
de 24 horas con o sin operación, contrasta la diferencia
encontrada por nosotros, lo cual se relaciona con la interpretación subjetiva dependiente de la valoración
individual de cada anestesiólogo en el momento de
clasificar al paciente; estos mismos inconvenientes
plantean otros autores al considerar que el resultado de
la clasificación depende del observador (débil reproductibilidad) el cual puede emitir definiciones imprecisas, lo que conlleva que la mortalidad varíe según el
estudio, así pues no permite una predicción exacta ni
una comparación precisa entre servicios, hospitales o
estudios (4), de lo cual se deriva la necesidad de realizar una valoración de mayor calidad en el momento
de clasificar y seleccionar el riesgo de cada paciente al
llegar al quirófano para proveer una clasificación lo
más objetiva posible de la severidad de la enfermedad.
Robert Hutchinson hace notar en 1934 que “de
las tres grandes ramas de ciencia clínica –diagnóstico,
pronóstico y tratamiento– el pronóstico es admitido
como el más dificultoso” (15). En nuestro estudio se
utilizaron tres índices que evaluaban la severidad de la
M EDICRIT 2006; 3(2): 43 – 55
ÁLVAREZ ET AL.
enfermedad, dos de ellos generales (el TISS y el
IDOM) y uno específico para la peritonitis (el IPM).
El promedio de puntuación del TISS al ingreso fue
significativamente mayor en los pacientes que fallecieron (p=0.02) resultado que tiene concordancia si tenemos en cuenta que los pacientes más graves reciben un
mayor número de intervenciones diagnósticas y terapéuticas; esto explica también que el promedio de
puntuación del TISS al egreso fuera significativamente
mayor en este grupo de pacientes (p=0.00). Resultó
también significativo que el promedio de puntuación
del IDOM fuera mayor en los fallecidos (p=0.00); como es conocido los pacientes que tienen diagnóstico
de peritonitis pueden evolucionar al Síndrome de
Disfunción Orgánica Múltiple, en este caso secundario
(16,17), y que constituye, por lo general, el cuadro final que los lleva a la muerte. Estos resultados nos sugieren que ambos índices pueden ser utilizados rutinariamente en la evaluación pronostica de los pacientes
con peritonitis. Como ya hemos mencionado el IPM es
un índice utilizado para la evaluación pronostica de la
peritonitis; en nuestro estudio la mortalidad global de
los pacientes con peritonitis fue de 10.5%, en otras palabras 1 de cada 10 pacientes fallecieron, mortalidad
que puede considerarse baja en relación con otros estudios (2). Al evaluar el valor pronóstico del IPM, encontramos que la mortalidad en los pacientes con 26
puntos o menos fue de 7.4% resultado que no difiere
sustancialmente con otros estudios (estudio Mannheimer y Munchen), excepto con el estudio Tilburg donde fue de 25% (4,10). En el caso de los pacientes con
más de 26 puntos la mortalidad fue de 18.2% mortalidad que resulta muy baja al compararla con los tres
estudios mencionados previamente, lo que podría ser
explicado por el hecho de que no todos los pacientes
con peritonitis grave ingresa en la UCI. Por otro lado
el índice mostró una baja sensibilidad (50%), o lo que
es lo mismo, una capacidad baja para identificar
correctamente los pacientes con peritonitis que van a
fallecer y una aceptable especificidad (73.5%) muy similar a los resultados de los estudios Mannheimer,
Munchen y Tilburg, pero que difiere del estudio de
Demmel que encontró una alta sensibilidad (93%) con
una baja especificidad (16%)(ver tabla 7) (18). De es-
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M E D I C R I T R EVISTA de M EDICINA I NTERNA y M EDICINA C RÍTICA
ta forma la mayor utilidad del IPM está en su capacidad de identificar a un gran número de pacientes con
peritonitis que tendrán una evolución favorable.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO.
6.
La principal limitación se deriva del pequeño
número de pacientes que participaron en la investigación, esto conllevaría a rechazar la hipótesis del estudio y a no rechazar la hipótesis nula (error de tipo I),
en otras palabras las pruebas de significación estadística no eliminan la incertidumbre. No rechazar la hipótesis nula, traduciría que los datos no son lo suficientemente convincentes como para rechazar el supuesto
de que no hay asociación entre las variables y el punto
final de la medición (error de tipo II).
En las UCI donde el número de camas es limitado y por tanto el número de pacientes que ingresan en
un tiempo determinado (p.ej., 6 meses) es relativamente pequeño, ha permitido que se desarrollen investigaciones que incluyen a pacientes que ingresan en más
de una UCI de un mismo país (estudios multicéntricos) o de varios países (estudios multinacionales), con
el fin de lograr involucrar un gran número de pacientes en las investigaciones en un período de tiempo relativamente corto. En nuestro país aún no se han diseñado estudios como los referidos anteriormente, sin
embargo varias UCI cuentan con la tecnología necesaria y existen programas que permiten crear bases de
datos e introducir variables de gran número de pacientes.
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FACTORES PRONÓSTICOS EN LA PERITONITIS
ÁLVAREZ ET AL.
Anexo 1 — Sistema de Puntuación de Intervención Terapéutica (TISS).
4 puntos:
1. Paro cardíaco y/o cardioversión dentro de las últimas 48 horas.
2. Ventilación controlada con o sin PEEP.
3. Ventilación controlada con empleo de relajantes musculares.
4. Taponamiento con balón de várices gastroesofágicas.
5. Infusión arterial continua (vasopresina, catéter gástrico para control de hemorragia digestiva).
6. Catéter en la arteria pulmonar (Swan-Ganz).
7. Marcapaso auricular y/o ventricular.
8. Hemodiálisis en paciente inestable.
9. Diálisis peritoneal.
10. Hipotermia inducida (para lograr temperatura menor de 33 o C).
11. Infusión de sangre a través de un sistema de presión.
12. Empleo de pantalón antishock.
13. Monitoreo de la presión intra craneana.
14. Transfusión de plaquetas.
15. Balón de contrapulsación aórtica.
16. Cirugía de urgencia dentro de las últimas 24 horas.
17. Lavado por hemorragia digestiva alta aguda.
18. Endoscopia o broncoscopía de urgencia.
19. Infusión de drogas vasoactivas (más de una droga).
3 puntos:
20. Hiperalimentación por vía venosa central.
21. Marcapaso detenido.
22. Tubos torácicos.
23. Ventilación mandatoria intermitente o ventilación asistida.
24. CPAC.
25. Infusión de solución de potasio concentrado por vía venosa central.
26. Intubación nasotraqueal u orotraqueal.
27. Aspiración intratraqueal directa.
28. Balance metabólico complejo (control frecuente de ingresos y egresos).
29. Múltiples estudios de laboratorio diarios (más de 4 por turnos).
30. Infusión de más de 5 unidades diarias de sangre o hemoderivados en 24 horas.
31. Medicación intravenosa en bolos (no programada).
32. Infusión de una droga vasoactiva.
33. Infusión continua de antiarrítmicos.
34. Cardiversión por arritmia (no desfibrilación).
35. Mantas para hipotermia.
36. Línea arterial.
37. Digitalización aguda dentro de las 48 horas.
38. Determinación del gasto cardíaco por cualquier método.
39. Diuresis activa por sobrecarga hídrica o edema cerebral.
40. Tratamiento activo de alcalosis metabólica.
41. Tratamiento de acidosis metabólica.
42. Toracocentesis, paracentesis o pericardiocentesis de emergencia.
43. Anticoagulación activa (48 horas iniciales)
44. Flebotomía por sobrecarga de volumen.
45. Cobertura con más de 2 antibióticos endovenosos.
46. Tratamiento de convulsiones o encefalopatía metabólica en las últimas 48 horas o antiguo.
47. Tracción ortopédica complicada.
M EDICRIT 2006; 3(2): 43 – 55
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M E D I C R I T R EVISTA de M EDICINA I NTERNA y M EDICINA C RÍTICA
Anexo 1 — Sistema de Puntuación de Intervención Terapéutica (TISS).
2 puntos:
48. Control de la presión venosa central.
49. Dos catéteres endovenosos periféricos.
50. Hemodiálisis en paciente estable.
51. Traqueostomía reciente (dentro de las 48 horas).
52. Respiración espontánea por tubo endotraqueal o traqueostomía reciente (pieza en T o máscara traqueal).
53. Nutrición enteral.
54. Reemplazo de pérdidas hídricas excesivas.
55. Quimioterapia parenteral.
56. Control horario de signos vitales neurológicos.
57. Infusión de vasopresina.
58. Cambio múltiple de apósitos.
1 punto:
59. Monitoreo electrocardiográfico.
60. Signos vitales horarios.
61. Un catéter endovenoso periférico.
62. Anticoagulación crónica.
63. Ingresos y egresos normales.
64. Control de laboratorio de rutina.
65. Medicación intravenosa intermitente programada.
66. Cambios rutinarios de apósitos.
67. Tracción ortopédica normal.
68. Cuidados de traqueostomía.
69. Ulcera de decúbito.
70. Catéter urinario.
71. Oxígeno suplementario (nasal o máscara).
72. Antibióticos endovenosos (dos o menos).
73. Fisioterapia torácica.
74. Lavado extenso, debridación o cierre de heridas, fístulas o colostomía.
75. Sonda nasogástrica de descompresión.
76. Hiperalimentación periférica/terapia con lípidos.
Situaciones que se tomaron en cuenta para la aplicación del TISS:
ƒ Los datos fueron recogidos en el mismo momento cada día, preferentemente en la mañana y por el mismo
observador.
ƒ Cada artículo del TISS se chequeó si fue ejecutado o cumplimentado en algún momento durante las
primeras 24 horas.
ƒ Los puntos totales del TISS deben decrecer a medida que el paciente mejora, a la inversa se puede asumir
con seguridad que si los puntos del TISS aumentan, más intervenciones o más cuidados intensivos se le
están realizando al paciente e indican deterioro de las condicones del paciente. Por tanto si los puntos del
TISS aumentan mientras el paciente mejora o viceversa hay que chequear la posibilidad de error, ya que
se deben estar adicionando intervenciones inapropiadamente. La enfermera del paciente puede ser de
gran ayuda en este sentido.
ƒ Cuando se aplican varias intervenciones similares en las mismas 24 horas, sólo se utilizará el valor de
puntaje para la intervención máxima. Ejemplo: si un paciente se encuentra en ventilación controlada (4
puntos), luego se coloca en IMV (3 puntos), luego CPAC (3 puntos) y por último tubo en T (2 puntos),
sólo se asignará el valor máximo.
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