Download desfibrilación definición: historia de la desfibrilación

DESFIBRILACIÓN
*José Ricardo Navarro V. [email protected]
*Javier Hernado Eslava S. [email protected]
DEFINICIÓN:
Es el procedimiento de administrar a un paciente un tratamiento eléctrico, asincrónico con el complejo
QRS, directamente a través del tórax abierto o indirectamente a través de la pared torácica 1, revirtiendo
la acción de la fibrilación 2. Este término implica interrupción de la fibrilación, y de ninguna manera se
debe considerar como el restablecimiento de un ritmo de perfusión, hospitalización o supervivencia al
alta 2.
Algunos han definido exitoso el procedimiento cuando 5 segundos después de aplicada la descarga
eléctrica se acaba con el ritmo de fibrilación, así este nuevo ritmo sea una actividad eléctrica sin pulso
(AESP) o una asistolia 3, 4.
La Fibrilación Ventricular se considera un desorden o caos electromecánico de los ventrículos, y la
causa más importante de paro cardíaco en el adulto, asociada a enfermedad aterosclerótica coronaria,
infarto del miocardio y taquicardia ventricular, pero puede también ocurrir debido a descarga eléctrica,
toxicidad y sensibilidad a fármacos, semiahogamiento, o alteración del equilibrio ácido/base. El
tratamiento más efectivo en caso de fibrilación ventricular es precisamente la desfibrilación precoz.
HISTORIA DE LA DESFIBRILACIÓN
El concepto de desfibrilación eléctrica fue acuñado en 1899 por Prevost y Batelli, después de notar que
grandes voltajes aplicados a través del corazón de un animal podían poner fin a la fibrilación ventricular
5
. Hooker, Kouwenhoven y Langworthy realizaron varios estudios, financiados por la industria eléctrica
que estaba interesada en patrocinar estos estudios puesto que sus trabajadores se exponían a gran
riesgo de muerte por descarga eléctrica de alto voltaje; en 1933 publicaron un informe de desfibrilación
interna exitosa aplicando corriente alterna a un animal. El primer reporte de una desfibrilación exitosa en
un humano lo realizó Claude Beck en 1947, aplicando directamente 60 Hertz de corriente alterna (c.a.)
en el corazón de un paciente a quien se le estaba practicando una cirugía.
Kouwenhoven realizó múltiples estudios en perros, entre 1950 y 1955, aplicando desfibrilación mediante
electrodos puestos en la pared torácica. En 1956, Zoll desfibriló un ser humano de la misma manera. A
partir de estos trabajos, Edmark - Lown y asociados descubrieron que los desfibriladores de corriente
continua (c.c.) o desfibriladores de impulso, eran más efectivos y producían menos efectos secundarios
que los desfibriladores de c.a. La administración de corriente continua fue perfeccionada durante los
años 1960.
En 1967, Pantridge y Geddes reportaron un aumento en el número de pacientes que sobrevivieron a
paros cardíacos extrahospitalarios, mediante el uso de una unidad móvil de cuidado coronario equipada
con un desfibrilador de c.c. de alimentación por batería. Hacia 1970 fueron diseñados instrumentos
experimentales internos y externos para detectar la fibrilación ventricular automáticamente.En 1979
Diack y colaboradores 6 describieron la experiencia clínica y experimental con el primer desfibrilador
automático externo (DEA). El primer desfibrilador interno automático se implantó en un ser humano en
febrero de 1980. En ese mismo año, Weaver y asociados informaron que la iniciación rápida de RCP
(Reanimación Cardiopulmonar) y desfibrilación precoz, podrían restaurar un ritmo organizado y hacer
que se recuperara la conciencia, a pacientes que sufrían paros cardíacos fuera del hospital. También en
1980, Eisenberg y Copass publicaron un aumento en la tasa de supervivencia de pacientes con paros
cardíacos desfibrilados por Técnicos Médicos de Urgencias (TME) especialmente capacitados,
comparada con la de pacientes que recibieron el tratamiento usual y rutinario, que incluía RCP y
transporte al hospital.
Las máximas tasa de sobrevida por desfibrilación se han obtenido cuando el paro ha sido presenciado
y/o la desfibrilación se realiza en el término de minutos 7.
*Profesor Departamento de Cirugía. Universidad Nacional de Colombia.
Miembro Activo Comité Nacional de Reanimación de la SCARE.
Gracias a los DEA se han venido implementando progresos en la transición de ondas monofásicas a
bifásicas, que los hace más livianos, más pequeños y especialmente más seguros y efectivos 8, 9.
ACCIONES DE LA DESFIBRILACIÓN
De la misma manera como el corazón responde a un impulso eléctrico intrínseco del nódulo sino
auricular (SA) o marcapasos fisiológico, responderá también a un impulso eléctrico extrínseco. Si se
descarga suficiente corriente en el pecho durante la fibrilación ventricular, la mayoría de las células
ventriculares serán despolarizadas. Si una masa crítica de células (75 a 90%) está en la misma fase
(recuperación o repolarización) al administrar la corriente, se produce la desfibrilación y el nódulo SA u
otro marcapasos intrínseco pueden recuperar el control. No necesariamente los ritmos postdesfibrilación
son sinusales, de ahí que se denominen ritmos de salida, y se deba dar un tiempo prudente de espera,
mientras exista pulso, antes de administrar cualquier opción terapéutica que conlleve a practicar lo que
se denomina “Protocolo a la inversa” (por ejemplo, si acaba de salir de una taquicardia ventricular sin
pulso, y el ritmo de salida es bradicárdico, no se debe administrar inmediatamente atropina, puesto que
existe la posibilidad de que el corazón entre nuevamente en un ritmo acelerado) 10
La probabilidad de que un marcapasos intrínseco recupere el control del corazón después de la
desfibrilación está directamente relacionada con la duración de la fibrilación ventricular, el estado
metabólico del músculo cardíaco, incluyendo el equilibrio ácido/base y la oxigenación. De ahí que sea de
importancia vital seguir estrictamente la cadena de supervivencia 11.
COMO USAR EL DESFIBRILADOR
El desfibrilador permite transmitir un impulso eléctrico al tórax del paciente a través de electrodos de tipo
paletas o electrodos desechables.
El desfibrilador contiene un transformador variable que permite seleccionar potencial de voltaje, un
convertidor de corriente alterna a corriente directa y un capacitador o condensador, que acepta una
carga, almacena la energía y la transmite al paciente en una descarga corta y controlada. La duración
del impulso del desfibrilador es de 3 a 9 milisegundos con una impedancia de 50 ohmios, pero puede
variar según el modelo del desfibrilador y puede durar hasta 40 milisegundos. Para cargar el desfibrilador
a su nivel de energía máxima se necesitan normalmente de 7 a 15 segundos. La mayoría de los
desfibriladores retienen la carga durante 60 segundos, pero esto puede variar según el fabricante del
equipo.
La energía de desfibrilación se mide en julios (anteriormente llamados vatio-segundos). La energía
almacenada es diferente de la energía transmitida. La primera es la cantidad de energía realmente
producida en el desfibrilador, mientras que la segunda es la cantidad suministrada al paciente. La
energía transmitida varía según la cantidad de impedancia o resistencia al flujo de energía. La mayoría
de los desfibriladores están diseñados para una impedancia normal del paciente de 50 ohmios, la cual
puede o no ser la impedancia real del paciente. La indicación de la energía se encuentra en el selector
de energía o medidor, o en la presentación visual del monitor.
Actualmente se dispone de aparatos de desfibrilación seguros, que permiten conexiones al paciente
aisladas de cualquier circuito que regrese a tierra (como es el chasís en donde el cable eléctrico se
conecta a una línea de alimentación de c.a.). La Corriente eléctrica no fluye mientras exista este
aislamiento.
Del generador la corriente pasa al condensador, que es el que se carga, y de aquí se completa el circuito
entre el condensador, las paletas y el paciente.
Tanto los equipos alimentados por línea (también llamado alimentación c.a., por corriente alterna), como
los alimentados por batería (alimentación c .c., por corriente continua), tienen conexión a tierra a través
de cable eléctrico para los primeros como otros medios para los segundos. Aunque el desfibrilador recibe
alimentación de una c.a. (por línea), trasmite una estimulación de c.c.
Las señales o botones de manejo son de diseño estándar. Contienen un control de alimentación
(Encendido/ Apagado - rotulado algunas veces con la designación internacional I/O), un control de
selección de energía, un botón de carga y por lo menos un botón de descarga (en las palas y/o en el
tablero de control del aparato). Algunos desfibriladores tienen un control de sincronización y un control
especial de descarga para paletas internas o auxiliares, o electrodos desechables de desfibrilación. Uno
de los errores médicos más frecuentes en la práctica de urgencias es el mal manejo del desfibrilador 12,
de ahí que sea mandatorio familiarizarse muy bien con los controles de cualquier desfibrilador que se
vaya a utilizar.
Los desfibriladores transmiten energía al paciente a través de electrodos. Existen varios tipos de
electrodos incluyendo los de palas normales manuales, palas internas o "cucharas" y electrodos de
desfibrilación desechables, autoadhesivos, o metálicos para ser impregnados con gel.
Los electrodos desechables de desfibrilación fueron producidos para ser utilizados con desfibriladores
externos automatizados tanto para monitorización como para desfibrilación. Es probable que estos
electrodos se comporten mejor que los electrodos de tipo paletas a nivel extrahospitalario,ya que
aumentan la rapidez de aplicación del choque y mejoran la técnica de desfibrilación. El tiempo entre los
choques se reduce al eliminar la aplicación del gel y la colocación de las paletas; igualmente, aumentan
la seguridad del operador y del paciente al reducir la posibilidad de descarga eléctrica accidental al
operador. Éste no se tiene que inclinar con las paletas sobre el paciente, y los botones de descarga
generalmente están ubicados en un cable a distancia, un adaptador, o en el desfibrilador mismo; a esto
se debe el término desfibrilación "a manos libres". Las posibles desventajas del uso prolongado de
electrodos desechables incluyen la posibilidad de que el electrodo posterior sea desconectado
inadvertidamente y la interferencia con el examen físico o radiografías de tórax; aunque hay algunos
electrodos que son transparentes a las radiografías (radiolúcidos). En términos generales, los electrodos
deben cambiarse después de 24 horas o 50 choques, pero esto puede variar según el fabricante del
electrodo.
PROTOCOLO DE MANEJO DEL DESFIBRILADOR 11
Se debe verificar que el aparato esté conectado al toma de corriente eléctrica
Tomar las paletas y aplicarles gel
Encender el aparato
Revisar que en la pantalla del aparato esté monitorizándose la derivación paletas (PAD – ELE – ALM)
Aplicar las paletas al tórax del paciente: La del esternón a nivel subclavicular con línea medioclavicular
derecha, la del ápex en el 5º. Espacio intercostal con línea axilar media izquierda.
Seleccionar el nivel de carga: 360 julios, si es onda monofásica o 200 julios si es onda bifásica (para ello
se debe tener en cuenta tanto la alarma visual, que se detiene en el nivel seleccionado, como la alarma
sonora)
Avisar de manera clara y sonora que nadie debe tocar al paciente (incluso desconectar la fuente de
oxígeno de la vía aérea del paciente), puesto que se va a realizar la descarga a la voz de tres: ¡Uno, me
alejo yo, dos se alejan ustedes, tres nos alejamos todos!
Realizar la descarga ejerciendo una presión de 25 libras sobre las paletas y oprimiendo con los dos
pulgares de manera simultánea, los botones de descarga (de color rojo).
Cada vez que se realice alguna maniobra o procedimiento médico se debe en primera instancia observar
al paciente y posteriormente al monitor y en caso de presentarse cualquier demora, se debe continuar
administrando soporte vital básico (RCP).
Si se requieren las tres descargas, éstas se deben realizar sin separar las paletas del tórax, de este
modo se disminuye la impedancia y se gana tiempo.
Las tres descargas no deben tomar más de 90 segundos, y una vez terminado este procedimiento se
deben colocar las paletas en su sitio.
Si el paciente es portador de un marcapasos, hay que saber que a pesar de que desde 1964 los
marcapasos han empleado circuitos de protección interna para minimizar su mal funcionamiento
después de la desfibrilación, aún con éstos la desfibrilación puede causar interferencias en el
marcapasos incluyendo pérdida de capacidad, detección inadecuada, reprogramación inadvertida y
quemaduras del endocardio las cuales pueden aumentar el umbral de estimulación del marcapasos y
causar pérdida de captura.
Siempre que haya un marcapasos implantado, se deben colocar las paletas del desfibrilador o los
electrodos tan alejados del generador de impulsos como sea posible. Aunque la posición común anterolateral de las paletas es generalmente la más conveniente, la energía de desfibrilación se transmite en la
misma dirección del vector sensorial del marcapasos y podría dañarlo. Al colocar las paletas en la
posición antero-posterior (una paleta en el ápex y la otra en la espalda por debajo de la escápula
derecha o izquierda), la energía de desfibrilación se transmite perpendicularmente al vector sensorial
reduciendo la posibilidad de daños del marcapasos. No es necesario hacer ajustes en la
energía de desfibrilación. Se recomienda verificar el desempeño del generador de impulsos después de
la respuesta exitosa a la desfibrilación.
Si el paciente tiene un marcapasos transvenoso conectado a un generador externo de impulsos, se debe
apagar o desconectar el generador de impulsos antes de la desfibrilación, a menos que no lo
contraindiquen las instrucciones de uso del fabricante del marcapasos.
Si la víctima tiene un desfibrilador automático implantado, es importante comprender algunos de los
detalles fundamentales sobre desfibriladores implantables. Estos dispositivos analizan el ritmo cardíaco
del paciente y descargan automáticamente un número limitado de choques por cada episodio de
taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. Después de transmitir su serie de choques, el desfibrilador
implantable no se reestablece sino hasta después de detectar un período de ritmo que no debe recibir
choque. Si un paciente inconsciente recibe choques del desfibrilador implantable, pero la taquicardia
ventricular o la fibrilación ventricular persisten, se debe administrar un contrachoque externo; es posible
que la limitada energía descargada por el desfibrilador implantable no haya sido suficiente para
desfibrilar el corazón 5.
Si los intentos iniciales de desfibrilación externa no tienen éxito en un paciente con un desfibrilador
implantable, se debe cambiar la posición de los electrodos de la posición antero-lateral (esternón-ápex)
a la posición anteroposterior, o viceversa. Los desfibriladores implantables usan típicamente electrodos
de parche que se colocan directamente en el músculo del corazón. Estos electrodos pueden aislar el
corazón de cualquier choque de desfibrilación aplicado externamente y por lo tanto, el cambio de la
posición de las paletas puede permitir que la energía alcance el corazón y logre una desfibrilación
exitosa. La desfibrilación externa no causará daño a los circuitos del desfibrilador implantable si se usan
los niveles de energía recomendados. Lo mismo que con el marcapasos implantado, el desempeño del
desfibrilador implantable debe comprobarse después de la desfibrilación externa.
El choque de un desfibrilador implantable no produce ningún daño a la persona que está suministrando
RCP, ni al equipo de monitorización externa conectado al paciente. Sin embargo, es posible que la
persona que esté suministrando los primeros auxilios sienta el choque si sus manos están en el tórax del
paciente, por lo que se recomienda el uso de guantes de caucho como aislamiento.
Las palas utilizadas para la desfibrilación interna, así como su colocación, son muy diferentes a las
utilizadas en la desfibrilación externa. Las palas, los mangos y los cables deben ser esterilizables.
Dependiendo del fabricante, las palas, los mangos y los cables pueden ser esterilizados con gas o en
autoclave. Las palas y los mangos normalmente se pueden separar para permitir el uso de palas de
diferentes tamaños . Las palas deben cubrir la mayor parte de la superficie del músculo ventricular, pero
no deben ser tan grandes que se extiendan fuera del corazón permitiendo que sus bordes hagan
contacto. El área mínima de superficie de contacto de las palas internas, recomendada por la AAMI
(Association for the Advancement of Medical Instrumentation: Asociación para el Avance del Instrumental
Médico), es 32 cm2 (2,9 pulgadas de diámetro) para adultos y 9 cm2 (1,5 pulgadas de diámetro) para
pediatría. Para lograr una máxima efectividad se comienza con la energía más baja, colocando las
paletas en el ápex del ventrículo izquierdo y la base del ventrículo derecho.
La desfibrilación durante cirugía cardíaca depende de un número de variables tales como la temperatura
de perfusión, la oxigenación, los niveles de electrólitos del suero y el proceso de la enfermedad. Los
estudios llevados a cabo por Kerber y asociados han mostrado que la óptima energía inicial para
desfibrilación interna "con tórax abierto" es de 10 a 20 julios. Esta dosis puede repetirse si es necesario.
Dosis más pequeñas (5 julios) pueden ser menos efectivas, mientras que dosis más grandes (más de 20
julios) o dosis repetidas, pueden causar necrosis del miocardio.
El procedimiento de desfibrilación interna es el siguiente:
Aplique una paleta sobre el ápex del ventrículo izquierdo y la otra sobre la base del ventrículo derecho.
Encienda el desfibrilador y asegúrese de que no esté en modo sincronizado.
Seleccione el nivel de carga.
Cuando se le indique, cargue el desfibrilador.
La energía es descargada del desfibrilador cuando el cirujano lo indique (o por el cirujano mismo si los
mangos internos tienen botones de descarga).
CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA
La cardioversión eléctrica difiere de la desfibrilación, en 3 aspectos, en que se realiza en pacientes que
presentan pulso (no están en paro), por lo regular con inestabilidad hemodinámica (3 de las 4 “D”: Dolor
torácico, Disnea, Desorientación, Diaforesis); se realiza en modo sincrónico y se inicia con niveles más
bajos de energía. Esta terapia eléctrica puede algunas veces interrumpir un marcapasos ectópico para
que el nódulo SA recobre el control del corazón.
Durante la fibrilación ventricular, el electrocardiograma (EKG) es irregular y caótico. No existen ondas
"P", "Q", "R", "S", o "T" que puedan identificarse y por lo tanto la estimulación desfibrilante puede
transmitirse sin un orden específico puesto que no hay período vulnerable (onda-T). Otras arritmias
tienen formas de onda identificables y un período vulnerable durante el ciclo cardíaco. Se debe tener
cuidado de evitar descargar el desfibrilador durante el período vulnerable pues esto podría inducir la
fibrilación ventricular entre un 25 a 30% de los casos 13.
La sincronización se logra mediante la detección del QRS, que es el método utilizado por el monitor para
identificar los complejos QRS del paciente. Cuando se habla de cardioversión sincronizada, al complejo
QRS se le llama simplemente "onda-R". El monitor busca ciertos parámetros, tales como la inclinación y
amplitud que distinguen la onda-R de otras partes del EKG como son las ondas "P" o "T". En general,
una onda-R alta y angosta es más fácil de detectar por el monitor que una onda corta y ancha. Cuando
se detecta una onda-R, el monitor coloca una señal o marca de sincronización, "marcador sinc", en dicha
onda-R. Dependiendo del monitor, la marca puede aparecer como una línea o como un triángulo, un
óvalo o un cuadrado resaltados en la presentación visual del EKG.
Cuando el desfibrilador se carga en modo sincronizado, transmitirá energía solamente cuando se
opriman los botones de descarga y el monitor indique al desfibrilador que se ha detectado una onda-R.
Este mecanismo de respuesta es el motivo de la corta demora entre el momento en que se oprimen los
botones de descarga y el momento en que la energía es transmitida. Si el ritmo a ser convertido es
rápido, es posible que el monitor no identifique ni marque cada onda-R; con frecuencia será identificado
únicamente cada segundo, tercero o cuarto complejo. Esto es normal y no debe ser motivo de inquietud.
Mientras que los botones de descarga estén oprimidos, el desfibrilador simplemente esperará que la
siguiente onda-R sea detectada y entonces efectuará la descarga.
En las taquiarritmias originadas por toxicidad a la digital, la cardioversión no está indicada a menos que
la arritmia amenace la vida del paciente. La cardioversión puede ser un procedimiento tanto de
emergencia como electivo. Si la taquicardia está acompañada de dolor en el pecho, hipotensión,
dificultad para respirar o disminución del nivel de conciencia, la cardioversión de emergencia es
usualmente indicada. Si la taquicardia ventricular es rápida y las ondas "R" son anchas y anormales,
puede ser difícil para el monitor distinguir una onda-R de una onda-T. De ahí que en estos casos exista
una mayor posibilidad de que una descarga sincronizada ocurra en la onda-T (debido a la identificación
errónea por el monitor), que una descarga indiscriminada no sincronizada. Por este motivo, en esta
situación la desfibrilación es más segura. Si un paciente con taquicardia ventricular pierde el pulso, no se
debe perder tiempo valioso en las preparaciones para una cardioversión sincronizada, sino que debe
procederse inmediatamente a la desfibrilación 14.
Por lo regular, la cardioversión es un procedimiento electivo, que da tiempo para intercambiar conceptos
con el paciente, someterlo a ayuno de por lo menos 6 horas, sedarlo (midazolam: 0.02-0.03 mg/Kg),
aplicarle analgésico (fentanil 1- 5 mcg/Kg), alistar equipo de vía aérea y succión, y mantener una
adecuada vía aérea. Se suministra el contrachoque en forma muy similar a la desfibrilación. La
cardioversión electiva puede ser diferida si el paciente está tomando actualmente cierta clase de drogas
cardíacas (tales como digital), puesto que esto podría predisponerlo a sufrir taquicardia ventricular y
fibrilación ventricular. Sin embargo, en caso de urgencia se sugiere aplicar dosis de energía más bajas
14.
Los niveles de energía utilizados en cardioversión varían de acuerdo con la arritmia que se esté tratando.
Algunas arritmias, como el aleteo auricular, han sido convertidas con 10 julios o menos, mientras que
otras, como la fibrilación auricular, normalmente requieren 100 julios o más. Aunque se han publicado
recomendaciones sobre energía, la energía realmente requerida puede variar con la duración de la
arritmia, la fisiología patológica subyacente, etc. En una situación electiva, es práctica común empezar
con niveles de energía más bajos y aumentarlos si es necesario. En arritmias como fibrilación auricular,
aleteo auricular y síndrome de Wolf Parkinson White de más de 48 horas de evolución, se recomienda
no cardiovertir hasta tanto se haya anticoagulado al paciente para prevenir el embolismo 15.
Las complicaciones asociadas con el procedimiento de cardioversión incluyen arritmias, hipotensión,
depresión respiratoria y embolismo sistémico. La fibrilación ventricular inmediata está usualmente
relacionada con una sincronización inadecuada, mientras que fibrilación ventricular tardía puede ser
causada por toxicidad por digital o quinidina; también pueden ocurrir bradicardia o asistolia. La duración
de estas arritmias parece estar relacionada con la cantidad de energía utilizada (cuanto más elevada la
energía, tanto más larga la duración de la arritmia).
En el procedimiento de cardioversión sincronizada, es fundamental que el paciente esté monitorizado
con cables (aunque algunos aparatos permiten la monitorización y la cardioversión a través de
electrodos desechables de desfibrilación, y en estos casos no son necesarios los electrodos adicionales
del EKG). Se deben tener las mismas precauciones que cuando se realiza una desfibrilación. Cuando se
requiere de una segunda cardioversión, es posible que sea necesario seleccionar de nuevo el modo
sincronizado. Muchos desfibriladores regresan a su modalidad de desfibrilación asincrónica después de
una carga sincronizada; otros permanecen en modo sincronizado. ¡Conozca el equipo que está a su
disposición!
Si el ritmo del paciente cambia a fibrilación ventricular, cambie a modo de desfibrilación asincrónica,
cargue el desfibrilador a 200 julios –onda bifásica- (de acuerdo con el algoritmo de la AHA para la
fibrilación ventricular) y proceda inmediatamente a la desfibrilación 15.
No basta con revertir el ritmo del paciente, hay que controlar sus signos vitales y su estado respiratorio
hasta que recupere la conciencia. Incluso algunas veces el ritmo del paciente debe controlarse durante
varias horas después de la cardioversión.
DESFIBRILADORES EXTERNOS AUTOMATIZADOS (DEA)
La sobrevida extrahospitalaria ha alcanzado el 20% en los EUA (5) gracias al recurso de estos aparatos.
El tiempo entre colapso y desfibrilación disminuyó de 21 minutos a 6 minutos. Desde entonces la
experiencia con programas de TME-D (emergency medical technician defibrillation: desfibrilación por
técnicos médicos de urgencias) ha demostrado repetidamente que la desfibrilación temprana puede
salvar vidas y aumentar las posibilidades de supervivencia. En 1990 el Grupo de Trabajo en
Desfibrilación Temprana de la AHA declaró:
"La desfibrilación temprana se ha convertido en el tratamiento usual de paros cardíacos prehospitalarios
y hospitalarios. Las únicas excepciones son lugares remotos y poco poblados en donde la frecuencia de
paros cardíacos es baja y en donde el tiempo de respuesta de grupos de rescate es demasiado largo."
Así como ha crecido el número de programas de desfibrilación temprana, también ha aumentado el uso
de desfibriladores externos automatizados (DEA). Estos instrumentos permiten que la desfibrilación
temprana pueda ser ejecutada en una variedad de ambientes por personas ajenas a la salud (legos). La
capacitación requiere un mínimo adiestramiento inicial (comparado con el adiestramiento para
desfibriladores manuales) y adiestramiento periódico de actualización. En una prueba clínica controlada,
al azar, para comparar el uso de desfibriladores automáticos y manuales externos estándar por técnicos
médicos de urgencias, solamente surgió una diferencia de importancia entre los dos grupos: la
desfibrilación pudo ejecutarse casi un minuto más rápido con los DEA que con los desfibriladores
estándar. 5
Se ha estandarizado que el aparato debe colocarse al lado de la oreja izquierda de la víctima 16, se
conecta al paciente mediante electrodos grandes auto-adhesivos desechables que no solamente
registran la señal del EKG, sino que también transmiten la energía de desfibrilación (en lugar de los
electrodos normales tipo paletas). El DEA incorpora un sistema computarizado de detección que analiza
el ritmo cardíaco y distingue los ritmos que deben recibir choque de aquellos que no deben recibirlo. El
sistema evalúa las características de la forma de onda del EKG incluyendo pendiente, frecuencia y
proporción. Los DEA han demostrado ser sumamente precisos, tanto en pruebas de laboratorio como en
estudios clínicos. En raras oportunidades se han pasado por alto casos de taquicardia ventricular sin
pulso o fibrilación ventricular. El análisis del ritmo con un DEA solamente debe iniciarse en un
paciente en paro cardíaco. los artefactos producidos por el movimiento y la interferencia de los ciclos
pueden obstaculizar un análisis preciso del ritmo; por lo tanto deben detenerse el movimiento del
vehículo y del paciente y el personal de rescate no deben tocar al paciente durante el análisis del ritmo.
Además, deben desconectarse las mantas eléctricas y, si es posible, el paciente debe moverse a un sitio
en donde esté lejos de luces fluorescentes, relojes, radios y televisores. Las espículas de un marcapasos
implantado pueden también interferir con un análisis exacto del ritmo.
Los DEA pueden ser completamente automáticos o semi-automáticos. Las dos clases cuentan
generalmente con un control de alimentación eléctrica (encendido/apagado) y un control de análisis del
ritmo. Cuando un instrumento completamente automático detecta un ritmo que requiere choque, se carga
y suministra el choque. Un instrumento semi-automático, aconseja al usuario cuándo suministrar el
choque y puede o no cargarse automáticamente. La persona que está intentando el rescate debe
entonces suministrar el choque, después de cerciorarse de que el resto del personal esté
suficientemente alejado del paciente. Un instrumento semi-automático tiene un botón o control de
descarga o choque y puede o no tener un control de carga.
De acuerdo al fabricante, el tiempo transcurrido entre el análisis del ritmo y el suministro del choque es
aproximadamente de 10 a 25 segundos. Durante este tiempo, se debe interrumpir la RCP. La AHA
aconseja no interrumpir la RCP por más de 5 segundos ya sea para evaluar el ritmo o para llevar a cabo
procedimientos tales como intubación o venopunción. Sin embargo, la desfibrilación puede poner fin a la
fibrilación ventricular y restaurar potencialmente un ritmo de perfusión, a diferencia de la RCP. Por lo
tanto, la AHA apoya el uso de los DEA y hace una excepción en la regla de los 5 segundos debido a que
el potencial beneficio de la desfibrilación temprana excede los posibles efectos negativos de una breve
demora en RCP 16.
El peso del individuo no parece ser un factor de importancia en la determinación de los requerimientos
de energía para la desfibrilación de adultos, los niños requieren menos energía que los adultos. La
fibrilación ventricular no es común en niños y es rara en infantes debido a la pequeña masa ventricular y
porque los niños generalmente no tienen enfermedad coronaria arterial. Sin embargo, si ocurre fibrilación
ventricular, la AHA recomienda una dosis de energía dependiente del peso de 1 julio por libra (2
julios/kg) para el choque inicial. Si el primer choque no tiene éxito, se debe duplicar la energía para el
segundo choque y para el tercer choque 17. Igualmente se aconseja en el manejo de la desfibrilación
refractaria en los niños, dar una descarga cada dos minutos RCP, a menos que se revierta el ritmo
En la mayoría de los desfibriladores modernos, los niveles de energía transmitida están basados en una
"carga" promedio de impedancia de 50 ohmios. Por lo tanto, para maximizar la corriente transmitida al
corazón es importante seguir la técnica apropiada para reducir la impedancia transtorácica tanto como
sea posible. Aún utilizando la técnica correcta y la cantidad y tipo apropiados de gel, la desfibrilación
puede causar leves quemaduras en la piel.
En el DEA los electrodos desechables de desfibrilación reemplazan las paletas normales y la interfase
piel-paleta. Estos electrodos constan de un electrodo de metal flexible, una capa de gel y un anillo
adhesivo que las sujeta al pecho del paciente. Recientes investigaciones han demostrado que los
electrodos desechables tienen una impedancia algo más elevada, pero son tan seguros y efectivos para
desfibrilación y cardioversión como la pasta o gel de electrodo. Los electrodos desechables eliminan los
problemas asociados con la dispersión de gel y pastas, tales como arqueo de la corriente y
deslizamiento en el pecho del paciente cuando se está ejecutando RCP. Además, los electrodos
desechables de desfibrilación aumentan la seguridad de la desfibrilación pues el usuario no está
inclinado sobre el paciente con las palas; los botones de descarga están ubicados en un cable remoto o
adaptador, o en el mismo desfibrilador.
La impedancia transtorácica disminuye en un 8% aproximadamente después del intento inicial de
desfibrilación, pero sólo en un 4% con intentos repetidos. Dahl y asociados encontraron que la
disminución en la impedancia transtorácica estaba relacionada con el tiempo de intervalo entre choques.
La impedancia transtorácica disminuye más cuando los choques son suministrados a intervalos de 2
minuto, que cuando se suministran a intervalos de 3 minutos. Es decir, cuanto más cerca se suministren
los choques uno del otro, tanto más baja será la impedancia.
Para garantizar el uso seguro del desfibrilador, el operador debe familiarizarse completamente con su
funcionamiento y debe también saber cómo asegurar la protección del paciente y del grupo y cómo
mantener correctamente el desfibrilador y sus accesorios.
Debido a que el oxígeno favorece la Combustión, el potencial de peligro aumenta en ambientes
abundantes en oxígeno o cuando una fuente de oxígeno está cerca al paciente cuando el desfibrilador es
descargado. Si la corriente se arquea en presencia de altas concentraciones de oxígeno, puede
producirse incendio o explosión. Aunque no es práctico cerrar la fuente de oxígeno durante la
desfibrilación, los instrumentos para la administración de oxígeno, tales como aparatos bolsa-válvulamáscara o los tubos del ventilador, deben retirarse de la cama o camilla durante la desfibrilación.
La AHA recomienda la realización de pruebas para verificar que el equipo de reanimadores conoce y
sabe lo que está haciendo con los aparatos, y que cuenta con ellos en buen estado y adecuado
funcionamiento. La comprobación de rutina aumenta la posibilidad de que el desfibrilador funcione
correctamente en una emergencia. Cada tres a seis meses, dependiendo de las condiciones de uso, el
personal de ingeniería debe llevar a cabo una comprobación de mantenimiento del equipo. El personal
clínico debe llevar a cabo regularmente una prueba de carga-descarga en una carga artificial. La mayoría
de los hospitales requieren que este procedimiento se lleve a cabo en cada turno, pero el punto
importante es establecer un procedimiento metódico de comprobación. Este procedimiento es útil para
que el operador se mantenga familiarizado con la unidad. Esta responsabilidad debe ser compartida o
alternada por los diferentes miembros del personal para que todos tengan el mayor contacto posible con
el equipo. El personal que no está totalmente familiarizado con el equipo tiende a estar inquieto o
preocupado, lo cual puede demorar el tratamiento. La tensión causada por una situación de emergencia
puede disminuirse si se proporciona tiempo suficiente y estímulo a todo el personal para que se
familiarice completamente y continúe familiarizado, con el desfibrilador.
Los desfibriladores deben comprobarse con un instrumento de comprobación de desfibriladores. Existen
varias clases de ellos. Un instrumento sencillo de comprobación puede tener planchas o contactos de
metal y una luz de descarga. Las palas se colocan firmemente en las planchas, se cargan y se
descargan. La luz se iluminará si se descarga energía. Este método no indica al usuario cuánta energía
se descarga, pero es seguro y confirma que los circuitos del desfibrilador están intactos.
En los desfibriladores actuales se utilizan dos clases de baterías: ácidoplomo selladas (SLA: Sealed
lead-acid) y níquel-cadmio ("nicad"). Cada una tiene distintas características de funcionamiento y
requiere distinto manejo. Es esencial que el usuario conozca no solamente el tipo de batería utilizado en
su equipo, sino también los procedimientos correctos de mantenimiento.
Las dos clases de baterías son afectadas adversamente por temperaturas extremas durante operación,
carga o almacenamiento. Los esfuerzos por mantener la temperatura de la batería a temperatura
ambiente o cerca de la misma (25ºC), ayudará a extender la vida de la batería. Aún en las mejores
condiciones, las baterías eventualmente se gastan y deben reemplazarse. El mecanismo normal de
desgaste es el deterioro gradual del electrólito, los electrodos y otros componentes de la batería. Este
deterioro puede dar como resultado condiciones que se pueden observar, tales como tiempo de carga
lento, rápida pérdida de la capacidad de descarga y corrosión visible debida a escape del electrólito.
Algoritmo de cardioversión eléctrica sincronizada
Valore la saturación de oxígeno
Proporcione oxígeno con cánula o máscara
Canalice una vía venosa
Tenga disponible equipo de succión y de intubación
Explique el procedimiento al paciente
Aplique sedación y analgesia
Prepare el cardiovertor / desfibrilador
Monitorice con cables al paciente
Elija modo sincrónico
Seleccione el nivel de energía apropiado de acuerdo a la taquiarritmia
(20 – 50 – 100 – 200 Julios)
Coloque las palas con el gel apropiado sobre el tórax del paciente
Cargue el capacitador
Aplique 25 libras de presión sobre ambas paletas
Verifique que ninguna persona o los circuitos de ventilación
estén en contacto directo o indirecto con el paciente
Avise que va a realizar la descarga
Presione los botones de descarga simultáneamente
Observe al paciente y al monitor
Si la taquiarritmia persiste aumente el nivel de
energía y proceda a realizar otra descarga en
modo sincrónico.
Algoritmo de tratamiento con desfibrilación externa automática (DEA)
Atención cardíaca de urgencia, en espera de la llegada del personal de emergencia
•
•
•
ABC si no hay pulso
Realice RCP hasta que el desfibrilador esté conectado
Presione “analyze” si existe este botón(No tocar al
paciente)
Desfibrile UNA VEZ por la presencia de FV/TV sin pulso
Explore el pulso
Presencia de pulso
Sin pulso
Regreso a circulación espontánea
•
•
•
Explore los signos vitales
Apoyo de la vía aérea
Soporte farmacológico
de P. A. – F. C. y pulso
RCP durante 2 min
Explorar el pulso, si está ausente
•
•
Cadena de supervivencia :
1. Diagnóstico de inconciencia
2. Alertar al sistema de emergencia
3. Apoyo vital básico
4. Si hay paro cardíaco se debe conectar
el DEA y proceder con el algoritmo.
Siempre que se indique “analyze” o
descargas ¡ se debe alejar al personal
del paciente
P.A : presión arterial
FC: frecuencia cardíaca
RCP : Masaje y ventilación
•
Presione “analyze”
Desfibrilar
Repetir CADA 2 MINUTOS
RCP durante 2 min.
Explore el pulso, si está ausente
Repita series de 1 descarga
cada 2 min.
POSIBLES COMPLICACIONES DE
CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA:
•
•
•
•
•
•
LA
DESFIBRILACIÓN
Y
DE
LA
Quemaduras en la piel debido a ausencia o mala distribución del gel conductor
Riesgo de incendio por la combinación de oxígeno y chispa eléctrica
Disfunción o daño del miocardio
Riesgo de embolismo
Disritmias: Asistolia, Bloqueo A-V, Bradicardia, Fibrilación Ventricular postcardioversión
Lesión de los reanimadores, si la técnica es inapropiada.
ERRORES MÁS FRECUENTES:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Desconocimiento del equipo (cardiovertor/desfibrilador)
Mal mantenimiento del equipo (baterías, paletas, cables, etcétera)
Falla en remover parches, vello, sudor etc, del tórax del paciente
Falla en confirmar el estado hemodinámico antes de realizar la terapia eléctrica (tratar al monitor en
lugar de tratar primero al paciente)
Realizar otros procedimientos antes que la desfibrilación, en casos de TV sin pulso/FV
Uso excesivo de gel en las paletas o en el tórax del paciente
Niveles inapropiados de energía
No avisar cuando se van a realizar las descargas
No palpar pulso cuando hay cambio de ritmo por la terapia eléctrica
No valorar signos vitales cuando el paciente recupera pulso
CONCLUSIONES
A manera de conclusión se describen algunos reportes de estudios (que por cierto no son muchos),
sobre efectividad de la terapia eléctrica en taquiarritmias inestables y ritmos de paro que requieren
desfibrilación.
La efectividad de la desfibrilación temprana en escenarios extrahospitalarios ha sido revisada por
algunos autores, lo que implicó la inclusión de la desfibrilación, dentro de las técnicas que debía realizar
el personal paramédico en el manejo de los pacientes por fuera del hospital 18, 19, 20. Sin embargo, el
mismo estudio mostró que aunque no hay diferencias entre la aplicación de la desfibrilación con
desfibrilador externo automático (DEA) y desfibrilador estándar (DE) (54% admitidos y 28% egresados
con DEA y 52% admitidos y 23% egresados con DE), sí hay una ganancia de un minuto en la aplicación
de la descarga, cuando se utiliza DEA. Es de anotar que en este estudio, bajo condiciones de
observación, el desempeño del recurso humano puede ser mejor que el que se presenta de manera
habitual bajo condiciones de no observación, y que entonces, la diferencia con el DEA en tiempo, al
compararlo con el DE, sea mayor 20.
Los otros estudios aleatorizados comparan la efectividad de la terapia eléctrica en el campo de los
cardiodesfibriladores implantables. Uno de ellos evalúa el sistema de desfibrilación bifásica unipolar,
comparado contra un sistema de tres electrodos, en el que no hubo diferencias, y todos los pacientes
fueron efectivamente desfibrilados, sin que se encontraran otras diferencias entre los dos sistemas 21.
Igualmente, otro estudio fue realizado para evaluar las diferencias entre un sistema de bobina única o
dual, en un cardiodesfibrilador implantable en pacientes con arritmias ventriculares. En la cohorte de
sujetos incluidos, para realizar el experimento, se presentaron en un 52.6% de los pacientes
taquiarritmias ventriculares y fibrilación ventricular en un 38.4%. Los autores no encontraron diferencias
en el comportamiento de los dos sistemas 22. El desarrollo de estos estudios es lo que ha posibilitado las
nuevas implementaciones tecnológicas en los cardiodesfibriladores implantables.
Finalmente, se presenta otro estudio en el que se hace una comparación entre la corriente bifásica o
monofásica para las descargas eléctricas de la desfibrilación en cirugía de corazón abierto, en el que se
encontró desfibrilación acumulativa exitosa mayor en el grupo de desfibrilación bifásica (25/50 versus
9/41), requiriendo menos energía umbral (6.8 versus 11 J) y menor energía acumulada (12 versus. 23 J).
Es pertinente aclarar que este estudio no fue ciego, y que no permite su generalización a pacientes en
los que se requiera terapia eléctrica transtorácica 23.
En el caso de la fibrilación auricular, existe un experimento clínico aleatorizado, doble ciego, en el que se
comparó la terapia eléctrica de onda bifásica versus monofásica en la reversión de fibrilación auricular.
Los autores encontraron que la tasa de éxito fue mayor para el grupo de pacientes que requirieron
terapia de onda bifásica, a 100J (60% versus. 22%), 150J (77% versus. 44%) y 200J (90% versus.
53%). La cantidad de descargas requeridas fue menor para el grupo de terapia de onda bifásica, así
como también la cantidad de energía total administrada 24.
Sin embargo, en pacientes con fibrilación auricular persistente, bajo un estudio comparativo experimental
aleatorizado, la eficacia inicial de la cardioversión electrica y química fue similar (73% versus. 74%),
pero la efectividad final fue superior para la cardioversión química (96% versus 84%), y el costo fue
menor para la cardioversión química (1240 dólares, versus. 1917 dólares). El problema fue que el 5% de
las complicaciones vitales que se presentaron, se relacionaron únicamente con la terapia química 25.
Los otros estudios encontrados no estaban relacionados. En total se encontraron 18 experimentos
clínicos aleatorizados, relacionados con el tema, desde 1966.
Finalmente, la evidencia disponible sostiene que las ondas de choque bifásica, ajustadas a la
impedancia, no progresivas (150 J, 150J, 150J), para el manejo de pacientes extrahospitalarios son
seguras, aceptables y clínicamente efectivas. Sin embargo los estudios llevados a cabo fuera del hospital
en humanos, son sólo observacionales, nivel 4 y serie de casos, nivel 5. No hay evidencia disponible de
nivel 1. Esto está de acuerdo con la clasificación II b, aceptable y útil. No hay ensayos clínicos
apropiados donde se evidencie una ventaja definitiva sobre daño miocárdico o efectividad antiarrítmica
26
entre un DEA de onda bifásica y uno de onda monofásica , de ahí que a pesar de que la AHA haya
avalado la tecnología bifásica, no significa que los DEA monofásicos actualmente en uso estén
27
obsoletos. . En mayo de 2001, el Heartstream FR2 (Philips Medical Cardiac & Monitoring Systems), se
convirtió en el primer DEA en recibir aprobación de la FDA para uso en niños, incluso menores de 12
27
meses, lo que significa que estos aparatos pueden ser usados en todas las edades de la vida.
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