Download alteraciones binoculares asociadas a la presbicia

OPTOMETRÍA
IMAGEN ÓPTICA • PERIODISMO CON VISIÓN
ALTERACIONES BINOCULARES
ASOCIADAS A LA PRESBICIA
MCO Elizabeth Casillas Casillas
Universidad Autónoma de Aguascalientes
Introducción
Una evaluación visual completa involucra las
áreas: refractiva, salud ocular y visión binocular, lo que permite conocer el estado visual
del paciente y pone de manifiesto las posibles
anomalías, favoreciendo el análisis e interpretación de los resultados para dar un diagnóstico
y proponer la solución adecuada a la demanda
visual, ya que pueden existir diversos tratamientos.
La terapia visual es una alternativa de
manejo en los problemas visuales, aunque
comúnmente se tiene la idea de que sólo es útil
en niños, el presente artículo tiene la finalidad
de mostrar que también puede emplearse con
éxito en pacientes adultos, mediante la presentación de un caso clínico se podrá observar
que es posible considerar el empleo de la terapia visual en pacientes présbitas, ayudando así
a motivar al profesionista a tener una actitud
abierta y positiva a las diferentes opciones de
manejo y a tomar en cuenta que una excelente
corrección óptica puede no ser tolerada adecuadamente si no se toman en cuenta todos los
aspectos visuales.
Cambios en la visión binocular
durante la presbicia
La presbicia se presenta cuando la amplitud
de acomodación no es lo suficiente para cubrir
las necesidades visuales del paciente en visión
cercana. Es decir, el cristalino pierde su flexibilidad para mantener la acomodación, no es una
enfermedad o condición patológica sino una
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modificación fisiológica del proceso visual.
Debido a la relación entre la acomodación y
la convergencia, cualquier anomalía de la acomodación puede causar estrés sobre la visión
binocular.
El esfuerzo de acomodación adicional y la
pérdida de la potencia muscular para un présbita incipiente, provocan descompensación de
una heteroforia. Los pacientes présbitas ejercen un esfuerzo acomodativo reducido causando:
• Estrés en la convergencia.
• Descompensación de una exoforia.
• Favoreciendo la insuficiencia de convergencia.
En la mayoría de la población présbita, el
valor de la exoforia en visión próxima aumenta
al colocar la adición, aunque posteriormente
puede disminuir hasta alcanzar el valor que
tenía antes. La insuficiencia de convergencia
es la incapacidad de mantener la convergencia
para que la visión cercana sea confortable, se
presenta en un 20% de los jóvenes y aumenta
en forma significativa durante la presbicia, de
hecho es el problema de visión binocular más
común durante ésta etapa. El paciente puede
presentarse asintomático debido a la presencia
de supresión foveal, sin embargo algunos síntomas pueden ser: Fatiga ocular, cefalea, diplopia
momentánea de cerca, tirantez ocular, somnolencia al realizar trabajos en visión cercana.
Los hallazgos clínicos pueden ser: Exoforia en
visión próxima, punto próximo de convergencia
alejado, dificultad para realizar pruebas con
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lentes positivas y fusión y estereopsis bajas,
sólo si existe supresión.
Sintomas y signos de la presbicia
• SÍNTOMAS
– Visión borrosa de cerca: Los pacientes
reportan que requieren alejar la distancia de trabajo en actividades de visión
cercana, esto se debe a que la amplitud
de acomodación está por debajo de su
nivel para poder mantener una visión
clara y confortable. Algunos pacientes descubren que pueden mejorar su
visión si aumentan la iluminación, ya
que esto provoca miosis y aumenta la
profundidad de foco.
– Visión borrosa momentáneamente de
lejos, después de realizar trabajos en
visión cercana. Esto puede atribuirse a
una respuesta lenta del músculo ciliar
para relajar, en etapas tempranas de la
presbicia.
– Astenopia en breves períodos de actividad en visión cercana que incluso
puede llegar a causar somnolencia. Eso
se debe a un exceso de acomodación
de reserva y a la sobre estimulación de
la convergencia acomodativa alterando
las vergencias fusionales.
– Dolor ocular o cefalea: Los pacientes
suelen experimentar dolor alrededor o
detrás de los ojos. La cefalea puede
ser occipital o frontal como resultado
de mantener el esfuerzo acomodativo.
– Diplopia: Causada por el incremento en
la exoforia y la disminución en la amplitud de la vergencia positiva o convergencia, no obstante se debe descartar
otras posibles causas de diplopia.
• SIGNOS
– Amplitud de acomodación: Disminuida,
usualmente menor a cinco dioptrías
– Estado refractivo: Se ha detectado
incremento en hipermetropía y en
miopía, así como la presencia de astigmatismo contra la regla.
– Acomodación y convergencia: La limitada acción de la acomodación, provoca
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cambios en el mecanismo de convergencia, si se disminuye la demanda
acomodativa, la acomodación residual
se compensa por la profundidad de foco
pero si ésta cae en un nivel más bajo
del que se puede compensar, entonces
se requiere de mayor positivo, o menor
negativo de cerca.
– Mayor exoforia o menor endoforia de
cerca.
– Ausencia de punto de borrosidad y disminución en los rangos de vergencias
fusionales, lo que se puede comprobar
con el punto próximo de convergencia
alejado, ésta sencilla prueba puede
ayudar al clínico a demostrar la zona de
visión binocular estable.
El siguiente caso muestra la presencia de
insuficiencia de convergencia en un paciente
présbita.
Caso clínico
Paciente femenino de 42 años, ocupación
empleada administrativa. Acude a revisión por
cefalea, fatiga ocular al realizar actividades
en visión cercana aun con el uso del anteojo. Adaptación de anteojo progresivo hace 6
meses, refiere buena visión pero se queja de
fatiga en actividades en visión cercana.
• EVALUACIÓN:
I.-Aspectos refractivos:
Agudeza visual 20/20 difícil en ambos ojos.
Refracción: OD= +1.00 (-0.25X10°) Rx en uso
igual a refracción
OI= +1.00 ( -0.25X170°)
ADD= +1.25
II.- Salud ocular: Sin datos patológicos
III.- Visión binocular:
– Alineamiento visual:
Cover test: Ortoforia de lejos Exoforia 8dp.
En visión próxima.
Von graefe: 4 Exoforia en visión lejana y 12
exoforia de cerca.
– Vergencias fusionales:
BNL: X/12/4
BNC: X/20/16
BTL: X/16/0
BTC: X/16/0
Punto Próximo de Convergencia: 17/35 cms.
PPC No acomodativo: 25/40cms (filtro rojo y
luz como estímulo de fijación).
– Aspectos acomodativos:
Amplitud: -3.75
ARN:+1.75
ARP: -1.00
Facilidad acomodativa 2cpm. Falla con lentes
negativas
– Aspectos sensoriales:
Supresión en visión cercana.
Estereopsis 60 seg/arco.
• DIAGNÓSTICO:
– Refractivo: Astigmatismo hipermetrópico compuesto, Presbicia
– Salud ocular : Sin datos patológicos
– Visión binocular Insuficiencia de convergencia
• MANEJO CLÍNICO:
Para proporcionar un manejo adecuado
de la presbicia se requiere de satisfacer
las necesidades visuales del paciente de
la manera más práctica posible, mientras
que otras condiciones refractivas ofrecen
opciones limitadas, la presbicia tiene diversidad de alternativas. El primer objetivo en
el tratamiento es restaurar la amplitud de
acomodación, el clínico deberá devolver
la visión más clara y cómoda para lograr
la eficiencia visual. Una simple manera de
observar la presbicia es adicionar positivo
en visión cercana, sin embargo se requiere
de hacer varias consideraciones, para éste
caso en particular existe, además de la
presbicia, una ametropía previa y la insuficiencia de convergencia que causa síntomas, aún cuando la opción elegida sea la
mejor como lo es una lente progresiva, la
presencia de insuficiencia de convergencia
hace incómodo el uso del anteojo, aunque
se haya realizado una excelente adaptación, razón por la que se sugiere pensar
en distintas alternativas tomando en cuenta
algunas observaciones:
1.- CORRECCIÓN ÓPTICA:
Su objetivo es mejorar la agudeza visual, la
fusión sensorio-motriz, alineamiento visual
y estabilizar la demanda de vergencia fusional.
– Precauciones al prescribir:
Una ametropía no corregida induce
un grado de acomodación anormal en
visión próxima, que será excesivo en
casos de hipermetropía, y la acomodación adicional del hipermétrope no
corregido para obtener la imagen nítida,
descompensa una foria. En hipermetropía con exoforia se sugiere indicar la
mínima corrección positiva.
– ALTERNATIVAS
DE
CORRECCIÓN
ÓPTICA
• Monofocal:
Brinda un amplio campo visual en visión
cercana y por lo tanto, comodidad en actividades de visión próxima. Puede ser útil
en pacientes que no requieren corrección
en visión lejana o en los que desempeñan
actividades especiales en visión próxima
o bien los que se rehúsan a usar otro tipo
de corrección. En pacientes amétropes se
debe considerar que se utilizarán dos pares
de anteojos.
• Bifocal:
Ofrecen una visión nítida en distancia lejana
y cercana, la visión intermedia es borrosa,
su diseño presenta una línea divisoria visible que proporciona una mala estética,
además, al realizar el cambio en la distancia
de fijación se provoca un efecto prismático
conocido como salto de imagen vertical que
el paciente percibe como un movimiento en
la imagen observada.
• Progresiva:
Es la lente tecnológicamente más avanzada,
diseñada de tal forma que une a la visión
lejana, intermedia y cercana, ofreciendo
apoyo continuo a la acomodación, así como
una visión nítida a cualquier distancia de
fijación, esta lente brinda inmejorable apariencia estética, por lo cual actualmente es
la opción de mayor aceptación para el tratamiento de la presbicia a nivel mundial. El
examinador deberá estar familiarizado con
los distintos diseños para determinar cuál
es el más apropiado para las necesidades
de cada paciente.
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• Lente de contacto:
Indicado en pacientes que previamente
usaron lente de contacto para visión lejana,
mejor apariencia estética, debido al diseño
de la lente presenta dificultad en fusión de
imágenes, el movimiento normal de la lente
ocasiona menor calidad de imagen.
• Monovisión:
Mejor apariencia estética, aunque impide
la fusión, descompensa el sistema de vergencias fusionales, astenopia y diplopia,
supresión, disminución de estereopsis.
2.- PRISMAS
Su objetivo es disminuir la demanda de
vergencias para desaparecer síntomas,
sin embargo el prisma es una solución a
corto plazo, se puede presentar adaptación
prismática, se puede indicar un prisma en
visión cercana.
3.- TERAPIA VISUAL
Tiene por objeto desarrollar las habilidades visuales para conseguir que se realicen actividades de una manera cómoda y
eficaz, se obtiene un mejor funcionamiento
visual. La terapia visual no fortalece músculos, reestablece la coordinación muscular
sensorial correcta mediante la reeducación
de los reflejos visuales. Se han obtenido
excelentes resultados en el tratamiento de
insuficiencia de convergencia en la presbicia. Los pacientes adultos pueden ser más
fáciles de tratar con terapia visual ya que
suelen estar motivados.
• PLAN DE MANEJO DEL CASO:
1.- Continuar con el uso de anteojo progresivo, tomando en cuenta que presenta una
ametropía y de acuerdo a sus necesidades visuales se considera que es la mejor
opción en cuanto a corrección óptica y la
paciente se encuentra bien adaptada.
2.- De acuerdo al análisis del caso, es evidente
que la sintomatología referida es causada
por la insuficiencia de convergencia por lo
cual se sugiere la terapia visual en gabinete
1 hora por semana (10 a 12 sesiones) y
terapia visual en casa ½ hora por día. Los
objetivos de la terapia es desarrollar la convergencia voluntaria, normalizar la amplitud
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y flexibilidad de la vergencia fusional, eliminar supresión y mejorar la estereopsis.
– TÉCNICAS DE TERAPIA VISUAL:
Las técnicas deberán realizarse con la
corrección óptica para asegurar calidad de
la imagen, se recomiendan las técnicas de
fusión en espacio libre porque requieren de
un mínimo control de acomodación, imitan
las condiciones habituales de visión. Su
objetivo es Incrementar los rangos de vergencia fusional y mejorar la velocidad de
respuesta, las técnicas más comúnmente
utilizadas son:
• Cuerda de Brock: Técnica basada en la
conciencia de diplopia fisiológica, desarrolla la habilidad de convergencia voluntaria.
• Stop’n go: Desarrolla la habilidad de convergencia con un mínimo control de la acomodación.
• Círculos excéntricos: Aumenta amplitud de
vergencia fusional y tiene un control antisupresión.
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Brookman Kenneth. E. “Refractive Management of Ametropía” Butterworth- Heinemann 1996 USA.
Pickwell. D “Anomalías de la Visión Binocular, Investigación
y Tratamiento”. Editorial JIMS, Segunda edición Barcelona, España. 1996
Scheiman.M., Bruce W. “Tratamiento Clínico de la Visión
Binocular” J.B.Lippincott Company, CIAGAMI, S.L.
1994 Madrid.
Autoevaluación del artículo
• Vectogramas: Incrementa los rangos de
vergencia fusional.
Conclusiones
La insuficiencia de convergencia, no debe ignorarse en casos de pacientes présbitas, debemos tomar en cuenta que las alteraciones de la
visión binocular tienen estrecha relación con el
aspecto refractivo por lo que una evaluación de
la visión binocular permite conocer si el sistema
visual responde a sus necesidades y así ofrecer opciones que permitan mantener además
de una visión excelente, una visión cómoda y
eficiente. Por lo tanto no olvidar que:
“La terapia visual puede ser
efectiva en adultos.”
Ofrecer un servicio de calidad, nos muestra un profesional actualizado y competente en
el cual sus pacientes pueden tener plena confianza.
Bibliografía
Amos, J. “Diagnosis and Management in vision care.”, U.S.A
Butterworth- Heinemmann.1987
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1.- El reducido esfuerzo de acomodación que
realiza un présbita incipiente, causa:
a.- Descompensación de una heteroforia
b.- Exceso de Convergencia
c.- Desviación vertical
2.- En la población présbita la condición binocular más comúnmente asociada es:
a.- Exceso de convergencia
b.- Endoforia Básica
c.- Insuficiencia de convergencia
3.- Los siguientes son signos que pueden estar
presentes en la presbicia excepto:
a.- Baja amplitud de acomodación
b.- Incremento en la flexibilidad acomodativa
c.- Cambios en la ametropía
4.- Es una prueba diagnóstica que ayuda a
demostrar de una manera sencilla la zona
de visión binocular estable.
a.- Cover test
b.- Punto próximo de convergencia
c.- Amplitud de acomodación
5.- Es el tipo de corrección óptica que ofrece
visión nítida a cualquier distancia de fijación
y una buena estética:
a.- Lente monofocal
b.- Lente de contacto
c.- Lente progresiva
6.- Es una alternativa de manejo de la presbicia que ofrece desarrollar las habilidades
visuales para obtener un funcionamiento
visual óptimo
a.- Corrección óptica
b.- Prismas
c.- Terapia visual
7.- Son técnicas de terapia que se pueden
emplear en pacientes présbitas excepto:
a.- Stop’n go
b.- Rock Acomodativo
c.- Cuerda de Brock