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DEPRESCRIPCIÓN
DE MEDICAMENTOS
EN ADULTOS MAYORES
FARM. DANIELA GARCÍA
7 DE NOVIEMBRE
DE 2015
FARM. DANIELA GARCÍA
7 DE NOVIEMBRE DE 2015
¿ CUANTOS PACIENTES SALEN DE LA CONSULTA CON
UNA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS?
El
medicamento es la principal herramienta terapéutica del
médico
Extraído de :Farm.Cecilia Calvo Pita. Seguridad en el uso de los medicamentos.4 de Marzo de 2014
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7 DE NOVIEMBRE DE 2015
LA MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA
La influencia de la medicina en todos los aspectos de la vida
cotidiana…… la tristeza, el cansancio, stress, etc
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LA MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA
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DEPRESCRIPCIÓN
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7 DE NOVIEMBRE DE 2015
¿QUÉ ES LA DEPRESCRIPCIÓN?
1.
Cese de un tratamiento de larga duración bajo la supervisión de un
profesional médico (Le Coteur et al, 2011).
2.
Proceso cuidadoso y estandarizado encaminado a suspender algunos de los
medicamentos que se han ido acumulando en el tratamiento del paciente
(Villafaina, 2011).
3. Proceso de desmontaje de la prescripción por
medio de su análisis, que concluye con la
modificación de dosis, sustitución o eliminación de
unos fármacos (Gavilán et al, 2012).
4.
Garantizar a las personas que no reciben tratamientos innecesarios, que no
les causan beneficios y que pueden causarles algún daño (Alldred D., 2014).
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POLIMEDICACIÓN
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POLIMEDICACIÓN / POLIMEDICADO
• Criterios cualitativos o cuantitativos
(Gavilán Moral E, 2011)
• Cualitativo : “tomar más medicamentos de los clínicamente apropiados”, considera
que si la medicación es necesaria, aunque el número de fármacos sea elevado, no
se hablará de polimedicación.
• Cuantitativos:
– polimedicación menor: de 2 a 3 fármacos
– polimedicación moderada: de 4 a 5 fármacos
– polimedicación mayor: más de 5 fármacos.
• Sólo se deben tener en cuenta los medicamentos que el paciente lleva
consumiendo al menos durante los últimos 3 meses (medicación crónica)
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¿PORQUE MUCHOS
PACIENTES TERMINAN
POLIMEDICADOS?
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El paciente viaja por el sistema sanitario y en ese viaje
va sumando medicamentos
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POLIMEDICACIÓN / POLIMEDICADO
•
•
•
•
CAUSAS
Múltiples médicos prescriptores.
Descoordinación entre niveles
asistenciales.
Sistema basado en el
medicamento.
Dificultad de acceso a otras
terapias.
CONSECUENCIAS
• Falta de adherencia.
• Efectos adversos de la
medicación (EA).
• Interacciones medicamentosas.
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CASCADA DE PRESCRIPCIÓN
• Fenómeno que se produce cuando se prescribe un medicamento para tratar los
efectos adversos producidos por otro, basándose en la creencia errónea de que
una nueva condición médica se ha desarrollado.
• Los efectos adversos debidos a medicamentos son más frecuentes de lo que
pensamos. Muchos son prevenibles, por lo que es prioritario prevenirlos y, una
vez que aparecen, reconocerlos.
• Considerar en primera instancia, como reacción adversa, cualquier nuevo síntoma
que presente el paciente e investigar a fondo antes de decidir tratarlo.
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CASCADA DE PRESCRIPCIÓN
• La decisión de prescribir un segundo medicamento para contrarrestar una reacción
adversa a un primer fármaco sólo debe hacerse después de una cuidadosa
consideración, y siempre que los beneficios de continuar el tratamiento con el
primer medicamento superan los riesgos de reacciones adversas adicionales al
segundo.
–
–
–
–
Comenzar los tratamientos a dosis bajas (sobre todo en ancianos).
Incrementar de forma progresiva hasta alcanzar el objetivo terapéutico.
Conocer en detalle los posibles efectos adversos e interacciones.
Considerar la posibilidad de que cualquier síntoma nuevo sea debido a una
reacción adversa antes de decidirnos a tratarlo.
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75 AÑOS
DIABÉTICA CON
DEMENCIA
RISPERIDONA
SÍNTOMAS
EXTRAPIRAMIDALES
(BIPERIDENO)
RETENCIÓN DE
ORINA (SONDAJE)
INFECCIÓN
URINARIA
(ANTIBIÓTICOS)
DIARREA
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AINEs
HTA
ANTIHIPERTENSIVO
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INTERVENCIONES PARA COMBATIR LA
POLIMEDICACIÓN
PRESCRIPCIÓN
RAZONADA
DEPRESCRIPCIÓN
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INTERVENCIONES PARA COMBATIR LA
POLIMEDICACIÓN
PRESCRIPCIÓN
RAZONADA
DEPRESCRIPCIÓN
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LA BUENA PRESCRIPCIÓN
“Aquella que consigue el equilibrio entre cuatro objetivos básicos"
N Barber (BMJ 1995; 310: 923-5)
MAXIMIZAR
EL EFECTO
MINIMIZAR
COSTOS
MINIMIZAR
EL RIESGO
RESPETAR LA
ELECCIÓN
DEL
PACIENTE
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LA BUENA PRESCRIPCIÓN
• Objetivos del tratamiento pautado
• Esperanza y expectativa de vida del paciente
• Tiempo estimado del tratamiento pautado hasta que
exista un beneficio clínico significativo.
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Modelo de Holmes
Pacientes < esperanza de vida, Fármacos con menos tiempo para conseguir beneficio, Objetivos del cuidado
son paliativos , Objetivos de tratamiento  manejo de síntomas.
Arch Int Med.2006;166:605-609
Pacientes > esperanza de vida, Fármacos con más tiempo para conseguir beneficio, Objetivos del cuidado son
más agresivos , Objetivos de tratamiento  prevención.
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LA BUENA PRESCRIPCIÓN
PRESIÓN ARTERIAL
139 mmHg
NORMOTENSO
140 mmHg
HIPERTENSO
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PRINCIPIOS PARA UNA PRESCRIPCIÓN PRUDENTE
• Piensa más allá de los medicamentos
– Busca en primera instancia alternativas NO farmacológicas
– Considera las causas subyacentes, potencialmente tratables, de los problemas, en lugar de tratar los
síntomas con medicamentos
– Busca oportunidades para la prevención en lugar de centrarte en el tratamiento de síntomas o de
una enfermedad avanzada
• Practica una prescripción más estratégica
– Maneja pocos medicamentos pero aprende a utilizarlos bien
– Evita el cambio contínuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y concluyentes basados
en la evidencia
– Siempre que sea posible, comienza el tratamiento con un sólo fármaco
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PRINCIPIOS PARA UNA PRESCRIPCIÓN PRUDENTE
• Mantente alerta ante la aparición de posibles reacciones
adversas a los medicamentos
– Ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarse de una reacción adversa
a un medicamento
– Informa a los pacientes sobre las posibles reacciones adversas que pueden provocar sus
medicamentos para que sean capaces de reconocerlas lo más pronto posible en caso de que
aparezcan
• Aproxímate a los nuevos medicamentos y a las nuevas
indicaciones con prudencia y escepticismo
– Infórmate de los nuevos medicamentos y las nuevas indicaciones empleando fuentes fiables e
independientes
– No tengas prisa en utilizar medicamentos de reciente comercialización
– Asegúrate que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de
variables subrogadas orientadas a la enfermedad
– Ten precaución con la promoción selectiva de estudios
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PRINCIPIOS PARA UNA PRESCRIPCIÓN PRUDENTE
• Trabajar con los pacientes para establecer objetivos comunes
– No cedas de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes, especialmente con los
medicamentos que conocen por la publicidad
– Ante un fracaso terapéutico evita prescribir más fármacos sin antes comprobar la adherencia del
paciente al tratamiento
– Evita utilizar medicamentos que el paciente ha tomado previamente sin obtener resultados o que
causaron una reacción adversa
– Suspende el tratamiento con fármacos innecesarios o que no están siendo efectivos
• Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo
plazo
– Piensa más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valora los beneficios y riesgos a más
largo plazo
– Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más
segura la prescripción y uso de medicamentos
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INTERVENCIONES PARA COMBATIR LA
POLIMEDICACIÓN
PRESCRIPCIÓN RAZONADA
DEPRESCRIPCIÓN
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Existen muchas guías basadas en la evidencia que
ayudan a los médicos a comenzar un tratamiento,
pero existe mucha menos información acerca de
cómo retirar un fármaco o suspender un tratamiento.
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¿Cómo identificar los fármacos
inapropiados y retirarlos?
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CRITERIOS DE USO APROPIADO
• Índice de uso apropiado de la medicación
(Medication Appropriateness Index (MAI)
• Criterios STOPP-START
• Criterios de Beers
•
• Lista PRISCUS
•
• etc
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Índice de uso apropiado de la medicación
(Medication Appropriateness Index (MAI):
• Mide la magnitud de la prescripción inapropiada a partir de la revisión de
cada uno de los medicamentos prescritos a un paciente.
• Incluye 10 criterios a evaluar y puntuar de 1 a 3.
• Los autores de la herramienta proponen tipificar un tratamiento como
inapropiado cuando se obtiene puntuación de 3, en 3 o más preguntas.
• No constituye una herramienta de detección, sino de mejora de la
prescripción de fármacos específicos.
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Índice de uso apropiado de la medicación
(Medication Appropriateness Index (MAI)
Tratamiento inapropiado: 3 en >3 preguntas
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Criterios STOPP/START
Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions
Screening Tool to Alert doctors to the Right indicated Treatment
•
•
•
Criterios desarrollados en el ámbito de Irlanda y el Reino Unido.
STOPP : medicamentos que se deben evitar en mayores.
Se incluyen 10 apartados con 69 criterios.
START :recomendaciones de tratamiento indispensables.
Se incluyen 6 apartados con 22 criterios.
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Criterios STOPP/START
Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions
Screening Tool to Alert doctors to the Right indicated Treatment
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Criterios de BEERS
• Son el resultado de una revisión de la evidencia científica y posterior evaluación,
última actualización en 2012, incluye 53 fármacos o grupos de fármacos divididos
en 3 categorías:
– Medicamentos potencialmente inapropiados que no deben ser utilizados en
pacientes mayores
– Medicamentos potencialmente inapropiados que no deben ser utilizados en
pacientes mayores con ciertas patologías o condiciones clínicas, puesto que
éstas pueden empeorar o exacerbarse
– Medicamentos que deben ser utilizados con precaución en pacientes mayores
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Lista PRISCUS
• Alemana
• 83 fármacos agrupados
en 18 subgrupos.
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http://medstopper.com/
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¿CÓMO SE DEBE ENFOCAR LA DEPRESCRIPCIÓN?
1. Preparar al paciente para la desprescripción
2. Reconocer la necesidad de desprescribir
3. Priorizar fármacos a retirar o dosis a reducir
4. Disminución gradual de la dosis (sindrome de retirada, efecto
rebote)
5. Monitorización de los resultados
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Fases del proceso de deprescripción
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Habilidades para desprescribir
• Pocos fármacos son “para toda la vida”.
• Priorizar objetivos terapéuticos.
• Utilizar herramientas para mejorar la prescripción
• Comenzar con los fármacos inapropiados.
• Considerar como posible efecto adverso cualquier nuevo síntoma.
• Reducir las dosis progresivamente y suspender fármaco tras
fármaco.
• Monitorizar la respuesta.
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• La deprescripción debe realizarse de forma escalonada, de lo
más prioritario a lo menos importante.
• Consecuencias positivas: mayor satisfacción del paciente,
mejoras funcionales y de calidad de vida, reducción de efectos
adversos e interacciones, coste menor para el paciente y la
comunidad.
• Consecuencias negativas: síndrome de retirada, efecto rebote,
desenmascaramiento de interacciones o reaparición de síntomas.
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Paciente en tratamiento diario previo con BZD > 4
semanas (30 días)
Mantener el tratamiento con BZD o hipnóticos-Z si la indicación sigue siendo
válida incluso en términos de duración
Evaluación de la posible
retirada de BZD
Retirada más gradual y mayor vigilancia
en caso de:
•Depresión
•Insomnio a largo plazo
•Problemas de ansiedad (pánico, obsesivocompulsivo, ansiedad generalizada)
•Alteraciones cognitivas, demencia
•Intento previo de retirada
•Consumo regular de alcohol (sin dependencia)
Decisión compartida de retirada de las BZD:
Descripción individualizada de riesgos
Retirada progresiva adaptada
(↓10-25% dosis cada 1-2 semanas
usualmente durante 4-10 semanas)
•Usuarios de BZD de vida media corta
(alprazolam, lorazepam) que se asocian más
con dependencia y abstinencia.
•Usuarios de BZD que no permiten realizar
pequeñas reducciones de dosis (alprazolam,
flurazepam, loprazolam y lormetazepam).
•Usuarios de BZD (temazepam, nitrazepam) e
hipnóticos-Z con elevado grado de dependencia
(uso a largo plazo, dosis elevadas e historial de
trastornos de la ansiedad.
¿En quién?
Cambio a diazepam
¿A qué dosis?
Asesoramiento y Seguimiento
Visitas médicas frecuentes para reforzar el control
del paciente y detectar y tratar precozmente los
síntomas de abstinencia y seguimiento hasta 6
meses tras la retirada
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Considerar derivar a nivel especializado:
•Dependencia alcohólica
•Otra dependencia
•Antecedentes de convulsiones por abstinencia
•Concomitancia de trastornos médicos graves, trastornos
psiquiátricos o de la personalidad
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Estatinas en prevención primaria, son un ejemplo en el que se debe evaluar la deprescripción.
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• En EC se ha demostrado que las estatinas únicamente producen un
beneficio al cabo de uno o dos años de tratamiento contínuo.
• Los pocos EC y metanálisis disponibles en pacientes de 80 años o más
no permiten concluir que haya beneficio para la prevención primaria
cardiovascular y, por lo tanto, se tendría que considerar su ret rada de
forma individual.
• Prevención secundaria: han demostrado disminuir el riesgo de
mortalidad global, mortalidad de causa CCV, riesgo de ictus y de IAM, a
pesar de que se tiene que evitar la utilización a dosis máximas.
•
• Estatinas en pacientes con esperanza de vida limitada (< 2 años), no
aportaría ningún beneficio ni en prevención primaria ni secundaria.
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Reducir la dosis del IBP a la mitad y administrarla cada dos días durante 4 a 8 semanas y luego suspenderla de manera definitiva,
evitando de esta forma la hipersecreción de rebote.
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Para seguir leyendo………….
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7 DE NOVIEMBRE DE 2015
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7 DE NOVIEMBRE DE 2015
¡MUCHAS GRACIAS!
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