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AUSTIN RADIOLOGICAL ASSOCIATION
FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Fecha del examen:
Cód. org.:
Adhesión #
Nombre del paciente:
MRN#
Nro. de seguridad social:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Correo electrónico:
¿Quisiera recibir notificaciones sobre más servicios de ARA?
Sí
No
Dirección postal:
Calle
Dpto#
Nro. tel. primario:
Ciudad/Estado
Cód. Postal
Nro. tel. secundario:
Relación:
Contacto por emergencia médica (nombre y nro. tel.):
Consigne el nombre y la dirección del Garante (parte responsable) del equilibrio del paciente.
El propio paciente
Nombre:
Dirección postal:
Calle
Dpto#
Nro. Seg. Social:
Ciudad/Estado
Cód. Postal
Teléfono:
Médico solicitante:
Dirección:
Enviar informes adicionales a médico:
Síntomas del paciente:
ICD.9:
AVISO DE PRIVACIDAD: Declaro que se me ha brindado la oportunidad de leer y recibir una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad ARA mediante el
que se me explica cómo ARA utilizará y divulgará la información sobre mí. Comprendo que ARA no necesita mi permiso para divulgar información sobre la
salud con fines relacionados con tratamientos, pagos u operaciones comerciales de rutina.
DIVULGACIÓN DE REGISTROS MÉDICOS: Al firmar el presente formulario, autorizo por el presente a que se divulguen mis registros médicos, incluidos
todos los resultados de pruebas e información pertinente obtenida durante mi tratamiento a/de otros médicos y prestadores médicos. Además, comprendo que
tengo derecho a solicitar una copia de mis registros médicos o una parte de ellos en cualquier momento y que ARA realizará sus mayores esfuerzos para
responder mi solicitud en el momento en el que ésta se realice o lo antes posible en lo sucesivo.
Declaro y comprendo que podría incurrir en gastos asociados con el copiado de estos registros médicos.
(Nombre)
(Parentesco)
(Nombre)
(Parentesco)
Esta autorización se extiende a toda la información confidencial sobre mi salud divulgada con fines de información general y será válida hasta su revocación. La
información que podría divulgarse incluye, a modo de ejemplo: declaraciones de cargos o pagos, registros de visitas para cualquier fecha, copias de registros o
informes provistos a otros médicos y proveedores, informes de exámenes físicos e historia e informes de consultas. Comprendo que podría revocar la presente
autorización en cualquier momento, salvo que la información ya haya sido divulgada. La revocación deberá realizarse por escrito y enviarse a: Attention: Privacy
Officer, Austin Radiological Association, P.O. Box 4099, Austin, TX 78765. Por el presente, ARA, sus empleados, funcionarios y médicos son liberados de toda
responsabilidad legal por la divulgación de la información mencionada con el alcance indicado y autorizado en el presente. Comprendo además que la
información utilizada o divulgada de acuerdo con la presente autorización podría estar sujeta a una nueva divulgación por parte del receptor y ya no resultar
confidencial.
CESIÓN DE BENEFICIOS: Por el presente, autorizo el pago a ARA de todos los beneficios del seguro de salud y autorizo a ARA a divulgar toda la
información necesaria para garantizar el pago. Acepto que una fotocopia de la presente autorización sea considerada tan efectiva y válida como la autorización
original. Comprendo que soy legalmente responsable de todo cargo incurrido, sea o no que este cargo sea pagado por mi seguro de salud y que
cualquier saldo pendiente de pago sea totalmente exigible DE INMEDIATO si se me paga el producido del seguro directamente a mí.
PRUEBAS DE VIH LUEGO DE UNA EXPOSICIÓN ACCIDENTAL: Comprendo que, en el caso de que un trabajador del cuidado de la salud se vea
expuesto a mi sangre o fluidos corporales durante mi examen/procedimiento, podría analizarse mi sangre para determinar la existencia de anticuerpos de VIH y
cualquier otra enfermedad transmisible sin costo alguno para mí.
CONSENTIMIENTO PARA PONERSE EN CONTACTO: Reconozco y acepto que ARA puede ponerse en contacto conmigo a cualquiera de los
números de teléfono que aparecen en la página uno de este formulario para cualquier propósito relacionado con los servicios que recibo en ARA.
CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO: Presto mi consentimiento para la realización de cualquier procedimiento en el día de la fecha.
Con mi firma declaro que no he tomado medicamentos o sustancias hoy que puedan impedir mi juicio o comprension de este documento.
FIRMA:
FECHA:
(Paciente /Padre / Tutor)
NOMBRE EN LETRA DE MOLDE:
NRO. DE TELÉFONO:
Nombre del paciente:
Adhesión #:
MRN#:
Debe completarse esta sección para Reclamos de Indemnización por Accidentes de Trabajo únicamente.
Empleador (Al momento de la lesión):
Fecha de la lesión:
Persona de contacto del empleador y tel.:
Describa brevemente la causa original de la lesión:
Nombre de la Compañía de Seguro de Indemnización por Accidentes de Trabajo:
Tel:
Dirección postal:
Calle
Reclamo #
Dpto.
Ciudad/Estado
Cód. Postal
Nombre del Liquidador de Reclamos:
¿Se le ha aplicado anteriormente este procedimiento para esta lesión?
Sí
No
Comprendo que las empresas del estado de Texas pueden optar por ofrecer seguro de Indemnización por Accidentes de Trabajo o una póliza de
accidentes. Por ley, el seguro de Indemnización por Accidentes de Trabajo exige a la ARA presentar su reclamo. La ley no exige que el prestador del
servicio presente este reclamo cuando su empleador cuente con una póliza de accidentes. Sin embargo, ofrecemos este servicio como cortesía para
nuestros pacientes. Los pacientes que presentan un reclamo en virtud de una póliza podrían resultar responsables del pago.
Firma
Fecha
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PSR Initials:
Report Name: ARDAPI
Scanner Initials: