Download austin radiological association formulario de información del paciente

AUSTIN RADIOLOGICAL ASSOCIATION
FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Fecha del examen:
Cód. org.:
Adhesión #
MRN#
Examen:
Modalidad:
Nombre del
paciente:
Fecha de nacimiento:
Nro. de seguridad social:
Estado civil (Encierre uno):
Sexo:
Dirección postal:
Dpto#
Calle
S
C
Ciudad/Estado
D
V
Cód. Postal
Dirección de correo electrónico:
Nro. tel. particular:
Nro. tel. celular:
Empleador:
Nro. tel. laboral:
Contacto por emergencia médica (nom bre y nro. tel.):
Relación:
Consigne el nombre y la dirección del Garante (parte responsable) del equilibrio del paciente.
El propio paciente
Nombre:
Nro. Seg. Social:
Dirección postal:
Calle
Dpto#
Ciudad/Estado
Cód. Postal
Teléfono:
Médico solicitante:
Enviar informes adicionales a:
Síntomas del paciente:
ICD.9:
Inst. a cargo:
¿Se trata de una lesión relacionada con el trabajo?
Sí
No
Fecha de la lesión:
¿Se trata de una lesión relacionada con un vehículo?
Sí
No
Fecha de la lesión:
(Si la lesión se encuentra relacionada con el trabajo, complete la sección de Indemnización por Accidentes de Trabajo de la próxima página.)
INFORMACIÓN DE SEGURO: (Complete ÚNICAMENTE si NO es el titular de la póliza)
MÉDICO PRIMARIO
MÉDICO SECUNDARIO
Compañía de seguros:
Grupo #
Compañía de seguros:
Póliza #
Grupo #
Póliza #
Nombre del suscriptor:
Nombre del suscriptor:
Domicilio del suscriptor:
Domicilio del suscriptor:
Fecha de nacimiento del suscriptor:
Fecha de nacimiento del suscriptor:
Sexo del suscriptor:
Masculino
Femenino
Sexo del suscriptor:
Masculino
Nro. de seguridad social del suscriptor:
Nro. de seguridad social del suscriptor:
Empleador del suscriptor:
Empleador del suscriptor:
Relación con el suscriptor:
Report Name: ARDAPI
El mismo
Cónyuge
Dependiente
Relación con el suscriptor:
El mismo
Femenino
Cónyuge
Dependiente
Nombre del paciente:
Adhesión #:
MRN#:
AVISO DE PRIVACIDAD: Declaro que se me ha brindado la oportunidad de leer y recibir una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad ARA mediante el
que se me explica cómo ARA utilizará y divulgará la información sobre mí. Comprendo que ARA no necesita mi permiso para divulgar información sobre la
salud con fines relacionados con tratamientos, pagos u operaciones comerciales de rutina.
DIVULGACIÓN DE REGISTROS MÉDICOS: Al firmar el presente formulario, autorizo por el presente a que se divulguen mis registros médicos, incluidos
todos los resultados de pruebas e información pertinente obtenida durante mi tratamiento a/de otros médicos y prestadores médicos. Además, comprendo
que tengo derecho a solicitar una copia de mis registros médicos o una parte de ellos en cualquier momento y que ARA realizará sus mayores esfuerzos
para responder mi solicitud en el momento en el que ésta se realice o lo antes posible en lo sucesivo.
Declaro y comprendo que podría incurrir en gastos asociados con el copiado de estos registros médicos.
(Nombre)
(Parentesco)
(Nombre)
(Parentesco)
Esta autorización se extiende a toda la información confidencial sobre mi salud divulgada con fines de información general y será válida hasta su
revocación. La información que podría divulgarse incluye, a modo de ejemplo: declaraciones de cargos o pagos, registros de visitas para cualquier fecha,
copias de registros o informes provistos a otros médicos y proveedores, informes de exámenes físicos e historia e informes de consultas. Comprendo que
podría revocar la presente autorización en cualquier momento, salvo que la información ya haya sido divulgada. La revocación deberá realizarse por escrito
y enviarse a: Attention: Privacy Officer, Austin Radiological Association, P.O. Box 4099, Austin, TX 78765. Por el presente, ARA, sus empleados,
funcionarios y médicos son liberados de toda responsabilidad legal por la divulgación de la información mencionada con el alcance indicado y autorizado en
el presente. Comprendo además que la información utilizada o divulgada de acuerdo con la presente autorización podría estar sujeta a una nueva
divulgación por parte del receptor y ya no resultar confidencial.
CESIÓN DE BENEFICIOS: Por el presente, autorizo el pago a ARA de todos los beneficios del seguro de salud y autorizo a ARA a divulgar toda la
información necesaria para garantizar el pago. Acepto que una fotocopia de la presente autorización sea considerada tan efectiva y válida como la
autorización original. Com prendo que soy legalm ente responsable de todo cargo incurrido, sea o no que este cargo sea pagado por m i
seguro de salud y que cualquier saldo pendiente de pago sea totalm ente exigible DE INMEDIATO si se m e paga el producido del seguro
directam ente a m í.
PRUEBAS DE VIH LUEGO DE UNA EXPOSICIÓN ACCIDENTAL: Comprendo que, en el caso de que un trabajador del cuidado de la salud se vea
expuesto a mi sangre o fluidos corporales durante mi examen/procedimiento, podría analizarse mi sangre para determinar la existencia de anticuerpos de
VIH y cualquier otra enfermedad transmisible sin costo alguno para mí.
CONSENTIMIENTO PARA PONERSE EN CONTACTO: Reconozco y acepto que ARA puede ponerse en contacto conmigo a cualquiera de los números
de teléfono que aparecen en la página uno de este formulario para cualquier propósito relacionado con los servicios que recibo en ARA.
CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO: Presto mi consentimiento para la realización de cualquier procedimiento en el día de la fecha.
FIRMA:
FECHA:
(Paciente /Padre / Tutor)
NOMBRE EN LETRA DE MOLDE:
NRO. DE TELÉFONO:
Debe completarse esta sección para Reclamos de Indemnización por Accidentes de Trabajo únicamente.
Empleador (Al momento de la lesión):
Fecha de la lesión:
Persona de contacto del empleador y tel.:
Describa brevemente la causa original de la lesión:
Nombre de la Compañía de Seguro de Indemnización por Accidentes de Trabajo:
Dirección postal:
Calle
Reclamo #
Tel:
Ciudad/Estado
Dpto.
Cód. Postal
Nombre del Liquidador de Reclamos:
Sí
¿Se le ha aplicado anteriormente este procedimiento para esta lesión?
No
Comprendo que las empresas del estado de Texas pueden optar por ofrecer seguro de Indemnización por Accidentes de Trabajo o una póliza de
accidentes. Por ley, el seguro de Indemnización por Accidentes de Trabajo exige a la ARA presentar su reclamo. La ley no exige que el prestador del
servicio presente este reclamo cuando su empleador cuente con una póliza de accidentes. Sin embargo, ofrecemos este servicio como cortesía para
nuestros pacientes. Los pacientes que presentan un reclamo en virtud de una póliza podrían resultar responsables del pago.
Firma
Fecha
For Internal Use Only
PSR Initials:
Report Name: ARDAPI
Scanner Initials: