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Bojanini L; CIRUPED. Vol. 3, No.1.
Cirugía para obesidad en el paciente pediátrico
Lucas Bojanini Acevedo
Cirugía general, laparoscópica y bariátrica.
RESUMEN
La obesidad infantil es una epidemia en aumento triplicando su prevalencia en
países desarrollados en los últimos años (1), en la población adulta obesa mórbida
la cirugía bariátrica ha demostrado con evidencia suficiente ser el único tratamiento
capaz de generar pérdida de peso significativa y sostenida, disminuir las
enfermedades asociadas y mejorar la calidad de vida (2), por esta razón no es
sorpresa que las intervenciones para la obesidad mórbida en la población pediátrica
estén ganando adeptos.
Hay evidencia clínica suficiente que demuestra que los niños y adolescentes con
obesidad mórbida están en muy alto riesgo de problemas metabólicos, físicos y
fisiológicos que empeoraran en la edad adulta y que incluyen diabetes mellitus tipo
2, disfunción cardiovascular, hipertensión arterial, síndrome de apnea/hipopnea
obstructiva del sueño (SAHOS), dislipidemia, problemas articulares variados, reflujo
gastroesofágico entre otros múltiples problemas de salud, como también trastornos
psicológicos, sociales y económicos que no solo afectan su estado actual sino su
vida adulta (3, 4). La cirugía bariátrica en la población pediátrica, ha sido discutida
en múltiples publicaciones pero solo se ha soportado en reportes de casos y
pequeñas poblaciones sobre todo en adolescentes (5, 6); los tratamiento siempre
son indicados si se demuestra que el riesgo del tratamiento es menor que el de la
enfermedad actual, el fin de esta revisión es proponer las posibles indicaciones de
cirugía bariátrica en pediatría y los procedimientos que podrían aplicarse.
ABSTRACT
Childhood obesity is a growing epidemic; its prevalence in developed countries has
increased three fold (1). In the adult population with extreme obesity bariatric
surgery has shown sufficient evidence to be the only treatment capable of
generating significant weight loss and sustained decrease associated diseases and
improve quality of life (2), therefore it is not surprising that interventions for morbid
obesity in the pediatric population are gaining popularity.
There is insufficient clinical evidence that shows that children and adolescents with
extreme obesity are at very high risk of metabolic, physical and physiological
problems that includes type 2 diabetes mellitus, cardiovascular dysfunction,
hypertension, obstructive sleep apnea, dyslipidemia, various joint problems,
gastroesophageal reflux and also other health problems as well as psychological,
social and economic problems that not only affect their current state but his adult
life (3, 4). Bariatric surgery in the pediatric population, has been discussed in many
publications but has been supported in case reports and small trials especially in
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adolescents (5, 6), the treatment always indicated if it is shown that the risk of
treatment is less than that of the present illness, the purpose of this review is to
propose the possible indications for bariatric surgery in pediatrics and procedures
that may apply.
Palabras clave: cirugía bariátrica, adolescencia, obesidad
Hospital Pablo Tobón Uribe
Información de contacto: [email protected]
Recibido: Enero de 2013. Aceptado: Marzo de 2013
La obesidad infantil es ya determinada como
un problema de salud pública que viene en
aumento a pesar de las medidas tomadas en
los últimos años, las guías de la Asociación
Americana de Pediatría (AAP) definen como
sobrepeso los pacientes con Índice de Masa
Corporal (IMC) entre percentil 85 – 95, con
obesidad los individuos que están por encima
del percentil 95 y obesidad extrema un IMC
mayor al percentil 99; alrededor del 4% de la
población pediátrica en Estados Unidos padece
de obesidad extrema, cuando existe sobrepeso
se recomienda iniciar tratamiento médico
supervisado desde 1998 con el fin de prevenir
enfermedades y complicaciones asociadas a la
obesidad (7).
Si analizamos un punto de vista socioeconómico el tratamiento de la obesidad
infantil debería ser de prioridad alta, pero a
pesar de los esfuerzos realizados desde hace
varios años no se aprecian cambios
sustanciales.
35
El tratamiento de la obesidad en general es
muy difícil debido a los múltiples factores
envueltos y no se trata solo de “comer menos y
hacer más actividad física” la obesidad debería
ser mejor entendida como una respuesta
patológica genéticamente determinada a
factores ambientales, es un balance entre
consumo y gasto energético pero donde
influyen la sensación de hambre, saciedad y
forma de usar la energía, es muy raro que la
obesidad tenga remisión espontánea y también
es claro que mientras más tiempo permanezca
la obesidad más difícil es que esta remisión
ocurra (8).
Se ha determinado que la obesidad es una
enfermedad crónica e incurable y que sus
enfermedades asociadas afectan la vida desde
múltiples puntos de vista, según esto debemos
proveer tratamiento en los pacientes afectados
y que este tratamiento debe dar la mejor
oportunidad para que exista una pérdida de
peso significativa, mejoría o curación de las
enfermedades asociadas y reducción del riesgo
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para enfermedades futuras, como los
tratamientos médicos y nutricionales, así como
también la consejería familiar y educación han
tenido éxito limitado (9), la cirugía bariátrica
ha surgido como opción en los últimos años
pero debe ser indicada con un abordaje
multidisciplinario y teniendo en cuenta las
siguientes consideraciones.
•
•
pseudotumorcerebri, SAHOS) o de más de 50
kg/m2 que no tengan suficiente pérdida de
peso en un seguimiento estricto por un
programa multidisciplinario no quirúrgico de
manejo de peso por más de 6 meses (11-13) y
debido a los problemas nutricionales o del
desarrollo que pueden presentarse se
recomienda un desarrollo puberal Tanner IV y
una edad ósea que alcance el 95% de la
estatura final (12), también incluyen vigilancia
estricta por grupo multidisciplinario para
evaluar la capacidad del paciente y su familia
para conservar los cambios en estilo de vida y
cuidados postoperatorios (14).
La familia del paciente: es uno de los más
importantes factores para lograr éxito en un
paciente con obesidad ya que los cambios
en las costumbres que requiere el
tratamiento en el caso de un paciente
pediátrico afectaría a toda la familia, y es
necesario que estén envueltos por completo
en el manejo (10).
Edad del paciente: los cuidados y los
cambios que requiere un procedimiento
bariátrico no los entiende igual un niño que
un adolescente y los cambios que enfrentara
en un futuro durante su desarrollo personal,
como también los problemas en el
crecimiento y desarrollo que podrían
generarse debido a problemas nutricionales
(10)y que ocurren en algunos pacientes
bariátricos.
Tipos de procedimientos quirúrgicos
La cirugía bariátrica surgió hace más de 50
años debido a la observación de los efectos de
algunas cirugías gastrointestinales en adultos y
la pérdida de peso asociada a estas, se han
descrito
múltiples
procedimientos
que
involucran cambios anatómicos o implantes
mecánicos para lograr deliberadamente una
pérdida de peso sostenida, generando también
cambios en el metabolismo, eje entero-insular y
en hormonas que regulan el apetito, en
adolescentes hay reportes desde los años 70,
pero desde el año 2000 han aumentado el
número de procedimiento realizados, lo que
demuestra que se ha ido introduciendo como
una herramienta más en el manejo del
adolescente obeso (15).
Indicaciones
La indicación de cirugía bariátrica en niños
debe ser mucho más documentada pues las
consideraciones descritas no están presentes en
adultos, la indicación de cirugía en adultos
corresponde a un IMC mayor de 35 kg/m2 con
comorbilidades o IMC mayor de 40 kg/m2,
algunos autores que practican cirugía
bariátrica en pacientes pediátricos han
sugerido un IMC mayor de 40 kg/m2 con
comorbilidades
mayores
(ej.
diabetes,
Los procedimientos baríatricos se dividen en
restrictivos,
malabsortivos
y
mixtos
(combinación de restricción y malabsorción)
Procedimientos baríatricos restrictivos
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El fin de los procedimientos restrictivos es
disminuir la capacidad gástrica, por medio de
inició la experiencia con la banda ha ido
disminuyendo su aplicación debido a la
ocurrencia
de
complicaciones
como
deslizamiento, erosión gástrica, dilatación
esofágica, problemas con el puerto de
inyección o ganancia de peso con el tiempo y
que pueden ocurrir hasta en un 29% en tres
años de seguimiento con mortalidad asociada
de 0.05%, las ventajas de este procedimiento es
que
ha
demostrado
una
menor
morbimortalidad
temprana
asociada
comparada con otros tipos de cirugía donde se
realiza sección intestinal y la posibilidad de
revertir el procedimiento (16-18).
Figura 1. Banda gástrica ajustable
prótesis o cambiando la anatomía del órgano,
ayudando al paciente a controlar las porciones
de alimento, las ventajas que tienen con
respecto a otros tipos de cirugías es que las
complicaciones nutricionales a largo plazo
ocurren en menor proporción que en otros
procedimientos asociados, incluyen la banda
gástrica ajustable, la manga gástrica (como
traducción
de
Sleevegastrectomy)
o
gastrectomía vertical y otros menos usados en
la actualidad como la gastroplástia vertical con
La manga gástrica o gastrectomía vertical
involucra el cambio de la anatomía gástrica
para disminuir su capacidad por medio de la
sección vertical de este desde unos 3 a 5 cm del
píloro sobre la curvatura mayor como punto
inicial hasta el ángulo de His, calibrando el
diámetro interno del nuevo estómago
alrededor de 32 a 42 FR según la técnica usada,
lo que genera un volumen aproximado de 100
a 150cc (figura 2), era originalmente el primer
tiempo de un procedimiento malabsortivo
denominado cruce duodenal (duodenal
banda debido a la pobre pérdida o ganancia
posterior de peso y complicaciones quirúrgicas
asociadas (16).
La banda gástrica ajustable consiste en una
posicionar alrededor del estómago y sobre la
curvatura menor una banda de silicona
ajustable unida a un puerto de inyección que
se ubica subcutáneo con el fin de ajustar la
banda según sea necesario, dejando un
reservorio de unos 30cc que limita la ingesta
(figura 1), a pesar que en Estados Unidos es
avalada por la FDA en adultos y ha venido en
aumento su uso, en los otros países donde se
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Figura 2. Manga gástrica o gastrectomía vertical
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F
Figura 3. Derivaciones biliopancreátricas: cruce duodenal y Scopinnaro, el área sombreada corresponde al asa
común o superficie absortiva, 100 cm en el cruce duodenal y 50 cm en el Scopinnaro.
switch) donde en pacientes adultos de gran
dificultad técnica por el peso excesivo se
dividió la cirugía, para realizar el componente
malabsortivo en un segundo tiempo
disminuyendo el riesgo de complicaciones.
Muchos de estos pacientes lograban perder
suficiente peso y sostenerlo con solo con el
procedimiento inicial por lo cual empezó a
encontrar espacio como método único en el
tratamiento de la obesidad, disminuyendo la
probabilidad de complicaciones nutricionales
que pueden ocurrir hasta en un 40% de los
pacientes
sometidos
a
procedimientos
malabsortivos (16,18).
biliopancreaticas, han ido evolucionando con
el tiempo, empezando con bypass yeyuno-ileal
logrando una excelente pérdida de peso pero
con
una
muy
alta
ocurrencia
de
complicaciones nutricionales y metabólicas por
lo cual se fue abandonando en los años 90, las
cirugías más estudiadas en la actualidad y que
han permanecido en el tiempo son la
derivación biliopancreática con cruce duodenal
(duodenal
switch)
y
la
derivación
biliopancreática (Scopinnaro) (figura 3), tienen
en adultos excelentes resultados en términos
de pérdida de peso y resolución de algunas
comorbilidades pero debe hacerse un manejo y
seguimiento postoperatorio muy estricto para
prevenir deficiencias de proteínas, vitaminas y
minerales, hay muy poca experiencia en
pacientes
pediátricos
debido
a
estas
complicaciones y sus implicaciones en el
crecimiento y desarrollo (18).
Procedimientos malabsortivos
El mecanismo para lograr pérdida de peso en
este tipo de cirugía bariátrica es simular un
síndrome de intestino corto controlado,
limitando
la
absorción
del
tracto
gastrointestinal por medio de puentes o
derivaciones
de
las
secreciones
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entre el intestino distal a la división con el
reservorio gástrico, conformándose la llamada
“asa alimentaria” y nuevamente se realiza una
anastomosis entre las asas alimentaria y biliar
en “Y de Roux” variando la longitud de esta
anastomosis en el asa alimentaria según la
técnica y el exceso de peso de paciente (figura
4) para intentar manipular la absorción en
mucha menor proporción que en los
procedimiento malabsortivos, pero generando
síndrome de Dumping un efecto secundario
que puede ser beneficioso en el manejo a largo
plazo de los pacientes obesos debido a la
ingesta de azúcares simples que harán que los
eviten en el tiempo, como causa principal de la
ganacia de peso posterior (16, 18).
Figura 4. Bypass gástrico. El área sombreada
corresponde al asa alimentaria que varía en
longitud según la técnica
Resultados de
adolescentes
la
cirugía
bariátrica
en
Pérdida de peso: en los estudios que existen de
seguimiento a largo plazo en adolescentes
sometidos a Bypass gástrico se logra una
media de pérdida de peso entre 37 y 40% (1920).
Procedimientos mixtos
Combinan los restrictivos y malabsortivos
descritos anteriormente e intentando combinar
las ventajas de ambos tipos disminuyendo la
ocurrencia de complicaciones nutricionales
comparado a los malabsortivos con un muy
buen resultado en términos de pérdida de
peso. El bypass gástrico es el más estudiado y
el más realizado de los procedimiento
baríatricos en el mundo y consiste en realizar
una sección del estómago dejando un
reservorio de aproximadamente 20 a 30cc
excluyendo el resto del estómago que queda en
el mismo sitio y se denomina remanente,
posteriormente se divide el intestino delgado a
unos 30 a 100 cm desde el ángulo de Treitz
dependiendo de la técnica y formando una asa
denominada “asa biliar”, se realiza una
anastomosis con un calibre desde 28 a 36 FR
El mayor seguimiento a la fecha (21 años) es un
estudio retrospectivo que cuenta con 33
adolescentes obesos mórbidos en los cuales se
realizó bypass gástrico, con medias de IMC de
52 kg/m2 y edad de 16 años, se logró un
promedio de IMC de 38 kg/m2 a los 14 años
después de cirugía, 5 pacientes (15%)
reganaron peso (21).
En Australia donde hay amplia experiencia en
el uso de la banda gástrica ajustable existe una
serie de 41 pacientes con IMC promedio de 42
kg/m2 y solo 5 pacientes tenían enfermedades
asociadas mayores como diabetes, SAHOS o
hipertensión arterial (HTA), en solo 18
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pacientes hubo seguimiento a tres años con
una pérdida de peso del 30%, todos lo
pacientes
con
enfermedades
asociadas
tuvieron
mejoría,
se
reportaron
dos
complicaciones que requirieron intervención
que incluyeron deslizamiento de la banda y
problemas con el puerto de inyección (22), otro
estudio reportado en Estados Unidos donde se
usó la banda gástrica ajustable con 24
adolescentes (14-20 años) con IMC promedio
de 49 kg/m2 con pérdida de exceso de peso a 2
y 3 años de 42% después de cirugía, con una
tasa de complicaciones del 29% en donde la
mayoría tuvieron dilatación del reservorio
gástrico (23).
reportar debido al pequeño número de
pacientes, en adultos la mortalidad temprana
(<30 días postoperatorio) reportada varía
desde 0,02% a 1% dependiendo del
procedimiento y modificándose por la
severidad de las enfermedades asociadas y el
IMC (25-26).
La morbilidad más importante y que debe ser
vigilada de forma más profunda en
adolescentes es la nutricional, las deficiencias
más comunes descritas son de vitamina B12,
B1, hierro y vitamina D. Se recomienda
suplementación
sobre
todo
en
los
procedimientos que incluyan malabsorción de
algún tipo con multivitamínicos, calcio más
vitamina D y vitamina B12, hierro en los casos
necesarios (sobre todo en mujeres en edad
fértil), la adherencia a esta suplementación es
muy importante como también la asesoría
nutricional y familiar, los adolescentes podrían
tener
una
baja
adherencia
a
las
recomendaciones por lo cual hay que hacer un
seguimiento más estricto en estos pacientes
(27-29).
Aún no hay reportes de estudios a mediano
plazo (más de tres años) con manga gástrica o
gastrectomía vertical en adolescentes pero en
adultos hay resultados prometedores con gran
mejoría y/o curación de enfermedades
asociadas (24).
Comparativamente la banda gástrica ajustable
puede tener resultados prometedores en
adolescentes
comparada
a
otros
procedimientos pero debemos tener en cuenta
los resultados en los adultos donde la banda a
largo
termino
tiene
problemas
de
deslizamiento, erosión gástrica o ganancia de
peso, y en los adolescentes es claro que tienen
una expectativa de vida mayor por lo que el
material protésico permanecerá por más
tiempo, lo cual podría aumentar la
probabilidad
de
que
ocurran
estas
complicaciones con el tiempo (15).
Conclusiones
Los niños con obesidad mórbida tienen una
enfermedad crónica que compromete su
calidad y expectativa de vida, la pregunta a
responder radica en que tratamiento tenemos
disponible que genere y mantenga un peso
saludable con el tiempo, la prevención es el
método ideal, pero tenemos que tener presente
que la población pediátrica obesa actual
requiere tratamiento inmediato idealmente por
grupos multidisciplinarios donde la cirugía
podría ser uno de los frentes terapéuticos para
luchar con la epidemia creciente, aunque la
Complicaciones
La verdadera incidencia de morbilidad y
mortalidad en adolescentes es difícil de
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escogencia del procedimiento quirúrgico ideal
para los pacientes pediátricos puede discutirse,
aún faltan estudios con mayor seguimiento
antes de poner la cirugía como tratamiento de
primera línea en la población pediátrica obesa
mórbida y en caso de indicarla debe ser
secundaria una decisión multidisciplinaria y
no solo desde el punto de vista quirúrgico.
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