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DOCUMENTO DE APOYO
GUIA DE PRACTICA CLINICA
OBESIDAD
Macroproceso: Atención al
Proceso: Todos los procesos asistenciales
Cliente Asistencial
Versión: 2
Fecha de creación: Julio de Código: DA0400-012
2009
Responsable:
Médicos
Especialistas.
- Médicos Generales.
- Personal
de
Enfermería.
- Personal asistencial
de apoyo (terapistas
respiratorios,
fisioterapeutas,
Nutricionista, etc).
Actualizó:
Martha Cecilia Ochoa Vásquez
Carlos
Alberto
Velásquez
Córdoba
Cargo:
Nutricionista
Medico y Cirujano
Firma
Fecha de última actualización:
Diciembre de 2010
Fecha
de
próxima
actualización: Diciembre de
2013
Revisó:
Lucas Bojanini
Fernando Garcés Samudio
Aprobó:
Álvaro Puerta Arango
Cargo:
Cirujano General
Jefe de Apoyo Asistencial
Firma:
Cargo:
Director Médico
Firma
CONTENIDO
1. POBLACIÓN OBJETO
2. USUARIOS DE LA GUÍA
3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION)
4. ASPECTOS CLINICOS
5. METODOLOGÍA
6. DEFINICIONES
7. ETIOPATOGENIA
8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN
9. DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS
10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
11. TRATAMIENTO (ESPECÍFICO Y COADYUVANTE)
12. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACIÓN DE LA GUÍA
13. ACCIONES DE ENFERMERÍA
14. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA
15. ANEXOS
16. TABLAS
17. ALGORITMOS
18. MONITORIZACIÓN DELA ADHERENCIA
19. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES
20. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA
21. CONTROL DE CAMBIOS
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OBESIDAD
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1. POBLACIÓN OBJETO
La presente guía de práctica clínica aplica a los pacientes que tengan
• Obesidad (asociada o no al Síndrome metabólico)
• Sobrepeso
2. USUARIOS DE LA GUÍA
Esta guía está dirigida a:
• Médicos Especialistas.
• Médicos Generales.
• Personal de Enfermería.
• Personal asistencial de apoyo (terapistas respiratorios, fisioterapeutas, Nutricionista, etc)
3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION)
Alcance de la guía
Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de
• Urgencias
• Hospitalización
• Cardiología
• Unidades de Cuidado intensivo y Cuidados Especiales.
• Cirugía
• Apoyo diagnostico y Servicios Ambulatorios especializados.
• Rehabilitación.
Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para:
a)
b)
c)
d)
e)
Prevenir la aparición de la obesidad en los pacientes.
Detectar en forma precoz la obesidad.
Iniciar el manejo del paciente obeso.
Prevenir las complicaciones frecuentes en paciente con obesidad.
Establecer un tratamiento para el paciente obeso con riesgo cardiovascular.
4. ASPECTOS CLINICOS
La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial, que se define por la presencia de un
exceso de grasa corporal perjudicial para la salud. Puede asociarse a complicaciones
potencialmente graves y precisa un enfoque multidisciplinario por su gran repercusión clínica y
elevado costo sanitario. En los países desarrollados la prevalencia de la obesidad se ha
incrementado en forma considerable por lo que algunos autores ya hablan de epidemia. En los
Estados Unidos, la prevalencia de obesidad aumento del 13 al 31 % en las cuatro últimas
décadas.
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En España, el 15,5% de la población adulta española (25-60 años) sufre de obesidad y es más
frecuente en mujeres (17,5%) que en varones (13,2%), en personas de edad avanzada y en los
grupos sociales de menor nivel económico y educativo. El sobrepeso afecta al 39,2% de la
población adulta española (25-60 años). En la población infantil y juvenil (2-24 años), se sitúa ya
en el 13,9%, y el sobrepeso en el 26,3%2.
La obesidad y el sobrepeso actúan como un factor de riesgo para múltiples patologías
potencialmente fatales, como enfermedad cardiovascular, cáncer en diferentes sitios y diabetes.
Además, ciertas condiciones que afectan de manera importante la calidad de vida también se
han asociado con la obesidad como la osteoartritis, enfermedad calculosa de la vesícula biliar,
alteraciones respiratorias, déficit de la movilidad y estigma social.
Para la presente guía, se homologaron los diagnósticos de obesidad con la Clasificación
Internacional de enfermedades, versión 10 (CIE10). Estos son los diagnósticos para los cuales
aplica esta guía.
En el CIE 10 se describen específicamente las siguientes.
E65X
E660
E661
E662
E668
E669
E678
E68X
adiposidad localizada
obesidad debida a exceso de calorías
obesidad inducida por drogas
obesidad extrema con hipoventilación alveolar
otros tipos de obesidad
obesidad, no especificada
otros tipos de hiperalimentación especificados
secuelas de hiperalimentación
Además de las anteriores, la presente guía también aplica a aquellos procedimientos
quirúrgicos utilizados para el tratamiento de la obesidad.
En vista de que el sobrepeso y la obesidad pueden ser consecuencia de otros desórdenes
(endocrinos, mentales) se sugiere consultar la guía respectiva de cada patología cuando la
obesidad curse con otros diagnósticos asociados. (Ej. hipotiroidismo trastorno compulsivo, etc.).
Palabras claves: Obesidad, sobrepeso, índice de masa corporal. By pass Gástrico, Balón
Gástrico, Cirugía Bariátrica, Banda Gástrica, tubulización gástrica, manga gástrica
5. METODOLOGÍA
Para la elaboración de la presente guía se hizo una revisión de las guías existentes en la
institución relacionadas con los diagnósticos descritos.
Se encontraron en la base de datos del sistema integral de calidad de la Clínica Medellín, las
siguientes guías.
DA 0401-0057 Obesidad
DA 0402- 044 Anestesia en el paciente obeso.
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Luego de revisar la vigencia de dichas recomendaciones se hizo una búsqueda dirigida en la
Internet en diferentes portales biomédicos (Biblioteca de la National Library of Medicine del
Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (pubmed), Cochrane, National
Clearinghouse), con el fin de comparar su vigencia y de establecer el nivel de evidencia de cada
una de las recomendaciones. Se usaron como criterios de búsqueda los términos obesity, y
obesidad bajo los parámetros de Clinical Review, clinical practice y Guidelines practice.
Se revisaron las guías existentes a la luz de la bibliografía encontrada. Se actualizaron las
recomendaciones y se agregaron nuevos conceptos. La mayoría de las indicaciones
consignadas en esta guía corresponden con las recomendaciones de las Guías para el manejo
de obesidad del Instutute for Clinical System Improvement (ICSI), publicadas en Enero del
2009, las guías del colegio americano de cirujanos y las Guias Fisterra de Obesidad. Los
documentos descritos fueron estudiados mediante la metodología AGREE y dos de ellos fueron
publicados en el National Guideline Clearinghouse. Se hicieron adaptaciones con base en otras
publicaciones mencionadas en la bibliografía. En la sección de nutrición hubo la participación
del grupo de nutrición y dietética de la Clínica Medellín y se adoptaron las recomendaciones
recogidas en múltiples congresos y experiencias personales de las profesionales en dicha rama.
Se cotejó la información con los artículos mencionados al final de la presente guía. Las
recomendaciones de enfermería están basadas en el Modelo de Maryory Gordon, con base en
patrones funcionales.
En vista de que cada articulo revisado tiene un sistema de graduación de la evidencia diferente,
para efectos de la presente guía se tomó el sistema grade
GRADE (Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation) Working Group 2007,
modificado. Muchas de las recomendaciones basadas en otro sistema de graduación debieron
ser asimiladas al sistema GRADE para efectos de uniformidad de la guía. En la tabla 1 se
describe la gradación de la evidencia de acuerdo con el sistema grade y en la tabla 2 se
describe el tipo de estudios en los que se basan las recomendaciones de las guías ICSI
Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Director médico quien designará el
responsable de su revisión.
En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas
no solo en esta institución sino en diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de
una prueba piloto que la valide.
6. DEFINICIONES
La definición de obesidad varía de una cultura a otra y tiene variaciones en el tiempo. Mientras
que la antigua Grecia, se consideraba de buen gusto un leve exceso en la grasa corporal (en
las mujeres era un signo indirecto de buena alimentación y de que podía resistir el tener varios
hijos), en la actualidad en la cultura occidental se considera como ideal el mínimo posible de
grasa corporal. Sin embargo en algunos grupos étnicos, (esquimales, grupos indígenas de
África y Oceanía) donde la grasa corporal juega un papel importante en la supervivencia, el
concepto de obesidad es diferente.
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La Organización Mundial de la Salud OMS ha definido como obesidad la presencia de un
exceso de grasa corporal perjudicial para la salud.
De acuerdo con la OMS se considera obesidad un aumento del Índice de Masa Corporal por
encima de 30 kg/mt2. Entre 25 y 30 kg/mt2 se considera sobrepeso.
En la Tablas 3 y 4 se puede consultar la clasificación de la obesidad de acuerdo con el índice
de Masa corporal según la OMS.
7. ETIOPATOGENIA
La etiología de la obesidad incluye factores genéticos y medioambientales. La causa más
común es el exceso de aporte energético en relación al consumo. En las últimas décadas existe
un mayor consumo de alimentos hipercalóricos (con alto contenido de grasas y azúcares) y una
menor actividad física, tanto laboral como social o del tiempo de ocio.
La obesidad secundaria a otros procesos (síndromes genéticos, alteraciones endocrinas o
inducidos por tratamientos farmacológicos) es rara y no es preciso incluir pruebas rutinarias en
el estudio básico para descartarla.
En la tabla No. 5 hay un cuadro de las patologías
asociadas comúnmente a la obesidad de inicio en la adolescencia.
Causas de obesidad secundaria:
•
Obesidad neuroendocrinológica:
o Obesidad hipotalámica
o Alteraciones del comportamiento alimentario
o Obesidad ovárica (síndrome de Stein Leventhal)
o Obesidad con hiperinsulinismo
o Síndrome de Cushing
o Hipotiroidismo
• Síndromes genéticos malformativos
• Lipomatosis o lipodistrofias
• Obesidad inducida por fármacos:
o Hormonas: glucocorticoides, contraceptivos orales, insulina
o Antidiabéticos orales: sulfonilureas, tiazolidindionas, metiglinidas
o Antipsicóticos tipo fenotiacina
o Antiepilépticos: valproato
o Antidepresivos tricíclicos, lítio, ciproheptadina
o Isoniacida
o Suspensión del uso de nicotina
8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN
La obesidad y el sobrepeso son considerados factores de riesgo para múltiples enfermedades:
•
Cardiovasculares
o Hipertensión arterial,
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•
•
•
•
•
•
•
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o enfermedad coronaria,
o insuficiencia cardiaca,
o enfermedad vascular cerebral
o Enfermedad arterial periférica
Endocrinometabólicas
o Diabetes mellitus,
o resistencia a la insulina
o síndrome metabólico,
o dislipidemia,
o gota
Digestivas
o Litiasis biliar,
o esteatosis hepática,
o hernia hiatal
Respiratorias
o Apnea del sueño
Reumáticas
o Artrosis (coxofemoral, femorotibial, tobillo y columna)
Cáncer
o Esófago,
o colon,
o recto,
o vesícula biliar,
o próstata,
o útero,
o mama
Ginecológicas
o Metrorragia,
o amenorrea
Trastornos psicológicos
Afecciones cutáneas
Existen algunas comorbilidades que deben ser tenidas en cuenta cuando se inicia el enfoque de
un paciente con obesidad.
Comorbilidades menores asociadas
• Tabaquismo.
• Hipertensión (PA > 140/90 o cualquier cifra si esta en tratamiento antihipertensivo.
• LDL (lipoproteína de baja densidad) > 130 mg/dl.
• HDL (lipoproteína de alta densidad) < 40 mg/dl.
• Intolerancia a los carbohidratos (glucosa en ayunas entre 100 y 125 mg /dl o glicemia
post carga entre 140-200 mg /dl).
• Historia familiar de enfermedad coronaria prematura.
• Edad mayor o igual a 65 años en hombres.
• Edad mayor o igual a 55 años en mujeres, o mujeres posmenopáusicas.
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Comorbilidades mayores
•
•
•
•
•
•
•
Circunferencia de la Cintura (hombres > 102 cms - mujeres > 88 cms)
Enfermedad coronaria conocida
Historia de Infarto de miocardio
Historia de Angioplastia
Historia de revascularización miocárdica (By Pass)
Historia de Síndrome Coronario Agudo
Enfermedad arterial periférica.
9. DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS
El diagnostico de la obesidad esta establecido por la OMS de acuerdo con la medición del
Índice de Masa Corporal IMC - (Body Mass Index BMI, por sus siglas en ingles).
El índice de masa corporal resulta de dividir el peso en kg por la talla al cuadrado (en metros)
de acuerdo con la siguiente fórmula.
IMC= peso (kg) / talla 2(m).
El resultado será la cantidad de kilogramos que pesa una persona por metro cuadrado. Es un
parámetro accesible a todo evaluador y es el que mejor se correlaciona con el porcentaje de
grasa corporal. Sin embargo puede sobreestimar el valor en personas musculosas e
infravalorar el porcentaje en personas con baja masa (por ejemplo ancianos).
El punto de corte para hacer el diagnóstico de Obesidad es 30 kg /mt2
Entre 25 y 29.9 kg/mt2 se considera sobrepeso y se establece como peso normal entre 18.5 y
24.9 kg/mt2. En la tabla No 3 se puede ver la clasificación propuesta por la OMS.
El Índice de masa corporal se considera en si mismo un factor de riesgo independiente para
muchas enfermedades en especial las cardiovasculares.
La localización central o abdominal se relaciona con más riesgo y su medida más práctica y
fiable es la circunferencia de la cintura (CC). Los límites superiores que se aceptan como
normales son: 102 cm. para el varón y 88 cm. para la mujer (ver Tabla No 4). Dichos valores
han sido cuestionados por muchos autores dado que la cultura y la raza influyen en ellos. Por
ejemplo los esquimales tienen un perímetro abdominal mayor que los europeos, sin embargo al
hacer un análisis más minucioso, aquellos tienen menos eventos cardiovasculares.
En pacientes mayores de 20 años, se recomienda en consulta externa medir sistemáticamente
el peso y la talla y calcular el IMC. (Evidencia A). Se recomienda repetir la valoración del IMC
anualmente. Algunas guías como por ejemplo las españolas (Fisterra) recomiendan hacerlo
como mínimo cada cuatro años.
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HISTORIA CLINICA
Consulta Externa del paciente obeso
En la consulta externa se deben tener los siguientes datos:
Anamnesis
• Cronología del exceso de peso corporal: edad de inicio, evolución (peso máximo y
mínimo), desencadenantes (cambios de trabajo, domicilio o estado civil, embarazo y
lactancia, cuadros ansioso depresivos, fármacos, etc.), intentos de pérdida de peso.
• Entorno relacionado con la alimentación (registro alimentario de 24 horas, número de
comidas que realiza, dónde y con quién, el tiempo que se les dedica, hábitos compulsivos o
costumbre de picar, preferencias).
• Comorbilidades (ver factores de riesgo).
• Percepción y expectativas.
• Estilo de vida: patrón dietético y actividad física cotidiana (caminar, subir o bajar
escaleras, ir a la compra…) y programada (gimnasia, tenis, correr…).
• Hábitos tóxicos (alcohol, tabaco…).
• Respuesta a tratamientos previos.
• Antecedentes familiares, sociales y psiquiátricos.
• Medicamentos: Algunos medicamentos pueden inducir ganancia de peso (ver tabla
No.6).
o Antidiabéticos
(Insulina y secretagogos de la insulina, Metformina,
tiazolidindionas, inhibidores de la alfa-glucosidasa).
o Medicamentos psicotropicos.
Examen físico (Enfocado a la valoración antropométrica)
• Peso (a intervalos de 100 g., sin zapatos y en ropa interior), talla y cálculo del IMC.
• Medición de la circunferencia de la cintura. Con el paciente de pie y en el punto medio
entre la espina ilíaca anterosuperior y el margen costal inferior; si el IMC es ≥35 kg/m2 su
medición no aporta mayor poder predictivo.
• Presión arterial con manguito adaptado al grosor del brazo.
• Signos de complicaciones asociadas a la obesidad.
PRUEBAS DE LABORATORIO
• Hemograma
• Bioquímica: glicemia, perfiles lipídico, hepático y renal, ácido úrico y electrolitos
(Evidencia A)
• Pruebas tiroideas (Evidencia D)
Otras exploraciones solo estarían indicadas en casos específicos y dependerán de la situación
clínica del paciente. Se hace énfasis en que las ayudas diagnosticas están enfocadas a
descartar una obesidad Secundaria, y a establecer el estado metabólico de un paciente.
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10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
•
•
•
•
•
•
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Insuficiencia Renal.
Lipodistrofia
Síndrome de Cushing
Hipotiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
11. TRATAMIENTO (ESPECÍFICO Y COADYUVANTE)
En la tabla No. 7 se hace un esquema de tratamiento de la obesidad de acuerdo con el índice
de masa corporal que tenga el sujeto y según las comorbilidades presentes.
En el desarrollo de este apartado se especificarán los diversos tratamientos.
primer paso en el tratamiento de la obesidad es la prevención de esta.
Sin embargo, el
Prevención de la obesidad.
Se debe explicar a los pacientes las consecuencias que hay de aumentar el IMC, no sólo para
los extremadamente obesos. (Evidencia A)
En programa de prevención se debe estratificar el riesgo con base en las categorías del IMC.
Las estrategias de control eficaz del peso incluyen una adecuada nutrición, actividad física,
cambios en el estilo de vida, medicamentos y cirugía.
En lo posible debe quedar registrado en la historia clínica la constancia de las recomendaciones
dadas.
En la historia clínica deben quedar consignadas las estrategias de control propuestas y
consensuadas con el paciente.
En los programas de prevención de riesgo del Instituto nacional de Salud de los Estados
Unidos, se recomienda que el médico siempre siga las 5 A (Ask, Advise, Assess, Assist,
Arrange). (Preguntar, Asesorar, supervisar, acompañar y ayudar a organizar). En el algoritmo
No. 1 se explican mejor estos conceptos. Las guías españolas han modificado esta estrategia
motivacional y la han llamado las 5 R:
•
•
Relevante (Ask). En primer lugar el médico que aborda un paciente con obesidad debe
preguntar si realmente esta interesado en bajar de peso, los intentos que ha tenido, los
aciertos y las dificultades en el proceso.
Riesgo (Advise) En segundo lugar debe brindar asesoría sobre los riesgos que corre
con su obesidad y las ventajas de reducir el peso, las estrategias y los recursos con que
se cuenta.
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•
•
•
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Recompensa El paciente debe encontrar recompensa y beneficio de la pérdida de peso.
Si no ve ventajas no lo intentará. En el sistema motivacional norteamericano
corresponde a Assist: (brinde ayuda).
Remover obstáculos: El paciente debe enfrentar sus propias barreras para lograr
cambios en el estilo de vida. En ingles Assess: (evaluar las posibilidades con base en
situaciones reales, es decir debe evaluar las estrategias y las metas a las que debe
apuntar el tratamiento).
Repetición: El paciente se compromete a reintentarlo y a adoptar conductas sanas en
forma repetitiva hasta convertirlas en hábito. (Arrange). Haga un seguimiento:
establezca un programa organizado para lograr las metas.
En la tabla No 8 hay un paralelo de los pasos motivacionales utilizados por los norteamericanos
y por los españoles.
El control del peso debe tener el apoyo de un equipo multidisciplinario. El equipo de salud
puede ayudar al paciente a definir sus propias metas Además hay que tener en cuenta que el
control del peso en un compromiso de toda la vida.
Una de las principales fallas en el tratamiento de la obesidad es que el médico centra el
tratamiento en sus propias metas y no es el paciente quien define las metas y la velocidad a la
que avanzará para alcanzarlas.
Obesidad en infancia y adolescencia
El ministerio de la protección social a raíz de la sanción de la Resolución 412 de 2000 que
establecía la obligatoriedad de tener una guías de práctica clínica para unas patologías
específicas, libero las guías PARS en cuyo capitulo sobre la Detección temprana de
alteraciones del desarrollo acogió las cartas de crecimiento según el Índice de Masa Corporal
(IMC) del Centro de Enfermedades de Atlanta de los Estados Unidos (National Health and
Nutrition Examination Survey).
Dichas tablas pueden ser consultadas en el documento descrito (G2 Detección temprana de
alteraciones del desarrollo) en la sección de documentos de origen externo del sistema integral
de Calidad de la clínica Medellín.
Para facilitar su búsqueda en esta guía se anexan dichas tablas (anexos 1 a 6). Se deja
constancia que estas tablas con base en grupos poblacionales de Norteamérica. Sin embargo
en vista de que son las aprobadas en las guías oficiales del Ministerio de la Protección Social, la
Clínica Medellín las apropia para la presente guía, sin olvidar que el diagnostico médico de
obesidad puede estar influenciado por diferentes percepciones culturales. La utilización de
dichas tablas es opcional para los profesionales de la Clínica Medellín, pero pueden ser de
utilidad para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes a nivel de consulta.
La obesidad en pediatría se ha basado en los percentiles de las tablas de crecimiento así:
Percentil 85: En riesgo
Percentil 95 Obesidad
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A partir de que el adolescente alcance un estadío Tanner 5 se considerará como adulto para
efectos de la presente guía. (Evidencia D) (La escala de Tanner esta en el documento de
origen externo G2- Guía detección temprana de alteraciones del desarrollo - Disponible en la
Red de Calidad).
Tratamiento
Todo tratamiento de obesidad debe ser pactado y consensuado con el paciente. (Evidencia A)
•
•
•
Los pacientes con sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m2) deben tratarse si tienen obesidad
central (perímetro cintura ≥102 cm. para el hombre y ≥88 cm. para la mujer), síndrome
metabólico o diabetes tipo II.
Los individuos obesos (IMC 30-34,9 kg/m2) deben tratarse si son jóvenes o tienen
alguna enfermedad relacionada, valorando individualmente otros casos. (Evidencia B)
Los pacientes con obesidad mórbida (IMC ≥35 kg/m2) deben tratarse siempre.
El abordaje integral de la obesidad se basa en las modificaciones dietéticas, la práctica de
ejercicio físico y el apoyo psicológico con terapia conductual (imprescindible para el
mantenimiento de los cambios a largo plazo, por el carácter crónico y multifactorial de la
enfermedad). En algunos casos puede utilizarse tratamiento farmacológico.
El objetivo es alcanzar un peso corporal, previamente pactado con el paciente, lo más próximo
posible al normal
Modificaciones dietéticas (Evidencia A)
Los cambios dietéticos serán graduales y se propondrán a partir de un diario nutricional que
previamente elaborará el paciente, valorando lo que es correcto con el propósito de mantenerlo
y afianzarlo; a continuación se consensuarán aquellos cambios que conjuguen la imprescindible
reducción energética con la realización de las actividades normales de cada día. Reducciones
bruscas provocan rechazo y abandono al asociar dieta con pasar hambre. A medida que la
persona obesa va disminuyendo de peso, se reducen paulatinamente las calorías de la dieta
hasta aproximarse al peso previamente pactado.
Para conseguir adherencia a largo plazo se adoptarán modificaciones dietéticas, “a la medida”,
evitando dietas estándar. La disminución de 400- 500 calorías diarias de la ingesta basal suele
ser bien tolerada, pudiendo lograr lentas pero mantenidas pérdidas de peso, del orden de 300400 grs/ semana. (Evidencia A).
Si el paciente además del sobrepeso y obesidad, presenta patología agregada como: diabetes,
hipertensión arterial, hiperlipidemias, enfermedades cardiovasculares, trastornos psicológicos,
algunos tipos de cáncer u otros, deberá ser manejado según la patología.
Se recomendará una alimentación hipocalórica equilibrada y variada, (Tabla No. 9) repartida en
5 comidas al día (una sola comida hace aumentar más la lipogénesis que si esa misma ración la
dividimos en varias veces), con una ingesta abundante de líquidos y fibra. La composición de
esta dieta saludable, terminología más aceptable que régimen dietético, consta de:
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•
•
•
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Carbohidratos 55% del total de calorías (Frutas, vegetales, cereales, legumbres, grano
integral) (Evidencia A)
Grasas 30% del total de calorías (<10% saturada, 20% ácidos grasos mono y
poliinsaturados aceite de oliva, frutos secos)
Proteínas 15% del total de calorías (Carne, aves de corral, pescado, huevos, lácteos)
Aspectos generales para el diseño del plan de alimentación:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
En menores de 5 años no se debe restringir ningún nutriente, dar cantidades mínimas de
azúcares, dulces y golosinas.
Los escolares deben tener una restricción con NO menos de 1200 calorías al día.
En adelante se debe hacer una restricción hipocalórica mínimo de 500 a 1000 calorías /
día.
La disminución de peso no debe excederse de 1 Kg. por semana en adultos; esta
pérdida de peso, metabólicamente representa un proceso de adaptación del organismo
al nuevo régimen alimentario.
Debe ser diseñada para que la reducción calórica sea progresiva hasta ajustarlo al peso
deseado (meta inicial pérdida de 10% del peso actual), que no siempre es el ideal.
(Evidencia nivel B).
Rango mínimo de calorías para el hombre 1400 calorías y para la mujer 1200 calorías.
Debe ajustarse a los gustos, a la capacidad económica, condiciones sociales y
demográficas del paciente.
Organolépticamente debe ser agradable, es decir que todos sus sentidos sean
estimulados de tal manera que motiven al paciente a cumplir con el plan alimentario.
A pesar de ser un tratamiento individualizado debe permitir la incorporación de nuevos
hábitos alimentarios tanto en el paciente como en la familia, permitiendo mejorar su
estilo de vida, estado de salud y calidad de vida.
El tratamiento integral para adelgazar (y para mantener el peso corporal) debe incluir la
combinación de alimentación baja en calorías, aumento de la actividad física y terapia
conductual (Evidencia nivel A).
Las dietas en que se alteran la composición diaria de los macronutrientes, se han hecho muy
populares. Estos regímenes dietéticos pueden tener utilidad cuando se necesite una pérdida
rápida de peso, por ejemplo en el síndrome de apnea del sueño o en la preparación quirúrgica;
siempre con supervisión médica y por un tiempo limitado.
Hay varias propuestas (Atkins, Ornish, Weight Watchers, Zona) Todas ellas reducen
modestamente el peso corporal y algunos factores de riesgo cardiovascular al cabo de un año,
aunque la adherencia es baja (50-65%) y los pacientes que completan el tratamiento un año
consiguen mayor pérdida de peso y reducen más sus factores de riesgo cardiovascular.
Dado que los hábitos alimentarios son aprendidos, el obeso tiene que reaprender una nueva
conducta dietética, de manera que comer se transforme en una actividad consciente, no
automática. La reducción de peso suele declinar después de 6 meses, para entrar en una fase
de meseta, momento en el que, si se precisa adelgazar más, se deberá hacer un ajuste a la
dieta y prescribir un mayor grado de actividad física (Evidencia nivel B).
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Idealmente el control nutricional debe iniciarse antes de cualquier procedimiento bariátrico.
Debe continuarse un control nutricional al mes de iniciar manejo y luego cada dos o tres
meses. El control nutricional debe incluir:
• Medición de peso,
• Calculo de IMC
• Revisión de exámenes (cuando aplique)
• Evaluación de los aciertos y dificultades en el seguimiento de las medidas dietéticas.
• Ajuste de las indicaciones y reforzamiento positivo de los aciertos.
Todos los controles dietarios deben ser realizados por un profesional en Nutrición y dietética.
Las recomendaciones dietarias dadas a un paciente deben quedar consignadas en la historia
clínica.
Actividad física
El ejercicio físico es otro de los pilares básicos del tratamiento integral para la reducción y
mantenimiento del peso: Contribuye modestamente en la disminución del peso (Evidencia
nivel A, puede reducir la grasa abdominal (Evidencia nivel B) y aumenta la competencia
cardiorrespiratoria (Evidencia nivel A)
Se recomienda potenciar la actividad física cotidiana (como subir escaleras en vez de usar
ascensor, prescindir en lo posible del carro para desplazamientos cortos, pequeños paseos) así
como el ejercicio programado en el que se mueven grandes masas musculares (como andar de
prisa, correr, nadar, ciclismo, golf…) (ver tabla No.10) al menos durante tres horas a la semana,
(Evidencia B) controlando la frecuencia cardiaca según la formula:
Frecuencia cardiaca máxima: 220 – edad (años) x 0.7
Para un paciente obeso no entrenado, lo ideal sería caminar 5 Km/ día (consumo de 100-200
Kcal./ día) e ir aumentando paulatinamente la intensidad y la distancia. En general se puede
afirmar que la actividad física, aunque sea de baja intensidad, si es constante, resulta efectiva
para los pacientes no acostumbrados a la actividad física intensa y tiene menos abandonos.
El ejercicio físico contribuye a la pérdida de peso y a su mantenimiento y es más efectivo
cuando se acompaña de una dieta. (Evidencia A)
Las recomendaciones en cuanto a la actividad física deben ser consignadas en la Historia
clínica.
Apoyo psicológico y modificaciones conductuales (Hábitos y Estilos de vida)
Las personas con sobrepeso u obesidad se benefician con las intervenciones psicológicas,
particularmente con estrategias conductuales y cognitivo conductuales. Son más útiles cuando
se combinan con medidas dietéticas y ejercicio físico.
Lograr cambios duraderos tanto en comportamientos alimentarios incorrectos como en el estilo
de vida, obliga al profesional a indagar el nivel de motivación del paciente. En el momento inicial
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y luego periódicamente, estaría indicada una breve consulta motivacional (Tabla 4), detectando
la fase del proceso del cambio en que se encuentra, premisa básica para una intervención
eficiente.
Una causa habitual del fracaso de los programas de obesidad en los Servicios de Salud radica
en la llamada trampa del experto: el profesional sanitario dirige todo el proceso cuando lo más
efectivo es centrar el programa en su protagonista: el paciente obeso, quien decidirá
autónomamente el grado y ritmo de su implicación en el tratamiento. El profesional consensuará
con él cambios cooperativos para conseguir una moderada, realista y sostenida pérdida de
peso y fortalecerá su autoestima para evitar el incumplimiento terapéutico, mediante algún
tratamiento conductual que fortalezca un pensamiento adaptativo de autoeficacia.
En la historia clínica el profesional consignará las modificaciones al estilo de vida propuesta y
consensuada con el paciente.
Tratamiento farmacológico
Los estudios que evalúan la eficacia a largo plazo de los fármacos contra la obesidad están
limitados al Orlistat y a la Sibutramina. Ambos fármacos parecen moderadamente eficaces para
promover la pérdida de peso; sin embargo, las altas tasas de abandono de tratamientos limitan
su interpretación. Para conocer su beneficio potencial en la obesidad, aún se necesitan
estudios, más largos y con mayor rigor metodológico, que tengan poder para evaluar variables
como la mortalidad y la morbilidad cardiovascular.
Sibutramina
Es un fármaco que actúa aumentando la disponibilidad de neurotransmisores anorexígenos en
el Sistema Nervioso Central lo que conlleva disminución del apetito y estímulo de la
termogénesis.
Es efectivo junto a la recomendación de una dieta hipocalórica para el tratamiento de la
obesidad (Evidencia B). Con su utilización se consigue una disminución de peso de 2,78 Kg./ 3
meses y 4,45 Kg./ 6meses [Evidencia A].
Produce un aumento discreto del ritmo cardiaco y de la presión arterial, un aumento pequeño de
HDL-colesterol y triglicéridos y una mejora discreta en el control de los diabéticos.
No hay evidencias de que influya en los problemas de salud asociados a obesidad
La dosis inicial es de 10 mg/día, al desayuno, aumentando a 15 si tras el primer mes no se
consigue una pérdida de al menos 2 Kg. Debe suspenderse el tratamiento si a los 3 meses no
se consigue una reducción ponderal de al menos un 5%.
Su efecto sobre la tensión arterial y la frecuencia cardiaca obliga a una monitorización periódica
y, en algunos casos, a su retirada (5%);
Otros efectos secundarios frecuentes son astenia, estreñimiento, cefalea, insomnio y boca seca.
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Está contraindicada en hipertensión no controlada, taquiarritmias, cardiopatía isquémica,
Enfermedad Cerebrovascular, glaucoma, enfermedad psiquiátrica e insuficiencia cardiaca,
hepática o renal. Interacciona con los Inhibidores Selectivos de Recaptación de la Serotonina
(ISRS), dextrometorfano, litio, sumatriptan, fentanilo.
Importante El 13 de octubre de 2010 el Instituto Nacional para la vigilancia de medicamentos y
alimentos Invima lanzo su alerta 009-2010 por medio de la cual informó que había cancelado el
registro sanitario a la molécula Sibutramina debido a reportes de complicaciones
cardiovasculares. Por tal razón en esta guía no se recomienda su uso hasta que no sea
aprobada nuevamente por la autoridad competente.
Orlistat
Inhibe las lipasas gastrointestinales responsables de la hidrólisis de los triglicéridos, bloquea
parcialmente su absorción intestinal y consigue así una eliminación por heces de un 30% de la
grasa ingerida.
Se toma una hora antes o después de las 3 principales comidas siempre que contengan grasa.
Está aprobado su uso en adultos y en niños obesos mayores de 12 años.
El Orlistat combinado con dieta y ejercicio produce una reducción significativa del peso a los 6
meses y al año (entre –2.44 Kg. y –3.19 Kg. en un año). Consiguió una reducción de peso
mayor que placebo (5,8 vs 3.0 Kg.) a los 4 años, redujo la ganancia de peso (Evidencia B) en
un periodo de 2 años y produjo descensos de colesterol total, LDL-C, hemoglobina glicosilada y
tensión arterial diastólica.
Los efectos secundarios habituales (de carácter leve a moderado) son la esteatorrea, heces
oleosas, aumento de la defecación y urgencia fecal. Es posible el riesgo de un déficit de
vitaminas liposolubles (en especial la Vitamina D), por lo que algunos autores aconsejan el uso
de preparados polivitamínicos.
Antes de prescribir Orlistat, el médico debe asegurarse de que el paciente está siguiendo un
régimen dietético y de actividad física suficiente, vigilando su utilización cada 3, 6, 12 meses
según respuesta.
Otros tratamientos:
El Rimonabant en sus inicios genero amplias expectativas para el manejo de la obesidad al
reducir un promedio de 5 kg en un año con una dosis diaria de 20 mgs. (Evidencia A) Sin
embargo la FDA no aprobó la utilización de este medicamento como tratamiento coadyuvante
de la obesidad, basado en múltiples estudios que demuestran la relación entre la depresión y el
uso del medicamento. A raíz de esto, el laboratorio que lo produce (Sanofi-Aventis) expidió un
comunicado en junio de 2007 anunciando que su producto no tiene aprobación para el manejo
de la Obesidad. No obstante lo anterior la, European Medicines Evaluation Agency (EMEA)
aprueba su uso en pacientes obesos de alto riesgo sin historia ni factores de riesgo para
depresión. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) hace las
siguientes precisiones:
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El uso de rimonabant está contraindicado en pacientes que tengan depresión mayor y/o
que estén recibiendo tratamiento antidepresivo.
No debe utilizarse rimonabant en pacientes con ideación suicida, o con antecedentes de
ideación suicida y trastorno depresivo, a menos que los beneficios del tratamiento se
consideren mayores que los riesgos. Por tanto, estos antecedentes deben valorarse en
cada caso concreto. Tampoco se recomienda su uso en pacientes con enfermedad
psiquiátrica no controlada.
Debe vigilarse activamente la aparición de sintomatología psiquiátrica en los pacientes
en tratamiento con rimonabant, particularmente de sintomatología depresiva. Se debe
informar a los pacientes y a sus familiares, especialmente a aquellos con historial de
trastornos depresivos/alteraciones del humor acerca de la necesidad de vigilar la
aparición de tales síntomas y consultar al médico de inmediato en caso de que
aparecieran.
En el caso de que se diagnostique depresión o una enfermedad psiquiátrica durante el
tratamiento con rimonabant, éste debe suspenderse.
-No hay datos definitivos sobre la utilidad del Olestra y la eficacia de la fibra a la hora de ayudar
a perder peso parece muy escasa.
-Aunque hay muchos preparados naturales promocionados para perder peso y con gran
aceptación popular (chitosan, garcinia, cambogia, cafeína, efedrina o té verde), no hay
suficientes datos de ninguno de ellos para que, a fecha de hoy, pueda avalarse su seguridad y/o
eficacia.
Tratamiento quirúrgico
Puede estar indicado ante la falta de respuesta al tratamiento dietético con/sin tratamiento
farmacológico asociado en el paciente obeso con un IMC>40 ó IMC >35-39.9 y comorbilidad
grave.
En un estudio controlado con 80 sujetos que comparaba un grupo con manejo quirúrgico contra
otro con cambios de comportamiento y farmacoterapia demostró que a seis meses, los
resultados en cuanto a pérdida de peso eran similares. Sin embargo, el seguimiento a largo
plazo de ambos grupos mostró que el grupo no quirúrgico volvía a ganar peso, mientras que el
grupo quirúrgico mantenía su peso durante el tiempo. (Evidencia B)
Las técnicas quirúrgicas simples (restrictivas) como el balón gástrico (Evidencia B) implican
una mayor seguridad y una menor efectividad a largo plazo. Por el contrario, a mayor
componente malabsortivo habrá mayor riesgo de complicaciones, una curva de aprendizaje
más dificultosa y mejores resultados en cuanto a pérdida de peso (Evidencia A).
Elección de candidatos a cirugía bariátrica.
Son candidatos a someterse a una cirugía bariátrica:
1. Pacientes con IMC mayor o igual a 40 kg /mt2
2. Pacientes con IMC mayor o igual a 35 kg/mt2 y que tengan al menos una de las
siguientes comorbilidades.
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Enfermedad cardiaca severa ( enfermedad coronaria, hipertensión pulmonar,
insuficiencia cardiaca, cardiomiopatía
Diabetes mellitus tipo 2
Apnea del sueño
Enfermedades pulmonares (asma cronica, síndrome de hipoventilación por
obesidad, Síndrome de Pickwick).
Daño terminal de organo
Pseudotomor cerebri
Reflujo gastroesofágico,
Hipertension arterial.
Hiperlipidemia
Enfermedad articular o de disco que interfiera com las funciones diárias.
En 1992 el Consensus Statement del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos, estableció
unas contraindicaciones para la cirugía bariátrica.
Contraindicaciones absolutas: son condiciones médicas o psiquiátricas que incrementan el
riesgo de la cirugía en forma significativa.
1. Falla multiorgánica con riesgo para la vida
2. Enfermedad neoplásica no controlada o con metástasis o alguna otra enfermedad
en la cual la restricción calórica pueda comprometer la vida del paciente.
3. Infección no controlada por HIV
4. Falla respiratoria hipercárbica
5. Infección sistémica activa
6. disfunción endocrina no tratada
7. embarazo o lactancia
8. actual abuso de alcohol o de otras sustancias.
9. enfermedad psiquiatrita severa o inestable que impide una adecuada adaptación al
procedimiento quirúrgico.
Contraindicaciones Relativas.
Son situaciones médicas o psicosociales que requieren de
manejo o ser resueltas antes de la cirugía para minimizar los riesgos y efectos adversos.
1. Apnea obstructiva del sueño (Cuando es reversible y puede ser médicamente
optimizada antes de cirugía)
2. Enfermedad hepática, renal o gastrointestinal severa
3. Tabaquismo (adicción a nicotina)
4. Historia de ingesta copiosa en promedio de dos veces por semana en los últimos
seis meses.
5. problemas de impulsividad
6. Historia documentada de no adherencia (Médica o psicosocial).
Estudios prequirúrgicos
Todo paciente obeso que sea beneficiario de tratamiento quirúrgico debe tener como mínimo en
el estudio previo a la cirugía
• Hemoleucograma
• Pruebas de Función renal.
• Perfil lipídico
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Glicemia
Pruebas de función hepáticas,
Electrolitos
Función tiroidea
Endoscopia digestiva superior
Tipos de procedimientos
Desde el punto de vista fisiológico existen dos tipos de procedimientos bariátricos.
Procedimientos restrictivos, que disminuyen la capacidad gástrica provocando la sensación de
saciedad, sin disminuir la absorción de nutrientes.
Procedimientos malabsortivos: Alteran la capacidad del tracto gastrointestinal para absorber los
nutrientes.
Existen múltiples técnicas quirúrgicas y endoscopias para el tratamiento de la obesidad. No
existe consenso de cual es la mejor, dado que la elección de la técnica varía con cada paciente.
Un meta análisis presentado en el New England Journal of Medicine luego de 10 años de la
cirugía bariátrica concluyo que las técnicas malabsortivas tienen mejores resultados a largo
plazo. Constantemente se proponen variaciones y nuevas técnicas. Para efecto de la presente
guía se han dividido en:
Técnicas Restrictivas
• Balón intragástrico (algunos autores no lo consideran procedimiento quirúrgico)
• Banda gástrica vertical (Banding) (gastroplastia vertical con banda)
• Banda gástrica ajustable por laparoscopia.
• Tubulización gástrica (sleeve gastrectomy)
Técnicas malabsortivas
• Cirugía de Scopinaro
• Bypass intestinal (yeyunoileal) (ya no se usa por el alta prevalencia de falla hepática y
trastornos nutricionales )
Técnicas mixtas
• Bypass gástrico (existen varias técnicas, por ejemplo la Y de Roux)
• Bypass biliopancreático
Los efectos adversos y complicaciones quirúrgicas más comunes son:
Técnicas restrictivas
• Vómitos (esofagitis, déficit de tiamina, alcalosis metabólica)
• Erosiones y úlceras
• Estenosis
• Pérdida de peso insuficiente
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Técnicas malabsortivas
• Diarreas por malabsorción de vitaminas liposolubles y electrólitos.
• Síndrome del asa ciega (enteritis, artropatía, cirrosis hepática, dermatitis, etc.)
• Problemas metabólicos (litiasis biliar, litiasis urinaria, encefalopatía)
En la tabla No. 11 se describen algunas ventajas y riesgos de algunas de las técnicas
quirúrgicas.
Manejo nutricional post quirúrgico
Existen varias corrientes en cuanto al inicio de la vía oral de los pacientes luego de una cirugía
bariátrica. Mientras algunos autores recomiendan iniciar la alimentación enteral hasta pasados
siete días de la cirugía, otros por el contrario recomiendan iniciar la administración de líquidos
claros desde el segundo día post quirúrgico.
ESTADO NUTRICIONAL POSTQUIRURGICO
En el anexo 7 se describen los pasos diseñados por el departamento de nutrición para los
pacientes con cirugía bariátrica. A continuación se hace un pequeño resumen de las
necesidades nutricionales de dichos pacientes.
Calcio
El bolo alimenticio no pasa por el duodeno y el calcio no se absorbe bien. Se debe tomar
suplemento de calcio diariamente. Citrato Cálcico o "Calcio apatita" (hidroxiapatita) es la forma
en que mejor se absorbe el calcio. El Carbonato de Calcio es la forma más común en el
mercado pero se necesita el ácido para disolverse, pero como el ácido gástrico está disminuido
se absorberá mejor el calcio en otras formas. Si no tenemos en cuenta este importante mineral,
puede generarse una hipocalcemia con la consecuente osteoporosis.
Se prefieren suplementos de calcio con Vitamina DHierro
La causa más común de la anemia luego de una cirugía bariatrica es la disminución de la
absorción de hierro por el salto del duodeno donde este se absorbe.
Otra causa menos frecuente es el resultado del sangrado intra o postoperatorio.
Por esta razón el hierro suele administrarse en forma medicamentosa. En especial suele ser
necesario en mujeres con pérdidas sanguíneas por la menstruación y que en el postquirúrgico
tienen signos de malabsorción (evidencia A)
Vitamina B12 y acido fólico
Puede requerir de administración de hierro en forma de inyecciones mensuales, o mediante la
via oral. (Evidencia B) . El acido fólico puede llegar a requerirse luego de un procedimiento
Bariátrico (evidencia B)
Proteínas
A menudo suelen requerirse suplementos proteicos, en especial en el postquirúrgico temprano
para favorecer la cicatrización y la perdida acelerada de tejido.
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Glicemia.
En el postquirúrgico inmediato las glicemias deben mantenerse entre 80-110 mg /dl. En la UCI,
se recomienda infusión de insulina para mantener las cifras dentro de estos niveles (Evidencia
A)
MODIFICACIONES DIETÉTICAS
• Textura y consistencia
• Volumen de sólidos y líquidos
• Frecuencia y duración de las comidas
• Valor calórico total
DIETA POSTQUIRÚRGICA
•
•
•
•
•
•
Alimentación muy fraccionada con intervalos nunca inferiores a 30 minutos.
Este tipo de cirugía con el requerimiento de este tipo de alimentación, puede ocasionar
una importante disminución de la masa muscular magra o masa libre de grasa.
La dieta, entonces, debe progresarse de líquidos a dieta blanda, para luego pasar a
alimentos blandos y finalmente dieta general. Los tiempos de progresión se evalúan en
forma individual.
Generalmente luego de las 8 semanas de la cirugía la mayoría de los pacientes pueden
ingerir una dieta normal siempre que mastiquen formando una consistencia de puré
Aproximadamente luego de 12 semanas el paciente ya come sólidos normalmente.
El volumen de sólidos y líquidos deben manejarse teniendo en cuenta que los pacientes
pueden sentirse saciados o padecer de un dolor epigástrico que cede con el tiempo o
con el vómito. Se debe dejar de tomar líquidos 45 a 60 minutos antes de las comidas.
12. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACIÓN DE LA GUÍA
Se considerará la liberación de la guía para aquellos pacientes
• Que son dado de alta de hospitalización o de consulta y continúan manejo de seguimiento en
otra institución o por un especialista externo.
• Pacientes remitidos a otra institución.
• Pacientes que fallecen.
13. ACCIONES DE ENFERMERIA
MANEJO DE LA OBESIDAD POR ENFERMERIA.
OBJETIVOS.
•
•
•
•
•
El individuo deberá conocer los riesgos de la obesidad.
El individuo deberá reducir la ingesta calórica.
El individuo se comprometerá a aumentar la actividad física.
Conseguir adherencia al tratamiento (dieta, ejercicio, fármacos, etc.)
Conseguir adherencia a los controles periódicos.
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ACCIONES DE ENFERMERIA
-
Todo paciente en tratamiento para la obesidad debe tener medición del peso.
Verifique (verifique) que tenga registrada la estatura.
Tome medidas requeridas (perímetros de cintura, de muñeca etc).
En la fase de pre-contemplación (el paciente no se ha planteado su obesidad).
• Brinde información
• Ayude al paciente a creer en su capacidad de cambio.
En la fase de contemplación, (el paciente se plantea su obesidad).
• Ayude al paciente a desarrollar habilidades para el cambio de conducta.
• Ofrezca apoyo (proporcionar material).
• Ayude a desarrollar un plan de cuidados personalizado sobre:
o Dieta equilibrada:
o Alimentos desaconsejados.
o Alimentos permitidos.
o Ejercicio físico.
o Técnicas de relajación.
• Muestre los beneficios que se consiguen con la pérdida de peso (disminución de TA,
mejoría del dolor osteo-articular, mejoría de la función cardio-respiratória, etc.).
En la fase de acción (el paciente está llevando a cabo un cambio de conducta):
• Haga reforzamiento positivo.
• Ofrezca apoyo.
• Ayude a prepararse ante posibles problemas.
En la fase de mantenimiento (el paciente sigue con su cambio de conducta):
• Brinde Apoyo.
• Haga reforzamiento positivo.
En las fases de Recaída (el paciente vuelve a la situación inicial):
• Ayude a comprender los motivos de la recaída.
• Proporcione información sobre su posible cambio.
• Elaborare conjuntamente un plan de cuidados para el próximo intento.
• Facilite confianza en cuanto a la posibilidad de cambio.
Durante el manejo hospitalario y manejo quirúrgico.
Cumpla las órdenes médicas.
Verifique los exámenes prequirúrgicos si aplica.
Administre oxigeno según orden médica.
Aspire secreciones y verifique constantemente la permeabilidad de la vía aérea,
aspirando secreciones, retirando cuerpos extraños.
Inicie monitoreo continuo de presión arterial, pulso y saturación de oxigeno.
Asegúrese de que las barandas de la camilla están arriba para evitar accidentes.
Verifique signos externos de oxigenación de tejidos como color de piel, labios y
mucosas al igual que signos como utilización de músculos accesorios de la
respiración, aleteo nasal, confusión mental
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Brinde confianza al paciente, y refiérale que mejorara con el tratamiento.
Cumpla órdenes médicas y canalice vena con catéter de grueso calibre. Recolecte
sangre en tubo seco y con anticoagulante para ser entregado al laboratorio.
Diligencie la historia clínica y los documentos que aplican según el caso y deje
constancia escrita del estado de salud en que llegó el paciente y la evolución
presentada durante el tratamiento en el servicio.
Custodie permanentemente los bienes del paciente y de ser el caso entréguelos a
los familiares dejando nota escrita en la historia clínica.
Entregue los documentos al personal auxiliar de facturación para continuar el trámite
administrativo según el caso de hospitalización o alta.
Acompañe el paciente al destino final y haga entrega de pertenencias, historia clínica
al personal del respectivo servicio.
Al movilizar un paciente pida ayuda. Siga las normas de precaución de accidentes
ergonómicos.
-
-
Otras consideraciones.
1. Llevar registro adecuado en la historia clínica de toda condición que se presenta.
2. Registrar cuidadosamente las decisiones tomadas con base en estado actual del
paciente y la literatura científica disponible.
14. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA
Estos son algunos riesgos que se corren al implementar la guía.
•
•
•
El ejercicio (sin una correcta formulación) puede producir trastornos y lesiones
osteomusculares, (desgarros, traumas articulares), complicaciones cardiovasculares
(infarto, angina, arritmias), Metabólicas (deshidratación, acidosis láctica).
Las dietas de reducción rápida pueden generar problemas metabólicos y endocrinos,
con consecuencias cardiovasculares, renales o neurológicas.
Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la obesidad pueden tener las
siguientes consecuencias.
o Sibutramina
Aumenta el riesgo de arritmias.
Aumenta la presión arterial
Aumenta los triglicéridos
Produce síntomas como astenia, estreñimiento, cefalea, insomnio y
boca seca.
Está contraindicada en hipertensión no controlada, taquiarritmias,
cardiopatía isquémica, Enfermedad Cerebrovascular, glaucoma,
enfermedad psiquiátrica e insuficiencia cardiaca, hepática o renal.
Interacciona con los Inhibidores Selectivos de Recaptación de la
Serotonina (ISRS), dextrometorfano, litio, sumatriptan, fentanilo.
El invima prohibió el uso de la sibutramina en cualquiera de sus
73 presentaciones (ver alerta sanitaria 009-2010 del 13 de octubre
de 2010
o Orlistat
Produce esteatorrea, diarrea, encopresis, flatulencia
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•
•
•
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Puede producir una avitaminosis D.
o Rimonabant:
Esta contraindicado en paciente con ideación suicida, antecedentes
de depresión.
Contraindicaciones del Tratamiento quirúrgico. (en el apartado correspondiente se
deben consultar las contraindicaciones relativas y absolutas del tratamiento
quirúrgico).
Todo procedimiento endoscópico tiene riesgos inherentes al procedimiento
(broncoaspiracion, espasmo laríngeo, ruptura de esófago/estomago)
Todo procedimiento quirúrgico puede tener riesgos como: infecciones, sangrado,
hematomas, dehiscencia de las sutura con o sin filtración de contenido gástrico,
complicaciones anestésicas.).
Efectos adversos asociados con el tratamiento quirúrgico de la obesidad.
o Vómito, esofagitis, (mas frecuente en técnicas restrictivas)
o Erosión gástrica, ulcera gástrica (mas frecuente en técnicas restrictivas)
o Déficit de nutrientes (déficit de Tiamina, vitamina D, calcio, Hierro, vitamina
B12, proteínas)
o Diarrea y trastornos hidroelectrolíticos (mas frecuente en técnicas
malabsortivas)
o Síndrome del asa ciega Síndrome de Dumpin (Enteritis, cirrosis hepática,
dermatitis). (mas comunes en técnicas malabsortivas)
o Transtornos metabólicos (litiasis biliar o urinaria, encefalopatía). Mas
comunes en técnicas malabsortivas
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15. ANEXOS
Anexo No 1 Percentil de estatura por edad y peso Niños 0-36 meses
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Anexo No 2 Percentil de estatura por edad y peso Niños 2-20 años
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Anexo No 3 Percentil índice de Masa Corporal
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NIños 2-20 años
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Anexo No 4 Percentil de estatura por edad y peso Niñas 0-36 meses
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Anexo No 5 Percentil de estatura por edad y peso Niñas 2-20 años
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Anexo No 6 Percentil de Índice de masa Corporal
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Niñas 2-20 años
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ANEXO NO. 7- ETAPAS DE LA ALIMENTACION POSTQUIRURGICA BARIATRICA.
ETAPAS DE LA ALIMENTACIÓN POSTQUIRURGICA DE CIRUGIA BARIATRICA
ETAPA
OBJETIVO
TIPO DE DIETA
DURACIÓN
FRECUENCIA
VOLUMEN
VOLUMEN TOTAL
SUMINISTRADO
1
Garantizar una adecuada hidratación en el paciente
Líquidos claros hipoglucidos
1 a 5 días
Cada hora de 6 AM a 10 PM para un total de 17 tomas
3 onzas por toma
1530 cc/día
HORA
6 AM
7 AM
8 AM
9 AM
10 AM
11 AM
12 PM
01 PM
02 PM
03 PM
04 PM
05 PM
06 PM
07 PM
08 PM
09 PM
10 PM
LIQUIDO CLARO (90 ml)
Aromatica de papeleta hipoglúcida
Gelatina hipoglúcida
Agua saborizada (Dasani)
Aromatica de fruta hipoglúcida
Te Ligth
Agua saborizada (Dasani)
Consomé natural sin grasa
Aromatica de papeleta hipoglúcida
Gelatina hipoglúcida
Agua saborizada (Dasani)
Aromatica de fruta
Te Ligth
Agua saborizada (Dasani)
Consomé natural sin grasa
Aromatica de papeleta hipoglúcida
Gelatina hipoglúcida
Agua saborizada (Dasani)
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ETAPAS DE LA ALIMENTACIÓN POSTQUIRURGICA DE CIRUGIA BARIATRICA
ETAPA
OBJETIVOS
TIPO DE DIETA
DURACIÓN
FRECUENCIA
2
Esta es una etapa de transición entre los líquidos claros y la dieta blanda, la
cual busca:
• Medir la tolerancia a alimentos convencionales
• Comenzar a nutrir al paciente
• Continuar con la hidratación
Dieta licuada deslactosada baja en grasa sin carbohidratos concentrados
6 a 12 días
Cada hora de 6 AM a 10 PM
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HORARIO
ALIMENTO
CANTIDAD
TOTAL DIA
6 AM
7 AM
8 AM
9
AM
10
AM
11
AM
12
PM
1 PM
3 PM
4 PM
5 PM
6
PM
Yogurt
Fitness
2 vasos
(360 cc)
Carne
40 g
20g
20g
1 porción
½p
½p
Verduras
Leche
deslactosada
Cereales
Jugo de fruta
360 cc
90cc
2 PM
90cc
90cc
2
½p
porciones
1½
90cc
porciones
90cc
90cc
7 PM
8 PM
9 PM
90cc
90cc
90cc
90cc
90cc
½p
½p
½p
90cc
90cc 90cc
10 PM
90cc
MACRONUTRIENTE GRAMOS KCAL % VCT
Proteínas
39
156
24 %
Grasas
13
117
18 %
Carbohidratos
94
376
58 %
TOTAL 649
100 %
32 de 48
Código: DA0400-012
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OBESIDAD
Versión: 2
LISTA DE INTERCAMBIO
ALIMENTO
CARNES
Pollo sin piel desmechado
Carne de cerdo cocida molida
Carne de res cocida molida
Visceras cocidas molidas
CEREALES
Galleta Saltin
Galletas macarena
Cornflakes
Avena molida
Pan
Maicena
VERDURAS
Habichuela
Ahuyama
Espinaca
Tomate
Arveja verde
Remolacha
Zanahoria
ALIMENTO
FRUTAS
Banano
Fresas
Guanabana
Mango
Manzana
Melon
Papaya
Piña
Tomate de arbol
PORCIÓN
2 cdas soperas
2 cdas soperas
2 cdas soperas
2 cdas soperas
3 tablas
2 tablas
2/3 pocillo chocolatero
4 cdas soperas
1 tajada
4 cdas soperas
1/2 pocillo chocolatero
½ pocillo chocolatero
½ pocillo chocolatero
1 unidad grande
3 cdas soperas
½ unidad mediana
½ pocillo chocolatero
PORCIÓN
1/2 unidad
9 unidades
4 cdas soperas
1 unidad pequeña
1 unidad pequeña
1 tajada delgada
1 trozo pequeño
1 tajada delgada
2 unidad mediana
33 de 48
Código: DA0400-012
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OBESIDAD
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34 de 48
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OBESIDAD
Versión: 2
ETAPAS DE LA ALIMENTACIÓN POSTQUIRURGICA DE CIRUGIA BARIATRICA
ETAPA
OBJETIVO
3
Mejorar el aporte de nutrientes por medio de una dieta que favorece el proceso de adaptación a
los alimentos sólidos
Licuada
Día 13 al 30.
Cada hora de 6 AM a 10 PM
TIPO DE DIETA
DURACIÓN
FRECUENCIA
ALIMENTO
Leche
semidescremada
Quesos
Carne
Verdura
Cereales
Jugo de fruta
CANTIDAD
TOTAL DIA
HORARIO
6 AM
7 AM
720 cc
90cc
2
porciones
40 g
1 porción
4
porciones
1½
porciones
1p
½p
90cc
8
AM
9
AM
10
AM
90cc
11
AM
12
PM
90cc
1 PM
2 PM
90cc
3 PM
4 PM
90cc
5 PM
6 PM
90cc
7 PM
8 PM
90cc
9 PM
10
PM
90cc
1p
20g
½p
1p
½p
90cc
20g
½p
1p
½p
90cc
90cc
90cc
90cc
MACRONUTRIENTE GRAMOS KCAL % VCT
Proteínas
55.3
221
22 %
Grasas
27.6
248
25 %
Carbohidratos
133.8
535
53 %
TOTAL 1004
35 de 48
Código: DA0400-012
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OBESIDAD
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LISTA DE INTERCAMBIO
ALIMENTO
PORCIÓN
FRUTAS
Banano
1/2 unidad
Fresas
9 unidades
Guanabana
4 cdas soperas
Mango
1 unidad pequeña
Manzana
1 unidad pequeña
Melon
1 tajada delgada
Papaya
1 trozo pequeño
Piña
1 tajada delgada
Tomate de arbol 2 unidad mediana
CEREALES O SUSTITUTOS
Arracacha
½ pocillo chocolatero
Arroz cocido
6 cdas soperas
Arveja en hojuela 4 cdas soperas
Corn flakes
2/3 pocillo chocolatero
Galletas saltinas 3 tablas
Maicena
4 cdas soperas rasas
Maiz tierno
8 cdas soperas
Pan
1 tajada
Papa comun
1 unidad mediana
Papa criolla
3 unidades
Platano verde
½ unidad mediana
Guineo
1 unidad mediana
Pasta cocida
2/3 de pocillo chocolatero
Yuca
1 trozo mediano
ALIMENTO
PORCIÓN
CARNES BAJAS EN GRASA
Pollo sin piel
2 cdas soperas
Carne de cerdo
2 cdas soperas
Carne de res
2 cdas soperas
Pescado
2 cdas soperas
Atun
2 cdas soperas
Visceras
2 cdas soperas
QUESOS O SUSTITUTOS
Quesito o cuajada
1 tajada delgada
Queso parmesano
2 cdas soperas colmadas
Huevo gallina
1 unidad
Huevo de codorniz
5 unidades
Jamon bajo en grasa 2 tajadas
VERDURAS
Esparragos
1/2 pocillo chocolatero
Habichuela
½ pocillo chocolatero
Remolacha
½ unidad pequeña
Tomate rojo
1 unidad grande
Zanahoria
½ pocillo chocolatero
Champiñones
½ pocillo chocolatero
Espinaca
½ pocillo chocolatero
Acelga
½ pocillo chocolatero
Arveja verde
3 cdas soperas
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ETAPAS DE LA ALIMENTACIÓN POSTQUIRURGICA DE CIRUGIA BARIATRICA
ETAPA
OBJETIVO
4
Cubrir las necesidades energéticas y nutricionales de los
pacientes
Sólida con un aporte de 1200 a 1400 Kcal. garantizando el
aporte de proteínas.
TIPO DE DIETA
DURACIÓN
FRECUENCIA
6 comidas al día: 3 principales y 3 entrecomidas
Esta dieta se propone para un individuo con un peso saludable de 70 Kg. Se pueden realizar
adaptaciones de acuerdo a las necesidades de cada persona.
GRUPO
DE
ALIMENT
O
Lácteos
bajos en
grasa
Quesos y
sustitutos
Carnes
magras
Cereales
Grasas
Frutas
Verduras
TOTAL
PORCION
ES
DESAYU
NO
MEDIAMAÑA
NA
ALMUER
ZO
ALG
O
5
(80 cc
cada una)
2
1
1
1
1
2
(40g cada
una)
6
3
3
2
COMID
A
1
1
1
½
½
MACRONUTRIENTE
Proteínas
Grasas
Carbohidratos
MERIEN
DA
1
1
1
2
1
2
1
½
1
1
1
1
1
½
GRAMOS KCAL
% VCT
57.7
231 17 % Prot alto VB 64.68 %
42.8
385
29 %
179
716
54%
CHO’S simples 0%
TOTAL 1332
RECOMENDACIONES:
1. En el posoperatorio, evite hablar mucho para impedir la entrada de aire que generará gases.
2. Consuma líquidos sin azúcar ni gas en pequeños sorbos durante todo el día, esto le servirá
para hidratarse
3. Evite el uso de pitillos por la misma razón de ingreso de aire.
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4. Una vez que inicie los alimentos sólidos deben ser de consistencia muy blanda y porciones
muy pequeñas.
5. Evite los alimentos que generan gas, tales como el repollo, coles, coliflor, brócoli, cebolla,
frijoles, lentejas.
6. Es normal que durante la ingesta de alimentos se presenten eructos, no los evite.
7. Debe comer muy lento y masticar muy bien los alimentos.
8. Utilice platos y recipientes pequeños, la cuchara sugerida es la mediana con el fin de
controlar el tamaño del bocado.
9. Evite introducir un nuevo bocado sin haber deglutido el anterior, esto impide que se mezclen
trozos de alimento sin triturar con otros ya molidos.
10. Es aconsejable consumir los alimentos sólidos primero que los líquidos, se sugiere tomar un
pequeño sorbo de bebida caliente antes del sólido como mecanismo de hidratación.
11. Para mejorar el aporte de proteína, consuma clara de huevo cocida adicional en la sopa o la
ensalada
12. Evite el consumo de alimentos innecesarios, prefiera aquellos que te aportan proteína,
vitaminas, carbohidratos.
13. Consulte con su medico sobre el ejercicio, esto te ayudará a bajar de peso y fortalecer masa
muscular y ósea.
14. Fraccione el consumo de medicamentos, no solo en tamaño sino en la ingesta durante el
día.
15. Las comidas deben ser preparadas sin adición de grasa, evite los fritos y las salsas.
16. Evite el consumo de bebidas alcohólicas
17. Recuerde que la conducta alimentaria debe modificarse para el resto de su vida, de ello
depende que no haya reganancia de peso.
16. TABLAS
Tabla No. 1. Sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation) para la calificación de la evidencia
Evidencia Calidad de
evidencia
A
Alta
B
Moderada
C
Bajo
D
Muy bajo
definición
Hay poca probabilidad de que estudios futuros afecten la
recomendación.
• Muchos estudios de alta calidad con resultados
consistentes.
• Grandes estudios multicéntricos de alta calidad.
Nuevas investigaciones pueden tener un impacto en la confianza
en la recomendación o pueden cambiar las recomendaciones.
• Estudios de alta calidad con algunas limitaciones.
Existe una alta probabilidad de que las recomendaciones puedan
cambiar con nuevos estudios.
• Uno o más estudios con serias limitaciones.
El efecto es marcadamente incierto.
• Opiniones de expertos
• No evidencia directa soportada en estudios
• Uno o más estudios con severas limitaciones.
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Tabla 2. Tipos de estudios para determinar la calidad de la Evidencia Clínica. (sistema
ICSI)
A. Reportes primarios de datos
Clase A: Estudios controlados, ramdomizados
Clase B: Estudios de cohorte
Clase C Estudios no ramdomizados con controles históricos o datos concurrentes
Estudios de casos y controles.
Estudios de sensibilidad o especificidad de pruebas diagnósticas
Estudios poblacionales descriptivos
Clase D Estudios “Cross-sectional”
Estudios de casos (series o reporte de casos)
B.: Reportes que sintetizan o analizan reportes primarios.
Clase M: Meta-analisis Revisiones sistemáticas
Estudios de decisión según costo efectividad
Clase R: Grupos de consenso.
Revisiones narrativas
Clase X: Opinión de expertos
Tabla No. 3. Clasificación de la obesidad de acuerdo con el IMC según la OMS
índice de masa Corporal (Kg/mt2)
Bajo peso
< 18.4
Normal
18,4 - 24.9
Sobrepeso (obesidad Grado I)
25.0 - 29,9
Obesidad Clase I
30.0 - 34.9
Obesidad Clase II
35.0 - 39.9
Obesidad Clase III (obesidad mórbida)
> 40.0
clasificación
Tabla No 4. Clasificación del riesgo según el perímetro de cintura (cms)
Sexo
Riesgo aumentado Riesgo elevado
Hombre
94 - 102
> 102
Mujer
80 – 88
> 88
Tabla No. 5. Condiciones clínicas asociadas a la obesidad en la adolescencia
Historia
Características físicas
Patología o condicion
asociada
Retardo en el desarrollo
Características dismórficas
Desordenes
Genéticos
(Sind. De Prader Willi,
Sind. de Lawrence MoonBiedl
Pobre progresión en el Baja estatura
Hiportiroidismo,
crecimiento
Enf de Cushing
Deficiencia de Hormona de
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OBESIDAD
Crecimiento
Apnea
del
sueño,
Síndrome
de
hipoventilación.
Asma
de Deslizamiento de la epífisis
de de la cabeza femoral
Disnea nocturna
Hipertrofia adenoidea
Intolerancia al ejercicio
Dolor en rodillas o caderas
Sibilancias
Perdida del rango
movimiento
articulaciones
Hirsutismo,
Acantosis
Nigricans, Resistencia a la
insulina
Alteraciones de la papila
optica
Dolor
o
tensión
en
hipocondrio derecho
Cambios psicosociales
Amenorrea
Cefalea
Dolor abdominal
Cambios en el humor
Bajo rendimiento escolar
Desordenes alimenticios o
del comportamiento sexual
Versión: 2
Síndrome
poliquístico.
de
ovario
Pseudotumor cerebri
Trastornos
biliar.
Depresion
Ansiedad,
de la vesícula
Tabla No 6. Medicamentos asociados con ganancia de peso.
Tipo de medicación
Antipiscoticos
• Fenotiazinas
Antipsicoticos atípicos
• Clozapina
• Olanzapina
• Risperidona, quetiapina
Estabilizadores del humor
litio
Antidepresivos
• Tricíclicos sedantes
o Amitriptilina
o Imipramina
• Inhibidores no selectivos de Mono
Amino Oxidasa (IMAO)
o Isocarboxazid
o Fenelzina
o Tranilcipromina
• Inhibidores de la recaptación de
Serotonina
o Paroxetina
o Citalopram
o Fluvoxamina
o Sertralina
Alternativa
Ziprasidona
Aripiprazole
Nefazodone, Bupropion, Venlafaxine
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OBESIDAD
•
Versión: 2
Mirtazapina
Antiepilépticos
• Gabapentin
• Valproato
• Carbamazepina
• Pregabalina
Hormonas
• Anticonceptivos hormonales
• Corticosteroides
Progestagenos
• mergestrol
Antidiabéticos
• Insulina,
• Sulfonilureas
• Tiazolidinedionas
Lamotrigina
topiramato
Antihipertensivos
• Beta y alfa1 adrenergicos
IECAs
ARA II
Diureticos,
Calcio antagonistas
Difenhidramina.
Antihistamínicos
• ciproheptadina
Etinil estradiol y drospirenona
Metodos de barrera
AINEs
Metformina,
acarbosa
Tabla No 7. Esquema de tratamiento de la obesidad según las comorbilidades y el Índice
de Masa Corporal
Comorbilidades
ninguna
25-30
Cambios en
estilo de vida
30-35
Cambios en
estilo de vida
Considere
medicación
35-40
Cambios en
estilo de vida
Considere
medicación
1-3
comorbilidades
menores
Cambios en
estilo de vida
Cambios en
estilo de vida
Considere
medicación
Comorbilidades
mayores o mas
de tres
comorbilidades
menores
Cambios en
estilo de vida
Considere
medicación (si
IMC >27)
Cambios en
estilo de vida
Considere
medicación
Cambios en
estilo de vida
Considere
medicación y
evaluación por
cirugía
Cambios en
estilo de vida
Considere
medicación y
evaluación por
cirugía
>40
Cambios en
estilo de vida
Considere
medicación y
evaluación por
cirugía
Cambios en
estilo de vida
Considere
medicación y
evaluación por
cirugía
Cambios en
estilo de vida
Considere
medicación y
evaluación por
cirugía
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OBESIDAD
Versión: 2
Tabla No. 8 Consulta motivacional
Paso
1
Paso
2
Paso
3
Paso
4
Paso
5
Esquema motivacional
5R
5A
Relevante
Ask:
El paciente tiene que decidir si Pregunte acerca de la obesidad y sus causas. Tome
es importante o no para él la
medidas (peso y altura), calcule el IMC. Pregunte al
pérdida de peso.
paciente si desea perder peso.
Riesgo
Advise
Debe identificar los riesgos
Invite al paciente a perder peso. Asesórelo sobre
que le puede acarrear su
como hacerlo
obesidad y asumirlos
Recompensa
Assess
Demuestra que pérdidas
Evaluar disposición a bajar de peso. Pregúntele a
pequeñas de peso (10%)
cada paciente con sobrepeso u obesidad, si él o ella
traen grandes beneficios
está dispuesto a hacer un intento de pérdida de peso
Si no encuentra recompensas en el momento, por ejemplo, dentro de los próximos
no lo intentará
30 días
Remover obstáculos
Assist
Ayude al paciente a enfrentar
Ayude y acompañe al paciente en su intento de perder
sus propias objeciones.
peso. Elabore un plan. Haga uso de los recursos
Diseñe un plan para iniciar
apropiados.
cambios en su estilo de vida
Repetición
Arrange
Organizar el seguimiento. Calendario de seguimiento
Invite al paciente a adoptar
conductas sanas en forma
de los contactos, ya sea en persona o por teléfono.
repetitiva hasta convertirlas en
hábito. Invítelo a reintentarlo,
auque no le sea fácil
Tabla No. 9 Plan alimentario bajo en calorías para bajar de peso de acuerdo con el
NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute 2002).
Nutrientes
Calorías
Grasas totales
Grasas trans
Grasas Saturadas
Grasas Monoinsaturadas
Proteínas
Carbohidratos (incluyendo vegetales, frutas
y granos
Fibra
Agua
Ingesta Recomendada
500-1000 kcal/dia por debajo de la dieta
usual
30% o menos de las calorías totales
Igual o menor del 1% de las calorías totales
7-10% de las calorías totales
Mas del 15% de las calorías totales
15% de las calorías totales.
55% de las calorías totales
(mínimo 130 gms/dia)
Igual o mayor a 25-35 gramos.
Según las necesidades de cada paciente
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Versión: 2
Tabla No. 10 Gasto de calorías según Ejercicio fisico
Gasto energético
Perdida kcal
Actividad
caminar
Menos de 3. METS
< 4 kcal/ min
Leve
lentamente 1.5-2 km/h
3.0-6-0 METs
4-7 kcal/min
Moderado
velocidad media
(4.5 -6.5 kms/hora)
Ciclismo por
placer o transporte
(menor o igual a
16 km/h)
con esfuerzo
moderado
Acondicionamiento
tipo calistenia
bicicleta
Bicicleta estática
Natación
Recreativa (leve)
Gimnasia
condicionamiento
Stretching
Deportes
Golf (usando carro)
Bolos
Golf (empujando o
cargando equipo)
Tenis de mesa)
Pesca
Pesca (sentado)
Pesca (parado)
Canotaje
Bote de motor
Ofícios domésticos
Cortar cesped
lavado de alfombras
Con carro
Reparaciones
caseras
carpintería
Canotaje remos
(lento)
limpieza general
podadora de
motor
Pintura
>6.0 METs
> 7 kcal/min
Fuerte - Vigoroso
Trotar o correr
Rápido (mayor a 16
km /h)
carreras
Rápido o crawl
acondicionamiento
ergométrico,
máquinas
Futbol,
Baloncesto,
Tênis, raquetball
Pesca en rio
(corriente)
Canotaje (remos)
rápido
Mover muebles
Podadora de mano
Tabla No. 11. Riesgos y beneficios de algunos procedimientos bariátricos.
Procedimiento
By pass gástrico con Y de
Roux
Banda ajustable
Tubulización gástrica
ventajas
Excelente efectividad a
largo plazo
Produce síndrome de
“Dumping” lo cual es
incomodo, pero ayuda a
seleccionar el tipo de
alimento en la dieta
No hay división o
anastomosis del estomago
o intestino
Ajustable
Muy baja mortalidad
No produce malabsorcion
Riesgos
Ulceras con el uso de
AINEs o cigarrillo.
Hernias internas
Malabsorción de vitaminas y
minerales
Pérdida del acceso
endoscopico.
Alta tasa de complicaciones
no fatales.
2-5% requiere reparación
quirúrgica
Erosión por cuerpo extraño
(menor de 1:1.000)
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Código: DA0400-012
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OBESIDAD
de nutrientes.
Técnicas Malabsortivas:
Derivación
biliopancreatica/duodenal
Ingestas en volumen
“normal”.
Pueden seguir comiendo en
exceso
Versión: 2
Puerta de infeccion que
requiere ser removida ( con
posterior reemplazo
Riesgo de Malnutrición
severa
Pueden requerir nutrición
parenteral total.
Pueden requerir revisión
quirúrgica.
Diarrea crónica
Procedimiento mas
complejo sin beneficio
adicional.
44 de 48
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17. ALGORITMOS
Algoritmo No 1. Manejo de la obesidad
Mida: peso, talla
Calcule IMC
Preferiblemente anual
Bajo Peso
IMC < 18.5
Pero normal
IMC 18.5 -24.9
IMC > 25
Investigue comorbilidades
Asesore sobre mantenimiento de peso
Y manejo de otros Factores de riesgo
Evalúe la disposición
Para bajar peso
Fuera de la guía
Negocie las metas y estrategias para perder peso
Nutrición
Actividad física
Cambios de comportamiento
Medicamentos
Cirugía (IMC > 35)
Revisión en
3 meses
Se lograron
Las metas ?
Reevalúe las metas
Y los factores de riesgo
Y aconseje el control del peso
45 de 48
Código: DA0400-012
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18. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA
Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía.
1) Pertinencia médica.
a) Todo paciente que consulta por obesidad debe tener medición del peso, Talla y cálculo
del Índice de Masa Corporal.
b) Antes de decidir manejo farmacológico o bariátrico, el medico debe haber descartado
causas tratables de la obesidad (enf. Endocrinas, tumores etc.)
c) Todo manejo quirúrgico debe estar precedido de medidas dietarias, ejercicio y cambios
de hábitos.
d) El manejo quirúrgico de un paciente obeso debe ser realizado por un cirujano.
e) Ningún paciente con contraindicaciones absolutas debe ser sometido a cirugía
bariátrica.
(1) Falla multiorganica con riesgo para la vida
(2) Enfermedad neoplásica no controlada o con
(3) Infección no controlada por HIV
(4) Falla respiratoria hipercarbica
(5) Infección sistémica activa
(6) disfunción endocrina no tratada
(7) embarazo o lactancia
(8) actual abuso de alcohol o de otras sustancias.
(9) enfermedad psiquiatrita severa o inestable que impide una adecuada adaptación
al procedimiento quirúrgico.
2) Pertinencia de laboratorio.
a) Todo paciente obeso que sea beneficiario de tratamiento quirúrgico debe tener como
mínimo en el estudio previo a la cirugía
i) Hemoleucograma
ii) Pruebas de Función renal.
iii) Perfil lipídico
iv) Glicemia
v) Pruebas de función hepáticas,
vi) Electrolitos
vii) Función tiroidea
viii) Endoscopia digestiva superior
3) Pertinencia de medicamentos.
a) el orlistat y el rimonabant son opcionales en el tratamiento de la obesidad.
b) Ningún paciente debe recibir sibutramina para control de su obesidad.
c) El Orlistat no esta aprobado en menores de 12 años.
d) El rimonabant esta contraindicado en pacientes psiquiátricos y no debe ser suministrado
si hay síntomas de depresión.
4) Pertinencia de medidas de apoyo.
a) Todo tratamiento para obesidad debe tener los siguientes aspectos
1. Modificaciones dietéticas
2. Actividad física
3. Cambios de comportamiento
4. Tratamiento farmacológico (opcional)
5. Tratamiento bariátrico. (IMC mayor o igual a 35) (opcional )
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Versión: 2
b) Todo paciente hospitalizado con diagnóstico de obesidad debe ser evaluado por
el servicio de nutrición y dietética.
c) Todo paciente post quirúrgico de cirugía bariátrica debe recibir indicaciones por
escrito sobre recomendaciones dietarias.
d) Todo paciente hospitalizado debe tener peso al ingreso y al menos una vez
semanal mientras permanezca hospitalizado.
19. DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES
En la elaboración y adaptación de esta guía no se presentaron conflicto de intereses.
Se recomienda revisar los documentos relacionados en la bibliografía para conocer los
pormenores de quienes participaron en la elaboración de las diferentes guías y artículos.
20. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Del Alamo, A.; Gonzalez, A.; González, M. Grupo de dislipidemias de la asociación
Gallega de Medicina Familiar comunitaria. Obesidad. Fisterra. Guías Clínicas 2006; 1
(24). Disponible en la web. http://www.fisterra.com/guias2/obesidad.asp
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Prevention and management of
obesity (mature adolescents and adults). Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems
Improvement (ICSI); 2006 Nov. 105 p.
Clinical Growth Charts.
National Health and Nutrition Examination Survey.
http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/growthcharts/clinical_charts.htm
Rucker D, Padwal R, Li SK, Curioni C, Lau DC. Long term pharmacotherapy for obesity
and overweight: updated meta-analysis.BMJ. 2007 Dec 8;335(7631):1194-9. Epub 2007
Nov 15. Erratum in: BMJ. 2007 Nov 24;335(7629). doi: 10.1136/bmj.39406.519132.AD.
Bifulco M, Grimaldi C, Gazzerro P, Pisanti S, Santoro A. Rimonabant: just an antiobesity
drug? Current evidence on its pleiotropic effects. Mol Pharmacol. 2007 Jun;71(6):144556. Epub 2007 Feb 27. Review.
Subdirección general de medicamentos de uso humano. Agencia española de
medicamentos y productos sanitarios. Comunicación sobre riesgos de medicamentos
para profesionales sanitarios rimonabant (acomplia®) y trastornos psiquiatricos Ref:
2008/12. 22 de julio de 2008
Dixon JB, Obrien PE, Playfair J, Chapman L, Schachter LM, Skinner S, Proietto J, Bailey
M, Anderson M. Summary and Implications of Adjustable Gastric Banding and
Conventional Therapy for Type 2 Diabetes. A Randomized Controlled Trial Published in
JAMA Jan 23, 2008 JAMA. 2008:299 (3): 316-323
Grupo de obesidad Clinica Medellín. Tratamiento no quirurgico para la obesidad. Byb
system. http://www.balongastricoobesidad.com/
Bult, M; van Dalen, T.; Muller, A. Surgical treatment of obesity. Review. European
Journal of Endocrinology (2008) 158 135–145
ASBS Public/Professional Education Committee Bariatric Surgery: Postoperative
Concerns May 23, 2007 Revised February 7, 2008
Aills, L, Blankenship, J; Buffington, C; et al ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines
for the Surgical Weight Loss Patient. ASMBS Guidelines Allied Health Sciences Section
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Código: DA0400-012
DOCUMENTO DE APOYO
GUIA DE PRACTICA CLINICA
OBESIDAD
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Versión: 2
Ad Hoc Nutrition Committee. Surgery for Obesity and Related Diseases 4 (2008) S73S108
Mechanick, J; Kushner, R; Sugerman, H; et al Guidelines for Clinical Practice for the
Perioperative Nutritional,Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery
Patient.
AACE/TOS/ASMBS Guidelines American Association of Clinical
Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric
Surgery Medical. Surgery for Obesity and Related Diseases 4 (2008) S109-S184
Bloom, S.; Kuhajda, F,; Laher, I.,
et al. The Obesity Epidemic—Pharmacological
Challenges. Molecular interventions April 2008 Volume 8, Issue 2.
Finnish Medical Society Duodecim. Treatment of obesity. In: EBM Guidelines. EvidenceBased Medicine. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; 2007 Nov 5
Weiss R; Dziura, J,; Burgert, T, et al. Obesity and the Metabolic Syndrome in Children
and Adolescents . N Engl J Med 2004;350:2362-74.
Sjöström, L.; Lindroos, A.; Peltonen, M. et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular
Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. N Engl J Med 2004;351:2683-93.
Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y alimentos (INVIMA). Alerta 0092010
(Octubre
13
de
2010.
(disponible
en
la
Web
http://web.invima.gov.co/portal/documents/portal/documents/root/PRENSA/2010/Alerta_
09_13_oct_Suspension_Sibutramina.pdf)
21. CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN
ACTUAL
2
FECHA DE LA
ACTUALIZACIÓN
NATURALEZA DEL CAMBIO
Diciembre 28 2010
Cumpliendo la normatividad vigente se suspende la
recomendación del uso de la sibutramina de acuerdo con
la alerta sanitaria emitida por el INVIMA (alerta 009-2010
del 13 de octubre de 2010. Consecuente con ello se
modifica el tratamiento farmacológico,
el ítem
correspondiente a la medición de la adherencia y se aclara
la prohibición del uso de la sibutramina en la sección de
contraindicaciones.
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