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LA MANÍA (Primera parte)
PUBLICADA EN EDICIÓN N° 24 DE CONTEXTO PSICOLOGICO
Cada palabra lleva la marca de sus primeras significaciones, y es interesante el trabajo de
bucear en los antiguos escritos buscando rastros, y seguir las sucesivas construcciones
que, a lo largo del tiempo, se hayan hecho sobre la misma. De esta compleja ecuación,
solemos obtener un resultado para nada unívoco, sino todo lo contrario. Los conceptos
psiquiátricos también son palabras, y esa es una de las razones por las que, en las
frecuentes reuniones de expertos sobre determinado tema, no es tarea sencilla arribar a
consensos.
Michel Foucault habla sobre esto cuando, en algún párrafo de la “Historia de la locura en
la época clásica”, considera vano todo intento de seguir un determinado concepto a lo
largo de la historia, teniendo en cuenta que un mismo término ha sido usado, en distintos
momentos, para denominar cuadros muy diferentes.
Los que trabajamos con las palabras, sabemos que estos deslizamientos no ocurren sólo
en el campo de la psiquiatría. Y haciendo historia, advertimos que hay momentos y
autores que contribuyeron considerablemente a cierto efecto de confusión, quebrando la
línea de relativa coherencia que venía sosteniendo el desarrollo de algunos temas a lo
largo del tiempo.
En un escrito reciente sobre la melancolía, habíamos visto que Pinel corre el eje del
concepto, que desde los tiempos de Hipócrates había sido la tristeza vital, para centrar su
atención en las características del delirio.
Su discípulo, Esquirol, considera que el planteo de Pinel desvirtúa la esencia de la
melancolía, y trata de salir del atolladero volviendo a centrar su atención en la tristeza vital
y la aflicción. Respetuoso de las enseñanzas de su maestro, parece negociar a la hora de
nominar las entidades: la melancolía pasa a llamarse monomanía triste o lipemanía,
términos que nadie usa en la actualidad. Volveremos a Pinel y Esquirol más adelante, ya
que algo similar, pero mucho más complejo, ocurre con el tema que ahora nos ocupa: la
manía.
Se ha logrado cierto consenso y, hoy por hoy, cuando los psiquiatras decimos manía,
tenemos la extraña sensación de estar hablando sobre lo mismo, y eso no es poca cosa.
Decimos manía y hablamos de un síndrome de excitación psicomotríz de presentación
muy singular. El estado de ánimo elevado y expansivo es uno de los elementos clínicos
fundamentales, al menos en las formas más típicas de la manía. Esta “alegría vital” queda
grabada a fuego en la memoria de quien padeció un episodio maníaco, como un estado
ideal al que siempre desea volver. Con frecuencia, una vez que remite la manía, en el
tratamiento ulterior de estos pacientes, sentimos cuestionados nuestros logros bajo la
forma de una demanda muy particular: “Doctor, quiero algo que me vuelva a mi estado
anterior, me sentía tan bien...”.
Junto a la instalación de esta euforia inicial, aparecen otros cambios significativos: el
aumento del bienestar, del vigor físico, de la capacidad laboral y creativa que, en los
cuadros más leves, suele ser motivo de elogios. Pero, en la medida que el cuadro se
agrava, los cambios comienzan a generar preocupación.
De pronto, la persona que era introvertida y callada, comienza a hablar; y el que ya
hablaba, no para de hacerlo. Las palabras sangran a través de una herida virtual:
verborragia, logorrea, significantorragia. Eso que habla, no cesa. Las palabras fluyen,
cada vez a mayor velocidad. Todo intento de seguir el blablablá resulta fallido, agotador,
imposible. Llega un momento en que ni el propio paciente puede seguir lo que dice.
Desaparecen las pausas. Ni la articulación de la palabra hablada, ni el trabajo de una
escritura abundante (graforrea) pueden seguir los tiempos de un pensamiento que fluye
aceleradamente. Advertimos la ausencia de sílabas, palabras, párrafos enteros. Un tema
sustituye a otro por medio de un gran salto que pasa inadvertido. Todo esto avala la
denominación de “fuga de ideas” para esta alteración del curso del pensamiento, que se
hace particularmente ostensible en la manía.
A menudo los pacientes quedan afónicos de tanto hablar sin descanso, situación de alivio
para las orejas condenadas a soportarlos. Sobre todo cuando se muestran irritables y
hostiles, e ironizan sobre el malestar y la angustia de los otros, en una actitud de ribetes
psicopáticos.
La inestabilidad propia de la manía, genera con frecuencia la escena de una entrevista
amena, en la que el paciente nos agradece por lo bien que se siente, posiblemente nunca
se haya sentido tan bien en la vida. Se lo ve distendido, haciendo alarde de su buen
humor. Poco después, el pedido de una entrevista urgente por parte de un familiar, nos
confronta con la otra cara de la moneda: casi no duerme, mantiene a todos en vela con el
acoso de un monólogo agotador, en voz muy alta.
Llaman la atención y preocupan los marcados cambios en la conducta del paciente: quien
había sido una persona responsable comienza a conducir a muy alta velocidad, el
resumen de la tarjeta de crédito acusa una cantidad de gastos inusuales, los ahorros se
evaporan, hay claras evidencias de que estaría abusando del alcohol, posiblemente
también de otras sustancias. El que era un comerciante austero comienza a hacer alardes
de su poderío económico y se involucra en negocios de doble riesgo: el que concierne a
la envergadura y características propias de la operación, y el relacionado con el estado
psíquico del paciente. De fácil distracción, su atención espontánea lo lleva
permanentemente de un estímulo a otro, de un interlocutor a otro, situación que lo distrae,
desorganiza y genera serias dificultades en la memoria de fijación, de tal modo que, del
compromiso de hoy, mañana o a los pocos minutos, puede no haber el más mínimo
registro. Bajo la explosiva asociación de un deseo exacerbado, por un lado, y una
marcada desinhibición, por otro, las prácticas sexuales se tornan excesivas e
indiscriminadas, con todos los riesgos que conlleva una vida sexual promiscua. Cada vez
se muestra más intolerante y agresivo.
No es raro que un paciente maníaco presente síntomas psicóticos: alucinaciones
auditivas y visuales, y también ideas delirantes de tipo megalómano (talento, riqueza,
abolengo) o paranoides, con vivencias de autorreferencia. La falta de persistencia de los
mismos puede ayudarnos a hacer el diagnóstico diferencial con un cuadro esquizofrénico.
Si la excitación sigue creciendo, puede llegar a un grado extremo llamado furor maníaco:
presenta un discurso hostil y amenazante, que con frecuencia progresa hacia descargas
violentas, cólera ciega, agresividad sin frenos. En un marco de obnubilación intelectual,
estos episodios graves de agresividad serán borrados, poco después, bajo la forma de
una amnesia lacunar. Y algunas veces, incrédulo, el paciente sólo se enterará de lo
ocurrido por la referencia de terceros.
La palabra manía tiene bastante que ver con esto. La raíz griega maino significaba, entre
otras cosas: ponerse furioso, transportado, fuera de sí, estar cegado, moverse o lanzarse
con furia, lanzar con furia las manos o la lanza. Esto se rescata del uso que de dicho
término se hace en textos griegos antiguos y clásicos como “La Ilíada” y “La Odisea” de
Homero.
El vocablo maníodes, que significaba inspiración, extravío, entusiasmo, aparece en el
“Corpus Hipocraticum”, con una significación amplia: hace referencia a la locura en
general, o a la locura delirante, cuadros que cursan con excitación profunda y conductas
desaforadas.
Bajo la influencia del pensamiento hipocrático, algunos filósofos griegos, como Platón,
intentaron abordar la cuestión de la manía. Roto el equilibrio entre el soma y el alma, se
produce un estado de ametría o pérdida de la medida. La desmesura del alma provoca la
manía (furia, excitación, conducta desaforada). Este es el planteo que Platón hace en
Timeo, una de sus obras.
En Fedro, hace una aproximación diferente al tema: habla de la manía como un don de
Dios. Plantea que “las más altas cosas buenas nos son dadas por la manía”.
¿Hay una manía sobre la que debemos trabajar, tratando de volver a un estado de
equilibrio, e intervenir para evitar las graves consecuencias de la desmesura?
¿Hay otra manía que exige abstinencia, porque es “divina” y tiene que ver con las “más
altas cosas buenas”?
Estos interrogantes me llevaron al que fue uno de los textos de consulta en la primera
etapa de mi formación como psiquiatra: “Fundamentos de la psiquiatría actual” del Dr.
Alonso Fernández. Hay un capítulo en el que el autor aborda la obra de L. Binswanger,
quien destaca la diferencia entre dos cuadros: la manía endógena, por un lado, y la
hipomanía endógena de forma seudopsicopática, por otro. A lo original de este planteo de
Binswanger, se suma la también original elección de los elementos clínicos que escogió a
la hora de argumentar su propuesta: las dimensiones psicopatológicas del espacio y el
tiempo.
Según el autor “El modo maníaco de existir es fluido, juguetón, escurridizo y saltarín”, en
cambio el otro, el hipomaníaco de forma pseudopsicopática, “se muestra exaltado,
violento, absorbente y hasta un tanto biscoso”. “Esta diversidad existencial subsiste en la
espacialidad (...) en el maníaco el espacio perceptivo es amplio y acogedor; su espacio de
acción carece de resistencias y es, por tanto, volátil; su espacio sintónico es claro y
luminoso, y su espacio, como marco de las relaciones interhumanas, es abierto y
próspero. El rasgo nuclear de la espacialidad del maníaco debe definirse como la
exuberante participación vital en el espacio. El maníaco es un hombre público, un
hombre de ágora.” (...) La alteración más importante de la espacialidad en el hipomaníaco
seudopsicópata consiste en la desmesurada ampliación del espacio circundante
incorporado al “yo”. Tamaña magnitud del espacio individual es función, por una parte, del
grado de inflación del “yo”, y por otra, de su afán de absorber-los-otros-para-sí. El
espacio individual del hipomaníaco seudopsicópata está exaltado – dato que corresponde
a la exaltación de su “yo” – y hasta carece de fronteras y devora el espacio individual de
los otros – datos derivados de la cosificación a la que somete a las demás personas. En
definitiva, el hipomaníaco seudopsicópata no tiene un espacio individual, sino que todo el
espacio circundante le pertenece. Por esto, no sabe guardar las distancias y manosea y
agrede con tanta frecuencia a su interlocutor.
Frente a las otras características del espacio, el hipomaníaco seudopsicópata se
comporta así: su espacio perceptivo está impregnado de incitaciones a la lucha, esto es,
de estímulos que le mueven a la adquisición de nuevos objetos y a la absorción de seres
humanos; su espacio de acción no es ni volátil, como el del maníaco, ni plúmbeo, como el
del depresivo, sino tumultuosamente heteróclito y con aristas cortantes; su espacio
sintónico tiene la tonalidad roja propia de un campo de batalla, y su espacio como
receptáculo de valores y escenario de la comunicación con el prójimo permanece
herméticamente cerrado”.
El capítulo progresa con las cuestiones relativas a la temporalidad. Ambas formas
tendrían en común un “presentismo”. Pero este estrechamiento del horizonte temporal,
este imperio del presente, tendría a su vez ciertas características diferenciales en la forma
“maníaco-festiva” y en la “hipomaníaca-iracunda”.
Me pareció interesante articular estas ideas de Binswanger con las diferentes
concepciones de la manía que se deducen de la obra de Platón. Tras esta digresión,
intentaré avanzar en el desarrollo histórico del concepto, y para ello debo remontarme,
nuevamente, a la antigua Grecia.
Citaré, a continuación, algunos nombres fundamentales.
Sorano de Éfeso (93 – 138 d.C.) Consideraba a la manía un cuadro que cursaba con
“obnubilación de la razón y estados fluctuantes de cólera y alegría (...) insomnio
continuado, venas distendidas, mejillas encendidas y cuerpo duro y anormalmente
fuerte...evolución en forma de ataques con períodos de mejoría”.
Este comentario incluye un aspecto del cuadro clínico de la manía, que son sus
componentes somáticos: el rubor facial (por la vasodilatación periférica), el particular brillo
de la mirada y otros trastornos neurovegetativos: aceleración del pulso y la respiración,
aumento del sudor y de la secreción salival, lo que se hace evidente bajo la forma de una
molesta espuma entre los labios. A menudo los pacientes pierden peso, más que por una
alteración del apetito, por un desorganizado aumento de la actividad que borra las pautas
horarias y conlleva un descuido de la alimentación.
Areteo de Capadocia (50-130 d.C.) Alude a la intermitencia de la enfermedad: “Ciertas
personas que parecían libres del mal...la estación primaveral...algún error en la
dieta...algún acaloramiento pasional...ha desencadenado una recaída”. Describe la manía
en los siguientes términos: “...En la parte álgida de la enfermedad tienen sueños impuros,
y un irresistible deseo sexual, sin ninguna vergüenza o freno, se vuelven totalmente locos.
Se ven afectados por la manía en diversas formas: algunos corren sin parar, y sin saber
cómo, vuelven de nuevo al mismo punto; algunos, tras largo tiempo, vuelven a sus
parientes; otros pegan alaridos, lamentándose acerca de su condición...”.
Claudio Galeno de Pérgamo (131-200 d.C.) En el libro III de su tratado “Sobre las
partes afectadas” le dedica algunos párrafos a la manía. Postuló que todos los estados de
excitación serían ocasionados por la bilis negra no natural o adusta, producida por la
combustión de la bilis amarilla. Sus descripciones clínicas de la manía son similares a las
citadas hasta aquí.
Durante la Edad Media, la obra de los médicos de la antigüedad griega y romana fue
compilada por importantes autores bizantinos. Este legado fue recogido, más tarde, por
destacados médicos de la cultura árabe, entre ellos Ishaq Ibn Inrram, cuya obra llegó a
occidente de la mano de Constantino el Africano, gran maestro de la prestigiosa Escuela
de Salerno. De ambos autores nos hemos ocupado al abordar el tema de la melancolía.
Avicena (980-1037) Siguió las enseñanzas de Ishaq Ibn Imran. Postuló que la mezcla de
los humores determinaba síntomas diferentes. Cuando la bilis negra, causa de la
melancolía, se mezcla con otros humores, da lugar a la aparición de síntomas diversos.
“La bilis negra pura produce mucha reflexión y poca agitación, mezclada con sangre
produce alegría, risa y raramente tristeza, mezclada con flema produce pereza y dejadez
y mezclada con bilis amarilla produce violencia y escándalo” (Jackson, 1989)
El pensamiento hipocrático siguió influyendo a los más prominentes autores y, por lo
tanto, a la praxis médica, hasta mediados del siglo XVII, cuando el desarrollo del
racionalismo cartesiano conmovió al mundo científico, y esto tuvo su efecto en el campo
de la medicina. Creo que este factor no ha sido valorado adecuadamente al momento en
que Pinel, según referencias de Alonso Fernández, opinaba que “el factor responsable del
escaso desarrollo científico de la psiquiatría hasta fines del siglo XVIII es la falta de
interés de Galeno por el estudio de las enfermedades psíquicas”. Quizás, Pinel todavía no
había advertido que iniciaba un proceso de especialización en torno del abordaje médico
de la locura, lo que se dio en llamar “alienismo”.
Este es un momento crucial en la historia de la psiquiatría, y a partir de él retomaremos el
hilo de la manía en nuestro próximo encuentro.
BIBLIOGRAFIA
- Fundamentos de la psiquiatría actual. Prof. Dr. Francisco Alonso-Fernández. Tercera
edición. Editorial Paz Montalvo.
-
Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatría. Vidal, Alarcón, Lolas. Editorial Médica
Panamericana
Alucinar y delirar (Tomo I). Autores Varios. Polemos editorial.
Introducción a la psiquiatría. Manuel Suárez Richards (Comp.). Tercera Edición.
Editorial Polemos,
Trastornos Bipolares. Akiskal, Cetkovich-Bakmas, García-Bonetto, Strejilevich,
Vazquez. Editorial Médica Panamericana.