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C O M PA Ñ Í A D E S E G U R O S
CONSULTORIOS CLÍNICOS
Aspectos médico - legales y manejo de riesgos
Dr. Fabián Vítolo
Médico - NOBLE S.A.
>>>
La atención médica brindada en consultorios
externos supera ampliamente en número a la que
reciben los pacientes internados. Por cada
internación en hospitales o clínicas se producen
miles de consultas ambulatorias, tanto en consultorios privados como en centros dependientes o
contratados por las instituciones. Sin embargo, no
se le ha prestado a este ámbito la misma atención
que sí han recibido los establecimientos con
internación en medidas de administración de
riesgos y seguridad del paciente desde que en 1999
el Institute of Medicine de los EE.UU publicara el
informe “Errar es Humano. Construyendo un
Sistema de Salud más Seguro”. A partir de este
informe, muchos hospitales comenzaron a adoptar
medidas tendientes a disminuir el error y sus
efectos en pacientes internados.
El desafío actual consiste en extender y alinear las
estrategias de seguridad utilizadas en la internación a los consultorios médicos, donde los profesionales suelen tener distintos niveles de conocimiento, experiencia e interés en temas de seguridad del
paciente y control de riesgos. A esto se suma la
falta de guías, herramientas y conocimientos
específicos aplicados a los consultorios que
permitan identificar y corregir sistemas y prácticas
inseguras que generan errores, daños y juicios por
responsabilidad profesional.
Para diseñar planes de prevención, resulta
entonces útil focalizarse en los principales tipos de
errores y eventos adversos que se han descripto en
el ámbito de los consultorios, tanto institucionales
como privados.
Juicios por mala praxis originados en
consultorios médicos
Si bien en nuestro país no hay estadísticas consolidadas, los primeros indicios que tenemos en
NOBLE con respecto a este problema no parecen
estar muy alejados de lo reportado en otros países.
En los EE.UU, una aseguradora de responsabilidad
profesional que cubre a 18 hospitales, 10.000
médicos y más de 230 establecimientos ambulatorios presentó en el año 2007 un resumen de todos
sus casos judiciales entre 1997 y 2006. Las demandas originadas en consultorios médicos representaron el 27% de todos los casos y el 29% de los
pagos incurridos.(1) No es de extrañar que el
reclamo más frecuente haya sido la falta de
diagnóstico o el retraso en el mismo. Un análisis
más profundo de estos casos identificó los
principales factores que llevaron a este error: la no
indicación o el retraso en el pedido de estudios,
foco diagnóstico muy estrecho, falta de diagnósticos diferenciales e inadecuado relevamiento de los
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antecedentes y del examen físico. Las principales
condiciones clínicas vinculadas con las demandas
por error de diagnóstico fueron el cáncer, infecciones e infartos de miocardio.
realizar o considerar diagnósticos y planes de
estudios que van más allá del motivo de consulta y
que se encuentran avalados por la evidencia
científica.
Otras series publicadas de juicios por mala praxis
corroboran estos hallazgos. Según la Physician
Insurers Association of America (PIAA), entidad que
agrupa a más de sesenta compañías de seguros de
médicos y hospitales norteamericanos, las
siguientes cinco causas se asociaron con el 77% de
las demandas: (2)
Cada vez se les exigirá más a los médicos clínicos el
cumplimiento de las guías y recomendaciones
basadas en la evidencia de las distintas sociedades
científicas para la prevención y detección precoz de
los distintos tipos de cánceres (mama, colon, cuello
de útero, etc). Todas las acciones tomadas al
respecto deberán quedar registradas. Algunas
recomendaciones: (4)
1. Error diagnóstico (34% de las demandas)
2. Falla para supervisar o seguir el caso (16%)
3. Desempeño inapropiado (15%)
4. Error de medicación (8%)
5. Falta o retraso en la derivación (4%)
Según otros estudios, un porcentaje importante de
estos errores (cerca del 30%) estarían vinculados a
problemas de organización y sistemas de los
consultorios. (3)
Para poder desarrollar estrategias preventivas,
conviene repasar los principales problemas que
surgen en el manejo ambulatorio de los pacientes.
1. Falta o retraso en la indicación de un
estudio diagnóstico
La mayoría de las demandas originadas en consultorios externos se deben al retraso en el diagnóstico de cáncer. Esto suele producirse por concentrarse exclusivamente en el síntoma que motiva la
consulta puntual sin haber interrogado y examinado al paciente de manera más exhaustiva.
Contribuyen a este error la carencia de sistemas
que garanticen un adecuado seguimiento y una
comunicación más fluida. Por otra parte, la
documentación del plan diagnóstico suele ser muy
pobre en estas fichas.
La utilización de formatos prediseñados de historia
(en papel o electrónicos) puede ayudar al médico
clínico a investigar y documentar información vital,
ayudándolos a realizar una evaluación completa y a
- Siga en todos los casos las recomendaciones y
guías establecidas por las sociedades científicas
para la detección y prevención de los distintos tipos
de cáncer. Manténgase actualizado al respecto.
- Realice en todos los casos un adecuado interrogatorio de los antecedentes familiares y personales y
un examen físico completo.
-Documente el diagnóstico presuntivo, los
diferenciales y el plan de estudios y de terapéutica.
- Establezca un proceso que permita monitorear el
cumplimiento de los estudios relevantes y de
recordatorio a los pacientes acerca de su importancia.
2. Comunicación
La importancia de una comunicación efectiva con el
paciente y con otros prestadores no debe ser
subestimada. Los cortocircuitos en la misma ponen
en peligro la seguridad de los pacientes y son una
causa frecuente de juicios por responsabilidad
profesional. Lamentablemente, el ambiente de
trabajo actual de los consultorios conspira para
lograr una adecuada comunicación. Los sistemas
de salud exigen que los médicos vean pacientes
cada vez más rápido: de la hora que se solía otorgar
hace unos pocos años a los pacientes nuevos se ha
pasado a 30-40 minutos, mientras que las otras
consultas han pasado a ser no mayores a los 20
minutos. Esto aumenta sustancialmente la
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posibilidad de que el médico se olvide de algo
importante, pudiendo ocasionar al paciente algún
perjuicio.
El intercambio activo de información resulta vital
para la relación médico-paciente y establece las
bases de los futuros encuentros. Sin embargo, esto
puede verse dificultado cuando el paciente viene
con una “lista” de 12 problemas. Es imposible que
se aborden todos los temas en una sola consulta, ya
que sencillamente no hay tiempo. En esas ocasiones, los clínicos pueden llevar al paciente a
focalizarse en los problemas más importantes que
originan la consulta del día y volver a citarlos para
cubrir los problemas restantes. La contrapartida de
esta focalización en el motivo de consulta puede ser
el olvido para solicitar los análisis de investigación
precoz de distintas patologías que hoy son un
estándar de atención. Es allí donde se deben
desarrollar distintos sistemas y herramientas que
alerten al profesional que, por ejemplo, una
paciente no se ha realizado una mamografía, un
Papanicolao o una colonoscopía para investigar
cáncer de colon. Es que más allá de la agenda
episódica del paciente, el médico clínico está
obligado a tener un sistema que garantice la oferta
de estudios preventivos a sus pacientes. En este
sentido, la historia clínica electrónica con sistemas
de alerta puede ser de ayuda, aunque los recordatorios tipo checklist en la ficha de papel de consultorio pueden ser igualmente útiles. Para ayudar al
generalista a cumplir con esta obligación, los
responsables de las instituciones y sistemas de
salud para los cuales trabajan deberían hacerse
cargo del recurso tecnológico y humano que
garantice un adecuado seguimiento de los pacientes que cubren
(ej: cartas recordándoles la
necesidad de realizar ciertos estudios). (5)
¿Debe el médico contactar a los pacientes que
faltan a las consultas programadas o que no
regresan con los resultados de estudios solicitados?
La responsabilidad del médico es proporcional a la
gravedad potencial del diagnóstico que el análisis
solicitado busca dilucidar. Por ejemplo, si el médico
piensa que un paciente puede tener una tuberculosis activa y le solicita una placa de tórax y este
paciente no regresa, el profesional debería hacer lo
imposible para localizarlo y conseguir que se haga
el estudio. Por otra parte, no parece razonable
perseguir a un adolescente con un traumatismo en
un dedo del pie al cual se le ha solicitado una
radiografía para descartar compromiso óseo.
Cuando se habla de comunicación efectiva con los
pacientes, el teléfono es otro factor importante a
tener en cuenta. Sin un adecuado protocolo y
control, los llamados de estos últimos pueden
originar problemas. Sin duda en el ámbito del
consultorio se debe prestar especial atención al
manejo de esta herramienta de forma tal que los
pacientes que llamen reciban una atención
apropiada. Deberían desarrollarse normas y
procedimientos escritos que aborden el manejo de
la llamada, un triage mínimo, el manejo de turnos
especiales, la respuesta al pedido telefónico de
recetas, y las respuestas a las preguntas y problemas que plantean los pacientes por este medio.
Estos procedimientos deberían incluir el formato
del registro de la llamada telefónica. Mínimamente
este formulario debería contar con: (4)
- El nombre, apellido y teléfono de la persona que
llama
- El nombre y apellido de la persona que toma el
llamado
- El nombre y apellido del médico a cargo
- La inquietud que plantea el paciente
- La respuesta dada
- La firma de quien tomó el llamado
Esta información, según su importancia podrá ser o
no volcada posteriormente a la ficha clínica.
El personal administrativo del consultorio debería
tener instrucciones precisas acerca de las situaciones y condiciones que deben ser notificadas al
médico en forma inmediata. También debería
existir un protocolo para el manejo de resultados
de laboratorios y otros estudios transmitidos por
teléfono, especialmente cuando se trata de
resultados críticos.
La norma de manejo del teléfono también debería
incluir el tipo de respuesta a las llamadas realizadas
fuera del horario de atención. Si se utiliza un
contestador automático, se debe ser preciso en el
mensaje grabado aclarando los horarios y direccio-
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nando al paciente, en casos de tratarse de urgencias, a otros centros. Todas las llamadas fuera de
hora deben ser seguidas al retomar la actividad
habitual.
La comunicación también puede verse comprometida cuando por diversos factores (vacaciones,
congresos, etc.) el médico se ausenta del consultorio por unos días y recurre a un reemplazo. Cuando
un profesional delega la atención en otro, este
último debe ser consciente de la responsabilidad
que asume. Lo ideal es que previo al reemplazo
ambos médicos se comuniquen directamente para
discutir lo siguiente: (6)
- Utilizar ayudas visuales y auditivas. Los pacientes
recuerdan más fácilmente la información que es
presentada de esta forma.
- Evitar la utilización de acrónimos y abreviaturas
que el paciente no pueda comprender (Ej: “vamos a
hacerle una RMN”)
- Dar al paciente el tiempo suficiente como para que
procese la información. Las pausas entre las
explicaciones pueden servir.
- Escuchar activamente, estimulando al paciente a
transmitir cualquier información que él considere
que es necesaria. Alentar preguntas.
- El manejo de casos especiales que se encuentran
pendientes o de algunos pacientes complejos que
puedan llegar a consultar durante la ausencia del
médico de cabecera.
- Crear un ambiente cordial y confortable que
estimule la comunicación.
- Acuerdos con respecto a la prescripción y renovación de recetas (una buena regla consiste en recetar
sólo lo mínimo indispensable hasta la próxima
consulta.)
3. La historia clínica de consultorio
- La necesidad de documentar todas las consultas.
- Una fecha y hora para reunirse o comunicarse
luego del reemplazo para ver si algún paciente
experimentó algún problema serio o inusual.
Una parte importante del proceso de comunicación
con el paciente en el consultorio radica en la
evaluación que realiza el profesional de la “cultura
de salud” del paciente, entendida esta como la
capacidad para comprender y actuar a partir de los
consejos médicos. Los estudios demuestran que los
pacientes con poca “cultura de salud” son los que
más errores cometen con su medicación, los que
más faltan a las consultas y a los que menos les
interesan los estudios preventivos. Existen algunas
técnicas de comunicación que los médicos pueden
utilizar en estos casos: (7)
- Hacer que los pacientes repitan en voz alta y en sus
propias palabras lo que el médico les dijo. (Método
“teach back”)
La historia clínica es la principal herramienta de
comunicación del equipo de salud.
Lamentablemente, todavía es muy común la
existencia de fichas de consultorios externos
totalmente disociadas de las historias de internación. También es frecuente la existencia de fichas
por especialidad, lo que fragmenta la información y
expone al paciente a riesgos que podrían ser
evitados con una historia clínica única o informatizada a la cual puedan acceder todos los profesionales de la salud involucrados en la atención.
Nuestra actual legislación nacional sobre historia
clínica (Ley 26.529) es muy exigente en lo referente
a los asientos que deben realizarse en la historia
clínica (antecedentes, examen físico completo,
estudios diagnósticos, interconsultas, etc.). La
misma no hace distinción entre la documentación
ambulatoria y la de internación.
Teniendo en mente los principales riesgos en este
ámbito, tales como el retraso en el diagnóstico de
cáncer, infarto de miocardio y procesos infecciosos,
se deberá entonces documentar una historia y un
examen completo, incluyendo las razones para
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llegar a un determinado diagnóstico y un claro plan
de tratamiento.
Es importante que se documenten en la historia los
hallazgos negativos más significativos. Esto ayuda a
demostrar una completa evaluación del paciente.
Para evitar olvidos, puede resultar útil evitar el
texto libre en las fichas de consultorio y utilizar
formatos de documentación estandarizados que
obliguen a registrar datos importantes: antecedentes familiares, alergias, enfermedades crónicas,
listados de medicación, etc. Esto último también
facilita la auditoría de calidad de las historias.
En casos de juicios por mala praxis, el profesional
estará en mejor posición de defensa si cumple con
las siguientes recomendaciones:
- Numere las historias clínicas y escriba en forma
cronológica. Documente siempre la fecha de cada
visita y evite dejar espacios en blanco entre
entradas para reducir el riesgo de escribir con fecha
equivocada.
- Escriba en forma legible y con tinta permanente.
- Incluya las razones que apoyan una determinada
conducta clínica.
- Revise sus notas y realice las correcciones
necesarias.
- Corrija de forma tal que pueda leerse lo que estaba
escrito: trace una línea y escriba “error” sobre lo
que no corresponda. Feche y firme la corrección.
No utilice líquido corrector.
- Utilice sólo abreviaturas aceptadas universalmente.
- Firme todas las entradas con nombre y matrícula.
- No documente comentarios despreciativos
referidos al paciente o al trabajo de otro colega.
- Nunca altere la historia clínica cuando le han
iniciado acciones legales por presunta mala praxis.
Los consultorios clínicos también están obligados a
archivar la documentación de acuerdo a lo plazos
legales que rigen en la Argentina (10 años).
Cada vez son más los consultorios que están
migrando hacia la informatización de la historia
clínica. En estos casos, deben adoptarse los
mecanismos de seguridad que garanticen la
integridad, inalterabilidad, confidencialidad e
inviolabilidad de la información. La nueva Ley
26.529 permite la digitalización de toda la historia
siempre y cuando se tengan en cuenta estos
recaudos.
4. Fuentes de errores: Inadecuada investigación de la historia familiar y de la
medicación.
Una de las primeras cosas que se enseñan en la
unidad hospitalaria de la carrera de medicina es la
realización de una historia clínica completa y
precisa, la cual se inicia con una correcta anamnesis. Entre los objetivos de la entrevista médica se
destaca la obtención de los “datos estándares
basales” de cada paciente, incluyendo los antecedentes personales, la medicación, las alergias, los
antecedentes familiares y los aspectos sociales
relevantes. Sin embargo, si bien estas tareas se
aprenden rápidamente durante la carrera, resulta
evidente que la obtención, la actualización y el
acceso a estos datos por parte de todo el staff
médico que pueda necesitarlos se ve dificultado
por la complejidad actual de los sistemas de salud y
el envejecimiento de la población. Dentro de estas
“bases de datos” hay dos ítems muy especiales que
suelen generar errores que, de no ser corregidos,
pueden ocasionar daños a los pacientes: los
antecedentes familiares y la medicación. (8)
Antecedentes Familiares
La historia familiar es generalmente una de las
principales pistas que tiene el clínico acerca del
alto riesgo que tienen algunos pacientes para
desarrollar una determinada enfermedad. Si bien
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es el médico generalista quien está en mejor
situación para identificar estos riesgos, el proceso
dista de ser el ideal en la mayoría de los consultorios.(9) En parte esto puede deberse a que los
pacientes concurren cada vez más a especialistas
sin tener a un médico clínico responsable de la
coordinación de la atención. Los datos provenientes de compañías de seguros de mala praxis
demuestran que muchos pacientes de alto riesgo
no son de hecho identificados, aún a pesar de tener
antecedentes familiares de peso.(1) Igualmente
problemáticos resultan aquellos casos en los cuales
se identificó el riesgo pero no se llevaron a cabo las
acciones necesarias tales como mayor vigilancia,
modificación de factores de riesgo y/o estudios
genéticos. A medida que la ciencia avanza, se
conocen las bases genéticas de muchas patologías
y aumentan las posibilidades de alguna acción
temprana. En un futuro cercano, el inadecuado
registro y actualización de los antecedentes
familiares expondrá cada vez más a los médicos.
Una encuesta realizada por un prestador importante de los EE.UU sirve para ilustrar este problema: En
el 53% de los pacientes encuestados, no se habían
registrado en la historia clínica electrónica (provista
por el prestador) los antecedentes familiares.(10)
(11) Cuando se les preguntó acerca de seis condiciones (enfermedad coronaria, cáncer de colon,
cáncer de mama, diabetes, osteoporosis y glaucoma), el 41% de los pacientes manifestaron tener
antecedentes familiares de estas patologías. Para la
inmensa mayoría, la encuesta fue la única forma de
recabar estos datos. Dependiendo de la condición,
los investigadores consideraron que esta información predecía un nivel de riesgo aumentado para
padecer la enfermedad en más del 90% de los
casos. El estudio también encontró que la transmisión de esta nueva información a los médicos
generalistas a través de correos electrónicos y el
llenado de las historias informatizadas no resultaban suficiente para generar acciones de seguimiento en la mayoría de los casos.
- Los médicos no están suficientemente entrenados
en la obtención de una historia familiar completa
- No se les brinda a los médicos el tiempo que se
requiere para recabar los antecedentes familiares
en forma completa.
- Sólo se suelen preguntar los antecedentes
familiares en la primera consulta, no actualizándolos casi nunca.
- Aún cuando se recaban los antecedentes familiares, la información suele ser incompleta, sin los
datos necesarios para calcular el riesgo (ej: grado
de parentesco, edad de inicio, etc)
- Aún cuando el profesional cuenta con toda la
información, no conoce o no aplica los lineamientos y guías existentes en la actualidad para la
detección precoz y prevención de determinadas
enfermedades.
La solución no es fácil, especialmente con consultas
médicas cada vez más cortas, algo que no parece
que vaya a cambiar. Para garantizar una obtención
correcta de los antecedentes familiares y una
actualización frecuente de los mismos se requiere
un mayor entrenamiento de los médicos, un
rediseño de los procesos y el apoyo de tecnología
informática. El entrenamiento de los profesionales
debería focalizarse en la obtención completa de los
antecedentes familiares, incluyendo el grado de
parentesco con el paciente y la edad de comienzo.
El rediseño de los procesos podría incluir la
utilización de formularios preimpresos a completar
por los pacientes (por ejemplo en la sala de espera),
tal vez con la ayuda de algún asistente del consultorio. Los médicos de cabecera podrían entonces
verificar esta información durante la consulta e
incorporarla a la historia clínica. Estos formularios
podrían incluir también guías para estratificar el
riesgo de los pacientes y las recomendaciones
específicas de seguimiento.
Algunas de las causas de este problema son:
- Los pacientes no siempre conocen sus antecedentes familiares
Por último, la tecnología informática puede facilitar
el proceso. Partners Healthcare, una organización
de salud fundada en 1994 por el Massachussets
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General Hospital y el Brigham and Womens´s
Hospital de Boston para la atención ambulatoria de
sus pacientes nos permite una mirada hacia el
futuro: han desarrollado un portal electrónico
compartido con sus pacientes (Patient Gateway)
mediante el cual se les pide que actualicen su
historia familiar online unas semanas antes de la
próxima consulta (12). El sistema utiliza una lógica
que simplifica el ingreso de datos y que se focaliza
en aquellas condiciones donde es más probable
que se necesiten acciones basadas en la evidencia.
Durante la consulta, el médico de atención primaria
verifica la información y la carga en la historia
clínica. Independientemente de cómo se ingresa la
información, el sistema de Partners permite que los
antecedentes familiares sean archivados en un
formato estructurado, que automáticamente
calcula el nivel de riesgo para cada paciente,
brindando recomendaciones acerca de las acciones
a seguir.
Recomendaciones para una historia
familiar completa (8)
1. Concéntrese en aquellas condiciones (ver abajo)
en las cuales a) el peso de la enfermedad es
importante; b) la historia familiar es un factor de
riesgo establecido y puede ser obtenida; c) existen
acciones preventivas basadas en la evidencia; d) la
historia familiar puede alterar el manejo del
paciente:
- cáncer de colon
- cáncer de mama
- enfermedad coronaria
- diabetes
- osteoporosis
- glaucoma
- asma
- ACV
dad: padres, hermanos, hijos, tíos, abuelos,
sobrinos, nietos y medio hermanos.
4. Pregunte la edad de inicio para cada familiar.
5. Asegúrese que los pacientes comprendan que no
deben considerar parientes sin relación sanguínea
(parejas), pero sí parientes fallecidos que compartan lazos sanguíneos. Para algunas condiciones
femeninas como el cáncer de mama, a los parientes
por línea materna.
Medicación
Si bien los investigadores en seguridad del paciente
recién comienzan a explorar la incidencia de los
eventos adversos vinculados a drogas en el ámbito
ambulatorio, merecen mencionarse algunos datos
publicados. Un análisis de la PIAA (Physicians
Insurers Association of America) de juicios por mala
praxis contra médicos de atención primaria, y
generalistas reveló que los errores de medicación
se encontraban dentro de las primeras cinco causas
más frecuentes de demandas por negligencia.(2)
Otro estudio llevado a cabo en consultorios de
atención primaria de Boston involucró a 1200
pacientes medicados ambulatoriamente por un
período de cuatro semanas. Los investigadores
encontraron que el 25% de los pacientes experimentaron eventos adversos por la medicación. El
13% de estos eventos fueron clasificados como
serios. (13)
Una revisión sistemática de eventos adversos
prevenibles vinculados a la medicación en la
atención ambulatoria arrojó los siguientes
hallazgos: (14)
2. Una historia familiar completa para cáncer de
mama y de colon debería incluir otros cánceres: ej:
endometrio, ovario, estómago, riñón, vejiga,
páncreas y cerebro.
3. Pregunte hasta el segundo grado de cosanguini-
- La incidencia media de eventos adversos prevenibles vinculados a la medicación fue de 5,6 por 1.000
pacientes/mes.
- Tres categorías de drogas representaron el 87% de
estos eventos (drogas cardiovasculares, analgésicos y agentes hipoglucemiantes)
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# 8
- Los problemas más frecuentemente asociados
con estos eventos prevenibles fueron:
Ÿ
Droga inapropiada
Ÿ
No tener en cuenta los resultados de laboratorio
Ÿ
Falta de control y seguimiento
- Además del inadecuado control y de los errores
dosis o de frecuencia, la falta de cumplimiento de
los pacientes fue el problema más frecuentemente
asociado a eventos prevenibles que derivaron en la
internación de los mismos.
Los listados de medicación incompletos o desactualizados también pueden generar problemas y
afectar la seguridad de los pacientes. En el ámbito
ambulatorio, aún con el recurso de historias clínicas
electrónicas, las listas de drogas que toma el
paciente suelen ser muy defectuosas. En otra
encuesta de Partners realizada sobre 936 pacientes
que tomaban 5.799 medicamentos se pudo
observar que: (8)
- El 2% de los medicamentos que figuraban en las
historias clínicas de los pacientes nunca se habían
tomado.
- El 10% de los pacientes tomaba remedios que no
figuraban como indicados en las historias.
- El 25% de los medicamentos habían sido discontinuados sin informarle al profesional
- Los pacientes de la encuesta estaban recibiendo
en total un adicional de 308 medicamentos que no
estaban incluidos en las historias.
Las causas para estas discrepancias son múltiples.
En principio, muchos pacientes no comprenden del
todo su régimen de medicación.(15) Los mismos
también suelen concurrir a distintos especialistas,
cada uno de los cuales pueden prescribir nuevas
drogas sin tener conocimiento de las otras medicaciones que recibe el paciente ni tampoco la
responsabilidad de asegurar la precisión del
régimen en su conjunto. Las fuentes de datos
incompletas y la falta de comunicación entre
prestadores pueden exacerbar este problema. Otra
causa frecuente de errores en el manejo de la
medicación se da luego de internaciones agudas. Al
momento del alta se suelen producir drásticos
cambios en la medicación, que no suelen ser
transmitidos al ámbito ambulatorio, muchas veces
por una inadecuada capacitación de los pacientes y
mala comunicación entre los prestadores, favoreciendo la discontinuidad en la atención.
Las discrepancias en la medicación (ej: diferencias
entre lo que los pacientes piensan que deberían
tomar y lo indicado por sus médicos o entre
diferentes regímenes en distintos sitios de atención) son comunes, especialmente luego de las
altas hospitalarias.(16) En un estudio del Boston´s
Brigham and Women´s Hospital, aproximadamente
la mitad de los pacientes tenían al menos una
discrepancia inexplicable entre la medicación con la
que se iba de alta y la medicación con la que había
ingresado al hospital.(17) Más aún, sólo tres días
después del alta, el 29% de los pacientes tenía al
menos una discrepancia entre lo que se le había
indicado y lo que realmente estaba tomando. Un
mes luego de la externación, el 90% de las listas de
medicación de estos pacientes que figuraban en la
historia clínica electrónica tenían al menos un error.
Este problema debería ser abordado desde
diferentes ángulos. Por un lado, los médicos
necesitan guías claras acerca de la importancia de
obtener esta información (ver “recomendaciones”). Por otra parte, cuando sea posible, se debe
estimular a los pacientes o a sus familiares a que
lleven un registro de los medicamentos que están
tomando y lo presenten en cada consulta. Si los
pacientes o sus cuidadores son incapaces para
mantener la lista actualizada, tal vez el médico de
cabecera quiera tomar la responsabilidad, comunicándose entonces con los otros prestadores.
Actualmente, la Joint Commission (Comisión de
Acreditación de Organizaciones de Salud de los
EE.UU) requiere que los hospitales reconcilien los
medicamentos indicados en la internación y al
momento del alta con los medicamentos que el
paciente tomaba antes de ser internado. Este
proceso debe ser seguido también en la primera
consulta ambulatoria luego del alta. (18)
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# 9
En un futuro, la información de los medicamentos
que toman los pacientes deberán estar disponibles
en formatos electrónicos estandarizados a los que
puedan acceder todos los profesionales que tengan
contacto con el paciente. De allí la importancia de la
historia clínica única.
4. Obtenga información objetiva adicional si el
paciente no está seguro de su medicación o si hay
discrepancias entre las fuentes.
Recomendaciones para tomar una
historia de medicación precisa (8)
5. Riesgos originados en temas administrativos
1. Pregunte sobre:
Los médicos se encuentran expuestos no sólo a los
riesgos originados en el diagnóstico y tratamiento
de sus pacientes sino también a aquellos originados
en la administración del consultorio. La comprensión y el control de estos “riesgos administrativos”
es fundamental para evitar errores que puedan
ocasionar daños a los pacientes y eventuales
demandas por responsabilidad profesional. Los
problemas suelen originarse en llamadas telefónicas mal manejadas, turnos mal otorgados, inadecuado seguimiento de estudios solicitados y mala
comunicación, tanto con el paciente como con el
personal administrativo y otros prestadores.
- alergias o efectos adversos con medicación
pasada.
- qué medicaciones toma en un día típico y a qué
hora.
- si recibe indicaciones de medicación de más de un
médico (obtenga información de contacto de dicho
prestador)
- cuán seguro se encuentra acerca de su régimen de
medicación y si hay algún familiar que lo pueda
conocer mejor
-distintos tipos de medicación: comprimidos,
líquidos por vía oral, gotas para los ojos u oídos,
sprays nasales, inhaladores, parches, cremas,
lociones, inyecciones, supositorios.
- productos de venta libre (suplementos, vitaminas,
medicación homeopática)
- la forma en la que toma cada medicación, dosis y
frecuencia exacta.
- medicación esporádica según necesidad y cada
cuánto la toma (ej: analgésicos)
- el tiempo que lleva tomando cada medicación
- la última vez que tomó cada medicación
- si se salteó alguna dosis en la última semana y si es
así cuántas (explore razones de la falta de adherencia al plan de medicación: costos, acceso a farmacias, falta de conciencia de la necesidad de la
medicación, efectos adversos, etc.)
- efectos adversos potenciales: tipo, duración,
severidad y acciones previas llevadas a cabo por el
paciente o por su médico anterior.
2. Compare la información que le da el paciente o
su cuidador con otras fuentes objetivas: indicaciones en la historia, recetas, indicaciones dadas en
altas recientes, pedidos de recetas, etc.
3. Explore discrepancias entre las distintas fuentes
de información
Muchas veces los pacientes inician una demanda
motivados por el enojo que le produjo una determinada situación vivida en un consultorio. Los
estudios han demostrado que las quejas de los
pacientes se asocian con los juicios por mala praxis.
La insatisfacción de los mismos con la atención
debería ser vista como una oportunidad para
resolver el problema. Se debería desarrollar en el
consultorio una norma respecto al manejo y
seguimiento de quejas y es el responsable del
consultorio quien se encuentra en mejor posición
para llevar esto adelante. Los prestadores y el
personal administrativo más frecuentemente
involucrados en las quejas tal vez requieran algún
tipo de asesoramiento en manejo del stress, o bien
algún tipo de capacitación en atención al cliente.
Las encuestas de satisfacción también pueden ser
muy útiles para revelar las áreas en las que se debe
mejorar.
Los aspectos administrativos que suelen originar
más problemas son los otorgamientos de turnos
muy alejados y las largas esperas en el consultorio
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# 10
el día de la visita programada. Las siguientes son
algunas recomendaciones para el personal
administrativo: (19)
- Cuando la espera haya sido mayor a los 20
minutos, informe al paciente del retraso y dígale a
qué hora aproximada será visto por el médico.
- Si la agenda del día viene muy retrasada (más de
una hora), trate de contactar telefónicamente a los
pacientes que pueda informándoles de la situación
y pídales que vengan un poco más tarde. Otra
alternativa es informar, a medida que los pacientes
se presentan en el consultorio, qué retraso hay y
permitirles que se vayan a hacer otras cosas por la
zona o bien reprogramar la consulta.
- Registre todas las ausencias, los cambios de
turnos y las cancelaciones realizadas por el
paciente o por el médico. Esta documentación
puede ser útil en casos de demandas por retraso en
el diagnóstico o de abandono de pacientes.
- Implemente un proceso para recordar a los
pacientes sus citas. Refuerce la importancia de la
puntualidad y la necesidad de que traigan toda la
documentación y estudios que se requieran.
- Trate de no sobrecargar la agenda. Si los turnos se
retrasan demasiado en forma crónica deberá
replantearse la cantidad de turnos asignados por
día.
- Advierta a los pacientes que el médico puede ser
llamado para atender una emergencia. Si tiene un
folleto institucional, aclárelo en el mismo.
- Establezca un procedimiento para el manejo de
visitas inesperadas o problemas urgentes. Nunca
deje que se retire un paciente con un problema
urgente por una cuestión de turnos sin sugerir
algún método alternativo para ser atendido (ej:
consulta en guardia de emergencias).
6. Confidencialidad
Es relativamente común que el personal administrativo de los consultorios entable conversaciones
referidas a los pacientes en presencia de quienes se
encuentran en la sala de espera. Todo el staff debe
ser capacitado acerca de la necesidad de confidencialidad. Nunca se debería discutir información
relativa al paciente al alcance de otros oídos. En la
recepción tampoco se debe solicitar en voz alta
información acerca de la salud de los pacientes. En
caso de que el personal deba preguntar acerca de
alguna condición clínica para poder otorgar un
turno o realizar un trámite, el paciente debería ser
llevado a un área especial alejada de otras personas. Muchos pacientes son renuentes a brindar
información relativa a su salud cuando la recepcionista, con el objetivo de organizar los turnos, se la
solicita. En estos casos, el personal sólo debe
requerir la información mínima e indispensable. En
la mayoría de los casos suele bastar con preguntarle
al paciente si se trata de un problema nuevo, de uno
por el cual ya ha sido visto o bien si cree que la
situación es urgente.
El staff administrativo también debe ser muy
prudente en el uso de intercomunicadores, ya que
otros pacientes pueden escuchar el intercambio de
información con el médico. En el caso de que hay
problemas de cobertura o de pago de la consulta, la
discusión también debe mantenerse en privado.
A menudo los administrativos desconocen que
virtualmente toda la información acerca de los
pacientes es confidencial, incluyendo el nombre, la
dirección, la obra social, la enfermedad y los
tratamientos. Entre las acciones que los responsables de los consultorios pueden tomar para evitar
violaciones a la confidencialidad se recomiendan:
(20)
- Implemente una norma escrita vinculada a la
confidencialidad y revísela anualmente.
- Requiera que todo empleado administrativo
nuevo la lea y la firme al momento de la contratación.
- Requiera que todos los empleados que dejan de
trabajar en el consultorio firmen un acuerdo por el
cual se comprometen a mantener la confidencialidad de los pacientes tratados en el consultorio.
- Periódicamente envíe un recordatorio escrito a
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todos los empleados acerca de la necesidad de
mantener la confidencialidad.
útil que los responsables del consultorio contraten
un servicio de “área protegida” con algún sistema
de emergencias privado.
7. Emergencias en el consultorio
Los consultorios en áreas rurales, en donde el
tiempo de respuesta de los servicios de emergencias es mayor a los quince minutos y los consultorios que atienden a poblaciones de alto riesgo (ej:
consultorios cardiológicos, con más probabilidades
de encontrarse con un paro cardíaco) pueden
considerar la utilidad de contar con un cardiodesfibrilador externo, sobre todo en los tiempos que
corren, en los cuales su uso se ha difundido a
lugares públicos como shoppings, aviones, etc. Esto
puede generar una mayor expectativa en los
pacientes acerca del equipamiento que esperarían
encontrar en un centro de atención de salud. >>>
En todo consultorio debería existir un protocolo
para manejar las distintas emergencias médicas
que puedan ocurrir en ese ámbito. La falta de una
respuesta apropiada en estos casos expone a los
pacientes a daños serios y a los profesionales a
juicios por responsabilidad profesional.
Las condiciones clínicas que deberían abordarse sin
demora incluyen: dolor torácico; dificultad
respiratoria; obstrucción de vía aérea; shock
anafiláctico hipotensión; sangrados; hipoglucemias, convulsiones; emergencias psiquiátricas y
vómitos luego de traumatismos de cráneo. Los
responsables del consultorio deberían tener
protocolos escritos para el manejo de estas
situaciones y los pasos a seguir deberían ser
revisados periódicamente, con responsabilidades
asignadas. No está de más que el personal del
consultorio tenga entrenamiento en RCP y que los
médicos tengan alguna certificación más avanzada
en emergencias.
Los consultorios y centros de atención ambulatorios deben contar con equipamiento de emergencia básico apropiado para la población que
atienden y al tipo de emergencia con la que se
puedan encontrar, además de dispositivos de
rutina tales como oxígeno, nebulizadores, analizadores de glucemia, etc. Todas las drogas y el
instrumental destinado a eventuales emergencias
deben ser periódicamente inspeccionados para
chequear su integridad, funcionamiento y fechas
de expiración. Sin embargo, debe realizarse una
aclaración: ningún consultorio debiera tener
equipamiento y drogas de emergencias (ej:
laringoscopios, carros de paro) que no se sepan
utilizar con seguridad. El protocolo también
debería abordar la forma de comunicarse con
servicios de emergencias, tanto públicos como
pertenecientes a los financiadores de los planes de
salud de los pacientes que atienden. Para no
depender totalmente de otros contratos, puede ser
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