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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ENTEROCLISIS POR TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (SCANNER) 1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL Don(ña) Nombre: ………………………………….....Apellidos ………………………………………………… de …………………….años, Rut N° ……………………………………………………….................. Don /Doña Nombre: ………………………………….... Apellidos ………………………………………………… de …………………… años, en calidad de …………………………………………………………… (Representante Legal, familiar o cuidador responsable) PESO Kg. ALTURA Cms. VFGE 2.- INFORMACIÓN GENERAL • • • • • • Su médico tratante le ha informado que es necesario realizar un examen llamado Enteroclisis por Tomografía axial computarizada (SCANNER). Este procedimiento ha sido propuesto por su médico tratante, programándolo para obtener información acerca del origen de la patología que se encuentra en estudio. Existen otras alternativas para obtener el diagnóstico de su dolencia, las que le han sido explicadas por su médico tratante y decide en conjunto que en su caso es recomendable la Enteroclisis por tomografía axial computarizada (scanner) dado a que corresponde a un método menos invasivo y con menos riesgos y costos, manteniendo una alta efectividad. Se debe instalar una sonda nasoenteral que será conectada a una bolsa de enema previamente llenada con tres litros de polietilenglicol al 4% (similar al agua), este líquido dilatará el intestino delgado para lograr visualizarlo en su totalidad lo más distendido posible, una vez logrado este objetivo se le inyectará por vía venosa medio de contraste indispensable el resultado de este examen. El tiempo estimado del procedimiento es de 45 minutos variando según caso. Este documento responde a lo que se espera que suceda en la generalidad de los casos en condiciones normales. Debe tener presente que cada paciente es un ser único y distinto, de manera que puede suceder que no siempre se produzcan los resultados esperados. Usted debe saber que todos los profesionales que participarán en la intervención están altamente capacitados en las funciones que desempeñan. Este examen requiere la administración de contraste endovenoso. • • • • Estas son soluciones que contienen yodo y que pueden desencadenar en algunas personas susceptibles, algunas reacciones adversas, por lo que es necesario tomar todas las precauciones para que ella no ocurra o se minimicen sus efectos. Las reacciones adversas por lo general ocurren en forma inmediata y cualquier molestia que sienta durante el examen deberá comunicarla al personal de la unidad para disponer de las medidas necesarias. Las reacciones adversas a los medios de contraste ocurren con poca frecuencia y los pacientes pueden experimentar enrojecimiento de la piel, aparición de ronchas y picazón, dolor abdominal o mareos, nauseas y vómitos, pudiendo en caso severos presentarse un alza de presión, convulsiones, shock anafiláctico y paro cardiorrespiratorio. Para evitar la ocurrencia de estas reacciones adversas, si usted es alérgico (YODO), medicamento, alimento, si es asmático o ha presentado previamente reacciones a medios de contraste deberá advertir al personal de la unidad antes de realizarse el examen. CONDICIONES PARTICULARES. Usted debe tener presente que los riesgos a los cuales se puede ver expuesto varían entre una persona y otra. Pueden existir condiciones propias (estado físico, enfermedades preexistentes, hábitos) que signifiquen mayores riesgos, lo mismo que su forma personal de responder al tratamiento. CONTRAINDICACIONES - Pacientes con antecedentes previos de reacciones alérgicas a los medios de contraste yodados. - Pacientes con insuficiencia renal crónica o aguda con Tasa Filtración Glomerular < 40 ml/min. - Pacientes sometidos o que se someterán a transplante hepático, con síndrome hepatorenal. - Pacientes embarazadas. - Pacientes con hipertiroidismo descompensado, feocromocitoma o diabetes, en tratamiento con ciertos hipoglicemiantes orales (metformina). Si Ud. presenta alguna de las contraindicaciones antes descritas; deberá comunicarlo al personal de la Unidad de Scanner del Hospital Naval Almirante Nef, para disponer las medidas necesarias y no se le administrará el medio de contraste. Si toma metformina este debe ser suspendido 48 horas antes y 48 horas después de la administración de contraste. 3.- DECLARO Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condición de salud y formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos inherentes a la intervención indicada, con lo cual dispongo de toda la información necesaria para dar mi consentimiento informado. Comprendo que se emplearán todos los esfuerzos materiales y humanos disponibles para que mi operación sea exitosa y sin complicaciones, pero que no se me puede garantizar un resultado específico, como en todo acto quirúrgico o anestésico. Y en tales condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la Ley N°20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con las acciones vinculadas a su atención de salud. 4.- CONSIENTO que se realice el EXAMEN ENTEROCLISIS POR SCANNER CON USO DE MEDIO DE CONTRASTE YODADO. En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………………….…… Nombre Tecnólogo Médico …………………………………………………………………………. Firma Tecnólogo Médico ……………………………………………………………………………. Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………………………. Firma Representante Legal …………………………………………………………………………. 5.- RECHAZO el EXAMEN ENTEROCLISIS POR SCANNER CON USO DE MEDIO DE CONTRASTE YODADO. He sido informado por el ……………………………………………………., el EXAMEN ENTEROCLISIS POR SCANNER CON USO DE MEDIO DE CONTRASTE YODADO. así como de los beneficios y riesgos que se esperan de su aplicación e igualmente de las consecuencias que se derivarán de su no realización. He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido resueltas, declarando mi negativa para que se use el EXAMEN ENTEROCLISIS POR SCANNER CON USO DE MEDIO DE CONTRASTE YODADO., asumiendo todas las complicaciones que de esta decisión puedan derivarse. En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………………………..… Nombre Tecnólogo Médico ……………………………………………………………………………. Firma Tecnólogo Médico ………………………………………………………………………………… Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………………………….. Firma Representante Legal …………………………………………………………………………….. 6.- REVOCACIÓN Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, para que se efectúe el EXAMEN ENTEROCLISIS POR SCANNER CON USO DE MEDIO DE CONTRASTE YODADO. Me han sido explicado en detalle y lenguaje comprensible los riesgos y perjuicios que dicha decisión implica para mi salud actual y futura. En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………….……………… Nombre Tecnólogo Médico ……………………………………………………………………………. Firma Tecnólogo Médico ………………………………………………………………………………… Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………………………. Firma Representante Legal ………………………………………………………………………….….