Download Formulario de Autorización del Portal de la Paciente

Formulario de Autorización del Portal de la Paciente
Patient Portal
Nombre de la Paciente: ___________________________________________________________________________________________________________________________
Persona Responsable (si la paciente es menor de edad): __________________________________________________________________________________
Correo Electrónico: __________________________________________________________________@________________________________________________________
El propósito de este formulario:
PATIENT PORTAL ofrece a nuestras pacientes una manera segura de ver partes de su expediente médico y comunicarse con nuestro personal.
Poder enviar mensajes seguros es una herramienta valiosa de comunicación para nuestro consultorio, pero tiene ciertas limitaciones y criterios. Por
favor, lea este formulario completamente antes de firmarlo.
Cómo funciona PATIENT PORTAL:
Un PORTAL WEB seguro es un tipo de página web que utiliza codificación para que personas no autorizadas no puedan leer las comunicaciones, la
información y los anexos. Solo la gente que sepa la contraseña correcta para entrar en el portal web puede leer los mensajes y la información. Una
vez haya accedido al portal, tendrá acceso a su expediente o a los expedientes de quienes usted es responsable legalmente. A través de PATIENT
PORTAL podrá:
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Utilizar la función de mensajes para comunicarse con nuestro personal
Programar, confirmar, cancelar o cambiar una cita
Comunicarse sobre preguntas de facturación y pagar su cuenta online
Pedir un repuesto de medicamento
Ver la información general de su expediente y pedir que el personal actualice la información
Imprimir o guardar una copia electrónica del historial médico utilizando el formato del Registro Continuo de Atención (Continuity of Care
Record – CCR)
Cómo participar en PATIENT PORTAL:
Una vez esté de acuerdo con este formulario y lo firme, recibirá un enlace para PATIENT PORTAL a través de su correo electrónico personal. Si no ve
nuestra confirmación, verifique que no esté en el correo basura. Necesitará hacer clic en el enlace para establecer su contraseña y las preguntas de
seguridad. Una vez haya completado este formulario, podrá acceder a PATIENT PORTAL a través de nuestra pagina web www.gowobgyn.com.
Tendrá que aceptar nuestra página web como una página de confianza (Trusted Site).
Protegiendo su información de salud privada y los riesgos:
Este método de comunicarse y trabajar con su información impide que las personas no autorizadas puedan acceder o ver los mensajes mientras se
transmiten. Sin embargo, mantener los mensajes seguros depende de dos factores importantes, necesitamos asegurarnos de que tengamos la
dirección de correo electrónico correcto y DEBERÁ informarnos si cambia en cualquier momento. Aconsejamos ampliamente que utilice una cuenta
de correo electrónico personal en vez de una del trabajo, ya que esta información podría estar disponible a terceras personas.
Las condiciones de participar en PATIENT PORTAL:
Entendemos la importancia de la privacidad con respeto a su cuidado y continuaremos protegiendo la privacidad de su información médica.
Nuestro uso y divulgación de su información médica se describe en nuestra Notificación de Prácticas Privadas. El acceso a este portal web seguro
es un servicio opcional y podemos suspenderlo o terminarlo en cualquier momento por cualquier razón. Como usuario de Patient Portal y al firmar
este formulario está de acuerdo con:
1.
2.
3.
4.
No transmitir ninguna información electrónica que viole los derechos ni la privacidad de cualquier persona.
Utilizar el PORTALWEB de cualquier modo que viole la ley local, estatal o federal.
No transmitir materiales obscenos, difamatorios, abusivos, ofensivos o que pueda dañar la sensibilidad de los demás.
Intencionadamente distribuir el código de un virus o hacer algo que pueda comprometer la seguridad de nuestro sistema informático.
Reconocimiento de la Paciente/Tutor:
Firma: _____________________________________________________________________
Fecha:__________________________