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AUTORIZACIÓN PARA ENTREGAR INFORMACIÓN MÉDICA __________________________________________________ (Escriba con letra de molde el nombre completo del paciente) _____________________________ Fecha de nacimiento (Mes/Día/Año) __________________________________________________ (Dirección) _____________________________ Número de seguro social __________________________________________________ (Ciudad, Estado, Código postal) ______________________________ Teléfono (particular): A solicitud de la persona, Yo __________________________________, por medio del presente documento autorizo a DeKalb Medical a entregar: (Nombre del Paciente) _____RESUMEN DEL ALTA ______HISTORIAL Y EXAMEN FÍSICO ______NOTAS DE PROGRESO ______NOTAS DE OPERACIÓN _____ Sí ____ NO _______INFORMES PATOLÓGICOS _______INFORMES DE LABORATORIO _______INFORMES DE RADIOLOGÍA _______ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)/ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)/ANGIOGRAMA ________INFORMES DE EMERGENCIA ________HILLANDALE OTRO ____________________________________ ____________________________________ autorizo la entrega de información relacionada con el SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) o infección por VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana), atención psiquiátrica y/o valoración psicológica, y tratamiento por abuso de alcohol y/o drogas. ENTREGA DE INFORMACIÓN A: _____________________________________________ Nombre de la empresa/agencia/hospital/persona _____________________________________________ Dirección _____________________________________________ Ciudad, estado, código postal PROPÓSITO DE LA ENTREGA: ______DERIVACIÓN A UN ESPECIALISTA ______SEGURO ______COMPENSACIÓN A TRABAJADORES ______CAMBIO DE MÉDICO ______INVESTIGACIÓN LEGAL ______DETERMINACIÓN DE INCAPACIDAD ______PERSONAL OTRO (ESPECIFIQUE)______________________________________________________________________________________________________ Por favor proporcione un número telefónico para localizarle DURANTE EL DÍA, en caso que necesitemos comunicarnos con usted: ___________________________ Por medio del presente documento autorizo la entrega de la información sobre la salud del paciente mencionado arriba. Esta autorización es válida por 90 DÍAS a partir de la fecha de la firma. Entiendo que puedo cancelar esta solicitud mediante una notificación por escrito pero que no afectará ninguna información entregada antes de la notificación de la cancelación. Entiendo que la información utilizada o revelada puede posteriormente ser revelada de nuevo por la persona o personas u hospitales que la reciban y, por lo tanto, esa revelación posterior no tendría la protección de las leyes federales. Entiendo que el prestador de servicios médicos que recibe esta autorización no condicionará mi tratamiento al hecho de que yo firme o no firme la autorización. ______________________________________________________ Firma de la persona (o tutor o representante personal del patrimonio del paciente) ________________________ Fecha
