Download special - IEFS – Instituto Español de Formadores en Salud

SPECIAL
INTERNATIONAL
NEUROLOGÍA
Núm 03 │ 2015
ARTÍCULO
Infusion line preferences of patients prescribed apomorphine for complex Parkinson’s
disease. │ pág 3
Efficacy of Long-Term Continuos Subcutaneus
Apomorphine Infusión in Advanced Parkinson´s
Disease with Motor Fluctuations: A Multicenter
Study.│ pág 5
Expert Consensus Group report on the use of apomorphine
in the treatment of Parkinson’s disease - Clinical practice
recommendations. │ pág 7
Comentarios:
Ana Rojo Sebastián
Hospital Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares.
Madrid
Tania Delgado Ballestero
Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell. Barcelona
Rosa María Yáñez Baña
Servicio de Neurología. Complejo Hospitalario Universitario de Ourense
Jacinto Duarte García-Luis
Sección de Neurología. Complejo Hospitalario de
Segovia
Consejo editorial:
Instituto Español de Formadores en Salud (IEFS)
Edita
C/Urano 8, Entreplanta D • 28850 Torrejón de Ardoz
www.id-medica.com
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este material, fotografías y tablas de los contenidos,
ya sea mecánicamente, por fotocopia o cualquier otro
sistema de reproducción sin autorización expresa del
propietario del copyright.
Alegret M.*, Valldeoriola F., Martí M., Pilleri M., Junqué C.,
Rumià J., Tolosa E.
* Parkinson’s Disease and Movement Disorders Unit, Service of Neurology, Institut de Malalties
del Sistema Nerviós, Hospital Clínic, IDIBAPS, University of Barcelona, Barcelona, Spain.
Mov Disord. 2004 Dec;19(12):1463-9.
Abstract
Subcutaneous infusion of apomorphine (APM-csi) can provide a
comparable improvement on motor function in patients with advanced
Parkinson’s disease (PD), but the mechanisms by which both therapies
exert their effects are different. We analyzed the cognitive effects of APMcsi. We also compared neuropsychological effects induced by STNDBS and APM-csi in advanced PD to ascertain the neuropsychological
aspects relevant in determining the therapeutic procedure that is the most
appropriate in a particular patient. We studied 9 patients treated with STNDBS and 7 patients with APM-csi. Neuropsychological measures included
Rey’s Auditory-Verbal Learning, Stroop, Trail Making, phonetic verbal
fluency, and Judgment of Line Orientation tests. In the APM-csi group,
significant changes were not observed in the neuropsychological tests
performance. By contrast, in the STN-DBS group, moderate worsening
was found in phonetic verbal fluency and Stroop Naming scores that was
partially reversible at long-term follow-up and did not have consequences
on regular activities. Consequently, these findings could be interpreted as
being not relevant in deciding the most suitable treatment in a given patient.
Comentarios
Ana Rojo Sebastián
Hospital Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares. Madrid
En la práctica clínica habitual son
tres las terapias de las que disponemos aplicables en personas afectas
de Enfermedad de Parkinson (EP)
avanzada: la infusión continua de
apomorfina subcutánea (APM-csi),
la estimulación cerebral continua
bilateral del núcleo subtalámico
NEUROLOGÍA
Comparative cognitive effects of bilateral
subthalamic stimulation and subcutaneous
continuous infusion of apomorphine in Parkinson’s disease. │ pág 1
INTERNATIONAL
Artículos
SPECIAL
Sumario
Comparative cognitive effects of bilateral
subthalamic stimulation and subcutaneous
continuous infusion of apomorphine in
Parkinson’s disease.
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SPECIAL
INTERNATIONAL
NEUROLOGÍA
SPECIAL INTERNATIONAL
(STN-DBS) y la infusión duodenal
continua de un gel de levodopa.
Estos tres tratamientos tienen
una eficacia a nivel de función motora bastante similar y mejoran las
fluctuaciones y las discinesias. Se
han realizado estudios que intentan ayudar a precisar qué pacientes
pueden ser los mejores candidatos
a cada una de las tras terapias, qué
problemas pueden mejorar o, por el
contrario, verse empeorados tras la
aplicación de estos tratamientos y
qué datos clínicos nos pueden ayudar a establecer la decisión de recomendar uno de ellos a un paciente
en particular.
En este estudio realizado en el
año 2004, el grupo del Hospital
Clínic de Barcelona analiza los
efectos sobre la cognición a los
6 y 12 meses del inicio del tratamiento de con APM-sci y los comparan con los observados tras el
tratamiento con STN-DBS.
Previamente ya se había descrito que la aplicación de STN-DBS
puede provocar empeoramiento de memoria verbal, funciones
prefrontales y capacidades visuoespaciales. Es el primer estudio donde se valora los efectos
neuropsicológicos de la APM-sci.
Inicialmente son incluidos en el
estudio 18 pacientes refractarios
duración de las discinesias en el
grupo STN-DBS.
En el grupo STN-DBS a los 6 meses se constató un empeoramiento
significativo en la fluencia fonética y
en la nominación del Stroop test. La
fluencia mejoró parcialmente a los
12 meses pero la velocidad de nominación persistió alterada. Los autores postulan que esa alteración es
más debida al daño directo sobre la
región del cíngulo anterior y el surco paracingulados al introducir los
electrodos que a un efecto propio
de la estimulación.
En el grupo APM-sci no hubo
ningún cambio en los test neuropsicológicos ni a los 6 ni a los 12
meses.
La APM-sci es una
buena alternativa en
el tratamiento de la EP
avanzada especialmente
en pacientes en los que
las discinesias no son muy
relevantes, de eficacia
similar a la STN-DBS,
siendo poco invasiva y con
la que no es esperable que
haya efectos secundarios
a nivel cognitivo.
Idea principal
En pacientes con EP avanzada en los que las discinesia son el peor síntoma puede ser más recomendable el
tratamiento con STN-DBS, siempre teniendo en cuenta que es una técnica invasiva con potenciales riesgos
importantes y que puede deteriorar funciones cognitivas. La APM-sci es una buena alternativa en el tratamiento de
la EP avanzada especialmente en pacientes en los que las discinesias no son muy relevantes, de eficacia similar a la
STN-DBS, siendo poco invasiva y con la que no es esperable que haya efectos secundarios a nivel cognitivo.
DOI: http://dx.medra.org/10.14683/SIN2015/3.1
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al tratamiento habitual. Son personas candidatas a la aplicación
de STN-DBS, pero, en nueve de
ellas la lista de espera obligaría a
demorar el tratamiento más de un
año, por lo que se les propone y
aceptan la aplicación de APM-sci.
Dos personas del grupo APM-sci
no completan el estudio: una lo
abandona por alucinaciones visuales y otra por dificultades con
el manejo del perfusor, por lo que
finalmente se aportan datos de
7 pacientes en tratamiento con
APM-csi y 9 con STN-DBS.
Los test aplicados fueron: test de
aprendizaje auditivo de Rey, Stroop,
Trail Making, fluencia fonética verbal, test de orientación de líneas de
Benton así como el MMSE y el test
de depresión de Beck. Fueron evaluados en ON una semana antes
del inicio del tratamiento y también
en ON a los 6 y 12 meses. Para evaluar la función motora fueron evaluadas las escalas UPDRS (en ON
y OFF), la escala de movimientos
anormales (AIMS) y diarios completados por los pacientes.
Basalmente los grupos eran de
características similares. La eficacia a nivel motor (tiempo OFF,
peor UPDRS III en OFF) fue similar en ambos grupos pero sólo
disminuyeron la severidad y la
NEUROLOGÍA
ARTÍCULO
Infusion line preferences of patients prescribed apomorphine for complex
Parkinson’s disease.
J. Parsons*
* Parkinson’s disease nurse specialist, Walton Centre, Lower Lane. Liverpool
British Journal of Neuroscience Nursing. December 2009. Vol. 5, Nº12
Abstract
There are over 1000 patients with complex Parkinson’s disease in the UK undergoing waking-hours
apomorphine (APO-go) infusión therapy. Correct line placement in the subcutaneous fat is critical for optimal
drug absorption and helps prevent adverse events at the injection site, such as nodule formation. The majority
of patients on apomorphine therapy manage their treatment without any nursing involvement, according to
the NICE guidelines for Parkinson’s disease.
Aim: To explore the experiences and preferences of patients with Parkinson’s disease using two types of
infusion line for apomorphine infusion therapy: the Graseby and Contact/Thalaset lines.
Method: A brief five-point questionnaire was sent to 104 patients of two specialist nurses receiving
apomorphine infusion therapy for treatment of Parkinson’s disease. A total of 69 patients returned completed
questionnaires, of whom 51 had used both lines and were able to express a preference.
Conclusions: It was demonstrated that the patients preferred an infusion line for apomorphine infusion
therapy that had a fine needle design with a 90º insertion technique (the Contact/Thalaset type) because this
was found to be easier to insert tan a butterfly line and is associated with fewer adverse effects such as pain,
nodules and occasional abscess, at the injection site, wich leads to better compliance with the drug regimen.
NEUROLOGÍA
En este cuestionario
se recaba información
sobre la experiencia
y las preferencias de
los pacientes con los
dos sets de infusión
existentes (Graseby -o
palomilla convencionaly Thalaset -o set de
infusión NERIA-).
Tania Delgado Ballestero
Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell. Barcelona
La apomorfina es un potente
agonista dopaminérgico de administración subcutánea indicado en
el tratamiento de las fluctuaciones
motores en pacientes con Enfermedad de Parkinson (EP) con mala
respuesta al tratamiento oral, bien
sea en bolus o en infusión continua.
La infusión continua de apomorfina se mantiene durante
todo el día, proporcionando una
estimulación continua dopaminérgica, por lo que es necesario
que la colocación de la aguja sea
correcta en la grasa subcutá-
nea para la óptima absorción del
medicamento y para prevenir los
efectos secundarios en el punto
de inyección.
Dado que la mayoría de pacientes que utilizan este tratamiento lo manejan habitualmente
sin ayuda de personal de enfermería, elegir el set de infusión
más adecuado tiene una gran
influencia en la continuación del
tratamiento y directamente en
los efectos secundarios, particularmente los relacionados con el
punto de inyección.
INTERNATIONAL
En este artículo del 2009 se
describen los resultados de un
SPECIAL
Comentarios
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SPECIAL
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NEUROLOGÍA
SPECIAL INTERNATIONAL
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cuestionario que se envió vía
postal a 104 pacientes de Gran
Bretaña con EP en tratamiento
con bomba de apomorfina. En
este cuestionario se recaba información sobre la experiencia y
las preferencias de los pacientes
con los dos sets de infusión existentes (Graseby -o palomilla convencional- y Thalaset -o set de
infusión NERIA-). Respondieron
la encuesta 69 pacientes, entre
los cuales 51 habían probado los
dos sets de infusión. Un 36% no
había tenido problemas con el set
Thalaset, mientras que únicamente el 18% no refirieron problemas
con el set Graseby. Los problemas
reportados fueron cuatro veces
superiores para el set de infusión
Graseby, principalmente problemas en el sitio de inyección, dificultad de uso, dolor y tamaño de
la aguja.
Un 94% prefería el set NERIA
a la palomilla convencional, resaltando los siguientes motivos: más
Un 94% prefería el
set NERIA a la palomilla
convencional, resaltando
los siguientes motivos:
más fácil de usar
(facilitando la autoinyección), aguja más
pequeña y menos efectos
adversos en el lugar
de la inyección (tales
como dolor y nódulos).
fácil de usar (facilitando la auto-inyección), aguja más pequeña
y menos efectos adversos en el
lugar de la inyección (tales como
dolor y nódulos).
Ambos sets de infusión difieren en el diseño, forma de uso y
método de inserción: la palomilla
convencional es una aguja de 25G
x 19mm y el set NERIA tiene una
aguja de 29G x 8mm, con inserción a 90º.
La mayoría de los pacientes
utilizan como zona de inserción
la pared abdominal anterior y/o la
parte externa de los muslos. El set
con inserción a 90º es más sencillo de insertar que las palomillas
convencionales, que se deben
insertar a 45º, y que presentan
riesgo de insertarse a nivel intramuscular. Este riesgo es más manifiesto en pacientes con EP, ya
que suelen ser delgados.
Las reacciones locales tales
como los nódulos pueden ocurrir
en más del 10% de los pacientes
y pueden provocar una absorción errática de la apomorfina.
Son necesarias la rotación y la
limpieza del sitio de inyección,
así como una colocación adecuada de la aguja para evitar la
irritación. Esto apoya el uso de un
set de infusión con un diseño de
aguja fina, que resulta más fácil
de colocar.
El estudio está limitado por el
pequeño tamaño de la muestra.
Idea principal
Los pacientes prefieren el set NERIA por la facilidad de inyección y la menor incidencia de efectos secundarios
locales, y esto favorece un mejor cumplimiento terapéutico.
DOI: http://dx.medra.org/10.14683/SIN2015/3.2
NEUROLOGÍA
ARTÍCULO
Efficacy of Long-Term Continuos Subcutaneus Apomorphine Infusion in
Advanced Parkinson´s Disease with Motor Fluctuations: A Multicenter
Study.
Mov Disord 2008; 23: 1130-1136
Abstract
Continuous subcutaneous apomorphine infusion (CSAI) is, at present, an alternative option for advanced
Parkinson’s disease (PD) with motor fluctuations.
We studied the evolution of patients with PD and severe motor fluctuations long-term treated with CSAI. We
reviewed data from 82 patients with PD (mean age, 67 ± 11.07; disease duration, 14.39 ± 5.7 years) and
severe motor fluctuations referred to 35 tertiary hospitals in Spain.
INTERNATIONAL
Department of Neurology, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, Spain
Department of Neurology, Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela, Spain
Department of Neurology, Hospital de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Spain
Department of Neurology, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Spain
Department of Neurology, Hospital Insular de Gran Canaria, Las Palmas, Spain
Department of Neurology, Hospital de Tortosa Verge de la Cinta, Tortosa, Spain
Department of Neurology, Hospital Universitario de la Fe, Valencia, Spain
Department of Neurology, Hospital Príncipes de España (Belvitge), Hospitalet de Llobregat, Spain
Department of Neurology, Hospital Clínico Universitario, Valladolid, Spain
Department of Neurology, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, Spain
Department of Neurology, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, Spain
Department of Neurology, Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca, Spain
Department of Neurology, Hospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca, Spain
Department of Neurology, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lérida, Spain
Department of Neurology, Hospital General Vall D’Hebrón, Barcelona, Spain
Department of Neurology, Hospital General de Ciudad Real, Ciudad Real, Spain
Department of Neurology, Hospital Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Spain
Department of Neurology, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Spain
Department of Neurology, Hospital de Cruces, Bilbao, Spain
Department of Neurology, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, Spain
Department of Neurology, Clínica Universitaria de Pamplona, Pamplona, Spain
Department of Neurology, Complejo Hospitalario de Torrecárdenas, Almería, Spain
Department of Neurology, Hospital Sant Joan de Reus, Reus, Spain
Department of Neurology, Hospital General de Granollers, Granollers, Spain
Department of Neurology, Hospital de Mérida, Mérida, Spain
Department of Neurology, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Spain
Department of Neurology, Hospital Municipal de Badalona, Badalona, Spain
Department of Neurology, Hospital del Mar, Barcelona, Spain
Department of Neurology, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, Spain
Department of Neurology, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy, Spain
Department of Neurology, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas, Spain
Department of Neurology, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, Spain
Department of Neurology, Hospital Clínic i Provincial, Barcelona, Spain
Department of Neurology, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, Spain
Department of Neurology, Complejo Hospitalario de Ourense, Orense, Spain
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Pedro J. García Ruiz1, Ángel Sesar Ignacio2, Begoña Ares Pensado2, Alfonso Castro García2,
Fernando Alonso Frech3, Mercedes Álvarez López4, José Arbelo González5, Joan Baiges Octavio6,
Juan Andrés Burguera Hernández7, Matilde Calopa Garriga8, Dulce Campos Blanco9, Belen Castaño
García10, Manuel Carballo Cordero11, José Chacón Peña4, Anna Espino Ibáñez12, Aránzazu Gorospe
Onisalde13, Santiago Giménez-Roldán10, Pilar Grañés Ibáñez14, Jorge Hernández Vara15, Ramón
Ibáñez Alonso16, Felix Javier Jiménez Jiménez17, Jerzy Krupinski8, Jaime Kulisevsky Bojarsky18,
Inés Legarda Ramírez13, Elena Lezcano García19, Juan Carlos Martínez-Castrillo20, Dolores Mateo
González10, Francesc Miquel Rodríguez15, Pablo Mir Rivera11, Elena Muñoz Fargas6, José Obeso
Inchausti21, Jesús Olivares Romero22, José Olivé Plana23, Pilar Otermin Vallejo24, Berta Pascual
Sedano18, Víctor Pérez de Celosía Rama25, Isabel Pérez López-Fraile26, Albert Planas Comes27, Víctor
Puente Periz28, María Cruz Rodríguez Oroz21, Dolores Sevillano García29, Pilar Solís Pérez30, José
Suarez Muñoz31, Julia Vaamonde Gamo16, Caridad Valero Merino32, Francesc Valldeoriola Serra33,
José Miguel Velázquez Pérez34, Rosa Yáñez Baña35, Ivana Zamarbide Capdepon1
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SPECIAL INTERNATIONAL
These patients were long-term treated (for at least 3 months) with CSAI and tolerated the procedure without
serious side effects. We compared the baseline data of these 82 patients (before CSAI) with those obtained
from the last follow-up visit of each patient. The mean follow-up of CSAI was 19.93 ± 16.3 months. Mean
daily dose of CSAI was 72.00 ± 21.38 mg run over 14.05 ± 1.81 hours.
We found a statistically significant reduction in off-hours, according to self-scoring diaries (6.64 ± 3.09 vs.
1.36 ± 1.42 hours/day, P < 0.0001), total and motor UPDRS scores (P < 0.0001), dyskinesia severity (P <
0.0006), and equivalent dose of antiparkinsonian therapy (1,405 ± 536.7 vs. 800.1 ± 472.9 mg of levodopa
equivalent units P < 0.0001).
CSAI is an effective option for patients with PD and severe fluctuations, poorly controlled by conventional oral
drug treatment.
Comentarios
Rosa María Yáñez Baña
SPECIAL
INTERNATIONAL
NEUROLOGÍA
Servicio de Neurología. Complejo Hospitalario Universitario de Ourense
6
En este estudio retrospectivo se
analizan los datos de 82 pacientes con Enfermedad de Parkinson
(EP) avanzada, de una muestra
total de 166 tratados con infusión
continua de apomorfina subcutánea (ICAS), en 35 centros hospitalarios españoles, constituyendo
esta muestra recogida un reflejo
de los pacientes de EP avanzada
que suponen la práctica clínica
habitual de un elevado número de
neurólogos del país.
De los 166 pacientes tratados,
se analizaron solo los 82 que reci-
bían el tratamiento más de 3 meses y lo mantenían en el momento del estudio. De los pacientes
analizados, 27 llevaban 2 años en
tratamiento, y 9, al menos 4 años.
Durante el estudio ninguno de
los pacientes incluidos suspendió
el tratamiento por efectos adversos.
Es destacable este hecho, pues
22 pacientes presentaban alucinaciones y 27 tenían deterioro
cognitivo antes de iniciar el tratamiento con ICAS.
En la evaluación final se encontró mejoría significativa del tiempo
off, de la severidad de la afectación motora y las discinesias.
No se objetiva tolerancia, pudiendo reducirse la dosis de LD, y
en 3 pacientes se mantuvo la apomorfina en monoterapia.
Durante el estudio
ninguno de los 82
pacientes incluidos
suspendió el tratamiento
por efectos adversos.
Idea principal
Esta muestra de pacientes refleja una población amplia no seleccionada, donde los pacientes con
manifestaciones psiquiátricas y deterioro cognitivo no suponen motivos de exclusión para el tratamiento
con ICAS. Un paciente incluso, tuvo alucinaciones y uno deterioro cognitivo, ambos severos, previos al
tratamiento con apomorfina.
Aunque de los 166 pacientes tratados inicialmente 9 tuvieron que suspender la infusión por psicosis y 4 por
empeoramiento del deterioro cognitivo; es importante conocer que en otros pacientes los mismos síntomas
no motivaron la retirada de la apomorfina.
DOI: http://dx.medra.org/10.14683/SIN2015/3.3
NEUROLOGÍA
ARTÍCULO
Expert Consensus Group report on the use of apomorphine in the treatment
of Parkinson’s disease - Clinical practice recommendations.
Claudia Trenkwalder1,9, K. Ray Chaudhuri2, Pedro J. García Ruiz3, Peter LeWitt4, Regina
Katzenschlager5, Friederike Sixel-Döring1,10, Tove Henriksen6, Angel Sesar7, Werner Poewe8, on
behalf of an Expert Consensus Group for the Use of Apomorphine in Parkinson’s Disease, Mary
Baker11, Andres Ceballos-Baumann12, Günther Deuschl13, Sophie Drapier14, Georg Ebersbach15,
Andrew Evans16, Hubert Fernandez17, Stuart Isaacson18, Teus van Laar19, Andrew Lees20, Simon
Lewis21, Juan Carlos Martínez Castrillo22, Pablo Martinez-Martin23, Per Odin24, John O’Sullivan25,
Georgios Tagaris26, Karoline Wenzel27
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Centre of Parkinsonism and Movement Disorders, Paracelsus-Elena Hospital, Kassel, Germany
National Parkinson Foundation Centre of Excellence, Kings College Hospital, Denmark Hill Campus, London, UK
Movement Disorders Unit, Department of Neurology, Fundacion Jimenez Diaz, Madrid, Spain
Wayne State University School of Medicine, Parkinson’s Disease and Movement Disorders Program, Henry Ford West Bloomfield Hospital,
West Bloomfield, MI, USA
Department of Neurology and Karl Landsteiner Institute for Neuroimmunological and Neurodegenerative Disorders, Danube Hospital, Vienna, Austria
Movement Disorder Clinic, Bispebjerg Hospital, Copenhagen, Denmark
Department of Neurology, Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela, Spain
Department of Neurology, Medical University of Innsbruck, Austria
Department of Neurosurgery, University Medical Centre, Goettingen, Germany
Department of Neurology, Philipps-University, Marburg, Germany
European Brain Council Brussels, Belgium
Department of Neurology, Neurologisches Krankenhaus München, Munich, Germany
Christian-Albrechts-University Kiel, Germany
Centre Hospitalier Universitaire de Rennes, France
Movement Disorders Clinic, Beelitz-Heilstatten, Germany
Royal Melbourne Hospital, Melbourne, Australia
Center for Neurological Restoration, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA
Florida International University, Herbert Wertheim College School of Medicine, Miami, FL, USA
Department of Neurology, University Medical Center, Groningen, The Netherlands
UCL Institute of Neurology, London, UK
Parkinson’s Disease Research Clinic at the Brain and Mind Research Institute, University of Sydney, Australia
Department of Neurology, Hospital Universitario Ramon y Cajal, Madrid, Spain
National Center for Epidemiology and CIBERNED, Carlos III Institute of Health, Madrid, Spain
Department of Neurology, Lund University Hospital, Lund, Sweden
Royal Brisbane Clinical School, School of Medicine, University of Queensland, Brisbane, Australia
Department of Neurology, Georgios Gennimatas General Hospital of Athens, Greece
Medical University of Graz, Graz, Austria
Apomorphine is a suitable therapeutic option for PD patients who experience troublesome ‘off’ periods despite
optimized treatment with oral PD medications. Due to its speed of onset, apomorphine injection is particularly
suited to those patients requiring rapid, reliable relief of both unpredictable and predictable ‘off’ periods,
those who require reliable and fast relief when anticipating an ‘off’, those with levodopa absorption or gastric
emptying problems resulting in delayed or failed ‘on’, or for rapid relief of early morning dystonia or akinesia.
Apomorphine infusion is suited for patients whose ‘off’ periods can no longer be adequately controlled by
standard oral PD treatment or for those in whom rescue doses of apomorphine injection are effective but
either needed too frequently (more than 4-6 times per day), or are associated with increasing dyskinesia. In
addition to treating motor fluctuations, there is evidence that apomorphine infusion may be effective for the
management of specific non-motor symptoms of PD associated with ‘off’ periods. Apomorphine infusion is
less invasive than other non-oral treatment options for advancing disease, intrajejunal levodopa infusion and
deep-brain stimulation.
INTERNATIONAL
Extensive published evidence supports the use of subcutaneously-administered apomorphine as an effective
therapy for Parkinson’s disease (PD) but to date no consensus recommendations have been available to
guide healthcare professionals in the optimal application of apomorphine therapy in clinical practice. This
document outlines best-practice recommendations for selecting appropriate candidates for apomorphine
intermittent injection (the pen-injection formulation) or apomorphine continuous infusion (the pump
formulation), for initiating patients onto therapy and for managing their ongoing treatment.
SPECIAL
Abstract
NEUROLOGÍA
Parkinsonism and Related Disorders 21 (2015) 1023-1030.
7
SPECIAL INTERNATIONAL
Comentarios
Jacinto Duarte García-Luis
SPECIAL
INTERNATIONAL
NEUROLOGÍA
Sección de Neurología. Complejo Hospitalario de Segovia
8
La experiencia clínica en el
tratamiento de la enfermedad de
Parkinson (EP) con apomorfina
se remonta a 1951, cuando se
demostraba su posible efecto terapéutico en la EP. Este artículo resume un consenso de opiniones de
un grupo internacional de expertos
con respecto a recomendaciones
para la práctica clínica en el uso de
apomorfina en la EP. Está destinado a aquellos médicos que no estén familiarizados con el tratamiento con apomorfina y que podrían
estar interesados en la utilización
del producto por primera vez.
Para ello se reunió a un grupo
internacional de especialistas con
amplia experiencia personal en el
tratamiento de pacientes con EP
con apomorfina. Todos los participantes de la reunión se incluyeron
en el grupo de consenso. El resultado de dos reuniones dio lugar a
un consenso de opiniones sobre
las mejores recomendaciones de
práctica clínica para la utilización
de apomorfina subcutánea en la
EP e incluyó las principales conclusiones de un cuestionario que
los miembros completaron antes
de la segunda reunión para ofrecer su experiencia y percepción
de las prácticas de tratamiento con
apomorfina. En el análisis de las
respuestas a los 26 cuestionarios
completados, se consideró alcanzado el “consenso” cuando ≥80%
de los asesores estaban de acuerdo.
El grupo de expertos establece
7 puntos (que son indicaciones y
consejos) fundamentales para el
tratamiento con apomorfina en pacientes con EP que experimentan
complicaciones motoras (incluyendo fluctuaciones motoras y discinesias), y que no pueden ser tratados adecuadamente con ajuste de
la medicación oral:
1.- Apomorfina en el tratamiento
de la EP. La apomorfina tiene una
pobre biodisponibilidad oral y se
requerirían dosis altas para producir un efecto clínico, y a estas dosis
se ha descrito que podría causar
nefrotoxicidad. De ahí, que la apomorfina es administrada de forma
subcutánea o en infusión continua. Las inyecciones subcutáneas
de forma intermitente son útiles
para pacientes que sufren periodos “off” refractarios. También se
puede utilizar como rescate de los
periodos “off”. La administración
de apomorfina en infusión es una
opción cuando la estimulación dopaminérgica continua es deseable.
La dosis se puede ajustar para un
efecto óptimo continuo durante un
período que varía de 12 a 24 (por
lo general 16) horas del día.
2.- ¿Qué candidatos son idóneos
para la inyección de apomorfina intermitente (pluma)? Los pacientes
que tienen fluctuaciones motoras
y no motoras no controladas adecuadamente con los fármacos orales. Esto es, pacientes con períodos “off” impredecibles, pacientes
que requieren una mejoría rápida
de periodo “off”, como en ciertas
situaciones sociales o fuera de su
casa, enfermos con problemas de
absorción de levodopa o de vaciado gástrico que causan un retraso
en el “on”, o para tratar la distonía
y paciencia del inicio de la mañana.
3.- ¿Qué candidatos son idóneos para la infusión continua de
apomorfina (bomba)? Esta opción
es la indicada cuando los periodos “off” ya no pueden ser con-
trolados adecuadamente con tratamiento oral, o cuando las dosis
de rescate son eficaces, o están
asociados con aumento de discinesia. También establecen que el
inicio con bomba de apomorfina
es una opción sin necesidad de
pasar previamente por inyecciones
intermitentes. La vida media corta de apomorfina es una ventaja
cuando se administra como una
infusión continua, debido a que
cada cambio en la velocidad de infusión se traducirá rápidamente en
un cambio en la situación clínica.
Además, hay evidencias suficientes (de estudios no randomizados)
de que el tratamiento con infusión
de apomorfina es beneficioso para
tratar los síntomas no motores de
la EP asociados a períodos “off”.
Estos incluyen dolor, trastornos del
estado de ánimo y lentitud de pensamiento. La infusión de apomorfina puede suplir cuando la infusión
enteral con duodopa o la estimulación profunda están contraindicadas, o cuando estas intervenciones
invasivas no son deseadas por el
paciente. A diferencia de la estimulación profunda, la edad avanzada o la presencia de trastornos
neuropsiquiátricos (por ejemplo,
alucinaciones leves, deterioro cognitivo moderado) no son contraindicaciones absolutas al tratamiento
con apomorfina.
El tratamiento con
infusión de apomorfina
es beneficioso para tratar
los síntomas no motores
de la EP asociados
a períodos “off”
morfina. Los expertos examinaron
la frecuencia y severidad de una
serie de eventos adversos y llegaron a la conclusión de que las reacciones locales que ocurre con la
infusión de apomorfina, como mínimo para la formación de nódulos
moderados en el sitio de infusión,
se gestionan fácilmente con métodos convencionales.
Estos incluyen:
• La rotación de la elección de los
sitios de infusion.
• Uso de agujas Teflon®.
• Ajustando la aguja a través de
la piel con un ángulo óptimo (es
decir, 45-90º).
• Mantener una higiene buena de
la piel y el uso de emolientes en
el lugar de la perfusión.
• Elección de concentración más
baja, por ejemplo, 5 mg por ml;
menor concentración se han
utilizado con éxito.
• Masaje de la zona de infusión
(utilizando una pelota de goma
de masaje de punta o dispositivo de vibración).
• Aplicación de tratamiento con
ultrasonido.
• Uso de apósitos de gel de silicona.
El artículo presenta 2 figuras (la
primera, que es una especie de algoritmo para las dos formas de utilización de apomorfina, y la dos que
es el protocolo de utilización de la
bomba de infusión). Y un apéndice
que muestran los datos del artículo
(http://dx.doi.org/10.1016/j.parkreldis.2015.06.012).
Idea principal
Un grupo de expertos en la enfermedad de Parkinson reunidos en Londres establecen las indicaciones
y consejos respecto a la utilización de Apomorfina como tratamiento en pacientes con EP avanzada, que
experimentan complicaciones motoras y que no pueden ser tratados adecuadamente con ajuste de la
medicación oral antiparkinsoniana.
DOI: http://dx.medra.org/10.14683/SIN2015/3.4
INTERNATIONAL
so transitorio o reversible generalmente no es una razón válida para
suspender el tratamiento. A la hora
de tomar la decisión de retirar el
tratamiento hay que tener en cuenta que la importancia de los efectos
adversos difieren entre los pacientes y sus circunstancias. De hecho,
se valoró que dependiendo de las
necesidades de cada paciente en
particular. Así la aparición de nódulos cutáneos leves o moderados,
discinesias (si es debido a la medicación oral concomitante), anemia
no hemolítica, alucinaciones leves
no estresantes/ilusiones, hipotensión ortostática (que puede tener
otra causa y que tiene varias opciones de tratamiento), o percepción
de falta de eficacia (que podría ser
atribuible a la dosis subóptima), no
eran circunstancias que precisaran la retirada de apomorfina. Además, se consensuó por el panel de
expertos que el tratamiento con
apomorfina se debería continuar
si es posible en las siguientes circunstancias:
• Aparición de discinesias en
combinación con medicación
oral.
• Percepción de falta de eficacia.
• Aparición de nódulos, en especial los que pueden ser controlados con tratamiento.
• Moderado deterioro cognitivo.
• Moderada hipotensión ortostática.
7.- Tratamiento de los efectos
adversos. La gestión eficaz de los
efectos adversos es la clave para el
tratamiento a largo plazo con apo-
SPECIAL
4.- ¿Cuándo se debería iniciar
el tratamiento con la infusión subcutánea? El consenso fue que un
paciente que experimenta problemas con el tratamiento de la
EP debe ser referido a un neurólogo especialista (o, en su caso, a
un geriatra especializado en EP)
que puede prescribir apomorfina
después de evaluar los objetivos
del tratamiento, comorbilidades,
y el uso de otros medicamentos.
La buena práctica clínica incluiría
evaluaciones previas del paciente
y debe incluir un registro de ECG
(para excluir, intervalo QT prolongado, taquicardia y bradicardia, fibrilación auricular, y extrasístoles),
y exclusión de anemia hemolítica.
5.- Adhesión y optimización del
tratamiento con apomorfina. El
consenso fue que la terapia con
bomba de apomorfina es recomendada por su eficacia persistente y tolerabilidad. Hay alguna
sugerencia - aunque no evidencia
firme- de estudios clínicos de que
la infusión de apomorfina durante
un período de 24 h puede potencialmente desarrollar tolerancia en
algunos pacientes y una reducción
en la respuesta clínica, pero que
ésta es reversible rápidamente. En
tales casos, es recomendable la
reducción del periodo de infusión.
6.- ¿Cuándo cambiar o parar
el tratamiento con apomorfina?
El consenso fue que muchos pacientes son propensos a retirar el
tratamiento con apomorfina por
motivos erróneos. Se valoró que
la existencia de un evento adver-
NEUROLOGÍA
NEUROLOGÍA
9
FICHA TÉCNICA O RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL PRODUCTO. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Apomorfina Archimedes 10 mg/ml solución inyectable/
para perfusión. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada ml contiene 10 mg de apomorfina clorhidrato. 2 ml contienen 20 mg de apomorfina
clorhidrato. 5 ml contienen 50 mg de apomorfina clorhidrato. Excipiente(s) con efecto conocido: Metabisulfito de sodio 1 mg/ml; Sodio 0,3 mg/ml (máximo). Para
consultar la lista completa de excipientes, ver sección Lista de excipientes. FORMA FARMACÉUTICA: Solución inyectable/para perfusión. Solución transparente, de
incolora a amarilla pálida pH 3 – 4. DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas: Tratamiento de las fluctuaciones motoras incapacitantes (fenómeno “on-off”) que
persisten en los pacientes con enfermedad de Parkinson, a pesar del tratamiento con levodopa ajustado individualmente (con inhibidor periférico de la decarboxilasa)
y/u otros agonistas dopaminérgicos. Posología y forma de administración: Apomorfina clorhidrato se administra por vía subcutánea mediante una inyección rápida
intermitente. Apomorfina clorhidrato puede también administrarse mediante una perfusión subcutánea continua con una minibomba y/o bomba para jeringas.
Apomorfina clorhidrato puede diluirse con solución inyectable de 9 mg/ml de cloruro de sodio (al 0,9%) o agua para inyectables. Apomorfina no debe usarse por
vía intravenosa. Adultos: Selección de los pacientes apropiados para apomorfina clorhidrato. Los pacientes seleccionados para el tratamiento con apomorfina
clorhidrato deberán ser capaces de reconocer el inicio de sus síntomas “off” y poder ponerse ellos mismos las inyecciones o disponer de un cuidador responsable
que pueda ponerles la inyección cuando la necesiten. Es esencial que el paciente reciba domperidona, generalmente 20 mg tres veces al día, durante al menos dos
días antes de comenzar el tratamiento. El tratamiento con apomorfina se deberá comenzar en un entorno controlado de un centro de especialistas. El paciente será
supervisado por un médico con experiencia en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (por ejemplo, un neurólogo). El tratamiento del paciente con levodopa,
con o sin agonistas dopaminérgicos, deberá optimizarse antes de comenzar el tratamiento con apomorfina clorhidrato (ver sección Interacción con otros
medicamentos y otras formas de interacción). Determinación de la dosis umbral: La dosis adecuada para cada paciente se establece siguiendo una pauta
posológica de aumento. Se recomienda la siguiente pauta: Se puede administrar 1 mg de apomorfina HCl (0,1 ml), equivalente aproximadamente a 15-20
microgramos/kg, por vía subcutánea durante un periodo hipocinético o periodo “off”, y observar la respuesta motora del paciente durante 30 minutos. Si no se
produce una respuesta, o la respuesta es inadecuada, puede administrarse una segunda dosis de 2 mg de apomorfina HCl (0,2 ml) por vía subcutánea después de
al menos 40 minutos, y observar la respuesta adecuada del paciente durante otros 30 minutos. La dosis se puede aumentar mediante inyecciones crecientes, con
un intervalo de al menos 40 minutos entre inyecciones sucesivas, hasta que se obtenga una respuesta motora satisfactoria. Establecimiento del tratamiento: Una
vez que se ha determinado la dosis correcta, puede administrarse una inyección subcutánea única en la parte inferior del abdomen o en la parte exterior del muslo,
cuando aparezcan los primeros signos de un episodio “off”. No puede excluirse que la absorción pueda variar según los diferentes sitios de inyección en una misma
persona. Conforme a esto, se observará al paciente durante la hora siguiente para valorar la calidad de la respuesta al tratamiento. Se puede cambiar la dosis en
función de la respuesta del paciente. La dosis óptima de apomorfina clorhidrato varía entre personas, pero una vez establecida, permanece relativamente constante
en cada paciente. Precauciones con respecto al tratamiento continuado: La dosis diaria de apomorfina clorhidrato varía enormemente entre pacientes, oscilando
normalmente entre 3 mg y 30 mg, administrada en 1 a 10 inyecciones, y en ocasiones hasta en 12 inyecciones separadas al día. Se recomienda que la dosis diaria
total de apomorfina HCl no exceda los 100 mg, y que cada inyección rápida individual no sea mayor de 10 mg. En los estudios clínicos normalmente ha sido posible
reducir la dosis de levodopa; este efecto varía considerablemente entre pacientes, y deberá ser cuidadosamente evaluado por un médico con experiencia. Una vez
establecido el tratamiento, podrá reducirse gradualmente el tratamiento con domperidona en algunos pacientes, pero sólo podrá eliminarse con éxito en algunos
casos, sin que se observen vómitos o hipotensión. Perfusión continua: Los pacientes que muestran una respuesta buena en un periodo “on” durante la fase de
iniciación, pero en quienes el control global sigue siendo insatisfactorio con las inyecciones intermitentes, o que requieren muchas inyecciones frecuentes (más de
10 al día), podrán comenzar o cambiar a perfusiones subcutáneas continuas con una minibomba y/o bomba para jeringas de la siguiente forma: Se comienza la
perfusión continua a una velocidad de 1 mg de apomorfina HCl (0,1 ml) por hora, a continuación se va aumentando conforme a la respuesta individual. Los
aumentos en la velocidad de perfusión no deben superar los 0,5 mg por hora en intervalos de 4 horas como mínimo. Las velocidades de perfusión por hora pueden
oscilar entre 1 mg y 4 mg (0,1 ml y 0,4 ml), lo que equivale a 0,015 – 0,06 mg/kg/hora. Las perfusiones se deberán administrar únicamente en las horas de vigilia.
A menos que el paciente tenga problemas nocturnos severos, no se recomiendan las perfusiones durante 24 horas. Parece que no se crea tolerancia al tratamiento
siempre que se deje un periodo nocturno de al menos 4 horas sin administrar el tratamiento. En cualquier caso, el lugar de perfusión debe cambiarse cada 12 horas.
Los volúmenes anteriores son para apomorfina clorhidrato 10 mg/ml sin diluir. Los volúmenes deben ajustarse para tener en cuenta la dilución que se realiza antes
del uso. Es posible que los pacientes necesiten complementar las perfusiones continuas con inyecciones rápidas intermitentes a través del sistema de bomba según
sea necesario, y siguiendo las instrucciones de su médico. Se podrá valorar reducir la pauta posológica de otros agonistas dopaminérgicos durante las perfusiones
continuas. Población pediátrica: No se dispone de datos. Apomorfina clorhidrato está contraindicada en niños y adolescentes menores de 18 años (ver sección
Contraindicaciones). Pacientes de edad avanzada: Los ancianos están bien representados en la población de pacientes con enfermedad de Parkinson y constituyen
una alta proporción de los casos estudiados en los ensayos clínicos de Apomorfina. El control de los pacientes ancianos tratados con Apomorfina no es distinto del
tratamiento de los pacientes más jóvenes. Pacientes con insuficiencia renal: Los pacientes con insuficiencia renal pueden seguir una pauta posológica similar a la
recomendada para adultos y ancianos (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o
a alguno de los excipientes incluidos en la sección Lista de excipientes. Pacientes con insuficiencia respiratoria, demencia, enfermedades psicóticas o insuficiencia
hepática. El tratamiento intermitente con apomorfina no es adecuado en los pacientes que presenten una respuesta “on” a la levodopa que se vea afectada
negativamente por una discinesia o distonía severas. Apomorfina clorhidrato está contraindicada en niños y adolescentes menores de 18 años. Advertencias y
precauciones especiales de empleo: Se debe administrar apomorfina con precaución en los pacientes con enfermedades renales, pulmonares o cardiovasculares
y en las personas con tendencia a náuseas y vómitos. Se recomienda precaución adicional durante el inicio del tratamiento en pacientes ancianos y/o pacientes
debilitados. Dado que la apomorfina, especialmente a altas dosis, puede tener el potencial de prolongar el intervalo Q-T, se deben tomar precauciones cuando se
trate a pacientes con riesgo de taquicardia ventricular en entorchado. Debido a que la apomorfina puede producir hipotensión, incluso si se administra el tratamiento
previo con domperidona, se deben tomar precauciones en aquellos pacientes con enfermedad cardiaca previa o en pacientes que tomen medicamentos vasoactivos
como antihipertensores, y en especial en los pacientes con hipotensión ortostática previa. La apomorfina está asociada a efectos subcutáneos locales. Estos efectos
se pueden reducir en ocasiones mediante la rotación de los lugares de inyección o posiblemente mediante la utilización de ultrasonidos (si se dispone) en las zonas
que presentan nódulos e induraciones. Apomorfina clorhidrato contiene metabisulfito de sodio que, en raras ocasiones, puede causar reacciones de hipersensibilidad
severas y broncoespasmo. Asimismo contiene sodio en una cantidad inferior a 1 mmol (23 mg) por ml, es decir, esencialmente está “libre de sodio”. Se ha notificado
anemia hemolítica en pacientes tratados con levodopa y apomorfina. Deberán realizarse análisis de sangre a intervalos periódicos como en el caso de la levodopa
cuando se administre concomitantemente con apomorfina. Se aconseja precaución cuando se combina apomorfina con otros medicamentos, especialmente cuando
éstos tienen un estrecho margen terapéutico (ver sección Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). En muchos pacientes con enfermedad
de Parkinson avanzada coexisten problemas neuropsiquiátricos. Hay indicios de que la apomorfina puede exacerbar los trastornos neuropsiquiátricos en algunos
pacientes. Se deberá tener especial cuidado cuando se administre apomorfina a estos pacientes. La apomorfina se asocia con somnolencia, y otros agonistas
dopaminérgicos pueden asociarse con episodios de sueño de inicio repentino, particularmente en pacientes con la enfermedad de Parkinson. Se debe informar de
esto a los pacientes y recomendarles que tengan precaución al conducir o utilizar máquinas durante el tratamiento con apomorfina. Los pacientes que hayan
experimentado somnolencia deben abstenerse de conducir y utilizar máquinas. Además, se debe considerar la disminución de la dosis o la suspensión del
tratamiento. Trastornos del control de los impulsos: Se debe controlar a los pacientes con frecuencia para vigilar el desarrollo de trastornos del control de los
impulsos. Los pacientes y cuidadores deben ser conscientes de que los pacientes tratados con agonistas dopaminérgicos, incluida la apomorfina clorhidrato,
pueden desarrollar síntomas conductuales relacionados con trastornos del control de los impulsos, incluidos la ludopatía, aumento de la libido, hipersexualidad,
gasto o compra compulsiva, atracones e ingesta compulsiva. Si se presentan estos síntomas, se debe considerar una disminución de la dosis o la interrupción
escalonada del tratamiento. ADVERTENCIA: Tener cuidado de no derramar la apomorfina sobre la ropa o encimeras domésticas y textiles ya que la solución
derramada puede adquirir un color verde. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: No se han realizado estudios de interacciones. Se
recomienda evitar la administración de apomorfina con otros medicamentos que se sabe que prolongan el intervalo Q-T (ver sección Advertencias y precauciones
especiales de empleo). Es casi seguro que los pacientes seleccionados para el tratamiento con apomorfina tomen medicación concomitante para la enfermedad de
Parkinson. Se vigilará al paciente en las etapas iniciales del tratamiento con apomorfina por si presentara efectos adversos poco habituales o signos de potenciación
del efecto (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Los neurolépticos pueden tener un efecto antagonista si se utilizan con apomorfina. Hay
una posible interacción entre la clozapina y la apomorfina, sin embargo, la clozapina se puede usar también para reducir los síntomas de las complicaciones
neuropsiquiátricas. Si los pacientes con enfermedad de Parkinson tratados con agonistas dopaminérgicos tienen que usar neurolépticos, se deberá considerar una
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reducción gradual en la dosis de apomorfina cuando la administración se realice mediante una minibomba y/o inyección (se han notificado casos raros de síntomas
indicativos de síndrome neuroléptico maligno con la suspensión brusca del tratamiento dopaminérgico) (ver sección Posología y forma de administración).
Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: No hay datos o éstos son limitados relativos al uso de apomorfina en mujeres embarazadas. Los estudios realizados
en animales son insuficientes en términos de toxicidad para la reproducción. Los estudios de reproducción en animales no muestran efectos teratogénicos, aunque
las dosis administradas a ratas que son tóxicas para las madres pueden producir fallo respiratorio en las crías recién nacidas. Se desconoce el riesgo potencial en
seres humano. No se recomienda utilizar apomorfina clorhidrato durante el embarazo, ni en mujeres en edad fértil que no estén utilizando métodos anticonceptivos.
Lactancia: Se desconoce si la apomorfina se excreta en la leche materna. No se puede excluir el riesgo en recién nacidos/niños. Se debe decidir si es necesario
interrumpir la lactancia o interrumpir el tratamiento con apomorfina tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la
madre. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: La influencia de apomorfina clorhidrato sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas
es moderada. Se debe informar a los pacientes tratados con apomorfina clorhidrato y que presentan somnolencia y/o episodios repentinos de sueño que se
abstengan de conducir o realizar actividades (p. ej: utilizar máquinas) en las que un estado de alerta deteriorado pueda ponerles a ellos o a otras personas en peligro
de sufrir daños serios o incluso la muerte, hasta que estos episodios recurrentes y la somnolencia remitan (ver sección Advertencias y precauciones especiales de
empleo). Reacciones adversas: En cada uno de los grupos de frecuencia, las reacciones adversas se presentan por orden decreciente de gravedad. Se ha utilizado
el siguiente criterio para la clasificación de la frecuencia de las reacciones adversas: Muy frecuentes (≥1/10). Frecuentes (≥1/100 a <1/10). Poco frecuentes
(≥1/1.000 a <1/100). Raras (≥1/10.000 a <1/1.000). Muy raras (<1/10.000). Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).
Clasificación
Frecuencia
Reacción adversa
de órganos del sistema
Se han notificado anemia hemolítica y trombocitopenia en pacientes tratados con apomorfina.
Trastornos de la sangre y del Poco frecuentes
sistema linfático
Raras
Raramente se ha producido eosinofilia durante el tratamiento con apomorfina HCl.
Trastornos del sistema
Debido a la presencia de metabisulfito de sodio, pueden producirse reacciones alérgicas (que incluyen
Raras
inmunológico
anafilaxia y broncoespasmo).
Los trastornos neuropsiquiátricos son frecuentes en los pacientes con enfermedad de Parkinson. La
apomorfina se debe usar con especial precaución en estos pacientes. Se han producido trastornos
Frecuentes
neuropsiquiátricos (que incluyen episodios de confusión leve transitoria y alucinaciones visuales) durante
el tratamiento con apomorfina HCl.
Trastornos psiquiátricos
Trastornos del control de los impulsos
Los pacientes tratados con agonistas dopaminérgicos, incluida la apomorfina clorhidrato, pueden
Frecuencia no conocida
desarrollar ludopatía, aumento de la libido, hipersexualidad, gasto o compra compulsiva, atracones e
ingesta compulsiva (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Se puede producir, al inicio del tratamiento, una sedación transitoria con cada dosis de apomorfina HCl
Frecuentes
que suele remitir en las primeras semanas de tratamiento.
La apomorfina se asocia con somnolencia.
Trastornos del sistema
También se han notificado mareos.
nervioso
La apomorfina puede inducir discinesias durante los periodos “on”, que pueden ser graves en algunos
Poco frecuentes
casos, y en algunos pacientes pueden conllevar la suspensión del tratamiento.
Se observa, con poca frecuencia, hipotensión ortostática, que por lo general es transitoria (ver sección
Trastornos vasculares
Poco frecuentes
Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Frecuentes
Se han notificado bostezos durante el tratamiento con apomorfina.
Trastornos respiratorios,
torácicos y mediastínicos
Poco frecuentes
Se han notificado dificultades respiratorias.
Náuseas y vómitos, en particular cuando se inicia el tratamiento con apomorfina por primera vez, y
Trastornos gastrointestinales Frecuentes
habitualmente como consecuencia de no administrar domperidona (ver sección Posología y forma de
administración).
Trastornos de la piel y del
Poco frecuentes
Se ha notificado erupción cutánea local y generalizada.
tejido subcutáneo
La mayoría de los pacientes presenta reacciones en el lugar de administración, especialmente con el
uso continuo. Estas reacciones pueden incluir nódulos subcutáneos, induración, eritema, dolor con la
Muy frecuentes
Trastornos generales y
palpación y paniculitis. También pueden producirse otras reacciones locales (tales como irritación, picor,
alteraciones en el lugar de
moratones y dolor).
administración
Poco frecuentes
Se han notificado necrosis en el lugar de administración y ulceración.
Frecuencia no conocida Se ha notificado edema periférico.
Exploraciones
Poco frecuentes
Se han notificado resultados positivos en las pruebas de Coombs en pacientes tratados con apomorfina.
complementarias
Notificación de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite
una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones
adversas a través del sistema nacional de notificación https://www.notificaram.es/ Sobredosis: La experiencia clínica en casos de sobredosis de apomorfina
administrada por esta vía es escasa. Los síntomas de una sobredosis pueden ser tratados de forma empírica, tal como se sugiere a continuación: La emesis
excesiva puede tratarse con domperidona. La insuficiencia respiratoria puede tratarse con naloxona. Hipotensión: Se deberán tomar las medidas apropiadas,
p. ej: elevar la parte de los pies de la cama. La bradicardia puede tratarse con atropina. DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: Metabisulfito de sodio
(E223), Ácido clorhídrico (37%) para ajustar el pH, Hidróxido de sodio (99%) para ajustar el pH, Agua para inyectables. Incompatibilidades: Este medicamento
no debe mezclarse con otros excepto con los mencionados en la sección Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. Periodo de validez: Sin
abrir: 3 años. Una vez abierta: Uso inmediato. Después de la dilución: Se ha demostrado estabilidad química y física en uso durante 24 horas a 2ºC – 8ºC y 25ºC
cuando se diluye el medicamento con solución inyectable de cloruro de sodio al 0,9% o con agua para inyectables en jeringas de polipropileno. Desde el punto
de vista microbiológico, el producto debe utilizarse inmediatamente. Si no se utiliza inmediatamente, los tiempos y las condiciones de conservación en uso antes
del uso son responsabilidad del usuario y normalmente no deberían exceder de 24 horas a 2ºC – 8ºC, a menos que la apertura y dilución hayan tenido lugar en
condiciones de asepsia controladas y validadas. Precauciones especiales de conservación: No conservar a temperatura superior a 25°C. Conservar las ampollas
en el embalaje exterior para protegerlas de la luz. Para las condiciones de conservación tras la primera apertura o dilución del medicamento, ver sección Periodo
de validez. Naturaleza y contenido del envase: Ampollas de cristal tipo I, transparentes e incoloras que contienen 2 ml de solución inyectable, en envases de 5 ó
10 ampollas. Ampollas de cristal tipo I, transparentes e incoloras que contienen 5 ml de solución inyectable, en envases de 5 ó 10 ampollas. Puede que solamente
estén comercializados algunos tamaños de envases. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: No utilizar si la solución adquiere un color
verde. Antes del uso, se debe inspeccionar visualmente la solución. Únicamente se utilizarán las soluciones que sean transparentes e incoloras o amarillas pálidas.
Únicamente para un solo uso. Apomorfina clorhidrato es compatible con solución inyectable de 9 mg/ml de cloruro de sodio (al 0,9%) y agua para inyectables. La
eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. TITULAR
DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Archimedes Pharma UK Limited. Galabank Business Park, Galashiels, TD1 1QH, Reino Unido. NÚMERO(S) DE
AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: 72074. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Abril 2010. FECHA DE LA
REVISIÓN DEL TEXTO: De abril de 2015. PRESENTACIONES Y PVP IVA: APOMORFINA ARCHIMEDES 10 mg/ ml solucion inyectable para perfusion 5 ampollas de 5
ml, 151,75€. CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Medicamento sujeto a prescripción médica. Diagnóstico Hospitalario. Financiado por el Sistema
Nacional de Salud con Aportación Reducida (Cícero). CONSULTE LA FICHA TÉCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR.
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Kyowa Kirin Farmacéutica, S.L.U.
Avda de Burgos 17, 1ª Planta
28036 Madrid, España
Tel.: +34 91 534 37 10 Fax: +34 91 535 21 97
www.kyowakirin.es