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Vol. 15 • Núm. 58 • Enero-Marzo 2013
Vol. 15 • Núm. 58 • Enero-Marzo 2013 • ISSN 1665-5796
REVISTA DE INVESTIGACIÓN Y CIENCIA DE LA FACULTAD DE MEDICINA
Y HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. JOSÉ ELEUTERIO GONZÁLEZ DE LA U.A.N.L.
EVALUACIÓN DEL CONSUMO
de alcohol y sus motivaciones
en estudiantes del noreste
de México
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
de la neuritis óptica en niños
en un hospital de tercer nivel
en México
MEDICINA UNIVERSITARIA
ASOCIACIÓN DE LA EOSINOFILIA
nasal con alteración en las
pruebas de función pulmonar
en pacientes con rinitis
alérgica persistente
moderada-grave
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universitaria
REVISTA DE INVESTIGACIÓN Y CIENCIA DE LA FACULTAD DE MEDICINA Y
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. JOSÉ ELEUTERIO GONZÁLEZ DE LA U.A.N.L.
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Medicina Universitaria, Volumen 15, número 58, enero-marzo de 2013, es una publicación trimestral de la Revista de Investigación y Ciencia de la Facultad de Medicina y Hospital
Universitario Dr. José E. González de la U.A.N.L. ISSN 1665-5796.
Editada por: Masson Doyma México, S.A. Av. Insurgentes Sur 1388, Piso 8, Col. Actipan Del. Benito Juárez, CP 03230, México, D.F. Tels.: 5524-1069, 5524-4920, Fax: 5524-0468.
Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo
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con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Impresa por Editorial de Impresos y Revistas S. A. de C. V. Emilio Carranza No. 100 Col. Zacahuizco C.P. 03550.
Delegación Benito Juárez, México D.F. Este número se terminó de imprimir el 28 de febrero de 2013 con un tiraje de 1,200 ejemplares. Índices en los que aparece esta revista:
ARTEMISA (Artículos Editados en México sobre información en Salud). En Internet, compilada en el Índice Mexicano de Revistas Biomédicas (IMBIOMED) y LATINDEX.
medicina
universitaria
REVISTA DE INVESTIGACIÓN Y CIENCIA DE LA FACULTAD DE MEDICINA Y
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. JOSÉ ELEUTERIO GONZÁLEZ DE LA U.A.N.L.
Sumario
EDITORIAL
Volumen 15
Número 58
Enero-Marzo 2013
1 Cambios sociales y comportamientos de riesgo en adolescentes
Rebeca Thelma Martínez-Villarreal
ARTÍCULOS ORIGINALES
3 Evaluación del consumo de alcohol y sus motivaciones en estudiantes del noreste de México
Víctor A. Tamez-Rodríguez, Ricardo M. Cerda-Flores, Ernesto Marín-Peña,
José M. Machado-Cervantes, Roberto Dávila-Canales, Lucio Rodríguez-Aguilar, Raúl Martínez-Maldonado
10 Perfil clínico-epidemiológico de pacientes con parkinsonismo en el Hospital
Universitario “Dr. José Eleuterio González”, de la Universidad Autónoma de
Nuevo León
Ingrid Estrada-Bellmann, Haydeé Verduzco-Aguirre, Rafael Naim-Gamboa,
Patricio Couret, Gabriel R. Villarreal, Héctor R. Martínez
15 Características clínicas de la neuritis óptica en niños en un hospital de tercer
nivel en México
José Carlos Licea-Blanco, Ezequiel Enrique Paypa-Jabre, Adriana Carlota CantúSalinas, Claudio Ernesto Muñiz-Landeros, Héctor Jorge Villarreal-Velázquez
21 Adolescentes con enfermedades crónicas y participación en conductas de
riesgo
Diana Laura Villarreal-Rodríguez, Consuelo Treviño-Garza, Leonardo Mancillas-Adame, Rebeca Thelma Martínez-Villarreal, Manuel Enrique de la OCavazos
26 Asociación de la eosinofilia nasal con alteración en las pruebas de función
pulmonar en pacientes con rinitis alérgica persistente moderada-grave
Sandra Nora González-Díaz, Alejandra Macías-Weimann, Alfredo Arias-Cruz, Diego de Jesús García-Calderín, Maricruz Calva-Mariño, Claudia Gallego-Corella,
Karla Mejía-Salas, Luis Alfredo Domínguez-Sansores
ARTÍCULO DE REVISIÓN
33 Técnicas de acceso transradial en intervención percutánea coronaria
Natalia Moscoso-Soriano, Jorge Sepúlveda-Sepúlveda, Óscar Salas-Sánchez, Ricardo Cruz-Wellmann, Joaquín Moxica-del Ángel.
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universitaria
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HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. JOSÉ ELEUTERIO GONZÁLEZ DE LA U.A.N.L.
CASO CLÍNICO
40 Síndrome de Hadju-Cheney asociado con calcinosis cutis. Presentación de un
caso y revisión de la literatura
Gerardo R. Zaragoza-Arévalo, Martha Orozco-Quiyono, Carlos Galaviz-Hernández, Leonardo Pérez-Mejía, María Teresa Gorráez-de la Mora, Yuritzi SantillánHernández
medicina
universitaria
REVISTA DE INVESTIGACIÓN Y CIENCIA DE LA FACULTAD DE MEDICINA Y
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. JOSÉ ELEUTERIO GONZÁLEZ DE LA U.A.N.L.
Contents
EDITORIAL
Volume 15
Number 58
January-March 2013
1 Social changes and risk behaviour in adolescents
Rebeca Thelma Martínez-Villarreal
ORIGINAL ARTICLES
3 Evaluation of alcohol consumption and its motivations in students of Northeastern Mexico
Víctor A. Tamez-Rodríguez, Ricardo M. Cerda-Flores, Ernesto Marín-Peña,
José M. Machado-Cervantes, Roberto Dávila-Canales, Lucio Rodríguez-Aguilar, Raúl Martínez-Maldonado
10 Clinical-epidemiological profile of patients with Parkinson’s in the Hospital
Universitario “Dr. José Eleuterio González” of the Universidad Autónoma de
Nuevo León
Ingrid Estrada-Bellmann, Haydeé Verduzco-Aguirre, Rafael Naim-Gamboa,
Patricio Couret, Gabriel R. Villarreal, Héctor R. Martínez
15 Clinical characteristics of optic neuritis in children in a tertiary level hospital
in México
José Carlos Licea-Blanco, Ezequiel Enrique Paypa-Jabre, Adriana Carlota CantúSalinas, Claudio Ernesto Muñiz-Landeros, Héctor Jorge Villarreal-Velázquez
21 Adolescents with chronic disease and participation in risky behaviors
Diana Laura Villarreal-Rodríguez, Consuelo Treviño-Garza, Leonardo Mancillas-Adame, Rebeca Thelma Martínez-Villarreal, Manuel Enrique de la OCavazos
26 Impact of nasal eosinophilia on lung function tests in patients with moderate
to severe persistent allergic rhinitis
Sandra Nora González-Díaz, Alejandra Macías-Weimann, Alfredo Arias-Cruz, Diego de Jesús García-Calderín, Maricruz Calva-Mariño, Claudia Gallego-Corella,
Karla Mejía-Salas, Luis Alfredo Domínguez-Sansores
REVIEW ARTICLE
33 Transradial access techniques in coronary percutaneous intervention
Natalia Moscoso-Soriano, Jorge Sepúlveda-Sepúlveda, Óscar Salas-Sánchez, Ricardo Cruz-Wellmann, Joaquín Moxica-del Ángel.
medicina
universitaria
REVISTA DE INVESTIGACIÓN Y CIENCIA DE LA FACULTAD DE MEDICINA Y
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. JOSÉ ELEUTERIO GONZÁLEZ DE LA U.A.N.L.
CLINICAL CASE
40 Hajdu-Cheney syndrome associated with calcinosis cutis. Presentation of one
case and literature review
Gerardo R. Zaragoza-Arévalo, Martha Orozco-Quiyono, Carlos Galaviz-Hernández, Leonardo Pérez-Mejía, María Teresa Gorráez-de la Mora, Yuritzi SantillánHernández
Medicina Universitaria 2013;15(58):1-2
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Editorial
Cambios sociales y comportamientos de riesgo en adolescentes
Social changes and risk behaviour in adolescents
Hoy en día vivimos en un mundo globalizado con grandes avances tecnológicos, donde los adolescentes han
crecido con estos y son parte de ellos. Es así como la
adolescencia es una etapa de continuo crecimiento y
desarrollo físico, emocional y cognitivo; y bien dirigido,
es un potencial para el crecimiento económico y social
de cualquier país. Sin embargo, es en esta etapa donde
suceden situaciones adversas que ponen en riesgo la
integridad y la salud de los adolescentes -considerado
como riesgo-, la probabilidad de ocurrencia para una enfermedad, un accidente o un acontecimiento dañino.
Las condiciones de vida de los adolescentes han
mejorado por el desarrollo de la infraestructura social,
reflejado en la educación, los medios de comunicación
con un acceso más rápido a la información; así como a
servicios en salud de alta calidad, esto permite la atención oportuna de las enfermedades agudas y crónicas.
No obstante, esta misma sociedad plena de recursos,
también ha desplegado transformaciones sociales y antropológicas, que conllevan riesgos importantes tanto para
los adolescentes sanos como para aquellos que presentan
una enfermedad crónica, alguno de ellos relacionado con
la contaminación y deterioro del ambiente, la modificación de los estilos de vida y los comportamientos de
riesgo, en particular, el inicio temprano de las relaciones
sexuales sin protección, a pesar de que se cuenta con
la información de los riesgos y la forma de protección,
por alguna circunstancia social, emocional y/o cognitiva no ha permitido que los adolescentes modifiquen sus
conductas y prácticas en el ejercicio de su sexualidad.
En una de las investigaciones incluidas en esta revista,
se menciona que en los adolescentes con enfermedades
crónicas, estos riesgos no son muy diferentes.
Otro de los problemas que si bien no son exclusivos
de los adolescentes lo representa la violencia, un fenómeno social multicausal; por lo general, se van formando
en las familias los sentimientos negativos, debido a la
intransigencia y la apatía por convivir, y que ya en la
sociedad se transforma en soluciones agresivas ante una
dificultad.
Ante este panorama es preciso analizar y reflexionar
acerca de las circunstancias sociales y antropológicas
que están formando al individuo en esta etapa, y lo
primero que se visualiza es el debilitamiento de la estructura social para su desarrollo con los resultados que
nos preocupan: enfermedades crónicas, violencia y abuso
de sustancias como el alcohol.1
Adicciones
Las drogas existen y se han consumido desde los más remotos tiempos; sin embargo, la finalidad y la forma de
consumo han ido cambiando.2
En las últimas décadas se ha identificado el uso de
sustancias más agresivas al organismo, planteando un
panorama donde es más difícil para el consumidor abandonar esta práctica y son más aquellos que se atrapan en
la adicción a una sustancia tóxica.
El consumo y abuso de sustancias nocivas para la salud
perjudica no sólo a quien las consume, también afecta
a su entorno social en sus diferentes facetas, desde el
ámbito familiar, educativo, laboral y de pareja; generando así diferentes situaciones que lesionan la vida en
sociedad. Es una de las razones por la cual los programas
más efectivos en la prevención de adicciones, integran
a instituciones pilares de toda sociedad: la familia y la
escuela, principalmente; además, esas instituciones son
las que sostienen, en gran medida, a la población de más
alto riesgo: los adolescentes y jóvenes, puesto que son altamente vulnerables ante el consumo o la adicción a este
tipo de sustancias.
Dividir las adicciones en legales e ilegales, puede
desviar del meollo del problema. El hecho de que el
consumo de alcohol sea social y legalmente aceptable,
1665-5796 © 2013 Revista Medicina Universitaria. Facultad de Medicina UANL. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
2
Martínez-Villarreal RT et al.
puede oscurecer la vida de las familias y la sociedad,
por los efectos: mortalidad por accidentes y violencia, y
la morbilidad por las mismas causas a la que se pueden
agregar la violencia intrafamiliar, así como la morbilidad
por cirrosis, todo esto excede en conjunto, al costo social
del consumo de drogas ilegales.2
Es importante difundir los riesgos que representa el
consumo temprano e inmoderado del alcohol. En un estudio sobre prevalencia de alcoholismo en adolescentes
realizado en las escuelas preparatorias, en el año 2012,
se percibe lo siguiente:
Respecto al consumo de bebidas alcohólicas, el 17.8%
consume bebidas alcohólicas, de ellos, el 10.3% sexo
masculino y 7.5% sexo femenino, sin encontrar una diferencia significativa entre ambos sexos.3
La Universidad Autónoma de Nuevo León -institución
educativa comprometida con la comunidad- ha realizado
diversas acciones de salud y bienestar social. Específicamente en prevención de adicciones e información, las
actividades efectuadas por las diferentes escuelas y facultades son principalmente extramuros, es decir, como
un servicio a la comunidad, visualizando el problema de
adicciones como externo.
Ante esta situación, surgió la necesidad de establecer
el Programa Universitario en la Prevención de Adicciones, que permite generar acciones de información y
educación con la coparticipación de alumnos.
La Universidad Autónoma de Nuevo León -institución
preocupada por estar a la vanguardia educativa y diseñar programas de relevancia social, que tengan impacto
en mejorar la calidad de vida de su comunidad universitaria- ha instituido programas enfocados desde una visión
integral a corto, mediano y largo plazo. Esta suma de
esfuerzos entre la comunidad universitaria es loable, no
sólo por la participación activa del personal docente y
alumnado en el campo de la prevención de adicciones,
sino por el entusiasmo demostrado por los padres de familia. Entre las estrategias llevadas a cabo destacan:
• Sensibilizar a la comunidad universitaria acerca
de la importancia del cuidado de la salud.
• Informar sobre el enorme daño que ocasionan las
sustancias tóxicas para la salud, así como el perjuicio para la sociedad.
• Proporcionar herramientas a los padres de familia, maestros y a los adolescentes para hacer
frente a las adicciones.
• Difundir información a padres, maestros, adolescentes y jóvenes, para la toma de decisiones
informadas, relacionadas con el consumo de sustancias.
Fortalecer la autonomía, la autoestima y una orientación social positiva, que faciliten la adaptación de los
adolescentes, en esta labor estamos todos comprometidos.
Dra. Rebeca Thelma Martínez-Villarreal
Centro Universitario de Salud de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey, N.L., México.
Correspondencia: Campus del Área de la Salud,
Av. Gonzalitos y Dr. Carlos Canseco s/n calle interior,
Colonia Mitras Centro. C.P. 64460. Monterrey, N.L.,
México. Teléfono: 13404930.
Correo electrónico: [email protected]
Referencias
1. Castells P, Silver TJ. Guía práctica de la salud y psicología
del adolescente. México: Planeta Mexicana; 1998.
2. Velasco R. La familia ante las drogas. México: Triller; 2000.
3. Martínez T. Investigación de riesgos en adicciones, Monterrey. México: Universidad Autónoma de Nuevo León; 2012.
Medicina Universitaria 2013;15(58):3-9
medicina
universitaria
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Artículo original
Evaluación del consumo de alcohol y sus motivaciones en
estudiantes del noreste de México
Víctor A. Tamez-Rodríguez,1 Ricardo M. Cerda-Flores,2 Ernesto Marín-Peña,2 José
M. Machado-Cervantes,2 Roberto Dávila-Canales,3 Lucio Rodríguez-Aguilar,2 Raúl
Martínez-Maldonado.2
Departamento de Farmacología y Toxicología, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León.
Monterrey, N. L., México.
2
Facultad de Enfermería, Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey, N. L., México.
3
Departamento de Introducción a la Clínica, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León.
Monterrey, N. L., México.
1
Recibido: Julio 2012. Aceptado: Noviembre 2012
PALABRAS CLAVE
Alcoholismo, estudiantes,
motivación, AUDIT, México.
Resumen
Objetivos: 1) Evaluar las motivaciones para el consumo de alcohol (MCA) mediante la
aplicación del cuestionario Motivos para el Consumo de Alcohol (CMC). 2) Evaluar el
consumo de alcohol (CA), mediante la aplicación del cuestionario AUDIT. 3) Relacionar
las MCA con el CA. 4) Asociar las MCA con el estatus laboral. 5) Asociar el CA con el
estatus laboral.
Métodos: Se aplicaron los cuestionarios a 116 alumnos que cursan el bachillerato, uno
para evaluar las MCA y otro para evaluar el CA.
Resultados: La edad promedio fue de 17.47 ± 1.91 años. El 68.97% eran hombres y
31.03% mujeres. El 66.7% de las mujeres y el 78.8% de los hombres eran consumidores.
De todos ellos, el 36.4% estudiaban y trabajaban. Las consistencias internas del CMC
y AUDIT fueron 0.90 y 0.85, respectivamente. El 32.2% no estaban en riesgo de trastornos del alcohol. La distribución del AUDIT para sensato, dependiente y dañino fue
61.0%, 30.5% y 8.5%, respectivamente. La distribución del CMC fue 23.3%, 71.5% y 5.2%
para motivación nula, conformidad y reforzamiento, respectivamente. Se encontró
que al incrementarse los MCA se incrementan de igual manera, los trastornos por el
uso del alcohol.
Conclusión: No se encontró asociación con las MCA pero si con el CA, donde además
se observaron riesgos (OR) incrementados de CMC-conformidad (OR=3.05) y CMC-reforzamiento (OR=8.80). Se observó un mayor consumo de alcohol en los jóvenes que
estudian y trabajan.
Correspondencia: Dr. Víctor Armando Tamez Rodríguez. Av. Gonzalitos N° 235 Norte, Colonia Mitras Centro, C.P. 64460,
Monterrey, N.L. México. Teléfono (+52 81) 8329 4201 y 8346 5147. Fax: (81) 8348 7763.
Correo electrónico: [email protected]
1665-5796 © 2013 Revista Medicina Universitaria. Facultad de Medicina UANL. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
4
Tamez-Rodríguez VA, et al
KEYWORDS
Alcoholism, students, motivation, AUDIT, Mexico.
Evaluation of alcohol consumption and its motivations in students of Northeastern
Mexico
Abstract
Objectives: 1) Assessing motivations for alcohol consumption (MCA) by applying the
Reasons for Alcohol Consumption (CMC) questionnaire. 2) Evaluate alcohol consumption (CA) by applying the AUDIT questionnaire. 3) Relate the MCA with the CA. 4)
Associate MCA with employment status. 5) Associate CA with employment status.
Methods: We applied the two questionnaires to 116 high school students, the first to
assess the MCA and the second to evaluate the CA.
Results: Mean age was 17.47 ± 1.91 years. Gender-wise, 68.97% were male and 31.03%
female. Of these, 66.7% of female and 78.8% of the male were alcohol consumers
and 36.4% were studying and working. Internal consistencies of the CMC and AUDIT
were 0.90 and 0.85, respectively. The 32.2% were not at risk of alcohol disorders. The
distribution of AUDIT for sensible, dependent and harmful was 61.0%, 30.5% and 8.5%
respectively. The distribution of CMC was 23.3%, 71.5% and 5.2% for zero motivation,
compliance and reinforcement, respectively. We found that increasing the MCA, there
was a similar increase in alcohol disorders.
Conclusion: There was no association with MCA, but there were with CA, where we
also observed increased risks (OR) of CMC-conformity (OR = 3.05) and CMC-reinforcement (OR = 8.80). There was a higher alcohol consumption in young people who study
and work.
Introducción
El consumo excesivo de alcohol es considerado mundialmente un grave problema de salud pública. El alcohol,
es una droga lícita o social, que tiene efecto dañino en
la salud y se asocia con los principales indicadores de
morbilidad y mortalidad, debido a su consumo excesivo.
El alcohol es una sustancia potencialmente adictiva que
se utiliza con mayor frecuencia por los adultos jóvenes,
especialmente entre aquellos en edad de recibir una educación universitaria o superior.1
En México, existen cerca de 2.5 millones de personas
que presentan problemas de alcoholismo, lo que representa el 2.5% de la población del país, que potencialmente
se asocian con enfermedades del hígado, cardiopatías,
homicidios, suicidios e incluso contribuye a la hospitalización de más de 2 000 personas por lesiones relacionadas
a accidentes automovilísticos y además, entre 50 000 y
70 000 lesionados que requieren atención médica.2
La Encuesta Nacional de Adicciones (ENA) del 2008,
señala que en la población adulta mexicana, el alcohol es la principal sustancia adictiva consumida (65.0%)
y en segundo lugar el tabaco (25.0%). De esta encuesta
se encontró que 27 millones de mexicanos toman grandes
cantidades de alcohol, con frecuencias de ingesta que oscilan entre < 1 vez al mes y diaria.3
Dentro de las variables sociodemográficas, el sexo y
la edad son dos variables que diferencian la forma en que
una persona consume alcohol, el beber diario es más frecuente en los hombres (21.8%) que en las mujeres (16.2%),
de las cuales el 9.7% corresponde a adolescentes y de éstas,
el 7.1% consumen alcohol. Sin embargo, en las mujeres
la prevalencia está aumentando, específicamente en las
adolescentes (9.7%), quienes consumen altas cantidades
de alcohol en cada ocasión (7.1%).3
Durante los últimos años, la edad en la cual los
hombres en México consumen con mayor frecuencia e
intensidad bebidas alcohólicas, se ha reducido en forma
alarmante. Después de situarse entre los 30-49 años de
edad en 1988, disminuyó hasta encontrarse entre los 1829 años de edad en 1998.4 Coincidentemente, este rango
incluye las edades durante las cuales los adultos jóvenes
en México generalmente asisten a los centros de educación superior.
Datos de la ENA del 2008, indicaron que el 72% de
la población adulta masculina y el 42.7% de la población
femenina eran consumidores de alcohol, y que los tipos
de consumo más característicos en varones son: a) consumo moderado alto, con ≥ 5 bebidas por ocasión (16.9%) y
b) consuetudinario, con ≥ 5 bebidas una vez por semana
(12.4%). En cuanto a las mujeres, el 4.8% tuvo consumo
mensual (< 5 bebidas por ocasión) y el 2.7% consumo moderado alto.3
Mora-Ríos en el 2005, realizó un estudio descriptivocomparativo en 678 estudiantes de universidades públicas
y privadas de la Ciudad de México, y encontró que los
estudiantes del sexo masculino ingirieron una mayor cantidad de bebidas alcohólicas por ocasión de consumo, en
comparación con las mujeres. Las comparaciones entre
el consumo de alcohol de acuerdo al tipo de universidad,
no mostraron diferencias significativas.5
En la Ciudad de México, Caraveo y colaboradores
encontraron que uno de los grupos de riesgo de abuso
de alcohol es la población de 18 a 39 años de edad. Los
5
Evaluación del consumo de alcohol y sus motivaciones en estudiantes del noreste de México
estudios realizados en población universitaria revelaron
que la proporción de consumidores de alcohol aumenta
con la edad, y que el periodo de mayor consumo ocurre
entre los 18 y 21 años de edad. Además, estos estudios
indicaron que los varones consumían más alcohol que las
mujeres y que los estudiantes universitarios con un ingreso económico alto, tienen mayor riesgo de presentar un
consumo de alcohol dañino en comparación con estudiantes de ingreso económico medio y bajo.6
Dado lo anterior, una de las variables que podría marcar la diferencia de motivos para el consumo de alcohol
es la ocupación, pues en universitarios que estudian y trabajan las razones para utilizar alcohol son más altas, que
los universitarios que solamente estudian. Cabe señalar
que otros factores que se han encontrado asociados en
esta conducta son, el tener un mejor ingreso económico,
mayor número de grupos de amigos o compañeros y frecuente participación de eventos sociales.4
Del Bosque en el 2006, estudió la percepción de
normas sociales y el consumo de alcohol en jóvenes universitarios de la ciudad de Monterrey. Encontró que la
mayor proporción de universitarios presentó un consumo
de alcohol dañino (49.5%), seguido de consumo sensato
(26.8%) y consumo dependiente (23.8%). Además, encontró que los hombres presentaron mayores proporciones
de consumo dañino (68.2%), a diferencia de las mujeres que presentaron mayores proporciones de consumo
sensato (38.7%), estas diferencias fueron significativas (ji
cuadrada=81.72, p=0.001).7
Dado lo anterior, los objetivos del presente estudio
en estudiantes de bachillerato de la ciudad de Monterrey
fueron: 1) Evaluar las motivaciones para el consumo de alcohol (MCA), mediante la aplicación del Cuestionario Motivos para el Consumo de Alcohol (CMC). 2) Evaluar el consumo de alcohol (CA) mediante la aplicación del cuestionario
Identificación de Trastornos por Uso de Alcohol (AUDIT). 3)
Relacionar las MCA con el CA. 4) Asociar las MCA con el estatus laboral. 5) Asociar el CA con el estatus laboral.
Métodos
El diseño de estudio fue de tipo descriptivo, transversal
y correlacional. Se aplicaron a 116 alumnos que cursan
el bachillerato dos instrumentos, el primero para evaluar
las MCA y el segundo para evaluar el CA.
Para la aplicación de los dos instrumentos, se solicitó por escrito, la autorización al personal directivo de
la escuela a evaluar, y la obtención de datos se realizó en dicha institución. Los estudiantes participantes se
seleccionaron a través de una lista proporcionada por
el departamento de escolar y archivo de la misma dependencia, la cual refirió listados oficiales de la cantidad
de alumnos y grupos del tercer semestre, mediante el
paquete MINITAB versión 12.22.
Se utilizó una cédula de datos personales que presentó ocho preguntas. El primer instrumento que se utilizó
fue el CMC, el cual radica en una vertiente del Modelo
de Motivaciones de Cox & Klinger.8 Este cuestionario el
cual consta de 20 reactivos, evaluó las MCA. El segundo
instrumento que se utilizó fue el AUDIT.9 Este cuestionario
el cual consta de 10 reactivos, evalúa el CA durante los
últimos 12 meses.
Tabla 1. Distribución porcentual de la evaluación del Cuestionario de Motivaciones para el Consumo de Alcohol (CMC).
Para olvidarme de mis preocupaciones
Porque mis amigos me presionan a consumir alcohol
Porque me ayuda a disfrutar en una fiesta
Porque me ayuda cuando me siento triste o deprimido
Para ser sociable y hacer más amigos
Para animarme
Porque me gusta cómo me siento cuando lo consumo
Para que otros no se burlen de mi por no tomar
Porque es emocionante
Para embriagarme
Porque hace las reuniones sociales más divertidas
Para pertenecer al grupo que quiero
Porque me da una sensación placentera
Porque mejora las fiestas y celebraciones
Porque me siento más seguro de mí mismo
Para celebrar una ocasión especial con mis amigos
Para olvidarme de mis problemas
Porque es divertido
Para caerles bien a los demás
Para sentir que me incluyen amigos y compañeros
Casi nunca
Pocas veces
76.3
83.1
47.5
74.6
74.6
66.1
60.2
89.8
65.3
65.3
46.6
87.3
61.0
46.6
68.6
33.1
78.0
45.8
87.3
88.1
16.1
11.9
19.5
14.4
14.4
18.6
18.6
5.1
15.3
14.4
16.9
8.5
16.9
12.7
16.9
14.4
11.0
20.3
6.8
5.9
La mitad de las
veces
1.7
1.2
12.7
5.1
5.9
5.9
8.5
2.3
7.6
6.8
6.8
0.9
7.6
9.3
7.6
9.3
3.4
10.2
1.7
1.4
La mayoría de
las veces
1.7
1.3
8.5
1.7
1.7
2.5
5.1
1.1
5.1
2.5
9.3
0.8
8.5
16.1
0.8
15.3
2.5
11.9
0.8
1.1
Siempre
4.2
2.5
11.9
4.2
3.4
6.8
7.6
1.7
6.8
11.0
20.3
2.5
5.9
15.3
5.9
28.0
5.1
11.9
3.4
3.4
6
Tamez-Rodríguez VA, et al
Tabla 2. Distribución porcentual del Cuestionario de Identificación de Trastornos por Uso de Alcohol (AUDIT).
¿Qué tan frecuente ingieres bebidas
alcohólicas?
Nunca
Una vez al mes o
menos
Dos o cuatro veces
al mes
Dos o tres veces a la
semana
Cuatro o más veces a la
semana
32.2
26.3
16.9
19.5
5.1
¿Cuántas copas tomas en un día típico de los que bebes?
1o2
3o4
2, 5 o 6
7o9
10 o más
Total
Frecuencia
55
17
22
14
8
116
48.3
Menos de uno
vez al mes
19.5
68.6
15.3
5.1
6.8
4.2
71.2
20.3
5.1
2.5
0.8
69.5
18.6
6.8
2.5
2.5
68.6
21.2
4.2
2.5
3.4
72.0
16.9
6.8
1.7
2.5
Nunca
¿Qué tan frecuente tomas 6 o más vasos en la misma ocasión?
Durante el último año ¿Ocurrió que no pudiste parar de beber
una vez que se había comenzado o empezado?
Durante el último año ¿Qué tan frecuente dejaste de hacer algo
que deberías haber hecho por beber?
Durante el último año ¿Qué tan frecuente bebiste a la mañana
siguiente después de haber bebido en exceso el día anterior?
Durante el último año ¿Qué tan frecuente te sentiste culpable o
tuviste remordimiento por haber bebido?
Durante el último año ¿Qué tan frecuentemente olvidaste algo de
lo que había pasado cuando estuviste bebiendo?
¿Te has lastimado o alguien a resultado lesionado como
consecuencia de tu ingestión de alcohol?
¿Algún amigo, familiar o médico se ha preocupado por la forma
en que bebes o le ha sugerido disminuir el consumo?
Porcentaje
47.4
14.6
19.0
12.1
6.9
100
Mensualmente
Semanalmente
16.1
14.4
Diario a casi
diario
1.7
No
Si pero no en el último año
Si en el último año
85.6
7.6
6.8
94.1
3.4
2.5
El estudio se apegó a lo dispuesto por el Reglamento
de la Ley General de Salud, en materia de investigación
en el área de la salud. Se respetó la dignidad de los sujetos con un trato respetuoso y profesional y la protección
de sus derechos humanos.
Los datos fueron procesados mediante el paquete estadístico SPSS Versión 20.0. Se realizaron cinco etapas.
Primero, se realizó estadística descriptiva, con la cual se
obtuvieron frecuencias y proporciones de las evaluaciones obtenidas cuando fueron aplicados ambos instrumentos. Segundo, para los instrumentos de medición AUDIT
y CMC, se determinaron la consistencia interna de los
instrumentos a través el Alpha de Cronbach.10 Tercero,
para determinar la asociación de acuerdo a las escalas
de los instrumentos CMC (motivación nula, conformidad y reforzamiento) y AUDIT [No consumidor, sensato
(1-4 copas), dependiente (5-9 copas) y dañino (10 o más
copas)], se realizó una tabla de 4 x 3, a la cual se le
aplicó la prueba exacta de Fisher. Cuarto, las evaluaciones cuantitativas de cada instrumento se relacionaron
mediante la correlación de Spearman, así como su diagrama de dispersión. Quinto, los instrumentos AUDIT y
CMC se asociaron con el estatus laboral del estudiante,
mediante tablas de contingencia de 4 x 2 y 3 x 2, respectivamente. Para este análisis, si el número de individuos
por celdas es menor a cinco, se aplicó la prueba exacta
de Fisher. Se determinó el riesgo absoluto en el caso de
asociación mediante el paquete EPISODE. El tamaño
de muestra fue de 116 y este número estuvo de acuerdo
a lo reportado por Yurdugül (2008), el cual considera que
un tamaño mínimo de 100 individuos es suficiente independientemente, de si la distribución del instrumento es
o no normal.10 Una p<0.05 fue considerada estadísticamente significativa.
Resultados
La edad promedio de los 116 estudiantes fue de 17.47
± 1.91 años. En cuanto al sexo, el 68.97% eran hombres
(17.79 ± 2.07 años) y 31.03% mujeres (16.75 ± 1.25 años).
En cuanto al consumo de alcohol, el 66.7% de las mujeres y el 78.8% de los hombres eran consumidores y estos
porcentajes no mostraron diferencias significativas (ji
cuadrada=1.93; p=0.164).
En cuanto al estado civil, el 92.4% eran solteros, el 4.2%
casado y el 3.4% en unión libre. De todos ellos, el 63.6%
7
Evaluación del consumo de alcohol y sus motivaciones en estudiantes del noreste de México
Tabla 3. Distribución y asociación del número de estudiantes de acuerdo a los dos instrumentos CMC y AUDIT.
AUDIT
CMC
Motivación Nula
Conformidad
Reforzamiento
Total
No consumidor
22 (75.9%)
7 (24.2%)
0
29
Sensato
5 (23.8%)
16 (76.2%)
0
21
Dependiente
0
23 (100%)
0
23
Dañina
0
37 (86.1%)
6 (13.9%)
43
Total
27 (23.2%)
83 (71.6%)
6 (5.2%)
116
Prueba exacta de Fisher = 67.88; p=0.0001.
Discusión
El presente estudio permitió conocer las motivaciones
para el consumo de alcohol y su relación con el consumo
Figura 1. Diagrama de dispersión de la relación de los instrumentos AUDIT y CMC (r=0.697; p=0.0001).
80
70
60
CMC
eran estudiantes que no trabajaban y el 36.4% estudiaban
y trabajaban.
Las consistencias internas de los instrumentos CMC y
AUDIT evaluados mediante el Alpha de Cronbach fueron
0.90 y 0.85, respectivamente.
Las distribuciones porcentuales de las evaluaciones
de los instrumentos CMC y del AUDIT se muestran en las
Tablas 1 y 2, respectivamente. De los 116 estudiantes, el
instrumento AUDIT nos indicó que el 32.2% no estaban en
riesgo de trastornos del alcohol. El instrumento CMC nos
indicó que dentro de las motivaciones que tiene el estudiante de bachillerato para consumir alcohol, el 67.0%
contestó que lo consumen para celebrar una ocasión especial con sus amigos y el 53.4% porque mejora las fiestas
y celebraciones.
La distribución y asociación del número de estudiantes
de acuerdo a los dos instrumentos se muestra en la Tabla
3. La distribución del AUDIT de los 87 consumidores para
sensato, dependiente y dañino fue 61.0%, 30.5% y 8.5%,
respectivamente. La distribución del CMC de los 116 estudiantes fue 23.3%, 71.5% y 5.2% para motivación nula,
conformidad y reforzamiento, respectivamente. Se encontró una significativa asociación entre ambos instrumentos
al aplicarse la prueba exacta de Fisher (67.88; p=0.0001).
La Figura 1 muestra en el diagrama de dispersión,
la relación cuantitativa entre el CMC y AUDIT. Al aplicarse la
prueba de Spearman, se encontró que al incrementarse
los motivos para el consumo de alcohol se incrementan de
igual manera los trastornos por el uso del alcohol, lo que dio
lugar a una alta correlación positiva de 0.697 (p=0.0001).
En la Tabla 4 se muestra la asociación del tipo de
consumo de alcohol por estatus laboral. Al aplicarse la
tabla de contingencia 4 x 2, no se encontró asociación
(ji cuadrada=6.72; p=0.081). En la Tabla 5 se muestra la
asociación del tipo de motivaciones para el consumo de
alcohol por estatus laboral. Al aplicarse el paquete EPISODE, los valores de riesgo se encontraron incrementados
de CMC-conformidad (OR=3.05) a CMC-reforzamiento
(OR=8.80), en estudiantes que trabajaban considerando
el estándar de oro al CMC-motivación nula. Al aplicarse
la tabla de contingencia 3 x 2, se encontró asociación al
aplicarse la prueba exacta de Fisher (6.80; p=0.027).
50
40
30
20
0
5
10
15
20
25
30
AUDIT
de alcohol en estudiantes de bachillerato de una escuela
pública. Los porcentajes del consumo de alcohol entre
hombres y mujeres en Monterrey fueron similares, este
resultado no concuerda con lo reportado por Caraveo y
colaboradores en 1999, en estudiantes de la Ciudad de
México,6 quienes encontraron en su estudio diferencias
por género y frecuencia del consumo de alcohol, donde
la población masculina consume más alcohol que la población femenina y a su vez ambos han consumido alcohol
al menos una copa en su vida.
El hecho de que en nuestro estudio tanto hombres
como mujeres hallan ingerido una mayor cantidad de
bebidas alcohólicas, probablemente se deba a que en la
actualidad se tienen menos restricciones sociales para el
consumo de alcohol, y además el hecho de que ingieran
una mayor cantidad de bebidas alcohólicas puede estar
asociado a tolerancia al alcohol.
De los 20 reactivos del instrumento MCA, sólo dos
mostraron los más altos porcentajes de respuesta que motivan al estudiante de bachillerato para consumir alcohol,
las cuales fueron “para celebrar una ocasión especial con
mis amigos” (67.0%) y “porque mejora las fiestas y celebraciones” (53.4%). Estos resultados están de acuerdo
a lo encontrado por Cox y Klinger.8 Estos autores señalan en su estudio que el hecho de que estos jóvenes
8
Tamez-Rodríguez VA, et al
Tabla 4. Tipo de consumo de alcohol por ocupación.
Estado laboral
AUDIT
No consumidor
Sensato
Dependiente
Dañino
Total
Solo estudia
24 (32.9%)
11 (15.1%)
13 (17.8%)
25 (34.2%)
73
Total
Estudia y trabaja
5 (11.6%)
10 (23.3%)
10 (23.3%)
18 (41.9%)
43
29
21
23
43
116
Estudia y trabaja
5 (11.6%)
34 (79.1%)
4 (9.3%)
43
Total
27
83
6
116
Ji cuadrada=6.72; gl=3; p=0.081.
Tabla 5. Tipo de motivaciones para el consumo de alcohol.
Estado laboral
CMC
Motivación nula
Conformidad
Reforzamiento
Total
Solo estudia
22 (30.1%)
49 (67.1%)
2 (2.7%)
73
Prueba exacta de Fisher=6.80; p=0.027.
ingieran alcohol para olvidarse de sus preocupaciones,
porque sienten que les ayuda cuando están deprimidos,
cuando están de mal humor o porque se sienten más
seguros de sí mismos. En este mismo sentido, afirman
que la decisión de consumir alcohol se debe a los motivos internos y externos, para evitar acciones negativas
o incrementar emociones positivas, además señalan que
las razones que se tiene para el consumo de alcohol, se
construyen de primera instancia en el pensamiento, no
obstante el ambiente social donde se desenvuelve el joven, influye en la decisión de consumir o no alcohol.
La edad de inicio en promedio fue a los 15 a 19 años;
con respecto a los tipos de consumo se identificó 61% de
tipo sensato, 30.5% dependiente y 8.5% dañino. Se obtuvo un porcentaje de 6.8% que ha lastimado a alguien o
resultado lastimado como consecuencia de su consumo,
en contraste con un 7.6% que le ha ocurrido pero no en el
último año, teniendo un total de 85.6% que no les ha pasado. En lo que respecta a saber si ha sido aconsejado por
un amigo, familiar o personal de la salud debido a su forma de consumir alcohol, se encontró que a un 5.9% si ha
necesitado ayuda. Además de encontrar que el consumo
es mayor un 38.5% en hombres que en mujeres. Lo anterior concuerda con lo reportado por el Consejo Nacional
Contra las Adicciones-Secretaria de Salud.3
Al categorizar el instrumento AUDIT (sensato, dependiente y dañino) y el CMC (nula, conformidad y
reforzamiento), se encontró entre ambas una asociación
altamente significativa, lo que nos indica que al incrementarse las motivaciones se incrementa el daño por
el consumo. Por otra parte, los resultados anteriores se
confirman al correlacionar los puntajes cuantitativos de
ambos instrumentos.
Con respecto al estatus laboral, no se encontró asociación con las MCA pero si con el CA donde además se
observaron riesgos (OR) incrementados de CMC-conformidad y CMC-reforzamiento en los estudiantes que
trabajan. El mayor consumo de alcohol en los jóvenes
que estudian y trabajan, en comparación con los jóvenes que sólo estudian concuerda con lo reportado por
Herrera y colaboradores, quienes encontraron que los
estudiantes del Estado de Morelos con ingreso socioeconómico alto presentan mayor riesgo de consumo de
alcohol dañino, que los estudiantes con ingreso económico bajo.11 Arrivillaga y colaboradores en un estudio
realizado en estudiantes universitarios de Cali, Colombia, consideraron que los estudiantes que trabajan
tienen mayor contacto con personas adultas que consumen alcohol, y esto puede ser un modelo de conducta a
seguir por los jóvenes.12
Con base a los resultados del presente estudio se recomienda reforzar los programas preventivos del uso y
abuso del alcohol en estudiantes de preparatoria, dado
que la mayoría de los estudiantes que participaron en el
estudio están en la fase de riesgo al consumo de alcohol.
Es evidente la necesidad de desarrollar acciones encaminadas a la prevención del consumo experimental, y evitar
la transición del consumo experimentador al consumo
usual.
Se recomienda desarrollar programas de promoción a
la salud en estudiantes de preparatoria con la intención
de establecer estrategias, que aminoren las motivaciones de consumo de alcohol y realizar intervenciones
encaminadas a prevenir el abuso del consumo de alcohol en estudiantes de bachillerato. Es necesario involucrar a todo el engranaje del sector con las instituciones
Evaluación del consumo de alcohol y sus motivaciones en estudiantes del noreste de México
universitarias de bachillerato o preparatoria para desarrollar programas, encaminados a crear una conciencia
sobre el uso y abuso del alcohol.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron ningún patrocinio para llevar a
cabo este artículo.
Referencias
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al. Prevalencia del consumo riesgoso y dañino de alcohol y
factores de riesgo en estudiantes universitarios de primer
ingreso. Revista de Salud Mental 2008;31:271-282.
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nivel de consumo de alcohol, salud mental y síntomas somáticos. Salud Mental 2006;29:52-58.
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12. Arrivillaga IC, Salazar IC, Correa D. Creencias sobre la salud y su relación con las prácticas de riesgo o de protección
en jóvenes universitarios. Colombia Médica 2003;34:186195.
Medicina Universitaria 2013;15(58):10-14
medicina
universitaria
www.elsevier.com.mx
Artículo original
Perfil clínico-epidemiológico de pacientes con parkinsonismo en el Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, de la Universidad Autónoma de Nuevo León
Ingrid Estrada-Bellmann,1 Haydeé Verduzco-Aguirre,1,2 Rafael Naim-Gamboa,1,2
Patricio Couret,1 Gabriel R. Villarreal,1,2 Héctor R. Martínez.1
Servicio de Neurología, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo
León. Monterrey, N.L., México.
2
Facultad de Medicina, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo
León. Monterrey, N.L., México.
1
Recibido: Junio 2012. Aceptado: Diciembre 2012
PALABRAS CLAVE
Parkinsonismo, enfermedad de Parkinson,
enfermedad neurodegenerativa, México.
Resumen
Objetivo: El parkinsonismo incluye bradicinesia, rigidez, temblor en reposo y pérdida de
reflejos posturales. Cuando no se define su etiología, se considera Parkinson idiopático.
El propósito de este trabajo fue analizar el perfil clínico-epidemiológico de pacientes con
síndrome parkinsónico que acuden a la consulta de neurología del Hospital Universitario
“Dr. José Eleuterio González”, de la Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL).
Material y métodos: Se analizaron los casos con este trastorno que acudieron durante
el periodo octubre 2009 – julio 2011. Se analizó mediante estadística descriptiva.
Resultados: Se registraron 77 pacientes con parkinsonismo, 49 (63.63%) hombres y 28
(36.36%) mujeres. El promedio de edad fue 64.3 años (rango 33 a 87 años). En 55 (71.42%)
con Parkinson idiopático, siete (9.09%) con parkinsonismo secundario y 15 (19.48%) con parkinsonismo en estudio. La edad al inicio fue 59.96 años, (rango 27 a 85 años). En siete pacientes (9.09%) se registró historia familiar de Enfermedad de Parkinson. El antecedente
personal más frecuente fue hipertensión arterial en 24 (31.16%), seguido de tabaquismo
en 19 pacientes (24.67%). Siete pacientes (9.09%) tuvieron antecedentes farmacológicos relevantes, dos pacientes presentaron exposición laboral (2.59%), uno a metales pesados y
otro a pesticidas. El síntoma inicial más frecuente fue temblor en 46 (59.74%) pacientes.
El tratamiento más utilizado fue levodopa en 59 (76.62%) pacientes. Dieciocho pacientes
(23.37%) presentaron efectos adversos. No se analizó el apego al tratamiento.
Conclusión: Las características epidemiológicas de los pacientes con síndrome parkinsónico estudiadas en el presente trabajo son similares a las de otras poblaciones descritas.
Se requieren más trabajos epidemiológicos en México para su manejo efectivo.
Correspondencia: Dra. Ingrid Estrada Bellmann. Teléfono: (01 81) 8347 1059.
Correo electrónico: [email protected]
1665-5796 © 2013 Revista Medicina Universitaria. Facultad de Medicina UANL. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
Perfil clínico-epidemiológico de pacientes con parkinsonismo en el Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, de la Universidad Autónoma de Nuevo León
KEYWORDS
Parkinsonism, Parkinson’s
disease, neurodegenerative disease, Mexico.
11
Clinical-epidemiological profile of patients with Parkinson’s in the Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” of the Universidad Autónoma de Nuevo León
Abstract
Introduction: Parkinsonism comprises rigidity, resting tremor and postural instability.
In case the etiology cannot be defined, it is considered as idiopathic parkinsonism. The
purpose of this study was to analyze the clinical and epidemiological profile of outpatients with parkinsonism in the Neurology Department of the Hospital Universitario
“Dr. Jose Eleuterio González” of the Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL).
Materials and methods: We included cases of parkinsonism seen in the Neurology
Outpatient Clinic between October 2009 and July 2011. We analyzed the information
and produced descriptive statistics.
Results: Seventy-seven patients fulfilled the criteria: 49 (63.63%) male and 28 (36.36)
female, with an average age of 64.3 years (33-87 years). The diagnosis was idiopathic
parkinsonism in 55 (71.42%), secondary parkinsonism in seven (9.09%) and parkinsonism not yet classified in 15 (19.48%). Age at onset was 59.96 years (27-85 years). We
found family history of Parkinson’s disease in seven patients (9.09%). The most frequent comorbidities were arterial hypertension in 24 patients (31.16%) and tobacco
use in 19 (24.67%). Seven (9.09%) patients had relevant pharmacologic history, two
(2.59%) had occupational risk. The most frequent initial symptom was tremor in 46
(59.74%) patients. The most prescribed drug was levodopa, used in 59 (76.62%) patients. Eighteen (23.37%) patients had adverse effects. Adherence to treatment was
not evaluated.
Conclusion: The epidemiological profile of our patients with parkinsonism is similar
to that of other populations described in the current literature. More epidemiological
studies are required in Mexico for a better understanding of our own patients.
Introducción
La enfermedad de Parkinson (EP) es el segundo trastorno
neurodegenerativo más común, después de la enfermedad
de Alzheimer.1 Dentro de los trastornos de movimiento
neurodegenerativos, es la primera causa.2 La prevalencia
de la EP no se ha estudiado con precisión en México. El
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN),
estima que existen al menos 500 000 pacientes con EP
en el país, con una prevalencia de entre 50 y 100 casos
por cada 100 000 habitantes,3 por lo cual, la enfermedad
se ubica en un valor inferior al de las prevalencias reportadas en el resto del mundo. Estos datos se asemejan
a los datos publicados en países asiáticos como China;4,5
en Europa se ha escrito una prevalencia más elevada con
respecto a la estimada en México.6 Uno de los pocos estudios epidemiológicos existentes sobre la EP en México,
se realizó en Tepatitlán, Jalisco, el cual reportó una prevalencia de 2.7 casos por cada 1 000 habitantes,7 lo cual
difiere de lo estimado por el INNN.3
El parkinsonismo es un síndrome clínico cuyos datos
cardinales son bradicinesia, rigidez muscular, temblor
de reposo e inestabilidad postural.8-11 El parkinsonismo
puede tener varias causas, y no todos los pacientes con
síndrome parkinsónico padecen EP idiopática.12 Las manifestaciones de la EP no se limitan a signos y síntomas
motores:13,14 también se manifiestan síntomas neuropsiquiátricos15,16 como ansiedad,17 psicosis18 y depresión,19,20
alteraciones del sueño,21,22 fatiga;23 síntomas sensitivos
tales como dolor;24,14 manifestaciones dermatológicas, en
las que se incluye dermatitis seborreica;25 disfunción autonómica,26-28 misma que puede incluir disfunción eréctil29
y urinaria.30 Otras manifestaciones incluyen hipotensión
ortostática,31,32 y síntomas gastrointestinales como sialorrea,33 disfagia34 y estreñimiento.14,33
A parte de la importancia de los factores genéticos
en la EP, también se han encontrado factores ambientales que modifican el riesgo de desarrollarla.2 Existe la
hipótesis de que la exposición a ciertos metales pesados,
conlleva a un aumento en el riesgo relativo de EP,35,36 al
igual que trabajos que impliquen exposición a plaguicidas
como el paraquat.11,37 Sin embargo, en algunos de estos
casos, la evidencia es contradictoria.6
En cuanto al estilo de vida, la literatura reporta
una asociación inversa entre el tabaquismo y la EP,38 y
en algunos estudios se describe un gradiente de dosisrespuesta.6,8,11,39 Sin embargo, existe la opinión de que
algunos factores puedan contribuir a este resultado, como
un sesgo de causalidad inversa o la presencia de factores
confundidores.38 Se han descrito múltiples causas de parkinsonismo secundario,6 una de ellas es debida a la ingesta
de medicamentos, como los neurolépticos. El propósito de
este trabajo fue analizar el perfil clínico y epidemiológico
de pacientes con síndrome parkinsónico, de la consulta del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” de la Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL).
Estrada-Bellmann I, et al
Materiales y métodos
Con la aprobación del Comité de Ética de la Subdirección
de Investigación de la Facultad de Medicina, UANL, con el
registro NR11-006, se construyó una base de datos a partir
de los registros de la consulta del Servicio de Neurología del Hospital Universitario, UANL, en Monterrey, Nuevo
León, México. Se analizaron los pacientes que acudieron
durante el periodo comprendido entre octubre 2009 y
julio 2011, con diagnóstico de parkinsonismo idiopático
o secundario. El diagnóstico se realizó por medio de los
criterios de Uk Parkinsons Disease Society Brain Bank y el
Advisory Council of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Se estableció el diagnóstico de
parkinsonismo secundario en aquellos casos en los cuales
existía una causa atribuible.
Se obtuvieron datos que incluyeron diagnóstico, edad,
sexo, antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales patológicos y no patológicos, así como también
historial del síndrome parkinsónico: edad de inicio, fecha
de diagnóstico, fecha de inicio de tratamiento, síntoma
inicial y adicionales, tratamiento previo y actual, reacciones adversas al tratamiento y resultados de estudios
de imagen.
La información fue capturada en el programa Microsoft Office Excel 2010. A partir de los datos numéricos
se obtuvieron medidas estadísticas como media, desviación estándar y mediana. A partir de los datos de texto
se obtuvieron porcentajes, y se elaboraron gráficas representativas.
Resultados
De acuerdo a los criterios establecidos se incluyeron 77
pacientes, de los cuales 55 (71.42%) pacientes tenían diagnóstico de EP idiopática, siete (9.09%) con parkinsonismo
secundario y 15 (19.48%) con diagnóstico de parkinsonismo en estudio. Cuarenta y nueve (63.63%) pacientes son
varones y 28 (36.36%) mujeres. La edad promedio fue de
64.3 ± 11.2 años, con una edad mínima de 33, una máxima de 87 y una mediana de 65 años (Figura 1). En cuanto
a los antecedentes heredofamiliares, el más común fue
la diabetes mellitus reportada en 25 (32.46%) pacientes,
seguida de hipertensión arterial sistémica en 16 (20.77%)
pacientes. Se encontró historia familiar de la EP idiopática en siete (9.09%) pacientes.
El antecedente personal patológico más común fue la
hipertensión arterial sistémica, reportada en 24 (31.16%)
pacientes. Se encontró historia personal de diabetes
mellitus en 14 (18.18%) pacientes, mientras que ocho
(10.38%) padecen alguna dislipidemia. El tabaquismo
fue el antecedente personal no patológico más común,
al reportarse en 19 (24.67%) pacientes. Siete (9.09%) pacientes refirieron exposición crónica a humo de biomasas.
Quince (19.48%) pacientes tenían antecedentes de ingesta de alcohol. Se encontraron siete (9.09%) pacientes con
antecedente de ingesta de medicamentos causantes de
síntomas extrapiramidales, siendo el más común la cinarizina en cuatro pacientes. Se documentó en dos (2.59%)
Figura 1. Distribución de pacientes por grupos de edad.
35
30
30
Número de pacientes
12
25
18
20
15
15
10
5
6
5
3
0
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
pacientes exposición crónica a insecticidas; otros dos
(2.59%) contaban con historia laboral relevante.
Respecto a la historia del síndrome parkinsónico, el
inicio de los síntomas ocurrió a una edad promedio de
59.96 ± 12 años con una mediana de 60 años, y un rango
entre 27 y 85 años (Figura 2). El síntoma inicial más común fue el temblor en 46 (59.74%) pacientes. En el 50%
de ellos comenzó en las extremidades superiores. En 12
(15.58%) pacientes la enfermedad debutó con bradicinesia
(Figura 3). El tratamiento más utilizado en nuestro Servicio fue la levodopa, empleada en 59 (76.62%) pacientes,
en combinación con carbidopa, benseracida o entacapona. Otros tratamientos frecuentemente prescritos fueron
la amantadina, usada en 28 (36.36%) pacientes; el pramipexol, en 26 (33.76%) pacientes; y la rasagilina, en 21
(27.27%) pacientes. Al clasificar a los pacientes en base al
número de medicamentos antiparkinsonianos utilizados,
se encontró que el 70.12% utilizan dos o más medicamentos. En 18 (23.37%) pacientes se documentaron efectos
adversos.
Discusión
El perfil epidemiológico y clínico de los pacientes con
parkinsonismo en el Hospital Universitario parece asemejarse en gran medida al de otras poblaciones.5,6,39,40
La distribución por edad y sexo encontrado en la población analizada, es similar a la reportada en la literatura
médica mundial.41-45 La relación hombre:mujer en la EP
se estima entre 1.46 y 3.3 hombres por cada mujer con
la enfermedad.6,39-41,45-47 En poblaciones de diversos orígenes étnicos, como judíos Ashkenazi, asiáticos, lituanos y
nigerianos, el inicio de los síntomas parkinsónicos es más
común en la séptima década de la vida, lo cual coincide con nuestra población.1,5,6,39,40,48
La causa más común de parkinsonismo, al igual que en
nuestra población, es la EP. En una revisión sistemática a
nivel mundial, el parkinsonismo fue la causa de la EP en
un 63%, con un rango de 42% a 86%.2 La mayoría de los
casos de EP son esporádicos.11 Se estima que sólo un 10%
tiene un componente genético bien establecido,38 aunque
en algunas poblaciones, como la de los judíos Ashkenazi, hasta 35% de los casos cuentan con historia familiar
Perfil clínico-epidemiológico de pacientes con parkinsonismo en el Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, de la Universidad Autónoma de Nuevo León
Figura 2. Edad de inicio de síntomas.
25
23
Figura 3. Síntoma inicial.
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
23
20
15
13
10
10
46
12
1
2
21-30
31-40
sía
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
positiva.48,49 La asociación con la hipertensión arterial
sistémica en nuestra población es de 31.16%, la cual es
superior al 20.4% reportado en un estudio similar en Nigeria,39 y al 23.7% en Japón.50
En cuanto a la historia natural del síndrome parkinsónico, nuestra población es semejante a la descripción de
la población europea, judía y nigeriana:1,39,48 el temblor
en reposo en las extremidades superiores es el síntoma
inicial más frecuente.1,5,41,51
Las opciones de tratamiento en nuestro medio son limitadas debido a la disponibilidad de los medicamentos
y al nivel socioeconómico de los pacientes. Actualmente,
se incluyen en el Catálogo de Medicamentos del CAUSES
2011 levodopa-carbidopa, biperideno y trihexifenidilo.52
En los pacientes estudiados en el presente trabajo, el uso
de estos dos últimos medicamentos es bajo. Se prefiere
agregar medicamentos como la amantadina, pramipexol
y rasagilina a una terapia inicial con levodopa. En otras
poblaciones se ha descrito de igual manera la levodopa
como el tratamiento más utilizado, tanto de primera línea como en general.4,39,48
Conclusiones
Las características epidemiológicas de los pacientes con
síndrome parkinsónico estudiadas en el presente trabajo
son similares a las de otras poblaciones descritas. Existe
la posibilidad de que no haya un registro adecuado de los
pacientes debido al poco acceso a los servicios de salud
en las zonas rurales, lo que dificulta la investigación epidemiológica de esta enfermedad. Valdría la pena evaluar
las repercusiones económicas del síndrome parkinsónico
en nuestro país, valorar la inclusión de más opciones de
tratamiento en los esquemas de seguridad social, y analizar el efecto del costo de los medicamentos sobre el
apego al tratamiento.
En México, el reconocimiento de la EP como problema
de salud pública es incipiente. Se requieren más trabajos
epidemiológicos en nuestro país, en medios tanto públicos como privados, para establecer y contribuir a los programas de salud pública. Éstos servirán en un futuro
próximo para resolver el problema que representará la EP
por la transición demográfica que atraviesa nuestro país.
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7
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4
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron ningún patrocinio para llevar a
cabo este artículo.
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universitaria
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Artículo original
Características clínicas de la neuritis óptica en niños en un
hospital de tercer nivel en México
José Carlos Licea-Blanco,1 Ezequiel Enrique Paypa-Jabre,2 Adriana Carlota
Cantú-Salinas,3 Claudio Ernesto Muñiz-Landeros,3 Héctor Jorge VillarrealVelázquez.3
Servicio de Neurología Pediátrica, Facultad de Medicina, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”,
Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey, N.L., México.
2
Departamento de Introducción a la Clínica, Facultad de Medicina, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González”, Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey, N.L., México.
3
Servicio de Neurología, Facultad de Medicina, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad
Autónoma de Nuevo León. Monterrey, N.L., México.
1
Recibido: Septiembre 2012 Aceptado: Diciembre 2012
PALABRAS CLAVE
Neuritis óptica, evolución
clínica, neuromielitis
óptica, México.
Resumen
Objetivo: Describir las características clínicas y pronóstico visual de los pacientes pediátricos, con neuritis óptica (NO) en nuestra población.
Material y métodos: Análisis retrospectivo de todos los pacientes menores de 16 años,
que cumplían criterios para el diagnóstico de NO, revisados en el Servicio de Neurología Pediátrica del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” (Monterrey,
N.L., México), en el periodo de enero 2008 a enero del 2012.
Resultados: Diez pacientes reunían los criterios diagnósticos de NO, la edad promedio
fue de 11.6 años, seis hombres (60%) y cuatro mujeres (40%). La presentación fue
bilateral en un paciente (10%), nueve pacientes (90%) tuvieron involucro unilateral.
Cinco pacientes (50%) tuvieron edema de papila y tres pacientes atrofia óptica (30%).
El estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) fue normal en nueve pacientes (90%) y un
caso (10%) cursó con anticuerpos antiacuaporina 4 positivos, la resonancia magnética
(RM) fue anormal en cinco pacientes (50%), los potenciales evocados visuales fueron
anormales en 100% de los pacientes. El pronóstico visual final fue excelente (20/20) en
tres casos (30%), bueno (< 20/50) en dos pacientes (20%), regular (20/50 a 20/70) en tres
pacientes (30%), siendo malo (> 20/200) en dos pacientes (20%), observándose mejoría
en ocho (80%) pacientes; sólo un paciente tuvo una recurrencia.
Correspondencia: Dr. José Carlos Licea Blanco. Río Lujan N° 216, Colonia Bosques La Huasteca Santa Catarina, Monterrey,
N.L., México. Teléfono: (044) 81 1720 2505. Correo electrónico: jclb_777 @hotmail.com
1665-5796 © 2013 Revista Medicina Universitaria. Facultad de Medicina UANL. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
16
Licea-Blanco JC, et al
Conclusiones: En nuestra población, la evolución clínica difiere de lo reportado en
otras partes del mundo, hace falta un estudio más extenso para valorar la incidencia
real, prevalencia y características clínicas de los pacientes con NO en México, así como
el riesgo de desarrollo de esclerosis múltiple.
KEYWORDS
Optic neuritis, pediatrics,
clinical evolution, neuromyelitis optica, Mexico.
Clinical characteristics of optic neuritis in children in a tertiary level hospital in México
Abstract
Objective: To describe the clinical characteristics and the visual prognosis of pediatric patients affected whit optic neuritis in our population.
Material and methods: Retrospective analysis of all patients younger than 16 years
old, with clinical criteria of optic neuritis were revised at the Pediatric Neurology
Department of the Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” of the Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, México), from January 2008 to January
2012.
Results: Ten patients fulfilled the clinical criteria of optic neuritis, the overall mean
age was 11.6 years, six (60%) were male and four (40%) female. Bilateral affection was
present in one patient (10%), nine patients (90%) had unilateral involvement, five patients (50%) had optic disc swelling, and optic atrophy in three patients (30%). The CSF
analysis was normal in nine patients (90%), one case (10%) had positive antiquaporin
4 antibodies, the MRI was abnormal in five patients (50%), the visual evoked potentials
was abnormal in all cases. The visual prognosis was excellent, (20/20) in three cases
(30%), good (< 20/50) in two cases (20%), regular (20/50 to 20/70) in three patients
(30%) and bad (>20/200) in two patients (20%), only one patient had one recurrence.
Conclusion: In our population, the clinical evolution differs from that reported in
other parts of the world. A larger study is needed to assess the real incidence, prevalence and clinical characteristics of patients with optic neuritis in Mexico and their
risk of developing multiple sclerosis.
Introducción
Cuando ocurre el primer ataque de desmielinización en
un niño, nos referimos a este como un síndrome de desmielinización adquirida (SDA),1 e incluye cuadros con
datos de lesión monofocal, como la neuritis óptica (NO),
la más frecuente; cuadros de lesión multifocales, como
en el caso de la neuromielitis óptica (NMO), encefalomielitis diseminada aguda (EMDA) y esclerosis múltiple
(EM).1,2 El término “neuritis óptica” en la clínica, se refiere a la desmielinización inflamatoria idiopática del nervio
óptico.2 La NO es rara en niños con diferencias clínicas
importantes, de aquella producida en la edad adulta,
sobre todo con lo referente al pronóstico.1 La NO debe
de ser considerada en el diagnóstico diferencial de cualquier niño con pérdida aguda o subaguda de la visión;
esta típicamente se presenta con disminución de la agudeza visual, defecto visual central (difícil de establecer
en niños menores),3 dolor a los movimientos oculares y
alteración en la prueba de saturación al color rojo.1 En
México, se disponen de pocos estudios que reporten la
incidencia, características clínicas y pronóstico de la NO
en niños.4 La finalidad de este estudio es determinar las
manifestaciones clínicas, pronóstico visual y comorbilidades de pacientes pediátricos mexicanos en nuestro
entorno, con diagnóstico de NO.
Material y métodos
Análisis retrospectivo, en el cual se revisaron los expedientes de todos los pacientes menores de 16 años de
edad, que acudieron al Servicio de Neuropediatría del
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, de
la Universidad Autónoma de Nuevo León, en Monterrey,
Nuevo León, México, con diagnóstico de NO, durante el
periodo de tiempo comprendido entre enero de 2008
a enero de 2012. El diagnóstico se realizó en base a la
historia de pérdida visual aguda o subaguda y características clínicas, tales como dolor ocular a la movilización,
discromatopsias, defectos campimétricos. Se efectuaron
estudios de neuroimagen, de líquido cefalorraquídeo
(LCR), así como potenciales evocados visuales (PEV). Se
excluyeron pacientes con diagnósticos de neuropatías ópticas hereditarias, enfermedades vasculares, neuropatía
compresiva y evidencia de malignidad.
Características clínicas de la neuritis óptica en niños en un hospital de tercer nivel en México
Se incluyeron las siguientes variables: edad, sexo,
lateralidad, agudeza visual inicial y final, características
clínicas, enfermedades concomitantes, resultados de estudios de punción lumbar, neuroimagen y PEV, así como
tratamiento utilizado y su seguimiento a seis meses en
los casos de diagnóstico más reciente, y a seguimiento a
dos años en los más antiguos.
Resultados
Se incluyeron 10 pacientes que cumplían los criterios
diagnósticos para NO en este estudio, los rangos de edades
fueron de tres a 15 años (Tabla 1), la edad media fue de
11.6 ± 3.8 años. Hubo cuatro pacientes mujeres y seis
pacientes hombres; un paciente tuvo involucro bilateral
y nueve unilateral, siendo más frecuente el involucro del
ojo izquierdo en cinco pacientes, dos pacientes tuvieron defecto pupilar aferente, cinco tuvieron evidencia
de papilitis (edema de papila óptica) a la exploración del
fondo de ojo, observándose además datos de atrofia óptica en tres pacientes y dos pacientes con fondo de ojo
normal. El defecto visual más comúnmente encontrado
fue el escotoma cecocentral en cinco pacientes, otros
defectos visuales reportados fueron amaurosis en dos y
tres con defectos campimétricos no especificados; la
presencia de discromatopsias se pudo corroborar en cinco pacientes, cabe señalar que eran los que tenían mejor
agudeza visual y que se pudo realizar la prueba, siete
pacientes tuvieron dolor ocular. La agudeza visual inicial
fue de 20/200 en tres, 20/400 en dos, tres sólo lograban
ver la luz y dos tenían amaurosis. Los resultados del estudio de LCR fueron normales en nueve de los pacientes,
encontrando en sólo un caso presencia de anticuerpos
antiacuaporina 4, en una paciente que finalmente se
diagnóstico NMO. En cuanto al estudio de neuroimagen,
se realizó en todos los pacientes resonancia magnética (RM), encontrando anormalidades con captación de
contraste en nervio óptico en cinco pacientes y cinco se
reportaron normales, con un solo caso de los anormales con presencia de lesiones en región cervical y bulbar
en T2 compatible con NMO (Figura 1). Los PEV fueron
anormales en 10 pacientes, reportando afección axonal
y desmielinizante en nueve casos y un (10%) caso con
ausencia de señal en el paciente con NMO (Figura 2),
todos los pacientes fueron sometidos a terapia intravenosa con metilprednisolona (30 mg/Kg/día máximo 1 g/
día) por tres días, seguido de 11 días de terapia VO con
prednisona (1 mg/Kg/día) con retiro gradual, la agudeza visual final fue excelente (20/20) en tres pacientes,
buena (igual o menor de 20/50) en dos, regular (20/50
a 20/70) en tres, siendo mala (mayor a 20/200) en dos.
Se observó mejoría en ocho pacientes, en dos no hubo
mejoría y sólo un caso se diagnosticó como NMO. En seis
de los pacientes el seguimiento se prolongó durante dos
años, no encontrando en éstos, cuadros de recurrencia;
en cuatro pacientes el seguimiento fue de seis meses,
siendo en el caso de la NMO, el único paciente que tuvo
un cuadro de recurrencia de los datos de NO en el ojo
contralateral.
17
Discusión
La desmielinización aguda del sistema nervioso central
puede ocurrir como una enfermedad monofásica o puede
representar el primer ataque de una enfermedad inflamatoria crónica,5 la NO como es el caso de otras patologías
pediátricas se diferencia de la de los adultos en sus características epidemiológicas, manifestaciones clínicas y
complicaciones neurológicas futuras.2,6 En adultos es más
comúnmente encontrada en mujeres caucásicas de entre
18 a 45 años, con una incidencia de 5.1/100 000 y prevalencia de 115/100 000.2,3 La incidencia según la literatura
médica mundial, de SDA en pacientes menores de 18 años
es de 0.3 a 1.66/100 000, siendo la NO responsable en
23% a 36% de los casos,1 con una prevalencia estimada de
3.2/100 000.2 En nuestro país no contamos al momento
con literatura médica, que describa las características
clínicas y pronóstico en pacientes con NO en la edad
pediátrica, siendo solo descripciones de pacientes con
EM y cuadros asociados de NO, los reportados en nuestro país.4 Clínicamente, la NO en los adultos se presenta
con pérdida de la agudeza visual, típicamente unilateral con síntomas que progresan de tres a cinco días, acompañados de dolor ocular con los movimientos en 92% de
los pacientes, otros datos son discromatopsias, pérdida
de visión central y un defecto aferente pupilar en casos
unilaterales o bilaterales asimétricos.4,5 Según la literatura médica, el 33% de los pacientes presentarán papilitis
(edema del disco óptico), presentando el resto exploración normal, como en los casos de neuritis retrobulbar.2,7
En nuestro estudio se reportó un porcentaje de 50% con
datos de papilitis, un poco mayor a lo reportado en la
literatura médica; las características clínicas en niños son
pérdida de la agudeza visual, más común bilateral en 33%
a 89% de los casos,2,3 lo que no ocurre en nuestro estudio
pues sólo en un caso (10%) fue bilateral. Se ha informado además, disminución de la agudeza visual profunda
menor a 20/200 en 90% a 95% de los niños,2 en nuestro
estudio fue muy similar, ya que el 70% presentaron disminución de la agudeza; las pruebas campimétricas de
acuerdo a la literatura médica, suelen demostrar escotomas centrales, cecocentrales y constricción del campo
visual periférico.1 En nuestro estudio el escotoma cecocentral fue la alteración más comúnmente encontrada,
ya que esto ocurrió en 50% de los pacientes, también encontramos discromatopsias en 50%, concordando con lo
reportando en la literatura médica.2 Otros síntomas asociados según la literatura médica con la NO son cefalea
(30%) y dolor ocular (25%),2 aunque en nuestro estudio
sólo se reportó como acompañante el dolor ocular, este
ocurrió en un porcentaje importante de pacientes (70%).
El diagnóstico diferencial de una neuropatía óptica aguda incluye neurorretinitis, ya sea por Bartonella hensalae
“enfermedad por arañazo de gato”, siendo ésta según
la literatura médica, la causa infecciosa más común;
como otras causas infecciosas se pueden mencionar al
citomegalovirus, sífilis, enfermedad de Lyme, toxoplasmosis y toxocariasis, además de enfermedades hereditarias
como la neuropatía óptica hereditaria de Leber y lesiones
18
Licea-Blanco JC, et al
Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los pacientes con neuritis óptica.
Sexo/edad/
Lateralidad
1
2
3
4
5
6
7
8
M/15 años/
unilateral
derecho
F/14 años/
Unilateral
izquierdo
F/3 años/
bilateral
M/15 años/
unilateral
izquierdo
M/13 años/
unilateral
derecho
M/8 años/
unilateral
derecho
F/15 años/
unilateral
izquierdo
M/11 años/
unilateral
derecho
Discro- Dolor
Agudeza
matopsia ocular visual inicial
Si
Si
No
No
Si
Si
No
SI
No
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
OS 20/20
OD 20/200
Fondo
de ojo
Normal
OS 20/400
OD 20/20
Papilitis
aislada
Ve bultos
y luz
Vasos
tortuosos
papilitis,
macula
normal
OS ve la luz
OD 20/20
OS 20/20
OD 20/200
OS 20/25
OD 20/400
OS
Amaurosis
OD 20/30
OS 20/20
OD 20/200
Palidez
de disco
óptico
Papilitis
aislada
Comorbilidades
Sinusitis
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Papilitis
y palidez
NnInguna
de disco
óptico
Normal
Normal
Mielitis
cervical
Ninguna
LCR
Potenciales evocados
visuales
RM
Agudeza
visual final
Normal
(1 BOC+)
Respuesta asimétrica con
menor voltaje en ojo derecho
y latencia prolongada P100
en 131 en ojo derecho P75
69 compatibles con proceso
axonal y desmielinizante en
ojo derecho
Normal
OS 20/20
OD 20/40
Normal
Respuesta asimétrica
con menor voltaje en
ojo izquierdo latencias
prolongadas P100 134
y P75 74 compatible
con proceso axonal y
desmielinizante en ojo
izquierdo
Normal
OS 20/20
OD 20/20
Normal
Anormales voltaje disminuido
bilateralmente con OS P100
134 N75 87.8 y OD P100
131, N75 85.8 Compatible
con proceso axonal y
desmielinizante bilateral.
Normal
OS 20/70
OD 20/70
Normal
Respuesta asimétrica
Hiperintensidad
con menor voltaje en ojo
de Nervio óptico
izquierdo con latencias
izquierdo con
prolongadas P100 140
reforzamiento a
y P75 50 compatible
la aplicación de
con proceso axonal y
contraste
desmielinizante, ojo izquierdo
Normal
Respuesta asimétrica con
menor voltaje en ojo derecho
y latencia prolongada P100
131 y P75 69 compatibles
con proceso axonal y
desmielinizante ojo derecho.
Normal
OS 20/20
OD 20/20
Normal
Respuesta asimétrica
con menor voltaje en ojo
izquierdo con latencias
prolongadas P100 140
y P75 50 compatible
con proceso axonal y
desmielinizante en ojo
izquierdo
Hiperintensidad
de nervio óptico
derecho con
reforzamiento a
la aplicación de
contraste
OS 20/25
OD 20/70
Hiperitintensidad
Respuesta asimétrica con
en nervio óptico
menor voltaje en ojo derecho
izquierdo que
Presencia
y latencia prolongada P100
refuerza al
de ANMO
134 y P75 70 compatibles
contraste así
positivos
con proceso axonal y
como lesiones
165
desmielinizante en nervio
hiperintensas en
óptico derecho
región cervical y
bulbar
Normal
Respuesta asimétrica con
menor voltaje en ojo derecho
con latencias prolongadas
P100 137 y P75 67
compatible afección axonal
y desmielinizante en ojo
derecho
Normal
OS ve la luz
OD 20/20
OS
Amauro-tico
OD 20/30
OS 20/20
OD 20/70
19
Características clínicas de la neuritis óptica en niños en un hospital de tercer nivel en México
9
10
+
M/11 años/
unilateral
izquierdo
F/11 años
/ unilateral
izquierdo
No
No
No
Si
OS
Amaurosis
OD 20/20
OS solo ve
la luz
OD 20/30
Normal
Papilitis
aislada
Ninguna
Ninguna
Normal
Normal
Respuesta asimétrica
con menor voltaje en ojo
izquierdo con latencias
prolongadas P100 130
y P75 60 compatible
con proceso axonal y
desmielinizante de ojo
izquierdo
Respuesta asimétrica
con menor voltaje en ojo
izquierdo con latencias
prolongadas P100 142
y P75 50 compatible
con proceso axonal y
desmielinizante de ojo
izquierdo
Hiperintensidad
de nervio óptico
izquierdo con
reforzamiento a
la aplicación de
contraste
OS 20/40
OD 20/20
Hiperintensidad
de nervio óptico
izquierdo con
reforzamiento a
la administración
de contraste
OS 20/100
OD 20/30
Bandas oligoclonales. LCR: líquido cefalorraquídeo; RM: resonancia magnética; OD: ojo derecho.
tumorales e isquémicas.9 No se reportó en nuestro estudio antecedentes infecciosos y se descartaron estas
patologías por datos clínicos y estudios de gabinete. Todos los niños con NO deben de someterse a un estudio de
neuroimagen, para evaluar otros datos de desmielinización y excluir la posibilidad de una lesión intracraneal.10
El examen debe incluir una evaluación oftalmológica formal, campimetría, examen serológico para enfermedad
por Bartonella y Lyme, en casos en los cuales se sospeche etiología infecciosa, por otra parte se deben solicitar
anticuerpos antiacuaporina 4 cuando haya presencia de
mielitis transversa concurrente o subsecuente, así como
una RM simple y contrastada de cerebro, médula cervical
y órbitas.11 En nuestra serie, se encontraron anormalidades en la RM en 50% de los pacientes. Para el estudio
de LCR se solicitan en estos casos, proteínas, glucosa,
conteo celular, bandas oligoclonales e índice de IgG,1-3
siendo en nuestro estudio los resultados de LCR en todos
los pacientes normales, a excepción del caso de NMO con
anticuerpos antiacuaporina 4 positivos y sin encontrar en
ningún caso bandas oligoclonales. La tomografía por coherencia óptica es un método no invasivo, que utiliza un
espectro de luz casi infrarroja para medir el grosor de las
fibras nerviosas retinales, logrando una medición cuantitativa de la pérdida axonal y que está siendo utilizada en
niños para proveer un estimado del pronóstico visual tras
la NO,1 al momento no disponible en nuestro Hospital, por
lo que no se llevó a cabo en nuestros pacientes. Los PEV
son de utilidad para confirmar el diagnóstico de NO, en
niños que aún no saben hablar.2,12 Estos fueron de especial
importancia en nuestra serie, pues el 100% de los pacientes tuvieron resultados anormales, con datos de afección
axonal y desmielinizante en la gran mayoría. La señal
de los PEV según la literatura médica, es inicialmente
ausente o con disminución de la amplitud en 83%.2,12 La
latencia de los PEV permanece anormal en 45% a 65% de
los niños, a los seis a 12 meses del inicio del cuadro.2,12 En
el caso de presentar de manera secuencial ya sea antes
o después, un cuadro compatible con mielitis trasversa,
así como involucro por imágenes de RM de involucro del
tallo cerebral, se debe de sospechar un cuadro de NMO, y
se deben de solicitar anticuerpos antiacuaporina 4,1 como
en nuestra serie que se corroboró un caso de NMO.
El manejo con esteroides intravenosos mejora la velocidad de recuperación de la pérdida de visión en adultos,
así como el riesgo de desarrollo de EM a dos años.2-6 En
niños hasta el momento, no hay guías clínicas autorizadas para el manejo y tratamiento de la NO, aunque
algunos autores mencionan el uso de corticoesteroides
como agentes de primera línea.3,4,6 El tratamiento se basa
principalmente en metilprednisolona IV a dosis de 30 mg/
Kg/d con dosis máxima de 1 g/día por tres días, seguido de disminución gradual con prednisona oral a dosis de
1 mg/Kg/día por 11 días,2,4,6 este esquema fue manejado en nuestro Hospital encontrando buenos resultados;
tras un episodio de NO 80% a 85% de los niños lograrán
una recuperación visual completa,1 sólo 20% de nuestros
pacientes lograron tal recuperación, aunque se observó
mejoría en 80%; los niños menores de seis años tiene un
pronóstico visual mejor que niños más grandes.2,12 El riesgo de desarrollar EM se observa hasta en el 36% de los
casos, y es más común en presentación bilateral.1-11 Hasta el momento ninguno de nuestros pacientes tuvo esta
evolución. La presencia de dos o más lesiones en la RM
en secuencia de T2 separado de la afección del nervio
óptico, es un factor altamente predictivo de desarrollo
de EM hasta en 68% de los pacientes a los dos años.1-5 Es
necesario hacer el seguimiento neurooftalmológico a las
cuatro semanas, tres y seis meses.2,6 En caso de una primera resonancia anormal de cerebro, se debe de realizar
un nuevo estudio a los tres meses.2
Conclusiones
La NO aunque rara en niños, es un diagnóstico diferencial de patología aguda, benigna y potencialmente tratable de la vía visual, que debe de ser considerada en casos
de amaurosis aguda, ya sea uni o bilateral en niños. El
20
Licea-Blanco JC, et al
Figura 1. Imagen que muestra hiperintensidad en región cervical y bulbar en secuencia de T2, compatible con proceso
desmielinizante en paciente con anticuerpos anti-NMO positivos.
Figura 2. Potenciales evocados visuales, que muestran ausencia de respuesta de ojo izquierdo.
pronóstico en nuestro medio, según nuestra serie es
bueno, aunque las características clínicas difieren de lo
reportado en la literatura médica. La mejoría se relaciona
al uso de esteroides IV, por lo que el tratamiento oportuno es muy importante, cuadros atípicos con alteraciones
de RM en otras áreas diferentes al nervio óptico deben
ser altamente sugestivas de EM, aunque esta patología
también es rara en niños. Es importante realizar una serie
más grande de pacientes, así como estudios multicéntricos para valorar la verdadera incidencia y prevalencia en
México, así como dar seguimiento a largo plazo a estos
pacientes para ver el riesgo de desarrollo de EM; riesgo
ausente hasta el momento en nuestra serie.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron ningún patrocinio para llevar a
cabo este artículo.
Referencias
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Practice. 5th ed. USA: Saunder Elsevier; 2012. p. 10511061.
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medicina
universitaria
www.elsevier.es
Original article
Adolescents with chronic disease and participation in risky
behaviors
Diana Laura Villarreal-Rodríguez,1 Consuelo Treviño-Garza,1 Leonardo MancillasAdame,2 Rebeca Thelma Martínez-Villarreal,3 Manuel Enrique de la O-Cavazos.1
Department of Pediatrics, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de
Nuevo León. Monterrey, N.L., Mexico.
2
Endocrinology Service, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo
León. Monterrey, N.L., Mexico.
3
Centro Universitario de Salud, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de
Nuevo León. Monterrey, N.L., Mexico.
1
Received: September 2012. Accepted: December 2012
KEYWORDS
Adolescents, risky behavior, chronic disease,
Mexico.
Abstract
Introduction: Adolescence is a critical period for developing self-esteem, and independence, and for consolidating behavior patterns that are beneficial to health by
acquiring protective and/or low risk behaviors.
Objective: The aim of this study was to determine the incidence of risky behaviors
in a population of adolescents with chronic disease treated at our specialty services,
compared with a healthy population with similar demographic characteristics.
Material and methods: We designed and validated a questionnaire, which was applied
to patients from different specialty clinics of our hospital (rheumatology, nephrology,
oncology, hematology and endocrinology). The same instrument was applied to a control group of healthy students from a public school. The questionnaires were applied
during the period of January to September, 2010.
Results: One hundred questionnaires were applied to each group, which were of
similar demographic characteristics. Of all the risky behaviors investigated, a statistically significant difference was reported in the control group in alcohol consumption
(p<0.0001), cocaine use (p=0.0037) and sexual activity (p=0.0012) compared with the
group suffering chronic disease.
Conclusions: Patients with chronic diseases participate equally in risky behaviors to
their health as does the healthy population; therefore, they must be included in prevention and education programs the same as healthy population.
Corresponding author: Diana Laura Villarreal Rodríguez, MD. Department of Pediatrics, Hospital Universitario Dr. “José
Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo León. Av. Madero Poniente y Av. Gonzalitos s/n, Colonia Mitras Centro, Z.P. 64460, Monterrey, N.L., Mexico. Phone: +52 (81) 8348 5421, +52 (81) 8346 9959. Fax: +52 (81) 8348 9865.
E-mail: [email protected]
1665-5796 © 2013 Revista Medicina Universitaria. Facultad de Medicina UANL. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
22
Villarreal-Rodríguez DL, et al
PALABRAS CLAVE
Adolescencia, comportamientos de riesgo,
enfermedad crónica,
México.
Adolescentes con enfermedades crónicas y participación en conductas de riesgo
Resumen
Introducción: La adolescencia es un periodo crítico para el desarrollo de la autoestima
y la independencia, así como para consolidar patrones de comportamiento que sean de
beneficio para la salud, al adquirir patrones de riesgo bajos o que sean protectores.
Objetivo: El propósito de este estudio es determinar la incidencia de comportamientos de riesgo, en una población de adolescentes con enfermedades crónicas, tratada
en nuestras clínicas de especialidades comparados con una población sana con características demográficas similares.
Material y métodos: Diseñamos y validamos un cuestionario que fue aplicado a los
pacientes de las diferentes clínicas de especialidades de nuestro Hospital (Reumatología, Nefrología, Oncología, Hematología y Endocrinología). El mismo instrumento
fue aplicado a un grupo de control compuesto de estudiantes sanos de una escuela
pública. Los cuestionarios fueron aplicados durante el periodo de enero a septiembre
del 2010.
Resultados: Cien cuestionarios fueron aplicados a cada grupo, que tenía características demográficas similares. De todas las conductas de riesgo investigadas, una
diferencia estadísticamente significante se reportó en el grupo de control en cuanto
al consumo de alcohol (p<0.0001), consumo de cocaína (p=0.0037) y actividad sexual
(p=0.0012), comparada con el grupo que padece alguna enfermedad crónica.
Conclusiones: Los pacientes con enfermedades crónicas participan de forma igual de
los comportamientos de riesgo a su salud, al igual que la población sana. Por lo tanto,
deben de ser incluidos en los programas de prevención y educación, al igual que la
población sana.
Introduction
Adolescence is a critical period for the development
of self-esteem, independence, and building significant
health patterns in the short, medium and long term,
whether these are protective behaviors such as regular
exercise, adequate standards of hygiene and food, or
risky behaviors such as smoking, alcohol consumption,
substance abuse, violent and antisocial behaviors, and
early onset of sexual activity without protection. The social implications of these behaviors includes being able to
use them as a way to gain respect and acceptance from
peers, establishing independence from parents, or providing a subjective feeling of maturity and adequate stress
management.1,2
The presence of a chronic disease imposes unique
challenges to affected adolescents and their families,
who ultimately require special care at home or frequent
hospitalization depending on the severity of the disease, with the possibility of causing not only a physical or
psychological impact in adolescents, but also in their relationships with family and peers.3
Although there are many studies investigating the
emotional well-being of adolescents with an illness and
risky behaviors, the reported results are still controversial and it is known that many of these reports have the
disadvantage of focusing on a single set of conditions, or
they otherwise investigate these behaviors in very large populations, where self-reported illnesses are used to
define a chronic disease, knowing that what they can define as chronic can vary from asthma to migraine or
another less well defined illness. It is also known that these diseases do not have the same impact on the lifestyle
of the adolescent who suffers renal, hematologic-oncologic or rheumatologic problems.4-6
The aim of this study was to compare risky behaviors
in adolescents with chronic diseases in rheumatology,
such as lupus erythematosus, and rheumatoid arthritis,
and different types of leukemia, solid tumors, hemophilia and other hematologic-oncologic problems, and kidney disease, such as nephrotic syndrome/nephritis and
chronic renal failure, and endocrinopathies such as type
1 diabetes mellitus, and hypo-and hyperthyroidism. The
control group comprised socially similar healthy adolescents.
Material and methods
A 39-item instrument was designed, of which 13 were
directed at the group with chronic disease asking about
their daily activities, the effect of disease, and its emotional impact. The remaining 26 questions were divided
into three areas: a) smoking, alcohol and other drug use,
b) sexual activity, and c) violent behavior. It was based
on a brief version of the Youth Risk Behavior Survey (YRBS
2009)7 consisting of 83 items. Our version was validated
in a population of 30 young volunteers without chronic
disease where a correlation of 0.9 was found between the
23
Adolescents with chronic disease and participation in risky behaviors
risk scores explored; no difference was found between
the proportions of subjects who reported risk behaviors
in both surveys (p<0.001).
The study was approved by the Ethics and Human Research Committee of the School of Medicine and “Dr. José
Eleuterio González” University Hospital of the Universidad Autónoma de Nuevo León. Parents gave informed
consent and subjects tested granted informed assent
for inclusion in the study. The surveys were applied to
patients in the endocrinology, rheumatology, nephrology and hematology-oncology clinics, with at least three
months since diagnosis of their disease and in treatment
during the period from January to September 2010. The
control group was obtained by applying the same questionnaire to 100 adolescents in a secondary school from a
low to middle socioeconomic area, comparable with the
population attending this hospital. The confidentiality of
the data and the anonymity of the participants in the
survey were respected.
Continuous data are presented as means ± standard
deviation, categorical data are presented as proportions,
and for comparison of proportions we used Fisher’s exact
test or Chi square as appropriate.
Results
One hundred patients were surveyed in the Endocrinology, Nephrology, Rheumatology and Hematology-Oncology
clinics. Demographic data are summarized in Table 1.
The distribution was 51 male and 49 female, with a mean
age of 14.28 ± 1.75 years. Patients had an average of 4.02
± 3.4 years of evolution with their disease, with a minimum of three months and a maximum of 16 years. We
also surveyed a population of 100 healthy adolescents as
the control group that comprised 47 male and 53 female
with a mean age of 14.2 ± 1.4 years.
The use of tobacco, alcohol, and other drugs was reported by 21 patients (12 male, nine female) who said
they had tried cigarettes at some time with a mean age
of onset of 13.48 ± 1.28 years, reporting an average consumption of one to three cigarettes per day with a mean
of 1.33 ± 0.65. In the control group, 37 subjects (21 male,
16 female) reported smoking (p=0.0449), with a mean age
of onset of 13.27 ± 0.962 years with a daily average of 1.7
± 1.1 cigarettes.
In relation to alcohol consumption, 24 patients (16
male, eight female) reported having tried alcohol, and
57 in the control group (28 male, 29 female), with a
statistical significance (p<0.0001). Of the cases, 22 subjects reported occasional use (once a month or less) and
only two subjects reported drinking every weekend. In
the control group, 33 subjects consumed alcohol once a
month or less, and 24 did it every weekend. Two referred
getting drunk, while 18 of the controls also got drunk.
Regarding the use of cannabis and other illicit drugs
three patients had used cannabis at some time; two
of these cases were female. All had used it one to five
times in their lives, with an average age of onset of 14.3
years. In the control group six subjects (five male, one female) had used cannabis, five had used it one to five times
in their lives and one 10 to 20 times, with a p=0.2262. The
average age of onset of this group was 13.6 years.
The study group did not report the use of cocaine, heroin,
amphetamines, or solvents. In the control group there were 10 subjects who used cocaine (p=0.0037), three
were female; two female subjects used solvents.
In the area of sexual activity, there were nine patients
reporting sexual activity (three male and six female),
compared with 28 controls (13 male and 15 female)
(p=0.0012). The average age of initiating sexual activity
in the cases was 14.44 ± 1.01 years and in controls was
14.7 ± 0.833 years. Of the sexually active patients, five
reported having more than one sex partner, while 12 controls reported the same. Of these cases, nine reported
using a condom as a method of family planning. In the
control group, 19 used condoms, nine male and 10 female; one male did not know, and the rest did not use any
birth control method.
As for violent behavior, regarding the question of
whether they carried a weapon or a dangerous object
for this purpose, one male of the cases and three male
from the controls responded affirmatively; no female
reported using a weapon. Regarding getting involved in
a fight in the last year, 15 patients (seven male, eight
female) answered affirmatively, in comparison to 20 controls (nine male, 11 female). When questioned if they had
Table 1. Demographic characteristics of the study group and control group.
Characteristic
Age (years ± SD)
Gender
Men, n (%)
Female, n (%)
Disease, evolution (years ± SD)
Distribution by clinics, n
Endocrinology
Rheumatology
Hematology-oncology
Nephrology
Cases n=100
14.28 ± 1.75
Controls n=100
14.2 ± 1.4
51 (51)
49 (49)
4.02 ± 3.4
47 (47)
53 (53)
25
22
39
14
24
Villarreal-Rodríguez DL, et al
Table 2. Prevalence of risky behaviors comparing the study group vs. the control group. Results in percentages.
Behavior
Tabacco consumption
Alcohol consumption
Cannabis use
Cocaine use
Active sexual life
Use of a weapon or dangerous object
involved in fights
Arrested by the police
Physical assault by a partner
Cases n=100
21
24
3
0
9
1
15
8
1
ever been arrested by the police, eight cases (four male
and four female) answered affirmatively. Only three of
the controls had been arrested, all female. One of the
females reported physical assault by an intimate partner
at some time, against 13 controls who reported the same
(six male and seven female).
None of the respondents in either group reported
being forced to have sex.
We summarize the prevalence of risky behaviors comparing the study group versus the control group in Table
2.
Discussion
In our study, both groups of adolescents did not differ
significantly in age and gender. The adolescents who participated in our study had largely severe chronic diseases,
requiring frequent monitoring by specialists and longterm treatment, which may have influenced our results.
Traditionally it has been thought that chronic illness
is a protective factor for youth and that this condition
prevented participation in risky behaviors. Two previous
studies by Suris et al.5,6 reported a high incidence of risky
behaviors in sick adolescent population, but their studies
were limited because they were carried out in schools,
which probably eliminated the patient population whose
daily activities are most affected by disease. This contrasts with our study group where an absenteeism of 60%
was reported at least once a month because of illness.
Our study group reported low consumption of alcohol,
tobacco, and other drugs as well as low levels of early
sexual activity. These results are similar to those reported by Carpentier et al in 20081 in 42 adolescent patients
treated for cancer, which shows that this behavior may
be due to increased supervision-protection by parents, a
decrease in social interaction of these adolescents, and
greater contact with health services.
Another study published in 2000 by Verrill, Schafer,
Vannatta and Noll,8 in which questionnaires were used to
compare involvement in antisocial behaviors and substance abuse among adolescent cancer survivors and a control
group, also reported less involvement of adolescents with
a disease, compared to healthy controls in all evaluated
risk behaviors. A statistically significant difference was
Controls n=100
37
57
6
10
28
3
20
3
13
p
0.0449
< 0.001
0.2262
0.0037
0.0012
0.6135
0.4566
0.2086
0.0023
found only with use of illegal substances, concluding
that a protective factor for violent or antisocial behavior
exists with the disease, again suggesting that the greater
involvement of parents and less unsupervised time with
their peers can exert this protective effect, even if they
overcome the disease, a fact that is comparable to the
results obtained in our study.
By specifically evaluating each risk factor studied, the
population that has tried alcohol, tobacco, cannabis and
other drugs is greater in absolute numbers in the control
group than in the study group, finding a significant difference in alcohol and cocaine use, with a tendency for
increased consumption in the control group.
For sexually active population, we found a significant
difference between both groups, with a greater frequency
among controls. In both groups, mostly female responded
affirmatively. In our patients, there was a low incidence
of sexual activity contrary to what has been reported in
the literature. Suris4 reported greater emotional distress
among female adolescents with a chronic illness compared with male reporting symptoms of depression, sadness
or emotional problems, which relates to a tendency to
risky sexual behaviors, such as early onset of sexual activity and a greater number of partners. In a review by
Valencia and Cromer in 200010 regarding sexual activity,
they reported the same age of onset of sexual activity, and frequency and use of contraceptive methods, even
those in which their illness affects their physical appearance; therefore it can be concluded that these patients
are far from being asexual as many think, and they require care and education regarding safe sex practices and
sexually transmitted diseases, but in our population this
trend was not seen, in addition, all cases reported condom use. It could be because they are in greater contact
with health personnel, and therefore receive professional
information, although this is only speculative.
The review by Valencia and Cromer10 refers to
studies that reported less involvement in antisocial behaviors such as gangs, weapons use or robbery in adolescents with chronic diseases. There were no significant
differences in this area between our groups. What is relevant is the finding of involvement in police arrests, with
this being reported more by cases, with no difference
between gender, and with physical assault by an intimate
Adolescents with chronic disease and participation in risky behaviors
partner having a higher incidence among controls with a
similar distribution between male and female, but, like
the rest of our results, without a statistically significant
difference. Some authors attribute the involvement in
antisocial behaviors of adolescent patients to the idea of
living fast or maximally, with less fear of consequences
due to their state of vulnerability, although it is generally
accepted that adolescents, given their concrete thinking,
consider less the risks in general, which is probably the
only interpretation.
We cannot ignore the possibility that younger patients
report fewer risky behaviors in order to hide them so that
their parents and physicians do not find out; the survey
method is weak in this regard, although it was conducted
anonymously and confidentially, there is a possibility of
bias in our study.
Conclusion
In our study, adolescents with chronic illness do not have
a higher incidence of risky behaviors in in comparison
with a control group; a tendency for less participation
can be established.
Although we can interpret and take into account in
prevention programs the possible protective factors against these risks, such as increased contact with health
services and greater parental supervision, we still must
be alert because adolescent patients are exposed to risk
factors by engaging in these activities and the consequences to their health can be much greater, therefore we
should work the same or more on prevention in this population.
Conflict of Interest Statement
The authors declare that there is no conflict of interest.
Financial Support
There was no financial support involved in relation to this
article.
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Medicina Universitaria 2013;15(58):26-32
medicina
universitaria
www.elsevier.com.mx
Artículo original
Asociación de la eosinofilia nasal con alteración en las pruebas de función pulmonar en pacientes con rinitis alérgica
persistente moderada-grave
Sandra Nora González-Díaz,1 Alejandra Macías-Weimann,1 Alfredo Arias-Cruz,1
Diego de Jesús García-Calderín,2 Maricruz Calva-Mariño,1 Claudia GallegoCorella,1 Karla Mejía-Salas,1 Luis Alfredo Domínguez-Sansores.1
1
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”,
Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey, N.L., México.
2
Práctica privada, Centro Médico Las Lomas. San Luis Potosí, S.L.P., México.
Recibido: Julio 2012. Aceptado: Diciembre 2012
PALABRAS CLAVE
Rinitis alérgica, eosinofilia
nasal, citología nasal, función pulmonar, México.
Resumen
Objetivo: Conocer el impacto de la eosinofilia nasal en pacientes con rinitis alérgica
(RA) persistente moderada-grave, sobre la función pulmonar.
Material y métodos: Se incluyeron los pacientes mayores de siete años con diagnóstico
de RA persistente moderada-grave, que acudieron a consulta en los meses de marzojunio de los años 2010-2011, se les realizó espirometría, citología nasal y eosinofilia
nasal cuantitativa por microscopía óptica. Se determinó el valor del volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1), la capacidad vital forzada (CVF) y la presencia o no
de reversibilidad del VEF1 mayor del 12%.
Resultados: Se incluyeron 90 pacientes, de los cuales 73 no presentaron reversibilidad
y el 53.4% fue del género masculino. La reversibilidad estuvo asociada significativamente con la presencia de eosinofilia, tanto por análisis cuantitativo como en el análisis de
citología nasal (p=0.004 y p=0.003). La cuenta de eosinófilos por análisis cuantitativo
no tuvo relación con el VEF1 y la CVF (p=0.116 y p=0.49). No hubo asociación entre la
relación del tipo de aeroalérgenos involucrados y la eosinofilia nasal o la reversibilidad,
ni el tiempo de evolución y el grado de eosinofilia y la presencia de reversibilidad.
Conclusiones: No se encontró asociación entre el tiempo de evolución y el tipo de aeroalérgeno involucrado, con la reversibilidad del VEF1 mayor del 12% o en la cantidad
de eosinófilos nasales.
Correspondencia: Dra. Maricruz Calva Mariño. Av. Francisco I. Madero y Av. Gonzalitos s/n, Colonia Mitras Centro, C.P.
64460, Monterrey, N.L., México. Teléfono: 8346 2515, 8346 9400. Correo electrónico: [email protected]
1665-5796 © 2013 Revista Medicina Universitaria. Facultad de Medicina UANL. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
Asociación de la eosinofilia nasal con alteración en las pruebas de función pulmonar en pacientes con rinitis alérgica persistente moderada-grave
KEYWORDS
Allergic rhinitis, nasal
eosinophilia, nasal cytology and pulmonary function
test, Mexico.
27
Impact of nasal eosinophilia on lung function tests in patients with moderate to
severe persistent allergic rhinitis
Abstract
Objective: To understand the impact of nasal eosinophilia in patients with moderate
to severe persistent allergic rhinitis over lung function, determined by the value of
forced expiratory volume in 1 second (FEV1), forced vital capacity (FVC) and the presence or absence of reversibility FEV1 greater than 12%.
Material and methods: We included patients older than seven years of age, with
diagnosis of moderate to severe persistent allergic rhinitis that were evaluated between March of 2010 and June of 2011 at our Regional Center, underwent spirometry,
nasal cytology and nasal eosinophilia quantitative optical microscopy. Study design:
Observational, descriptive and transversal.
Results: Ninety patients were included, 73 of the patients didn´t present reversibility and 53.4% were men. Reversibility was significantly associated with the
presence of eosinophilia, both quantitative analysis and nasal cytology analysis (p=0.004
and p=0.003). The eosinophil count was unrelated to quantitative analysis with
FEV1 and FVC (p=0.116 and p=0.49). There was no association between the type of
aeroallergens involved and nasal eosinophilia or reversibility, or the duration of symptoms and the degree of eosinophilia and the presence of reversibility.
Conclusions: No association was found between the duration of symptoms and the
type of aeroallergen involved and the reversibility in FEV1 greater than 12% or
the amount of nasal eosinophils.
Introducción
La rinitis alérgica (RA) es la enfermedad atópica más común.1 Su prevalencia se ha incrementado considerablemente en las últimas cuatro décadas, alcanzando hasta un 40%
en algunos países.2-5 De acuerdo a la fase III del estudio internacional de asma y alergia en la infancia (ISAAC, por sus
siglas en inglés), en México la prevalencia de rinoconjuntivitis alérgica en niños y adolescentes, es de 15.9% a 17.1%.6
Los eosinófilos tienen un papel fundamental en el proceso inflamatorio que caracteriza a la RA. Se desarrollan
y maduran en la médula ósea, a partir de precursores
celulares mieloides, en respuesta a citocinas como la IL3, IL-5 y el factor estimulante de colonias de granulocitos
macrófagos (GM-CSF).7 Después de su maduración, los eosinófilos migran en respuesta a la eotaxina-1 (CCL11), la
eotaxina-2 (CCL24), RANTES (CCL5), y ciertos leucotrienos como el B4 (LTB4). En estos sitios, los eosinófilos se
activan por células T CD4 TH2, mediante citocinas como:
IL-5, GM-CSF y IL-32.7 La IL-5 aumenta la síntesis de IgE
por medio de la IL-4 y la IL-13, para perpetuar el fenómeno inflamatorio y dar los síntomas de la RA.
En resumen, el evento inicial de la respuesta alérgica
que al final desencadenará en el aumento de eosinófilos
nasales, ocurre por la generación de células TH2 específicas de alérgeno. La subsecuente producción de IL-4,
IL-5, IL-9 e IL-13, que inducen producción de IgE por los
linfocitos B, la que activará células cebadas y basófilos,
para producir degranulación y liberación de mediadores
químicos, provocando una actividad inflamatoria que se
refleja en las manifestaciones alérgicas.8
La RA constituye un factor de riesgo para la aparición
de asma.9-11 De 15% a 30% de los pacientes con RA padecen asma, y hasta un 80% de los pacientes con asma
presentan además RA.11 La asociación entre RA y asma ocurre más comúnmente en sujetos sensibilizados a
ácaros del polvo de casa.12 Las características de la inflamación alérgica en la RA alérgica y el asma son muy
similares. Por otro lado, se ha observado que la falta de
control del proceso inflamatorio en la RA puede conducir
a exacerbaciones de asma, en pacientes en quienes coexisten estos padecimientos.13
El presente estudio fue realizado con la finalidad de
evaluar el impacto de la eosinofilia nasal sobre la función
pulmonar en pacientes con RA persistente moderada-grave. Adicionalmente, evaluamos las características de la
eosinofilia nasal y su relación con el tiempo de evolución
de la RA, así como la sensibilización a aeroalérgenos.
Materiales y métodos
Llevamos a cabo un estudio trasversal en pacientes con
RA persistente moderada-grave, atendidos en el Centro
de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital Universitario de Monterrey, Nuevo León. El estudio fue revisado y
aprobado por el comité de ética de la misma Institución.
Los participantes en el estudio fueron incluidos previa obtención del consentimiento informado escrito, así
como del asentimiento en el caso de los menores de edad.
A los pacientes inicialmente se les elaboró una historia clínica completa, posteriormente se les realizaron las
pruebas diagnósticas.
28
González-Díaz SN, et al
A todos los pacientes se les realizó una medición basal
de la capacidad vital forzada (CVF) y del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), mediante
espirometría (espirómetro asistido por computadora
Windx® tipo Fleish), de acuerdo a los lineamientos de la
Sociedad Americana de Tórax.14 Posteriormente, se les
realizó una prueba de reversibilidad posbroncodilatador (400 μg de salbutamol en aerosol administrado con
dispositivo dosis-medida, con cámara espaciadora Aerochamber®). La prueba de reversibilidad fue considerada
positiva en los casos, en los cuales ocurrió un aumento en
el VEF1 ≥ 12% o > de 200 mL con respecto al valor basal.
Posteriormente, a todos los pacientes se les realizó una citología nasal. La muestra de mucosa nasal fue
obtenida de la porción posteroinferior del cornete inferior, mediante el uso de Rhinoprobe® y transferida a un
portaobjetos. Todas las muestras fueron procesadas de
acuerdo a la técnica descrita por Jalowayski.15 El proceso de tinción incluyó: fijación con alcohol etílico al 95%
durante 60 segundos; tinción de Wright por 20 segundos;
tinción de Giemsa por 20 segundos; suspensión en solución buffer pH 7.0 por 30 segundos; y suspensión en
solución buffer pH 6.8 por 30 segundos. Las muestras
fueron revisadas mediante microscopía de luz (microscopio óptico Axiostar plus®). La cuenta de eosinófilos fue
obtenida como el promedio de eosinófilos observados en
10 campos, mediante el uso del objetivo 100x. Se utilizó también un método semicuantitativo en cruces, de
acuerdo a la siguiente relación: 0 eosinófilos = 0 +; 0-1
eosinófilos/campo = ½+; 1.1-5.0 eosinófilos/campo = 1+;
5.1-15.0 eosinófilos/campo = 2+; 15.1-20 eosinófilos/
campo = 3+; > 20 eosinófilos/campo = 4+.
Por último, se realizaron pruebas cutáneas por punción
según los lineamientos de la Academia Americana de Alergia e Inmunología Clínica.16 El panel de alérgenos consistió
en ácaros (Dermatophagoides farinae y pteronyssinus),
gato, perro, cucaracha (Periplaneta americana y Blatella
germanica), polen de pastos, malezas y árboles, y hongos
(Alternaria, Aspergillus, Penicillum). Los alérgenos se adquirieron de la compañía Allerquim® pólenes e intramuros;
y del Departamento de Inmunología del Hospital Universitario los de hongos, cucaracha, perro y gato.
Para el análisis estadístico, se utilizó el programa
SPSS versión 19. Se realizó análisis descriptivo, además
de obtenerse frecuencias. Se utilizó la prueba de homogeneidad ji cuadrada, y para variables no paramétricas la
prueba de Mann-Whitney.
Resultados
Se incluyeron 90 pacientes en el periodo de estudio, de
los cuales 73 no presentaron reversibilidad. Con respecto a este grupo, el 53.40% fue del género masculino. La
distribución por grupos de edad fue de siete a 18 años
(38.4%), de 19 a 50 años (54.8%) y mayores de 50 años
(6.8%). Con respecto a los años con datos clínicos de RA,
menos de dos años (9.6%), de dos a cuatro años (15.10%),
de cuatro a seis años (12.3%), de seis a ocho años (51.10%)
y más de ocho años (47.9%). La vivienda más prevalente
fue el área metropolitana 84.9%. La eosinofilia nasal medida en cruces fue cero en (28.8%), ½ cruz (64.30%), una
cruz (11%), ningún paciente de este grupo presentó un
número de mayor cruces.
De los 17 pacientes incluidos que presentaron reversibilidad, 58% fueron del género femenino. Por grupo de
edad la distribución fue de siete a 18 años (35.3%), de 19
a 50 años (64.7%) y mayores de 50 años (ninguno). Con
respecto a los años con datos clínicos de RA, menos de
dos años (11.8%), de dos a cuatro años (11.8%), de cuatro
a seis años (23.5%), de seis a ocho años (17.6%) y más de
ocho años (35.3%). La vivienda más prevalente fue el área
metropolitana 85.2%. El número de cruces encontradas
de eosinofilia nasal fue de cero en (5.9%), ½ cruz (5.9%),
una cruz (70.6%), dos cruces (17.6%) (Tabla 1).
En el análisis estadístico para comparar la cuenta de
eosinófilos expresada en cruces con el VEF1, se obtuvo
una tendencia no significativa (p=0.116), donde una mayor cuenta de eosinófilos disminuye el VEF1.
Tabla 1. Comparación de características demográficas con la
presencia o no de reversibilidad.
Comparación demográfica (90 pacientes)
Sin reversibilidad
(73)
Con reversibilidad
(17)
Masculino
53.40%
41.20%
Femenino
46.60%
58.80%
Género
Edad
7 a 18 años
38.40.%
35.30%
19 a 50 años
54.80%
64.70%
Mayores de 50 años
6.80%
NA
< 2 años
9.60%
11.80%
2 - 4 años
15.10%
11.80%
4 - 6 años
12.30%
23.50%
6 - 8 años
51.10%
17.60%
> 8 años
47.90%
35.30%
Metropolitana
84.90%
85.20%
Foránea
15.10%
14.80%
0 cruces
28.80%
5.90%
1/2 cruz
64.30%
6.90%
11%
70.60%
Años RA
Vivienda
Eosinofilia con cruces
1 cruz
2 cruces
Reversibilidad
NA
17.60%
73 (81.1%)
17 (18.9%)
Fuente: Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica 2011.
Asociación de la eosinofilia nasal con alteración en las pruebas de función pulmonar en pacientes con rinitis alérgica persistente moderada-grave
Además, al realizar el análisis estadístico para comparar la cuenta de eosinófilos expresada en cruces con
la CVF, se obtuvo una tendencia no significativa (p=0.49)
sobre la presencia de una mayor cuenta de eosinófilos,
que disminuye la CVF.
En el análisis de subgrupos para comparar los pacientes que presentaron reversibilidad contra los que no la
presentaron, obtuvimos un paciente sin eosinofilia, 12
pacientes con una cruz, tres pacientes con dos cruces y
un paciente con ½ cruz; en los que no presentaron reversibilidad 21 pacientes sin eosinofilia, ocho pacientes con
una cruz, ningún paciente con dos cruces y 44 pacientes
con ½ cruz. Se obtuvo un mayor número de eosinofilia nasal medida en cruces en los pacientes con reversibilidad
(p=0.0003) (Tabla 2).
Al realizar el mismo análisis, pero con la eosinofilia
nasal reportada en números comparada con la reversibilidad del VEF1, se demostró que a mayor número de
eosinófilos existe una mayor prevalencia de reversibilidad
en los pacientes (p=0.0004).
Se distribuyeron los pacientes en subgrupos de
acuerdo al grado de eosinofilia medida en cruces, y se
relacionaron con los resultados de la pruebas de aeroalérgenos (Tabla 3).
El análisis de subgrupos de la eosinofilia nasal en cruces y el tiempo de evolución de rinitis en pacientes sin
eosinófilos nasales, se muestra en Tabla 4. En ningún cruce de subgrupos se alcanzó una significancia estadística
(p=0.897) (Tabla 4).
El análisis de grupos con y sin reversibilidad comparado con el tiempo de evolución de la RA, reportó en los
pacientes con reversibilidad: menos de dos años (2), de
dos a cuatro años (2), de cuatro a seis años (4), de seis a
ocho años (3), y más de ocho años (6). En los pacientes
sin reversibilidad: menos de dos años (7), de dos a cuatro
años (11), de cuatro a seis años (9), de seis a ocho años
(11), y más de ocho años (35). No se encontró significancia
(p=0.752) (Tabla 5).
Por último, se analizaron los pacientes con y sin reversibilidad y el tipo de aeroalérgeno, y el resultado en
los pacientes con reversibilidad (Tabla 6).
Discusión
En el presente estudio se demostró que el grado de eosinofilia nasal se encuentra asociado a una prueba de
reversibilidad positiva, en pacientes con RA persistente
moderada-grave. En general, los pacientes con RA e hiperreactividad bronquial tienen valores bajos significativos
en la función pulmonar.17
Estos resultados apoyan reportes previos de disminución de las pruebas de función pulmonar en pacientes con
RA, que aunque no fue significativa si mostró una tendencia importante a la disminución, y además se demostró
que la reversibilidad sí está asociada de manera significativa con la presencia de eosinofilia nasal. Estos resultados
apoyan la teoría de una misma vía.18
Los resultados también son útiles para predecir la
presencia de reversibilidad y la disminución del VEF1 y
la CVF, en pacientes con RA persistente moderada-grave.
Existen muchos otros estudios donde se demuestra esta
relación fisiopatológica, epidemiológica y con evidencia
terapéutica, que apoya una relación entre la RA y la presencia de reversibilidad.13
Se recomienda la realización de pruebas de función pulmonar de seguimiento, en todos los pacientes con
RA. En otros estudios, se menciona que en la rinitis no
alérgica se presenta disminución de los niveles basales
de las pruebas de función pulmonar.19 Este seguimiento
se recomienda realizarlo en forma anual, según las guías
ARIA.13
La eosinofilia nasal es un buen predictor de las pruebas de función pulmonar, es más accesible en la práctica
Tabla 2. Comparación de la presencia o no de reversibilidad con análisis de eosinofilia nasal por método de cruces.
Reversibilidad
Si
Reversibilidad
No
Total
Citología eosinófilos en cruce
Total
No eosinófilos
1 cruz
2 cruces
½ cruz
Cuenta
1
12
3
1
17
% con citología
eosinófilos en
cruces
0.0
0.6
1.0
0
0.2
Cuenta
21
8
0
44
73
% con citología
eosinófilos en
cruces
1.0
0.4
0
1.0
1.0
cuenta
22
20
3
45
90
% con citología
eosinofilos en
cruces
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
Fuente: Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica 2011.
29
30
González-Díaz SN, et al
Tabla 3. Comparación de análisis cuantitativo en cruces de eosinofilia nasal y aeroalérgenos.
Significancia
p<0.005
Citología eosinófilos en cruces
Sin eosinófilos
½ cruz
1+
2+
7
10
5
2
Pólen de pastos
Lolium
0.473
Phleum
8
14
5
1
0.238
Sorgum
10
16
3
1
0.206
Pólen de Malezas
Amaranthus
6
11
2
1
0.261
Helianthus
5
12
3
1
0.682
Salsola
5
10
4
0
0.728
Pólenes de árboles
Fraxinus
6
14
6
0
0.477
Juniperus
9
9
9
1
0.242
Prosopis
6
22
1
0
0.203
Alternaria
2
2
1
0
0.844
Aspergillus
2
1
1
0
0.612
Dermatophagoide
Farinae
16
30
10
2
0.75
Dermatophagoide
pteronysinnus
14
28
12
2
0.596
Blatella
4
10
8
1
0.763
Felis
7
10
2
1
0.475
Hongos
Intramuros
Fuente: Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica 2011.
diaria que la espirometría, y de un costo menor. Una de
las ventajas de realizar la citología nasal es que nos permite discernir, en base a una historia clínica adecuada,
los diagnósticos diferenciales; principalmente entre un
hallazgo inflamatorio alérgico, un hallazgo inflamatorio
infeccioso, ya sea bacteriano o viral, y otras entidades ya
descritas como la rinitis no alérgica con eosinofilia nasal.
Dentro de sus principales desventajas es la de ser dependiente del operador, y de requerir de un entrenamiento
especial para la toma y la lectura de la muestra.
La debilidad más importante de nuestro estudio fue
el tamaño de la muestra que no permitió ser concluyentes en el rubro de eosinofilia nasal, y la disminución del
VEF1 y la CVF; sin embargo, sí fue concluyente en la presencia o no de reversibilidad. Nuestro estudio se realizó
en época de polinización alta, y por esto se decidió su
corte por conveniencia, aunque por análisis estadístico
se mostró una tendencia importante a la disminución de
la polinización. Otra debilidad fue que cada laminilla
se leyó solamente por un investigador, sin oportunidad de
establecer la variabilidad interlecturas.
Dentro de las fortalezas del estudio se encuentra que
todas las mediciones se hicieron el mismo día y en el
mismo horario, además de que se discriminaron adecuadamente otros factores que podrían afectar la cantidad
de eosinófilos nasales. Otra ventaja es que en el análisis
se incluyeron dos variantes no estudiadas previamente, según nuestro conocimiento, como son la variabilidad de la eosinofilia con el tiempo de evolución de la
RA, y el tipo de aeroalérgeno y la cantidad de eosinofilia
nasal.
Nuestra suposición, en base a estudios previos, era
que los pacientes sensibilizados a los ácaros tuvieran
una mayor cantidad de eosinófilos, ya que son éstos los
más prevalentes y los más relacionados con el desarrollo
subsecuente de asma.20 Sin embargo, existió una amplia
variabilidad en el tipo de sensibilización entre pacientes,
además de que cada uno de ellos podía ser sensible a
varios alérgenos, lo que no permitió un análisis estadístico individual sin cofactores agregados para este objetivo.
Sería adecuado ser capaces de describir individualmente,
sin otras sensibilizaciones agregadas, el grado de eosinofilia nasal.
En estudios previos se relacionó la presencia de eosinofilia nasal con el grado de eosinofilia en esputo, lo
que nos llevó a realizar el presente estudio.21 Sería
Asociación de la eosinofilia nasal con alteración en las pruebas de función pulmonar en pacientes con rinitis alérgica persistente moderada-grave
31
Tabla 4. Comparación de la presencia o no de reversibilidad con los años de evolución clínica de la rinitis alérgica.
Años con rinitis alérgica
Menos de 2
años
De 2 a 4 años
De 4 a 6 años
De 6 a 8 años
Más de 8
años
Total
Cuenta
2
2
4
3
6
17
Si
% de años con
rinitis alérgica
0.2
0.2
0.3
0.2
0.1
0.2
Cuenta
7
11
9
11
35
73
No
% de años con
rinitis alérgica
0.8
0.8
0.7
0.8
0.9
0.8
Cuenta
9
13
13
14
41
90
% con citología
eosinófilos en
cruces
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
Reversibilidad
Total
Fuente: Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica 2011.
Tabla 5. Comparación de años con historia clínica de rinitis alérgica y la cuenta de eosinofilia nasal por cruces.
Reversibilidad
No
eosinófilos
1 cruz
Citología
eosinófilos en
cruces
2 cruces
½ cruz
Total
Años con rinitis alérgica
Menos de 2
años
De 2- 4
años
De 4-6 años
De 6-8 años
Más de 8
años
Total
Cuenta
2
2
4
2
12
22
% de años con
rinitis alérgica
0.2
0.2
0.3
0.1
0.3
0.2
Cuenta
1
3
3
3
10
20
% de años con
rinitis alérgica
0.1
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
Cuenta
0
1
1
0
1
3
% de años con
rinitis alérgica
0
0.1
0.1
0
0
0
Cuenta
6
7
5
9
18
45
% de años con
rinitis alérgica
0.7
0.5
0.4
0.6
0.4
0.5
Cuenta
9
13
13
14
41
90
% de años con
rinitis alérgica
Fuente: Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica 2011.
interesante investigar en estudios posteriores si la presencia o no de eosinofilia nasal después de un tratamiento
adecuado, modifica los niveles basales de la espirometría.
Por otro lado, no se sabe si la combinación de reversibilidad y RA lleve al desenlace de asma, también
sería muy interesante conocer en el trascurso del tiempo
los resultados de la presencia de eosinofilia nasal como
medición de inflamación nasal e indirectamente pulmonar con el desarrollo del asma, y con la presencia de
reversibilidad del VEF1. En el Estudio Respiratorio en
Niños, se demostró un aumento del riesgo de asma del
doble a los 11 años del diagnóstico de RA.22 Se desconoce
si la presencia de reversibilidad y eosinofilia nasal afectan
el tiempo de duración de la RA; en nuestro estudio los
resultados no fueron concluyentes.
Conclusiones
La RA es una enfermedad compleja y su inflamación va
mas allá de la encontrada en su sitio anatómico; ya que se
puede ver involucrada la vía aérea inferior, como quedó
descrito en el presente estudio. Se logró determinar el
impacto de la eosinofilia nasal sobre las pruebas de función pulmonar. No se demostró relación entre el tiempo
32
González-Díaz SN, et al
Tabla 6. Comparación de pacientes con y sin reversibilidad con
aeroalérgenos.
Con
reversibilidad
(%)
Sin
reversibilidad
(%)
Significancia
p<0.005
Lolium
23.6
27.4
0.357
Phleum
17.5
27.4
0.888
Sorgum
17.5
34.2
0.205
Amaranthus
11.8
24.7
0.822
Helianthus
17.6
23.6
0.482
salsola
11.8
23.9
0.728
Fraxinus
23.5
27.4
0.572
Juniperus
23.5
28.8
0.342
Prosopis
29.4
43.8
0.116
Alternaria
5.9
5.5
0.845
Aspergillus
0
5.5
0.845
Dermatophagoide
farinae
52.9
42.5
0.378
Dermatophagoide
pteronysinnus
58.8
67.1
0.46
Blatella
35.3
23.3
0.365
Felis
11.8
24.7
0.374
Pólen de pastos
Pólen de Malezas
Pólenes de árboles
Hongos
Intramuros
Fuente: Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica 2011.
de evolución, ni el tipo de aeroalérgeno involucrado con
la presencia de reversibilidad o la cantidad de eosinofilia
nasal. Se requieren de más estudios para establecer si
tiene significancia la presencia de reversibilidad y RA con
la evolución hacia asma.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron ningún patrocinio para llevar a
cabo este artículo.
Referencias
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Medicina Universitaria 2013;15(58):33-39
medicina
universitaria
www.elsevier.es
Artículo de revisión
Técnicas de acceso transradial en intervención percutánea
coronaria
Natalia Moscoso-Soriano, Jorge Sepúlveda-Sepúlveda, Óscar Salas-Sánchez,
Ricardo Cruz-Wellmann, Joaquín Moxica-del Ángel.
Servicio de Cardiología, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo
León. Monterrey, N.L., México.
Recibido: Febrero 2012. Aceptado: Noviembre 2012
PALABRAS CLAVE
Técnicas de acceso radial,
intervención percutánea
coronaria, prueba de
Allen, técnica de Seldinger, México.
Resumen
Los nuevos avances en la cardiología intervencionista han hecho de la vía radial, una
técnica de fácil acceso sin mayores complicaciones, y con una mayor comodidad para
el paciente. Por su mayor curva de aprendizaje, se nos hizo importante revisar y explicar las diferentes técnicas descritas para el abordaje por vía radial en la intervención
coronaria percutánea, incluyendo la evaluación previa al procedimiento, la preparación del paciente, los medicamentos necesarios para el estudio angiográfico por esta
vía, y las ventajas y desventajas de esta técnica.
KEYWORDS
Transradial approach,
percutaneous coronary
intervention, Allen test,
Seldinger technique,
Mexico.
Transradial access techniques in coronary percutaneous intervention
Abstract
New advances in interventional cardiology have made the radial approach a technique
readily accessible without major complications and greater patient comfort. It has a
higher learning curve, so we thought it was important to review and explain in this
article the various techniques described for the transradial approach in percutaneous
coronary intervention, including pre-procedure assessment, patient preparation, medications needed in the angiographic study and the advantages and disadvantages of
this technique.
Correspondencia: Dra. Natalia Moscoso Soriano. Servicio de Cardiología del Hospital Universitario, UANL. Av. Madero y Gonzalitos s/n, Colonia Mitras Centro, C.P. 64460, Monterrey, N.L., México. Teléfono: 8347 4988.
Correo electrónico: [email protected]
1665-5796 © 2013 Revista Medicina Universitaria. Facultad de Medicina UANL. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
34
Moscoso-Soriano N, et al
Introducción
En el año 1989, L. Campeau1 fue el primero en describir la
técnica radial para la realización de una coronariografía,
y en 1993, F. Kiemeneij2 la utilizó para un procedimiento de angioplastía coronaria percutánea, surgiendo el
acceso transradial como alternativa atractiva al acceso
femoral en estos procedimientos.
En estos últimos años se han realizado varios estudios
sobre los beneficios del acceso radial para intervencionismo percutáneo coronario, lo que ha llevado a mayor
práctica por parte de los cardiólogos intervencionistas,
en determinados centros médicos privados y hospitalarios
universitarios. Por esta razón, en este artículo se revisarán las diferentes técnicas de acceso transradial para
realizar una intervención percutánea coronaria.
El estudio ACCESS3 aleatorizó un total de 900 pacientes en tres ramas: acceso radial, braquial o femoral. Los
resultados mostraron complicaciones vasculares en siete
pacientes (2.3%) en el grupo braquial, seis (2.0%) en el
femoral y ninguno (0%) en el grupo transradial (p=0.035),
mostrando una ventaja estadísticamente significativa sobre esta última técnica.
Un trabajo importante publicado por Agostoni y
colaboradores,4 expone una revisión sistemática de los estudios randomizados, radial vs. femoral, con un total de 3
224 pacientes aleatorizados, 1 668 para acceso radial y 1
556 para acceso femoral. Dentro de los resultados de este
estudio, no se observó diferencias en los eventos clínicos
mayores, sin embargo, los datos recogidos en relación a
la aparición de complicaciones vasculares, favorecieron
al acceso radial (0.3 vs. 2.8%; OR=3.30; IC95%=1.63-6.71;
p<0.001). Un elemento destacable en este análisis es la
estadía hospitalaria, 1.8 vs. 2.4 días (p<0.001), a favor
del acceso radial. Los costos hospitalarios, que fueron recogidos en cinco estudios, con un total de 853 pacientes;
fueron menores en el grupo radial (p<0.001).
Ventajas y desventajas del acceso transradial
La intervención percutánea coronaria por acceso transradial ha mostrado ser una técnica segura y más costo/
efectiva que el acceso femoral, con resultados satisfactorios.
Por ser la arteria radial superficial y de pequeño diámetro hace fácil su localización y acceso, facilitando
su compresión y de esta forma disminuyendo el riesgo de sangrado.2 Otra ventaja que se obtiene con esta
técnica, es la ausencia de isquemia en la mano por
oclusión prolongada de la arteria radial, debido a su irrigación colateral por la arteria cubital. Ademas no suelen
observarse complicaciones menores de daño neurológico
debido a la ausencia de ramos nerviosos grandes, lo que
brinda una ventaja del acceso transradial sobre el abordaje arterial femoral.4
Otros beneficios obtenidos por medio del acceso transradial son la reducción de complicaciones hemorrágicas
en el sitio de punción,2 por la facilidad para realizar
hemostasia a pesar de haber retirado inmediatamente el
introductor, al terminar el procedimiento intervencionista percutáneo, así se hayan utilizado antiagregantes y/o
anticoagulantes de forma intravenosa,4 mayor comodidad
para el paciente al evitar el reposo prolongado en cama
y, una reducción de costos hospitalarios por menor carga
laboral para el personal de enfermería y egreso hospitalario temprano. En algunos casos selectos de angiografía diagnóstica o angioplastía coronaria, el manejo puede
llegar a ser ambulatorio.5
Los pacientes que más se benefician de esta técnica son los que presentan obesidad severa, enfermedad
vascular periférica, enfermedad aorto-ilíaca conocida o
bypass aorto-femoral previo e indicación absoluta de anticoagulación permanente y, ha demostrado ser segura y
efectiva en pacientes de alto riesgo con infarto agudo del
miocardio,6 en angioplastía coronaria percutánea, que
requieran uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa.7
Dentro de las desventajas que se tienen con la técnica
de acceso radial, se encuentra que la curva de aprendizaje tiene un mayor grado de dificultad, lo que conlleva
a que sólo expertos puedan realizar esta técnica, ya que
inicialmente puede haber falla en la punción ocasionando
vasoespasmo radial y dificultad para avanzar el catéter
hasta la aorta ascendente, haciendo más compleja la canalización de las arterias coronarias al tener un menor
soporte que el obtenido con el abordaje femoral.8
Otra de las limitaciones que se puede encontrar son
vasos arteriales de pequeño calibre, lo que dificulta
avanzar dispositivos de mayor calibre para tratamientos
complejos, como lesiones bifurcadas o cuando se necesita
de aterectomía rotacional.
Sin embargo, el gran avance en los últimos años ha
reducido estas limitaciones, ya que muchos estudios han
demostrado índices de éxito con el abordaje radial, siendo equivalente al acceso femoral, y con el beneficio de
menos eventos hemorrágicos y menor necesidad de transfusiones sanguíneas.4,5
Un meta-análisis de 21 estudios, que incluyeron 8 534
pacientes, sobre el abordaje transradial vs. el femoral en
intervención percutanea coronaria primaria de pacientes
con infarto agudo de miocardio, mostró que la técnica
radial se asoció a una reducción de eventos cardíacos mayores (OR=0.56; IC95%=0.44-0.72; p<0.001), mortalidad
(OR=0.55; IC95%=0.42-0.72; p<0.001), y sangrado mayor
(OR=0.32; IC95%=0.22-0.48; p<0.001) en comparación con
la técnica de abordaje femoral.9 Por estos estudios, que
han demostrado mejores resultados en los pacientes con
síndrome coronario agudo y menor riesgo de sangrado, se
ha aumentado la práctica diaria de la técnica transradial
para intervención percutánea coronaria, en diferentes
escenarios clínicos, incluso en angioplastías coronarias
primarias.
Evaluación del paciente para el abordaje
radial y técnicas transradiales
Dentro de la evaluación del paciente que se piensa someter a una intervención percutánea coronaria, lo primero
Técnicas de acceso transradial en intervención percutánea coronaria
a evaluar es la permeabilidad arterial radial y circulación
colateral por la arteria cubital.
Dentro de la preparación periprocedimiento lo primero a evaluar es si el pulso radial, tanto de brazo
izquierdo como derecho, es palpable y de buena intensidad. Después se procede a realizar la prueba de Allen, la
cual puede ser con o sin pulsioximetría, con el fin de
asegurar permeabilidad de la circulación colateral por la
arterial cubital.10,11
Prueba de Allen modificada
Para evitar complicaciones secundarias a isquemia por
oclusión radial transitoria, por uso de introductores 5Fr,
6Fr y 7Fr; se debe realizar la prueba de Allen modificada
como parte de la evaluación previa al procedimiento percutáneo, para patentar el adecuado flujo colateral de la
arteria cubital al arco palmar.8
La técnica de esta prueba consiste en palpar simultáneamente el pulso radial y cubital, y posteriormente
se comprimen para obstruir totalmente el flujo, pidiendo
al paciente abrir y cerrar la mano en repetidas ocasiones hasta obtener una coloración pálida de la mano y
ausencia de onda de pulso documentado por pulsioximetría (Figura 1A). Posteriormente se libera la arteria
cubital, sin dejar de comprimir la arteria radial, observándose el cambio de coloración en toda la mano
y aparición de la onda de pulso en la pulsioximetría
(Figura 1B).11
35
Se pueden observar diferentes formas de onda de pulso al ocluir las arterias radial y cubital, como se pueden
observar en la Figura 2. Al liberar la presión sobre la arteria cubital se debe observar llenado arterial de todo el
arco palmar, con presencia de onda arterial de pulso y
saturación de oxígeno > 90% (Figuras 2A, 2B y 2C).11
De no haber un adecuado llenado palmar y restablecimiento de onda de pulso por oximetría, el paciente no
será apto para intervención percutánea por acceso transradial (Figura 2D).11
Preparación preprocedimiento
Después de realizar la prueba de Allen modificada, se selecciona el miembro superior adecuado para la punción
y se coloca en posición supino en bracera especial, a lo
largo del cuerpo, con ligera hiperextensión de la muñeca.
Previa asepsia y antisepsia de antebrazos y regiones
inguinales en caso de punción transradial no exitosa, se
procede a iniciar el procedimiento preparando el equipo
de punción dependiendo de la técnica de acceso transradial que se vaya a emplear, y se prepara el coctel de
medicamentos para evitar vasoespasmo radial.1,8
Técnicas de punción
El sitio de punción generalmente se ubica a 1-2 cm de la
estiloide radial, en donde se debe palpar bien el pulso de
la arteria radial, ubicando su trayecto para poder dirigir
Figura 1. Prueba de Allen modificada. A) Oclusión de arterias radial y cubital con ausencia de onda de pulso. B) Se libera presión
de arteria cubital, observándose presencia de onda de pulso.
A
B
36
Moscoso-Soriano N, et al
Figura 2. Tipos Barbeau A, B y C confirman adecuado flujo del
arco palmar.
Figura 3. Después de ubicar el pulso radial, se infiltra con 1
cm de xilocaína al 2%.
Adaptado de Grossman’s Cardiac Catheterization, Angiography and Intervention - 7th Ed.
con exactitud la aguja de punción. Se aplica 1 cm de Xilocaína al 2% a nivel intradérmico y subcutáneo en donde
se piensa puncionar, teniendo cuidado de no puncionar
arteria radial para evitar vasoespasmo (Figura 3). Se puede hacer pequeña incisión con bisturí, para proceder a la
canalización de la arteria radial, aunque no siempre es
necesario hacerla antes de la punción arterial.1,3
Hay tres técnicas de punción para acceso transradial,
las cuales son:
1. Técnica de Seldinger (Figura 4)
Con previa colocación de anestesia local, se utiliza para
micropunción, un angiocath 20G a 24G; se punciona arteria radial con angulación de 30°-60° y al observar salida
de flujo sanguíneo, se continúa avanzando angiocath
hasta atravesar pared posterior del vaso arterial radial
(Figura 5A). La aguja es posteriormente removida y el catéter se va retirando lentamente (Figura 5), hasta volver
a observar salida de un adecuado flujo sanguíneo arterial, avanzando a través de este la guía hidrofílica corta
(Figura 5C), para retirar la camisa del angiocath y poder
Figura 4. Equipo para punción con técnica de Seldinger. A)
Jeringa de 5cc con xilocaína al 2%. B) Angiocath 20G. C) Guía.
D) Dilatador del introductor arterial. E) Introductor arterial.
F) Jeringa de 20cc con coctel espasmolítico.
A
B
C
D
E
F
avanzar el introductor radial (Figura 5D). Finalmente, se
remueve el dilatador conjunto con la guía y se pasa el
coctel espasmolítico para evitar espasmo radial (Figura
5E).3
2. Técnica de Seldinger modificada (Figura 6)
Se inserta una aguja de micropunción radial, de 4 cm de
longitud con calibre de 20G a 24G, con una angulación
de 30°-60° (Figura 7A), y cuando se observe salida de
buen flujo sanguíneo, significa que la aguja ya atravesó
la pared anterior del vaso radial (Figura 7B), deteniendo
el avance de la aguja e introduciendo la guía hidrofílica,
la cual debe pasar fácilmente para saber que en realidad
está alojada en el lumen interno del vaso radial (Figura
7C) y posteriormente, sacar la aguja de micropunción.
Luego se avanza a través de la guía radial, el introductor
corto o largo radial 5Fr-7Fr (Figura 7D), con la posterior extracción del dilatador conjunto con la guía (Figura 7E). Por último, se purga el introductor con solución
fisiológica y se pasa el coctel espasmolítico (Figura 7F).3
3. Técnica de Seldinger alternativa
Bajo previa anestesia local, se punciona arteria radial
con angiocath 20G a 24G y al atravesar la pared posterior
del vaso arterial radial (Figura 8A), se empieza a retirar
el catéter hasta observar salida de flujo sanguíneo, retirando así la aguja (Figura 8B) y dejando sólo la camisa
del angiocath. Posteriormente, se avanza guía hidrofílica
corta (Figura 8C) y se monta aguja de micropunción en
camisa del angiocath, volviéndose a pasar a través de la
guía (Figura 8D), avanzándolo bien a través del lumen interno del vaso radial. Finalmente, se retira la camisa del
angiocath y aguja de micropunción, para poder avanzar
el introductor radial (Figura 8E), removiendo el dilatador
conjunto con la guía, y purgando con coctel espasmolítico
y solución fisiológica el introductor.
Esta ultima técnica de seguridad, es poco utilizada por su complejidad, sin embargo es útil en casos de
37
Técnicas de acceso transradial en intervención percutánea coronaria
Figura 5. Técnica Seldinger. A) Micropunción arterial con angiocath, atravesando pared anterior y posterior de vaso radial.
B) Se retira aguja y lentamente se va retirando camisa de angiocath hasta observar salida del flujo arterial. C) Se introduce
guía. D) Se avanza introductor. E) Administración de espasmolítico.
Figura 6. Equipo para puncion con técnica de Seldinger modificada. A) Jeringa de 5cc con xilocaína al 2%. B) Bisturí. C).
Aguja de micropunción. D) Guía. E) Dilatador del introductor
arterial. F) Introductor arterial. G) Jeringa de 20cc con coctel
espasmolítico.
G
A
F
E
A
D
C
B
B
C
espasmo severo, en donde se puede aplicar el coctel espasmolítico a través de la camisa del angiocath, avanzada
con la aguja de micropunción, antes de avanzar el introductor. Tambien es útil cuando hay tortuosidad arterial o
calcificación severa, en donde el avanzar la camisa del
angiocath se facilita con el soporte de la aguja de micropunción, y de esta forma es más efectivo el paso del
introductor a través de la guía.
Medicamentos
D
E
Antes de iniciar la intervención percutánea coronaria, estando en la Sala de Hemodinamia, lo ideal es premedicar
al paciente con una pequeña dosis de ansiolítico, como
benzodiacepinas o fentanil. Se debe tener preparado un
coctel espasmolítico con agentes vasodilatadores para
evitar el vasoespasmo radial, el cual se administra inmediatamente después de tener acceso por vía radial.
De los medicamentos más utilizados están los calcio
antagonistas por su efecto vasodilatador en el músculo
liso vascular, al incrementar la formación de óxido nítrico y reducción de la resistencia vascular periférica;
encontrándose dentro de estos dos subgrupos, los dihidropiridínicos (nifedipino, amlodipino, felodipino) y los
no-dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem), los cuales se diferencian por los sitios de unión a los poros de
los canales de calcio y la mayor selectividad vascular
de los dihidropiridínicos. Sin embargo, dentro de los
calcio antagonistas para el coctel espasmolítico, se recomienda el uso de no-dihidropiridínicos, en especial del
verapamilo, por su inicio de acción más rápido y dilatación arteriolar con efecto inotrópico negativo, evitando
el reflejo adrenérgico que produce taquicardia.8,11
La nitroglicerina interviene en la síntesis de óxido nítrico, que interactúa con la guanilciclasa y aumenta la
formación de GMPc en el músculo liso y en otros tejidos,
provocando vasodilatación arterial y venosa. Este medicamento también puede ser utilizado dentro del coctel
38
Moscoso-Soriano N, et al
Figura 7. Técnica Seldinger modificada. A) Punción radial con aguja de micropunción. B) Se observa salida de sangre arterial, al
atravesar la pared anterior del vaso. C) Se introduce de guía. D) Se avanza introductor con dilatador. E) Se retira dilatador con
guía. F) Administración de coctel espasmolítico.
A
B
C
D
E
F
espasmolítico, para evitar vasoespasmo radial o braquial. Para inducir vasodilatación arterial, se necesitan
de concentraciones más altas de nitroglicerina, que las
requeridas para vasodilatación venosa, por lo que se toleran dosis altas y repetidas en caso de vasoespasmo sin
tanto efecto hipotensor, ya que su mayor ventaja es su
inicio de acción rápido, al igual que una vida media corta.
Este coctel espasmolítico incluye: verapamilo 2.5 mg
(2.5 cc), heparina 5 000 U (1 cc), nitroglicerina 100-200
mcg (1 cc); todo lo anterior se diluye en solución fisiológica hasta completar una jeringa de 20 cc. Es importante
aclarar que no son dosis exactas las que se deben aplicar, esto variará dependiendo de las cifras tensionales
y frecuencia cardiaca del paciente en el momento del
estudio.8,11
En ocasiones no basta con el coctel mencionado anteriormente y se necesita sedar al paciente con dosis
aisladas de fentanil 50-100 mg, y en ocasiones de vasoespasmo muy severo, se puede utilizar midazolam o
propofol supervisado por médico anestesiólogo, u otros
medicamentos como diltiazem, nicardipino, papaverina o
dosis extras de nitroglicerina o verapamilo.
Conclusiones
En el Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” de Monterrey, se están realizando procedimiento de
intervencionismo percutáneo coronario con abordaje
transradial, con muy buenos resultados, pocas complicaciones, menos radiación, alta hospitalaria más temprana
y más conformidad en el paciente.
En este artículo se explicaron las ventajas y desventajas del abordaje radial y la evaluación necesaria a
realizar antes del procedimiento intervencionista, para
ver si es apto para un abordaje radial, y se describen de
una manera clara las tres técnicas para el acceso radial
y los medicamentos, que se deben utilizar para evita vasoespasmo radial.
Es clara la mayor ventaja del abordaje radial, en esta
nueva era de terapia antiplaquetaria y anticoagulante
intensiva. Se ha demostrado una drástica reducción de
complicaciones en el sitio de punción vascular, asociado con una disminución significativa de la estadía intrahospitalaria, conllevando a menos gastos económicos.12
Igualmente se han publicado varios estudios en donde
comparan el acceso radial con el femoral, en pacientes sometidos a intervención percutáneo coronaria en
pacientes con síndrome coronario agudo; como el estudio RIVAL,13 en donde se demostró la no inferioridad del
acceso radial comparado con el femoral, siendo los resultados primarios evaluados: muerte, infarto de miocardio,
enfermedad cerebrovascular o sangrado mayor, y por el
contrario se evidenció menos incidencia de complicaciones vasculares locales con el acceso radial.
39
Técnicas de acceso transradial en intervención percutánea coronaria
Figura 8. Técnica de Seldinger alternativa. A) Micropunción de arteria radial con angiocath. B) Retiro de aguja y angiocath hasta
obtener flujo arterial. C) Introducir guía. D) Paso de aguja de micropunción. E) Avanzar introductor. F) Retiro de dilatador y guía,
con posterior administración de espasmolítico
A
B
C
D
E
F
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron ningún patrocinio para llevar a
cabo este artículo.
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medicina
universitaria
www.elsevier.com.mx
Clinical case
Hajdu-Cheney syndrome associated with calcinosis cutis.
Presentation of one case and literature review
Gerardo R. Zaragoza-Arévalo,1 Martha Orozco-Quiyono,2 Carlos GalavizHernández.3 Leonardo Pérez-Mejía,4 María Teresa Gorráez-de la Mora,5 Yuritzi
Santillán-Hernández.4
Gastroenterology and Pediatric Nutrition Department, Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE.
Mexico City, Mexico.
2
Genomic Medicine Service, Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. Mexico City, Mexico.
3
Genomic Academy CIIDIR-Durango, IPN.
4
Medical Genetics Service, Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. Mexico City, Mexico.
5
Pathology Service, Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. Mexico City, Mexico.
1
Received: November 2011. Accepted: November 2012
KEYWORDS
Hajdu-Cheney síndrome,
acroosteolysis, calcinosis
cutis, Mexico.
Abstract
Hajdu-Cheney Syndrome (HCS) is characterized by acroosteolysis, joint hyper extensibility, sutures persistence, wormian bones, micrognathia and premature loss of teeth,
short stature and normal intelligence, neurologic manifestations as paresthesias, secondary to basilar impression, hearing loss and speech alterations, osteoporosis with
long bones and vertebrae fractures tendency as well as pain in hands and feet. We
present the case of a 9-year-old girl with HCS and calcinosis cutis, an association not
previously described in the literature.
PALABRAS CLAVE
Síndrome de HadjuCheney, acroostelisis,
calcinosis cutis, México.
Síndrome de Hadju-Cheney asociado con calcinosis cutis. Presentación de un caso
y revisión de la literatura
Resumen
El síndrome de Hadju-Cheney (SHC) está caracterizado por acroostelisis, hiperextensibilidad articular, persistencia de suturas, huesos wormianos, micrognatia y
pérdida prematura de los dientes. También presentan talla baja, inteligencia normal,
Corresponding author: Gerardo R. Zaragoza-Arévalo, M.D. Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. Félix Cuevas
N° 540, Colonia Del Valle, Delegación Benito Juárez, Z.P. 03100, Mexico City, Mexico. Phone: 5200 5003, ext. 14329.
E-mail: [email protected]
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Hajdu-Cheney syndrome associated with calcinosis cutis. Presentation of one case and literature review
41
manifestaciones secundarias a impresión basilar, sordera y alteraciones del lenguaje,
osteoporosis con tendencia a fracturas vertebrales y de huesos largos. También dolor
en manos y pies. Presentamos el caso de una niña de nueve años de edad, con diagnóstico de SHC y calcinosis cutis, una asociación no descrita previamente en la literatura
médica.
Introduction
Described as acroosteolysis with osteoporosis as well as
changes in mandible and skull, also known as Hajdu-Cheney Syndrome, is a rare disease with very few reported
cases around the world. The first description of HCS was
done in 1948 by Hajdu and Kauntze in a patient with
cranial and skeletal dysplasia associated with peripheral dysostosis and spinal osteoporosis. In 1965, Cheney
describes a family in Michigan USA, with a disorder of
connective tissue manifested as acroosteolysis, wormian
bones and mandible hypoplasia; at the same time, describes the autosomal dominant inheritance with expression
variability and some other sporadic cases.1,2 Hajdu-Cheney syndrome is caused by heterozygous mutation in the
NOTCH2 gene (MIM 600275) on chromosome 1p13-p11.
Recently, truncating mutations in exon 34 of the
NOTCH2 gene have been identified. All the mutations occurred in exon 34, the last exon of the NOTCH2 gene, and
all were predicted to lead to truncation of the protein
product before complete translation of the PEST domain,
which mediates proteosomal destruction of the protein.
The no-sense mutations were not taken into account due
to corrupt mRNA, and the truncated proteins were expressed. Thus, the mutations resulted in persistence of
the intracellular NOTCH signal, consistent with a gain of
function.3
Case report
The present case is a 9-year-old female from Mexico City,
product of the first pregnancy, with complications at the
sixth gestational month and resolved by cesarean section
at 40 weeks, birth weight 3 025 Kg, length 48 cm, Apgar
score 8/9.
When she was four years old, parents notice spots in
upper lids, elbows, knees as well as hard nodules, white or yellowish, initially remittent with eritematous and
painful surrounding zones, located mainly in hands
and feet. The physical examination revealed a weight of
27.5 Kg, length of 121.5 cm, head circumference of 48
cm. She presents hyperchromic and achromic lesions in
upper lids. Micrognathia, high palate, brown au lait spots
in thorax and abdomen regions (Figure 1). Also, she had
limbs with hyperextensible joints, clusters of hyperchromic and achromic spots in elbows, knees, and poplitean
regions; white-yellowish tumoral formations approximately 0.3-0.5 cm in length, with very hard consistency on
hands, feet and mainly on fingers (Figure 2), there are
lineal, irregular brown au lait spots of 3 cm in length.
Figure 1. Retrognathia.
Complete blood count, reticulocytes, BUN, creatinine, glucose, basic metabolic panel and hepatic function
test all in normal ranges.
Calcium: 10 mg/dL, phosphorus: 4.6 mg/dL and magnesium: 2.1 mg/dL.
Urine sample analyses with amorphous phosphates
limited, phosphorus depuration 23.81 (normal < 2-8 mL/
min). Phosphorus tubular reabsorption: 15.17 (normal >
85%). Parathyroid hormone values: 4.58 pmol/L (normal
1.6-7).
Cytogenetic analysis: 46, XX without numeric or
structural alterations.
AP and lateral radiological studies of the cranium
revealed wormian bones and open sutures. Hand X-ray
studies demonstrated subcutaneous calcifications (Figure 3). Simple and contrasted CAT studies were reported
as normal. Renal gammagram with proper renal function
but dilation of urinary tracts secondary to partial obstruction of urine flow which improves under diuretic
administration. Abdominal CAT reported as normal with
no calcifications in kidney or gallbladder.
Osseous densitometry shows an important sub mineralization (Figure 4). Orthopanthography classification
as Prudzansky 1 (Figure 5). Evaluation by orthodoncists
revealed Angle class II malocclusion, micrognathia, retropositionated mandible, short mandible branches, very
small mandible condyles and bizarre dental clustering
(Figure 6).
Skin biopsy reported numerous calcifications in papillary and reticular dermis as well as in epidermis sections,
42
Zaragoza-Arévalo GR, et al
Figure 2. Calcinosis cutis lessions in fingers.
Figure 3. Subcutaneous calcification in hand and osseous resorption on distal phalanges.
findings suggestive of calcinosis cutis (Figure 7). Skin also
exhibited dystrophic and irregular calcium deposits, surrounded by mononuclear cells, mainly histiocytes in both
epidermis and dermis layers.
Cheyne-Stokes respiration, progressing to laryngeal noise
and vocal cord paralysis as well as diminished conduction
speed of superior laryngeal nerve.
Neurologically HCS presents hydrocephalus, trigeminal neuralgia and basilar impression with central nervous
system (CNS) compromise, which altogether with the
unknown etiology and pathogenesis, represents a bad
prognosis. Tanimoto et al, described a HCS case in a
41-year-old patient with neurological signs associated
with cervical siryngomielia, surgically resolved by 1st cervical laminectomy and posterior occipito-cervical fusion.4
Another HCS case in a 48-year-old patient with progressive basilar invagination, generating a bilateral visual loss;
MRI demonstrated a massive overgrowth of both intraortbitary optic nerves.5 Fryns et al confirmed the progressive
nature of neurological symptoms in patients with HCS.6
Acroosteolysis is described as a secondary feature to
the metabolic disorder involved in the progressive destruction of distal phalanges in HCS.7 A very rare clinical
Discussion
Diverse clinical manifestations are associated to HCS,
among those are osteoporosis, multiple skull, spine and
fingers fractures, joint hyperextensibility, short stature, persistence of cranial sutures, early loss of teeth,
progressive loss of auditive acuity and, less frequently,
overgrowth of sella turca without endocrine changes,
progressive loss of bone fragments in phalanges, local
neurovascular dysfunction and renal cysts among other
findings.2
The first case of HCS in a male patient was reported in
a 31-year-old male with serious respiratory problems, nasal voice and nocturnal hypoventilation with episodes of
Figure 4. Densitometric study showing vertebral column osteoporosis.
1.5
1.3
1.1
0.9
0.7
0.5
0.3
0
5
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
Age
Figure 5. Orthopantomography showing hypoplasic condiles.
Hajdu-Cheney syndrome associated with calcinosis cutis. Presentation of one case and literature review
43
Figure 6. Lateral view of skull showing wormian bones and
open sutures.
Figure 7. Dermis biopsy with calcium deposits.
case with distal osteolysis, beside cervical osteolysis requiring surgical management for cervical instability.8
Diffuse osteoporosis in HCS is secondary to reduction
in bone formation and an increment of its resorption,
leading to distal osteolysis and osteoporosis. Histological
studies in biopsies demonstrated severe osteoporosis with
important reduction in the formation of bone and calcium
kinetics studies showed a 2.8 times increment in osteoclastic resorption. Serum PTH, 1, 25 (OH)2 D, alkaline
phosphatase, were normal but some biochemical studies
demonstrated high levels of acid phosphatase.9 Above
mentioned data suggest that HCS and osteoporosis could
result from the same inductor mechanism as in distal osteolysis and could be substituted with local activation of
osteoclastic resorption factor10 and has been suggested
suggesting that the former is related with insufficient
bone formation and increase on its resorption.11
Kidney defects such as renal cysts, vesicoureteral reflux, glomerulonephritis and secondary hypertension have
been found as frequent alterations in HCS, beside bilateral renal hypoplasia with chronic renal failure.12
Siklar et al, described a case of a 9-year-old boy with
physical and radiological features of HCS, associated with
growth hormone deficiency and peripheral neuropathy.13
Calcinosis cutis was first described in 1855 by Virchow
and is defined as insoluble calcium deposits in cutaneous
tissues. It is classified in different types (Table 1). Calcium is a very important element in biological processes,
promoting keratinocytes proliferation on skin, differentiation and cell adhesion, and influence on epidermal cell
growth. In calcinosis, calcium and phosphorous deposits
precipitate to form an amorfous material characteristic
of this pathology.
The most frequently described type of calcinosis cutis
is the dystrophic, on which most of the lesions develop
gradually and is asymptomatic, with a benign course and
no gender predilection. The subepidermal calcified nodules are more frequent in children being calcinosis cutis
localized in them, and universal types more frequent in
the second decade of life. Tumoral calcinosis, the most
severe type, appears during the first or second decade,
being more frequent in black population. The clinical
features of calcinosis cutis vary depending if it is settled
on a normal or damaged tissue. The most frequent malformation is a whitish subcutaneous neoformation, single
or multiple, petreous consistency with micro-ulcers or
erythema over the surface or around the lesions (Figure
2).
The idiophatic form of calcinosis cutis has been associated with four different and well recognized syndromes
such as: fibrodysplasia ossificans progressiva, progressive osseous heteroplasia, cutaneous osteoma plate shape
and Albright hereditary osteodystrophy.14 Idiopathic types
describes calcified subepidermal nodules in a single lesion
from 3-11 mm in exposed areas on the head and extremities congenital or aquired.15
Microscopically, all cases of calcinosis cutis, displayed calcium salts deposits with amorphous shape and
variable in size inside dermis or subcutaneous cell tissue,
surrounded by granulomatous inflammatory infiltrates. Calcifications are mainly formed by hydroxiapatite
and calcium phosphate precipitated crystals, favored by
rises in calcium and phosphate serum levels even without
a previous tissue lesion.15
Some drugs have been used for the treatment of
calcinosis cutis, most of them directed toward lowering
of calcium deposits in skin. Among those drugs are probenecid, potassium PABA acid and warfarin which at low
doses reduces the gamma carboxiglutamic acid synthesis,
a vitamin K dependent protein involved in calcification
process. Among anti-inflammatory drugs prescribed for
the disease, are colchicine, steroids, allendronate, disodic etidronate and diltiazem. As a last choice, the
surgical remotion of calcium deposits should be considered if masses are painful, become infected recurrently,
they present ulcerations, or present with functional or
cosmetic impairment. Some cases of spontaneous regression have been reported.16
44
Zaragoza-Arévalo GR, et al
Table 1. Classification of calcinosis cutis based on calcification
type.
Distrophic
Metastasic
Idiopathic
Iatrogenic
Clasification of calcinosis19
The calcification is usually restricted to a very
specific area in a damaged tissue, secondary
to trauma, inflamatory or infectious processes,
among others, but it can also present as
generalized calcinosis cutis associated to
conective tissue disorders such as CREST
syndrome, systemic erithematous lupus,
paniculitis, etc.
Lesions present associated to hypercalcemia
and/or hyperphosphatemia as in parathyroidism,
alkaline milk syndrome, chronis renal failure,
paraneoplasic hypercalcemia, etc.
It is more commonly located in one area and
presents in absence of tissular or metabolic
damage, as in idiophatic calcinosis of scrotum,
penis among others.
Calcification is located in the place of a invasive
process as in parentheral administration of
Calcium of Phosphate, tumoral lysis syndrome,
etc.
The NOTCH2 gene encodes a single pass transmembrane protein belonging to an evolutionarily conserved NOTCH receptor family. NOTCH signaling is activated
through cell-cell contact: ligand binding induces cleavage
of NOTCH and translocation of the intracellular domain to
the nucleus where it regulates gene expression in association with transcriptional cofactors.
The NOTCH receptor expression has been characterized in the developing heart and liver of mice. In the
developing mouse heart, both NOTCH1 and NOTCH2 are
expressed in the outflow tracts and the epicardium, and
in specific cell populations previously shown to express
Jag1. These cells are destined to undergo transformation
from epithelial to mesenchymal cells. In the newborn
mouse liver, NOTCH2 and NOTCH3 are expressed in opposing cell populations, suggesting they play different
roles in cell fate determination during bile duct development. Jag1 is also expressed in cells adjacent to those
expressing NOTCH2, suggesting a possible ligand-receptor
interaction.17
Mitsiadis et al determined that NOTCH2 is involved in
tooth development. During early stages, NOTCH2 was expressed in the epithelium and, at more advanced stages
of development, it was expressed in the enamel-producing ameloblasts. NOTCH2 was not expressed in the pulp
of adult intact teeth, but was reexpressed during dentin repair in odontoblasts and in subdontoblastic cells.
TGFB1, which stimulated odontoblast differentiation and
hard tissue formation after dental injury, downregulated
NOTCH2 expressed in cultured human dental slices.18
We report the case of a prepubertal girl, with features suggesting Hajdu-Cheney Syndrome associated to
calcinosis cutis without previous report of this association
on the literature.
It would be interesting to search for mutations in
NOTCH2 in our patient, in order to confirm if calcinosis
cutis it is part of the same disease spectrum and if some
polymorphic variant is related. It is suggested that when
the physician faces a non classical picture for HCS, it is
mandatory to perform a complete battery of studies for
mineral determination.
Handling a patient with HCS implies the participation
of a multidisciplinary team composed of a medical geneticist, a pediatrician, a plastic surgeon, a maxillofacial
surgeon, a pathologist among others.
Medical treatment for a HCS patient, includes, alendronate, vitamin C and calcium, all of which improve the
osseous calcification with a more favorable prognosis.
However, due to the very few cases of the disease, the
management experience is limited and more studies are
necessary in order to recommend a treatment for HCS
associated to calcinosis cutis.
At present, our patient has a conservative management by the Plastic Surgery Service to improve the
osseous calcification status, because there are doubts
about the ossification of mandible fracture as part of her
functional and aesthetic treatment.
Alendronate treatment was initiated with three main
objectives: 1) to improve the osseous density to reduce the fracture risk, 2) to favour the calcium kinetics in
calcinosis cutis by inhibition of osseous reabsorption and
consequently the calcium deposits and 3) to inhibit the
production of proinflamatory cytokines IL1, IL6, and TNF
with an important reduction of inflamatory process in
calcified areas. No specific treatment exist for HCS, but
symptomatic relief is the choice.
Conflict of Interest Statement
The authors declare that there is no conflict of interest.
Financial Support
There was no financial support involved in relation to this
article.
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