Download Presentación de PowerPoint - Congreso Nacional de Atención

Polimedicado
Problema
Magnitud
Intervención
Interacciones
Triple WHAMMY
Revisión
Fármacos
inadecuados
Evitar hipnoticos y
AINE
Revisión
Valorar objetivos
terapeuticos (OT)
Polifarmacia
Las guias cada vez
No cumplir las guías
bajan más los OT
34%
Algunas
recomendaciones.
5. LÍBRANOS DE LAS GUÍAS SIN
MBE
…y de la MBE sin guía.
Medicina basada en la ética…
En europa sería tratar a casi todos los hombres por encima de 55 años y a un tercio de las
mujeres….
En Estados Unidos, se ha estimado que la nueva guía supondría que el 22,5%
de la población (44% de los hombres y el 22% de las mujeres) sería de alto riesgo
(Goff, 2013)
PAPPS.2014
Collaborative overview of randomized trials of antiplateletTherapy.
AntipCollaborative overview of randomized trials of Antiplatelet
Therapy. Antiplatelet trialists collaborative. BMJ 1994; 308: 81-106.
Revisión de 145 ECA, con sólo 7 de diabéticos, donde sí se
Sugiere el beneficio de la antiagregación en diabéticos.
Revisión de 194 ECA, 9 de ellos corresponden a diabéticos
Reducción significativa del 22% en las complicaciones vasculares de todos
Los pacientes de alto riesgo tratados, pero sólo reducción no significativa
del 7% en los 9 ensayos en diabetes.
Prevención primaria y secundaria, diabéticos tipo 1 y tipo 2 con una reducción absoluta
Del riesgo fue de un 3% (15% vs 18%), no significativa.
Metanalisis Población Resultados
Younis 2010
Stavrakis
2011
Butalia
2011
7374
NO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA
en el riesgo de
Eventos CV
mayores (RR 0,90;
IC 95%: 0,78 –
1,05).
No
DIFERENCIA
NO
SIGNIFICATIV NO DIFERENCIA DIFERENCIA
A
SIGNIFICATIVA SIGNIFICATIVA
en el riesgo de en el riesgo de
en el riesgo de
mortalidad
IAM (RR 0,95; IC
Stroke (RR
total (RR 0,96; 95%: 0,76 – 1,18). 0,75; IC 95%:
0,55 – 1,02).
IC 95%: 0,78 –
1,18).
NO
DIFERENCIA
SIGNIFICATIV
A
en el riesgo
de mortalidad
total HOT,
PPP, JPAD +
POPADAD
HR 0.99; IC
95%: 0,82 –
1.20)
7.384
Diabétic
os
11.618
Resultado Resultado en Resultado Resultados
Mortalidad IAM
Stroke
Sangrado
NO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA
en el riesgo de
IAM (RR 0,85; IC
95%: 0,66 – 1,10)
NO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA
en el riesgo de
aparición IAM
(HOT, PPP, WHS:
HR 0,83; IC 95%:
0,40 – 1,721)
JPAD + POPADAD
HR 1.03; IC 95%:
0,74 – 1,44)
NO
DIFERENCIA
NO
SIGNIFICATIVA
DIFERENCIA
en el riesgo de
SIGNIFICATIVA
aparición de
en el riesgo de
ictus (HOT,
sangrado
PPP, WHS: HR
Gastrointestinal
0,70; IC 95%:
PPP, JPAD +
0,44 – 1,11)
POPADAD
JPAD +
HR 2.12; IC
POPADAD
95%: 0,63 –
HR 0.58; IC
7.08)
95%: 0,15 –
2.18)
NO
DIFERENCIA
NO
No encontraron
SIGNIFICATIV NO DIFERENCIA
DIFERENCIA
diferencias en
A
SIGNIFICATIVA
SIGNIFICATIVA
el riesgo de
en el riesgo de en el riesgo de
en el riesgo de
ictus (RR 0,84;
mortalidad
IAM (RR 0,85; IC
Sangrado (RR
IC 95%: 0,63 –
95%: 0,66 – 1,10).
total (RR
0,91; IC 95%:
1,11).
0,82 – 1).
0,95; IC 95%:
0,85 – 1,06).
Resultado
Mortalidad
Resultado en
IAM
Resultad
Resultado
os
Stroke
Sangrado
11.634
NO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA
al comparar el
beneficio de la
aspirina entre
pacientes con DM
y sin DM..
NO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA
RR 0.81 (0.551.19) P=0.29
NO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA
RR 0.62 (0.29-1.30)
P=0.21
NO
DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA
RR 1.02 (0.851.21) P=0.86
10.117
NO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA
en la reducción del
riesgo de eventos
CV graves (5
estudios con un
total de 9584
participantes) RR
= 0.90; IC del 95%
0.81-1),
NO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA
mortalidad
CV (4 estudios,
n=8557;
RR = 0.94; IC del
95% 0.72 -1.23), o
mortalidad total (4
estudios, n=8557;
RR = 0.93; IC del
95% 0,82 -1,05).
La aspirina redujo
significativamente el
riesgo de IAM en el
hombre (0.57, 0.34 0.94) pero no en las
mujeres (RR = 1.08,
0.71- 1.65; p = 0.056).
Se encontró una gran
heterogeneidad en el
análisis del IAM
NO
DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA
Se encontró una
gran
heterogeneidad
en el análisis del
ictus
11.618
NO
NO DIFERENCIA
NO DIFERENCIA
DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA
NO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA
SIGNIFICATIVA
SIGNIFICATIVA
ni en el riesgo de
en el riesgo de
en el riesgo de
aparición de
el riesgo de aparición
mortalidad total
aparición de
eventos CV (RR
IAM (RR 0,85; IC
(RR 0,95; IC 95%:
ictus (RR 0,83
95%: 0,65 – 1,11),
0,92 (IC 95%: 0,83
0,85 – 1,05).
(IC 95%: 0,63 –
– 1,02
1,10),
Metanalisis Población Resultados
Calvin
2009
De
Berardis
2009
Zhang
2009
NO
DIFERENCIA
SIGNIFICATI
VA
De Sangrado
fue superior
(RR 2,46; IC
95%: 0,70 –
8,61)
En este metaanálisis, el el estudio ETDRS es el que aporta mayor numero de pacientes (el
37% de su población) y, en resultados el 83% de la mortalidad por causa cardiovascular, el
63% de los IAM, un 58% de los eventos cardiovasculares mayores y un 44% de los ictus.
2010 CONSENSO ADA/AHA/ACCF
May 2010;121;2694-2701
OTROS
NO DICEN
LO
MISMO
• Diabéticos o con GBA
• Se analizó Mortalidad total y cardiovascular, ACV,ICC,
Enfermedad renal, episodios cardiovasculares graves..
• 19 ECA. 95.910 pacientes. 3,8 años.
Resultados que
no avalan las
Recomendaciones de:
• ADA
• American Society
of hypertension
NO hay diferencias entre IECA, ARA II y cualquier antihipertensivo, como ya
Defendían la Sociedad Europea de Cardiología e HTA, JNC 8 y NICE (GRADE)
6. LÍBRANOS DE LOS OBJETIVOS
TERAPÉUTICOS
DESPROPORCIONADOS
NICE (A)
OBJETIVO: CIFRAS DE T.ART. EN DIABÉTICOS <130/80
TRES ESTUDIOS AVALAN DICHA RECOMENDACIÓN:
•
HOT:
ASIGNACIÓN ALEATORIA EN TRES GRUPOS: PAD MENOR DE 80, 85, 90 mm de Hg.
No se encontraron diferencias de morbimortalidad en los tres
Grupos (la media de tensión arterial obtenida fue:
85,2
83,2
81,1)
Se hizo un subanálisis en población diabética,
perdiéndose la aleatorización
•UKPDS:
ASIGNACIÓN ALEATORIA EN DOS GRUPOS: CONTROL ESTRICTO Y MENOS ESTRICTO
Las medias obtenidas fueron 154/87 y 144/82
•Estudio ABCD: sí consiguió una media de tensión arterial de 132/78.
Cifras de TA <120 versus < 140 producen disminución de
eventos cardiovasculares mortales y no mortales y de
muertes, en pacientes no diabéticos…
RAR: 1,62
NNT: 62
RAR: -1,92
NNH: 52
7. Líbranos de las pruebas diagnósticas
indiscriminadas
“¿Se siente genial? Es raro...mejor será que le hagamos algunas
pruebas”
Iatrogenesis as a Major Cause of Mortality
Estimated number of
deaths per year
Harm from unnecessary surgery (1/200)
Medication errors in hospital
Other errors in hospital
20,000
Nosocomial infections in hospital
Non-error adverse effects of drugs
Total
Sources: Leape; McCarthy; Phillips; Lazarou et al
12,000
7,000
80,000
106,000
225,000 deaths, or, in other words,
the third leading cause of
death in the US
JAMA. Starfield 1999
8. Líbranos de la propaganda
Mujeres entre 55 y 85 años con
Fracturas vertebrales o sin fracturas
Y DMO < -2,5 DS y > -4 DS.
¿Fue superior el apixaban
a la warfarina en prevención
de acva?
RR de no encontrar
la verdad en ensayos
Clínicos financiados
Por la industria es
De 4
9. Libranos de la derivación
innecesaria
• Por visados
• Por pruebas que no podemos pedir
• Por tratamientos que no podemos
mandar,para procesos que controlamos…
…y de la derivación del especialista hospitalario para trámites burocráticos
Curva en J
RIESGOS
a). Crónicos en eventos agudos
recurrentes
• Se debate entre la inacción y
la tempestad
Riesgo de que cada síntoma lleve a
nuevas exploraciones o interconsultas
b). Atencion insensata e inclemente
al frágil y terminal
•
•
•
Respeto a la decisión del paciente, a la
sensatez clínica y a la compasión humana.
MF: director de orquesta
MI: protector del encarnizamiento
terapéutico
c).Abandono del inmovilizado o
del que no viene
¿Hemos ganado en estrategia y perdido en cultura?
•
Organizar circuitos asistenciales
que eviten que el paciente sea tóxico
para el sistema o que el sistema sea
tóxico para el paciente
10. Libranos de los registros
innecesarios…
… y de la burocracia excesiva
Analizando más de 10.000 estudios de investigación, las intervenciones
con mayor impacto positivo son:
• Seguimiento telefónico por parte de enfermería
• Visitas domiciliarias proactivas
• Soporte para el autocuidado.
Health Services Management Centre (HSMC). Evidence for transforming Comunity services.
Review: Services for long term conditions. Birmingham: university of Birmingham ; 2009.
Resultados satisfactorios en relación con el paciente experto en términos de
Mejora de calidad de vida, autoeficacia, control sobre la enfermedad, auto
Percepción de salud y aumento de la actividad física y social.
J Epidemiol Commmunity Health. 2007; 61:254-261
Seguimiento estructurado con llamadas telefónicas reduce la hospitalización
en un 9-29%
Eur J Heart Fail 2011; 13: 1028-40
La planificación del alta hospitalaria podría podría reducir en un 18% los ingresos
Hospitalarios.
Cochrane Database Syst Rev.2013 Jan 31;1
ALIMENTACIÓN
USPSTF
PAPPS
tabaco
TABACO
¿Quiere o no hacer un intento de
Abandono?
• Las fases de cambio no parecen
aportar eficacia al abandono
(Cahill K, Lancaster T, Green N. Stage-based
interventions for smoking cessation.
Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD004492
)
• La realización de multiples test
no está demostrado que mejore
la intervención.
1ª ley de Mukherjee. “ Una intuición fuerte es mucho más poderosa que un
test débil”.
un test solo puede ser interpretado sensatamente en el contexto de las probabilidades
previas de padecer un determinado proceso.
Cada retal de evidencia ( un dato de la historia, el instinto del médico, los hallazgos de la
exploración física, las experiencias pasadas, los cotilleos o rumores, las corazonadas),
aumentarán o reducirán esa probabilidad. Cuando ésta alcanza un determinado umbral ,
se ordena una determinada prueba , leyendo el resultado en el contexto de las
probabilidades que existían previamente”. Para Mukharjee esta es la manera en que
“intuimos” el mundo: no existe el conocimiento absoluto, sino que solo existe un
conocimiento condicional. “ La historia se repite a sí misma
Bacon
*Análisis de datos mejor que el instinto
*El conocimiento intuitivo conduce al error
*Los heurísticos intuitivos producen “trampas”
*Imprescindibles los protocolos
Mukherjee y Richard
*Es la experiencia la que permite
seleccionar los heurísticos
*Los heurísticos son procesos
cognitivos muy eficientes
Ernesto Barrera
…Y ESTOS 10 “MANDATORIOS” SE
RESUMEN EN…
• Coraje para resistir al sobrediagnóstico
• Aceptación del envejecimiento.
No es conocimiento lo que nos falta. Lo que nos falta es el coraje suficiente
para entender lo que conocemos y sacar conclusiones
Sven Lindquist
• Visión holística
• Sentido común
La promoción de la salud está muy lejos de cumplir con los
impertivos éticos que se exigen a los procedimientos de cribado.
Los médicos de cabecera harían mejor en animar a la gente a llevar
una vida hedonismos modificado de tal manera que puedan disfrutar
en plenitud de la única vida que es posible que tengan…
James McCormick. Health promotion.The Lancet .1994