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Antiagregantes / antiplaquetarios
Revisión 2013
Plaquetas: fisiología de la activación y
la inhibición.
Antonio López Farré,Carlos Macaya.
Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(B):2-7
Plaquetas: activación / inhibición
Plaquetas:
– Papel fundamental en la hemostasia y
– Patogenia de la aterotrombosis
Plaquetas: hemostasia
Hemostasia:
Es uno de los más importantes
sistemas de defensa
En su inicio es probable que se
desarrollara para evitar el sangrado
Pero su desarrollo en las arterias
puede convertir el proceso en
patológico.
Plaquetas: aterotrombosis 1
Aterotrombosis:
Después de la rotura de la placa de ateroma
– Diferentes proteínas se expresan en la superficie
plaquetaria
– Intervienen en su unión a la pared vascular
dañada
– En la interacción con nuevas plaquetas y
– Otras células sanguíneas para formar el trombo
final .
Plaquetas: aterotrombosis 2
Diferentes agonistas se sintetizan y liberan
para llamar a más plaquetas a formar parte del
trombo:
– Difosfato de adenosina (ADP),
– Tromboxano A2 (TXA2),
– Trombina….etc.
Diferentes inhibidores endógenos de las
plaquetas
– tratan de evitar la formación de los agonistas
plaquetarios.
Plaquetas: aterotrombosis 3
Para la activación plaquetaria se requiere:
A. Existencia de disfunción / daño endotelial
B. Alteración del metabolismo de lípidos y
lipoproteínas
C. Inflamación crónica:
– Con implicación de citocinas, quimiocinas, moléculas de
adhesión, factores de crecimiento
– Modifican la funcionalidad de la pared vascular
– La interacción intercelular y
– El desarrollo y rotura de la placa ateromatosa.
D. Estrés oxidativo:
– Cambia la estructura y la actividad de lipoproteínas
E. Un estado hipercoagulante:
– En el que las plaquetas también contribuyen.
Plaquetas: aterotrombosis 4
Reducción / inhibición plaquetaria:
Fármacos que reducen el RCV:
– Reducen directa/indirectamente la activación:
– Hipolipemiantes, antidiabéticos,
antihipertensivos, vasodilatadores.
EDVS: también influyen (1, 2, 3, 4).
Fármacos específicos de inhibición plaquetaria:
– En Prevención 1ª(aterosclerosis, FRCV)
– En Prevención 2ª ( después de un evento trombótico).
Plaquetas: fisiología 1
Las plaquetas son células anucleadas
– Generadas en la médula ósea
Por fragmentación de los megacariocitos
– Nº fisiológico: 150- 400 × 109 / l.
– Producción/ día: 1×1011
– Vida media: 7 - 10 días.
Plaquetas: fisiología 2
En condiciones fisiológicas:
Circulan en forma no activa y
Expresan en su superficie algunas de las
muchas moléculas
Que en estado activado:
– Facilitan su interacción con otras plaquetas y
– Otras células de su entorno.
Plaquetas: fisiología 3
Las plaquetas activadas por trombina:
Liberan > 300 proteínas diferentes
– Muchas relacionadas con reacciones
inflamatorias (6):
citocinas…etc.
– Receptores del complemento (7)
Involucrándose en la inmunogenicidad
– Proteínas antibacterianas
– Trombocidinas (8).
Plaquetas: fisiología 4
Las plaquetas:
Contienen en su citoplasma tres tipos de
gránulos:
– Gránulos densos
– Gránulos α
– Lisosomas.
Plaquetas: fisiología 5
Gránulos densos (se liberan por exocitosis):
– De ellos se liberan difosfato de adenosina (ADP):
Esencial para la agregación plaquetaria
– Trifosfato de adenosina (ATP)
Ambos, ADP Y ATP, son coactivadores plaquetarios
También actúan en el tono vascular.
– Fosfato inorgánico
– Polifosfatos:
Reguladores de la coagulación y el sistema fibrinolítico
– Serotonina :
Efecto vasoconstrictor y activación plaquetaria
– Calcio:
Necesario para la formación de fibrina
Plaquetas: fisiología 6
ADP:
– Actúa por interacción con receptores específicos
Localizados en la superficie plaquetaria:
Uno acoplado a la proteína Gq (el P2Y1)
Otro acoplado a Gi (el P2Y12).
Ambos receptores actúan sinérgicamente en la activación
P2Y1 origina la activación inicial reversible
P2Y12 es esencial para la hemostasia primaria (9,10) y
La activación / agregación plaquetaria.
Plaquetas: fisiología 7
Lisosomas plaquetarios:
– Contienen enzimas:
Elastasas
Proteasas
– Facilitan la degradación de la matriz
extracelular y
– Crean un ambiente ácido que favorece la
acción de estas enzimas.
Plaquetas: fisiología 8
Gránulos α:
– Son reservorios de proteínas:
– Incluyen factores de crecimiento
– Moléculas de adhesión: LP-selectina
Permite la interacción de las plaquetas con células
endoteliales, leucocitos y otras células inmunitarias.
– Receptores para interaccionar con otras células:
Gglucoproteínas (GP) Ib y αIIbβ3 (12).
– Moléculas asociadas a la respuesta inflamatoria:
Citocinas.
Mecanismos de acción de los
diferentes agentes antiplaquetarios.
– Lina Badimon, Gemma Vilahur.
– Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(B):8-15
Mecanismos de acción (M.A.) de los diferentes
agentes antiplaquetarios 1
Aterosclerosis:
– Principal causa de morbimortalidad
Síndromes coronarios agudos SCA)
Accidentes cerebrovasculares (ACV) y
Enfermedad vascular periférica (EVP)
La activación / agregación plaquetaria:
– Son la causa de la progresión y
– Presentaciones clínicas de la enfermedad.
Los antiagregantes plaquetarios son un pilar
fundamental del tratamiento.
M. A. antiplaquetarios 2
Todas las moléculas que desencadenan y
regulan el proceso de activación /agregación
plaquetaria:
– Receptores de superficie plaquetaria:
Integrinas, receptores acoplados a proteínas G,
receptores de tirosincinasa…etc.
– Moléculas intraplaquetarias:
ADP, ATP, TXA2, trombina, moléculas de
ahdesión,receptores GP, etc
Son dianas potenciales de fármacos
antiplaquetarios
– Destinados a prevenir y
– Tratar la trombosis arterial.
M. A. antiplaquetarios 3
A pesar del beneficio clínico con el tratamiento
– Con AAS
Inhibición de la ciclooxigenasa plaquetaria (COX-1)
– Tinopiridinas:
Inhibición irreversible del receptor P2Y12 del ADP plaquetario
– Clopidogrel: tinopiridina 2ª G
– Nuevos inhibidores de los receptores P2Y12:
Prasugrel (tinopiridina 3ª G)
Ticagrelor, cangrelor, elinogrel.
– Antagonistas de la glucoproteína(GP) IIb/IIIa:
Abciximab, eptifibatida, tirofibán, lamifibán
– Antagonistas del receptor activador de la proteasa tipo 1 (PAR-1):
Varoxapar
La morbimortalidad residual sigue elevada.
M. A. antiplaquetarios: AINES
AINES incluido AAS:
– Inhibidores de la enzima COX-1
Inhibiendo la síntesis del TXA2
– AAS consigue una inactivación de COX-1
casi completa (≥ 97%)
– Persistente (≥ 24h)
– Los demás AINE actúan como inhibidores
reversibles de la COX-1.
M. A. Antiplaquetarios: AAS 1
Otros efectos cdel AAS:
– Disminuye la secreción de gránulos densos
– Inhibición de las prostaglandinas
– Inhibición de la síntesis de interleucina (6),en los
leucocitos
– Reducción de la actividad de los inhibidores de la
óxido nítrico sintasa endotelial.
Un metabolito del AAS (ácido salicílico):
– Tiene efecto fibrinolítico*
Por actuación sobre neutrófilos y monocitos
M. A. antiplaquetarios: AAS 2
Todo ello explica porque los efectos
beneficiosos de AAS son mayoresde lo
que cabría esperar
De la inhibición plaquetaria de un agonista
relativamente débil como es el TXA2.
Dosis inicial recomendable: 160 mg/d.
– Para bloquear completamente la COX-1
Dosis de mantenimient:o: 81–100 mg/d.
– Inhibe en casi su totalidad la síntesis de TXA2.
M. A. antiplaquetarios: AAS 3
AAS En Prevención 2ª: (100 - 150 mg/d).
– Previene la presentación de nuevoss episodios
isquémicos (Metaanálisis, 2002) (2)
EC, ACV, EVP.
En Prevención 1ª:
– El beneficio del AAS se anula
– Por el > R de hemorragias graves:
R del primer IAM: se reduce un 18%
R de hemorragias extracraneales: aumenta un 54%
(Metaanálisis , 2002)(2).
M. A. antiplaquetarios: AAS 4
AAS se ha convertido en el antiplaquetario
de referencia
– Tras la aparición de un ECV agudo y
– Su administración debe continuarse
indefinidamente
– Salvo contraindicación:
– Alergia
– Complicaciones gastrointestinales o
– Hemorragia (4).
M. A. antiplaquetarios: AAS 5
AAS sólo reduce los eventos clínicos en un
30%.
La aparición cada vez más frecuente de
– « Resistencia a la aspirina » o
– « Fracaso en el tratamiento »
– Obliga a profundizar en la mejor
comprensión de sus efectos y
– Desarrollo de nuevos tratamientos.
M. A. antiplaquetarios: AAS 6
Estudios basados en la incapacidad del AAS:
– Para la prevención de complicaciones
trombóticas
– Han llegado a establecer que un 24 - 45%
de pacientes presentan:
– « Fracaso en el tratamiento»
– Más común en ancianos, mujeres , DM (5).
M. A. antiplaquetarios: AAS 7
Mecanismos implicados
– En la resistencia al AAS:
Multifactoriales
– Fallo en la reducción de la síntesis de TXA2
– Por activación plaquetaria por vías alternativas a
COX-1
– Reducción en la absorción
– Incremento del metabolismo
– Poca adherencia al tratamiento.
M. A. antiplaquetarios: AAS 8
La supresión incompleta en la síntesis de
TXA2
Con suficiente dosis :
– Se ha sugerido que es un marcador
potencial de RCV*.
–
–
–
–
Quedan cuestiones por resolver:
Identificación de pacientes resistentes
Factores genéticos
Pauta terapéutica:
> dosis de AAS, no aporta beneficio clínico
Sí > R de hemorrágias (7).
M. A. antiplaquetarios: trifusal 1
Triflusal (trifluorosalicílico):
Relacionado estructuralmente con el AAS,
A diferencia de AAS:
Limita la movilización de calcio y
La agregación plaquetaria dependiente del Ca
Inhibe la COX-1
Sin afectar a la actividad a la COX-2) (8).
Administración: vía oral
– Se absorbe en intestino delgado
– Se une (99%) a proteínas plasmáticas
Biodisponibilidad: 83 - 100%.
M. A. antiplaquetarios: trifusal 2
Triflusal :
En el hígado se forma su principal metabolito
– HTB (2-OH-4-trifluorometil ácido benzoico)
– Es farmacológicamente activo.
Vida media del trifusal: 0,5 ± 0,1h
La de HTB es 34,3 ± 5,3h,.
– Eliminación: principalmente renal.
M. A. antiplaquetarios: trifusal 3
Triflusal es > potente que HTB :
Pero menos potente que AAS.
Actividad antiplaquetaria: comparable a AAS
Con un perfil de seguridad más favorable.
A pesar de tener menos ensayos que AAS
Ha demostrado similares beneficios clínicos:
– En pacientes que hayan sufrido un IAM o
– ACV isquémico y
– < incidencia de hemorragias.
M. A. antiplaquetarios: clopidogrel 1
Introdución (1)
Clopidogrel (tinopiridina 2ª G)
– Inhibición irreversible del receptor P2Y12 del ADP
plaquetario
Hasta hace poco ha sido el fármaco de
elección
Su combinación con AAS ha sido el
tratamiento oral del SCA
Evidencias del tratamiento
antiagregante. Recomendaciones
PAPPS
– Carlos Brotons Cuixart, José María Lobos
Bejarano, Enrique Martín Rioboó, Antonio
Maiques Galán.
– Aten Primaria. 2012;44:734-6.
PAPPS: evidencia del tratamiento
antiagregante, importancia epidemiológica I
clínica
Utilización de AAS en prevención 2ª:
– Grado de utilización alto
Por la abundante evidencia existente.
Utilización de AAS en prevención 1ª:
– Existen incertidumbres sobre su balance
beneficio / riesgo
– Generando mucha heterogeneidad en el uso
– En pacientes que no han presentado un ECV
– Incluidos los de alto RCV y diabéticos.
PAPPS: evidencia del tratamiento
antiagregante, revisión de la evidencia 1
El tratamiento con AAS (75 - 150 mg/d.)*, en
pacientes con ECV previa:
–
–
–
–
Reduce significativamente todos los episodios vasculares
mayores y
La mortalidad CV y total,(Metaanálisis ATTC,2009)(1).
Si alergia / intolerancia, clopidogrel es la alternativa.
El tratamiento con AAS en prevención 1ª:
– Reduce los episodios vasculares totales
– Sin afectar a la mortalidad CV o total (1).
– Los antiagregantes se asocian a > R de hemorragias
– (Metaanálisis ATTC,2009), (Metaanálisis: Seshasai SR,2012)(2).
Metaanálisis ATTC ( Antitromboticb Trialists
Collaboration)
ATTC muestra los resultados del AAS en
prevención primaria y secundaria
cardiovascular y el riesgo de hemorragias
– Prevención 1ª/año: 0,51 Vs 0,57% grupo placebo
– Prevención 2ª/año: 6,69 Vs 8,19% grupo placebo.
Riesgo de hemorragias extracraneales
graves / año:
– prevención 1ª /año:
0,1% grupo tratado con AAS Vs 0,07% grupo placebo
Tabla 1. Resultados de la aspirina en
prevención primaria y secundaria
cardiovascular y en el riesgo de
hemorragias
Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, et-al, Antithrombotic Trialists
Collaboration (ATT). Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease:
collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet.
2009; 373:1849-60.
Prevención primaria
Prevención secundaria
Aspirina
(% año)
Control
(% año)
RR
ajusta
do
IC
95
%
Aspirina
(% año)
Control
(% año)
RR
ajust
ado
IC
95
%
Episodios cardiovasculares
mayores
0,51
0,57
0,88
0,8
20,9
4
6,69
8,19
0,81
0,7
50,8
7
Episodios coronarios mayores
0,28
0,34
0,82
0,7
50,9
0
4,3
5,3
0,8
0,7
30,8
8
Ictus
0,2
0,21
0,95
0,8
51,0
6
2,08
2,54
0,81
0,7
10,9
2
Mortalidad cardiovascular
0,19
0,19
0,97
0,8
71,0
9
3,47
3,76
0,91
0,8
21,0
0
Ictus hemorrágicos
0,04
0,03
1,32
1,0
01,7
5
0,16
0,08
1,67
0,9
72,9
0
Hemorragias extracraneales
graves
0,1
0,07
1,54
1,3
01,8
2
0,25
0,06
2,69
1,2
55,7
9
PAPPS: evidencia del tratamiento
antiagregante, revisión de la evidencia 2
E realizados en diabéticos (Metaanálisis, 2009)(3)
ITB) < 0,95 sin manifestaciones clínicas
(Fowkes FG,2010)(4):
– No han demostrado que AAS sea eficaz
– En reducir la morbimortalidad CV.
PAPPS: evidencia del tratamiento
antiagregante, revisión de la evidencia 3
Doble antiagregación (AAS y clopidogrel) está indicada
En el SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) o
tras revascularización coronaria con implantación de
stent farmacoactivo
– Generalmente durante 1 año tras el episodio agudo (5
En el SCA con elevación de ST (SCACEST), sin
implantación de stent o con stent convencional (bare
metal stent)
– Durante 4 - 6 semanas
– Excepto en episodios previos de trombosis del stent.
PAPPS: evidencia del tratamiento
antiagregante, revisión de la evidencia 4
No hay evidencia de que mantener la doble
antiagregación >1 año, aporte beneficio
alguno.
Sí > R de sangrado (Park SJ,2010)(6) y
Sobrecoste económico.
La doble antiagregación en pacientes con ECV
crónica y estable:
Ya sea coronaria o de otra localización
No es más eficaz que la aspirina sola
– En la reducción de nuevos episodios CV
(Bhatt DL,2006)(7).
PAPPS: evidencia del tratamiento
antiagregante, recomendaciones 1
Recomendaciones
– Según la gradación de USPSTF
(US Preventive Services Task Force) :
Grado A:
Se debe utilizar el tratamiento con AAS a dosis
bajas:
– En todos los pacientes con EC, ACV (ictus o AIT)
– De forma indefinida.
Está indicado el clopidogrel como alternativa
– Si alergia o intolerancia a la aspirina.
PAPPS: evidencia del tratamiento
antiagregante, recomendaciones 2
Grado B :
Se debe utilizar la doble antiagregación:
– Después de un SCA sin elevación del segmento
ST o tras revascularización coronaria con
implantación de stent farmacoactivo
– Durante 1 año.
PAPPS: evidencia del tratamiento
antiagregante, recomendaciones 3
Grado C:
No se recomienda el tratamiento con AAS de
forma sistemática:
– En prevención 1ª de la ECV
– Diabéticos o ITB < 0,95, asintomáticos
De forma individualizada:
– Valorando las preferencias del paciente:
– Se podría valorar su utilización si el riesgo
SCORE ≥ 10%.
PAPPS: evidencia del tratamiento
antiagregante, recomendaciones 4
Grado D:
No está indicada la doble antiagregación:
– En la ECV crónica y estable, ya sea coronaria o
de otra localización
– No es más eficaz que la aspirina sola
Segunda sesión
Nuevos antiagregantes
/antiplaquetarios
Evidencias disponibles
Clopidogrel 1
Clopidogrel:
– Tinopiridina 2ª G
– Inhibición irreversible del receptor P2Y12 del
ADP plaquetario
– Inhibiendo la agregación plaquetaria.
Hasta hace poco ha sido el fármaco de
elección
Su combinación con AAS ha sido el
tratamiento oral del SCA
Clopidogrel 2: Guía ESC de diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía
isquémica estable (Guía ESC - CIE), 2014)
E CAPRIE: (el mayor E sobre
clopidogrel)
Respalda su uso en pacientes con CIE.
Mostró un beneficio total frente a AAS
– Para la prevención de eventos CV
– En pacientes con IAM previo, ictus o EVP
(335):
El > beneficio fue en pacientes con EVP.
– Con un perfil de seguridad favorable.
Clopidogrel 3 (Guía ESC de CIE 2014)
E CAPRIE:
La dosis de AAS utilizada para la
comparación (325 mg/d)
– No fue la más segura.
– La óptima razón riesgo/beneficio del AAS:
– Parece lograrse con dosis de 75 - 150 mg/d. (332334).
– El clopidogrel se debe proponer como tratamiento
de segunda línea:
Pacientes con ECV e intolerancia al AAS.
Clopidogrel 4
Clopidogrel en el SCA :
–
–
–
–
–
Sus características intrínsecas
Necesita vías de biotransformación para lograr la actividad
Le confieren lentitud de acción
Variabilidad en el efecto
Eficacia reducida.
Estas condiciones desfavorables:
–
–
–
–
–
–
No lograr la inhibición inmediata de un trombo coronario
Las repercusiones en el miocardio afectado
Promovieron la búsqueda de nuevos fármacos:
Con > rapidez de acción
> Eficacia
Sin > R.
Lopidogrel 5 (Guía ESC-CIE,2014)
Respuesta inadecuada al tratamiento antiagregante
– (AAS y clopidogrel) (30% de los pacientes):
– Es muy variable (múltiples factores):
Falta de adherencia al tratamiento,
Recambio plaquetario acelerado,
Interacciones de fármacos (omeprazol,
esomeprazol,ETC.)(AEMPS,2010)
Características del paciente (edad, sexo, DM),
Polimorfismos de un solo nucleótido (citocromo P450 2C19
Actualmente no existe una recomendación:
– De la realización de pruebas genéticas en pacientes con CIE
– Ni la práctica sistemática de pruebas de función plaquetaria
para pacientes con CIE que van a someterse a ICP (347).
Nuevos inhibidores del receptor P2I12
Prasugrel (tinopiridina 3ª G):
– Mostró > eficacia
En pacientes con SCA
Dirigidos a ICP.
Se han desarrollado fármacos
antiplaquetarios orales
– Inhibidores del receptor P2I12 no
tienopiridínicos:
– Ticagrelor, cangrelor, elinogrel.
Nuevos inhibidores del receptor P2I12:
ticagrelor
Ticagrelor:
– Mostró beneficio en todos los pacientes
con SCA.
– M. Acción rápido
No requiere biotransformación
Para iniciar su efecto de inhibición
plaquetaria.
Prasugrel y ticagrelor 1 (Guía ESC S - CIE, 2014)
Prasugrel y ticagrelor
Comparados con clopidogrel:
– Mostraron > poder de acción antiplaquetaria (336,337)
– Con una reducción significativa de los eventos CV en
pacientes con SCA (338,339)
– Hasta la fecha no se ha evaluado el beneficio en pacientes
con CIE.
– No hay datos que respalden la intensificación del
tratamiento antiagregante:
Tras la angina inestable o
El IAM, sin elevación del ST
Una vez que el paciente se ha estabilizado (340).
Enfermedad coronaria aguda y crónica
¿Cómo tratamos los diferentes
subgrupos?
– David Vivas, Esther Bernardo,
– Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(B):29-34
Enfermedad coronaria aguda y crónica
Enfermedad coronaria aguda y crónica.
¿Cómo tratamos los diferentes subgrupos?
David Vivas, Esther B, Antonio Fernández-Ortiz.
Servicio de Cardiología, Instituto Cardiovascular, Hospital
Clínico San Carlos, Universidad Complutense de Madrid,
Madrid, España
Rev Esp Cardiol. 2013;13(Supl.B):29-34
10.1016/S1131-3587(13)70077-3
Enlace del artículo:
DOI:
– http://www.elsevierinstituciones.com/ei/03008932/13/29
SCA: prasugrel y ticagrelor 1
Las GPC de la ESC
– (Sociedad Europea de Cardiología):
– Para el manejo de los SCA sin elevación
del ST (SCASEST) (2) y
– Para la revascularización coronaria (4):
– Recomiendan prasugrel o ticagrelor, y
Relegan el clopidogrel para cuando no
sea posible administrar uno de estos
fármacos.
SCA: prasugrel y ticagrelor 2
Esta recomendación
– Se basa en 2 grandes E.
– Realizados en un amplio espectro de
pacientes con SCA:
– TRITON-TIMI 38:
TRial to assess Improvement in Therapeutic outcomes by
optimizing platelet inhibitiON with prasugrel-Thrombolysis In
Myocardial Infarction 38 (11)
– Comparó prasugrel con clopidogrel.
– PLATO:
PLATelet inhibition and patient Outcomes (12),
– Comparó ticagrelor con clopidogrel.
SCA: prasugrel y ticagrelor 3
Prasugrel y ticagrelor:
– Son más eficaces
– En reducir el R de nuevos eventos CV
– Con un discreto > R de hemorragias.
– Los beneficios / riesgos no son uniformes
– Se revisan los resultados de los análisis
de subgrupos
– Se comparan eficacia y seguridad de
prasugrel y ticagrelor frente a clopidogrel.
SCA: prasugrel y ticagrelor 4
Teniendo en cuenta el > R hemorrágico asociado al
prasugrel:
– Se realizaron análisis post-hoc
– Para identificar los subgrupos:
– Con beneficio clínico nulo o
– Negativo (TRITON-TIMI) 38 (11).
– Se comprobó la falta de beneficio neto:
En pacientes ≥ 75 años
Bajo peso (< 60 kg)
– Un efecto negativo:
Pacientes con antecedentes de ictus oAIT.
SCA: prasugrel Y ticagrelor 5
Un análisis similar con ticagrelor (E::PLATO)(12):
– Resultó beneficioso para pacientes > 75 a
– Pacientes de < 60kg
– Antecedentes de ictus (42,43).
Entre los pacientes tratados con ticagrelor:
– Se observó > incidencia de disnea
– Pausas ventriculares de > 3 s.
– Elevación de creatinina y ácido úrico (12),
– Se recomienda utilizar con cautela en pacientes
con disnea de causa no filiada, bradiarritmias o
antecedentes de artritis gotosa.
Riesgo bajo
+++
- prasugrel ticagrelor
Tabla: indicaciones
clopidogrel
Riesgo moderado – alto +
+++
+++
Estrategia invasiva
++
+++
+++
Estrategia no invasiva
+
-
+++
SCACEST
+
+++
++
SCASEST
++
+
+++
Trombosis stent
+
+++
++
(- ) ausencia de
indicación
(+) baja
indicación
(++) moderada
indicación
(+++) de
indicación para
su uso.
Tabla: indicaciones clopidogrel prasugrel ticagrelor
Diaetes mellitus
+
+++
++
Insufic..renal
++
+
+++
Ictus
++
-
+
Riesgo
hemorrágico
elevado
+
-
+
anticoagulación
oral
+
-
-
Edad >75 años
+++
+
+++
Peso < 60 kg.
++
+
+++
CRC
+
-
+++
Disnea, gota,
bradiarritmias
++
++
-
Conclusiones
Prasugrel y ticagrelor son > eficaces que clopidogrel
– En la reducción de eventos CV tras un SCA
– Con un ligero > R de sangrados.
– Ambos son > beneficiosos en el SCASEST tratados con
angioplastia primaria
– Con < R de trombosis del stent.
– En el SCA de moderado o alto R
– Prasugrel es > beneficioso en pacientes diabéticos y
– Está contraindicado sí antecedentes de ictus
– Ticagrelor es > beneficioso sí insuficiencia renal y
– Se puede administrar a pacientes con ictus previo.
Clopidogrel continúa siendo válido:
– En el SCASEST de bajo R o
– En pacientes que precisen tratamiento anticoagulante ( (pej. FA).
Enfermedad Coronaria crónica( ECC) 1
Cardiopatía isquémica estable (CIE)
ECC / CIE:
Se recomienda mantener la doble antiagregación 12
meses:
– Tras un SCASESST o ICP con implantación de un
stent recubierto (2, 3, 4).
– 6 - 12 meses (Guía ESC-CIE,2014)
La duración de la doble antiagregación adquirió
gran relevancia clínica
– Con el uso extendido de los stents
farmacoactivos y
– Tras publicarse que la interrupción prematura del
clopidogrel es un importante factor precipitante
de trombosis del stent (39).
ECC / CIE 2
Tratamiento prolongado AAS y clopidogrel:
– E: 2.701 pacientes que habían sufrido un
SCASEST o
– Tras la revascularización con
implanntación de stent recubierto (40):
– Evaluó los beneficios de la doble
antiagregación > 12 meses:
– Media, 19,2 meses
– No mostró una reducción significativa de
eventos CV.
ECC / CIE 3
E PRODIGY:
– (PROlonging Dualantipla
telet treatment after Grading
stent-induced Intimal hyperplasia study) (41):
–
–
–
–
Comparó el tratamiento (AAS y clopidogrel)
Durante 6 o 24 meses
Tras la implantación de un stent recubierto
No se demostraron diferencias significativas
En la incidencia de eventos CV
– Sí > tasa de sangrados en el grupo con doble
antiagregación 24 meses
ECC / CIE 4
Tratamiento ticagrelor >12 meses
– Se encuentra en marcha el E PEGASUS-TIMI 54
(Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Prior Heart Attack Using
Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin, NCT01225562):
– Evalúa el beneficio de la doble antiagregación:
Con AAS (75 o 100 mg/d.) y
Ticagrelor (60 y 90mg/2V/d
– En comparación con AAS solo
– En pacientes que han sufrido un IAM, entre 1 y 3 años antes
de la aleatorización y
– Con R elevado de sufrir otro:
Edad ≥ 65 a, DM, IRC,
Enfermedad multivaso, > de 1 IAM previo.
ECC/CIE 5 (Guía ESC-CIE, 2014)
Recientemente se ha evaluado el doble tratamiento:
– Voraxapar (antagonista PAR-1) y AAS (341)
– La variable primaria de eficacia (muerte CV, IAM o ictus)
– Se redujo significativamente en pacientes con
aterosclerosis estable
Especialmente en pacient
es con IAM previo (345).
– Pero con > R de sangrado moderado - grave
Incluida la hemorragia intracraneal.
– Este tratamiento puede ser beneficioso para
algunos pacientes con alto R de eventos
isquémicos
– Pero no se puede recomendar sistemáticamente
para pacientes con CIE.
Guía ESC de diagnóstico y tratamiento de la
CIE, 2014 (Guía ESC CIE,2014)
CIE
Objetivos del tratamiento:
– Alivio de los síntomas y
– Prevención de eventos CV.
Tabla 28.1: tratamientos farmacológicos para pacientes con CIE
Indicaciones
Clase a Nivel b Ref c
Consideraciones generales:
– El tratamiento óptimo incluye:
– Al menos un fármaco para aliviar la angina/isquemia.
– Además de fármacos para la prevención de eventos CV (I C)
– Se recomienda instruir al paciente sobre la enfermedad
– Los FRCV y
– La estrategia del tratamiento (I C) —
– Está indicado el seguimiento de la respuesta del paciente al
tratamiento poco tiempo después de su instauración (I C)
Alivio de la angina / isquemia:
– Se recomiendan los nitratos de acción corta (I B) (3,329)
– Está indicado el tratamiento que incluye BB y BCC para
controlar la frecuencia cardíaca y los síntomas (I A) (3, 331).
Tabla 28.3: tratamientos farmacológicos para pacientes con CIE
Prevención de eventos CV:
– Se recomienda la administración de AAS a dosis bajas
diarias a todos los pacientes con CIE (I A) (333,334, 366).
– El clopidogrel está indicado como alternativa en caso de
intolerancia al AAS (I B) (335).
– Las estatinas están recomendadas para todos los pacientes
con CIE (I A) (62).
– Está recomendado el uso de IECA (o ARA-II) en presencia
de insuficiencia cardiaca, HTA o DM) (I A) (348,349,351,352).
a): Clase de recomendación.
– b): Nivel de evidencia.
– c): Referencias que apoyan las recomendaciones .
– d): No se ha demostrado beneficio en el pronóstico.
Guía de Práctica Clínica de la ESC 2013 sobre diagnóstico y
tratamiento de la cardiopatía isquémica estable
Gilles Montalescot a, Udo Sechtem a, Stephan Achenbach a,
Felicita Andreotti a, Chris Arden a, Andrzej Budaj a, Raffaele
Bugiardini a, Filippo Crea a, Thomas Cuisset a, Carlo Di Mario
a, J. Rafael Ferreira a, Bernard J. Gersh a, Anselm K. Gitt a,
Jean-Sebastien Hulot a, Nikolaus Marx a, Lionel H. Opie a,
Matthias Pfisterer a, Eva Prescott a, Frank Ruschitzka a, Manel
Sabaté a, Roxy Senior a, David Paul Taggart a, Ernst E. van der
Wall a, Christiaan J.M. Vrints a.
Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología sobre
diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estable
Rev Esp Cardiol. 2014;67:135.e1-81.
Enlace del artículo:
http://www.elsevierinstituciones.com/ei/0300-8932/67/135
Guía ESC de diagnóstico y tratamiento
de la CIE, 2014 (Guía ESC CIE,2014)
CIE
Objetivos del tratamiento:
– Alivio de los síntomas y
– Prevención de eventos CV.